XLIV

Il résulte des rapprochements qui viennent d’être faits que les anévrysmes des artères encéphaliques ont pu se produire sans manifester leur présence, et que lorsqu’ils ont fait naître des symptômes, ceux-ci ont paru dépendre d’une pression exercée sur des points déterminés et circonscrits de l’encéphale. En quelques cas, les progrès de la maladie ont paru s’opérer par saccades; il y a eu même des rémittences longues et très prononcées (xxv).

Presque toujours, la terminaison a été la conséquence d’une rupture soudaine, marquée par une perte immédiate de connaissance, une insensibilité générale, la résolution des membres, une respiration stertoreuse, l’issue involontaire de l’urine, etc., dénotant qu’une hémorrhagie abondante venait de se produire. Quelquefois , le début de l’attaque a été annoncé par un cri, par la déviation des traits, quelques mouvements convulsifs. La mort est survenue en deux jours,

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vingt-quatre, treize, sept, trois heures, une heure, trois quarts d’heure. Mais la durée totale de la maladie a pu s’étendre à plusieurs mois et même à quelques années.

Par l’exposition des faits et leur classification, il a été rendu manifeste que la plupart des artères encéphaliques ont pu devenir anévrysmatiques, mais avec des dispositions diverses. Les plus volumineuses y sont les plus exposées. Voici, du reste, l’ordre de fréquence des cas :

Anévrysmes de la basilaire 20

— de la cérébrale moyenne 18

— de la carotide interne 17

— de la cérébrale antérieure 7

— des vertébrales 5

— de la communicante postérieure 5

— des cérébelleuses 4

— de la cérébrale postérieure 3

— de la méningée moyenne 3

— de la communicante antérieure 2

— des artères du corps calleux 2

Quelques-uns de ces anévrysmes sont placés sur la ligne médiane : ce sont ceux de l’artère basilaire et de la communicante antérieure. Les autres ayant occupé des artères paires, un côté a-t-il été plus souvent affecté que l’autre? Dans neuf observations, on a négligé de préciser le côté malade; mais dans soixante-dix-sept autres, il est bien indiqué. Or, je trouve que les artères ont été affectées des deux côtés simultanément dans 2 cas (lvi et lvii); du côté droit dans 20, et du côté gauche dans 33; différence 13, c’est à dire un quart. Ainsi, iDexiste une prédisposition pour ce dernier; mais elle n’est pas assez importante pour qu’on puisse en tirer des inductions.

Quelquefois, une seule artère a présenté deux anévrysmes (xxi, xxiii, xxxvi), ou des artères differentes ont offert des anévrysmes multiples (vm, xv, xvii, xviii, lvii, lx, lxiii,

LX1V, LXVlll).

Le volume de la tumeur a été très variable. On 1 a comparé à celui d’un pois, d’une lentille, d’une fève, d’une noisette, d’un grain de raisin, d’une cerise, d’une balle, d’une chevrotine, d’une châtaigne (lxvi), d une noix (lu, lxv, lxxi), d’un œuf de pigeon (xvm, xxv, lxxiv, lxxxiv), d’un œuf de poule (xxxiv, lxxix, lxxxvi).

La forme de l’anévrysme a été globuleuse, spheroïdale ou ovoïde, quelquefois avec des bosselures, des saillies arrondies; elle a été quelquefois fusiforme.

Les parois ont été tantôt minces, transparentes (xxai, xliv, lxii) , élastiques (lxxxvi); tantôt épaisses, dures (lvi, [.xi, lxxxv), cartilagineuses (lvi, lxxix), encroûtées de sels calcaires (xxv, lix, lxxxi), ou parsemées de lamelles osseuses (xv). On a pu y distinguer trois membres. L’interne, ou l’interne et la moyenne ont été quelquefois rompues seules

(xill, XIV, LXXIX, LXXXIl) .

