CHAP. H. — DIAGNOSTIC GÉNÉRAL

faible ressource pour tout ce qui concerne la pathologie de Toreille.

Ce praticien ajoute que^ lorsque le bruit de pavillon est simple» il indique un rétrécissement ou une obstruction complète de la moitié interne de ta trompe. Il est difficile de comprendre comment ce signe^ qui se produit dans la gorge^ fournira de pareilles notions, puisqu'il ne peut arriver jusqu'à l'oreille de l'observateur, si la trompe est entièrement obstraée ; si donc M. Deleau Ta entendu, c'est que le conduit guttural était libre.

^n résumer, tous ces bruits , bons sans doute à connaître , se devinent par la nature du sujet, sa constilirîion et surtout*jtes affections qui ont précédé celle de l'oreille. Ainsi, si le sujet est lymphatique , s'il a été sujet aux maux dégorge . ou bien à un écoulement d'oreilles, etc. , on peut être certain que , dans ces cas, la trompe sera jengouée de matières; si'au contraire l'individu est d'un tempérament sanguin, et que la surdité s#t survenue sans aucune des affections qui précèdent, on peut être presque certain que la trompe ne présentera aucune espèce d'engouement, et qu'elle se laissera pénétrer par l'air sans produire les effets signalés. ' •

M. Menière paraît attacher fort peu d'importance à tous les bruits signalés par H. Deleau ; il prétend que, dans l'état sain, l'air qui existe dans la caisse n'y produit aucun bruit appréciable ; il considère même, comme une véritable illusion acoustique, le bruit de souffle indiqué par Laênnec dans la caisse, ainsi que dans l'apophyse mastoîde ; je suis moins exclusif que mon confrère des Sourds-Muets; car un bruit sensible se produit dans l'oreille à chaque mouvement d'expiration , surtout si le passage de l'air par la trompe ne trouve pas d'obstacles en traversant ce conduit ; mais je suis de l'avis de M. Henière quand il conteste^ de la manière la plus absolue, le bruit de souffle dans les ceUules mastoïdiennes. Si on applique son oreille sur. celle du malade que l'on veut observer, on entend, à chaque mouvement d'exprration, un petit claquement produit par le déplacement de la membrane du tympan et de son retour sur elle-même après avoir été refoulée du côté du conduit. ,

Maintenant, si Ton considère ces bruits par rapport au diagnostic des maladies des oreilles, et surtout aux diverses chances de curabilité qu'elles présentent, on verra que leur importance est

DBS MALADIES DE L^OREILLÊ. 83

encore moins grande, puisquMIs ne peuvent fournir aucune donnée positive : en eiïet^ ce qu'il inD|)orte le plus de connaître, lors du premier examen que Ton fait d'une personne atteinte de surdité^ consiste à s'assurer si le nerf a conservé tout ou partie de sa sensibilité ; et c'est après avoir acquis cette certitude qu'on pousse plus loin Tiovestigation de l'organe. Cet examen se fait^ comme je l'ai déjà dit et comme j'aurai encore l'occasion de le répéter, au moyen de diapasons de différents tons, et d'une montre appliquée sur les différentes parties du crâne ; %i la montre est entendue ainsi appliquée, on peut inférer hardiment que la surdité est produite par une affection siégeant dans une partie quelconque de l'appareil de l'oreille moyenne; tandis que si ces instruments ne sont pas entendus, il est permis de conclure que *la cophose est produite par une lésion du nerf acoustique, et que les chances de guérison des diverses altérations que peut présenter Toreilie moyenne sont excessivement faibles , sinon complètement nulles.

