CHAP. I. — DIAGNOSTIC GENERAL

depuis longtemps les sondes en métal à celles en gomme. Quant à la forme des sondes en argent^ je les ai modifiées de manière à en rendre Inapplication plus fructueuse. Ainsi, la courbure^ qui dans les sondes d'itard est très-faible^ est dans les miennes de près de 31 degrés; de cette manière^ lorsque instrument est introduit^ son extrémité s'engage de 1 centimètre environ dans la trompe^ tandis que celle d'Itard ne fait qu'effleurer son embouchure; de sorte que la première conduit directement dans la trompe l'air insufflé^ tandis que la seconde en laisse échapper dans la gorge la plus grande partie. En outre^ au lieu d'un œillet placé sur la partie supérieure de la sonde d'Itard^ près de son embouchure J'en ai placé deux latéraux (fig, 4]. Cette modification permet à l'opérateur de tenir solidement l'instrument entre l'indicateur et le médius^ d'une part^ et le pouce ^ de l'autre ; tandis que celle d'itard^ devant être saisie par deux doigts seulement (le pouce et Tindicateur), présente peu de solidité et offre surtout moins de facilité pour son introduction.

Le chirurgien^ placé du côté opposé à celui dans lequel il veut introduire la sonde^ saisit cette dernière comme je l'ai dit, c'està-dire entre le pouce et les doigts indicateur et médius^ le bec tourné en bas: il relève ensuite l'extrémité du nez avec le pouce de la main gauche^ si le cathétcrisme s'opère du même côté^ pendant que de la

droite il engage l'eitrémité de la sonde dans l'ouverture des fosses nasales , en côtoyant le plancher an-dessous du coniet inférieur [fig. 5). A mesure que la sonde s'engage, elle est ramenée^ à une position horizonlale, et enfoncée jusqu'à

Fig. 5 (1).

ce qu'elle trouve un vide formé par le pharynx ; alors il fait exécuter un mouvement de rotation , par lequel la sonde décrit un aie de cercle de 60 à 65 degrés, au moyen duquel la pointe se trouve ramenée en baut et en dehors. Le praticien qui a l'habitude de cette opération trouve facilement la trompe ; mais, pour une main peu exercée, cette introduction offre quelques difficultés; c'est afm de les éviter que je vais indiquer les jalons qui peuvent suppléer au manque d'expérience. Ainsi, lorsque le bec de la sonde rencontre le vide formé par la limite du plancher des fosses nasales, il faut aussitôt faire exécuter le mouvement de rotation déjà indiqué, et tirer la sonde à soi de 5 ou 6 millimètres. On sent alors que le bec porte sur une légère éminence arrondie, formée parla paroi postérieure de l'embouchure de la trompe. Il suffit alors de relâcher l'instrument en continuant à le retirer; aussil&t le bec de la sonde glisse sur l'obstacle, et il s'engage de lui-même dans la trompe, oii on l'enfonce en prolongeant un peu \e mouvement de rotation. La sonde, ainsi pla-

(1) a, sonilei b, orifice pharyngien de la trompe ; c, l, méat inférieur des fosseE nasales; ^, planctier des fosses nasales; ^, cornelinfétleurj A, dents inclslTes; k, voile du palais ;n, lobule du nei.

GHAP. I. — DIAGNOSTIC G&9ÉRAL

cée, est Qxée au nez au moyen de petites pinces de notre invention^ comme les représente la figure .6. On reconnaît quela sonde est bien dans la trompe : à l'impossibilité delà faire tourner dans aucun sens ; à ce qu'elle ne gêne nullement le malade dans la prononciation ; à ce qu'elle reste complètement immobile dans le mouvement de déglutition ; tandis que ^ lorsque le bec de la sonde n'est pas bien placé et qu'il dépasse surtout l'embouchure de la trompe^ les musclés palato-staphylins^ lorsque ce mouvement s'exécute^ agissent sur le bec de l'instrument; celui-ci est entraîné dans lé pharynx , et procure au malade un sentiment fort désagréable qui excite des nausées. C'est même là le meilleur moyen de s'assurer^ dans les cas difficiles, de la bonne position de Tinstruinent.

