POLYPES ET FONGUS DE L^OREILLE

au malade une si heureuse compensation aux douleurs qu'on lui aura fait éprouver.

Pour opérer Tarrachement^ nous nous servons de pinces que nous avons fait faire exprès^ et qui se composent : 1® d'un manche (fig, ii^ H); 2^ d'une pince à deux ou trois branches (ib.y Y y G); 3« d'une canule à coulisse, dans laquelle est vissée une des deux pinces et qui est terminée à son autre extrémité par un bouton aplati. Celte canule s'articule par une petite tige carrée sur le manche^ où elle est fixée au moyen de la vis de pression que celui-ci présente à son extrémité supérieure; le manche et la canule ainsi réunis forment un angle de 75'' environ (fig. i\y E). Cette disposition, que nous avons donnée à la plupart de nos instruments, nous permet de suivre de l'œil toutes les manœuvres^ puisque la main placée au-dessous de l'oreille ne gêne nullement le passage de la lumière ni le rayon visuel, tandis qu'avec des instruments à tige et à manche direct, la main, placée dans la même direction, gêne constamment l'un et l'autre. Dès que le polype est engagé entre le mors de la pince, la paume de la main, qui tient le manche appliqué contre le bouton de la canule, fait avancer celle-ci, et, par suite, resserre les becs de la pince; quand iè polype est saisi, afm de faciliter les manœuvres de l'instrument, soit qu'il faille exercer de simples mouvements de traction ou de torsion, nous enlevons le manche en lâchant la petite vis du premier, et la canule seule reste fixée au polype. Si le pédicule de ce dernier est fibreux et qu'il ne cède pas aux mouvements de torsion de la pince, il faut alors en opérer la section au moyen d'un des bistouris (C ou D, fig. 12). Quelle que soit la profondeur du polype, il peut être atteint par ces deux instruments dirigés par une main exercée.

Quand le polype aura été enlevé par arrachement, il faudra laisser couler le sang pendant dix minutes à un quart d'heure; puis on détergera le conduit auditif avec de l'eau presque fraîche, et, au moyen d'une petite éponge montée sur une pince [fig. ii, D), on absorbera tout le sang, afin de mettre bien à découvert le pédicule qu'on touchera aussitôt avec le nitrate d'argent (fig. H, C). Cette cautérisation, quand le pédicule est attaché aux parois du conduit, est ordinairement peu douloureuse, et permet d'appuyer assez fortement le petit crayon de nitrate sur la plaie. On renouvelle cette cautérisation tous les

240 GHAl^ITRE IV. — MALADIES DU CONDUIT ADDITIF.

Fig, tl.

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deux ou trois jours^ jusqu'à ce qu'il ne reste plus aucune trace du pédicule. On surveille celui-ci pendant vingt jours^ ou un mois^ afin de s'assurer s'il est disposé à produire un nouveau polype; et si^ au bout de ce temps^ il ne se forme aucune nouvelle végétation^ la guérison^ quant à la reproduction du polype^ peut être regardée comme complète.

Ligature, La ligature peut être pratiquée dans les mêmes circonstances que l'arrachement, et elle a de plus l'avantage de pouvoir être appliquée aux polypes qui naissent sur la membrane du tympan. Je la réserve presque exclusivement à l'enlèvement de ces derniers, à moins que je ne lui préfère la section.

