CHAP. I. — DIAGNOSTIC GÉNÉRAL

ment de la fourchette^ ou ou Tentend beaucoup moins clairement que sur l'autre oreille. .

a 43*^ Lorsqu'au contraire^ Tessencede la maladie consiste dans un gonflement inflammatoire ou dans Taccumulation de matières sécrétées ( catarrhales, rhumatismales, goutteuses, scrofuleuses ou autres) on sent la fourchette, aussi longtemps que les nerfs auditifs se trouvent encore à peu près en bon état , plus clairement sur Toreille souffrante bu plus souffrante que sur Tautre.

«14** Cependant les nerfs de Toreille^ si Hnfirmité persiste longtemps, prennent presque toujours part à la maladie ; il est naturel que, plus tôt ou plus tard, arrive un moment où Ton sent la fourchette sur Toreille malade ni plus fortement ni plus faiblement que sur Tautre, mais sur les deux oreilles également. Lorsque la maladie persiste encore au delà de ce terme, le tintement de la fourchette doit être senti peu à peu moins bien sur l'oreille affectée que sur Toreille saine, et enfin, on ne le sent pas du tout, comme dans une maladie originaire des nerfs auditifs.

a 15^ Néanmoins il arrive assez souvent qu'une maladie, par exemple une inflammation, produit non-seulement un amas de matières étrangères, mais en même temps un affaiblissement dans les nerfs de l'oreille. Dans ce casy dès le principe, le malade sentira la fourchette presque également sur les deux oreilles ; plus tard, au contraire (pourvu que l'autre oreille ne participe pas à la maladie par sympathie, comme cela a lieu quelquefois), il la sent moins clairement sur l'oreille affectée.

« 16** Lorsque les nerfs auxiliaires de l'oreille sont seulement affectés, le tintement de la fourchette est senti également des deux côtés, aussi longtemps que le nerf auditif est exempt de souffrance.

a 17" Le Pronostic est en général plus favorable , lorsque l'oreille souffrante ou celle qui est plus souffrante ressent le tintement de la fourchette avec plus de force que l'oreille saine ou celle qui est moins affectée, parce qu'on doit conclure de là qu'il existe une obstruction des parties affectées, infirmité qui offre moins d'obstacles à la guérison.

ARTICLE 11

PaTlUon de l'oreille.

L'exploration de cette partie de Foreilie est très-facile. On la touche pour s'assurer de sa souplesse, de son épaisseur ; on constate si la peau qui la revêt est rugueuse ou luisante ^ si elle se gerce à TendFoit où elle se continue avec la région mastoïdienne, si la température est au-dessus ou au-dessous de celle des parties voisines. On devra relever Thélix^ déplisser en quelque sorte le pavillon afin de constater les altérations de la peau^ qui sont le plus souvent sans importance sur le pavillon, mais bonnes à connaître à cause de semblables éruptions dans le méat externe et jusque sur le tympan, car la plupart des maladies du méat externe ont une grande analogie avec celles qui occupent la surface cutanée en général, ce qui ne veut pas dire qu'il y en a aussi qui se fixent plus spécialement dans le méat auditif, comme je le dirai plus loin.

ARTICLE III

Méat et eondiitt auditif exteFne.

L'examen de ce conduit exige certaines précautions : ainsi, on saisira la partie supérieure du pavillon de l'oreille, pour le tirer en haut et en dehors. On obvie ainsi aux inconvénients de la courbure du conduit auditif, qui est dirigé eu bas et en avant; mais dans beaucoup de cas ce moyen est loin de suffire, en raison de la trop grande obliquité du méat , de son étroitesse , des villosités trop abondantes qui l'obstruent. Il faut alors nécessairement revenir au spéculum.

Le méat externe présente souvent une double disposition qui nécessite l'emploi de cet instrument. C'est une déviation du conduit : il se porte alors en bas et en avant, au-dessous du condyle de l'os maxillaire; son diamètre antéro-postérieur diminue à un tel point que les parois se touchent, et que l'orifice, qui ne consiste plus qu'en une fente verticale , vient se placer derrière le tragus qui lui sert d'obturateur (i).

(1) Cette disposition constitue un véritable vice de conformation, qui, en empêchant les ondes sonores de pénétrer dans le conduit, nuit beaucoup à

40 GHAP. 1. — DIAGNOSTIC GÉNÉRAL

La charpente du conduit auditif externe se compose de deux parties : Tune extérieure, formée par un fibro-cartiiage, l'autre intérieure, formée par une portion osseuse du temporal ; la partie osseuse est mobile et plus ou moins flexible ou dilatable , tandis que Tautre ne l'est pas. L'obliquité que présente le méat dépend du mode de réunion de ces parties et de la courbure plus ou moins grande des conduits. Il résulte de leur disposition que la partie externe du méat est seule extensible , et que personne, comme le dit M. Menière, n'a jamais songé à dilater la partie osseuse. Il est au moins étrange que le docteur Fabrizzi ait supprimé le spéculum auris^ parce qu'il ne pouvait dilater toute Vé-^ tendue du conduit; or, je me demande comment mon confrère peut explorer cette partie de l'oreille sans le secours de cet auxiliaire. Nous aurons l'occasion, d'ailleurs, de revenir sur ce sujet.

