POLYPES ET FONGUS DE L^OBEILLE

profondes et plus ou moins graves du conduit et de la membrane du tympan ou de la caisse^ qui sont toujours la cause de la douleur^ ne sauraient recevoir une médication naturelle et curative tant qu'elles sont masquées par un polype dont la présence devient la cause incessante des accidents que j'ai signalés. Dès que le polype est enlevé^ il faut s'occuper du traitement de la cause qui a pu le produire, b

Si cette théorie du polype de l'oseille a paru erronée à notre confrère, il aurait dû en donner ane plus satisfaisante dans son travail^ c'est ce que je n'ai pu ou su y rencontrer. Je maintiens donc la mienne^ qui contient tous les principes que H. Triquet a développés dans le long article des polypes de l'oreille, à savoir que cette production morbide est toujours précédée de suppuration. Seulement nous écrivions cela en i 851^ tandis que M. Triquet n'a publié son ouvrage qu'en 4857.

Comme le principe que nous avons posé est écrit dans presque tous les ouvrages classiques, notamment dans Boyer, Dupuy tren, IIM. Velpeau et Nélaton, il en résulte que M. Triquet n'a pas eu un grand effort à faire pour démontrer cette grande vérité; mais ce que je lui conteste et ce que je l'engage à prouver dans une nouvelle édition, c'est que le flux purulent de l'oreille puisse être la cause des polypes ou aubes végétations charnues qui peuvent s'y développer.

Voici ce que dit Vidal, de Cassis, dont l'opinion a bien quelque valeur, à propos des polypes de l'oreille : a Us naissent sur les parois du conduit auditif externe, et plus rarement sur la membrane du tympan. Leur plus grand diamètre est nécessairement de dedans en dehors, selon le grand axe du conduit auditif. Us marchent donc un peu vers la caisse du tympan, mais surtout vers Tauricule. La structure de ces polypes est analogue à celle des polypes des fosses nasales : ils sont muqueux, lisses, mous et ne contenant pas beaucoup de vaisseaux sanguins, ou bien pourvus de beaucoup de ces vaisseaux d'un rouge foncé, inégaux, durs; ils saignent au moindre attouchement, et quelquefois sans qu'on y touche; ils ont quelquefois l'aspect sarcomateux. Ce sont ordinairement les polypes les plus graves qui acquièrent un plus grand volume. U est probable que dans le plus grand nombre de cas, il ne s'agit pas alors d'une simple végétation de la membrane interne du conduit auditif, ou même de

celle du tympan. Le périoste, les os en sont quelquefois Torigine; il peut même arriver qu'une dégénérescence des parties voisines donne lieu à une tumeur qui envoie des prolongements dans le conduit auditif. J'ai sous les yeux une malheureuse femme affectée d'un cancer de la parotide gauche; eh bien^ il sort du conduit auditif du même côté, une tumeur fongueuse^ ayant l'aspect du cancer de la région parotidienne. Les fongus de la dure-mère, qui usent si facilement les os et s'insinuent dans toutes leurs ouvertures, peuvent très-bien parvenir dans le tympan et de là se faire jour par le conduit auditif. On comprend la gravité de pareils polypes et l'impossibilité de la réussite des opérations qu^on tenterait en pareil cas (1). »

Comme tous les polypes en général, ceux qui naissent dans le conduit auditif externe affectent différents caractères : tantôt ces excroissances charnues sont dures, résistantes, bosselées, ou lisses et polies à Textérieur; tantôt elles sont molles^ rouges, obéissent à la plus légère pression et reprennent vite leur position dès qu'on cesse de les presser. Dans ce cas, ils peuvent être spongieux ou vésiculaires, à surface assez dense pour résister à l'action du stylet boutonné, ou bien se déchirer à la plus légère pression et fournir une petite hémorrhagie au moindre attouchement; sensibles ou indolores. J'en ai rencontré qui ne pouvaient supporter le contact de l'éponge sans provoquer les plus vives douleurs, tandis que d'autres ne témoignent aucune sensibilité, même en y enfonçant la pointe d^un stylet. A propos de sensibilité, il est très-essentiel de distinguer celle qui dépend réellement de l'organisation du polype, de celle qui peut provenir de la pression que cette excroissance exerce sur les parties environnantes quand ellemême se trouve soumise à la pression d'un instrument quelconque. Si le polype est adhérent à la membrane du tympan ou seulement dans son voisinage, il est facile de comprendre que le plus léger déplacement pouvant comprimer cette membrane, il en résultera des douleurs qui auront leur siège ailleurs que dans le tissu du polype. On comprend combien il importe pour le choix des moyens curatifs de préciser la sensibilité polypeuse de celle qui dépend uniquement de la compression du

(I) Vidal,7'raiï<^de pathologie externe, 4« édit. Paris, 1 855,1. Ilf , p. 379€t sulv.

