EXPOSITION DES DIVERSES MÉTHODES DE CATHÉTÉRISME

Après ces données anatomico-physiologiques qui ont initié le lecteur à la composition, ainsi qu'aux divers rapports de la trompe, il sera plus facile de comprendre le mécanisme des divers procédés de cathétérisme mis successivement en usage pour porter, sur la trompe même ou dans l'oreille moyenne, la médication que leurs maladies réclament.

Jusqu'en 1724, aucun médecin n'avait cru à la possibilité de porter une sonde jusqu'à ce tube ; il y a mieux, longtemps après que cette opération avait été pratiquée , et même pratiquée avec un succès complet, les hommes que leur savoir en anatomie eût dû conduire à cette découverte , nièrent non-seulement le fait, mais même sa possibilité. Les hommes seront toujours les mêmes, c'est-à-dire qu'il y en aura qui croiront avoir monopolisé la science , au point de rendre tout impossible sans leur intervention. Heureusement, le progrès, quand le moment est arrivé, s'accomplit aussi bien dans l'humble demeure du prolétaire que sous les lambris dorés des

académies ; et une fois accompli , son vol , si modeste qu'il soit à son début, fait le tour du monde malgré les plumes qu'on cherche à arracher de ses ailes. Le cathétérisme de la trompe d'Eustache, j'ai besoin de le dire, fut imaginé par un homme que sa position retenait loin des études anatomiques ; par un maître de poste, par le célèbre Guyot, de Versailles. Je me permets, le premier, de faire précéder de cette épithète glorieuse le nom de Guyot, parce qu'il le mérite, et parce que je ne fais que transmettre à sa mémoire le sentiment de reconnaissance que lui doivent et les milliers de sourds qui ont recouvré l'ouïe par le procédé qu'il a imaginé ; et la science médicale, qu'il a dotée d'une opération si ingénieuse et si éminemment utile. Combien d'hommes n'ont dû leur réputation qu'à des volumes dont pas un ne contenait une idée si humanitaire ni si utile?....

Ce fut en 4724 que Guyot, après s'être guéri lui-même d'une surdité ancienne au moyen du cathétérisme des trompes, présentai seringue qu'il avait inventée à l'Académie des sciences ; et la commission, par l'organe de son rapporteur, déclara que cet appareil pouvait servir tout au plus à laver V embouchure du canal, appelé trompe d' Eustache , mais non à faire pénétrer le liquide dans l'intérieur des trompes: Toutefois , l'Académie trouva l'appareil de Guyot très-ingénieux.

Le célèbre Sabatier, après avoir raconté comment le maître de poste de Versailles était parvenu à acquérir des connaissances anatomiques très-exactes sur l'oreille et conçu l'espoir de se guérir en faisant des injections dans les trompes, ajoute « que de nouvelles recherches sont nécessaires pour savoir si les injections peuvent réellement être portées dans les trompes, ou si, comme le disent les commissaires de l'Académie, leur usage ne se bornerait qu'à en laver l'embouchure. » C'était aussi l'opinion de Bell et de bien d'autres chirurgiens de l'époque, qui considéraient l'introduction d'une sonde par la bouche, jusqu'à l'embouchure de la trompe, comme impossible. Mais Guyot y était parvenu, ainsi que le fit plus tard le chirurgien Haaf , de Rotterdam. Ce procédé est seulement rendu très-difficile par la contraction des organes qu'il faut traverser en passant par la bouche; mais enfin cela n'est que difficile. Or, entre la difficulté et l'impossibilité, il y aura toujours un intervalle devant lequel glisseront les intelli-

s 8 CHAP, I. -"- DIAGNOSTIC GÉNÉRAL

gences communes ; tandis qu'un homme d'élite, dont la pensée sera subjuguée parla conviction du succès, concentrera tous ses efforts vers ce point ; et son esprit, merveilleusement secondé par la persévérance, ouvrira ce chemin inconnu, et y tracera bientôt une route à tous ceux qui, plus tard, voudront se donner la peine de le suivre.

Après ces quelques réflexions que j'ai jugées opportunes, passons aux divers procédés mis en usage successivement pour sonder la trompe d'Eustache.

1» Méthode Guyot, par la bouche.

Cette méthode consiste à introduire une sonde recourbée par la bouche, à la passer derrière la voûte du palais et à l'engager enfin dans l'embouchure de la trompe. Une petite seringue, dont la canule s'adaptait à la douille de la sonde, servait à pousser des injections dans la trompe. Mais, malgré ce résultat, on resta convaincu que le liquide ne pouvait pénétrer, et que le succès obtenu par Guyot avait été produit uniquement par le lavage de l'embouchure du conduit. C'est pour remplir cette insignifiante indication que Lentin publia, en 1793, un opuscule latin intitulé Certamen vitiis audifus medendi, inséré dans le deuxième volume des Commentaires de la Société de Gœttingue , dans lequel il rend compte d'un procédé pour nettoyer l'ouverture des trompes, consistant en une sonde munie à l'une de ses extrémités d'une petite éponge humectée avec l'esprit de savon, ou le vin aromatique, afin d'enlever les mucosités. Plus tard , le même praticien substitua à l'éponge un morceau de viande de veau , croyant ce moyen plus efficace pour nettoyer la gorge, etc. La simplicité de ces moyens dispense de toute réflexion.

Mais pendant qu'en France on perdait tout un siècle à critiquer la méthode Guyot, Douglas démontra, en Angleterre, dans ses leçons d'anatomie, la possibilité et la manière d'injecter la trompe par les narines; et Cléland, médecin de Londres, proposa, en 1731, une seringue en forme de cathéter flexible, pour l'introduire par les narines , et de là , dans la trompe d'Eustache.

Un peu plus tard, Sabatier et Leschevin, en France, démontraient sur le cadavre la possibilité d'injecter les trompes par les

narines, tandis que Bell et Poisat prétendaient qu'il n'était pas possible d'injecter les trompes, ni par la bouche, ni par le nez. Trnry, médecin à Marseille, dans sa Thèse inaugurale s'exprima ainsi : « Les injections de la trompe sont donc un moyen illusoire, dont on ne peut raisonnablement attendre aucun succès. » Peut-être cette répulsion pour une opération si simple , qui devait acquérir un si grand degré d'utilité pratique, tenait-elle à la défectuosité des instruments à cette époque. Toujours estil qu'ils étaient très- compliqués, à en juger seulement par celui que le célèbre Boyer employait, et qui se composait d'un siphon ayant 1 ligne et demie de diamètre et 4 pouces de long , armé à une extrémité d'un écrou pour s'adapter à une seringue tandis que l'autre extrémité présente une courbure sous un angle de 136 degrés. Quant au procédé que Boyer employait, il est très-rationnel ; on l'a même attribué à Itard, et c'est, à quelques modifications près, celui qu'emploient actuellement les praticiens auristes.

2° Méthode Cléland.

A. Procédé Boyer. — On porte le siphon horizontalement dans les fosses nasales, et on lui fait parcourir toute la longueur du méat inférieur, en dirigeant sa convexité en haut. Lorsqu'il est arrivé à l'extrémité postérieure du méat, au-dessus du voile du palais, on lui fait exécuter unmouvement de rotation au moyen duquel son extrémité se dirige en haut et en dehors vers l'orifice du conduit d'Eustache, dans lequel on pousse et on enfonce l'instrument. On juge que la sonde a pénétré dans le conduit à sa distension, à son immobilité et à une sensation désagréable que le malade éprouve et qui se propage jusqu'à l'intérieur de l'oreille (1).

Saissy crut devoir remplacer la sonde de Boyer par une sonde à laquelle il donne trois courbures. Cette modification, mauvaise de toute manière, doit ajouter de nouvelles difficultés à une opération si peu répandue. Aussi ne parlons-nous de cette sonde que pour mémoire, cai", depuis son auteur, personne n^a plus adopté cet instrument, dont la forme si défectueuse exigeait une sonde pour chaque narine, sans compter sa difficulté d'introduc-

(1) Traité des maladies ckirurfjicalcs^ \, VI, p. 3.^1, 1818.

tion et les douleurs que ses courbures devaient occasionner par leur pression sur les parois des fosses nasales.

Une chose qui me surprend^ c'est qu'aucun des auteurs qui ont écrit sur les maladies des oreilles ne fasse mention du procédé de Boyer pour le cathétérisme de la trompe, et que tous, après avoir parlé du procédé de Guyot, passent à celui d'Itard. Tout porte à croire cependant que Boyer avait décrit cette opération avant le médecin des sourds et muets, puisqu'on la trouve mentionnée dans la première édition du Traité de chirurgie publié en ISIS, tandis que l'ouvrage d'Itard n'a paru qu'en 1821, et que le cathétérisme de la trompe d'Eustache ne se trouve décrit dans aucun recueil antérieur à cette époque. Or, si les deux praticiens contemporains ont employé en même temps leur procédé, je n'hésite pas à donner la préférence à celui de l'ancien chirurgien de la Charité, comme plus simple et plus anatomiquement rationnel.

B. Procédé d'Itard. — La sonde de cet auteur a la longueur et la courbure d'une sonde de femme, la grosseur d'une plume de corbeau ; l'extrémité qui doit rester hors du nez est légèrement évasée pour recevoir la canule d'une seringue, si l'on veut faire des injections.

Là sont deux anneaux, dans de tels rapports de situation avec le bec de la sonde que, quand celui-ci est dirigé horizontalement, les anneaux ont une direction verticale. La partie de la sonde qui tient au pavillon porte une échelle divisée en milhmètres, pour indiquer tout ce qui doit entrer de sonde dans le nez jusqu'à l'orifice de la trompe d'Eustache. La partie courbe de la sonde, ou le bec, a, à peu près, 3 centimètres de longueur, et forme, avec la partie droite de la sonde, un angle de 55 degrés; il est terminé par un renflement, espèce de bourrelet qui double presque le diamètre de la sonde et entoure son orifice. La bougie de gomme élastique, devant parcourir la sonde qui est en argent, doit nécessairement être d'une épaisseur moindre, mais plus longue de 7 à 8 centunètres pour rendre la manœuvre plus prompte et plus facile.

Itard propose, avant d'opérer, de calculer la distance qu'il y a jusqu'à l'embouchure de la trompe, en mesurant celle du bord dentaire supérieur à la luette, à l'aide de la sonde dont le bec sera porté jusqu'à la base de cet appendice. Cette précaution est

maintenant abandonnée ; grâce aux notions plus précises qu'on a de ces régions^ on a pu débarrasser cette opération d'une complication fort désagréable pour les malades. Un peu d'habitude^ jointe à l'habileté nécessaire^ suffisent pour rendre cette opéra tion for tsimple et pour faire passer le bec de la sonde dans la trompe d'emblée et sans s'aider d'aucun autre auxiliaire , comme on le verra, quand je décrirai le procédé que je mets en usage depuis quinze ans.