Deux espèces de spéculums sont employés à cet usage. Quelques praticiens préfèrent encore le spéculum à un tube plein; mais il est facile de comprendre que le spéculum à deux valves est bien préférable. Le premier ne peut servir que dans le cas où le conduit est assez large pour lui permettre de pénétrer, à ttioins qu'il n'ait une dimension très-petite, et alors le champ qui est donné à la vision sera insuffisant dans une foule de cas. Puis le conduit auditif n'a pas une forme cylindrique, d'où il doit résulter qu'un tube en métal ayant exactement celte forme, doit exercer des pressions douloureuses sur quelques points, pendant que d'autres subissent à peine son contact. Le spéculum à valves n'a aucun de ces inconvénients et peut être employé dans tous les cas. 11 est facile de comprendre que les deux valves de cet instrument redressent, en s'écartant, les flexuosités du canal membraneux, augmentent son diamètre, s'opposent à l'inflexion du tragus et permettent l'arrivée de la lumière jusque sur la face externe du tympan.

Il s'agit donc de placer l'instrument de manière à ramener les divers axes de chacun des segments qui composent le conduit auditif en ligne droite, et de le placer lui-même de telle façon que la lumière puisse arriver dans sa partie la plus profonde.

i'audiUon ; on y remédie en plaçant à demeure des bouts de sonde en gomme élastique de grandeurs dilTérentes.

DES MALADIES DE l'oREIIXE. 41

M. Menière a renoacé à Remploi d'un dossier élevé, garni d'un coussin mobile oufixe^ parce qu'il faut, dit-il^ que la tête du malade puisse être dirigée dans le sens de l'incidence des rayons solaires. De plus^ il est nécessaire, ajoute M. Menière, que le patient puisse se retirer à volonté ^ afin de fuir la pression quelquefois douloureuse de l'extrémité des valves du spéculum^ quand cette partie de Tinstrument arrive à la portion osseuse du méat, et comprime les tissus plus ou moins enflammés. Cette liberté laissée au malade ajoute à sa sécurité et rend d'ailleurs l'examen de son oreille plus fecile.

Mon spéculum n'a pas cet inconvénient; ses valves sont faites de manière à ce qu'elles ne puissent dépasser que bien rarement la portion extensible du conduit y puis mon spéculum une fois placé, tenant seul à l'oreille, n'exige pas, comme celui d'Ttard, le secours d'une main pour le maintenir en place, et par conséquent met le patient à l'abri de pressions toujours douloureuses qui ont lieu à chaque mouvement de la tête du malade, parce qu'ils ne sauraient jamais être suivis par la main qui tient les branches du spéculum.

M. Forster emploie aussi un cône ; mais à son extrémité rétrécie, il se termine par un prolongement cylindrique, de trèspetit diamètre, ayant un peu moins d'un demi-pouce de longueur. Cette configuration , comme on le voit , est parfaitement appropriée pour que le tube explorateur puisse être porté jusqu'au delà du resserrement naturel qui constitue la portion moyenne du conduit auditif externe ; et l'auteur assure avoir fait, avec l'aide de son spéculum, des explorations qui lui ont révélé des lésions restées jusque-là méconnues par d'autres médecins spéciaux.

En aucun cas, le simple cône ne peut avoir l'avantage du spéculum bivalve. Celui-ci, en dilatant toute la partie cartilagineuse et charnue du conduit, laisse à la partie osseuse toutes ses dimensions normales , tandis que le cône en général , et celui de M. Forster en particulier, a Tinconvénient, en pénétrant dans ta partie osseuse, de diminuer de toute son épaisseur les dimensions de cette portion du conduit.

Quant à la faculté que M. Forster attribue au spéculum à cône, de redresser plus facilement les courbures du conduit, il se fait une complète illusion; la seule partie du conduit susceptible

42 GHAP. I. DIAGNOSTIC GÉNÉRAL

d'être redressée est uniquement la partie charnue ; c'est ce que fait très-bien le spéculum bivalve^ tandis que le spéculum à cône plein , si son sommet s'engage dans la partie osseuse et que celle-ci présente quelques courbures^ ne pourra recevoir qu'une direction droite par rapport à l'axe du conduit^ sans occasionner des douleurs plus ou moins vives par la pression que l'instrument exercera sur la portion osseuse en lui faisant exécuter un mouvement de bascule pour le ramener dans une direction convenable.

