CHAPITRE PREMIER

DIAGNOSTIC GÉNÉRAL DES MALADIES DE l'oREILLE.

Quoi qu'en disent certains auteurs^ le diagnostic des maladies de l'oreille est^ de tous, celui dont les praticiens se sont le moins préoccupés. Cette indifférence tient à ce que cet organe, d'un accès difficile, n'a révélé les secrets de son organisation qu'à la persévérance des anatomistes modernes, pour permettre au praticien de pénétrer dans ce dédale si compliqué et si admirable, et d'y étudier enfin les lésions qui portent atteinte à ses fonctions. Comment le praticien aurait-il pu explorer seulement le conduit externe^ s'il avait ignoré sa composition, ses courbures, ainsi que ses rapports avec la membrane du tympan, sujette à tant d'altérations? Comment les reconnaître et établir sûrement le diagnostic différentiel des maladies qui surgissent si fréquemment dans ces régions, si on n'avait d'abord étudié sa contexture ainsi que ses rapports avec les autres parties de l'appareil ? Et les modifications qui surviennent si fréquemment dans la caisse, ainsi que dans l'étendue de la trompe d'Eustache, n'exigentelles pas une connaissance approfondie de leur situation, pour qu'on puisse diriger dans ces réservoirs si cachés une médication rationnelle et appropriée? Aucun autre appareil, plus que celui de l'ouïe, ne me semble exiger des connaissances anatomiques plus précises pour le praticien qui veut se livrer à l'étude des lésions de cet organe, et au traitement qu'elles réclament.

On comprend combien il importe d'avoir préalablement étudié son organisation et surtout de posséder les moyens pour l'explorer avec fruit. Sous ce dernier rapport, l'appareil de l'audition diffère beaucoup de tous les autres. Ceux-ci, en effet, permettent en général au praticien, par la simple inspection ou par la palpation, de juger la nature du mal et de remplir avec succès les indications thérapeutiques. Mais dans l'oreille

32 CHAP. ï. DIAGNOSTIC GÉNÉRAL

tout est caché , et il faut nécessairement employer des appareils spéciaux pour en faciliter Texploration, de même que pour Tapplication des remèdes. C'est à remplir cette double indication que je me suis surtout attaché, depuis que je m'occupe de l'étude physiologique et pathologique de l'oreille ; et on verra dans le cours de cet ouvrage si les appareils que j'ai imaginés , soit pour éclairer le conduit auditif externe , soit pour explorer la trompe d'Eustache, soit même pour diriger dans ces régions profondes les remèdes, ont bien atteint le but que je cherchais à atteindre. Je déclare de suite qu'avec ces auxiliaires rien n'est plus facile que d'établir le diagnostic de toutes les maladies qui se développent dans l'étendue du conduit auditif externe, la membrane du tympan, la trompe d'Eustache et même la caisse ou oreille moyenne. Or, comme le diagnostic des altérations morbides qui surviennent dans ces parties dépend d'une bonne exploration, et que celle-ci doit être soumise à des règles qu'ici plus qu'ailleurs il importe de suivre , j'irai du simple au composé, en commençant par les organes les plus superficiels et, cheminant du dehors au dedans , j'atteindrai les parties plus profondes de l'appareil. A mesure que j'avancerai, j'aurai soin d'exposer les divers procédés mis en usage par les médecins auristes; puis je mettrai en regard ceux qui me sont propres et que je crois^ bien préférables. La comparaison que l'on pourra ainsi étabhr entre eux fera ressortir cette différence et permettra aux praticiens d'en apprécier la valeur.

ARTICLE PREMIER Auscultation de Fouie.

La plupart des auteurs ne s'occupent de l'examen de l'audition, qu'après avoir passé en revue les autres organes qui constituent l'oreille. J'ai pensé qu'il fallait procéder autrement. L'ouïe est en effet la partie essentielle qui préoccupe toujours les malades et celle qui les engage à s'adresser au praticien spécial : car ce qui les affecte le plus, c'est moins l'altération locale que celle de la fonction qui en est ou qui peut en être la conséquence. Il faut donc que le praticien s'édifie de suite sur l'état de l'ouïe et qu'il constate, si elle est intacte, ou si elle a déjà subi quelques

modifications. Comme le mode d'examen que j'emploie est fort simple et qu'il donne des résultats certains sur le degré de sensibilité des nerfs acoustiques, il importe qu'il précède tous les autres,, afin que praticien et malade soient fixés sur ce point essentiel.