C. Procédés de M. Deleau. — D'après M. Deleau, il faudrait donner la préférence aux sondes en gomme élastique ; celles en argent, d'après ce praticien, offrent trop de solidité; et, lorsqu'elles sont introduites, le mouvement communiqué à l'extrémité extérieure, se transmettant avec trop de facilité à l'autre bout, celui-ci peut provoquer quelques douleurs sur les parties avec lesquelles il se trouve en contact immédiat.

La nature des objections faites à la sonde en argent ferait presque supposer que M. Deleau ne les a jamais beaucoup employées ; car une fois en place, à moins de n'avoir aucune expérience, il n'est jamais nécessaire de leur imprimer un mouvement qui puisse occasionner la moindre douleur.

Pour moi, dès que j'ai commencé à me livrer à l'étude des maladies des oreilles, et que j'ai expérimenté, sur le cadavre, pour savoir laquelle de la sonde en argent ou de la sonde en gomme élastique était préférable , je n'ai pas hésité à donner la préférence à la sonde en argent, et cela par des raisons que je vais exposer ici sommairement, en attendant que je traite cette question plus au long dans le cours de l'ouvrage.

La sonde en argent, par sa raideur , par le poli du métal et par la solidité qu'elle présente à la main, offre de grands avantages sur la sonde en gomme élastique, qui ne chemine jamais aussi franchement dans les fosses nasales, et qui, en outre, a le grand inconvénient, une fois introduite, d'exiger le retrait du mandrin pour pouvoir remplir le but qu'on se propose. Mais, pour que cette extraction se fasse sans difficulté, il faut que le mandrin soit un peu libre dans la sonde; sinon, il entraînerait le plus souvent le bec de la sonde avec lui, accident qui a lieu déjà trop souvent par l'inflexion forcée que le mandrin communique à la sonde, en la parcourant de sa courbure dans toute son étendue. D'un autre côté, si le mandrin est trop libre,

l'introduction de la sonde sera moins facile ; et si . comme cela arrive souvent^ le passage par le nez est un peu étroit, ses parois exerçant une pression sur la sonde^, celle-ci pourra rester engagée, pendant que le mandrin glissera seul en laissant le tube derrière lui. Dans le cas où il faut employer une sonde de petit calibre, la sonde en argent peut, à volume égal, supporter un canal bien plus grand que celle en gomme élastique qui , malgré l'épaisseur forcée de ses parois, exige encore le secours d'un mandrin.

M. Schmalz, médecin auriste, de Dresde, fait au sujet de la sonde de M. Deleau les mêmes observations que moi. On peut en juger par le passage suivant : « Si j'emploie cependant le cathétérisme, dit M. Schmalz, je préfère un instrument d'argent, vu que son introduction est aussi facile que celle du cathéter en gomme élastique, et que l'extraction du mandrin, nécessaire au dernier, cause toujours au malade une sensation dégoûtante et même souvent douloureuse. En outre, par l'extraction du mandrin, la pointe du cathéter tombe quelquefois hors de la trompe d'Eustache. »

M. Deleau prétend que la sonde en gomme élastique peut pénétrer, en glissant sur son mandrin, jusqu'à 4 pouce et demi (4 centimètres) dans la trompe. C'est là une erreur qu'ont répétée tous les auteurs, mais qui ne peut plus avoir cours. Les dispositions anatomiques de la trompe ne permettent pas à une sonde de calibre ordinaire de pénétrer à plus de 15 millimètres. Ma sonde en argent s'engage à 1 centimètre. Voilà donc 5 millimètres en faveur des sondes en gomme. C'est le seul avantage qu'elles offrent en compensation de leurs nombreux inconvénients.

En tout cas, voici comment M. Deleau procède : la sonde est introduite dans la narine. Le bec suit le plancher des fosses nasales. Après 2 pouces et quelques lignes (6 centimètres) de marche, le bec arrive au voile du palais; on sent qu'il plonge dans le pharynx. C'est le premier temps de l'opération. Quelques malades sont pris alors de toux; ce sont ceux qui s'abandonnent à leur moindre sensation. Si la toux est réellement irrésistible, c'est une preuve que la sonde n'a pas été arrêtée à temps. Elle est descendue sur la face postérieure du voile du palais ; il faut légèrement remonter son bec, et à l'instant le tour-

ner en dehors et un peu en haut; il s^engage alors dans le pavillon de la trompe, en suivant une gouttière formée par les muscles péristaphylins interne et externe. La sonde se trouve ainsi engagée, et reste en place ; c'est là le second temps de l'opération; c'était le dernier, avant que M. Deleau n'en eût ajouté encore deux ; voici en quoi ils consistent : le pouce et l'indicateur de la main gauche saisissent la sonde à l'extrémité du nez; les mêmes doigts de la main droite se reportent sur l'anneau du mandrin tenu fixe et avec fermeté. La sonde est alors poussée dans la trompe , étant toujours dirigée en dehors et un peu en haut par la courbure du mandrin. Elle quitte le fii d'argent, et, si la manœuvre est bien exécutée , on la voit s'éloigner de l'anneau de 4 à 6 lignes (10 à 15 millimètres), et quelquefois davantage. Le malade porte ordinairement la main à son oreille explorée; il éprouve dans le conduit auditif du chatouillement, ou une légère douleur qui lui semble être un peu plus profonde. Le quatrième temps de M. Deleau consiste à extraire le mandrin ; on le tire légèrement de son fourreau au fur et à mesure qu'on l'extrait ; on le couche sur la joue du côté de l'oreille qui est sondée et on le donne à un aide ; on fixe le tube à l'aile du nez ou à la cloison nasale au moyen de la petite pince de M. Deleau. Selon ce chirurgien, l'opéré peut remuer et ployer la portion de sonde qui reste visible à l'extérieur, sans avoir à redouter la moindre blessure.

M. Deleau, ainsi que la plupart des auteurs qui ont décrit le cathétérisme de la trompe d'Eustache, recommandent d'enfoncer la sonde jusqu'au delà des fosses nasales, de manière à ce que son bec rencontre le vide du pharynx ; puis de retirer la sonde à soi et d'exécuter enfin le mouvement de rotation qui fasse engager l'extrémité de l'instrument dans l'ouverture de la trompe. Il y a là quelques inconvénients qu'un praticien habile et expérimenté doit faire disparaître complètement. Ainsi, en enfonçant la sonde jusqu'au pharynx, on provoque nécessairement soit la toux, soit l'éternument, selon les parties avec lesquelles la sonde est en contact. On évite ces difficultés, si on a soin d'engager la sonde dans la trompe avant qu'elle n'ait dépassé ce canal. Il est très-essentiel de s'habituer à pratiquer l'opération de cette manière, parce que bien des personnes, ayant été péniblement impressionnées dans une première tentative de cathétérisme, rcfu-

sent d^en subir une seconde, si la première fois cette opération a provoqué ces petits accidents.

D. Autre procédé de M . Deleau, — Si la narine qui correspond à Foreille qu'on veut sonder est oblitérée par une déviation ou une altération quelconque^ on peutpénétrer par l'autre avec une sonde un peu plus courbée que la sonde ordinaire et ayant le bec légèrement renversé du côté de la convexité. On fait alors marcher la sonde, la concavité tournée en bas et en dedans, le long du bord inférieur de la cloison. Une fois que Ton sent le bec plonger dans le pharynx, on imprime à la sonde un mouvement de rotation qui relève ce même bec derrière le vomer, et on arrive à la trompe.

Je ne sais si M. Deleau a eu souvent Toccasion de sonder une trompe en passant la sonde par la narine opposée ; pour moi, qui ai déjà sondé des centaines de personnes de tout âge, il ne m'est arrivé que deux fois de ne pouvoir faire pénétrer la sonde par la fosse nasale correspondante. Si notre confrère rencontre plus souvent cet obstacle , cela dépend, comme je l'ai déjà dit, de la nature des sondes qu'il emploie, lesquelles, ne pouvant être ramenées à un calibre aussi délié que celles en argent, exigent un plus grand espace dans les parties qu'elles parcourent. Une autre objection très-sérieuse à ce procédé, c'est que la sonde, après avoir franchi la fosse nasale, doit avoir une courbure trèsconsidérable pour aller s'engager dans la trompe du côté opposé. Or cette courbure, indispensable au dernier temps de l'opération, ne permettra que très-rarement que la sonde puisse ainsi franchir les fosses nasales sans provoquer des douleurs trèsvives, si toutefois ce passage peut s'effectuer.

En outre, pour que la sonde aille rejoindre la trompe opposée, il faut de toute nécessité que son extrémité traverse le pharynx ; et alors, par son contact prolongé sur les parties qu'elle touche, elle doit provoquer les accidents dont j'ai déjà parlé ; tels que la toux, Téternument, un mouvement de déglutition très-prononcé. Et enfin, comme dernière objection, en supposant que M. Deleau soit assez habile pour engager la sonde comme il le dit, le retrait du mandrin, agissant sur un tube flexible, doit nécessairement arracher son bec de l'intérieur des trompes pendant le premier tiers de son parcours. C'est du moins ce qui résulte des essais que j'ai faits, sur le cadavre, de ce procédé.

E. Procédé de M. Gairal. — M. Gairal se sert d^une sonde qui a une courbure de J15 degrés. Arrivé à l'orifice postérieur des fosses nasales, c'est-à-dire dès que le plancher osseux est dépassé par le bec de la sonde, on imprime à celui-ci un mouvement de quart de cercle en le tournant légèrement en dehors ; puis, en avançant de quelques lignes, on pénètre directement dans l'orifice de la trompe. Il s'agit alors de parcourir le canal ; pour cela, M. Gairal conseille de continuer le mouvement de rotation qu'il a déjà imprimé à la sonde. Son bec est alors relevé encore en haut et en dehors, et on favorise sa pénétration en enfonçant un peu la sonde (1). Ce premier instrument est armé d'une autre sonde à robinet et en gomme élastique, afin de rendre l'injection de la trompe d'Eustache plus facile et plus complète; mais cet appareil est si compliqué et présente surtout un tel volume, qu'il n'est plus employé.

I 3. — MANUEL OPÉRATOIRE DU CATHÉTÉRISME DE LA TROMPE. — PROCÉDÉ DE l'auteur.

Le manuel différera suivant que l'on emploiera une sonde en gomme élastique armée d'un mandrin en fer, ou bien une sonde métallique. La première, une fois introduite, exige, pour atteindre le but qu'on se propose (l'insufflation d'air dans la trompe), qu'on retire le mandrin ; or, comme ce mandrin est formé d'une tige très-solide et courbée à son extrémité , il doit arriver très-souvent que les inflexions qu'il communique nécessairement à la sonde élastique , pendant le mouvement de retrait,. éloignent l'extrémité de cette sonde delà trompe d'FiUstache.