Quand le polype est petit et qu'il n'occupe pas toute la capacité du conduit auditif, on peut choisir entre tous les procédés pour y diriger une ligature. Dans les circonstances ordinaires, c'est au procédé de H. FabrizJ que je donne la préférence. Hais, si le polype est volumineux et qu'il touche en tous sens les parois du conduit, comme cela s'observe souvent, le procédé de ce chirurgien devient impossible, à cause du manque d'espace, pour faire pénétrer les canules qui sont destinées à poser le fil. Ces sondes sont en effet beaucoup trop épaisses ; quand cet habile opérateur nous dit qu'il en introduit deux et même trois en même temps dans le conduit auditif, c'est qu'il n'a eu iaffaire qu'à de très-petits polypes. J'ai constaté qu'elles ont un peu plus d'une ligne (ou ^ millimètres et demi) d'épaisseur : or, pour peu que le polype présente un certain volume, il est impossible, à moins d'y exercer une violente compression , de faire passer entre lui et les parois des conduits les deux sondes nécessaires pour faire la ligature selon le procédé de H. Fabrizj. Il faut, dans la plupart des cas, des instruments plus délicats, plutôt aplatis que ronds, tout en leur donnant assez de solidité. Voici les instruments dont je me sers, et qui m'ont réussi plusieurs fois. Le porte-nœud ressemble à celui de M. Récamier pour les polypes de l'utérus; mais réduit aux dimensions suivantes : longueur de la tige jusqu'aux anneaux, 12 centimètres; largeur, un millimètre et demi; épaisseur, un demi-millimètre (fig. 12, F). Le serre-nœud est un peu plus fort, sa largeur étant de 2 millimètres, et son épaisseur de 1 millimètre. Celui-ci consiste en une tige d'acier présentant : 1® un chas à une extrémité, pour faire passer les deux bouts du fil ; 2*^ à 7 centimètres de cette

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242 CHAPITRE lY. — MALADIES DU G0ND1i(T AUDITIF.

extrémité^ un petit bouton à vis^ précédé d^une petite œillère placée à la distance d'un demi-centimètre; 3"* enfin ^ son extrémité correspondante est libre et se fixe sur un manche d'ivoire^ à Taide d'une vis de pression (fig. 11, L). Voici Fusage de toutes ces parties.

'Dès que le fil est engagé dans Touverture supérieure, les deux chefs, passés dans la petite œillère, sont fixés sous le bouton de vis, qui peut être laissé Irbre, ou les presser à volonté. Quand l'anse du fil a été portée au moyen des deux instruments sur le pédicule du polype^ le porte^nœud est retiré; alors Topératéur, saisissant plus fortement les deux bouts du fil qu'il faut laisser très-longs, tire sur eux pendant qu'avec le pouce il prend un point d'appui sur le bout du serre-nœud; à l'aide de la combi* naison de ces deux mouvements de traction sur les fils et de pression sur l'instrument, il en résulte pour le pédicule du polype» compris dans l'anse du fil, une pression qu'on peut porter à un degré tout à fait volontaire, pendant qu'oii conserve la faculté de la diminuer ou de la cesser complètement si les circonstances l'exigeaient. Dès qu'on croit le polype suffisamment serré, un aide tourne le bouton de vis jusqu'à ce que les fils soient fixés entre lui et le corps de l'instrument. On peut, si l'on tient à terminer l'extraction du polype immédiatement, ajouter la torsion à la consU'iction; il suffit pour cela de faire exécuter quelques tours au serre-nœud, tout en serrant davantage l'anse du fil. Si la douleur ressentie par le malade, ou tout autre accident ne permettait pas d'exercer une pression graduelle aussitôt que les fils seront fixés à un degré supportable par le patient, on enlè* vera le- manche, et le serre-nœud restera dans l'oreille, où sa délicatesse, sa légèreté, le feront facilement supporter. Sa longueur seule est gênante, parce qu'elle dépasse l'oreille de 2 centime* très. C'est là un inconvénient qu'il ne nous a pas été possible de faire cesser. Aussi, afin d'éviter la gêne qu'il occasionne pendant la nuit, faisons-nous toujours en sorte que le p(dype soit enlevé dans la même journée.

La délicatesse de nos instruments, et surtout leur forme aplatie, rend la ligature applicable et possible sur tous les polypes, quel que soit leur volume et le point du conduit ou du tympan où ils s'insèrent; on voit que nous sommes loin de partager l'opinion de M. Kramer et d'un grand nombre d'opérateurs' qui

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prétendent que Tapplication de la ligature est difficile ou même impossible quand le polype est petite situé près de la membrane du tympan^ et d'une forme allongée (1). Tous ces polypes peuvent facilement être saisis par notre procédé; seuleitient^ quand ils sont très-petits et de forme allongée^ nous préférons les enlever par arrachement ou par section.