0 La lumière directe du soleil^ dit encore M. Manière^ est véritablement indispensable pour acquérir une connaissance précise du mode de lésion qui a son siège au fond du méat et sur la membrane du tympan. Des médecins anglais et allemands ont fait construire des lampes armées d'un réflecteur^ mais cette lumière artificielle est d'un emploi difficile et ne peut rendre que de faibles services. J'ai constaté^ par de nombreux essais^ qu'une seule bougie était préférable , et voici comment il faut agir. Ou bien cette bougie est tenue à la main et placée au-devant d'une cuiller d'argent qui réfléchit la lumière^ ou bien^ la bougie étant placée sur une table^ on se contente de donner au malade une situation telle que sa lumière tombant obliquement sur la concavité d'une des valves du spéculum^ se réfléchisse et aille éclairer le tympan. Un peu d'exercice a bientôt appris le degré d'inclinaison qu'il faut donner à l'instrument.

Le pavillon de l'oreille étant porté en haut et en arrière , au moyen de la main gauche^ le spéculum , tenu de la main droite^ est enfoncé dans le méat jusqu'à 5 ou 6 lignes^ plus ou moins, suivant la longueur de la portion molle de ce conduit.

Arrivé à ce points l'instrument s'arrête ordinairement. Quelquefois il peut aller au delà et pénétrer dans la portion osseuse du méat ; mais^ dans beaucoup de cas^ les parties molles forment un cône tronqué dont la base est extérieure et dont le sommet répond au bord osseux du conduit^ de telle sorte que ce point de réunion est notablement rétréci.

Le spéculum ne peut atteindre que jusque-là, et encore doit-on alors le retirer un peu pour pouvoir écarter ses valves.

Quand cette disposition conique n'existe pas, et que la portion osseuse est un peu large, les extrémités des branches du spéculum', en y pénétrant, s'y appuient doucement, et rendent très*-

DBS MALADIES DB l'oREILLB. 43

faible le redressement des courbures de la portion molle du méat. Le docteur Fabrizzi dit que dans ce cas le spéculum rétrécit le conduit en raison de sa propre épaisseur ; mais il faut noter que les valves qui touchent l'orifice du conduit osseux s'y introduisent à peine et dilatent sensiblement toutes les parties molles extérieures. Lorsque le spéculum a été intro* duit^ comme je viens de le dire^ on écarte ses branches doucement^ peu à peu^ de manière à donner aux conduits membraneux les plus grandes dimensions possibles. Cet agrandissement obtenu et la lumière arrivant bien au fond de Toreille y on examine avec soin la partie la plus profonde du conduit^ le tympan^ le prolongement épidermique qui le revêt; on poursuit cet examen en procédant de dedans en dehors^ et pour cela il suffit de retirer le spéculum en écartant peu à peu ses valves. On déplisse ainsi le méat tout entier, on Tétend sous la pression douce de ses valves convexes, et chacun des points de la surface du conduit auditif se présente successivement à l'œil de l'opérateur. Cette manière d'agir n'est applicable qu'aux méats qui ne sont pas coniques ; car alors cette sorte de valvule moyenne s'oppose à l'introduction de l'instrument, et ne laisse bien voir que la partie extérieure du conduit (!]. o

Il n'est pas possible de faire ressortir avec plus de clarté que ne le fait M. Henière l'importance et la nécessité du spéculum pour faciliter le diagnostic des maladies des conduits auditifs et de la membrane du tympan, ni d'exposer avec plus de précision l(3s soins qu'il faut apporter dans l'exploration de l'oreille. Qu'on essaye d'examiner le méat auditif seulement sans cet instrument ; dans les deux tiers des sujets, la vue ni la lumière ne dépasseront pas 1 centimètre de profondeur, tandis qu'avec un spéculum bien fait et bien appliqué, l'œil peut pénétrer jusqu'au tympan si le conduit est libre, et distinguer les divers changements morbides dont il est le siège. En un mot, pas d'exploration possible du conduit de la membrane du tympan sans spéculum.

Mais après ce tribut d'éloges donné à M. Henière , je vais soumettre quelques observations dont l'importance ressort de l'opinion de M. Henière lui-même. Nous avons dit que pour explorer le conduit auditif, ainsi que la membrane du tympan , il se sert

(1) Menière, Mémoire sur Vexpîoration du conduit auditif. Paris, 1841.