Pour arriver à l'appréciation plus ou moins exacte de l'affaiblissement de l'ouïe, je vais passer en revue les divers moyens proposés par les auteurs, puis j'indiquerai celui que je mets en usage, depuis bien des années.

Trois moyens sont généralement employés à cet effet : 1° l'acoumètre; 2° la voix humaine; 3° la montre.

Quelques praticiens, à l'exemple de Wolke et Itard, se servent de divers instruments connus sous le nom d'acoumètres, pour mesurer la portée de l'ouïe ; celui proposé par Wolke consiste en un marteau de bois de chêne ou de buis qu'on laisse tomber à une distance déterminée sur une planche de sapin bien sèche et bien polie.

L'acoumètre d'Itard consiste également dans la percussion d'un pendule sous un angle déterminé et indiqué par une aiguille qui sonne sur un cadran gradué.

D'autres se bornent à mesurer l'ouïe en la soumettant aux diverses inflexions de la voix humaine.

D'autres enfin, reconnaissant l'insuffisance de ces moyens, se contentent d'une montre dont le tic tac a certains tons.

L'acoumètre ou tout autre instrument de ce genre doit être généralement rejeté , parce qu'il ne peut donner que des appréciations fausses relativement à la curabilité de la cophose , but final qu'on doit se proposer.

Ainsi il faudra que la surdité soit bien grave et la paralysie presque complète pour que le bruit que fait la boule en tombant sur un corps sonore ou sur tout autre ne soit pas entendu, et par cela même qu'il est entendu , faudrait-il, comme on l'a fait trop longtemps, conclure que la surdité est curable? Ce serait se procurer de nombreux mécomptes que le praticien doit chercher à éviter, et pour lui et plus encore pour les malheureux qui viennent le consulter, en leur donnant un espoir qui ne se réalise jamais. Selon moi, l'acoumètre ou tout autre instrument sonore ne pouvant donner que des appréciations erronées ou exagérées sur

BONNAFO.NT. 3

le degré de sensibilité des nerfs acoustiques compatible avec la curabilité probable de la surdité, doit être rejeté par le praticien.

La voix humaine vaudrait mieux ; mais les inflexions à prendre, les distances à mesurer ne sont pas faciles à calculer; sans compter que cette méthode deviendrait fatigante pour le praticien s'il avait plusieurs personnes à examiner dans Tintervalle de quelques heures; en supposant même que ce moyen pût être le meilleur, il ne pourrait être appliqué que dans les surdités doubles, car il serait impropre à faire apprécier la dysécie d'un seul côté : on aurait beau fermer Toreille qui entend, le son de la voix y pénétrerait toujours assez pour jeter de l'embarras dans le jugement à porter sur le degré de faiblesse de l'oreille malade.

On comprendra facilement que, par toutes ces raisons, la voix humaine ne peut être un mode d'examen généralement employé.

Un troisième moyen consiste dans l'emploi d'une montre; cet instrument, dont le tic tac est toujours uniforme et invariable dans son intensité, est celui qui , en effet , peut fournir les données les plus exactes pour apprécier le degré de sensibilité des nerfs acoustiques. Comme je pense avoir apporté dans ce moyen des modifications utiles, je vais entrer dans quelques explications pour en faire ressortir les avantages.

La plupart des otologistes se servent d'une montre dont le tic tac a un éclat métallique assez fort, la mettent à des distances variées de l'oreille malade, ou enfin l'appliquent sur l'oreille même : et , selon que le son de la montre est perçu, plus ou moins distinctement , ils apprécient le degré de sensibilité des nerfs. Ce moyen, qui suffit dans un grand nombre de cas, est insuffisant dans beaucoup d'autres , où le tic tac de la montre , même appliquée sur l'oreille , ne peut pas être entendu, bien que les nerfs aient conservé toute leur sensibilité. Depuis longtemps les physiciens et les physiologistes m'ont appris qu'un corps sonore, appliqué sur la voûte du crâne, pouvait être entendu, et je suis vraiment surpris que les praticiens, qui se sont plus spécialement occupés des maladies de l'oreille, n'aient pas tiré meilleur parti de ce mode d'examen pour arriver à une appréciation plus exacte.