J'ai employé quelque temps ces sondes, et ce n'est qu'après avoir bien constaté l'inconvénient que je signale que je les ai remplacées par les sondes en argent. Du reste, les petites bougies en gomme élastique que j'ai ajoutées pour vaincre le rétrécissement de la trompe, ne pouvant être introduites avec les sondes en gomme, cela seul eût suffi pour leur préférer les sondes métalliques. En cela, je suis parfaitement d'accord avec le docteur Kramer, de Berlin, qui, comme moi, avait substitué

(1) Mémoires de l'Acndc'mie de médecine. Paris, 183G, t.V, p. 525. Bo.nnafo.nt. ^

CIIAP. I.

depuis longtemps les sondes en métal à celles en gomme. Quant à la forme des sondes en argent, je les ai modifiées de manière à en rendre Tapplication plus fructueuse. Ainsi, la courbure, qui dans les sondes d'Itard est très-faible, est dans les miennes de près de 31 degrés; de cette manière, lorsque l'instrument est introduit, son extrémité s'engage de 1 centimètre environ dans la trompe, tandis que celle d'Itard ne fait qu'effleurer son embouchure; de sorte que la première conduit directement dans la trompe l'air insufflé, tandis que la seconde en laisse échapper dans la gorge la plus grande partie. En outre, au lieu d'un œillet placé sur la partie supérieure de la sonde d'Itard, près de son embouchure, j'en ai placé deux latéraux {figA).CeAie modification permet à l'opérateur de tenir solidement l'instrument entre l'indicateur et le médius, d'une part, et le pouce, de l'autre ; tandis que celle d'Itard, devant être saisie par deux doigts seulement (le pouce et l'indicateur), présente peu de solidité et otfre surtout moins de facilité pour son introduction.

Le chirurgien, placé du côté opposé à celui dans lequel il veut introduire la sonde, saisit cette dernière comme je l'ai dit, c'està-dire entre le pouce et les doigts indicateur et médius, le bec tourné en bas; il relève ensuite l'extrémité du nez avec le pouce de la main gauche, si le cathétérisme s'opère du même côté, pendant que de la

droite il engage l'extrémité de la sonde dans l'ouverture des fosses nasales , en côtoyant le plancher au-dessous du cornet inférieur [fig. 5). A mesure que la sonde s'engage, elle est ramenée;^ à une position horizontale, et enfoncée jusqu'à

Fig. 5 (1).

ce qu'elle trouve un vide formé par le pharynx ; alors il fait exécuter un mouvement de rotation, par lequel la sonde décrit un arc de cercle de 60 à 65 degrés, au moyen duquel la pointe se trouve ramenée en haut et en dehors. Le praticien qui a l'habitude de cette opération trouve facilement la trompe ; mais^ pour une main peu exercée, cette introduction offre quelques difficultés; c'est afin de les éviter que je vais indiquer les jalons qui peuvent suppléer au manque d'expérience. Ainsi, lorsque le bec de la sonde rencontre le vide formé par la limite du plancher des fosses nasales, il faut aussitôt faire exécuter le mouvement de rotation déjà indiqué, et tirer la sonde à soi de 5 ou 6 millimètres. On sent alors que le bec porte sur une légère éminence arrondie, formée par la paroi postérieure de l'embouchure de la trompe. Il suffit alors de relâcher l'instrument en continuant à le retirer; aussitôt le bec de la sonde glisse sur l'obstacle, et il s'engage de lui-même dans la trompe, où on l'enfonce en prolongeant un peu le mouvement de rotation. La sonde, ainsi pla-

(1) a, sonde; h, orifice pharyngien de la trompe; c, l, méat inférieur des fosses nasales; f, planciier des fosses nasales; g, cornet inférieur; Ii, dents incisives; h, voile du palais; n, lobule du nez.

cée, est fixée au nez au moyen de petites pinces de notre invention, comme les représente la figure 6. On reconnaît que la sonde est bien dans la trompe : à l'impossibilité de la faire tourner dans aucun sens; à ce qu'elle ne gêne nullement le malade dans la prononciation ; à ce qu'elle reste complètement immobile dans le mouvement de déglutition; tandis que, lorsque le bec de la sonde n'est pas bien placé et qu'il dépasse surtout l'embouchure de la trompe, les muscles palato-staphylins, lorsque ce mouvement s'exécute, agissent sur le bec de l'instrument; celui-ci est entraîné dans le pharynx , et procure au malade un sentiment fort désagréable qui excite des nausées. C'est même là le meilleur moyen de s'assurer, dans les cas difficiles, de la bonne position de l'inslrument.

Les deux œillets qui ornent la douille de la sonde forment une obliquité représentée par une ligne qui, partant de la commissure .labiale du même côté, irait au milieu du globe de l'œil du côté opposé. Avec ces données, il me paraît difficile de ne pas arriver facilement à pratiquer le cathétérisme de la trompe, en supposant toujours que les fosses nasales soient dans des conditions normales ; car, pour peu que les rapports entre les parties qui les composent soient 4e siège de quelque anomalie, cette opération devient difficile, quelquefois même impossible. Ainsi, si le vomer est déjeté à droite ou à gauche, la narine correspondante offrira des obstacles en raison du degré de voussure de cette cloison. Il en sera de même si le cornet inférieur est Fia. G. ^^'^P rapproché du plancher dans toute son étendue^ ou dans quelque partie seulement de son bord libre. Ces diverses causes sont autant de difficultés qui , pour être surmontées, exigent de l'adresse et l'emploi de sondes d'un calibre varié et de courbures différentes.

Je ne puis qu'indiquer ces cas exceptionnels, qu'il serait trop long de décrire en détail. Ce sera au chirurgien à acquérir des notions précises et exactes sur l'anatomie de cette région avant de se livrer au cathétérisme de la trompe. La sonde , une fois placée, sert de conducteur à tous les moyens curatifs qu'on veut diriger dans l'oreille moyenne , tels que : insufflation d'air pur ou chargé de différents principes médicamenteux sous forme

gazeuse ; introduction de bougies simples et graduées, ou armées d'un porte-caustique, comme je l'ai déjà indiqué.

Une précaution importante dans le manuel du calhétérisme consiste à ne jamais provoquer l'éternument, et, pour l'éviter, il suffira de maintenir constamment le bec de la sonde sur le plancher des fosses nasales, la courbure longeant la surface inférieure du cornet inférieur ; car, pour peu que la sonde se fourvoie et que son bec touche un point quelconque de la face supérieure du même cornet, la sensation produite provoque l'éternument, complication fort désagréable pour les malades et qui leur ôte la confiance qu'ils doivent avoir dans cette bénigne opération. Il est aussi très-essentiel , dès que le bec de la sonde est engagé de 1 centimètre dans le méat antérieur des fosses nasales, de relever brusquement le corps de la sonde , de manière à le ramener à une position horizontale {fig. 7) A, E.

Fig. 7 (I).

C'est le plus sûr moyen d'éviter une fausse direction et de maintenir l'instrument dans le méat inférieur. J'ai supprimé depuis bien des années l'appareil d'Itard et de

(1) A, sonde; B, orifice pharyngien de la trompe: jelief du pavillon ; C, lacunes laissées par la muqueuse, où la sonde vient souvent s'engager après avoir décrit son mouvement de rotation, pendant qu'on ramène l'instrument d'arrière en avant vers le pavillon plus ou moins saillant de la trompe; K, orilice antérieur de la narine; II, rebord dentaire : incisives supérieures; K, base de la luette : ^oile du palais; M, orifice postérieur des fosses nasales.

Kramer, pour tenir en place la sonde. Outre leur complication, ils avaient le grand inconvénient de prolonger une opération si simple et d'augmenter, par le déploiement de pièces inutiles, la crainte et la répugnance que leur vue fait éprouver aux malades. M. Menière dit que la main seule suffit. Mon confrère a raison si on ne fait qu'une seule insufflation ; mais si, comme c'est l'ordinaire, on renouvelle à la même séance, soit les injections, soit l'introduction de petites bougies dilatatrices, il serait trop fatigant de tenir la sonde avec une main pendant dix minutes ou un quart d'heure : force est donc de tixer cet instrument au nez, comme M. Deleau. Seulement mes sondes étant en argent, et exigeant, pour être convenablement maintenues, des pièces plus fortes que celles de M. Deleau, les pinces que j'emploie et qu'on voit figurées à la page 68, remplissent très-bien le but. La sonde étant bien engagée dans la trompe et solidement fixée au nez avec mes pinces, le malade peut causer et même expectorer, sans qu'elle se dérange : ajoutons, qu'ainsi placée, elle ne fait éprouver aucune douleur ni aucune sensation pénible, et qu'on peut la laisser sans inconvénient tout le temps nécessaire. Quand il s'agit, par exemple, de dilater la trompe avec de petites bougies élastiques, l'appareil reste en place pendant quinze ou vingt minutes, et rarement les malades demandent qu'on abrège la séance.

M. Triquet recommande d'enduire la sonde d'un corps gras avant de l'introduire. Je considère cette précaution non-seulement comme inutile mais comme mauvaise. Inutile, parce que les fosses nasales offrent toujours assez d'ampleur pour faire pénétrer le calibre de la sonde en argent. Mauvaise, en ce sens que l'introduction d'un corps gras dans les fosses nasales de bien des personnes leur sera fort désagréable à la vue et à l'odorat : une longue expérience m'a appris qu'il fallait dégager cette opération de tout ce qui n'est pas strictement nécessaire. J'ai vu bien des clients et surtout des clientes froncer le sourcil à la vue du petit niandrin légèrement huilé que j'introduis dans la trompe en passant par la sonde.

En résumé, le cathétérisme des trompes, constituant un moyen précieux de diagnostic et de traitement des cophoses, il est très-essentiel que les praticiens soient bien fixés sur la valeur des accidents que l'introduction de la sonde peut produire. Ainsi

tous les auteurs nous disent que cet instrument, en passant par les fosses nasales, donne lieu à une sensation désagréable, à un vif chatouillement qui soulève les contractions de tous les muscles de la tête. L^œil pleure, le diaphi-agme se contracte ; il est même des individus irritables qui sont pris de vomissements. Quand, du nez, la sonde passe dans le pharynx, ceiui-ci se soulève, et la trompe est agitée. Le cathétérisme alors serait plus douloureux, si, pour le terminer, on n^attendait pas le calme. Au moment de la pénétration dans la trompe même, il y a encore une sensation très-désagréable.