4i GHAP. 1. — DIAGNOSTIC GÉNÉRAL

toujours avec avantage de la lumière solaire^ et que bien rarement il a recours à toute autre lumière. Sans être tout à fait d^accord avec M. Menière, comme on le verra bientôt, je conviens qu^avant l'invention de mon spéculum réflecteur^ le rayon solaire était le meilleur moyen d'éclairer le conduit auditif. Mais en le supposant meilleur que tout autre, ce qui est contestable, il faudrait, pour jouir du bénéfice de la lumière que cet astre nous envoie , avoir un cabinet disposé d^une manière tout exceptionnelle; qu'il fût, par exemple, isolé et placé sur un pivot mobile afln que la croisée pût tourner et suivre les évolutions du soleil; et alors même qu'on aurait un observatoire si favorablement disposé, il faudrait encore que la lumière solaire ne fît jamais défaut. Or, malheureusement, à Paris les beaux jours sont en grande minorité, puisque, sur les 365 de Tannée^ il y en a la moitié de pluvieux, sans compter ceux qui ne sont que nébuleux, et qui n'en privent pas moins la terre des bienfaits du soleil. Voilà donc cet auxiliaire tant vanté qui va manquer les deux Ijers de l'année. D'ailleurs M. Menière le reconnaît lui-même, car, après avoir critiqué les différents appareils réflecteurs imaginés afin de suppléer à la lumière solaire , et proclamé leur inutilité, il emploie lui-même une bougie dont il fait refléter la lumière par la surface concave d'une cuiller. Ce moyen est évidemment insuffisant, car le foyer d'une bougie est trop faible et le réflecteur trop incomplet pour éclairer le conduit auditif jusqu'à la membrane du tympan, excepté sur quelques sujets qui ont ce tube excessivement large ; et même dans ces cas exceptionnels le tympan sera mai éclairé. M. Menière, pour justifier sa prédilection pour ce moyen si simple, accuse les autres systèmes d'être trop compliqués. Mais mon confrère sait, mieux que personne, que l'étude des maladies de l'appareil de l'ouïe diftère de toutes les autres, quant à leur diagnostic et leur traitement, et que pour bien établir le premier et pour appliquer judicieusement le second, il faut se servir de moyens artificiels que n'exige aucun autre appareil de l'économie. L'importance n'est donc pas ici dans la simplicité ou la complication du système, mais bien dans son degré de perfection pour seconder plus puissamment le praticien. Quoi qu'on fasse, l'étude et le traitement des maladies de l'oreille, considérés d'une manière sérieuse et scientifique, resteront toujours aux mains de quelques spécialistes, puisque, comme

DBS MALADIES DB l'oRBILLE. 47

beaucoup plus faciles^ des opérations qu'il peut être urgent de pratiquer dans les conduits auditifs.

Ainsi donc , par mon appareil^ le conduit auditif est dilaté et parfaitement éclairé sans le secours d'aucun aide^ laissant à To* pérateur toute la liberté de ses mains et lui permettant de suivre de Tœil la manœuvre des petits instruments dont il doit se servir; tandis qu'avec le spéculum d'Itard^ il faut un aide pour le tenir ; il en faudrait un second pour éclairer le conduit. Mais alors Vopérateur ne trouvant plus de place pour manœuvrer^ force lui est de se passer de ce moyen et d'agir au hasard dans toutes ses opérations.

M. Menière insiste avec raison sur le décollement de l'épi* derme du conduit, lequel se détache par plaques plus ou moins larges, qui se roulent en forme de cornets, ou bien se placent de champ dans le conduit et y forment une cloison blanchâtre qu'un examen superficiel a fait confondre quelquefois avec la membrane du tympan. Je me rappelle avoir été consulté Tannée dernière par un malade qui me remit une recommandation de son médecin avec ce diagnostic : déchirure probable du tympan. L'examen du conduit me fit apercevoir une cloison blanchâtre, déchirée de haut en bas , située à 2 centimètres seulement du méat. Or, sa situation, sa couleur et sa forme ne pouvaient nullement donner le change à un examen un peu attentif. Mais c'est là un exemple delà légèreté avec laquelle on examine la plupart du temps les états morbides du conduit et de la membrane du tympan, comme j'aurai occasion de le constater plus d'une fois dans le cours de cet ouvrage.

Toutefois, quand il s'agit d'un simple examen, et que le conduit aaditifest assez large, le spéculum n'est pas indispensable; il suffit de placer le méat externe en face de la lumière solaire, et même quelquefois d'un grand jour ; et, afin d'éclairer autant que possibleViniévieur du conduit, il faut ramener ce dernier à une dh'ection droite. Pour cela, il faut saisir le pavillon de l'oreille, le porter en haut et en arrière, et le tirer un peu à soi pendant que Vautre main éloigne avec le pouce le tragus en sens opposé. Ce moyen peut suffire parfois pour s* assurer de la présence d'un corps étranger dans le conduit; mais pour peu que celui-ci soit un peu étroit et sa courbure très-prononcée, il faudra, de toute nécessité, recourir au spéculum.

