V. — COMPRESSION TRAUMATIQUE DE LA MOELLE ÉPINIÈRE

Les cas de compression de la moelle par suite d’une altération du corps des vertèbres, par la production de tubercules ou autres sortes de tumeurs, ne sont pas rares; mais ils sont étrangers à la compression brusque de cause traumatique dont il s’agit en ce moment.

Ce sont des luxations ou des fractures des vertèbres, des épanchements sanguins, occasionnés par des violences

(') Voir Aran, Archives, 1844, 4e série, t. VI, p. 180 et 309. — Compendium de Chirurgie, t. Il, p. 590. — Gibert, Thèses de Paris, 1854, n° 73. — Michel, ibidem, 1851, n» 93, etc.

(!) Ârchiv. für Pliysiol., 1857 (tialf yearly abstract, t. XXVI, p. 50.)

extérieures, qui produisent ce genre de pression que la moelle peut subir à des degrés variés.

Cet organe, en efTet, par ses rapports avec les parties osseuses qui lui servent d’étui, peut éluder jusqu’à un certain point l’action, des agents extérieurs. Elle ne remplit pas exactement avec ses méninges le canal rachidien ; une couche molle d’un tissu cellulo-adipeux sépare ce canal de la dure-mère ; celle-ci forme une gaine protectrice fort résistante. Le fluide céphalo-rachidien pouvant être refoulé, permet à la substance médullaire d’éprouver une légère pression sans en être réellement lésée.

Il n’est donc pas 'étonnant que des déplacements limités des os du rachis aient pu s’effectuer sans entraîner des accidents très graves ; par exemple lorsqu’une luxation est incomplète ou une fracture peu étendue et simple (1).

Si la pression n’a été que momentanée, comme dans un cas de luxation bientôt réduite, les phénomènes morbides peuvent se dissiper rapidement (2).

Mais ces cas sont les plus rares, et la piession de la moelle, résultant d’un traumatisme, est un accident très dangereux et plus ou moins prochainement mortel. Le danger est proporlionné à l’intensite de la pression et au lieu où elle s’exerce.

Les lésions de la partie supérieure de la moelle sont les plus graves ; mais une simple compression n’est pas toujours

immédiatement mortelle.

Voici quelques faits qui le démontrent.

Je citerai d’abord une Observation qui m’a été communiquée par mon honorable confrère, M. le Dr Hirigoyen. La partie inférieure du bulbe rachidien avait subi une forte

pression.

Le 17 novembre 1842, à huit heures du matin, on portait à l'hôpital Saint-André le nommé Jean ,Duiné, ûgé de soixante ans, maçon.

Guérin, Thèses de Paris, 1832, n° 90, p. 10-

Elirlich, dans Ollivier, d’Angers, Diction», de Ued. ou népertoire, 1833, t. IV, p. 301

Étant monté à une hauteur (le cinq mètres environ, il avait perdu l’équilibre, et était violemment tombé, la tête la première, sur un monceau de sable, où elle avait laissé une empreinte profonde.

Examiné avec soin, il présente l’état suivant : Coma profond, yeux fermés, point de déviation des traits de la face, respiration lente, un peu affaiblie; pouls petit, 56 pulsations; résolution complète des muscles. On constate sur toutes les régions du corps une mollesse remarquable. Il n’est sorti de sang ni par le nez ni par les oreilles; il n’existe aucune trace de blessure ou de contusion. Le derme est seulement un peu excorié au niveau de l'articulation radio-carpienne droite; la colonne vertébrale ne présente aucune déviation; la tête est assez fortement renversée en arrière et assez mobile. (Sinapismes promenés sur les membres inférieurs. Lavement purgatif. Eau froide sur la tête.)

Dans la journée, le malade ne peut plus avaler. Il reste insensible à l'action de tout excitant. (Marteau de Mayor, etc.) Le pouls est toujours lent et faible, la respiration devient suspirieuse, les yeux sont fermés. Quand on relève les paupières, le globe oculaire demeure immobile, les pupilles sont légèrement dilatées, la cornée transparente est terne; des titillations exercées dans les fosses nasales à l’aide d’une plume ne déterminent aucun mouvement de la face.

La mort a lieu dans le courant de la nuit (environ dix-huit à vingt heures après l’accident).