Certainement les accidents qui précèdent peuvent être provoqués par le passage de la sonde, lorsque celle-ci est dirigée par une main encore peu exercée. Mais, pour peu qu'on ait acquis rhabileté nécessaire, on les évite très-facilement. Chaque portion des fosses nasales donne lieu à une sensation différente. Ainsi, Pouverture antérieure provoque un chatouillement très-désagréable jusqu'à la profondeur de 1 centimètre environ. On l'évite facilement en faisant pénétrer le bec de la sonde sans toucher cette partie de la membrane pituitaire. Au milieu des fosses nasales, pour peu que la sonde dévie en haut et en dedans, elle peut provoquer l'éternument; et enfin, si on la fait pénétrer dans le pharynx, son bec peut exercer une titillation sur les parties environnantes, et donner lieu à des nausées, quelquefois même aux vomissements ; et toujours, dans ce cas, à un mouvement de déglutition qui, entraînant la sonde en arrière, augmente encore ces accidents; il faut alors se hâter de la retirer, ce qui devient quelquefois difficile à causé de la contraction des muscles pharyngiens.

Je répète que tout cela peut s'éviter avec la plus grande faci-' lité, si, de bonne heure, on contracte l'habitude de faire pénétrer le bec de la sonde dans l'embouchure de la trompe sans arriver jusqu'au pharynx.

Lorsque l'on opère le cathétérisme avec la sonde de M. Deleau, ces accidents doivent être bien plus fréquents, parce que le bec de la sonde, entraîné souvent hors de la trompe par le retrait du mandrin, et obéissant alors à sa propre élasticité, va frotter contre la muqueuse de l'arrière-gorge plus longtemps que ne le fait la sonde en argent.

Va autre inconvénient, qui appartient en propre à ce procédé;,

c'est la douleur que provoque l'engagement de la sonde dans la trompe en glissant sur le mandrin.

Enfin je mentionnerai un accident d'une certaine gravité, que quelques auteurs, M. Menière surtout, attribuent à ce cathétérisrae ; c'est l'emphysème des parties supérieures des voies aériennes, survenant plus fréquemment chez les vieillards. Je n'indique cet accident que parce qu'il est signalé dans tous les ouvrages : mais je dois à la vérité de dire que, depuis quinze ans que je m'occupe du traitement des maladies des oreilles, je n'ai jamais eu l'occasion d'observer une pareille complication; je me demande même comment la chose est possible. Car, pour que l'air s'infiltre dans les tissus, il faut qu'il y ait une déchirure. Or, je ne comprends pas qu'avec les sondes dont on se sert généralement, soit en argent, soit en gomme élastique, on puisse produire une pareille lésion ; et, en supposant qu'on déchirât la muqueuse du pharynx, je ne comprendrais pas que ce fût assez profondément pour donner accès à une colonne d'air, lorsque celui-ci trouve surtout le moyen de s'échapper aussi facilement par les larges ouvertures qui l'avoisinent, comme la bouche et les fosses nasales.

C'est donc là un accident purement spéculatif qu'il faut rayer de la nosologie auriculaire.

Pendant longtemps les praticiens ont évité de soumettre les enfants au cathétérisme, dans la crainte que cette opération, faite à un âge si peu avancé, ne pùi donner lieu à quelque accident fâcheux.

Cette opération peut se faire à tout âge ; mais comme elle exige une grande immobilité de la part du patient, elle n'a chez les enfants d'autre inconvénient que celui qui résulte de leur indocilité.

J'ai donné des soins à bien des enfants, dont quelques-uns n'étaient âgés que de trois ans, conjointement avec d'autres confrères, surtout M. Blache, et toujours je suis parvenu à pratiquer cette opération avec succès, sans que jamais il soit survenu le plus léger accident. Une précaution à prendre pour les enfants, consiste à faire quelques séances préparatoires, c'est-à-dire qu'au lieu de les brusquer et de vouloir introduire la sonde tout de • suite, il faut faire connaissance avec eux, les faire jouer avec l'instrument, et engager les parents à passer un peu la sonde

DES MALADIES DE l' OREILLE. 73

dans le nez afin de prouver au jeune malade, que son introduction n'est nullement douloureuse. Mais c'est surtout à cet âge qu'il faut user de toute son habileté ; et aussitôt que la sonde est dans le nez, l'enfoncer rapidement et l'engager de même dans la trompe. Il est facile de comprendre qu'à cet âge le frottement de la sonde sur la pituitaire provoque une surexcitation très-vive, qu'il faut éviter en franchissant brusquement la distance jusqu'à la trompe.

l» Auscultation de l'oreille.

L'auscultation appliquée à l'oreille moyenne, peut donner parfois des notions très-satisfaisantes. Mais il ne faut pas s'exagérer la portée de ce mode d'examen, attendu qu'on peut arriver par des voies plus simples au même résultat. Toutefois, comme il est bon d'initier les jeunes praticiens à tous les moyens proposés et mis en usage pour arriver à un bon diagnostic des maladies de l'oreille, je transcrirai sommairement ce qui a été dit et fait à ce sujet.

Ainsi, Laënnec, de célèbre mémoire, nous dit :

et Si on applique sur le bas de l'apophyse mastoïde le stéthoscope garni de son obturateur, ou mieux encore, d'un obturateur d'un demi-pouce de diamètre à son extrémité, qui doit être creusée en forme de pavillon, et si l'on recommande en même temps à la personne soumise à cette expérience de boucher avec le doigt la narine du côté opposé, et de souffler un peu fortement par celle qui reste libre, on entend distinctement un souffle qui indique la pénétration de l'air dans les cellules mastoïdiennes.

et S'il se trouve quelques mucosités dans la trompe ou dans la caisse du tambour, on entend un gargouillement fort analogue au râle muqueux, et l'on distingue facilement s'il est dans la trompe d'Eustache, dans la caisse ou dans les cellules mastoïdiennes. Ce phénomène s'observe fréquemment chez les personnes atteintes d'un coryza, même léger : il n'est pas toujours accompagné de dureté de l'ouïe. Si les mucosités viennent à obstruer complètement la trompe, on n'entend plus rien jusqu'au moment où elle se débouche par les efforts indiqués ci-dessus.

« L^inspiration très-forte faite par le nez, remue également la masse d'air contenue dans les cavités de l'oreille, et fait entendre un bruit fort semblable à celui de la respiration bronchique.

« Lorsque l'on applique le stéthoscope sur Tapophyse mastoïde, le conduit auditif externe, et qu'on fait parler, on entend retentir la voix à peu près comme elle le fait dans la trachée, mais avec beaucoup moins de force ; quelquefois cependant elle traverse directement le cylindre. Cette résonnance s^entend plus ou moins sur toute l'étendue du crâne. »

L'oreille de l'observateur, appliquée sur le pavillon de l'oreille malade, donne encore une appréciation plus exacte que le stéthoscope, soit que la cavité du tympan seule, ou concurremment avec la trompe, soit encombrée de mucosités; dans les deux cas, le gargouillement produit par le passage de l'air à travers le liquide épanché, arrive à l'oreille d'une manière d'autant plus distincte que cet air aura été poussé avec plus de force dans ces cavités : ainsi, si l'on écoute au moment où la personne fait pénétrer une colonne d'air par la trompe, la bouche et le nez étant fermés, on entend un flot très-intense correspondant à chaque insufflation • si, au contraire, on écoute ce qui se passe dans l'oreille parle seul fait de la respiration régulière, on entend un léger bruissement dans la cavité du tympan, si la trompe permet à l'air d'arriver jusque-là ; tandis que si ce conduit est légèrement embarrassé par la présence de quelques mucosités, l'impulsion de l'air n'étant pas assez forte, s'arrêtera à l'obstacle, et ne produira aucun eff'et plus avant dans l'oreille. C'est pourquoi l'impulsion de l'air, résultant de la respiration normale, est toujours insuffisante comme moyen de diagnostic. Le mieux est de recourir à l'insufflation forcée par le nez, seule ou provoquée par le cathétérisme.

L'auscultation appliquée sur l'oreille pendant qu'on fait parler le malade , permet d'entendre la voix , ainsi que l'a dit Laënnec, à peu près comme on l'entend dans la trachée, mais plus faiblement. Du reste, c'est là un phénomène qui se perçoit sur toutes les parties du crâne. Aussi ne peut-il, selon moi, donner que des notions très-vagues sur ce qui se passe dans l'appareil de l'oreille moyenne ; attendu que le son peut arriver à l'oreille de l'observateur par les parties solides qui

entourent le conduit auditif aussi bien que par ce conduit luimême.

Laënnec^ tout en vantant les services que pouvait rendre ^auscultation dans les maladies de l'oreille^ ajoute qu'elle peut servir à déterminer les cas dans lesquels il est permis de tenter les injections par la trompe, ainsi qu'à reconnaître la perforation de la membrane du tympan. Le même moyen pourra s'appliquer aux divers états pathologiques de l'oreille, particulièrement dans les cas de suppurations catarrhales et ulcéreuses qui y ont leur siège.

Laënnec ajoute qu'il a exploré l'oreille d'une dame qui éprouvait un bourdonnement depuis plusieurs années, et comme l'auscultation ne signala rien de particulier et que l'air circulait librement dans toutes les cavités de l'oreille moyenne, il en conclut que ce bruit ne pouvait être qu'une illusion d'acoustique (1).

Il y aurait bien des réflexions à faire sur les idées émises dans ce paragraphe. Laënnec s'est laissé entraîner un peu trop loin par sa confiance dans l'auscultation appliquée aux maladies de l'oreille; en effet, cette méthode, si on excepte l'engouement muqueux ou séreux de la trompe ou de la caisse, ne peut donner que des indications très-vagues, attendu que les autres cas pathologiques de l'organe se jugent par des symptômes qui se manifestent en dehors de l'organe, soit par le conduit auditif externe, soit par la trompe d'Eustache.

Quant à la perforation de la membrane du tympan, elle ne saurait donner aucune indication par l'auscultation seule ; car, pour être utilement pratiquée, cette opération exige le concours d'autres signes que je ferai connaître plus loin.

Laënnec a paru, dans l'observation qu'il cite, très-étonné de ne pas trouver quelque peu embarrassée la circulation de l'air dans l'oreille, coïncidant avec les tintements que sa malade y éprouvait; mais ce savant praticien ignorait probablement ce que savent maintenant tous les médecins qui ont un peu l'habitude de voir et d'observer les maladies de l'appareil de l'audition : c'est que le tintement des oreilles coïncide toujours avec la sécheresse de la muqueuse qui tapisse les trompes ainsi que

(1) De Vauaculialion médiate. Paris, I83G, 3 vol. in-8.

la caisse, et que la circulation de l'air dans ces parties s'y fait en toute liberté.

Du reste, nous reviendrons sur ce sujet important en traitant successivement des maladies de tous ces organes.

2» Injections auriculaires.