C'est d'après ce principe que j'ai eu l'idée d'employer le dia-

pason et plus tard la montre appliquée sur les différentes parties du crâne comme procédé de diagnostic des divers degrés d^altération de l'organe de l'ouïe. Comme j'aurai l'occasion de revenir souvent , dans le cours de cet ouvrage, sur ce mode d'exploration, je me bornerai maintenant à indiquer sommairement les résultats qu^il peut donner. On sait que toutes les parties du crâne, quand les nerfs sont à l'état normal , c'est-à-dire quand ils ont conservé toute leur sensibilité, transmettent à peu près les sons aussi également au nerf acoustique; mais si la sensibilité est un peu affaiblie, il en est qui ne le transmettent plus, tandis que d'autres conservent plus spécialement cette faculté. Ces dernières, dans Tordre de leur importance, peuvent être classées en : 1° région pariéto-temporale ; 2° région parotidienne; 3° région mastoïdienne; 4° bosse pariétale; 5° bosse coronale.

Quant à la région occipitale, que quelques physiologistes indiquent comme transmettant plus directement les sons à l'oreille, les nombreuses expériences que j'ai faites m'ont démontré qu'elle doit être classée la dernière.

Ainsi, après avoir placé la montre à une certaine distance de l'oreille, si le malade ne l'entend qu'à quelques centimètres ou seulement appliquée, on ne pourrait pas prognostiquer la guérison de la maladie, si par l'apposition de la montre sur le crâne on ne s'assurait du degré de sensibilité des nerfs. Si le tic tac est entendu, il est permis de donner l'espoir d'une guérison ou tout au moins d'une amélioration. Mais si la montre n'est entendue nulle part, toute guérison doit être considérée comme impossible; tout au plus, peut-on espérer de l'amélioration.

Viennent ensuite les diapasons : ceux-ci, possédant une sonorité plus forte que la montre, continuent à être entendus alors que la montre a cessé de l'être; mais cet instrument mérite les reproches que j'ai adressés aux acoumètres, c'est-à-dire qu'il est trop sonore et qu'il est entendu par des malades qui laissent peu ou pas d'espoir de guérison. Je reviendrai d'ailleurs sur ce mode d'auscultation acoustique quand je traiterai le sujet si grave et si intéressant de la surdo-mutité, où je démontrerai que les diapasons sont les meilleurs acoumètres pour mesurer les divers degrés de la cophose, chez les sourds-muets, car on sait que ceux-ci ne sont pas également sourds, et que les prétendus miracles opérés

par certains otologistes à Taide des méthodes nouvelles eussent été prévus et expliqués d'avance par une meilleure exploration des nerfs.

Pendant que je faisais à Alger, en 1834, des expériences avec le diapason, il paraît qu'un praticien et un savant confrère se livrait, à Paris, aux mêmes essais. N'ayant trouvé sur aucun ouvrage l'indication du diapason comme moyen d'apprécier le degré de surdité, je devais croire ce moyen nouveau , et j'étais loin de penser qu'en envoyant une note à ce sujet à l'Institut, j'éveillerais la susceptibilité de Vidal, de Cassis. J'ai toujours eu en haute estime les talents et les connaissances médicales de ce confrère. Mais on comprendra qu'étant à cette époque à Alger, il m'était d'autant plus permis d'ignorer ce fait, que Vidal ne l'a mentionné qu'en 1840. C'est là, du reste, un point très-secondaire et que j'eusse passé sous silence, si l'auteur du T?'aité de pathologie externe et de médecine opératoire n'avait rappelé cette circonstance dans plusieurs écrits. En supposant que Vidal eût employé le diapason, il ne fait mention que d'un seul, tandis que je me sers d'une série de ces instruments , que j'ai fait faire exprès afin de mieux apprécier le degré de sensibilité des nerfs. Du reste, j'aurai l'occasion de revenir sur ce sujet , dont l'importance ne saurait être douteuse, quand je traiterai de chaque espèce de cophose où je serai obligé de rappeler les expériences nombreuses que j'ai faites sur la transmission des ondes sonores à travers les parties solides du crâne, et qui ont été communiquées en partie à l'Académie de médecine il y a quelques années.