Les deux œillets qui ornent la douille de la sonde forment une obliquité représentée par une ligne qui^ partant de la commissure labiale du même côté^ irait au milieu du globe de l'œil du côté opposé. Avec ces données, il me paraît difficile de ne pas arriver facilement à pratiquer le cathétérisme de la trompe, en supposant toujours que les fosses nasales soient dans des conditions normales ; car, pour peu que les rapports entre les parties qui les composent soient le siège de quelque anomalie, cette opération devient difficile, quelquefois même impossible. Ainsi, si le vomer est déjeté à droite ou à gauche, la narine correspondante offrira des obstacles en raison du degré de voussure de cette cloison. Il en sera de même si le cornet inférieur est trop rapproché du plancher dans toute son étendue, ou dans quelque partie seulement de son bord libre. Ces diverses causes sont autant de difficultés qui , pour être surmontées, exigent de l'adresse et l'emploi de sondes d'un calibre varié et de courbures différentes.

Je ne puis qu'indiquer ces cas exceptionnels, qu'il serait trop long de décrire en détail. Ce sera au chirurgien à acquérir des notions précises et exactes sur l'anatomie de cette région avant de se livrer au cathétérisme de la trompe. La sonde, une fois placée, sert de conducteur à tous les moyens curatifs qu'on veut diriger dans l'oreille moyenne , tels que : insufflation d'air par ou chargé de différents principes médicamenteux sous forme

Fig. 6.

DBS HAUDIES DE L OREILLE.

-gazeuse ; introduction de bougies simples et graduées, ou armées d'un porte-caustique, camme je l'ai déjà indiqué.

Une précaution importante dans le manuel du calhétérisrac consiste à ne jamais provoquer l'élernument, et, pour l'éviter, il suffira de maintenir constamment le bec de la sonde sur le plancher des fosses nasales, la courbure longeant la surface inférieure du cornet infériedr; car, pour peu que la sonde se fourvoie et que son bec touche un point quelconque de la face supérieure du même cornet, la sensation produite provoque l'éternument, complication fort désagréable pour lés malades et qui leur Ate la confiance qu'ils doivent avoir dans cette bénigne opération. li est aussi très-essentiel , dès que le bec de la sonde est engagé de 1 centimètre dans le méat antérieur des fosses nasales, de relever brusquement le corps de la sonde , de manière à le ramener à une position horizontale {fig. 7) A, Ë.

Cest ie plus sur moyen d'éviter une fausse direction et de maintenir l'instrument dans le méat inférieur.

J'ai supprimé depuis bien des années l'appareil d'itard et de

(1) A, sonde; B, oiiQce pharyngien de la trompe: relief du pavilloD; C, lacunes lalsiéea par la muqueuse, où 1s sonde Tlenl eoqvciiI s'engager api'é.'ï avoir décrit son mouTement de rotallon, pendant qu'on ramène l'Instrument d'arrière en avant vers le pavillon plus ou moins saillant de la trompe; G, oi1Qcè.antérieur delà naTine; H, rebord denlaire : incisives supérieures j K, base' de la luette: voile du palais; H, ottûce postérieur des fosses nasak's.

Fig. ■

70 GHAP. I. — DIAGNOSTIC GÉNÉRAL

Kramer^ pour tenir en place la sonde. Outre leur complication, ils avaient le grand inconvénient de prolonger une opération si simple et d'augmenter^ par le déploiement de pièces inutiles, la crainte et la répugnance que leur vue fait éprouver aux malades. M. Henière dit que la main seule suffit. Mon confrère a raison si on ne fait qu'une seule insufflation ; mais si^ comme c'est Tordinaire^ on renouvelle à la même séance, soit les injections, soit l'introduction de petites bougies dilatatrices, il serait trop fatigant de tenir la sonde avec une main pendant dix minutes ou un quart d'heure : force est donc de fixer cet instrument au nez^ comme M. Deleau. Seulement mes sondes étant en argent, et exigeant^ pour être convenablement maintenues, des pièces plus fortes que celles de H. Deleau, les pinces que j'emploie et qu'on volt figurées à la page 68^ remplissent très-bien fe but. La sonde étant bien engagée dans la trompe et solidement fixée au nez avec mes pinces^ le malade peut causer et même expectorer, sans qu'elle se dérange : ajoutons, qu'ainsi placée, elle ne fait éprouver aucune douleur ni aucune sensation pénible^ et qu'on peut la laisser sans inconvénient tout le temps nécessaire. Quand il s'agit, par exemple, de dilater la trompe avec de petites bougies élastiques, l'appareil reste en place pendant quinze ou vingt minutes, et rarement les malades demandent qu'on abrège la séance.