Les injections qu'on pratique dans Toreille par la trompe d'Eustache, constituant un des moyens thérapeutiques les plus efficaces, méritent de fixer un instant l'attention des praticiens. On sait que Guyot s'est guéri de sa surdité en poussant une injection liquide dans la trompe ; car, malgré l'opinion du rapporteur de la commission que l'Académie des sciences avait appelée à juger un résultat si inespéré, il est certain pour moi que le liquide, au lieu de nettoyer seulement l'embouchure de ce conduit, avait pénétré dans l'intérieur de manière à y rétablir le passage de l'air. On ne comprend pas que des mucosités puissent séjourner longtemps à l'embouchure des trompes, et s'y condenser de manière à intercepter le passage de l'air dans ces conduits, sans provoquer l'excitation de la muqueuse pharyngienne, la contraction des muscles de toute cette région, et être enfin expulsées par le mouvement de la déglutition,- de l'expectoration ou de l'éternument. Tout le monde sait combien un corps étranger, si faible qu'il soit, est promptement chassé de la région pharyngienne à cause de la sensation pénible que sa présence y détermine. Si donc la surdité de Guyot n'avait tenu qu'à un amas de mucosités condensées à l'embouchure des trompes, comme le dit le rapport de l'Académie, la nature seule se serait chargée de la guérison; mais il est évident pour moi que la surdité du maître de poste de Versailles dépendait de l'engouement intérieur de ces conduits, engouement qui n'a cédé qu'aux injections que le malade a eu l'habileté d'y diriger luimême.

C'est donc à Guyot qu'il faut rapporter le mérite d'avoir le premier poussé une injection liquide par les trompes d'Eustache. Depuis, on a seulement perfectionné les instruments pour pousser ces injections, et on a changé leur direction pour faire pénétrer la sonde jusqu'aux trompes : ainsi, sauf ces modifications, tous les praticiens qui se sont succédé, tels que Cléland,

Woiten, Itard, Saissy, Boyer^etc, n'ont été que les imitateurs de Guyot. Enfin, est venu Laënnec, dont le génie observateur, s'appliquant aux phénomènes qui se passent dans l'oreille pendant l'acte de la respiration et de la phonation, avait prédit les avantages que l'auscultation pouvait donner au diagnostic et à la thérapeutique des maladies de l'oreille.

M. Deleau, mettant probablement à profit les données si sages et si pratiques fournies par Laënnec, a remplacé les injections liquides qu'avait préconisées Itard par les douches d'air. En opérant cette réforme, M. Deleau a rendu un véritable service à la thérapeutique des maladies des oreilles; les injections liquides doivent être considérées comme un agent très-souvent, sinon toujours, dangereux; en effet, pour obtenir un résultat satisfaisant, il faut faire entrer très-peu de liquide dans la trompe, et surtout dans la caisse, sous peine de donner lieu à des accidents qui se traduisent presque infailliblement par la perforation spontanée de la membrane du tympan. Les douches d'air, au contraire, peuvent être poussées avec force et aussi souvent que cela est nécessaire dans l'oreille moyenne, sans que jamais il puisse en résulter le plus léger inconvénient.

Seulement, M. Deleau est allé trop loin quand il a prétendu que, par le cathétérisme qu'il emploie, on peut explorer et dilater le tiers interne du conduit guttural de la trompe : quelle que soit l'habileté de l'opérateur, il n'est pas possible de faire pénétrer les sondes en gomme élastique dont se sert M. Deleau à plus de 10 ou 12 millimètres de profondeur de la trompe, et encore faut-il pour cela se servir d'une sonde très-fine- dont le calibre du canal est si petit qu'il ne saurait servir à diriger dans l'oreille une colonne d'air suffisante pour remplir la plus légère indication. C'est là, du reste, un sujet très-intéressant qui, à cause du rôle important qu'il joue depuis plusieurs années dans le traitement des cophoses, sera plus tard l'objet d'une discussion sérieuse.

On a, comme je l'ai dit ci-dessus, successivement employé plusieurs appareils pour pousser des injections liquides dans l'oreille. M. Deleau, ayant remplacé les liquides par l'air, a dû nécessairement modifier le procédé. Ainsi, au lieu d'une seringue qu'employaient Boyer, Saissy et Itard, seringue dont la canule s'adaptait à la douille de la sonde, M. Deleau emploie un petit

soufflet ou tout simplement une poire en gomme élastique. Mais comme les sondes dont se sert ce praticien ne permettent pas de recevoir le bout de la canule de l'instrument insufflateur, M. Deleau y a suppléé en y adaptant, après l'extraction du mandrin, une douille mobile en métal; c'est encore là un inconvénient qui constitue une nouvelle objection à ce mode de cathétérisme. Puis, cette douille, diminuant encore le calibre déjà fort modeste de la sonde, rend les douches d'air si faibles, que pour peu que la trompe soit engouée de liquides légèrement visqueux ou adhérents à ses parois , ils ne sauraient être déplacés par cette colonne gazeuse filiforme.

M. Deleau avoue ensuite que le centre de ce canal et son tiers externe sont inaccessibles à la sonde, ainsi que la caisse du tambour. M. Deleau fait, par cette déclaration, le procès de son mode opératoire et l'éloge de celui que je lui ai substitué, lequel avait été du reste indiqué par Saissy et Itard.

Avec la sonde en gomme élastique, il n'est pas possible de dépasser les limites fixées par M. Deleau, tandis qu'une sonde en métal, permettant de glisser dans son intérieur de petits mandrins gradués en gomme (i), ceux-ci peuvent, avec de la prudence, pénétrer jusqu'à la caisse, déblayer la trompe des obstacles qui peuvent s'y rencontrer et la dilater peu à peu, autant que la nature des tissus le permet. En un mot, les bougies agissent ici, à l'instar de ce qu'on se promet de leur emploi, dans les autres conduits où elles sont mises en usage.

3° Signes fournis par le cathétérisme des trompes.

Tous les auteurs répètent que la sonde, en pénétrant dans la trompe, permet de reconnaître si celle-ci est libre, rétrécie ou obstruée. C'est là une opinion qu'il importe de faire cesser. Pour que la sonde donnât ces renseignements, il faudrait qu'elle pût s'engager et parcourir toute l'étendue du conduit. Or, j'ai démontré, il n'y a qu'un instant, que cet instrument ne peut pénétrer qu'à 12 millimètres environ ; et comme les rétrécissements et autres obstacles se produisent bien plus fréquemment

(1) Voir la figure 8, p 8G.

au centre et au tiers externe de la trompe où la sonde ne peut pénétrer, il en résulte que cette introduction, seule, ne saurait fournir des données précises sur les divers états pathologiques de la trompe.

La sonde, qu'elle soit en gomme ou surtout en métal, ne peut jouer que le rôle de conducteur, servant à faire pénétrer dans les trompes les moyens nécessaires au diagnostic ou au traitement des diverses atîections de l'oreille. Ainsi c'est par elle qu'on dirige les injections liquides ou gazeuses, lesquelles, par les difficultés qu'elles éprouvent à arriver jusqu'à la caisse du tympan, donneront des signes précieux sur l'état de ce conduit. Mais il ne faut pas cependant s'exagérer la portée des notions qu'on peut retirer de ce mode d'investigation ; car il pourrait souvent induire en erreur sur les résultats que l'on désire obtenir ; et, à cette occasion, je m'empresse de dire que la plupart des médecins auristes, en tête desquels il faut placer M. Deleau, ont donné beaucoup trop d'importance aux différents bruits qui se manifestent dans l'intérieur de l'oreille par l'insufflation des trompes.

Voici comment Vidal, de Cassis, interprète les bruits auxquels M. Deleau attache une grande importance : Si la sonde a été bien introduite dans la trompe et si elle n'est pas trop serrée par ce canal, on entend par l'insufflation et en appliquant l'oreille sur celle du malade, un bruit sec qui ressemble à celui que produisent, sur les feuilles d'un arbre, les premières gouttes d'une pluie fine, tombant avec force.

Ce bruit présente telle ou telle nuance, selon que telle ou telle partie de l'oreille est affectée.

Le bruit de pluie produit par une douche modérée, est quelquefois accompagné ou suivi d'une douleur légère et d'une augmentation momentanée de la dureté de l'oreille. C'est l'indice d'une exaltation de sensibilité; c'est un commencement de phlegmasie, selon M. Deleau.

La sonde n'est quelquefois engagée dans la trompe que de quelques lignes; si on n'extrait pas avec précaution le mandrin, le bec de la sonde tombe dans le pharynx. Dans ce cas, l'air injecté se disperse dans ce canal membraneux. Si la sonde est restée engagée, ce fluide rétrograde aussitôt après être arrivé à l'extrémité de la sonde et vient faire vibrer le pavillon du conduit

guttural de Toreille ; M. Deleau appelle ce bruit, plus ou moins muqueux, bruit de pavillon. Lorsqu^il est simple, il indique un rétrécissement ou une obstruction complète de la moitié interne de la trompe. Quand cet obstacle à Tintroduction de Tair se rapproche de cette cavité, on perçoit, en appliquant l'oreille sur celle du malade, le bruit de la trompe.

Si la douche avait la force d'une atmosphère, ces deux bruits se feraient entendre simultanément. Le bruit de la caisse est plus ou moins muqueux ; il est général ou borné à un des points de la paroi tympanique de cette cavité. Selon M. Deleau, il faut peu d'habitude pour en apprécier les différents caractères; il y a aussi les bruits de la membrane du tympan ; ils prennent les noms d'éclats ou sifflements : ceux-ci sont aigus ou graves (1). Je ne saurais trop répéter que ces expériences en appellent d'autres; il est bon de les connaître parce qu'elles sont ingénieuses et qu'elles peuvent ouvrir la voie à des vérités utiles; il faudra pour cela un peu plus de sévérité dans l'observation (2).

Examinons le parti qu'on peut tirer de cette étude. Selon M. Menière, dans l'état sain, l'air qui entre dans la caisse n'y produit aucun bruit appréciable, et il considère comme une véritable illusion acoustique le bruit de souffle indiqué par Laënnec dans la caisse et dans l'apophyse raastoïde. 11 n'y en a pas plus dans ces cavités que dans d'autres analogues, par exemple, les sinus frontaux et maxiUaires. Mais quand la trompe, un peu engouée, ne laisse passer l'air que de temps en temps, et par suite d'un effort d'expiration, alors ce fluide, franchissant un obstacle, arrive brusquement dans la caisse, distend le tympan et donne lieu à un bruit sec que l'on perçoit avec facilité en appliquant l'oreille sur celle du malade.

J'ai étudié avec le plus grand soin tous les phénomènes produits par le passage d'une insufflation forcée dans les trompes. J'ai trouvé tant de variété, tant d'inconstance dans les effets produits, que je suis resté convaincu que toutes ces nuances, indiquées par M. Deleau, dépendent bien plutôt de la force avec laquelle la douche d'air a été lancée dans la sonde, et surtout de la direction

(1) Traité du cathétérisme et de l'emploi de l'air atmosphérique dans les maladies de l'oreille moyenne.