Nécropsie. — Rigidité cadavérique. La tête est renversée en arrière, comme chez les malades affectés d’opisthotonos.

Les téguments de la tête ne présentent qu’une ecchymose peu étendue. Aucune trace d’épanchement de sang dans les méninges. La substance cérébrale a sa densité ordinaire; elle offre un très léger piqueté rougeâtre, les ventricules renferment une faible quantité de sérosité; les plexus choroïdes, la toile choroïdienne contiennent quelques granulations rougeâtres légèrement développées.

En voulant extraire le cerveau du crâne, au moment de plonger la lame du scalpel à l’entrée du canal vertébral pour couper la moelle, l’attention est attirée vers celte région. La moelle allongée, qui est toujours librement logée, parait tout à fait portée en arrière, et même un peu aplatie vers l’arc postérieur de l’atlas. Divisée aussi bas que possible, elle reste attachée à l’encéphale, qui est extrait de la base du crâne. La partie inférieureidu cerveau, du cervelet, du mésocéphale ne présentent aucune altération; mais la moelle allongée offre un aplatissement sensible d’avant en arrière, au niveau du tiers inférieur des pyramides. Cependant, on ne peut pas j! dire qu'il existe une désorganisation de sa substance en cet endroit. A travers la dure-mère rachidienne, on aperçoit antérieurement une

couleur bleuâtre due à du sang noir épanché entre elle et les vertèbres; une saillie très considérable dans la partie antérieure du canal est la cause de l’aplatissement du bulbe rachidien. La duremère étant divisée sur cette saillie, on découvre l’apophyse odontoïde, qui est placée en arrière du ligament transverse, et un peu plus du côté gauche que du côté droit; le ligament odontoïdien de ce côté est intact, tandis que celui du côté droit est complètement rupluré au niveau de l’apophyse. Le ligament odontoïdien conservé est placé, pour ainsi dire, à cheval sur le ligament transverse; il a empêché l’apophyse de remonter tout à fait derrière le ligament ou de se porter encore plus en arrière, et d’écraser ainsi complètement la moelle. Les apophyses articulaires sont écartées les unes des autres. Il n’y a aucune fracture. Le rachis, dans le reste de son étendue, n’offre aucune altération.

Les organes des cavités thoracique et abdominale sont exempts de lésion.

Voici quelques autres faits de compression du commencement de la moelle, qui n’ont pas ete rapidement mortels :

Un homme reçoit à la partie supérieure droite du cou une balle de pistolet. Il court après son adversaire; mais après avoir fait vingt ou trente pas, il perd connaissance et tombe. Mouvements convulsifs des membres supérieurs et de la poitrine. Paralysie des membres inférieurs. Cet homme revient à lui, mais il ne peut parler. Il meurt le quatrième jour. — La balle a fracturé 1 apophyse transverse de la deuxième vertèbre du cou, et l’a enfoncée, en sorte que la moelle était comprimée et les nerfs de cette région froissés (')•

Un homme, âgé de vingt-huit ans, tombe de cheval. Il peut remonter sur-le-champ ; mais il n’a pas fait une demi-lieue qu il sent un craquement dans le cou. 11 perd connaissance de suite. Quand il revient, il est obligé de se tenir la tête, qui tend à s’incliner en avant, et dont les mouvements sont très douloureux. On la maintient avec un appareil approprié. Au bout d un an, tout à coup survient une vive douleur dans la tête et le pharynx, et la mort arrive trois mois après. On trouve l’arc postérieur de l’allas fracturé, ainsi que l’apophyse odontoïde. La moelle n’offrait pas de lésion grave, elle n’avait été que momentanément comprimée (’).

(*) Du Verncy, maladies des os. Paris, 1751, t. I, p. 241.

(?) Copland et Spangenliern, Algemine Repertorium, 1845. ( Archives, 184G, 4e série, t. XII, p. 481.)