3fH. Pravaz, Laborie et Junod ont cherché à prouver, par des expériences nombreuses, que, dans certains cas de maladies de la caisse^on pouvait forcer l'air à en sortir en augmentant la pression atmosphérique et en déprimant le tympan de dehors en dedai]^. Je ne comprends pas trop comment la simple pression atmosph#iqae qui agit sur toute la tête peut produire le vide dansVintérieur de la caisse ; surtout, comme ils l'assurent, en déprimant la membrane du tympan. Tous les anatomistes savent que cette membrane, concave en dehors et convexe en dedans, présente naturellement de ce côté un degré de tension qui ne saurait être augmenté sans produire sa rupture : quel que soit donc le degré de pression qu'on dirige sur cette membrane du côté externe, on ne saurait lui imprimer aucun déplacement capable de chasser l'air de la caisse ; d'un autre côté, si l'appareil de compression agit également par la bouche et parl'of^ille externe, le degré de pression se trouvant balancé des deux côtés , aucun vide ne pourra avoir lieu dans ces cavités. L'air ne peut être chassé que par une opération inverse, c'est-à-dire en soumettant l'oreille à un appareil faisant le vide; mais les accidents qui pouvaient résulter de ce mode d'expérimentation ont forcé leurs auteurs à y renoncer, avec d'autant plus de raison , que les résultats obtenus ont été constamment négatifs.

84 CHAP. 11. — DIAGNOSTIC G&NËHAL

Oq a Bussi proposé de remplacer la ventouse appliquée sur l'oreille pour faire le vide, par une seringue dont la canule pénètre dans le conduit auditif et le bouche hermétiquement ; on peut ainsi faite le vide dans le méat, attirer un peu le tympan au dehorsj et forcer l'air h passer dans la caisse par la trompe; mais je ne comprends pas trop l'avantage d'un pareil procédé, attendu que le tympan se déplace trop peu pour que la colonne (fair qui vient remplir ce vide puisse produire un effet quelconque ; en outre il peut avoir l'inconvénient , si on pousse trop loin le vide, de déchirer la cloison tympanique.

l'ai imaginé un appareil fort simple dont je me sers depuis plusieurs années, et avec lequel on peut, à la rit^ueur, opérer le vide dans l'oreille moyenne par la trompe; il suffît pour cela d'y engager une sonde en gontme qui la bouche aussi hermétiquement que possible, et d'adapter ensuite à son emboiichure une pompe aspirante; mais c'est là une opération délicate et un résultat difiîcile à obtenir, parce que la trompe, n'étant pas unliiheinerte, est toujours humectée par des liquides qui, si faibles qu'ils soient, s'engagent dans l'intérieur de la sonde, l'obstruent, et rendent ainsi l'action de la pompe prescpie nulle ; mais cet appareil retrouve tous ses avantages quand on veut seulement débarrasser la trompe des mucositésqui l'encombrent; on peut même espérer, en répétant coup sur coup cette opératioQ,laire arriver les liquidesde la caisse jusque dans la . , sonde. Je dirai plus loin les résultats avantageux que ce moyen f^ **i'Bt)'à procuréS; dans quelques cas de surdité très-ancienne , produite uniquement par l'engouement muqueux des trompes ou de la caisse du tympan.

A propoï des expériences faites à l'aide de cette seringue aspiiraite, appliquée au conduit auditif externe, M. Henière pose les questions suivantes :

l'Si à l'aide dlnstruments convenables, il serait possible de pénétrer jusque dans la caisse pour reconnaître les altérations qui s'y rencontrent;

2° S'il serait possible d'apprécier la nature des liquides qui y séjournent, leur quantité et leurs diverses qualités physiques; peut-on, enRn, étudier par cette voie la position des osselets de l'ouïe, le degré de sensibilité de la face interne du tympan, et autres particularités d'organisation régulière ou anormale ? Ces

DES MALADIES DE l'oREILLE. 85

questions ardues^ sinon insolubles^ ont occupé les médecins âuristes^ et voici ce qui a été fait sur ce point.

Je ne comprends pas l'importance de ces questions^ lors même que leur solution pourrait être donnée d'une manière satisfaisante. Ainsi, en ce qui concerne les liquides qui séjournent dans la caisse^ ils sont presque toujours^ à Tétat normal^ de nature séreuse et transparente; cette condition est même indispensable pour qu'ils puissent s'écouler par la trompe ; pour peu qu'ils deviennent épais et visqueux^ leur passage par ce ofinduit ne pouvant plus avoir lieu, ils séjournent dans la caisse du tympan^ distendent peu à peu la membrane du même nom, laquelle^ examinée au spéculum ^ présente un aspect blanchâtre et opaque, teinte qui est un caractère presque constant de la nature des liquides épanchés; pour ce qui est de la position des osaelets de l'ouïe et du degré de sensibilité de la membrane, lors même qu'on parviendrait à apprécier ces divers caractères, j^ne vois, pas trop ce que la thérapeutique aurait à y gagner, car cette sensibilité, étant dans une complète indépendance de celle du nerf acoustique, ne pourrait jamais servir de nàgle au pronostic de la curabilité des coptioses.