48 €HAP. 1. — DIAGROSnC GÉNÉRAL

La manière de se servir de cet instrument n'est pas indifférente ; son application exige au contraire une certaine habitude pour éviter au patient des douleurs toujours très-vives dans cette région. C'est pour cela que je crois nécessaire d'entrer dans quelques détails sur le mode et les précautions 'à prendre dans l'emploi de cet instrument. Il faut bien se rappeler que le conduit auditif n'est pas circulaire et qu'il représente un ovale dirigé de haut en bas et d'arrière en avant. Cette disposition anatomique demande que les valves du spéculum , au lieu d'être arrondies comme dans celui d'Itard^ soient presque plates et très-minces^ de manière qu'en se dilatant elles ramènent l'ovale du conduit à la forme arrondie dans toute sa partie dilatable. Dans cette petite opération il est surtout nécessaire d'éviter que les extrémités des valves n'arrivent jusqu'à la partie osseuse^ parce que^ dans leur écartement^ la peau se trouvant prise entre elle et l'os^ détermine une douleur si vive que le malade se refuse souvent à une nouvelle introduction de l'instrument. Du reste^ il est facile d'éviter cet inconvénient avec un spéculum construit de manière que ses valves ne puissent jamais^ ou presque jamais, pénétrer aussi profondément. Mon spéculum est fait d'après ce principe , et la longueur de ses valves est telle que, même en pressant beaucoup, leur extrémité ne peut que rarement atteindre la région osseuse du conduit.

Il arrive souvent que le conduit est obstrué par du cérumen ; cette matière ne forme quelquefois qu'un petit obstacle placé à 1 centimètre du méat , qu'en raison de sa mollesse il est facile d'enlever avec un peu de ouate entortillée au bout d'un stylet, ou bien d*une injection d'eau tiède. Hais plus souvent le cérumen qui séjourne depuis longtemps se durcit à sa surface extérieure par i'évaporation du fluide au contact de l'air, ou par le mélange des corpuscules étrangers que les couches atmosphériques transportent avec elles et qu'elles introduisept partout où elles pénètrent. Or, il arrive fréquemment que celte couche, une fois indurée, s'oppose à tout autre écoulement cérumineux , et que la matière sécrétée, s'y accumule en cheminant progressivement du côté du tympan. En outre de la surdité qui résulte de cette accumulation, le malade éprouve une douleur profonde qui l'oblige à se faire examiner l'oreille. Eh bien ! cet examen se fait si légèrement par les praticiens* ordinaires, que pour peu que la

DES MALADIES DE l'oREILLE. 49

couche cérumineuse soit profonde^ n'en découvrant pas la cause^ se contentent de prescrire des injections insignifiantes, alors que cet état demande des soins spéciaux.

Quand la concrétion de cette substance est considérable^ elle exige pour son extraction que l'on prenne certaines précautions. Il faut préalablement s'assurer, avep un stylet mousse, à tête aplatie, de son degré de dureté et d'épaisseur; il faut savoir si la couche arrive ou non jusqu'au tympan ; ce que l'on juge facilement à la douleur profonde et aiguô qui résulte de la plus lé^ gère pression, Si le cérumen présente une certaine dureté, il y aurait quelque inconvénient à en opérer l'extraction immédiatement, parce que la portion indurée adhère presque toujours à la peau, de manière à ne s'en détacher qu'en provoquant de vives douleurs. Dans des cas pareils, on ordonne au malade de prendre des bains d'oreille avec de l'eau tiède seulement pendant trois ou quatre jours; et, une fois que la substance cérumineuse est assez ramollie, il suffît de faire une injection avec un peu de force, pour voir sortir avec l'eau tout le paquet qui obstruait le conduit.

Les choses ne se passent pas toujours aussi facilement; il arrive souvent que les concrétions coïncident avec une altération de la peau, dont la sécrétion anormale, se mêlant avec le cérumen, constitue de véritables états pathologiques plus sérieux qu'on ne le suppose généralement, et sur lesquels je reviendrai en parlant des maladies du conduit et la membrane du tympan.

La sensibilité du conduit présente encore des particularités qu'il est essentiel de signaler. Quelques personnes ont le méat tellement sensible qu'elles ne peuvent supporter le plus léger attouchement sans crier, tandis que chez d'autres on obtient facilement la plus grande dilatation de ce conduit. Généralement la susceptibilité du méat dénonce celle de toute la peau du conduit, à moins que ce dernier ne soit le siège d'une irritation spéciale sur quelques points de son étendue. D'autres personnes, soit par une disposition habituelle , soit, ce qui est plus probable, par l'habitude qu'elles ont d'introduire fréquemment un cure-oreille assez avant dans ce tube, finissent par émousser tellement la sensibilité de ces parties, que, lorsqu'on vient à les toucher avec la pointe d'un stylet, non-seulement on ne réveille aucune douleur, mais la peau même semble recouverte d'un feuillet de baudruche. Ajoutons de suite que cette insensi-

BONNAFONT. 4

50 CHAP. ï. — DIAGNOSTIC GENERAL

bilité sV.compagne presque toujours de celle des nerfs auditifs; de sorte qu'il est permis , d'après cette simple donnée, de consi- ' dérer les attouchements trop répétés du conduit auditif externe comme nuisibles à la fonction sécrétoire de la peau, et plus tard à celle de Torgane principal de Taudition .

