S 3. — PRONOSTIC

Le pronostic des polypes dépend : i® de Taltération des tissus sur lesquels ils naissent ; V du point de leur insertion ; S"" de leur organisation particulière; 4® de la largeur de leur pédicule ; 5"^ du désordre quils ont déjà produit dans l'oreille.

i"" Le polype n'étant jamais que l'effet ou une production anormale développée sur un tissu lui-même altéré^ on comprend que le pronostic sera en raison de la cause qui a produit cette alté^ ration^ et surtout de la constitution du sujet, si elle est scrofuleuse^ lymphatique^ ou viciée par d'autres maladies antérieures qu'il est inutile de nommer.

2® Du point de leur insertion, La différence du point d'insertion du polype n'offre de gravité qu'en raison des difficultés qu'il présente pour l'opération^ et du désordre qu'il peut occasionner sur l'appareil de Touîe quand il s'insère sur ou près de la membrane du tympan.

3® De leur organisation particulière. Considérés isolément^ les polypes mous et spongieux seront moins graves que ceux d'un tissu plus compacte. Les premiers cèdent à la plus légère résistance^ et se dégorgent facilement^ tandis que les seconds peuvent^ par la compression qu'ils sont susceptibles d'exercer quand ils sont volumineux^ produire des accidents locaux et généraux^ quelquefois fort graves. Mais si on considère ces productions par rapport à la cause qui a pu les engendrer^ celles dont le tissu est spongieux et saignant ont un caractère autrement grave ; car, comme l'a dit Itard, elles sont susceptibles d'une dégénérescence fâcheuse.

A"* De la largeur de leur pédicule. Plus un polype repose sur un pédicule large, plus l'opération est difficile, et plus il est susceptible de récidiver, à cause des difficultés qu'il y a d'atteindre avec le caustique toute la surface que l'opération laisse à nu. En outre, si un polype à base un peu large s'implante sur le tympan^ il entraîne toujours ou presque toujours la perte de cette membrane^ et quelquefois celle des osselets. Nous disons quelquefois, car le plus souvent cette membrane peut être détruite par une altération morbide^ sans entraîner avec elle les osselets. Ceux-ci^ retenus par leurs ligaments et surtout leurs muscles^ résistent

souvent à la cause qui détermine la destruction de la membrane. Mais alors^ n'étant plus retenu par celle-ci^ le marteau obéit à Faction de son muscle interne^ qui l'entraîne en haut et en dedans^ tandis que sa tête est légèrement abaissée et déjetée du côté du conduit auditif. Nous avons constaté^ sur huit individus^ Texactîtude de ces dispositions anatomiques^ où la chaîne des osselets doit^ dans presque tous les cas, se briser. La tête du marteau^ par le mouvement de bascule qu'elle subit^ s'éloigne de la paroi interne de la caisse, tire à soi l'enclume^ qui, à son tour^ communique cette traction à l'étrier. Mais, des trois osselets^ Tenclume étant le seul qui n'est fixé à la caisse par aucun muscle ni aucun ligament^ se sépare de l'étrier ou du marteau. Le plus ordinairement^ c'est son articulation avec le premier de ces deux os qui cède, et l'enclume reste fixée au marteau. Nous possédons trois exemples où les choses se sont passées ainsi, tandis que nous n'en avons pas encore rencontré où cet os soit resté fixé à l'étrier.

b^ Aux désordres qu'ils ont produits dans Voreille. Outre la perte de la membrane du tympan et de la chaîne des osselets, les polypes peuvent encore occasionner des accidents bien autrement graves. S'ils sont volumineux au point de comprimer les parois des conduits, ils ulcèrent la muqueuse et les tissus sous-jacents, dénudent Tos^ et, si on ne se hâte de les enlever, ils ne tardent pas à déterminer la carie de la portion d'os dénudée, avec accompagnement d'une suppuration dont la fétidité et l'abondance exercent bien vite une funeste influence sur la constitution générale. Si le polype né permet pas à la suppuration de sortir librement au dehors, celle-ci s'accumule dans la caisse, cherche une issue par la trompe d'Eustache, ou bien gagne les cellules mastoïdiennes, où son long séjour finit par occasionner l'inflammation du tissu spongieux, se traduisant bientôt au dehors par l'engorgement, la rougeur et surtout la douleur des téguments qui recouvrent l'apophyse mastoïde. Jusque-là^ si la cause est enlevée, tout peut se terminer par résolution ; mais, pour peu que le pus stagne longtemps dans les cellules mastoïdiennes, un abcès ne tardera pas à s'y former et à se faire jour au dehors, en détruisant et désorganisant tous les tissus de cette apophyse. Parvenue à cette période, on sait combien une maladie d'oreille est grave, et combien elle devient rebelle aux moyens curatifs.