H. Triquet recommande d'enduire la sonde d'un corps gras avant de l'introduire. Je considère cette précaution non-seulement comme inutile mais comme mauvaise. In utile, parce que les fosses nasales ofi'rent toujours assez d'ampleur pour faire pénétrer le calibre de la sonde en argent. Mauvaise, en ce sens que l'introduction d'un corps gras dans les fosses nasales de bien des personnes leur sera fort désagréable à la vue et à l'odorat : une longue expérience m'a appris qu'il fallait dégager cette opération de tout ce qui n'est pas strictement nécessaire. J'ai vu bien des clients et surtout des clientes froncer le sourcil à la vue du petit mandrin légèrement huilé que j'introduis dans la trompe en passant par la sonde.

En résumé, le cathétérisme des trompes, constituant un moyen précieux de diagnostic et de traitement des cophoses,.il est très-essentiel que les praticiens soient bien fixés sur la valeur des accidents que l'introduction de la sonde peut produire. Ainsi

DES MALADIES DB l'oRBILLE, 7i

tous les auteurs nous disent que cet instrument^ en passant par les fosses nasales, donne lieu à une sensation désagréable, à un vif chatouillement qui soulève les contractions de tous les muscles de la tête. L'œil pleure, le diaphragme se contracte ; il est môme des individus irritables qui sont pris de vomissements. Quand, du nez, la sonde passe dans le pharynx, celui-ci se soulève, et la trompe est agitée. Le catbétérisme alors serait plus douloureux, si, pour le terminer, on n'attendait pas le calme. Au moment de la pénétration dans la trompe même, il y a encore une sensation très-désagréable.

Certainement les accidents qui précèdent peuvent être provoqués par le passage de la sonde, lorsque celle-ci est dirigée par . une main encore peu ex'ercée. Hais, pour peu qu'on ait acquis rhabileté nécessaire, on les évite très-facilement. Chaque portion des fosses nasales donne lieu à une sensation différente. Ainsi, Touverture antérieure provoque un chatouillement très-désagréable jusqu'à la profondeur de 1 centimètre environ. On l'évite facilement en faisant pénétrer le bec de la sonde sans toucher cette partie de la membrane pituitaire. Au milieu des fosses nasales, pour peu que la sondo dévie en haut et en dedans, elle peut provoquer l'éternument; et enfin, si on la fait pénétrer dans le pharynx, son bec peut exercer une titillation sur les parties environnantes, et donner lieu à des nausées, quelquefois même aux vomissements ; et toujours, dans ce cas, à un mouvement de déglutition qui, entraînant la sonde en arrière, augmente encore ces accidents; il faut alors se hâter de la retirer, ce qui devient quelquefois difficile à cause de la contraction des muscles pharyngiens. «

Je répète que tout cela peut s'éviter avec la plus grande facilité, si, de bonne heure, on contracte l'habitude de faire pénétrer le bec de la sonde dans l'embouchure de la trompe sans arriver jusqu'au pharynx.

Lorsque l'on opère le cathétérisme avec la sonde de H. Deleau, ces accidents doivent être bien plus fréquents, parce que le bec de la sonde, entraîné souvent hors de la trompe par le retrait du mandrin, et obéissant alors à sa propre élasticité, va frotter contre la muqueuse de l'arrière-gorge plus longtemps que ne le fait la sonde en argent.

Va autre inconvénient, qui appartient en propre à ce procédé.

72 CHAP; I. — DIAi&NOSTIG GÉNÉRAL

c'est la douleur que provoque rengagement de la sonde dans la trompé en glissant sur le mandrin.

Enfin je mentionnerai un accident d'une certaine gravité, que quelques auteurs^ M. Menière surtout, attribuent à ce cathëtérisme; c'est Temphysème des parties supérieures des voies aériennes^ survenant plus fréquemment chez les vieillards. Je n'indique cet accident que parce qu'il est signalé dans tous les ouvrages : mais je dois à la vérité de dire que^ depuis quinze ans que je m'occupe du traitement des maladies des oreilles^ je n'ai jamais eu l'occasion d'observer une pareille complication; je me demande même comment la chose est possible. Car, pour que Tair s'infiltre dans les tissus, il faut qu'il y ait une déchirure. Or, je ne comprends; pas qu'avec les sondes dont on se sert généralement, soit en argent, soit en gomme élastique, on puisse produire une pareille lésion ; et, en supposant qu'on déchirât la muqueuse du pharynx, je ne comprendrais pas que ce fût assez profondément pour donner accès à une colonne d'air, lorsque celui-ci trouve surtout le moyen de s'échapper aussi facilement par les larges ouvertures qui l'avoisinent, comme la bouche et les fosses nasales.

C'est donc là un accident purement spéculatif qu'il faut rayer de la nosologie auriculaire.