(2) Consulter, Vidal de Cassis , Traité de pathologie externe et de médecine opératoire, t. III, p. 374.

DES MALADIES DE L OREFLLE. 8i

que lui imprime le bec de ^instrumenta qu'elles ne dépendent de Fétat pathologique de ce canal. En général, la trompe se présente dans les trois conditions suivantes : ou sa membrane muqueuse est sèche, et le conduit libre ; ou bien le canal est engoué de matières muqueuses ; ou bien enfin ce conduit est entièrement oblitéré par le gonflement de ses parois.

Dans le premier cas, si la sonde est bien appliquée, la douche d'air poussée par la simple pression des doigts sur le soufflet ou sur la poire en caoutchouc, arrivera dans l'oreille moyenne en produisant i^n petit sifflement lointain, résultant de son passage à travers la portion osseuse de la trompe ; si la cavité du tympan est libre et exempte de tout épanchement hquide, la membrane, recevant le choc direct de la colonne d'air, est refoulée en dehors en faisant entendre un petit claquement; le sifflement que M. Deleau attribue à ce mouvement du tympan, résulte, comme nous l'avons déjà dit, du passage à travers la partie la plus rétrécie de la trompe.

Dans le second cas, c'est-à-dire lorsque la trompe est encombrée de mucosités, la colonne d'air, en traversant cette masse liquide, fait entendre un gargouillement dont l'intensité sera en raison de la force avec laquelle l'air aura été poussé.

Mais, comme il ne peut y avoir d'engouement de la moitié externe de la trompe sans que la caisse y participe plus ou moins, il en résulte qu'on a rarement l'occasion de séparer le bruit de la trompe, que M. Deleau appelle muqueux, d'avec celui de la caisse.

Dans le troisième cas, c'est-à-dire quand il y a oblitération de la trompe, quel que soit le point où l'obstacle se trouve, aucun phénomène, produit par l'insufflation de l'air, ne se manifeste dans l'oreille moyenne; à plus forte raison, dans l'intér-ieur du conduit auditif externe. Quant au bruit muqueux du pavillon de la trompe, M. Deleau seul a pu le distinguer, car on ne saurait le produire avec une sonde en argent bien appliquée, puisque la douche d'air frappe toujours l'intérieur de la trompe; tandis qu'avec les sondes en gomme élastique, le bec étant déplacé fréquemment par le retrait du mandrin en métal, la colonne d'air, au lieu d'être dirigée dans la trompe, frappe le pavillon ou les parties environnantes de la gorge. On comprend que ce bruit, auquel M. Deleau paraît attacher tant d'importance, doit être d'une

IJO.N.NAFO.NT. 6

faible ressource pour tout ce qui concerne la pathologie de l'oreille.

Ce praticien ajoute que, lorsque le bruit de pavillon est simple, il indique un rétrécissement ou une obstruction complète de la moitié interne de la trompe. Il est difficile de comprendre comment ce signe, qui se produit dans la gorge, fournira de pareilles notions, puisqu'il ne peut arriver jusqu'à l'oreille de l'observateur, si la trompe est entièrement obstruée ; si donc M. Deleau l'a entendu, c'est que le conduit guttural était libre.

En résumé, tous ces bruits, bons sans doute à connaître, se devinent par la nature du sujet, sa constitution et surtout les affections qui ont précédé celle de l'oreille. Ainsi, si le sujet est lymphatique , s'il a été sujet aux maux de gorge, ou bien à un écoulement d'oreilles, etc. , on peut être certain que , dans ces cas, la trompe sera engouée de matières ; si au contraire l'individu est d'un tempérament sanguin, et que la surdité soit survenue sans aucune des affections qui précèdent, on peut être presque certain que la trompe ne.présentera aucune espèce d'engouement, et qu'elle se laissera pénétrer par l'air sans produire les effets signalés.

M. Menière paraît attacher fort peu d'importance à tous les bruits signalés par M. Deleau ; il prétend que, dans l'état sain, l'air qui existe dans la caisse n'y produit aucun bruit appréciable ; il considère même, comme une véritable illusion acoustique, le bruit de souffle indiqué par Laënnec dans la caisse, ainsi que dans l'apophyse mastoïde ; je suis moins exclusif que mon confrère des Sourds-Muets; car un bruit sensible se produit dans l'oreille à chaque mouvement d'expiration , surtout si le passage de l'air par la trompe ne trouve pas d'obstacles en traversant ce conduit ; mais je suis de l'avis de M. Menière quand il conteste, de la manière la plus absolue, le bruit de souffle dans les cellules mastoïdiennes. Si on applique son oreille sur celle du malade que l'on veut observer, on entend, à chaque mouvement d'expiration, un petit claquement produit par le déplacement de la membrane du tympan et de son retour sur elle-même après avoir été refoulée du côté du conduit.

Maintenant, si l'on considère ces bruits par rapport au diagnostic des maladies des oreilles, et surtout aux diverses chances de curabilité qu'elles présentent, on verra que leur importance est

encore moins grande , puisqu'ils ne peuvent fournir aucune donnée positive: en effet^ ce qu'il importe le plus de connaître, lors du premier examen que Fon fait d'une personne atteinte de surdité^ consiste à s'assurer si le nerf a conservé tout ou partie de sa sensibilité; et c'est après avoir acquis cette certitude qu'on pousse plus loin l'investigation de l'organe. Cet examen se fait, comme je l'ai déjà dit et comme j'aurai encore l'occasion de le répéter, au moyen de diapasons de différents tons, et d'Une montre appliquée sur les différentes parties du crâne ; si la montre est entendue ainsi appliquée;, on peut inférer hardiment que la surdité est produite par une affection siégeant dans une partie quelconque de l'appareil de l'oreille moyenne; tandis que si ces instruments ne sont pas entendus^ il est permis de conclure que la cophose est produite par une lésion du nerf acoustique, et que les chances de guérison des diverses altérations que peut présenter l'oreille moyenne sont excessivement faibles , sinon complètement nulles.

MM. Pravaz, Laborie et Junod ont cherché à prouver, par des expériences nombreuses, que, dans certains cas de maladies de la caisse, on pouvait forcer l'air à en sortir en augmentant la pression atmosphérique et en déprimant le tympan de dehors en dedans.

Je ne comprends pas trop comment la simple pression atmosphérique qui agit sur toute la tête peut produire le vide dans l'intérieur de la caisse; surtout, comme ils l'assurent, en déprimant la membrane du tympan. Tous les anatomistes savent que cette membrane, concave en dehors et convexe en dedans, présente naturellement de ce côté un degré de tension qui ne saurait être augmenté sans produire sa rupture : quel que soit donc le degré de pression qu'on dirige sur cette membrane du côté externe, on ne saurait lui imprimer aucun déplacement capable de chasser l'air de la caisse ; d'un autre côté, si l'appareil de compression agit également par la bouche et par l'oreille externe, le degré de pression se trouvant balancé des deux côtés , aucun vide ne pourra avoir lieu dans ces cavités. L'air ne peut être chassé que par une opération inverse, c'est-à-dire en soumettant l'oreille à un appareil faisant le vide ; mais les accidents qui pouvaient résulter de ce mode d'expérimentation ont forcé leurs auteurs à y renoncer, avec d'autant plus de raison , que les résultats obtenus ont été constamment négatifs.

On a aussi proposé de remplacer la ventouse appliquée sur l'oreille pour faire le vide, par une seringue dont la canule pénètre dans le conduit auditif et le bouche hermétiquement ; on peut ainsi faire le vide dans le méat, attirer un peu le tympan au dehors, et forcer l'air à passer dans la caisse par la trompe; mais je ne comprends pas trop l'avantage d'un pareil procédé, attendu que le tympan se déplace trop peu pour que la colonne d'air qui vient remplir ce vide puisse produire un effet quelconque ; en outre il peut avoir l'inconvénient , si on pousse trop loin le vide, de déchirer la cloison tympanique.

J'ai imaginé un appareil fort simple dont je me sers depuis plusieurs années, et avec lequel on peut, à la rigueur, opérer le vide dans l'oreille moyenne par la trompe; il suffit pour cela d'y engager une sonde en gomme qui la bouche aussi hermétiquement que possible, et d'adapter ensuite à son embouchure une pompe aspirante; mais c'est là une opération délicate et un résultat difficile à obtenir, parce que la trompe, n'étant pas un tube inerte, est toujours humectée par des liquides qui, si faibles qu'ils soient , s'engagent dans l'intérieur de la sonde, l'obstruent, et rendent ainsi l'action de la pompe presque nulle ; mais cet appareil retrouve tous ses avantages quand on veut seulement débarrasser la trompe des mucosités qui l'encombrent ; on peut même espérer, en répétant coup sur coup cette opération, faire arriver les liquidesde la caisse jusque dans la sonde. Je dirai plus loin les résultats avantageux que ce moyen m'a procurés, dans quelques cas de surdité très-ancienne , produite uniquement par l'engouement muqueux des trompes ou de la caisse du tympan.

A propos des expériences faites à l'aide de cette seringue aspirante, appliquée au conduit auditif externe, M. Menière pose les questions suivantes :

l°Si à l'aide d'instruments convenables, il serait possible de pénétrer jusque dans la caisse pour reconnaître les altérations qui s'y rencontrent;

2° S'il serait possible d'apprécier la nature des liquides qui y séjournent, leur quantité et leurs diverses qualités physiques; peut^on, enfin, étudier par cette voie la position des osselets de l'ouïe, le degré de sensibilité de la face interne du tympan, et autres particularités d'organisation régulière ou anormale? Ces

DES MALADIES DE L OREILLE. Sa

questions ardues^ sinon insolubles, ont occupé les médecms auristes, et voici ce qui a été fait sur ce point.

Je ne comprends pas l'importance de ces questions,, lors même que leur solution pourrait être donnée d'une manière satisfaisante. Ainsi, en ce qui concerne les liquides qui séjournent dans la caisse, ils sont presque toujours, à Tétat normal, de nature séreuse et transparente; cette condition est même indispensable pour qu'ils puissent s'écouler par la trompe ; pour peu qu'ils deviennent épais et visqueux, leur passage par ce conduit ne pouvant plus avoir lieu, ils séjournent dans la caisse du tympan, distendent peu à peu la membrane du même nom, laquelle, examinée au spéculum , présente un aspect blanchâtre et opaque, teinte qui est un caractère presque constant de la nature des liquides épanchés; pour ce qui est de la position des osselets de l'ouïe et du degré de sensibilité de la membrane, lors même qu'on parviendrait à apprécier ces divers caractères, je ne vois pas trop ce que la thérapeutique aurait à y gagner, car cette sensibilité, étant dans une complète indépendance de celle du nerf acoustique, ne pourrait jamais servir de règle au pronostic de la curabilité des cophoses.