Malgré la publicité que j'ai donnée moi-même à ce mode d'ausculter la sensibilité du nerf, il n'a pas encore trouvé en France l'accueil qu'il est cependant digne d'obtenir; mais j'espère que dans quelque temps tout médecin consulté par un de ses clients, pour une surdité au début ou déclarée, soit qu'il veuille luimême entreprendre le traitement, soit qu'il l'adresse à un médecin spécial, voudra s'assurer de suite de l'état de sensibilité du nerf acoustique, afin de dire à son chent la cause probable de sa surdité, le siège qu'elle occupe et enfin les chances d'un traitement rationnel et bien approprié.

Mais je suis heureux de pouvoir citer un confrère allemand qui, depuis plusieurs années, emploie le même mode d'exploration ; qu'il ait employé le diapason ou la fourchette tonique ,

comme il rappelle, sans avoir connu mes expériences, qui datent de 1834, peu importe, l'essentiel pour la cause que je défends, c'est que M. le docteur Schmalz, de Dresde, m'a adressé une brochure où il prouve les heureux résultats qu'il retire de ce mode d'auscultation.

Je vais en extraire le passage suivant :

«7° La percussion de la fourchette tonique, dit M. Schmalz, pendant l'examen de l'ouïe, est principalement utile, lorsque seulement une oreille est souffrante, ou du moins qu'elle est plus affectée que l'autre.

« 8° Lorsque le patient sent le tintement de la fourchette beaucoup plus fortement sur l'oreille souffrante ( ou seulement sur celle-ci), que sur l'oreille saine ou moins affectée, on doit conclure que la maladie provient d'une obstruction de l'oreille externe ou de la moyenne, ou enfin de l'interne, ou de plusieurs de ces parties en même temps.

« 9° Quoique la seule obstruction du conduit auditif (extérieur) dans la règle se laisse facilement déterminer par l'exploration avec le spéculum auriculaire, il y a néanmoins des cas où celle-ci n'est pas possible ; c'est alors que le diapason présente le seul secours possible d'exploration.

« 10° Lorsqu'on trouve dans ce cas le conduit auditif libre d'obstruction, ou lorsque le malade, débarrassé de l'obstruction, n'entend pas mieux, ou seulement entend très-peu, tandis qu'il éprouve encore au même degré le son de la fourchette, on doit conclure que l'obstruction a son siège au delà de la membrane du tympan, c'est-à-dire dans la caisse du tympan, dans la trompe d'Eustache ou dans l'oreille interne.

« 11° Lorsqu'enfin le malade continue à ne plus entendre le tintement de la fourchette sur l'oreille souffrante ou plus souffrante, qu'elle soit libre ou obstruée, on peut conclure, avec quelque sûreté, à une affection du nerf auditif même.

« 12° Lorsque l'affaiblissement d'une oreille consiste dès le commencement dans un affaiblissement des nerfs, par exemple, dans leur paralysie originaire, comme il arrive assez souvent dans la surdité innée, ou chez les artilleurs, ou dans une paralysie suite d'une inflammation, alors depuis le commencement de la maladie on n'entend point résonner sur cette oreille le tinte-

ment de la fourchette, ou on l'entend beaucoup moins clairement que sur l'autre oreille.

« J3° Lorsqu'au contraire, l'essence de la maladie consiste dans un gonflement inflammatoire ou dans l'accumulation de matières sécrétées ( catarrhales, rhumatismales, goutteuses, scrofuleuses ou autres) on sent la fourchette, aussi longtemps que les nerfs auditifs se trouvent encore à peu près en bon état, plus clairement sur l'oreille souffrante ou plus souffrante que sur l'autre.

«14° Cependant les nerfs de l'oreille, si l'infirmité persiste longtemps, prennent presque toujours part à la maladie ; il est naturel que, plus tôt ou plus tard, arrive un moment où l'on sent la fourchette sur l'oreille malade ni plus fortement ni plus faiblement que sur l'autre, mais sur les deux oreilles également. Lorsque la maladie persiste encore au delà de ce terme, le tintement de la fourchette doit être senti peu à peu moins bien sur l'oreille affectée que sur l'oreille saine, et enfin, on ne le sent pas du tout, comme dans une maladie originaire des nerfs auditifs.

« 15° Néanmoins il arrive assez souvent qu'une maladie, par exemple une inflammation, produit non-seulement un amas de matières étrangères, mais en même temps un affaiblissement dans les nerfs de l'oreille. Dans ce cas, dès le principe, le malade sentira la fourchette presque également sur les deux oreilles ; plus tard, au contraire (pourvu que l'autre oreille ne participe pas à la maladie par sympathie, comme cela a lieu quelquefois) , il la sent moins clairement sur l'oreille affectée.