M. Menière fait pourtant pressentir que l'on pourrait peutêtre tirer de bonnes indications d'une sonde qui pénétrerait par la trompe jusqu'aux petits organes contenus dans l'oreille moyenne (1); mais il regarde la chose comme à peu près impossible, à cause de l'étroitesse que présente la trompe; à cet égard il rejette svec raison les prétentions contraires >de H. Deleau : cependant M. Menière, après avoir formulé une opinion aussi n^ative, raconte que le docteur Kramer, qui emploie la sonde d'ai^ent, se sert de ce conduit artificiel pour faire passer, jusque dans la caisse, une corde à boyau d'un volume proportionné. Il décrit le passage successif de cette corde, au travers de la partie supérieure de la trompe et dans la caisse, jusque sur la face interne du tympan.

J'ai essayé, dit M. Menière (2), de répéter ce cathétérisme profond, et la bougie s'arrête bientôt faute de consistance suffisante pour franchir l'obstacle que lui oppose le gonflement de la

(1) Mémoire cité,

(2) Mémoire sur L'exploration de l'appareil auditif. (Gazette méd., 1841.)

86 CHAP. 1. — DIAGNOeriG GÉNÉRAL

membrane muqueuse. £3l bien ! ce que Kranier a fait avec une -corde à boyau, qiiî avait déjà été indiquée par Saissy et Itard, je l'Ai depuis longtemps introduit dans ma pratique d'une manière . plu» rationnelle et plus chirurgicale ; et je ne crains pas d'avancer que c'est là ce qui constitue une des grandes améliorations que j'ai introduites dans la thérapeutique des maladies des .oreilles. Frappé, dès le commencement de mes études sur ce sujet, du rAle important que jouent les altérations de la muqueuse ■A H II des trompes dans la production des surdités, je m'a-

<^P I perçus bien vite de la lacune importante que l8

thérapeutique présentait pour traiter fructueusement les rétrécissements si fréquents qu'on observe dans ce conduit: ainsi, qu'un accident de ce genre si^e seulement' à 2 centimètres de la trompe, aucun moyen propre à le vaincre n'était indiqué par les auteurs. Itard dit bien qu'on peut passer une corde à boyau dans la trompe; mais, soit que ses sondes fussent trop petites, soit qu'il eût peu de confiance ou une crainte exagérée dans l'emploi de ce moyen, on ne le trouve indiqué dans aucune des nombreuses observations qui remplissent son ouvrage : quant à l'efRcacité de la sonde de M. Deleau, ainsi qu'à l'emploi de l'éponge préparée du même auteur^ il n'est pas possible de comprendre comment ce moyen pourrait remplir une pareille' indication fia sonde, comme je l'ai déjà dit, ne saurait pénétre» à plus de 13 millimètres de profondeur, et on peut se demander comment M. Deleàu, avec d^ sondes en gomme élastique si flexibles et si fines, pourrait porter à travei's leur étroit canal un morceau d'èponge jusque dans l'intérieur de la trompe; j'indique seulement ce procédé pour mémoire, car il ne pourrait soutenir la discussion.

Voici maintenant comment je cherche à atteindre

le but indiqué par Itard, Kramer, et en dernier lieu

' par H. Henière. J'ai fait faire des bougies filiformes de diverses *

dimensions (fig. 8, a, b, c), d'une épaisseur qui varie depuis

1/2 millimètre jusqu'à 1 millimètre et demi, et graduées de

Fig. 8.