Pendant longtemps les praticiens ont évité de soumettra les enfants au cathétérisme, dans la crainte que cette opératton, faite à un fige si peu avancé, ne pût donner lieu à quelque accident fâcheux.

Cette opération peut se faire à tout âge ; mais comme elle exige une grande immobilité de la part du patient, elle n'a chez les enfants d'autre inconvénient que celui qui résulte de leur indocilité.

J'ai donné des soins à bien des enfants, ddnt quelques-uns n'étaient âgés que de» trois ans, conjointement avec d'autres confrères^ surtout H. Blache, et toujours je suis parvenu à pratiquer cette opération avec succès, sans que jamais il soit survenu le plus léger accident. Une précaution à prendre pour les enfants, consiste à faire quelques séances préparatoires, c'est-à-dire qu'au lieu de les brusquer et de vouloir introduire la sonde tout de suite, il faut faire connaissance avec eux, les faire jouer avec l'instrument^ et engager, les parents à passer un peu la sonde

DES MALADIES DE l'oREILLE. 73

dans le nez afin de prouver an jeune malade^ que spn introduction n'est nullement douloureuse. Mais c'est surtout à cet ftge qa'il faut user de toute son habileté;, et aussitôt que la sonde est dans le nez^ l'enfoncer rapidement et l'engager de même dans la trompe. Il est facile de comprendre qu'à cet ftge le frottement de la sonde sur la pituitaire provoque une surexcitation très-vive^ qu'il faut éviter en franchissant brusquement la distance jusqu'à la trompe.

Xo Auscultation de l'oreUle.

L'auscultation appliquée à Toreille moyenne^ peut donner parfois des notions très-satisfaisantes. Hais il ne faut pas s'exagérer la portée de ce mode d'examen^ attendu qu'on peut arriver par des voies plus simples au même résultat. Toutefois^ comme il est bon d'initier les jeunes praticiens à tous les moyens proposés et mis en usage pour arriver à un bon diagnostic des maladies de l'oreille^ je transcrirai sommairement ce qui a été dit et fait à ce sujet.

Âinsi^ Laênnec^ de célèbre mémoire^ nous dit :

a Si on applique sur le bas de l'apophyse mastoide le stéthoscope garni de son obturateur^ ou mieux encore^ d'un obturateur d'un demi-pouce de diamètre à son extrémité^ qui doit être creusée en forme de pavillon^ et si l'on recommande en même temps à la personne soumise à cette expérience de boucher avec le doigt la narine du côté opposé, et de souffler un peu fortement par celle qui reste libre, on entend distinctement un souffle qui indique la pénétration de l'air dans les cellules mastoïdiennes.

a S'il se trouve quelques mucosités dans la trompe ou dans la caisse du tambour, on entend un gargouillement fort analogue au râle muqueux, et l'on distingue facilement s'il est dans la trompe d'Eustache, dans la caisse ou dans les cellules mastoïdiennes. Ce phénomène s'observe fréquemment chez les personnes atteintes d'un coryza, même léger : il n'est pas toujours accompagné de dureté de l'ouïe. Si les mucosités viennent à obstruer complètement la trompe, on n'entend plus rien jusqu'au moment où elle se débouche par les efforts indiqués ci-dessus.

74 GHAP. 1. — DIAGNOSTIC GENERAL

(( L'inspiration très-forte faite par le nez^ remue également la masse d'air contenue dans les cavités de Toreille, et fait entendre un bruit fort semblable à" celui de la respiratioii bronchique.

a Lorsque l'on applique le stéthoscope sur Tapophyse mastoïde^ le conduit auditif externe, et qu'on fait parler, on entend retentir la voix à peu près comme elle le fait dans la trachée, mais avec beaucoup moins de force ; quelquefois cependant elle traverse directement le cylindre. Cette résonnance s'entend plus ou moins sur toute l'étendue du crâne. i>