« 16° Lorsque les nerfs auxiliaires de l'oreille sont seulement affectés, le tintement de la fourchette est senti également des deux côtés, aussi longtemps que le nerf auditif est exempt de souffrance.

« 17° Le Pronostic est en général plus favorable , lorsque l'oreille souffrante ou celle qui est plus souffrante ressent le tintement de la fourchette avec plus de force que l'oreille saine ou celle qui est moins affectée, parce qu'on doit conclure de là qu'il existe une obstruction des parties affectées, infirmité qui offre moins d'obstacles à la guérison.

ARTICLE II PaTillon de Poreille.

L'exploration <ïe cette partie de l'oreille est très-facile. On la touche pour s'assurer de sa souplesse, de son épaisseur; on constate si la peau qui la revêt est rugueuse ou luisante , si elle se gerce à l'enJroit où elle se continue avec la région mastoïdienne, si la température est au-dessus ou au-dessous de celle des parties voisines. On devra relever l'hélix, déplisser en quelque sorte le pavillon afin de constater les altérations de la peau, qui sont le plus souvent sans importance sur le pavillon, mais bonnes à connaître à cause de semblables éruptions dans le méat externe et jusque sur le tympan, car la plupart des maladies du méat externe ont une grande analogie avec celles qui occupent la surface cutanée en général, ce qui ne veut pas dire qu'il y en a aussi qui se fixent plus spécialement dans le méat auditif, comme je le dirai plus loin.

ARTICLE III

Méat et conduit auditif externe.

L'examen de ce conduit exige certaines précautions : ainsi, on saisira la partie supérieure du pavillon de l'oreille, pour le tirer en haut et en dehors. On obvie ainsi aux inconvénients de la courbure du conduit auditif, qui est dirigé en bas et en avant ; mais dans beaucoup de cas ce moyen est loin de suffire, en raison de la trop grande obliquité du méat, de son étroitesse , des villosités trop abondantes qui l'obstruent. Il faut alors nécessairement revenir au spéculum.

Le méat externe présente souvent une double disposition qui nécessite l'emploi de cet instrument. C'est une déviation du conduit : il se porte alors en bas et en avant, au-dessous du condyle de l'os maxillaire; son diamètre antéro-postérieur diminue à un tel point que les parois se touchent, et que l'orifice, qui ne consiste plus qu'en une fente verticale , vient se placer derrière le tragus qui lui sert d'obturateur (I).

(l)CeUe disposition constitue un véritable vice de conformation, qui. en empêchant, les ondes sonores de pénétrer dans le conduit, nuit beaucoup à

La charpente du conduit auditif externe se compose de deux parties : l'une extérieure, formée par un fibro-cartilage, Tautre intérieure, formée piir une portion osseuse du temporal ; la partie osseuse est mobile et plus ou moins flexible ou dilatable , tandis que l'autre ne l'est pas. L'obliquité que présente le méat dépend du mode de réunion de ces parties et de la courbure plus ou moins grande des conduits. Il résulte de leur disposition que la partie externe du méat est seule extensible, et que personne, comme le dit M. 3Ienière, n'a jamais songé à dilater la partie osseuse. Il est au moins étrange que le docteur Fabrizzi ait supprimé le spéculum auris, parce qu'il ne pouvait dilater toute l'étendue du conduit; or, je me demande comment mon confrère peut explorer cette partie de l'oreille sans le secours de cet auxiliaire. Nous aurons l'occasion, d'ailleurs, de revenir sur ce sujet.

Deux espèces de spéculums sont employés à cet usage. Quelques praticiens préfèrent encore le spéculum à un tube plein; mais il est facile de comprendre que le spéculum à deux valves est bien préférable. Le premier ne peut servir que dans le cas où le conduit est assez large pour lui permettre de pénétrer, à moins qu'il n'ait une dimension très-petite, et alors le champ qui est donné à la vision sera insuffisant dans une foule de cas. Puis le conduit auditif n'a pas une forme cyUndrique, d'où il doit résulter qu'un tube en métal ayant exactement cette forme, doit exercer des pressions douloureuses sur quelques points, pendant que d'autres subissent à peine son contact. Le spéculum à valves n'a aucun de ces inconvénients et peut être employé dans tous les cas. H est facile de comprendre que les deux valves de cet instrument redressent, en s'écartant, les flexuosités du canal membraneux, augmentent son diamètre, s'opposent à l'inflexion du tragus et permettent l'arrivée de la lumière jusque sur la face externe du tympan.

