I. — COMMOTION CÉRÉBRALE
Les ébranlements auxquels sont exposés les divers organes de l’économie peuvent avoir des conséquences fâcheuses, mais ceux qui vont retentir dans l’encéphale ont une gravité toute spéciale.
Cet important viscère, en contact à peu près immédiat avec son enveloppe osseuse, qui est sphéroidale, continue, très résistante et fort élastique, reçoit dans sa masse molle, délicate et passive, les changements de forme et les vibrations qui sont imprimés par les violenc'es extérieures.
Ces causes d’ébranlement, qui consistent generalement en des corps à large surface et plus ou moins consistants, opèrent dans les parois du crâne un changement de forme considérable, qui se généralise et amène des oscillations à la manière des sphères creuses et des cercles élastiques. L’encéphale subit les conséquences de cette agitation vibratoire. Si, dans le choc, les parois osseuses cèdent et se brisent, l’ébranlement cesse à l’instant; si elles résistent, la vibration porte au loin ses effets.
Gama, voulant juger de la direction des mouvements imprimés aux molécules de la masse encéphalique par les percussions extérieures, plaça dans un matras des petits morceaux de fil près des parois, et remplit la cavité d une épaisse solution d’ichthyocolle imitant la consistance du cerveau. Alors il portait des coups variés sur le matras, et voyait les brins de fil s’ébranler, s’éloigner des parois aux deux côtés opposés du vase; l’impulsion suivait d autres fois des directions variées (1). Alquie, ayant répété ces expériences, n’a pas eu les mêmes résultats (2); d ailleurs, il n est guère possible de comparer une matière demi -liquide, inerte et inorganique, à une substance solide bien que molle, composée d’un tissu fibrillaire et vasculaire d’une certaine résistance. Si les projections du mouvement moléculaire à travers la masse encéphalique ne peuvent être suivies et dévoilées dans la commotion, on verra, dans les chapitres suivants, que les effets sensibles, les altérations produites dans les organes, donnent une notion assez claire de la direction et de l’étendue des mouvements transmis.
(*) Plaies de tête , p. 101.
(*) Gasetle médicale, 1865, p. 223.
Dans la commotion, on doit supposer une diffusion du choc, une impulsion dans tous les sens, un ébranlement général. Plus la surface frappée est large, plus, par conséquent, la commotion est à redouter.
Cette commotion peut venir des divers points de la surface du crâne. C’est ordinairement par la voûte que l’impulsion arrive. Elle peut aussi être transmise par la base. C’est ce qui a lieu dans les chutes sur le menton, sur la mâchoire supérieure, sur l’occiput, sur le bassin, sur les genoux, sur les pieds.
L’ébranlement est quelquefois général, comme dans les fortes détonations, dans les grandes explosions, qui secouent tout un quartier, brisent les vitres et tous les corps fragiles. L’organisme subit l’agitation commune, le crâne oscille et le cerveau est ébranlé (1).
Il est un genre de commotion qui est très fréquent, et auquel les médecins ne portent peut-être pas toute l’attention qu’elle mériterait; je veux parler de celui qui résulte des chutes que les malades font de leur lit, lorsqu’ils sont dans un état de grande faiblesse ou d’agitation, ou lorsque, durant le sommeil, ils se laissent glisser. Si le lit est élevé, et si la tête a porté la première sur un sol résistant, il doit en résulter un ébranlement considérable. Si déjà le malade avait une tendance à la congestion cérébrale, son état s’aggrave infailliblement. Après avoir perdu connaissance, il reste dans la stupeur; il ne peut rendre compte de sa chute; il n’en conserve ni la sensation, ni le souvenir; il tombe dans un collapsus qui hâte l’instant de la mort.
Je pourrais citer des faits observés dans mon service de clinique, et qui justifieraient cette remarque; j’aime mieux emprunter cette preuve à une Observation, d’ailleurs très remarquable, qui n’avait certainement pas pour but, quand elle fut publiée, de faire connaître l’influence de ces commotions en apparence légères et en réalité fort graves.
(*) Explosion de la machine infernale de la rue Saint- Nlcaise. (Lemaire, Thèses de Paris, ln-8», an XI, Ire 0bs.)
Un domestique, âgé de"dix-huit ans, robuste, éprouve, au commencement de novembre, du malaise, de la céphalalgie, un sentiment de courbature, puis une douleur vive à la jambe droite, aux deux articulations tibio-tarsiennes et au genou droit, avec légère rougeur de la peau et tuméfaction. Pouls 80, peau chaude; pas d’autres phénomènes généraux. (Saignée, caillot volumineux et dense.) Amélioration. jVers le treizième jour, douleur et gonflement au poignet droit, ensuite au gauche et en quelques autres points des membres supérieurs.