L'oreille de l'observateur, appliquée sur le pavillon de l'oreille malade, donne encore une appréciation plus exacte que le stéthoscope, soit que la cavité du tympan seule, ou concurremment avec la trompe, soit encombrée de mucosités; dans les deux cas, le gargouillement produit par le passage de l'air à travers le liquide épanché, arrive à l'oreille d'une manière d'autant plus distincte que cet air aura été poussé avec plus de force dans ces cavités : ainsi, si l'on écoute au moment où la personne fait pénétrer une colonne d'air par la trompe, la bouche et le nez étant fermés, on entend un flot très-intense correspondant à chaque însufQation ; si, au contraire, on écoute ce qui se passe dans l'oreille par le seul fait de la respiration régulière, on entend un léger bruissement dans la cavité du tympan, si hi trompe permet à l'air d'arriver jusque-là ; tandis que si ce conduit est légèrement embarrassé par la présence de quelques mucosités, l'impulsion de l'air n'étant pas assez forte, s'arrêtera à l'obstacle, et ne produira aucun effet plus avant dans l'oreille. C'est pourquoi l'impulsion de l'air, résultant de la respiration normale, est toujours insuffisante comme moyen de diagnostic. Le mieux est de recourir à l'insufflation forcée par le nez, seule ou provoquée par le cathétérisme.

L'auscultation appliquée sur l'oreille pendant qu'on fait parler le malade , permet d*entendre la voix , ainsi que l'a dit Laênnec, à peu près comme on l'entend dans la trachée, mais plus faiblement. Du reste, c'est là un phénomène qui se perçoit sur toutes les parties du crâne. Aussi ne peut-il, selon moi, donner que des notions très-vagues sur ce qui se passe dans l'appareil de l'oreille moyenne ; attendu que le son peut arriver à l'oreille de l'observateur par les parties solides qui

DES MALADIES DE l'oREILLB. 75

entourent le conduit auditif aussi bien que par ce conduit luimême.

Laênnec^ tout en vantant les services que pouvait rendre Tauscultation dans les maladies de Toreille^ ajoute qu'elle peut servir à déterminer les cas dans lesquels il est permis de tenter les injections par la trompe^ ainsi qu'à reconnaître la perforation de la membrane du tympan. Le même moyen pourra s'appliquer aux divers états pathologiques de Toreille^ particulièrement dans les cas de suppurations catarrhales et ulcéreuses qui y ont leur siège.

Laënnec ajoute qu'il a exploré l'oreille d'une dame qui éprouvait un bourdonnement depuis plusieurs années^ et^comme l'auscultation ne signala rien de particulfer et que Tair circulait librement dans toutes les cavités de l'oreille moyenne, il en conclut que ce bruit ne pouvait être qu'une illusion d'acoustique (1).

11 y aurait bien des réflexions à faire sur les idées émises dans ce paragraphe. Laënnec s'est laissé entraîner un peu trop loin par sa confiance dans l'auscultation appliquée aux maladies de l'oreille; en effet, cette méthode^ si on excepte l'engouement muqueux ou séreux de la trompe ou de la caisse, ne peut donner que des indications très-vagues, attendu que les autres cas pathologiques de l'organe se jugent par des symptômes qui se manifestent en dehors de l'organe, soit par le conduit auditif externe^ soit par la trompe d'Ëustacbe.

Quant à la perforation de la membrane du tympan^ elle ne saurait donner aucune indication par l'auscultation seule ; car, pour être utilement pratiquée^ cette opération exige le concours d'autres signes que je ferai connaître plus loin.

Laënnec a paru^ dans l'observation qu'il cite^ irès-étonné de ne pas trouver quelque peu embarrassée la circulation de l'air dans l'oreille^ coïncidant avec les tintements que sa malade y ' éprouvait; mais ce savant praticien ignorait probablement ce que savent maintenant tous les médecins qui ont un peu l'habitude de voir et d'observer les maladies de l'appareil de l'audition : c'est que le tintement des oreilles coïncide toujours avec la sécheresse de la muqueuse qui tapisse les trompes ainsi que

(1) De l'auscultation médiate. Paris, 1836,^3 vol. in-8.

76 CBAP.. I. — DIAGNOSTIC GÉNÉRAL

la caisse^ et que la circulation de Tair dans ces parties s'y fait en toute liberté.

Du reste, nous reviendrons sur ce sujet important en traitant successivement des maladies de tous ces organes.

2o IiOecUons auriculaires.