POLYPES ET PON6C9 DE L OBEriLK. S.l.T

D'autres fois, l'inflammation irradie à l'extérieur, en se propa* géant sur les tissus qui environnent l'oreille ; la parotide s'engorge, acquiert un volume énorme j et, par la pression que cette glande exerce sur le nerf facial qui la traverse, le malade éprouve des douleurs atroces, qui se font ressentir sur tout le côté de la face, dont le siège principal est le front, l'œil, et les dents de ce côté. Le malade ne peut, le plus souvent, faire mouvoir la m&cboire inférieure, sans jeter des cris ; le conduit auditif est, en oulre, tellement rétréci par la compres»on de la parotide, qu'il est impossible de l'explorer, et d'y diriger aucune médication. A ces accidents succède, le plus souvent, la paralysie partielle ou même totale du nerf facial. Parvenue à ce degré de gravité, la maladie se complique de vomissemenls qui deviennent parfois si intenses, que l'estomac ne peut supporter ta présence des plus simples aliments, ni d'aucune boisson. Ce s\iii|>t>'>[iie puicrucnt sympathique, provoqué par la transmission <i<' linitalion au moyen des nombreux tilets nerveux qui, de l'oreille, s'anastomosent avec le grand sympatbique et le fiixomo-gaslrique, indique que l'afTcction a pris un caractère de t;raviié fort inquiétant.

Le vomissement peut encore être déterminé par la suppura* tion qui, de l'oreille, coule par la trompe d'Eustache jusqu'à l'estomac, où, par sa présence, elle détermine un dépôt et, plus tard, la contraction de ce viscère. J'ai été témoin de deux failg où le vomissement ne reconnaissait pas d'autre cause.

§ 4. — gTMPTÔMU.

Nous pensons avoir suffisamment indiqué les symptômes qui accompagnent les polypes de l'oreille, pour que nous croyions pouvoir nous dispenser d'y revenir. Nous dirons cependant qu'il est bien étrange qu'un polype puisse se former, grandir et rester dans une partie aussi délicate que l'oreille, sans que sa présence y produise aucune douleur, tant qu'il n'existe pas de mouvement fluxionnaire ; mais, aussitôt qu'une légère congestion s'y opère, les symptômes d'un abcès phlegmoneux, plus on moins intenses, se déclarent, durant cinq ou six jours, et ne disparaissent qu'après un écoulement abondant de matières très-fétides, mêlées souvent avec du sang. Les crises qu'on attribue » des courants

d'air sont bien pIutAt provoquées par )e gonHenient du polype qui, obstruent le conduit auditif, s'oppose au libre écoulement du pus. Celui-ci, arrêté, s'accumule entre le polype et la membrane du tympan, comprime cette dernière, et donne lieu â tous les accidents qu'entraîne la compression de cette membrane, et que nous avons indiqués ailleurs ; ou bien, si le tympan est perforé, ce qui a lieu toujours quand 1» maladie est ancienne, le pus passe dans la caisse, s'y accumule en déterminant des douleurs intolérables; et, comme nous l'avons déjà dit, si le conduit auditif externe ou la trompe d'Eustacbe ne lui permettent pas de ' s'écouler au deiiors, il fuit dans les cellules mastoïdiennes, détruit la muquense«et la chaîne des osselets, dénude les surfaces osseuses, brise la membrane de la fenêtre ronde, pénètre dans, le vestibule et l'oreille interne, où son voisinage du cerveau ne tarde pas à produire une inflammation de cet (»^ne ou de ses enveloppes.

Parvenue à ce degré de gravité, la maladie peut devenir immédiatement nioilelle, si on ne se h&le de donner issue au pus, soit par rextirpLiHrm du polype, ou bien en dilatant ou désobslruaot la li'on>iw (ri'jislache au moyen du cathétérisme de ce tube. Nous ne nous dissimulons pas les diflicultés qu'il y a de soumettre le malade, au milieu des douleurs qu'il éprouve, à de pareilles opérations ; mais, en présence d'une position aussi désespérante, et de l'événement qui doit en être ta triste conséquence, la pire de toutes les médications est celle qui conseille de ne rien faire, torsquR surtout, les ressources de l'art n'étant pas épuisées, une lueur d'espoir peut encore jeter un peu d'assurance dans l'esprit du médecin, et un peu de calme dans celui des parents.

.11 est bien évident que l'extraction du poiyffe, dans un cas aussi désespéré, pas plus que l'écoulement du pusparlatrompttd'Eustache ou par l'apophyse mastolde, n'auront pour résultat la guérison des désordres qui existent dans la caisse, mais bien de produire un soulagement sensible, tout en permettant de diriger vers l'oreille une médication dont les voies étaient fermées auparavant. Et d'ailleurs, comme il est impossible, même à l'esprit le plus SHgace, de préciser le degré d'incurabilité du mal en présence des ressources immenses que la nature peut mettre en action, il importe do ne rien négliger pour ramener les parties dans les conditions les plus favorables qui leur permettent de

POLYPES ET FONGUS DE l'oREILLE. â37

profiter de son influence médicatrice. On comprend que^ si l^on parvient à extraire le polype^ des injections les mieux appropriées^ dirigées dans la caisse^ soit par les conduits auditifs externes ou par la trompe d'Eustache^ puissent modifier l'état pa* thologique assez avantageusement pour provoquer, sinon une guérison complète^ au moins un soulagement notable.