Le conduit auditif présente des anomalies qui rendent son exploration plus ou moins difficile. Quelquefois son entrée est rétrécie par un aplatissement de ses bords; d'autres fois^ et c'est plus rare, par une espèce de froncement. Le premier constitue, comme je l'ai dit, un vice " de conformation , tandis que le second est accidentel et dépend d'une maladie chronique de la peau, le plus souvent d'un eczéma. Ce qui distingue la nature de ces deux rétrécissements , c'est que le premier permet aux valves du spéculum de pénétrer et de les distendre de manière à permettre ^exploration du conduit, tandis que, dans le second, le tissu dermique a acquis une telle dureté que, devenu tout à fait inextensible, il empêche l'introduction des valves du spéculum ordinaire, et s'oppose, par suite, à toute exploration de l'intérieur du conduit. Afin d'obvier à cet inconvénient, j'ai fait construire une série de spéculums dont les valves sont assez petites pour pénétrer dans l'orifice et le dilater, par une pression graduée, autant que possible; car la sensibilité est rarement un obstacle à cette pression. C'est dans ces conditions anormales que la lumière naturelle, et mieux solaire, est insuffisante pour l'exploration du conduit, tandis que mon appareil réflecteur, quel que soit le diamètre de l'ouverture, envoie assez de rayons pour éclairer toutes les parties qui peuvent les recevoir.

Mais il y a un autre vice de conformation du conduit plus grave et contre lequel il est plus difficile de remédier : c'est la courbure trop grande de la partie osseuse, qui parfois ne permet au rayon visuel d'apercevoir que le tiers supérieur de la membrane du tympan ; les deux tiers inférieurs restant complètement dans l'ombre. Cette disposition rend l'exploration toujours incomplète, et les opérations qui doivent être pratiquées dans la profondeur de ces régions, très- difficiles.

ARTICLE IV

Trompe d'Bvitaehe.

Depuis la découverte de la trompe d'Eustache et celle non moins importante de la possibilité d'y introduire une sonde ^ le cathétérisme de ce tube est^ de tous les moyens thérapeutiques» celui qui a fixé plus particulièrement Tattention des chirurgiens^ On conçoit^ en effets que la facilité d^introduire dans une cavité aussi éloignée et aussi cachée que la caisse du tympan, une médication immédiate^ dut séduire les médecins les plus rapprochés de répoque de cette heureuse invention ; et les cris d'enthousiasme que quelques-uns d'entre eux laissèrent échapper trouvent leur excuse dans les quelques succès qui couronnèrent leurs tentatives.

Comme toutes les opérations dont les avantages ont été publiés trop exclusivement y le cathétérisme de la trompe a eu ses phases de faveur et de discrédit ; et ce n'est réellement que par les travaux d'Itard y de Saissy^ de HH. Deleau et Kramer , que les chances de cette opération ont été appréciées à leur juste valeur. Le cathétérisme de la trompe est donc depuis longtemps un fait acquis à la chirurgie; et^ comme toutes les autres opérations, il est susceptible de subir des modifications plus Ou moins heureuses^ et surtout plus ou moins utiles.

S 1. — AKATOMIE.

La trompe d'Eustache est un canal qui, ouvert à ses deux bouts^ unit le pharynx à la caisse du tympan , introduit dans celle-ci l'air atmosphérique et sert aussi à maintenir^ dans un équilibre^ nécessaire à la transmission des sons, la membrane du tympan. Ce conduit se compose de deux parties bien distinctes^ quoique continues : l'une plus interne^ cartilagineuse , et l'autre plus externe^ osseuse.

La partie cartilagineuse , plus large et évasée à son extrémité interne, se termine par un bourrelet très-saillant et forme l'embouchure de la trompe ; tandis que son autre extrémité^ qui se continue avec la portion osseuse jusqu'à la caisse^ est beaucoup plus étroite. Cette portion représente donc assez bien un cône

52 GHAP. I. — DIAGNOSTIC GÉNÉRAL

dont le sommet est tourné en haut et en dehors^ tandis que la base est tournée en dedans et en bas. Elle est formée par deux cartilages triangulaires de volume inégal. Le plus petite situé en dedans^ uni par sa pointe à la portion osseuse et par sa base à Taile interne de l'apophyse ptérygoïde^ donne attache au muscle pérystaphylin externe ; Tautre^ plus considérable^ s'attache aussi par son sommet au tube osseux de la trompe ; forme^ par sa base qui est libre^ la partie interne du pavillon de cette trompe et fournit un point d'attache au pérystaphylin interne.

Cette portion cartilagineuse^ qui occupe les deux tiers environ de la longueur de la trompe^ n'a pas partout les mêmes dimensions; après plusieurs expériences^ j'ai trouvé que la moyenne de son calibre était^ à son embouchure^ de 5 millimètres de diamètre de haut en bas^ et de 4* d'avant en arrière; à 1 centimètre de profondeur^ A millimètres de; haut en bas et 3 transversalement; à 46 millimètres de profondeur^ 3 de haut en bas^ et un seulement d'avant en arrière.