LÉSIONS TRAUMATIQUES.— COMPRESSION DE LA MOELLE ÉPINIÈRE. 281 Un autre individu, âgé de soixante ans, étant au lit, appuie sa tête sur l’oreiller, et en même temps exécute brusquement un mouvement de rotation du tronc. Le cou devient à l’instant roide et douloureux, mais la douleur se dissipe, et cet homme peut reprendre son métier de cocher. Seize mois après, engourdissement du bras gauche, puis paralysie des deux bras, enfin paralysie générale et mort par asphyxie. — La deuxième vertèbre cervicale avait été fracturée des deux côtés en travers. Les méninges étaient localement enllammées. La moelle paraissait avoir subi une compression au môme point (*).

Un laitier, âgé de quarante ans, actif, adonné aux spiritueux, fait une chute de voiture, et ne se sent pas blessé. Il continue son voyage. Mais bientôt, il sent une douleur dans le cou, qui se gonfle. La rotation de la tête est impossible. Pas de paralysie. Pouls 90. Grande excitabilité nerveuse. Guérison le neuvième jour. Quatre mois après, céphalalgie. Vers le sixième mois, frissons, faiblesse des membres, douleur abdominale, engourdissement des membres gauches, puis des membres droits. Mort subite. — Déplacement des premières vertèbres, fracture de l’apophyse odontoïde, destruction partielle du ligament occipito-axoïdien. La moelle paraît à peine altérée (*).

Ces faits prouvent ou que la moelle avait à peine été lésée dans ce6 graves traumatismes, ou qu’elle a pu tolérer une certaine compression pendant un temps plus ou moins long, bien qu’atteinte à la partie supérieure de la région cervicale.

Il sera moins étonnant que ce genre de’ lésion permette à la vie de persister un certain temps quand c’est vis à vis les dernières vertèbres cervicales qu’elle a lieu.

Je cite à cette occasion quelques exemples, qui présentent, d’ailleurs, des circonstances assez curieuses :

Homme, trente ans. Il fait une chute de 35 pieds en portant une pierre lourde sur la tête. Perte de connaissance, mouvements convulsifs, sang sortant par le nez, la bouche et les oreilles. Évacuations

(') Copland et Spangenhern, Algemine Hepertorium, 1845. (Archives, 1846, 4° série, t. XII, p. 483.)

O Bigelow, New-York Journal of Nedicinc , marsh 1853 (hall yearly abstract, t. XVII, P. 142.)

involontaires. Respiration difficile, entrecoupée. Pouls petit, serré, concentré. Érection. Mobilité anormale de la tête sur le cou. Quand on la redresse, la connaissance revient, et si on l’abandonne à ellemême, la stupeur recommence. Ces altérations sont constatées plusieurs fois. Saillie de l’apophyse épineuse de la sixième vertèbre cervicale. Mort rapide le troisième jour, le malade ayant voulu se lever. — Écartement entre les sixième et septième vertèbres cervicales. Rupture des ligaments intermédiaires, surtout du côté gauche. Fracture oblique de la sixième vertèbre. Méninges phlogosées, moelle présentant des traces d’inflammation, et paraissant avoir souffert une compression en cet endroit (*).

Femme, cinquante-six ans, stature élevée, grand embonpoint, chute à la renverse dans un escalier sur la partie postérieure et interne du cou. Douleur locale vive. Perte du sentiment et du mouvement dans presque toutes les parties situées |au dessus de cette région, complète aux membres inférieurs, incomplète aux supérieurs. Respiration fréquente et laborieuse, puis stertoreuse. Intellect intact. Mort trente-quatre heures après la chute. — Luxation des sixième et septième vertèbres cervicales; écartées et laissant voir la moelle tendue, comprimée et aplatie. Pharynx déchiré (5).

Femme, cinquante-deux ans, chute de cheval, forte percussion sur la nuque. Perte de la mobilité depuis les pieds jusqu’aux membres thoraciques inclusivement. Refroidissement, mais conservation de la sensibilité des parties paralysées; douleur du cou. Insomnie, constipation, rétention d’urine. Douleurs dans les membres inférieurs, ulcères au sacrum, etc. Mort le trente -deuxième jour. — Fracture du corps de la cinquième vertèbre cervicale. Saillie en arrière de l’un des fragments. Séparation des apophyses articulaires. Dépression transversale de presque toute la moitié antérieure de la moelle, en face du fragment supérieur de la vertèbre fracturée. Léger ramollissement médullaire (1 * 3).