DBS MALADIES DB l' OREILLE. 87

telle sorte^ sdtis le rapport de la consistance^ que les unes ont une grande souplesse^ tandis que d'autres sont très résistantes. Dès que la sonde en argent est en place, j'introduis la plus fine des bougies et je la fais glisser peu à peu dans la trompe ; s'il existe un obstacle^ Textrémité de la bougie vient s'arrêter contre lui^ tandis que si le canal est libre de tout gonflement^ elle arrive facilement jusqu'à la caisse ; si^ dans ce dernier cas^ on continue de la pousser^ elle ne v<^ pa^ comme le dit Kranner^ eV comme parait le croire M. Henière^ toucher la face interne du tympan; elle glisse^ au contraire^ entre cette membrane et la longue branche de l'enclum.e^ pour se diriger du côté des cellules mastoïdiennes ; ce fait^ qu'il est impossible de vérifier sur le vivant^ je l'ai constaté plusieurs fois dans les expériences nombreuses que j'ai faites à ce sujet sur le cadavre. Il n'est d'ailleurs pas possible de fiiire pénétrer le bec de la bougie, bien avant dans la caisseï à cause de la douleur excessivement vive que le malade éprouve aussitôt qu'on a dépassé la trompe. C'est là un fait constant et qui s'observe aussi bien chez les personnes complètement sourdes que chez celles qui le sont très-peu; cette douleur, comparable à une secousse électrique, qui agirait spécialement dans cette région, ne peut s'expliquer que par l'ébranlement subit qu'éprouve la chaîne des osselets par le contact de ce corps étranger. Cette douleur, si aiguë et si intolérable, me fait douter que Kramer ait jamais pu glisser sa corde à boyau aussi profondément qu'il l'indique; il y a là une complication qui exige, sinon une grande habileté, du moins une grande expérience, quand on veut faire parcourir toute l'étendue de la trompe par la bougie, sans provoquer cette commotion pénible qui découragerait bien vite le patient.

Après avoir fait pénétrer cette première bougie pendant quelques jours, je la remplace par une autre d'un calibre un peu plus élevé; et ainsi de suite jusqu'à l'introduction de la plus forte; en un mot, je me conduis, à l'égard de la trompe d'Eustache, d'après les mêmes règles que celles établies pour le traitement des autres conduits sujets à des rétrécissements. 11 arrive parfois aussi qu'un obstacle ne peut être surmonté par la sonde seule; j'ai cherché dès lors à y suppléer par la cautérisation ; à cet effet, j'ai fait cdnstruire , comme je l'indiquerai plus tard, un petit porte-caustique à cuvette, directement adapté à l'extrémité d'une

88 GHAP. I. — DIAGNOSTIC GÉNÉRAL

bougie. Ce porte-caustique ayant la facilité de^ glisser dansla sonde conductrice, peut pénétrer dans la trompe jusqu'à sa portion osseuse^ et cautériser aussi profondément que cela est nécessaire^ les obstacles siégeant jusque dans cette région^ qui est du reste la seule où on en rencontre ; car la portion osseuse en est toujours exempte : Topinion que j'émets ici, est basée sur un très-grand nombre d'observations que j'ai été à même de recueillir.

L'introduction de la bougie éans la trompe demande une certaine habileté, à cause de là douleur qu'elle provoque, les deux ou trois premiers jours. Mais peu à peu le malade s'y habitue, et après la septième ou huitième séance, sa présence est facilement tolérée. Ce mode opératoire, dirigé avec toute la prudence qu'il exige, fait triompher de tous les obstacles qu'on peut rencontrer dans la trompe, et doit faire rejeter d'une manière absolue, le stylet aigu proposé par Saissy et témérairement remis en usage, mais sans succès, par quelques praticiens.

Th. Perrin, pressentant les avantages qu'on pouvait retirer de la dilatation forcée des parois de la trompe, avait voulu employer l'appareil de Ducamp, modifié; l'inutilité et l'insuccès de ces divers essais pour désobstruer ou élargir les parois de ce tube, déterminèrent plusieurs chirurgiens à ouvrir la membrane du tympan. Enfin, d'autres praticiens, voulant ménager cette membrane, eurent la malencontreuse idée de proposer la perforation de l'apophyse mastoïde pour vider la caisse et désobstruer la trompe : je comprends très-bien qu'une ouverture faite ainsi puisse donner issue aux dilGPérents liquides contenus dans Toreille moyenne; mais il n'est pas aussi facile de se rendre raison de l'effet qu'elle peut produire sur la trompe, alors que l'obstacle, situé dans ce conduit, résulte de matières indurées qui le tapissent, ou de l'engorgement de ses parois. Du reste, on ne trouve aucun fait satisfaisant à l'appui d'une pareille opinion; et alors même que cette opération pourrait offrir quelques chances de succès, elle peut donner lieu à des accidents si graves qu'il vaudrait mieux perforer cent fois la membrane du tympan, plutôt que de tenter uue seule fois celle de de l'apophyse mastoïde.