Puis la trompe, d'ovale qu'elle était, prend une forme triangulaire dont le côté interne le plus large est formé par la portion cartilagineuse très-dure et inextensible, tandis que les deux côtés externes, formés par un tissu fibreux et aponévrotique, peuvent se prêter à une légère dilatation.

Bientôt la trompe cesse d'être cartilagineuse et s'engage dans un conduit osseux creusé en grande partie dans l'épaisseur du temporal, entre le rocher et la portion squammeuse, au-dessus du canal carotidien. Cette seconde portion de la trompe^ dite osseuse, diminue tout à coup de calibre, prend une forme allongée de haut en bas, et de dehors en dedans, et n'a plus^ vers sa partie moyenne, qu'un millimètre et demi dans sa plus grande dimension, et trois quarts de millimètre transversalement; inutile d'ajouter qu'ici les parois ne sauraient se prêter à la plus légère dilatation. Cette partie étroite n'a pas plus de 6 millimètres d'étendue; après quoi la trompe s'élargit de nouveau, au fur et à mesure qu'elle approche de la caisse, où son orifice^ de forme ovalaire, a 4f millimètres de haut en bas, et 3 transversalement. La trompe n'est donc pas, comme disent les anatomistes, un cône à base large, évasée à son extrémité gutturale, et se confondant par son sommet avec la caisse du tympan. Mes dissections m'ont montré qu'elle se compose de deux cônes

inégaux en dimension, dont la base correspond, l'une à la voûte gutturale et Tautre autympan ; tandis que leurs sommets se touchent dans la réunion de la portion cartilagineuse et osseuse en formant une espèce de col.

Ces considérations anatomiqnes, qui paraîtront peut-être un peu minutieuses, sont de la plus haute importance pour guider la main de Topérateur, soit que, dans le traitement des cophoses, il ait besoin d'agir sur la trompe pour y détruire la cause du mal, soit qu'il ne se serve de ce tube que comme moyen de diriger dans la caisse une médication quelconque.

Tous les auteurs s'accordent à donner à la trompe 2 pouces de longueur. Après en avoir mesuré un très-grand nombre, j'ai observé que la moyenne est, chez l'homme, de 38 millimètres et de 36 chez la femme. Si on porte la mensuration au delà de l'orifice externe, on trouve 43 millimètres jusqu'à la chaîne des osselets et 50 jusqu'aux cellules mastoïdiennes. J'ai fait ces expériences pour répondre à une assertion de H. Kramer (1)» qui prétend que si un stylet est introduit par la trompe jusqu'à la caisse, son extrémité va frapper directement la membrane du tympan. Après avoir répété plus de cent fois cette expérience sur le cadavre, j'ai toujours vu que le stylet se dirigeait vers les cellules mastoïdiennes , en passant derrière le tendon réfléchi du muscle interne du marteau ( ou pétro-malléal) et de la longue branche de l'enclume. Cette disposition anatomique, qui a été omise, est cependant d'une grande importance pratique, puisque, dans le^traitement par les injections des maladies de l'oreille moyenne, elle m'explique pourquoi les injections liquides ont été si souvent nuisibles, tandis que celles administrées sous forme de gaz lui ont été bien préférables. H. Deleau, qui le premier a fait cette substitution dans la thérapeutique des cophoses, a rendu un service que tous ceux qui se livrent à l'étude des maladies de l'oreille doivent hautement reconnaître.

Il est plus facile de concevoir que, lorsqu'une injection aqueuse est poussée avec assez de force pour pénétrer jusqu'à la caisse, le liquide suivra en ligne droite la direction qui lui aura été imprimée par la trompe. Cette direction étant celle que je viens d'indiquer, le liquide ba droit, après avoir saturé la Ccaisse,

{ 1 ) Traité des maladies de l'oreille ^ p . 1 96 .

54 GHAP. I. -r DUGNOSTIG GÉlffiRAL

s'infiltrer dans les cellules mastoïdiennes. On connprend mainte« nant les désordres qui peuvent résulter du séjour du liquide dans les cellules, séjour d'autant plus long que les sinuosités sont plus nombreuses.

La trompe est tapissée dans toute son étendue par une membrane muqueuse qui se continue avec celle du pharynx. Épaisse à l'embouchure de ce tube^ où elle forme un bourrelet très-sensible^ elle s'amincit à mesure qu'elle s'engage davantage dans son intérieur; dans la portion osseuse^ elle est réduite à un feuillet si mince^ qu'elle semble plutôt appartenir à une séreuse qu'à une muqueuse. Dans l'intérieur de la caisse^ il devient pres« que impossible de la séparer des os qu'elle tapisse. Les auteurs, à qui cette disposition anatomique n'a pas échappé^ n'en ont pas déduit cependant toutes les considérations physiologiques qui paraissent s'y rattacher.