La plupart des auteurs prétendent que Tâge où Ton commence à observer des polypes est dix ans ; qu'avant cette époque^ il est rare de rencontrer des malades qui en soient atteints. Je puis assurer que, depuis que je m'occupe du traitement des maladies del'oreiiie, j'ai eu l'occasion de pratiquer bien des extractions de polypes sur des enfants de trois à cinq ou six ans> quelques-uns même n'ayant pas cet âge. Comme tous ces jeunes clients m'ont été adressés par différents confrères^ entre autres Guersant père^ MH. Blache^ Osterburg^ ertc.^ qui ont constaté avec moi la pré» sence de ces excroissances charnues^ il n'est pas possible de révoquer en doute ce fait^ bien qu'il soit en opposition avec la statistique si minutieuse de HH. Toynbee et Triquet. Un de mes derniers opérés était un enfant de deux ans à peine^ appartenant à un officier supérieur de la garde impériale, lequel portait un polype à l'oreille droite, qui faisait saillie en dehors du conduit auditif externe, avec une otorrhée très-fétide et très-abondante. Comme le polype s'implantait sur les parois du conduit^ près de fa membrane du tympan^ et que son pédicule était très-étroit, il fut très-facile de l'enlever par arrachement^ et sans crainte de nuire à cette membrane. L'extraction une fois opérée^ je cautérisai deux ou trois fois la racine^ et je recommandai aux parents de faire deux ou trois injections par jour^ avec une solution de 4 grammes de sulfate d'alumine dans 135 grammes d'eau. Huit jours après l'opération, tout écoulement de l'oreille avait cessée et le polype ne paraissait avoir nulle tendance à se reproduire. Il y a maintenant deux ans environ que l'opération a été faite^ la guérison ne s'est pas un instant démentie. Il est à remarquer que chez cet enfant, dont l'écoulement de l'oreille était purulent, fétide et très-abondant, celui-ci a diminué de plus de trois quarts, immédiatement après l'extraction du polype. Ce phénomène, que nous avons remarqué un très-grand nombre de fois, à l'instar d'Itard et de Kramor, tend à prouver, contrairement à l'opinion émise par M. Triquet, que si le polype n'est que la conséquence

238 GHAPITRK lY. — MALADIES DU CONDUIT AUDITIF.

de l'écoulement puriforme, il en est souvent la cause, sinon immédiate^ du moins très-rapprochée.

§5. — TRAITEIŒNT.

Aussitôt que ^existence d'un polype dans Toreille sera biea constatée à Taide des moyens que j'ai indiqués^ il faudra songer au procédé opératoire qui conviendra le mieux pour en faire Textraction.i Le chirurgien pept choisir^ selon les cas^ entre Tarrachement^ la ligature^ la cautérisation et l'instrument tranchant.

Arrachement. Quand le polype est à pédicule étroit et qa'il s'insère sur les parois des conduits^ n'importe à quelle profondeur, l'arrachement peut être employé avec avantage. Seulement^ afin d'éviter les inconvénients et les douleurs d'une forte traction qu'exigent ceux dont le pédicule est trop résistant, je combine l'arrachement avec la torsion. Ce procédé est moins douloureux^ et de plus^ il a l'avantage d'être moins exposé aux hémorrhagies. Mais pour le pratiquer^ il faut avoir bien soin de glisser les pinces jusqu'au pédicule^ et le plus près possible du point de son insertion. Sans cela, on s'exposerait à laisser à côté de l'oreille un fragment trop considérable^ qui pourrait exiger une nouvelle opération. Mais si l'insertion du polype se fait sur la membrane du tympan, l'arrachement doit être le dernier de tous les procédés qu'on devra mettre en usage. Je l'ai déjà dit, il ne suffit pas seulement ici d'enlever le polype, il faut encore ménager l'appareil de l'oreille moyenne, afin de compromettre, le moins que cela se pourra, la faculté de l'ouïe. Comme il est difficile, sinon impossible, d'arracher un polype adhérent au tympan, sans entraîner avec lui une portion de cette membrane, on comprend qu'il serait prudent de réserver cette méthode pour les cas seulement où la ligature et la section seraient tout à fait impossibles.

Je sais que l'arrachement est beaucoup plus facile et surtout plus expéditif. Mais le chirurgien devant attacher plus d'importance au résultat de l'opération qu'aux procédés faciles et brillants dont il se sert pour la pratiquer, il ne devra pas, en pareil cas, regretter les quelques minutes de plus qui peuvent procurer