a 11 résulte, dit M. Menière, d'observations sur l'authenticité desquelles on ne peut conc^evoir de doute, que les matières contenues dans la caisse se font déjà jour au travers de la trompe, et

DBS MALADIES DE l'oRBILLE. 89

ont été rejetées par la bouche ou par les narines. Je pense que l'on s'est beaucoup mépris sur la valeur de ces faits, et que Tétude anatomique des parties malades ne permet pas de supposer que cette évacuation de pus ou de tout autre liquide se soit effectuée spontanément par les voies naturelles seules. L'étroitesse (ie la partie supérieure de la trompe, la manière dont elle s'ouvre dans la caisse, les caractères anatomiques de la membrane muqueuse qui tapisse ce conduit, tout en un mot s'oppose à ce libre passage du pus, et rend nécessaire un changement considérable dans la configuration des parties. J'ai été conduit à cette opinion par une série d'expériences entreprises dans le but de faire passer des liquides de la caisse dans le pharynx. Je n'ai jamais vu s'effectuer ce passage au travers de la trompe, que quand celle-ci était saine, et que le liquide n'avait pas plus de consistance que de Teau (i). »

M. Menière est encore ici trop exclusif. Certainement que le canal de la trompe est très-étroit, et, pour peu que le gonflement des parois vienne à le diminuer, il n'y aura que les fluides ayant la limpidité de l'eau qui pourront s'y frayer un passage. Hais il est assez rare, dans les cas d'affection catarrhale de la caisse, que le rétrécissement de la trompe soit assez prononcé pour s'opposer entièrementau passage du pus ou de toute autre matière sécrétée dans l'oreille moyenne. M. Menière qui, comme moi, a vu un grand nombre de personnes, et d'enfants surtout, atteints d'otorrhées avec perforation de la membrane du tympan, a dû remarquer bien souvent que, malgré le degré de consistance des matières qui encombrent la caisse, les malades éprouvent le matin un goût et une odeur fort désagréable, occasionnés par le passage d'une partie, faible il est vrai, de ces produits anormaux dans la gorge. J'ai bien souvent constaté chez les enfants de sept à huit ans que, lorsque je leur faisais une injection hui* leuse par le conduit auditif externe, une partie du liquide pénétrait dans la trompe et de là dans l'arrière -gorge, et le malade accusait de suite la sensation désagréable qu'il y ressentait.

Mais une circonstance qui rend difficile le passage des liquides anormaux sécrétés dans l'oreille moyenne, c'est la différence de niveau entre la paroi inférieure de la trompe et celle de cette

(1) Note additionneUe à la traduction de Bramer.

90 GHAP. I. — DIAGNOSTIC GÉNÉRAL

cavité. Il résulte de cette disposition que^ lorsqu'un liquide forme épancbement^ il est en contact permaneMt avec la partie inférieure de la membrane du tympan^ laquelle ne tardera pas à se ramollir et à se perforer. Or^ cette voie artificielle étant plus déclive et plus facile que la trompe^ les liquides s'en écha|>peront plus facilement. C'est même cette circonstance qui rend si longue et si difficile la guérison des perforations du tympan produites et entretenues par cette cause.

Il est pourtant quelques cas où les matières^ sécrétées dans la caisse, trouvent^ par la trompe^ une voie suffisante pour s'écouler sans provoquer de lésion de la membrane du tympan. Et M. Menière^ dans Tespoir de reconnaître la nature du liquide sécrété dans la caisse^ a introduit dans une sonde métallique ordinaire, une sonde plus petite, très-flexible, et de plus munie d'une canule capillaire.

En calculant les distances, dit-il, on peut arriver avec précision dans la cavité tympanique ; et alors, si on exerce un mouvement de succion ou d'aspiration sur l'extrémité extérieure de ia petite sonde, on peut attirer au dehors une certaine quantité de matière qui suffît pour en bien apprécier la nature. Ces tentatives faites sur le cadavre peuvent être faites sur le vivant.