Les tuniques artérielles ont pu conserver leur intégrité (xliv, lxxi), et cependant la mort avait été rapide. Mais le plus souvent on a découvert l’ouverture par laquelle le sang s’élait épanché, et la promptitude de la mort s’est expliquée. Celte ouverture était ou une simple fissure ou un trou à bords frangés (x, lxxviii).

La cavité de la tumeur anévrysmale était dans un cas multiloculaire (lui) ; elle 'était ordinairement remplie de sang en partie liquide, en partie concret. On y voyait des couches de fibrine, et souvent un caillot était encore engagé dans la perforation de l’anévrysme.

La partie de l’encéphale en contact avec la tumeur a paru aplatie, déprimée et souvent ramollie. Des déchirures s’y étaient faites (xxxix, xl, xli, xlii, etc.), et avaient permis au sang de s’épancher dans la substance cérébrale, dans la cavité de l’arachnoïde (xxix, xxxvii, xlix) ou sous cette membrane (xxxvi, xlix), et assez souvent dans les ventricules (xiv, xvi, xvm, xxm, xxiv, xxv, xxix, xxxi, xxxii, xlvii, lv, lvi, lxii, lxiv). La base du crâne était ordinairement couverte de couches de sang coagulé.

On a, en outre, quelquefois rencontré dans le cerveau des foyers hémorrhagiques anciens ou récents (xxv, xxi, lvi), et des ramollissements étrangers à l’anévrysme (xxvm,

XLVlj.

La plupart des anévrysmes siégeant du côté de la hase du cerveau ont plus ou moins comprimé, à leur origine, les nerfs crâniens. Ainsi, les racines de l’olfactif ont été lésées par un anévrysme de l’artère cérébrale antérieure (xxvn). Le nerf optique, à cause de son long trajet sous le cerveau, a pu être comprimé en plusieurs points de son étendue par divers anévrysmes, surtout par ceux des artères carotide interne (xi, xm, xiv, xv, xix), cérébrale antérieure (xxvn), communicante postérieure (l, lim), cérébrale postérieure (lxxxiv). Le développement de l’anévrysme de l’artère carotide interne, pendant son trajet dans le sinus caverneux, a entraîné la compression des nerfs qui traversent le même canal, la troisième, la quatrième et la première branche de la cinquième paire (iv à ix). Le moteur commun s’est trouvé comprimé aussi par l'artère carotide à sa division (x, xx), par la communicante postérieure (l, liii), par la cérébrale postérieure (lxxxiv). La cinquième paire a été en rapport avec un anévrysme de l’artère cérébelleuse, qui comprimait aussi la septième paire et les optiques (lxxx). La septième paire a souffert du voisinage d’un anévrysme de la basilaire (lxxvii), le pneumo-gastrique et. l’hypoglosse de celui dune vertébrale (lviii) et de la basilaire (lxxix).

L’anévrysme de la carotide interne développé dans le sinus caverneux y a ralenti ou arrêté la circulation du sang. De là, la dilatalion des veines de l’orbite, et même l’exophthmie (v, ix). De plus, la rupture du sac a constitué une sorte d’anévrysme antérioso-veineux. La mort peut être retardée par l’obstacle que les parois du sinus opposent à l’épanchement, mais la pression sur le point correspondant du cerveau devient plus rude.

La contiguïté d’un anévrysme de la méningée moyenne avec le pariétal a produit la destruction de la table interne

anévrysmes des artères de l’encépiiâle. WO

de cet os (m), et celle d’un anévrysme de la cérébrale moyenne avec le corps du sphénoïde a fait disparaître une portion de la substance osseuse (xxxiv).

Parmi les effets des anévrysmes des artères cérébrales, il faut encore placer les épanchements de sérosité qui se sont produits dans l’arachnoïde (xxvii, lvii, lxxiv) ou dans les ventricules (xix, xxïn, xxvi, xxxiv, xxxvm, xl, xlv, lxv, lxxi v , lxxv, lxxxi , lxxxvi). Cette sérosité était quelquefois

sanguinolente.