Si on examine avec soin la nature de la sécrétion fournie par la muqueuse qui tapisse la trompe ainsi que l'oreille moyenne, on trouve que depuis son ouverture pharyngienne , jusqu'à la portion osseuse^ le produit est à peu près semblable au mucus des fosses nasales et pharyngiennes^ tandis qu'à partir de la por* tion osseuse^ jusque dans tout l'intérieur de la caisse^ le liquide sécrété est clair^ limpide^ et ressemble plus à un produit des membranes séreuses qu'à celui qui est formé par des cryptes mu« queuses. S'il en était autrement^ l'oreille formerait exception aux conditions essentielles de toutes les cavités qui contiennent des organes mobiles.

Ces conditions^ comme on s'accorde à le reconnaître y sont :

1^ La présence d'une membrane mince qui la tapisse; 2"* la sécrétion d'un liquide transparent et séreux qui facilite le glissement des organes. L'intégrité des fonctions de ces organes exige si impérieusement celle de cette sécrétion ^ que lorsqu'elle est supprimée^ ou seulement suspendue^ des adhérences ne tardent pas à se former. Si au contraire^ par suite d'une altération de la tunique^ cette sécrétion est rendue plus épaisse ^ il y aura aussitôt difficulté dans les mouvements et perversité dans la fonction correspondante. Or^ si ces conditions sont indispensables pour le mouvement d'organes d'un certain volume, combien plus pour les fonctions d'un appareil aussi délicat que celui qui est contenu dans l'oreille moyenne? Conçoit-on que le mécanisme' de la

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chatne des osselets eût pu s'exécuter au milieu d'un produit vis^ queux et gluant comme Pest presque toujours celui que sécrètent les membranes muqueuses ? A quoi peut tenir cette différence de sécrétion lorsque la distance de la membrane qui tapisse ces parties est si faible ? Probablement à la cause qui sépare les propriétés vitales de la pituitaire de celles de la muqueuse buccale et pharyngienne^ quoiqu'il y ait cependant continuité de tissu dans la membrane.

Ne voit-on pas d'ailleurs^ dans cette différence des propriétés de la muqueuse qui tapisse la portion cartilagineuse de la trompe et de celle qui tapisse la partie osseuse et la caisse^ une des admirables prévoyances que la nature a mises dans tout notre organisme? S'il en eût été autrement^ comment l'oreille moyenne aurait-elle pu se débarrasser des mucosités épaisses, qu'on rencontre toujours" à Tembouchure de la trompe? Peut-on croire raisonnablement que la portion osseuse^ dont le diamètre ne dépasse pas celui du conduit de Sténon^ pourrait suffire à son libre écoulement? Comment admettre la présence dans la caisse d'un fluide aussi épais sans que le mouvement de la chaîne des osselets n'en fût dérangé ou rendu défectueux? Et la membrane du tympan^ placée entre deux milieux de densité inégale, pourrait-elle alors être sensible à Timpression des ondes sonores ? Cette disproportion de densité entre les fluides contenus dans la caisse et l'air du conduit auditif externe^ ne détruit-elle pas la condition essentielle et indispensable à celle de la vibration de la membrane qui est la densité égale du milieu ? Les variations d'ailleurs si nombreuses auxquelles sont exposées les sécrétions des muqueuses^ n'auraient-elles pas occasionné de trop fréquentes perturbations dans la transmission des sons à tra^ vers la caisse du tympan ?

Maintenant , si on veut rapprocher les usages des produits muqueux de la trompe et de la caisse^ je les trouve^ en tout points analogues à ceux des fluides auxquels je les compare. Ceux de la trompe modèrent l'impression des corps étrangers qui passent continuellement par les cavités buccales, pharyngiennes et nasales; tandis que ceux de la caisse- ont, comme tous les produits séreux, pour fonction de diminuer le frottement, de rendre les mouvements plus faciles, et de s'opposer à la formation des adhérences.

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Cette opinion trouve un argument plus concluant en sa faveur dans la conformation même de la trompe. Sa portion osseuse rétrécie^ qui ressemble à un col, ne pourrait-elle pas avoir pour usage^ tout en permettant la communication de la caisse avec le pharynx, de mettre la première à Tabri du contact de Pair et des corps qui pourraient s'y introduire^ et surtout de la protéger contre Faction des nombreuses variations de l'atmosphère auxquelles la gorge est exposée ?

La délicatesse et la grande susceptibilité des petits organes contenus dans le tympan avaient besoiil d'un milieu dont la température fût toujours égale pour Tharmonie de la fonction à laquelle ils concourent d'une manière si puissante ; et c'est probablement pour empêcher l'air atmosphérique^ indispensable à l'audition^ d'être renouvelé trop brusquement^ que la trompe d'Eustache est ainsi conformée.

On comprend que si le calibre de ce tube eût été partout égal à celui de son orifice, l'air, se précipitant sans obstacle dans Toreille moyenne^ l'eût infailliblement exposée aux affections dont Tarrière-bouche est si fréquemment le siège.