Les injections qu'on pratique dans Toreille par la trompe d'Eustache, constituant un des moyens thérapeutiques les plus efficaces, méritent de fixer un instant l'attention des praticiens. On sait que Guyot s'est guéri de sa surdité en poussant une injection liquide dans la trompe ; car, malgré Topinion du rapporteur de la commission que l'Âcadémig des sciences avait appelée à juger un résultat si inespéré, il est certain pour moi que le liquide, au lieu de nettoyer seulement l'embouchure de ce conduit, avait pénétré dans l'intérieur de manière à y rétablir le passage de l'air. On ne comprend pas que des mucosités puissent séjourner longtemps à Tembouchure des trompes, et s'y condenser de manière à intercepter le passage de l'air dans ces conduits, sans provoquer l'excitation de la muqueuse pharyngienne, la contraction des muscles de toute cette région, et être enfin expulsées par le mouvement de la déglutition, de l'expectoration ou de l'éternument. Tout le monde sait combien un corps étranger, si faible qu'il soit, est promptement chassé de la région pharyngienne à cause de la sensation pénible que sa présence y détermine. Si donc la surdité de Guyot n'avait tenu qu'à un amas de mucosités condensées à Tembouchure des trompes, comme le dit le rapport de l'Académie, la nature seule se serait chargée de la guérison; mais il est évident pour moi que la surdité ^ du maître de poste de Versailles dépendait de l'engouement intérieur de ces conduits, engouement qui n'a cédé qu'aux injections que le malade a eu l'habileté d'y diriger luimême.

C'est donc à Guyot qu'il faut rapporter le mérite d'avoir le premier poussé une injection liquide par les trompes d'Eustache. Depuis, on a seulement perfectionné les instruments pour pousser ces injections, et on a changé leur direction pour faire pénétrer la sonde jusqu'aux trompes : ainsi, sauf ces modifications, tous les praticiens qui se sont succédé, tels que Cléland,

DBS MALADIES DE l'-OREILLE. 77

AVoîten, Ilard^ Saissy, Boyer^etc, n'ont été que les imitateurs de Guyot. Enfin^ est venu Laênnec, dont le génie observateur, s^appliquant aux phénomènes qui se passent dans Toreille pendant Tacte de la respiration et de la plionation, avait prédit les avantages que l'auscultation pouvait donner au diagnostic et à la thérapeutique des maladies de l'oreille.

jM. Deleau, mettant probablement à profit les données si sages et si pratiques fournies par Laênnec, a remplacé les injections liquides qu'avait préconisées Itard par les douches d'air. En opérant cette réforme, M. Deleau a rendu un véritable service à la thérapeutique des maladies des oreilles; les injections liquides doivent être considérées comme un agent très-souvent, sinon toujours, dangereux; en effet, pour obtenir un résultat satisfaisant, il faut faire entrer très-peu de liquide dans la trompe, et surtout dans la caisse, sous peine de donner lieu à des accidents qui se traduisent presque infailliblement par la perforation spontanée de la membrane du tympan. Les douches d'air, au contraire, peuvent être poussées avec force et aussi souvent que cela est nécessaire dans l'oreille moyenne, sans que jamais il puisse en résulter le plus léger inconvénient.

Seulement,!!!. Deleau est allé trop loin quand il a prétendu que, par le catbétérisme qu'il emploie, on peut explorer et dilater le tiers interne du conduit guttural de la trompe : quelle que soit l'habileté de l'opérateur, il n'est pas possible de faire pénétrer les sondes en gomme élastique dont se sert H. Deleau à plus de 10 ou 12 millimètres de profondeur de la trompe, et encore faut-il pour cela se servir d'une sonde très-fine dont le calibre du canal est^i petit qu'il ne saurait servir à diriger dans l'oreille une colonne d'air suffisante pour remplir la plus légère indication. C'est là, du reste, un sujet très-intéressant qui, à cause du rôle important qu'il joue depuis plusieurs années dans le traitement des cophôses, sera plus tard l'objet d'une discussion sérieuse. ^

On a, comme je l'ai dit ci-dessus, successivement employé plusieurs appareils pour pousser des injections liquides dans l'oreille. M- Deleau, ayant remplacé les liquides par l'air, a dû nécessairement modifier le procédé. Ainsi, au lieu d'une seringue qu'employaient Boyer, Saissy et Itard, seringue dont la canule s'adaptait à la douille de la sonde, M. Deleau emploie un petit

78 CUIAP. I. . — DIAGNOSTIC GÉNÉRAL

soufflet OU tout simplement une poire en gomme élastique. Mais comme les sondes dont se sert ce praticien ne permettent pas de recevoir le bout de la canule de Tinstrument insufflateur^ M. Deleau y a suppléé en y adaptant, après Textraction du mandrin, une douille mobile en métal; c'est encore là un inconvénient qui constitue une nouvelle objection à ce mode de cathétérisme. Puis, cette douille, diminuant encore le calibre déjà fort modeste de la sonde, rend les douches d'air si faibles, que pour peu que la trompe soit engouée de liquides légèrement visqueux ou adhérents à ses parois , ils ne sauraient être déplacés par cette colonne gazeuse filiforme.