En comparant notre procédé avec celui de M. Fabrizj^ qui est le plus en faveur^ nous trouvons que le nôtre a l'avantage i"" d'être d'une exécution plus simple; 2o à cause de la finesse des instruments qui s'engagent plus facilement entre le polype et les parois jlu conduit^ de pouvoir être appliqué dans des cas où l'introduction des canules de H. Fabrizî est difficile ou impossible. Comme nous^ ce chirurgien laisse quelquefois la ligature à demeure où elle est fixée à l'aide de l'aplatissement de la sonde de plomb sur les fils. Cette sonde a même un avantage réel sur la nôtre, puisque^ pouvant être coupée à une hauteur qdi ne dépasse pas le pavillon de l'oreille^ elle reste à demeure pendant la nuit sans trop gêner le malade. Mais^ à côté de ce mérite^ ce mode de ligature présente l'inconvénient de ne pouvoir être relâché à volonté lorsque sa constriction occasionne de vives douleurs; l'aplatissement de la canule de plomb sur les fils rendant le dégagement de ces derniers impossible^ il faut alors de toute nécessité tei'miner l'opération, si on veut mettre fin aux douleurs très-vives que le malade ne saurait supporter sans danger. Nous adresserons le même reproche au fil en métal dont se sert M. Fabrizj et qui^ une fois tordu, ne peut plus se relâcher. Dans notre procédé, au contraire, le fil étant de soie^ et fixé avec une vis de pression, on peut serrer et relâcher à volonté Tanse qui entoure le pédicule^ de manière à continuer ou à suspendre l'opération^ si une autre méthode doit lui être préférée, comme cela peut arriver pour les polypes fibreux qui s'insèrent sur la membrane du tympan et dont l'arrachement pourrait entraîner cette membrane avec le polype. Nous devons ajouter^ avant de terminer ce paragraphe, qu'un simple stylet fourchu, recommandé par plusieurs chirurgiens, est presque toujours insufBsant pour diriger l'anse du fil jusqu'au pédicule;

(I) Kramer, Traité pratique des maladies de l'oreille. Paris, 1848, p. 109.

une foule de circonstances^ telles qu^un mouvement un peu brusque de la tète du malade, une douleur vive, un écoulement sanguin, pouvant séparer le stylet du fil, il devient fort difficile, même à une main exercée, de ressaisir ce dernier au milieu des parties qui le masquent entièrement. Le porte-nœud à chas mobile n'a pas cet inconvénient, et doit être toujours préféré.

Cautérisation. — La cautérisation est presque toujours impuissante pour détruire un polype d'un certain volume; naais elle devient précieuse contre la portion du pédicule que les autres procédés n'ont pu enlever, et souvent pour s'opposer à leur reproduction. Le seul caustique que nous employions; c'est le nitrate d'argent, avec la modification suivante : nous avons fait couler, à cet eflfet, de petits crayons de nitrate qui n'ont qu'un millimètre et demi de diamètre c^ue tious portons à l'aide d'un petit porte-crayon (fig. il, C) sur le point que nous voulons cautériser. Le conduit étant parfaitement éclairé, il nous est facile de diriger le caustique avec la plus grande précision et sans craindre de toucher ailleurs que là où son action est nécessaire. Cette délicatesse du caustique, qui dépasse de très-peu les valves de l'instrument, tout en permettant de manœuvrer facilement dans le conduit auditif, nous dispense de prendre les précautions tant recommandées par les auteurs, telles que de placer un bourrelet de charpie contre la membrane du tympan, lié au milieu par un fil, afin de pouvoir l'extraire à volonté; puis, de garnir dans le même but, avec une petite lame de métal ou de cire, la portion du conduit opposée à l'implantation du polype.