L’état spécial des artères encéphaliques n’a point échappe à l’attention d’un certain nombre d’observateurs. Ces artères ont été trouvées plusieurs fois athéromateuses (xvii, xi.in, xliv, xlix, Lxu, LXiu, lxxxi, lxxxiii) ; . mais il est essentiel d’ajouter que, dans d’autres cas, la recherche de celle dégénération n’a amene qu’un résultat négatif ( L , lxx, lxxxv), bien que, même dans ces cas, letat athéromateux existât dans les parois de l’aorte (lxx). Celle-ci, d’ailleurs, en a assez fréquemment présente des traces. Les artèies encéphaliques ont encore offert quelques autres alteiatious, telles que un état cartilagineux, des concrétions calcaires, etc. (xxvi, lv).

Comme coïncidence importante, on a vu des anévrysmes dans diverses régions en dehors du crâne, par exemple à la carotide interne, avant son entree dans le temporal ; au tronc brachio-céphalique, à une artère iliaque, à l’aorte (lvhi, lx, lxvui); enfin, le cœur a paru plusieurs fois malade, hypertrophié , avec ou sans lésion des valvules

(x, XVI, XXVIII, XXX1I1, XXXVI, XXXVIII, XL11I , XLIX, LXXVIII ,

lxxxi).

De cette étude comparative des faits d’anévrysmes des artères encéphaliques, quelles déductions peut-on tirer quant au diagnostic et au traitement ?

Le diagnostic de ces graves maladies sera toujours obscur. Elles peuvent avoir fait des progrès considérables sans que des phénomènes caractéristiques aient donné l’éveil. Des symp-

(ornes communs avec une longue série d’autres lésions des centres nerveux se sont manifestés; mais ils ont laissé dans le doute. Ainsi, la céphalalgie, les vertiges, les paralysies, les contractures, les modifications de la sensibilité se retrouveront presque à chaque pas dans le domaine de la pathologie encéphalique.

Toutefois, une céphalalgie localisée et fixe, accompagnée de battements énergiques, de bourdonnements et de bruits de souille, que supprime une compression des carotides, peut donner des indices précieux. Les phénomènes qui dénotent la paralysie de la troisième paire doivent ajouter un argument de plus en faveur de la supposition d’un anévrysme de la carotide interne, comme aussi les symptômes provenant d’une compression du mésocéphale ou du bulbe et des derniers nerfs crâniens peuvent faire soupçonner un anévrysme des vertébrales ou de la basilaire.

Quant au traitement, il repose sur des données générales. Les indices d’une congestion cérébrale réclament les moyens qui seront exposés à l’occasion de cette maladie, et surtout des sédatifs de la circulation du sang (régime sévère, digitale, acétate de plomb). Une céphalalgie atroce exigera les réfrigérants et l’essai des narcotiques.

Mais ces secours ne sont que palliatifs. Si les circonstances étiologiques et les symptômes produits donnaient la conviction qu’une artère de l’encéphale est devenue anévrysmalique, il faudrait imiter le docteur Coë (l), qui, dans une conjoncture pareille, lia l’artère carotide primitive. La tentative fut très heureuse; mais on verra ailleurs quelles pouvaient être aussi les conséquences fâcheuses de la suppression brusque de l’abord du sang dans une partie du cerveau. Si l’occasion s’ofTrail de lier l’artère carotide, il serait peutêtre prudent de ne' pas interrompre subitement la circulation.

(•) Association medical Journal, by John Rose Cormack, 1856. (Gasette médicale, 1856,

anévrysmes des artères de L ENCÉPHALE . 407

§ II. - Anévrysmes des petites artères de l’encéphale.

Les anévrysmes dont il vient d’être fait mention appartiennent à des artères d’un certain calibre; mais les dermeres divisions artérielles sont également susceptibles de présenter des dilatations circonscrites.