M. iMenière fait pourtant pressentir que l'on pourrait peutêtre tirer de bonnes indications d'une sonde qui pénétrerait par la trompe jusqu'aux petits organes contenus dans l'oreille moyenne (1); mais il regarde la chose comme à peu près impossible, à cause de l'étroitesse que présente la trompe; à cet égard il rejette avec raison les prétentions contraires de M.Deleau : cependant M. Menière, après avoir formulé une opinion aussi négative, raconte que le docteur Kramer, qui emploie la sonde d'argent, se sert de ce conduit artificiel pour faire passer, jusque dans la caisse, une corde à boyau d'un volume proportionné. Il décrit le passage successif de cette corde, au travers de la partie supérieure de la trompe et dans la caisse, jusque sur la face interne du tympan.

J'ai essayé, dit M. Manière (2), de répéter ce cathétérisme profond, et la bougie s'arrête bientôt faute de consistance suffisante pour franchir l'obstacle que lui oppose le gonflement de la

(1) Mémoire cité.

(2) Mémoire sur l'exploration de l'appareil auditif. {Gazette mc'd., 1841.)

membrane muqueuse. Eh bien ! ce que Kramer a fait avec une corde à boyau, qui avait déjà été indiquée par Saissy et Itard^, je l'ai depuis longtemps introduit dans ma pratique d'une manière plus rationnelle et plus chirurgicale ; et je ne crains pas d'avancer que c'est là ce qui constitue une des grandes améliorations que j'ai introduites dans la thérapeutique des maladies des oreilles. Frappé, dès le comniencement de mes études sur ce sujets du rôle important que jouent les altérations de la muqueuse des trompes dans la production des surdités, je m'aperçus bien vite de la lacune importante que la thérapeutique présentait pour traiter fructueusement les rétrécissements si fréquents qu'on observe dans ce conduit : ainsi , qu'un accident de ce genre siège seulement à 2 centimètres de la trompe, aucun moyen propre à le vaincre n'était indiqué par les auteurs. Itard dit bien qu'on peut passer une corde à boyau dans la trompe; mais, soit que ses sondes fussent trop petites, soit qu'il eût peu de confiance ou une crainte exagérée dans l'emploi de ce moyen, on ne le trouve indiqué dans aucune des nombreuses observations qui remplissent son ouvrage : quant à l'efficacité de la sonde de M. Deleau, ainsi qu^à l'emploi de l'éponge préparée du même auteur, il n'est pas possible de comprendre comment ce moyen pourrait remplir une pareille indication : la sonde, comme je l'ai déjà dit, ne saurait pénétrer à plus de 12 millimètres de profondeur, et on peut se demander comment M. Deleau, avec des sondes en gomme élastique si flexibles et si fines, pourrait porter à travers leur étroit canal un morceau d'éponge jusque dans l'intérieur de la trompe; j'indique seulement ce procédé pour mémoire, car il ne pourrait soutenir la discussion.

Voici maintenant comment je cherche à atteindre le but indiqué par Itard, Kramer, et en dernier lieu par M. Menière. J'ai fait faire des bougies filiformes de diverses dimensions (fig. 8, a, h, c), d'une épaisseur qui varie depuis 1/2 miUimètre jusqu'à 1 millimètre et demi, et graduées de

Fig. 8.

telle sorte, sous le rapport de la consistance, que les unes ont une grande souplesse, tandis que d'autres sont très résistantes. Dès que la sonde en argent est en place, j'introduis la plus fine des bougies et je la fais glisser peu à peu dans la trompe; s'ilexiste un obstacle, l'extrémité de la bougie vient s'arrêter contre lui, tandis que si le canal est libre de tout gonflement, elle arrive facilement jusqu'à la caisse ; si, dans ce dernier cas, on continue de la pousser, elle ne va pas, comme le dit Kramer, et comme paraît le croire M. Menière, toucher la face interne du tympan; elle glisse, au contraire, entre cette membrane et la longue branche de l'enclume, pour se diriger du côté des cellules mastoïdiennes; ce fait, qu'il est impossible de vérifier sur le vivant, je l'ai constaté plusieurs fois dans les expériences nombreuses que j'ai faites à ce sujet sur le cadavre. Il n'est d'ailleurs pas possible de faire pénétrer le bec de la bougie, bien avant dans la caisse, à cause de la douleur excessivement vive que le malade éprouve aussitôt qu'on a dépassé la trompe. C'est là un fait constant et qui s'observe aussi bien chez les personnes complètement sourdes que chez celles qui le sont très-peu; cette douleur, comparable à une secousse électrique, qui agirait spécialement dans cette région, ne peut s'expliquer que par l'ébranlement subit qu'éprouve la chaîne des osselets par le contact de ce corps étranger. Cette douleur, si aiguë et si intolérable, me fait douter que Kramer ait jamais pu glisser sa corde à boyau aussi profondément qu'il l'indique; il y a là une complication qui exige, sinon une grande habileté, du moins une grande expérience, quand on veut faire parcourir toute l'étendue de la trompe par la bougie, sans provoquer celte commotion pénible qui découragerait bien vite le patient.

Après avoir fait pénétrer cette première bougie pendant quelques jours, je la remplace par une autre d'un calibre un peu plus élevé; et ainsi de suite jusqu'à l'introduction de la plus forte; en un mot, je me conduis, à l'égard de la trompe d'Eustache, d'après les mômes règles que celles établies pour le traitement des autres conduits sujets à des rétrécissements. Il arrive parfois aussi qu'un obstacle ne peut être surmonté par la sonde seule; j'ai cherché dès lors à y suppléer par la cautérisation; à cet elîet, j'ai fait construire , conjme je l'indiquerai plus tard, un petit porte-caustique à cuvette, directement adapté à l'extrémité d'une

bougie. Ce porte-caustique ayant la facilité de glisser dans la sonde conductrice, peut pénétrer dans la trompe jusqu'à sa portion osseuse, et cautériser aussi profondément que cela est nécessaire, les obstacles siégeant jusque dans cette région, qui est du reste la seule où on en rencontre ; car la portion osseuse en est toujours exempte : l'opinion que j'émets ici, est basée sur un très-grand nombre d'observations que j'ai été à même de recueillir.

L'introduction de la bougie dans la trompe demande une certaine habileté, à cause de la douleur qu'elle provoque, les deux ou trois premiers jours. Mais peu à peu le malade s'y habitue, et après la septième ou huitième séance, sa présence est facilement tolérée. Ce mode opératoire, dirigé avec toute la prudence qu'il exige, fait triompher de tous les obstacles qu'on peut rencontrer dans la trompe, et doit faire rejeter d'une manière absolue, lé stylet aigu proposé par Saissy et témérairement remis en usage, mais sans succès, par quelques praticiens.

Th. Perrin, pressentant les avantages qu'on pouvait retirer de la dilatation forcée des parois de la trompe, avait voulu employer l'appareil de Ducamp, modifié; l'inutilité et l'insuccès de ces divers essais pour désobstruer ou élargir les parois de ce tube, déterminèrent plusieurs chirurgiens k ouvrir la membrane du tympan. Enfin, d'autres praticiens, voulant ménager cette membrane, eurent la malencontreuse idée de proposer la perforation de l'apophyse mastoïde pour vider la caisse et désobstruer la trompe : je comprends très-bien qu'une ouverture faite ainsi puisse donner issue aux différents liquides contenus dans roreihe moyenne; mais il n'est pas aussi facile de se rendre raison de l'effet qu'elle peut produire sur la trompe, alors que l'obstacle, situé dans ce conduit , résulte de matières indurées qui le tapissent, ou de l'engorgement de ses parois. Du reste, on ne trouve aucun fait satisfaisant à l'appui d'une pareille opinion; et alors même que cette opération pourrait offrir quelques chances de succès, elle peut donner lieu à des accidents si graves qu'il vaudrait mieux perforer cent fois la membrane du tympan, plutôt que de tenter une seule fois celle de de l'apophyse mastoïde.

« 11 résulte, dit M. Menière, d'observations sur l'authenticité desquelles on ne peut concevoir de doute, que les matières contenues dans la caisse se font déjà jour au travers de la trompe, et

ont été rejetées par la bouche ou par les narines. Je pense que Ton s'est beaucoup mépris sur la valeur de ces faits, et que l'étude anatomique des parties malades ne permet pas de supposer que cette évacuation de pus ou de tout autre liquide se soit effectuée spontanément par les voies naturelles seules. L'étroitesse de la partie supérieure de la trompe, la manière dont elle s'ouvre dans la caisse, les caractères anatomiques de la membrane muqueuse qui tapisse ce conduit^ tout en un mot s'oppose à ce libre passage du pus, et rend nécessaire un changement considérable dans la configuration des parties. J'ai été conduit à cette opinion par une série d'expériences entreprises dans le but de faire passer des liquides de la caisse dans le pharynx. Je n'ai jamais vu s'effectuer ce passage au travers de la trompe, que quand celle-ci était saine, et que le liquide n'avait pas plus de consistance que de l'eau (1). »

M. Menière est encore ici trop exclusif. Certainement que le canal de la trompe est très- étroit, et, pour peu que le gonflement des parois vienne à le diminuer, il n'y aura que les fluides ayant la limpidité de l'eau qui pourront s'y frayer un passage. Mais il est assez rare, dans les cas d'affection catarrhale de la caisse, que le rétrécissement de la trompe soit assez prononcé pour s'opposer entièrement au passage du pus ou de toute autre matière sécrétée dans l'oreille moyenne. M. Menière qui, comme moi, a vu un grand nombre de personnes, et d'enfants surtout, atteints d'otorrhées avec perforation de la membrane du tympan, a dû remarquer bien souvent que, malgré le degré de consistance des matières qui encombrent la caisse, les malades éprouvent le matin un goût et une odeur fort désagréable, occasionnés par le passage d'une partie, faible il est vrai, de ces produits anormaux dans la gorge. J'ai bien souvent constaté chez les enfants de sept à huit ans que, lorsque je leur faisais une injection huileuse par le conduit auditif externe, une partie du Uquide pénétrait dans la trompe et de là dans l'arrière - gorge, et le malade accusait de suite la sensation désagréable qu'il y ressentait.

Mais une circonstance qui rend difficile le passage des liquides anormaux sécrétés dans l'oreille moyenne, c'est la différence de niveau entre la paroi inférieure de la trompe et celle de cette

(Ij Note additionnelle à la traduction de Kramer.

cavité. II résulte de cette disposition que, lorsqu'un liquide forme épanchement, il est en contact permanent avec la partie inférieure de la membrane du tympan, laquelle ne tardera pas à se ramollir et à se perforer. Or, cette voie artificielle étant plus déclive et plus facile que la trompe, les liquides s'en échapperont plus facilement. C'est même cette circonstance qui rend si longue et si difficile la guérison des perforations du tympan produites et entretenues par cette cause.