Il s'agit donc de placer l'instrument de manière à ramener les divers axes de chacun des segments qui composent le conduit auditif en ligne droite, et de le placer lui-même de telle façon que la lumière puisse arriver dans sa partie la plus profonde.

l'audition; on y remédie en plaçant à demeure des bouts de sonde en gomme élastique de grandeurs différentes.

M. Manière a renoncé à l'emploi d'un dossier élevé, garni d'un coussin mobile ou fixe, parce qu'il faut, dit-il, que la tète du malade puisse être dirigée dans le sens de l'incidence des rayons solaires. De plus, il est nécessaire, ajoute M. Menière, que le patient puisse se retirer à volonté , afm de fuir la pression quelquefois douloureuse de l'extrémité des valves du spéculum, quand cette partie de l'instrument arrive à la portion osseuse du méat, et comprime les tissus plus ou moins enflammés. Cette liberté laissée au malade ajoute à sa sécurité et rend d'ailleurs l'examen de son oreille plus facile.

Mon spéculum n'a pas cet inconvénient; ses valves sont faites de manière à ce qu'elles ne puissent dépasser que bien rarement la portion extensible du conduit , puis mon spéculum une fois placé, tenant seul à l'oreille, n'exige pas, comme celui d'Ttard, le secours d'une main pour le maintenir en place, et par conséquent met le patient à l'abri de pressions toujours douloureuses qui ont lieu à chaque mouvement de la tête du malade, parce qu'ils ne sauraient jamais être suivis par la main qui tient les branches du spéculum.

M. Forster emploie aussi un cône ; mais à son extrémité rétrécie, il se termine par un prolongement cylindrique, de trèspetit diamètre, ayant un peu moins d'un demi-pouce de longueur. Cette configuration , comme on le voit , est parfaitement appropriée pour que le tube explorateur puisse être porté jusqu'au delà du resserrement naturel qui constitue !a portion moyenne du conduit auditif externe ; et l'auteur assure avoir fait, avec l'aide de son spéculum, des explorations qui lui ont révélé des lésions restées jusque-là méconnues par d'autres médecins spéciaux.

En aucun cas, le simple cône ne peut avoir l'avantage du spéculum bivalve. Celui-ci, en dilatant toute la partie cartilagineuse et charnue du conduit, laisse à la partie osseuse toutes ses dimensions normales , tandis que le cône en général , et celui de M. Forster en particulier, a l'inconvénient, en pénétrant dans la partie osseuse, de dlmiiuier de toute son épaisseur les dimensions de cette portion du conduit.

Quant à la faculté que M. Forster attribue au spéculum à cône, de redresser plus facilement les courbures du conduit, il se fait une complète illusion; la seule partie du conduit susceptible

d'être redressée est uniquement la partie charnue ; c'est ce que fait très-bien le spéculum bivalve, tandis que le spéculum à cône plein , si son sommet s'engage dans la partie osseuse et que celle-ci présente quelques courbures, ne pourra recevoir qu'une direction droite par rapport à l'axe du conduit, sans occasionner des douleurs plus ou moins vives par la pression que l'instrument exercera sur la portion osseuse en lui faisant exécuter un mouvement de bascule pour le ramener dans une direction convenable.

« La lumière directe du soleil, dit encore M. Menière, est véritablement indispensable pour acquérir une connaissance précise du mode de lésion qui a son siège au fond du méat et sur la membrane du tympan. Des médecins anglais et allemands ont fait construire des lampes armées d'un réflecteur, mais cette lumière artificielle est d'un emploi difficile et ne peut rendre que de faibles services. J'ai constaté, par de nombreux essais, qu'une seule bougie était préférable , et voici comment il faut agir. Ou bien cette bougie est tenue à la main et placée au-devant d'une cuiller d^argent qui réfléchit la lumière, ou bien, la bougie étant placée sur une table, on se contente de donner au malade une situation telle que sa lumière tombant obliquement sur la concavité d'une des valves du spéculum, se réfléchisse et aille éclairer le tympan. Un peu d'exercice a bientôt appris le degré d'inclinaison qu'il faut donner à l'instrument.