M. Deleau avoue ensuite que le centre de ce canal et son tiers externe sont inaccessibles à la sonde, ainsi que la caisse du tambour. M. Deleau fait, par cette déclaration, le procès de son mode opératoire et Péloge de celui que je lui ai substitué, lequel avait été du reste indiqué par Saissy et Itard.

Avec la sonde en gomme élastique, il n'est pas possible de dépasser les limites fixées par M. Deleau, tandis qu'une sonde en métal, permettant de glisser dans son intérieur de petits mandrins gradués en gomme (i), ceux-ci peuvent, avec de la prudence, pénétrer jusqu'à la caisse, déblayer la trompe des obstacles qui peuvent s'y rencontrer et la dilater peu à peu, .autant que la nature des tissus le permet. En un mot, les bougies agissent ici, à l'instar de ce qu'on se promet de leur emploi, dans les autres conduits où elles sont mises en usage.

30 Signes fournis par le cathétérisme des trompes.

Tous les auteurs répètent que la sonde, en pénétrant dans la trompe, permet de reconnaître si celle-ci est libre, rétrécie ou obstruée. C'est là une opinion qu'il importe de faire cesser. Pour qge la sonde donnât ces renseignements, il faudrait qu'elle pût s'engager et parcourir toute l'étendue du conduit. Or, j'ai démontré, il n'y a qu'un instant, que cet instrument ne peut pénétrer qu'à 12 millimètres environ ; et comme les rétrécissements et autres obstacles se produisent bien plus fréquemment

(1) Voir la figure 8, p 86.

DES HALADIES VB L^OREILLE. 79

au centre et au tiers externe de la trompe où la sonde ne peut pénétrer, il en résulte que cette introduction, seule, ne saurait fournir des données précises sur les divers états pathologiques de la trompe.

La sonde, qu'elle soit eu gomme ou surtout en métal, ne peut jouer que le rôle de conducteur, servant à faire pénétrer dans les trompes les moyens nécessaires au diagnostic ou au traitement des diverses affections de Toreille. Ainsi c'est par elle qu'on dirige les injections liquides ou gazeuses, lesquelles, par les difficultés qu'elles éprouvent à arriver jusqu'à la caisse du tympan, donneront des signes précieux sur l'état de ce conduit. Hais il ne faut pas cependant s'exagérer la portée des notions qu'on peut retirer de ce mode d'investigation ; car il pourrait souvent induire en erreur sur les résultats que l'on désire obtenir ; et, à cette occasion, je m'empresse de dire que la plupart des médecins auristes, en tête desquels il faut placer M. Deleau, ont donné beaucoup trop d'importance aux différents bruits qui se manifestent dans l'intérieur de l'oreille par l'insufflation des trompes.

Voici comment Vidal, de Cassis, interprète les bruits auxquels M. Deleau attache une grande importance : Si la sonde a été bien introduite dans la trompe et si elle n'est pas trop serrée par ce canal, on entend par l' insufflation et en appliquant l'oreille sur celle du malade, un bruit sec qui ressemble à celui que produisent, sur les feuilles d'un arbre, les premières gouttes d'une pluie fine, tombant avec force.

Ce bruit présente tellQ ou telle nuance, selon que telle ou telle partie de Toreille est afiFectée.

Le bruit de pluie produit par une douche modérée, est quelquefois accompagné ou suivi d'une douleur légère et d'une augmentation momentanée de la dureté de l'oreille. C'est l'indice d'une exaltation de sensibilité; c'est un commencement de phlegmasie, selon M. Deleau.

La sonde n'est quelquefois engagée dans la trompe que de quelques lignes; si on.n'extrait pas avec précaution le mandrin, le bec de la sonde tombe dans le pharynx. Dans ce cas, l'air injecté se disperse dans ce canal membraneux. Si la sonde est restée engagée, ce fluide rétrograde aussitôt après être arrivé à Vextrémité de la sonde et vient faire vibrer le pavillon du conduit

80 GHAP. I. — DIAGNOSTIC GÉNÉRAL

guttural de Toreille; H. Deleau appelle ce bruit^ plus ou moins muqueux, bruit de pavillon. Lorsqu'il est simple^ il indique un rétrécissement ou une obstruction complète de la moitié interne de la trompe. Quand cet obstacle à l'introduction de Tair se rapproche de cette cavité, on perçoit, en appliquant Toreille sur celle du malade, le bruit de la trompe.