Homme, cinquante-sept ans. Il fait une chute de voilure avec choc contre la tête et la parlie supérieure du tronc. La connaissance est conservée, mais le mouvement et le sentiment ont cessé dans les membres inférieurs et supérieurs. Il y a légère contracture des adducteurs. On reconnaît une luxation incomplète de la sixième vertèbre cervicale. Malgré cet accident si grave, arrivé le 28 août

(1) Dupnytren, Archives, 2e série, t. XI, p. 427.

(*) ‘Fourquet, liaceta medica. (Galette me'dicale, -1848, p 52.)

(3)"lc malade a été observé par les docteurs Graves et Cbarlcs-A. Lee. ( American Journal

of wed. Sciences, 1854, oct., p. 400 )

1848, le malade a vécu jusqu'au 8 mai 1854. 11 y eut d’abord rétention, puis incontinence des urines et des selles. Le pouls était faible, à 50. L’appétit asez bon. Vomissements. A la fin, anasatque et ascite. — Les apophyses épineuses des quatrième, cinquième et sixième vertèbres cervicales étaient déprimées. La moelle , au niveau de cette dernière, était aplatie, et au dessous ramollie et atrophiée (')•

Si, dans quelques-uns des exemples précédents, on conçoit que la vie a pu persister, malgré de notables désordres dans les parois du canal vertébral, la moelle ayant été garantie, il n’en est pas de même à l’égard du dernier, qui a présenté une altération très évidente de cet organe. En général, la mort ne se fait pas autant attendre. Elle est survenue le troisième jour dans un cas de fracture des lames de la cinquième vertèbre cervicale (2), dans un autre de luxation de la cinquième vertèbre cervicale sur la sixième (3), et dans une circonstance où la septième vertèbre cervicale était fracturée et, en outre, luxée sur la première dorsale (4). Chez ce dernier sujet, la paralysie des membres supérieurs était d’une inégale intensité, plus prononcée dans le rayon de distribution du nerf radial que dans les autres. Cette inégalité était due sans doute à la différente intensité de la compression subie par la moelle aux divers points d’origine des nerfs du plexus brachial.

Les lésions traumatiques des vertèbres cervicales sont exposées à une coïncidence très aggravante qui leur est spéciale : c’est la division de l’artère vertébrale. Toutefois, cet accident est rare, l’élasticité des parois artérielles leur permettant de se prêter à une distension assez grande. Mais si le corps vulnérant a agi immédiatement, il a pu briser, avec les apophyses transverses, l’artère qui les parcourt. C’est ce qu’a offert un cas rapporté par M. Joly, de Cler-

(') l’agos, Èphémérides medicales de Montpellier, 1827, t. IV, p. 132.

(5) Ollivier, d’Angers, Maladies de la moelle épinière, t. I, p. 270.

(3) Consbruch, Bibliothèque médicale, t. XXIII, p. 211.

(l) Parmenlier, accueil de la Soc. méd. d’observation, 1857, t. I, supplément, p. xv.

mont (Oise), dans , lequel la mort fut presque immédiate (1).

Une effusion sanguine assez abondante accompagnait aussi un cas de compression probable de la moelle rapporté par Thillaye (2).

La compression exercée sur cet organe par du sang épanché est plus facilement supportée quand il n’y a ni fracture ni luxation. Ainsi, la mort n’arriva qu’au trente -cinquième jour chez un homme atteint de paralysie des quatre membres, de la vessie et du rectum. Du sang coagulé comprimait la moelle du niveau de la quatrième vertèbre cervicale à celui de la deuxième dorsale (3).

La compression de la région cervicale de la moelle enraie ou modifie puissamment l’innervation départie aux membres et au tronc. Elle a fréquemment un autre effet : c’est de produire une érection plus ou moins persistante du pénis (*). Ce phénomène s’observe aussi, mais plus rarement, dans les lésions des autres régions.