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tympan^ afin de ne pas appliquer dans certains cas un procédé opératoire qui convient mieux dans d'autres. Les études auxquelles j'ai cru devoir me livrer à ce sujet m'ont mis à même d'établir une distinction qui ne peut laisser aucun doute dans l'esprit du chirurgien : c'est ce qui ressortira^ j'espère^ des signes que j'indiquerai dans un instant.

S 1. — POINT d'insertion.

Le point d'insertion du polype peut se faire indistinctement sur toutes les parties du conduit et de la membrane du tympan. Maîs^ contre l'opinion de la plupart des chirurgiens, qui préfendent que les polypes prennent rarement naissance au fond du conduit, je soutiens qu'on les rencontre bien plus souvent aux environs de la membrane du tympan ou sur cette membrane même qu'à l'orifice du conduit. Une pareille assertion n'a pu être émise que parce que des chirurgiens, négligeant d'examiner le conduit, ils n'ont pu reconnaître les polypes qu'autant que leur, insertion se faisait aux environs du méat extérieur. J*ai eu l'occasion d'observer un assez grand nombre de ces productions, et je peux affirmer que, sur dix, huit au moins prennent leur point d'insertion au fond de l'oreille près de la membrane du tympan ou sur cette membrane ellemême.

Les polypes qui naissent dans l'oreille peuvent, tant qu'ils ne sont pas très-volumineux, affecter une foule de formes : arrondis, ovales, aplatis, allongés, etc., etc., soutenus par un pédicule étroit et court, ou allongé, ou bien à base aussi large que le polype. Hais, aussitôt que cette excroissance acquiert des dimensions qui tendent à dépasser la capacité du conduit auditif, toutes ces formes se réduisent à une seule, qui est celle que lui impriment les parois de cette cavité, lesquelles, offrant une résistance égale au développement du polype, obligent celui-ci à s'étendre dans la direction du conduit et à prendre les formes allongées. Il arrive souvent que, sous Pinfluence de causes qu'il est difficile de saisir, l'accroissement des polypes se fait dans un seul sens, soit en dehors du côté du méat, soit en dedans du côté de la cavité du tympan. Tant que le polype prend son point d'insertion sur une partie quel-

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conque des deux tiers externes du conduit et que son accroissement se fait en dehors^ il n^est accompagné ordinairement d'aucun symptôme autre que ceux qui résultent du plus ou moins d'obstruction du conduit, et qui sont : 1*^ embarras et gêne dans cette partie de Toreille accompagné de surdité plus ou moins complète; 2*^ toujours écoulement purulent dont la nature et Tabondance varient selon les diverses altérations qbi le produisent; 3° quelquefois, mais rarement, il y a donIeui*s, si ce n'est quand le polype acquiert un tel volume, qu'il exerce une pression sur les parois correspondantes du conduit; douleurs qui, dans ce cas, augmentent beaucoup pendant les mouvements de mastication.

Pour peu qu'ils aient pris du développement, la présence de ces polypes est facile à constater, car il sufOt d'élargir légèrement le méat auditif pour les distinguer à Pœil nu.

Mais s'ils prennent une direction opposée, c'est-à-dire du côté du tympan, leur présence n'est pas à beaucoup près aussi innocente. On comprend facilement qu'ils ne sauraient appuyer sur cette membrane sans donner lieu à des phénomènes qui compromettent plus ou moins les fonctions de l'organe de l'ouïe, ou du moins celles qui dépendent du jeu de l'appareil contenu dans la caisse du tympan. Ce sont ces phénomènes que je vais chercher à analyser, parce qu'ils n'ont pas assez fixé l'attention même des médecins qui se sont occupés plus spécialement des maladies des oreilles. Supposons que le polype prenne naissance sur un point quelconque du conduit et que son accroissement se fasse en dedans; tant qu'il n'atteindra pas la membrane du tympan, les choses se passeront comme nous venons de le dire il y a un instant, c'est-à-dire que sa présence ne se signalera que par un sentiment de gêne. Mais aussitôt que le sommet du polype touchera le tympan, le malade éprouvera une douleur vague qui se fera sentir plus particulièrement à la gorge, à la naissance de la trompe d'Eustache. 11 est inutile de dire que ce symptôme disparaît quand le tympan cesse d'être comprimé pour reparaître aussitôt que la compression recommence. Quelquefois aussi le tympan peut s'habituer à cette compression, pourvu que, même durant longtemps, elle se fasse d'une manière toujours égale. De là, les alternatives qu'éprouve l'ouie et qui finit par s'arrêter à un degré de dureté relatif au volume du

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polype et au degré de compression qu'il exerce sur le tympan.