Si la douche avait la force d'une atmosphère, ces deux bruits se feraient entendre simultanément. Le bruit de la caisse est plus ou moins muqueux ; il est général ou borné à un despoints de la paroi tympanique de cette cavité. Selon H. Dele^u, il.faut peu d'habitude pour en apprécier les différents caractères; il y a aussi les bruits de la membrane du tympan; ils prennent les noms d'éclats ou sifflements : ceux-ci sont aigus ou graves (1). Je ne saurais trop répéter que ces expériences en appellent d'autres; il est bon de les connaître parce qu'elles sont ingénieuses et qu'elles peuvent ouvrir la voie à des vérités utiles; il faudra pour cela un peu plus de sévérité dans l'observation (2).

Examinons le parti qu'on peut tirer de cette étude. Selon M. Menière, dans l'état sain, l'air qui entre dans la cafsse n'y produit aucun bruit appréciable, et il considère comme une véritable illusion acoustique le bruit de souffle indiqué par Laênnec dans la caisse et dans l'apophyse roastoïde. Il n'y en a pas plus dans ces cavités que dans d'autres analogues, par exemple, les sinus frontaux et maxillaires. Mais quand la trompe, un peu engouée, ne laisse passer l'air que de temps en temps, et par suite d'un effort d'expiration, alors ce fluide, franchissant un obstacle, arrive brusquement dans la caisse, distend le tympan et donne lieu à un bruit sec que l'on perçoit avec facilité en appliquant l'oreille sur celle du malade.

J'ai étudié avec le plus grand soin tous les phénomènes produits par le passage d'une insufflation forcée dans les trompes. J'ai trouvé tant de variété, tant d'inconstance dans les effets produits^ que je suis resté convaincu que toulesces nuances, indiquées par M. Deleau, dépendent bien plutôt de la force avec laquelle la douche d'air a été lancée dans la sonde, et surtout de la direction

^ (1) Traité du cathétérisme et de l'emploi de l'air atmosphérique dans les maladies de l'oreille moyenne.

(2) Consulter, Vidal de Cassis , Traité de pathologie externe et de mé' decine opératoire^ t. IH, p. 374.

OKS MALADIES DE L^OREILLB. 8i

que lui imprime le bec de rinstniment^ qu'elles ne 'dépendent de Fétat pathologique de ce canal. En général, la trompe se présente dans les trois conditions suivantes : ou sa membrane muqueuse est sèche, jet le conduit libre ; ou bien le canal est engoué de matières muqueuses ; ou bien enfin ce conduit est entièrement oblitéré par le gonflement de ses parois.

Dans le premier cas, si la sonde est bien appliquée, la douche d'air poussée parla simple pression des doigts sur le soufflet ou sur la poire en caoutchouc, arrivera dans Toreille moyenne en produisant un petit sifflement lointain, résultant de sos passage à travers la portion osseuse de la trompe; si la cavité du tympan est libre et exempte de tout épanchement liquide, la membrane, recevant le choc dinct de la colonne d'air, est refoulée en dehors en faisant entendre un petit claquement ; le sifflement que M. Deleau attribue à c^ mouvement du tympan, résulte, comme nous l'avons déjà dit, du passage à travers la partie la plus rétrécie de la trompe.

Dans le second cas, c'est-à-dire lorsque la trompe est encombrée de mucosités, la colonne d'air, en traversant cette masse liquide, fait entendre un gargouillement dont l'intensité sera en raison de la force avec laquelle l'air aura été poussé.

Mais, comme il ne peut y avoir d'engouement de la moitié externe de la trompe sans que la caisse y participe plus ou moins, il en résulte qu'on a rarement l'occasion de séparer le bruit de la trompe , que H. Deleau appelle muqueux, d'avec celui de la caisse.

Dans le troisième cas, c'est-à-dire quand il y a oblitération de la trompe, quel que soit le point dh l'obstacle se trouve , aucun phénomène, produit par l'insufflation de l'air, ne se manifeste dans l'oreille moyenne; à plus forte raison, dans l'intérieur du conduit auditif externe. Quant au bruit muqueux du pavillon de la trompe, M. Deleau^eul a pu le distinguer, car on ne saurait le produire avec une sonde en argent bien appliquée, puisque la douche d'air frappe toujours l'intérieur de la trompe ; tandis qu'avec les sondes en gomme élastique, le bec étant déplacé fréquemment par le retrait du mandrin en métal, la colonne d'air, au lien d'être dirigée dans la trompe, frappe le pavillon ou les parties environnantes de la gorge. On comprend que ce bruit, auquel M. Deleau parait attacher tant d'importance, doit être d'une

BONNAFONT. S