Celles de la région dorsale exercent leur influence plus particulièrement sur le cercle inférieur, et quelquefois aussi sur l’appareil respiratoire. Tel était le cas d un individu dont M. Zambaco a donné l’Observation. La troisième vertèbre de cette région était fracturée et luxée. Le malade vécut néanmoins jusqu’au dix-huitième jour (5). Un autre malade offrait une fracture verticale de la cinquième dorsale. Il y avait paralysie des membres inferieurs, contracture et convulsions des membres supérieurs. La mort arriva dans quelques heures, bien que la moelle n’ait paru oH ri r aucune altération notable; mais la rate était dechiiee, de là, une effusion de sang promptement funeste (•), Dans un autre cas de fracture de la quatrième vertèbre dorsale, la mort n’arriva qu’au bout de neuf mois. La moelle n’avait subi quune

(1) Gazette medicale, 1836, p. 719.

(*) Bulletin de la Faculté de Médecine de Paris, 1816, p. 26.

(3) Home, Philos. Transact. (Journal de Corvisart, Leroux et Boyer, t. XXXII, p. 2/ • )

(*) Demussv, Ilistoire de quelques afjections de la colonne vertébrale. Boris, 1812, p. 14.

(s) Recueil de la Société médicale 'd'observation, 1857, t. I, supplément, xu.

(6) Lhomme, Bulletin de la Société anatomique, 18o6, p. 23.

LÉSIONS TRAUMATIQUES. — COMPRESSION DE LA MOELLE ÉPINIÈRE. 285 légère compression, et n’était qu’un peu ramollie à son centre (1).

En un cas fort remarquable, puisqu’il s’agissait d’une luxation sans fracture de la cinquième vertèbre dorsale sur la sixième, M. Landry nota cette particularité, que la contractilité musculaire provoquée par l’électricité, nulle aux cuisses, était encore conservée aux jambes, d’où l’on peut conclure que le fragment inférieur de la moelle recélait un centre d’innervation propre et susceptible de réagir, alors que plus haut la vitalité paraissait éteinte (2).

Une compression sur la partie inférieure de la moelle peut ne pas éteindre complètement les facultés sensitives et motrices. Des mouvements se produisent encore dans les membres inférieurs ; la sensibilité y est conservée. Tel est le cas d’un porteur d’eau dont parle Ollivier, d’Angers. La douzième vertèbre dorsale était écrasée , et la onzième déplacée. La moelle était comprimée et même ramollie. La sensibilité n’avait pas été détruite, elle n’était qu’émoussée. La mort arriva le soixante-cinquième jour (3).

La paralysie de la vessie et du rectum produit d’abord la rétention de l’urine et la constipation; puis arrive l’issue involontaire des matières liquides. On constate aussi l’alcalinité assez prononcée de l’urine. Celte altération ne dépend pas seulement du séjour prolongé de ce fluide dans son réservoir, mais aussi d’une modification dans la sécrétion elle-même (4).

Une circonstance fort commune et dont les conséquences sont toujours très fâcheuses, qui survient dans les lésions du rachis et de la moelle, est la gangrène des téguments du sacrum et des trochanters par la pression exercée sur ces régions dans le décubitus horizontal forcé. La désorganisation pénètre jusqu’aux trous sacrés, et de là le pus fuse dans le canal rachidien. (*)

(*) Brodie, Gazette médicale, 1838, p. 456.

(!) Recueil de la Société médicale d'observation, 1857, t. I, supplément, xvn.

(5) Maladies de la moelle épinière, p. 331.

(') Bayer, Maladies des reins, t. 1, p. 528.

Ces cas sont fréquents. Le suivant montre combien cette coïncidence a été fâcheuse dans un moment où une certaine amélioration commençait à se produire.

Une femme, âgée de vingt-sept ans, reçoit une percussion violente sur le dos. Perle de connaissance pendant une heure. Abolition du mouvement et du sentiment de la ceinture épigastrique en bas. Au dessus, douleurs contusives excitées par la plus légère pression. Rétention d’urine. Plus tard, incontinence. Pas de fièvre. Au bout de quelques jours, diminution de la paralysie. Apparition des menstrues. Digestions difficiles, pesanteur à l’estomac. Constipation opiniâtre. Gangrène sur le sacrum et sur les trochanters. Mort le quarante-neuvième jour. — On constate l’écrasement du corps de la cinquième vertèbre dorsale. Saillie en arrière de la quatrième. Canal rachidien contenant du sang et du pus à sa partie inférieure, provenant de P ulcération du sacrum. Méningite rachidienne. Moelle comprimée, aplatie d’avant en arrière au niveau de la fracture, ramollie surtout au centre dans tous les points occupés par la substance grise. Deuxième ramollissement au niveau de la dixième vertèbre dorsale, et un troisième dans le rendement lombaire (‘).