Le 17 au soir, le malade dormait paisiblement depuis deux heures, lorsqu’il tombe de son lit. Il pousse des cris inarticulés, et rend une forte selle liquide. Examiné peu d’instants après, il est d’une pâleur extrême, ses lèvres sont bleuâtres, ses paupières sont aux trois quarts fermées, sans strabisme ; les pupilles ne se resserrent que lentement. Il n’y a ni résolution complète des membres, ni mouvements convulsifs, ni contracture. La perte de connaissance n’est pas entière, mais le malade gémit et crie, et ne parle pas. La respiration est inégale, parfois suspendue; les battements du cœui sont énergiques et sans bruit anormal. Le pouls est à 136, plein et régulier. Les membres ne sont plus douloureux, les bras se meuvent, mais les poignets sont tuméfiés. (Saignée du bras, caillot petit, consistant, couenneux.) Ni parole ni autre signe d’intelligence. Rétention d’urine, peau moite. Mort vingt-sept heures après la chute. — Pas la moindre trace de lésion aux téguments du crâne, ni aux os, ni aux méninges, ni à l’encéphale. Toutes ces paities n offrent qu’une injection médiocre, tout à fait dans les limites de 1 état normal. Le cervelet seul parait un peu congestionné, mais son tissu est sain, ainsi que celui de la moelle. Pas d’altération notable dans les autres organes.
Cette curieuse Observation a été recueillie en 1 844, à l’hôpital Beaujon, dans le service de M. Louis, par M. Cossy (4). Évidemment, le malade n’est mort ni par le fait du rhumatisme, qui marchait fort bien, m par l’effet d’une métastase, dont aucun organe ne portait la trace. La tête n’avait éprouvé aucune lésion apparente, le crâne et le cerveau n’en conservaient pas le moindre vestige. Mais il y avait eu chute et commotion ; et, dès ce moment, suspension des actes intellectuels, de la parole, de la sensibilité, etc. (*)
(*) Archives, 1854, 5o série, t. III, p. 287.
LÉSIONS TRAUMATIQUES. ■ — COMMOTION CÉRÉBRALE. 25/ La mort est survenue sans autre circonstance notable. On peut regarder avec certitude la commotion ceiebrale comme la véritable cause de ce dénouement fatal. Beaucoup d au très malades doivent succomber de meme, mais on est enclin à rapporter aux états préexistants, et dont ou tiouve encore les restes, la principale source des accidents.
La commotion cérébrale offre des phénomènes différents, selon ses degrés. Très violente, elle occasionne immediatetement la mort. Moins intense, elle ne produit qu’un état de mort apparente.
L’action cérébrale est enrayée ; la perte absolue de connaissance, l’insensibilité générale, l’immobilité complète le prouvent. Les fonctions intérieures sont presque suspendues. La respiration est à peine manifeste, le pouls déprimé et lent, ou très fréquent et presque imperceptible; la face pâle et le corps froid. On dirait une longue syncope.
Si la commotion a été moins forte, ses phénomènes consistent en une sorte d’étourdissement prolongé et de stupeur, des troubles de l’intellect et des sens, la dilatation des pupilles, la diplopie (*), des tremblements (2), des vomissements, des convulsions (3), un sentiment de froid et de profonde faiblesse.
Quel que soit le degré d’intensité de la commotion, son caractère principal est de produire, dès le moment même où sa cause vient d’agir, une suspension subite des fonctions de l’encéphale. Cet organe est de suite engourdi. Il ne peut ni sentir ni réagir, et quand il revient, il conserve longtemps la trace de l’ébranlement éprouvé.
Un autre caractère essentiel de cet étal morbide est l’absence de lésion matérielle, appréciable aux sens, dans la texture encéphalique; de telle sorte qu’on ne saurait déduire
(*) Beauchet, Lésions traumatiques de l’encéphale. Paris, 1860, p. 63.
(*) lui. Kirbs, De cerebri et medullœ spinalis commotione. Beroüni, 1839. — Cet auteur distingue 'a la commotion quatre degrés. Le premier serait très léger, et ne consisterait qu’en des vertiges, des éblouissements, un état de langueur générale, la conscience étant conservée. Ce n est pas alors une véritable commotion.
{') (lama, Plaies de télé, p. H8.
VI» Vol.
de changements organiques, susceptibles d’être décrits, la raison des phénomènes graves et de la mort que la commotion occasionne.