Nous n'avons jamais employé ces précautions, ne les ayant pas crues nécessaires; elles nous semblent d'ailleurs beaucoup plus faciles à indiquer qu'à mettre à exécution. D'abord, la membrane tympanique supportera difficilement le contact des tampons; et, pour peu que l'individu soit nerveux, la P^^ sence de ce corps étranger deviendra intolérable; puis, si le polype est situé un peu profondément, je ne sais pas trop comment, avec le porte*nitrate ordinaire, on parviendra à diriger dans le conduit une plaque en métal ou en cire. Nous le répétons, toutes ces précautions, bonnes sans aucun doute, demandent pour leur application des conditions que l'étroitesse du

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conduit présente bien rarement. Elles peuvent être plus efficacement remplies en se servant d'un porte-caustique à cuiller latérale. On est bien sûr^ en glissant le dos de la cuiller contre la paroi du conduit, jusqu'à ce que le caustique soit au niveau du pédicule sur lequel on rapplique^ de ne toucher absolument que sur ce point. S'il faut porter le nitrate sur la membrane du tympan^ je me sers d'un pareil instrument à cuiller directe^ dont les parois garantissent complètement toutes les parties qui ne sont pas immédiatement en rapport avec le caustique. La cautérisation faite avec soin et d'après cette méthode^ quoique parfois suivie d'une douleur très-aiguê qui dure quelques heures^ ne donne jamais lieu à des accidents graves. Elle doit être renouvelée tous les deux ou trois jours^ jusqu'à ce qu'il ne reste plus aucun vestige du polype ; encore faudra- t-il surveiller la place pour s'assurer s'il ne repousse pas, auquel cas il faudrait continuer l'usage du caustique. Nous n'avons jamais eu la pensée de suivre l'exemple de Scultet et de Marchettis, qui ont employé dans des cas pareils le cautère actuel. Cependant^ si nous rencontrions un polype dont la tendance à se reproduire résistât à l'action du nitrate^ nous n'hésiterions pas à employer un bouton de feu^ avec la persuasion que^ dirigé avec soin sur le pédicule^ il n'en résulterait pas d'autre accident que celui d'une douleur très-vive.

excision. — Si nous avons semblé donner la préférence à l'arrachement pour tous les polypes qui s'insèrent contre les parois du conduit^ nous réservons exclusivement l'excision et la ligature pour ceux qui naissent sur le tympan. Hais chaque fois que l'excision est possible^ et elle l'est souvent avec les moyens qui nous servent à la pratiquer^ nous la préférons pour tous le» polypes de l'oreille.

Jusqu'à présent tous les auteurs ne considèrent comme possibles d'être enlevés par l'instrument tranchant que les polypes situés peu profondément dans le conduit auditif; ils ne croient pas ceux placés au fond de ce conduit et sur la membrane du tympan susceptibles d'être saisis par un bistouri. Nous sommes heureux d'annoncer que les instruments divers que nous avons fait fahre nous permettent d'aller saisir le polype dans les parties les plus profondes du conduit. Nous pourrions citer à l'appui plusieurs exemples d'opérations de ce genre que

246 CHAPITRE lY. — MALADIES DU CONDUIT AUDITIF.

nous avons pratiquées avec un succès complet. Les instraments qui nous servent à cet usage^ sont (1) : quatre bbtouris trèsdéliés dont : 1*^ un droite pareil à celui qui sert pour la section sous-cutanée des tendons. Son tranchant n'a ()as plus de 1 centimètre de long formé au bout d'un stylet qui en a 10 et d'an manche qui en a autant^ ce qui donne à l'instrument une longueur totale de 16 centimètres^ tandis que la tige d'acier et le tranchant n'ont que 1 millimètre et demi de largeur

ft

ft

Fig. 12.

(fig. 12, C); 2^ un second, à tranchant concave ayant les mêmes dimensions que le précédent (fig. \% D); 3" deux autres bistouris courbés à plat, presque \ angle droit au milieu de leur tranchant qui est disposé de manière à ce que

(1) Tous nos instraments ont été fabriqués par l'habile M. Charrière.