Une fracture ou une luxation, survenue aux limites des régions dorsale et lombaire, paraît avoir, dans une circonstance extrêmement curieuse, produit la compression de la moelle, et par suite l’atrophie du cercle inférieur, et notamment l’atrésie des orifices inférieurs des voies digestives et urinaires. L’individu chez lequel cet état singulier s était produit, dès l’âge de dix ans, par suite de violences exercées sur le rachis, ne rendait aucune évacuation pai les voies naturelles. Mangeant peu, mais assez souvent, il rendait bientôt après par la bouche une pâte cliymeuse devenue corps étranger. Cet homme, qui vivait aux dépens de la charité publique, fut l’objet d’un examen attentif de la part de plusieurs médecins distingués. Il avait soixante-dix-huit ans lorsque Denis donna sur son mode d’existence une intéressante Notice (2). Un fait recueilli par Montesanto,

(*) Ollivicr, d'Angers, Maladies de la moelle êpiniere, t. I, P- '>00.

(*) Archives, l. IV, p. 562.

LÉSIONS TRAUMATIQUES. — COMPRESSION DE LA MOELLE ÉPINIÈRE. 287 ayant quelque ressemblance avec celui-ci, sera rapporté à l’occasion de la myélite.

Je ne chercherai point à expliquer celte singulière asthénie du cercle inférieur, celte suppression des fonctions sur lesquelles la moelle épinière exerce une si notable influence; mais on peut se former une idée de l’état pathologique dont celle-ci était probablement frappée. Elle s’était rétrécie et atrophiée par l’effet d’une pression continue. Je citerai quelques faits qui mettent sur la voie d’une notion assez claire. En voici un qui se rattache au chapitre actuel :

Homme, cinquante ans, chute avec percussions fortes sur le dos. A l’instant, paralysie complète du sentiment et du mouvement des membres inférieurs, douleur vive dans le côté droit de la poitrine, insensibilité des parois abdominales. Orthopnée, rétention d’urine, constipation, puis évacuations involontaires. Eschares de la région sacrée. Mort le quarante-sixième jour. — Fractures de dix côtes, déplacement de la douzième vertèbre dorsale en avant de la première lombaire, avec fracture des apophyses transverses de celle-ci. En ce point, rétrécissement du canal vertébral et étranglement de la moelle, grisâtre, très ferme, entièrement fibreux, long de sept à huit lignes, et n’en ayant qu’une d’épaisseur sur deux de largeur; au dessus et au dessous, rendement avec ramollissement central (*).

Cet homme n a vécu que quarante-six jours. La gangrène des téguments du sacrum a sans doute hâté sa mort; mais on a pu remarquer le travail déjà commencé dans la partie comprimée de la moelle. Cet organe était converti, au point de l’étranglement, en un cordon ferme et fibreux. La substance médullaire avait été absorbée en très grande partie, et les méninges, en se rétractant, avaient acquis la consistance d un ligament et rempli l’olfice d’une cicatrice.

Mais dans les simples compressions de la moelle, le rétablissement des fonctions troublées oiT suspendues s’opère probablement sans modification aussi considérable dans la texture de la moelle. Il est probable que dans des cas de

(') Ollivier, t. I, p. 335.

guérison où l’on avait suppose cet organe blesse, il n y avait eu que compression ou légère contusion, lel serait celui que Louis, l’illustre secrétaire de l’ancienne Académie de Chirurgie, rapporte dans un Mémoire lu devant cette Compagnie en 177.4 (1). Le malade avait une plaie d’arme à feu dans le dos. La balle fut extraite, ainsi que des^ esquilles qui comprimaient la moelle; mais les membres inférieurs ne recouvrèrent leur sensibilité et leur motilité qu’après un temps très long. Tel est encore le cas d’un chirurgien militaire, qui raconte lui-mème sa propre histoire. Après une luxation incomplète de quelques vertèbres dorsales, paralysie, dyspnée, priapisme, rétention d’urine, etc., ces phénomènes commencèrent à se dissiper au bout dun mois, et la guérison s’effectua à la longue ( ')•