Des faits incontestables ont depuis longtemps établi celte donnée. Je n’affirme point que la substance encéphalique soit absolument exempte de lésion; seulement, je rappelle que des observateurs instruits et dignes de foi ont constaté l’intégrité apparente de l’encéphale, dont l’organisation ne paraît pas compromise , alors que son énergie vitale est enrayée ou éteinte. Peut-être le moment n’est-il pas éloigné où l’on découvrira quelque modification morbide de la texture cérébrale ébranlée; mais jusqu’à ce que cette découverte ait été faite et démontrée, ces altérations, encore imperceptibles, doivent être, pour les esprits positifs, comme si elles n’existaient pas.
Un chien est étourdi par une forte commotion cérébrale. On le tue immédiatement; son cerveau était parfaitement sain. Cette expérience, faite par M. Fano (*), rend admissibles les observations dans lesquelles le même résultat a été constaté.
Un jeune marin tombe du haut d’un mât. Insensibilité absolue, immobilité, pupilles dilatées, évacuations involontaires, onze inspirations par minute, 168 pulsations. Mort le troisième jour. Pas le moindre vestige d’alteration dans le cerveau ni dans la moelle ; injection des vaisseaux des organes thoraciques et abdominaux, d ailleurs très sains ( ).
Un soldat, enfermé* à la citadelle de Strasbourg, se précipite du haut des remparts, eleves de 20 mètres. On le relève sans connaissance. Il meurt bientôt après. Le ceiveau était dans une intégrité parfaite. (3).
11 importe toujours, dans ces circonstances, de recheichei si une rupture du tissu de la rate ou du foie na pas produit une hémorrhagie abondante , ou si quelque autre grand
(*) Mémoire» de la Société de Chirurgie, t. III, p. 191.
(2) Travers, Médico-chirurgical nevieio, 1836, n° 47, p. 39.
(S) Mounicr, Tlibscs de la Faculli de Paris, 1834, n° 119, p. 19. ,
LÉSIONS TRAUMATIQUES. — COMMOTION CÉRÉBRALE. 259 accident traumatique ne serait pas la véritable cause de la mort (1).
Quelques observateurs , notamment Littré ( ) et Sabatier (3), ont annoncé que dans la mort par violente commotion, le cerveau est affaissé, et ne remplit pas toute la capacité du crâne. On a conteste cette diminution de volume; il est certain qu’elle n’est pas constante. Elle n’a guère été observée que quand la mort a été immédiate. Elle peut s’expliquer alors. Le crâne ayant été fortement percuté, le cerveau éprouve un changement de forme : il est comprimé. Cette compression étendue en expulse, en exprime les fluides. Le contenu a donc diminue. Mais le cerveau, ainsi ébranlé et comprimé, perd en même temps son ressort. Il ne réagit pas, et il tend à s’aflaisser dès que la colonne atmosphérique vient à le presser.
Le plus souvent, après que l’encéphale a subi un ébranlement qui l’a engourdi, ses vaisseaux se remplissent de sang, et, loin de se montrer pâle et réduit, il a son volume ordinaire, et, de plus, il est injecté. On a même vu sa substance comme sablée (4), surtout la substance blanche, et, en même temps, les sinus et les veines encéphaliques
I remplis de sang (5).
Cet afflux du sang persiste et devient la source des phénomènes consécutifs.
J.-L. Petit raconte qu’un jeune homme ayant reçu sur la tête une botte de foin, perd connaissance, mais se rétablit. Trois mois après, il est pris de somnolence, de grincements de dents, de convulsions. Il meurt, et on trouve dans la substance médullaire de l’un des lobes cérébraux du sang accumulé et altéré (6).
A la suite des commotions, on a vu survenu des symptô-
(') Trêlat, Bulletin de la Société anatomique, 1857, p. 276.
(’) Histoire et Mémoires de l'Académie des Sciences de Paris, 1705, p. 54.
(3) Médecine opératoire, t. II, p. 113.
(*) Bayard, dans 1 e Compendium de Chirurgie, t. II, p. 606.
(s) Campana, Bulletin de la Société anatomique, 1857, p. 270.
(ej Maladies chirurgicales, 6dit. de Lesnc. Paris, 1790, t. I, p. 99.
mes variés, annonçant toutefois une souffrance cérébrale, et se terminant par des phlegmasies très prononcées des méninges ou de la substance encéphalique. Mais avant d’arriver à cette conclusion funeste, des vicissitudes singulières ont lieu. Gama en donne un exemple remarquable; et ce n’est qu’au bout de six ans que la mort termine cette longue suite de maux (*).