Le pavillon de l'oreille étant porté en haut et en arrière , au moyen de la main gauche, le spéculum , tenu de la main droite, est enfoncé dans le méat jusqu'à 5 ou 6 lignes, plus ou moins, suivant la longueur de la portion molle de ce conduit.

Arrivé à ce point, l'instrument s'arrête ordinairement. Quelquefois il peut aller au delà et pénétrer dans la portion osseuse du méat ; mais, dans beaucoup de cas, les parties molles forment un cône tronqué dont la base est extérieure et dont le sommet répond au bord osseux du conduit, de telle sorte que ce point de réunion est notablement rétréci.

Le spéculum ne peut atteindre que jusque-là, et encore doit-on alors le retirer un peu pour pouvoir écarter ses valves.

Quand cette disposition conique n'existe pas, et que la portion osseuse est un peu large, les extrémités des branches du spéculum, eu y pénétrant, s'y appuient doucement, et rendent très-

faible le redressement des courbures de la portion molle du méat. Le docteur Fabrizzi dit que dans ce cas le spéculum rétrécit le conduit en raison de sa propre épaisseur ; mais il faut noter que les valves qui touchent l'orifice du conduit osseux s'y introduisent à peine et dilatent sensiblement toutes les parties molles extérieures. Lorsque le spéculum a été introduit^ comme je viens de le dire^ on écarte ses brandies doucement, peu à peu, de manière à donner aux conduits membraneux les plus grandes dimensions possibles. Cet agrandissement obtenu et la lumière arrivant bien au fond de l'oreille , on examine avec soin la partie la plus profonde du conduit, le tympan, le prolongement épidermique qui le revêt; on poursuit cet examen en procédant de dedans en dehors, et pour cela il suffit de retirer le spéculum en écartant peu à peu ses valves. On déplisse ainsi le méat tout entier, on l'étend sous la pression douce de ses valves convexes, et chacun des points de la surface du conduit auditif se présente successivement à l'œil de l'opérateur. Cette manière d'agir n'est applicable qu'aux méats qui ne sont pas coniques ; car alors cette sorte de valvule moyenne s'oppose h l'introduction de l'instrument, et ne laisse bien voir que la partie extérieure du conduit (1). »

Il n'est pas possible de faire ressortir avec plus de clarté que ne le fait M. Menière l'importance et la nécessité du spéculum pour faciliter le diagnostic des maladies des conduits auditifs et de la membrane du tympan, ni d'exposer avec plus de précision les soins qu'il faut apporter dans l'exploration de l'oreille. Qu'on essaye d'examiner le méat auditif seulement sans cet instrument ; dans les deux tiers des sujets, la vue ni la lumière ne dépasseront pas 1 • centimètre de profondeur, tandis qu'avec un spéculum bien fait et bien appliqué, l'œil peut pénétrer jusqu'au tympan si le conduit est libre, et distinguer les divers changements morbides dont il est le siège. En un mot, pas d'exploration possible du conduit de la membrane du tympan sans spéculum.

Mais après ce tribut d'éloges donné à M. Menière, je vais soumettre quelques observations dont l'importance ressort de l'opinion de M. Menière lui-môme. Nous avons dit que pour explorer le conduit auditif, ainsi que la membrane du tympan , il se sert

(1) Menière, Mémoire sur rexplnralidii il h condiu.! (iiidilif. l'aria, IS'iI.