Si le polype continue à grossir du côté de la caisse^ la corn* pression de la membrane tympanique produira des accidents autres que ceux que je viens d'indiquer. Ainsi^ il y aura une douleur ordinairement très-vive au fond de l'oreille^ qui augmentera pendant la mastication^ le bâillement^ la toux et la déglutition; celle-ci ayant pour effet, chaque fois qu'elle s'accomplit^ de refouler un grand volume d'air par les trompes jusqu'à la caisse (ce que nous avons pu vérifier un grand nombre de fois); le tympan se ti*ouvant refoulé en sens inverse de la compression que lui fait subir le polype^ il en résulte un surcroît de douleur que le voisinage du nerf facial fait irradier sur les parties du crâne et de la face du même côté.

Le malade^ sans accuser un trop grand mal de téte^ éprouve cependant des éblouissements^ des vertiges et parfois des vomissements. Pendant la période d'acuïté^ à ces symptômes se joint une démarche mal assurée^ vacillante comme celle d'un homme qui se trouve sous l'influence d'un commencement d'ivresse. Tous ces symptômes, qui atteignent quelquefois un degré d'intensité extrême^ cessent tout à coup^ à la suite d'un écoulement sanguin qu'a produit le dégorgement du polype. Celui-ci^ dont la présence dans le conduit auditif ne se révèle par aucun signe inhérent à son propre état^ peut rester des mois et même des années sans autre accident ique la gêne,, le plus ou moins de surdité et d'écoulement qui en sont inévitablement la conséquence. Il nous serait facile de citer plusieurs exemples de personnes qui avaient des polypes à l'oreille depuis plusieurs années, sans que les médecins traitants se fussent doutés de leur existence. Quand le polype est revenu sur lui-même et qu'il n'exerce plus aucune compression sur le tympan^ tous les accidents cessent, l'ouïe reprend sa portée ordinaire et les choses continuent ainsi jusqu'à nouvelle crise qui, le plus ordinairement, se caractérise par une aggravation des accidents dus en grande partie à un volume plus considérable qu'acquiert le polype. A la longue, celui-ci devient plus dur, plus consistant et est moins susceptible de subir de grandes variations dans son volume.

Il semblerait résulter de cette disposition que les accidents déterminés par la compression du tympan devraient être constants, de même que la cause qui les produit; mais 11 n'en est

rien. Peu à peu^ la membrane et la corde du tympan^ causes principales de toutes ces douleurs^ soit que^ obéissant légèrement à la pression du polype^ elles cessent de tirailler les parties voisines^ soit que, s^habituant tout simplement à cette pression^ elles ne produisent plus^ après un temps qu'il est impossible de déterminer^ aucun accident que la surdité ou une grande dureté de Pouïe. Si^ dans cette circonstance^ on opère l'extraction du polype en ayant soin de ménager la membrane du tympan, on trouve celle-ci recouverte d'une couche de matière blanchâtre et fortement refoulée du côté de la caisse ; le marteau, de vertical qu'il était, prend une position horizontale à la partie supérieure de la cavité du tympan qui, par cette disposition, se trouve entièrement effacé. Le polype ayant été extrait, si ce refoulement du tympan n'est pas assez ancien pour avoir déterminé des adhérences trop fortes de cette membrane avec la paroi interne de la caisse ainsi que l'ankylose de l'articulation du marteau avec l'enclume, tout ne sera pas perdu pour Taudition, il suffira alors : 1® de traverser le tympan avec une petite érigne et de le tirer à soi au moyen de légères tractions; 2^ de pousser par la trompe d'Eustache des insufflations aériennes à l'aide d'une pompe, pour que les colonnes d'air, venant se briser contre la surface interne du tympan, favorisent ainsi l'éloignement de cette membrane de la paroi interne de la caisse. Lorsque ces deux moyens restent insuffisants pour opérer le décollement, voici un nouveau procédé que je mets en usage et qui m'a réussi deux fois. Je pratique une légère perforation du tympan sur le point resté libre en face de la trompe d'Eustache, puis, à l'aide d'un stylet boutonné, recourbé à sa pointe, que je fais passer par cette ouverture, je tâche, par de légçrs mouvements de rotation et de traction, de le faire passer entre la membrane et la paroi de la caisse. Il est rare que ce moyen échoue complètement^ car^ presque toujours, il produit une amélioration notable dans l'audition. Il est facile de comprendre que l'application du tympan contre la paroi interne de la caisse, en obstruant entièrement la fenêtre ronde pendant qu'elle paralyse le mouvement de la chaîne des osselets et de l'étrier surtout, est un obstacle au mécanisme de l'ouïe et qu'il suffit d'en opérer le décollement pour obtenir une amélioration immédiate, pourvu, toutefois, que le nerf acoustique'ne soit pas paralysé.