Les tentatives faites par M. Menière, sur le cadavre, sont répétées par moi depuis seize ans sur le vivant ; mais, avant de les faire connaître, je crois devoir adresser quelques observations sur le procédé indiqué par mon estimable confrère. Il semblerait, d'après lui, que rien n'est plus facile que 'de faire pénétrer une sonde métallique flexible jusqu'à la caisse, en passant dans une autre sonde plus grande. Je suis, au contraire, tellement persuadé de la difficulté de ce mode opératoire que, malgré moi, je suis obligé de mettre en doute sa possibilité. Bien souvent j'ai rêvé les avantages qu'on retirerait de l'introduction d'une sonde creuse jusqu'à la cavité du tympan, et M. Charrière, notre si habile fabricant, sait combien je l'ai tourmenté pour avoir un pareil instrument. Mais, jusqu'à présent, aucun fabricant n'a pu trouver un métal assez flexible pour atteindre ce but. Puis, le calibre de la trompe est si petit, que moi, qui y introduis chaque jour des bougies dont le diamètre ne peut jamais dépasser . 1 millimètre, je me demande quel serait le degré d'ouverture de la sonde et surtout la nature du liquide qui pourrait y péné-

trer. Si c^te opération était possible^ je le comprendrais avec une sonde en gomme élastique ; mais^ je ne peux comprendre qu'un pareil instrument en métal soit assez flexible^ pour se conformer aux diverses inflexions de la trompe^ sans provoquer sur ses parois des pressions très-douloureuses et insupportables même.

C'est dans ce cas^ que le procédé de M. Deleau serait préférable; ses sondes^ pouvant pénétrer plus avant dans la trompe que la sonde en argent^ permettent de faire mieux le vide et d'opérer une succion plus active.

Voici, pour remplir Tindtcalion proposée par M. Menière^ l'appareil que j'ai imaginé et que j'ai employé pour la première fois en 1843^ sur H. P., riche banquier de la province^ dont l'observation sera relatée plus tard^ et qui a été lue à cette époque à TAcadémie de médecine. Mon client avait une surdité très-prononcée depuis plusieurs années : des soins lui avaient été donnés par des médecins auristes de Paris^ ain^ que par Gurtis de Londres^ et Kramer de Berlin^ sans que son affection ^ sous l'influence des traitements si habilement dirigés, eût^subi la plus légère amélioration.

La première fois qu'il vint me consulter, il m'indiqua luimôme, à peu près, la cause de sa surdité, dépendant selon lui d'un amas de matières dans l'intérieur de l'oreille. Il ajoutait même que, si on pouvait parvenir, par un moyen quelconque, à les lui enlever, il entendrait bien; la première fois que je pratiquai chez lui le cathétérisme, il me fut très-facile de reconnaître la présence de mucosités dans les trompes, par le gargouillement qu'y produisait chaque insufflation d'air; après avoir employé toutes sortes d'injections gazeuses simples, ou chargées de principes balsamiques, sans aucun résultat, il me vint à Tidée de chercher le moyen d'extraire les mucosités par les trompes : A cet eflet, je fis construire une pompe aspirante assez puissante dont le tube s'adaptant à la douille de la sonde mise en place, servait à opérer une succion très-forte qui obligeait les matières à entrer dans la sonde. A la première séance, aucun succès ne fut obtenu ; mais à la fin de la deuxième, et probablement lorsque la caisse fut débarrassée des matières qui l'encombraient, une amélioration subite s'opéra; elle fut si complète que M. P... ne pouvait supporter le moindre bruit.

92 GHAP. I. — DIAGNOSTIC GÉNÉRAL

Depuis cette observation^ très-intéressante au poinf de vue de sa cause et de l'agent thérapeutique mis en usage^ j'ai eu quelquefois l'occasion d'employer les mêmes moyens; mais je m'empresse d'avouer que j'ai rarement obtenu^ depuis^ un résultat aussi satisfaisant.

Pilcher assure avoir introduit dans la caisse^ à travers la trompe d'Eustache^ un stylet métallique dans le but de déterminer une stimulation de la surface interne du tympan^ et d'apprécier ainsi le degré de sensibilité des parties voisines.