Il est pourtant quelques cas où les matières, sécrétées dans la~ caisse, trouvent, par la trompe, une voie suffisante pour s'écouler sans provoquer de lésion de la membrane du tympan. Et M. Menière, dans l'espoir de reconnaître la nature du liquide sécrété dans la caisse, a introduit dans une sonde métallique ordinaire, une sonde plus petite, très-flexible, et de plus munie d'une canule capillaire.

En calculant les distances, dit-il, on peut arriver avec précision dans la cavité tympanique; et alors, si on exerce un mouvement de succion ou d'aspiration sur l'extrémité extérieure de la petite sonde, on peut attirer au dehors une certaine quantité de matière qui suffit pour en bien apprécier la nature. Ces tentatives faites sur le cadavre peuvent être faites sur le vivant.

Les tentatives faites par M. Menière, sur le cadavre, sont répétées par moi depuis seize ans sur le vivant ; mais, avant de les faire connaître, je crois devoir adresser quelques observations sur le procédé indiqué par mon estimable confrère. Il semblerait, d'après lui, que rien n'est plus facile que de faire pénétrer une sonde métallique flexible jusqu'à la caisse, en passant dans une autre sonde plus grande. Je suis, au contraire, tellement persuadé de la difficulté de ce mode opératoire que, malgré moi, je suis obligé de mettre en doute sa possibilité. Bien souvent j'ai rêvé les avantages qu'on retirerait de l'introduction d'une sonde creuse jusqu'à la cavité du tympan, et M. Charrière, notre si habile fabricant, sait combien je l'ai tourmenté pour avoir un pareil instrument. Mais, jusqu'à présent, aucun fabricant n'a pu trouver un métal assez flexible pour atteindre ce but. Puis, le calibre de la trompe est si petit, que moi, qui y introduis chaque jour des bougies dont le diamètre ne peut jamais dépasser 1 millimètre, je me demande quel serait le degré d'ouverture de la sonde et surtout la nature du liquide qui pourrait y péné-

trer. Si cette opération était possible, je le comprendrais avec une sonde en gomme élastique ; mais, je ne peux comprendre qu''un pareil instrument en métal soit assez flexible, pour se conformer aux diverses inflexions de la trompe, sans provoquer sur ses parois des pressions très-douloureuses et insupportables même.

C'est dans ce cas, que le procédé de M. Deleau serait préférable; ses sondes, pouvant pénétrer plus avant dans la trompe que la sonde en argent, permettent de faire mieux le vide et d'opérer une succion plus active.

Voici, pour remplir l'indication proposée par M. Menière, l'appareil que j'ai imaginé et que j'ai employé pour la première fois en 184:3, sur M. P., riche banquier de la province, dont l'observation sera relatée plus tard, et qui a été lue à cette époque à l'Académie de médecine. Mon client avait une surdité très-prononcée depuis plusieurs années : des soins lui avaient été donnés par des médecins auristes de Paris, ainsi que par Gurtis de Londres, et Kramer de Berlin, sans que son affection, sous l'influence des traitements si habilement dirigés, eût subi la plus légère amélioration.

La première fois qu'il vint me consulter, il m'indiqua lui^ même, à peu près, la cause de sa surdité, dépendant selon lui d'un amas de matières dans l'intérieur de l'oreille. Il ajoutait même que, si on pouvait parvenir, par un moyen quelconque, à les lui enlever, il entendrait bien; la première fois que je pratiquai chez lui le cathétérisme, il me fut très-facile de reconnaître la présence de mucosités dans les trompes, par le gargouillement qu'y produisait chaque insufflation d'air; après avoir employé toutes sortes d'injections gazeuses simples, ou chargées de principes balsamiques, sans aucun résultat, il me vint à l'idée de chercher le moyen d'extraire les mucosités par les trompes : A cet effet, je fis construire une pompe aspirante assez puissante dont le tube s'adaptant à la douille de la sonde mise en place, servait à opérer une succion très-forte qui obligeait les matières à entrer dans la sonde. A la première séance, aucun succès ne fut obtenu ; mais à la fin de la deuxième, et probablement lorsque la caisse fut débarrassée des matières qui l'encombraient, une au)élioration subite s'opéra; elle fut si complète que M. P... ne pouvait supporter le moindre bruit.

Depuis cette observation, très-intéressante au point de vue de sa cause et de l'agent thérapeutique mis en usage^, j'ai eu quelquefois l'occasion d'employer les mêmes moyens; mais je m'empresse d'avouer que j'ai rarement obtenu, depuis, un résultat aussi satisfaisant.

Pilcher assure avoir introduit dans la caisse, à travers la trompe d'Eustache, un stylet métallique dans le but de déterminer une stimulation de la surface interne du tympan, et d'apprécier ainsi le degré de sensibilité des parties voisines.

Les mêmes réflexions que j'ai faites, pour sa double sonde, à M. Menière, s'adressent, à plus forte raison, au stylet de Pilcher, dont le passage par la trompe doit être très-douloureux, en le supposant possible. Mais ce praticien se fait également illusion sur l'importance pratique qu'on doit attacher à la sensibilité accusée par les parties mises en contact avec le stylet, attendu que cette sensibilité, existant aussi bien chez les sourds de naissance, que sur ceux qui le sont devenus accidentellement, n'a aucun rapport avec celle qui préside au sens de l'audition. Pilcher est encore dans l'erreur quand il croit, comme Kramer, que le bout du stylet va toucher la surface interne du tympan : je dois répéter encore que cet instrument, suivant la direction que lui a imprimée la trompe, chemine directement du côté des cellules mastoïdiennes.

M. Menière, en blâmant avec raison ces expériences comme dangereuses, aimerait mieux, le cas échéant, perforer le tympan, s'il y avait nécessité absolue d'examiner l'intérieur de la caisse. Je répéterai ici ce que j'ai déjà dit, à savoir, qu'un praticien un peu exercé doit se rendre compte, par un examen scrupuleux de la cause qui a produit la surdité, de l'état dans lequel doit se trouver la membrane qui tapisse l'intérieur de la caisse; si le cathétérisme de la trompe et l'examen de la membrane du tympan, par le conduit auditif exterpe, ne lui fournissent pas des données suffisantes, la perforation du tympan ne lui sera guère plus utile pour examiner l'intérieur de la caisse, attendu que, quelle que soit l'intensité de la lumière dirigée sur l'ouverture du tympan, on ne peut jamais distinguer au travers de cette ouverture les divers états pathologiques de la caisse.

M. Menière, ajoute encore, qu'il est possible de donner un peu plus de transparence à la membrane du tympan, en la frottant,,

soit avec de Feau tiède, soit avec l'huile : j'ai essayé quelquefois ces lotions, et je dois avouer que, si j'excepte les cas où cette membrane était recouverte d'une couche de cérumen, je n'ai jamais vu son aspect modifié sous l'influence de ce moyen : cela se comprend, car les différents degrés d'opacité de cette membrane tiennent toujours à un état organique que des lotions simples ne sauraient changer.

Les cellules mastoïdiennes sont des appendices de l'oreille moyenne : elles sont le siège fréquent de maladies de nature diverse. Ces lésions, on peut surtout les constater anatomiquement dans les autopsies des sujets qui ont succombé à des fièvres typhoïdes, à des fièvres éruptives, à des angines graves, à une affection tuberculeuse.

Pourrait-on reconnaître sur le vivant ces diverses lésions? Il est certain que pour celles qui sont aiguës, on peut arrivera un diagnostic approximatif : ainsi, la douleur vive de la région mastoïdienne, douleur qui s'exaspère par une pression un peu forte sur cette région, est un caractère qui se lie assez bien à une inflammation suppurative à forme aiguë.

Mais les lésions chroniques ne peuvent être reconnues que quand les effets sont déjà produits, du moins en grande partie. Ces lésions ont pour résultat ordinaire de diminuer la capacité des cellules, de les effacer peu à peu ; de là un retrait de l'apophyse mastoïde, qui peut même se déprimer complètement, de manière que la région qui porte le nom de cette apophyse ne fasse plus aucune saillie.

Elle est quelquefois réduite à un petit mamelon qui n'est qu'un diminutif de l'apophyse normale.

Il est d'ailleurs nécessaire, dans tous ces cas, d'examiner et de toucher avec la plus grande attention la région mastoïdienne, aussitôt que l'on craint qu'elle ne soit le siège de quelques phénomènes morbides. Mais on doit considérer toujours, comme trèsgrave, la coïncidence d'une collection purulente dans cette apophyse, avec la surdité consécutive à une fièvre typhoïde.

ARTICLE V

Oreille interne.

Jusqu'à ce jour l'examen des caractères physiques de l'oreille

interne a été jugé impossible. Les cophoses produites par cette partie de Tappareil de l'audition sont ordinairement considérées comme des névroses ; et, comme ces affections se dérobent à toute investigation locale, on est obligé d'interroger les caractères physiologiques, afin d'arriver à un diagnostic qui, pour cette raison, ne saurait avoir un grand degré de certitude. C'est ici l'occasion de faire connaître le moyen d'exploration que j'emploie depuis bien des années pour tâcher d'apprécier, sinon les lésions matérielles des parties, du moins le degré de sensibilité des nerfs acoustiques; fait important dont on doit toujours s'enquérir avant de commencer aucune espèce de traitement. Le médecin auriste n'étant guère appelé que pour rendre l'ouïe au malade, et rarement pour traiter une altération simple d'une partie quelconque de l'appareil auditif, il résulte de cette condition que le médecin doit reconnaître, avaiît tout, si la sensibilité spéciale est assez bien conservée pour espérer une amélioration quelconque dans l'état du malade. Or, cette amélioration ne pouvant être produite sans la conservation de la sensibilité du nerf principal, il en résulte que, si elle existe encore , on doit croire que la surdité tient à une lésion d'une partie quelconque de l'appareil auditif, et que cette lésion est susceptible de s'améliorer ou de guérir sous l'influence d'un traitement rationnel; tandis que si la sensibilité du nerf acoustique est entièrement abolie, il devient parfaitement inutile de soumettre le malade à un traitement incapable de provoquer le moindre changement dans l'audition. Le meilleur moyen, et le seul même qui puisse faire constater, d'une manière aussi complète que possible cet état pathologique, consiste, comme nous l'avons déjà dit, dans l'emploi du diapason et de la montre appliqués sur les diflPérentes parties du crâne qui avoisinent l'oreille.

M. Menière avait cru un instant qu'on pouvait oJ3tenir de grands avantages en touchant brusquement la membrane du tympan avec un stylet boutonné ; il pensait que la commotion, qui se transmet ainsi de la membrane du tympan à toute la chaîne des osselets, pouvait imprimer un ébranlement salutaire au nerf auditif.

Cette idée lui était venue d'un ancien président de cour royale lequel, atteint d'une surdité assez prononcée, se procurait un peu d'amélioration en touchant le tympan à l'aide d'un stylet boutonné.