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D'autres fois, la membrane du tympan^ au lieu de céder à la pression que le polype exerce sur elle, se brise et laisse passer ce dernier dans la caisse. Arrivée dans cette cavité^ la portion du polype^ ne trouvant plus aucun obstacle, y grossit autant que le lui permet la capacité du tympan, et y détermine presque toujours des désordres qui entraînent la chute des osselets, et plus tard la destruction de la membrane du tympan; ou bien, si elle résiste à Taction destructive de la suppuration abondante qui accompagne cette affection, elle forme, à Tendroit qui a donné passage au polype, un col qui étrangle ce dernier, d'où résultent de temps en temps des douleurs très-vives.

On comprend que la surdité est presque toujours complète dans ces sortes de polypes dont Textraction est d'autant plus difticile qu'ils sont engagés dans la membrane du tympan d'où on ne saurait les arracher sans compromettre cette membrane, pour peu surtout que la portion du polype engagée dans la caisse soit plus volumineuse que Touverture du tympan qui lui a donné passage. Le procédé opératoire le moins douloureux, et celui dont les suites sont le moins à craindre, est Vincision du polype au niveau du tympan, et l'arrachement de la portion qui tient au pédicule, si mieux on n'aime en faire aussi Vexcision; de cette manière, on ménage la membrane, et, quoique son intégrité ne soit pas indispensable au mécanisme de l'ouïe, son arrachement, outre la douleur qu'il produit et les accidents qui peuvent en résulter^ peut encore occasionner la chute des osselets, dont la perte, l'étrter compris, entraine inévitablement la surdité. Si l'arrachement pouvait se faire en laissant ce dernier osselet en place et sans déranger la position qu'il occupe contre la fenêtre ovale, il mériterait la préférence sur tous les autres procédés. Mais on comprend combien il serait difRcile que des tiraillements im peu forts pussent être supportés par la membrane du tympan, sans que la chaîne des osselets en fût ébranlée; l'étrier sedi, à cause de la résistance que lui prête son muscle, pourrait quelquefois lutter avec avantage; mais c'est là une chance sur laquelle il ne faut pas trop compter, quand on peut se conduire autrement. Il n'en est pas d'ailleurs des polypes de l'oreille comme de ceux des autres cavités, où, pour l'opération, le chirurgien n'a à se préoccuper que des accidents résultant de son extraction; tandis que pour ceux qui viennent à l'oreille,

le malade demande ou du moins désire^ non-seulement qu'on Ten débarrasse^ mais encore qu'on lui conserve ou qu'on rétablisse l'exercice de l'organe qni ne fonctionne plus depuis longtemps. Quels que soient les vœux et les désirs du malade à cet égard^ il est du devoir du chirurgien de s'enquérir, avant l'opération, si Torgane est encore susceptible de percevoir les sons; auquel cas^ il devra toujours^ dût-il prolonger l'opération^ donner la préférence au procédé qui lui permettra de remplir le double but de l'extraction du polype tout en ménageant le plus possible les organes qui concourent au mécanisme de l'ouïe. Pour peu que les fonctions de l'oreilJe se rétablissent^ le bonheur qu'éprouvera le malade^ à la perception des sons^ lui fera bientôt oublier les douleurs légères de l'opération et le temps qui aura été mis à la pratiquer.

Quant à la portion du polype qui^ après l'excision, doit nécessairement rester dans la caisse^ Thémorrhagie qui a lieu après l'opération^ diminuant beaucoup son volume^ on peut le lendemain^ et quelquefois plus tôt^ le saisir avec une petite érigne et l'attirer au dehors à travers l'ouverture du tympan. Mais il faut que le conduit auditif soit bien éclairé pour que l'opérateur n'aille pas à tâtons et qu'il puisse, sans hésiter, introduire l'instrument à travers l'ouverture du tympan jusqu'à la caisse; c'est là un résultat important que la lumière solaire ne saurait procurer^ et que nous obtenons très-bien à l'aide de l'appareil' que nous avons imaginé pour remplacer les rayons du soleil, d'ailleurs si inconstants^ par la lumière artificielle toujours à notre disposition.

Si la portion du polype^ restée dans la caisse^ est trop petite pour être saisie par l'érigne^ on pourra essayer de la chasser au dehors au moyen d'insufflations gazeuses dirigées dans l'oreille par la trompe d'Ëustache. Ces insufflations ont encore l'avantage d'empêcher le corps étranger de s'engager dans la trompe^ où il pourrait être entraîné avec la suppuration qui, dans ce cas^ engoue la caisse et tend à s'écouler^ partie par l'ouverture du tympan et partie par la trompe jusqu'à l'arrière-gorge. Si cependant ce fragment charnu résistait à tous ces moyens, il ne faudrait pas s'obstiner à l'extraire ; entièrement isolé et privé de tout élément nutritif, il ne tarde pas à se putréfier et à être éliminé avec les matières puriformes au milieu desquelles il nage.

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