Les mêmes réflexions que j'ai faites^ pour sa double sonde^ à M. Menière^ s'adressent^ à plus forte raison^ au stylet de Pilcher^ dont le passage par la trompe doit être très-douloureux^ en le supposant possible. Mais ce praticien se fait également illusion sur l'importance pratique qu'on doit attacher à la sensibilité accusée par les parties mises en contact avec le stylet^ attendu que cette sensibilité^ existant aussi bien chez les sourds de naissance, que suf* ceux qui le sont devenus accidentellement^ n'a aucun rapport avec celle qui préside au sens de l'audition. Pilcher est encore dans l'erreur quand il croit^ comme Kramer^ que le bout du stylet va toucher la surface interne du tympan : je dois répéter encore que cet instrument, suivant la direction que lui a imprimée la trompe^ chemine directement du côté des cellules mastoïdiennes.

M. Menière^ en blâmant avec raison ces expériences comme dangereuses^ aimerait mieux^ le cas échçant^ perforer le tympan, s'il y avait nécessité absolue d'examiner l'intérieur de la caisse. Je répéterai ici ce que j'ai déjà dit^ à savoir^ qu'un praticien un peu exercé doit se rendre compte, par un examen scrur puleux de la cause qui a produit la surdité, de l'état dans lequel doit se trouver la membrane qui tapisse l'intérieur de la caisse; si le cathétérisme de la trompe et l'examen de la membrane du tympan, par le conduit auditif externe^ ne lui fournissent pas des données suffisantes^ la perforation du tympan ne lui sera guère plus utile pour examiner l'intérieur de la caisse, attendu que^ quelle que soit l'intensité de la lumière dirigée sur l'ouverture du tympan, on ne peut jamais distinguer au travers de cette ouverture les divers états pathologiques de la caisse.

M. Ménière, ajoute encore, qu'il est possible de donner un peu plus de transparence à la membrane du tympan^ en la frottant^

DES MALADIES DE l'oRBILLB. 93

soit avec de Teau tiède, soit avec Thuile : j^ai essayé quelquefois ces lotions^ et je dois avouer que, si j'excepte les cas où cette membrane était recouverte d'une couche de cérumen, je n'ai jamais vu son aspect modifié sous l'influence de ce moyen : cel^ se comprend, car les différents degrés d'opacité de cette membrane tiennent toujours à un état organique que des lotions sim-. pies ne sauraient changer.

Les cellules mastoïdiennes sont des appendices de Toreille moyenne : elles sont le siège fréquent de maladies de nature diverse. Ces lésions, on peut surtout les constater anatomiquemeht dans les autopsies des sujets qui ont succombé à des fièvres typhoïdes^ à des fièvres éruptives, à des angines graves, à une affection tuberculeuse.

Pourrait-on reconnaître sur le vivant ces diverses lésions ? Il est certain que pour celles qui sont aiguës, on peut arriver à un diagnostic approximatif : ainsi, la douleur vive de la région mastoïdienne, douleur qui s'exaspère par une pression un peu forte sur cette région, est un caractère qui se lie assez bien à une in* flammation suppurative à forme aiguë.

Mais les lésions chroniques ne peuvent être reconnues que quand les effets sont déjà produits, du moins en grande partie. Ces lésions ont pour résultat ordinaire de diminuer la capacité des cellules, de les effacer peu à peu ; de là un retrait de l'apophyse mastoïde, qui peut môme se déprimer complètement, de manière que la région qui porte le nom de cette apophyse ne fasse plus aucune saillie.

Elle est quelquefois réduite à un petit mamelon qui n'est qu'un diminutif de l'apophyse normale.

Il est d'ailleurs nécessaire, dans tous ces cas, d'examiner et de toucher avec la plus grande attention la région mastoïdienne, aussitôt que l'on craint qu'elle ne soit le siège de quelques phénomènes morbides. Mais on doit considérer toujours, comme trèsgrave, la coïncidence d'une collection purulente dans cette apophyse, avec la surdité consécutive à une fièvre typhoïde.

ARTICLE V

Oreille Interne.

Jusqu'à ce jour l'examen des caractères physiques de l'oreille