Un autre exemple de ces alternatives extraordinaires est fourni par un chirurgien prussien, qui, ayant reçu à la bataille de Lutzen, en 1813, le contact oblique d’un boulet de canon sur l’occipital, est renversé sans connaissance pendant quinze minutes, puis il se relève, et demi-heure après ampute le bras d’un blessé. Le lendemain, il ne voit plus; ensuite celte cécité disparaît, mais il reste une douleur au pariétal droit. Trois ans après, cette douleur s’étend; il sort du pus par la narine droite. Plus tard encore, et pendant plusieurs années, il survient des attaques fréquentes d’épilepsie, des crampes, la perte des sens, etc. (2).
La suite de cet ouvrage montrera qu’il a été fréquemment possible de faire remonter à une commotion ancienne des lésions phlegmasiques ou organiques lentement développées dans l’encéphale.
Il est probable que, dans ces circonstances, il n’y avait pas seulement injection de la substance cérébrale; il y avait peut-être, comme le pensait Dupuytren, perle de consistance, ou, comme le croient plusieurs auteurs modernes, un premier degré de contusion de la substance encéphalique. Mais il n’est guère possible d’administrer la preuve de ces altérations; on est déjà si loin du premier moment, et les nuances intermédiaires entre la commotion et une contusion légère et diffuse sont si difficiles à apprécier, qu’il est prudent de ne pas essayer de résoudre ce problème.
Indiquons plutôt quelles peuvent être les conséquences variées du long retentissement d’un choc externe dans le
p) Traité des plaies de télé. Paris, 1835, p. 461.
(!) Behr, Archives médicales de Strasbourg, 1835, t. IV, p. 4S.
I tissu encéphalique; en d’autres termes, quels étals pathologiques ont paru succéder quelquefois à une commotion, plus ou moins forte. On a cité comme tels :
La perte de la mémoire (4);
La lenteur de la conception et des actes intellectuels ;
Une céphalée opiniâtre ;
Des vertiges, et comme un état d’ivresse ou une sorte de (j delirium t remens (2) ;
L’obscurcissement de la vue (3), la diplopie, le strabisme (4), la cécité (K) ;
La surdité (6) ;
La paralysie de la langue (7) ;
Des troubles et des perversions de la sensibilité cutanée (8);
Des paralysies du mouvement (9) ;
Des névralgies;
L’épilepsie;
Une disposition prolongée au vomissement. J’ai vu chez un adulte un cas de ce genre.
Il est aussi des phlegmasies qui succèdent à la torpeur de la commotion. L’histoire de la méningite et celle de l’encéphalite en fourniront plusieurs exemples.
On a aussi attribué à la commotion la formation des abcès du foie. C’est une coïncidence.
Il n’entre pas dans le plan que je suis, relativement aux lésions traumatiques, d’entrer dans les détails du traitement. Je ne peux cependant pas passer outre sans faire remarquer
(*) Koempfen, Mémoires de l'Académie de Médecine de Paris, t. III, p. 489. — Toulmoucbe, Gaselle médicale, 1843, p. 56.
(*) F.eauchet, Lésions traumatiques de l’encéphale, p. 79.
(*) Gama, Plaies de tête, p. 253.
(*) Brandeis, Académie de Médecine de Belgique. (Gazette médicale, 1848, p. 781.)
(b) Daudibertières, Journal Complémentaire, t. IV, p. 279. — ■ Gama, p. 157.
(6) Gama, plaies de tête, p. 161. \
P) Ibidem. — La Clinique, t. II, p. 48. — Liagre, Thèscs[de Taris, 1847, no 216, p. 20.
(8) Gabrtiep, Vtoi ex lapsu lente deficienlis Çasus. Leid., 1662, (Haller, Coll, disp., t. Vil, p. 395.)
(s) Ibidem.
les deux états très distincts dans lesquels la commotion jette le malade : tantôt l’encéphale est comme plongé dans la torpeur, le sujet entier dans l’inertie, et alors les stimulants sont utiles, l’acétate d’ammoniaque, l’ammoniaque pure, les excitants cutanés, les sinapismes, de larges vésicatoires sur le cuir chevelu; tantôt on constate une réaction plus ou moins énergique et la plénitude des vaisseaux, alors on doit avoir recours aux émissions sanguines générales ou locales, aux révulsifs, aux purgatifs, etc., pour prévenir une congestion menaçante et des désordres ultérieurs dans la substance cérébrale.