Ce genre de lésion s’est révélé dans des recherches récentes, et s’est montré comme une cause fréquente de l’hémorrhagie cérébrale. Ce n’est pas qu’il n’ait jamais ele question d’anévrysme cérébral à propos de l’apoplexie. Wepfer compare le foyer hémorrhagique à la cavité d un anévrysme [l). Cette comparaison s’adresse à l’anévrysme appelé faux; elle est étrangère au genre [l’ectasie ramusculaire dont il s’agit en ce moment. Je trouve, au contraire, dans une Observation d’apoplexie de J. Conr. Brunner, un énoncé qui s’y rapporte pleinement. Après avoir décrit l’excavation remplie de sang, il ajoute : Alibi arteriolas œgritudine seu anevrysmate affectas conspexi, quœ lanlam

sanguinis vim fudisse videbanluv (2).

Mais cette remarque ne fut point répétée par d autres observateurs, et, malgré les examens réitérés auxquels les vaisseaux encéphaliques avaient ete soumis jusqu à ces deiniers temps, on ne mentionnait nullement, comme alteration spéciale des petites artères, les dilatations anévrysmales qu’elles peuvent présenter. C’est en 1863 que M. Charcot reconnut chez une vieille femme des distensions ampullaires des artères de la protubérance. En 1865, nouvelle observation de dilatation analogue chez une femme de soixante-onze ans. En 1 866, MM. Charcot et Bouchard saisissent le rapport de ces petits anévrysmes avec l’hémorrhagie cérébrale. Leurs recherches ont été exposées par M. Bouchard, dans sa Thèse inaugurale (3), et tout récemment, par ces deux

(1) Observations anatomicce in cadav. apoplexia , etc. Ainstelodami, 1681, p. 6 et 10.

(2) Miscellanea naturœ curiosorum , dec. III, an. l,obs. 154, — et Bonet, Sepidchretum. Genevæ, 1700, t. I, p. 140.

(3) Thèses de la Faculté de Paris, 1867, n° 328, p. 68.

observateurs, dans le 1er numéro des Archives de Physiologie de MM. Brown-Séquard, Charcot et Vulpian.

Ces recherches ont été faites sur des personnes âgées de plus de soixante ans. Il reste à savoir si les anévrysmes des petites artères encéphaliques se montrent avant cet âge. Les anévrysmes des grosses artères sont généralement plus communs dans la période moyenne de la vie et même dans la jeunesse.

Les petits anévrysmes ont été observés dans la pie-mère, à la surface des circonvolutions ou dans leur épaisseur, dans les couches optiques, le mésocéphale, les corps striés, le cervelet, les pédoncules, le bulbe, et plus rarement dans le centre ovale. Je fais ici deux observations : la première, que les apoplexies de la substance corticale ne sont pas plus fréquentes que les autres, ni chez les vieillards plus que chez les adultes; la seconde, que les hémorrhagies des lobes moyens du cerveau sont, de toutes, les plus communes, même dans l’âge avancé. L’exposition ultérieure des faits justifiera ces remarques.

Il n’est guère d’anatomo-pathologiste qui n’ait parfois rencontré à la surface des circonvolutions, ou en différentes régions de l’encéphale des points arrondis, d’un rougenoirâtre, résistant sous la pulpe du doigt, ayant la grosseur d’une tête d’épingle ou d’un grain de millet ou de chénevis. On croyait qu’il ne s’agissait que de petits caillots bien circonscrits dépendant d’une apoplexie capillaire. Il paraît que le plus souvent c’étaient de véritables anévrysmes. Invitation par conséquent aux observateurs d’y regarder de plus près à l’avenir.

D’ailleurs, ces petits anévrysmes, qu’on a appelés miliaires, sont visibles à l’œil nu; mais le microscope y fait découvrir des particularités essentielles : ce sont des ampoules vasculaires contenant du sang coagulé ou des granules d’hæmatoïdine. Souvent, dans leurs parois, se trouvent des granulations athéromateuses. Parfois, le vaisseau a offert des dilatations séparées par des étranglements. C’est une