toujours avec avantage de la lumière solaire, et que bien rarement il a recours à toute autre lumière. Sans être tout à fait d'accord avec M. Menière, comme on le verra bientôt, je conviens qu'avant l'invention de mon spéculum réflecteur, le rayon solaire était le meilleur moyen d'éclairer le conduit auditif. Mais en le supposant meilleur que tout autre, ce qui est contestable, il faudrait, pour jouir du bénéfice de la lumière que cet astre nous envoie , avoir un cabinet disposé d'une manière tout exceptionnelle; qu'il fût, par exemple, isolé et placé sur un pivot mobile afin que la croisée pût tourner et suivre les évolutions du soleil; et alors même qu'on aurait un observatoire si favorablement disposé, il faudrait encore que la lumière solaire ne fît jamais défaut.-Or, malheureusement, à Paris les beaux jours sont en grande minorité, puisque, sur les 365 de l'année, il y en a la moitié de pluvieux, sans compter ceux qui ne sont que nébuleux, et qui n'en privent pas moins la terre des bienfaits du soleil. Voilà donc cet auxiliaire tant vanté qui va manquer les deux tiers de l'année. D'ailleurs M. Menière le reconnaît lui-même, car, après avoir critiqué les différents appareils réflecteurs imaginés afin de suppléer à la lumière solaire , et proclamé leur inutilité, il emploie lui-même une bougie dont il fait refléter la lumière par la surface concave d'une cuiller. Ce moyen est évidemment insuffisant, car le foyer d'une bougie est trop faible et le réflecteur trop incomplet pour éclairer le conduit auditif jusqu'à la membrane du tympan, excepté sur quelques sujets qui ont ce tube excessivement large; et même dans ces cas exceptionnels le tympan sera mal éclairé. M. Menière, pour justifier sa prédilection pour ce moyen si simple, accuse les autres systèmes d'être trop compliqués. Mais mon confrère sait, mieux que personne, que l'étude des maladies de l'appareil de l'ouïe diffère de toutes les autres, quant à leur diagnostic et leur traitement, et que pour bien établir le premier et pour appliquer judicieusement le second, il faut se servir de moyens artificiels que n'exige aucun autre appareil de l'économie. L'importance n'est donc pas ici dans la simplicité ou la complication du système, mais bien dans son degré de perfection pour seconder plus puissamment le praticien. Quoi qu'on fasse, l'étude et le traitement des maladies de l'oreille, considérés d'une manière sérieuse et scientifique, resteront toujours aux mains de quelques spécialistes, puisque, comme

je viens de le dire^ ils exigent des connaissances spéciales pour l'emploi des divers instruments dont l'application absorbe un temps que le médecin ordinaire ne pourrait pas leur consacrer, et une certaine habitude qu'il n'est pas donné à tous les praticiens de posséder. D'ailleurs ces affections présentent encore un autre inconvénient^ c'est qu'elles ne peuvent pas être traitées chez les malades^ lesquels , en raison de cette complication d'appareils, sont dans la nécessité d'aller chercher leur guérison dans le cabinet du praticien. Or (et c'est là que je voulais en venir), puisque le médecin ne transporte jamais ou presque jamais ses appareils à domicile, l'important pour lui consiste à se servir de ceux qui peuvent le seconder le mieux, et le dispenser surtout de la présence d'aides toujours gênants dans un cabinet de consultation. Sans avoir atteint la perfection, j'ai la prétention d'avoir fait faire, sous ce rapport, un progrès réel à l'auscultation, et d'avoir rempUune grande lacune qui existait dans cette branche de l'art de guérir.

L'instrument (otoscope) dont je me sers depuis vingt ans pour éclairer le conduit auditif, ainsi que la membrane du tympan, a été modifié de la manière suivante {fig. 3) :

le cylindre a qui n'a que 6 centimètres de hauteur et 5 de diamètre, est composé de deux valves articulées à charnières b, de manière i\

pouvoir s^ouvrir pour s'adapter au verre d'une lampe correspondant au foyer lumineux. Ce cylindre présente d'un côté, une ouverture circulaire de 2 centimètres, munie d'une lentille convexe des deux côtés, et communiquant à un petit tube soudé sur le corps de l'instrument. Ce petit tube est garni : 1° d'un miroir réflecteur placé en face de la lentille, et décrivant avec elle un angle de 45 degrés ; 2" d'une seconde lentille fermant l'ouverture correspondante du tube d. On comprend maintenant que la partie cylindrique de l'instrument, une fois adaptée à la lampe (1), la lumière de celle-ci est fortement réfractée par la première lentille avant d'être reçue par le miroir réflecteur, lequel à son tour la réfléchit à angle droit sur la deuxième lentille, qu'elle traverse en se condensant, et forme en sortant, un faisceau lumineux très-intense, lequel, dirigé sur le conduit auditif pendant que celui-ci est dilaté par le petit spéculum bivalve e, éclaire si bien toutes les parties de ce tube, qu'il devient facile de distinguer toutes les transformations morbides qu'il peut avoir subies, et d'y pratiquer les opérations qu'elles peuvent réclamer. Les trois lentilles formant microscope ont été supprimées, ce qui a permis de diminuer considérablement la longueur du corps de l'instrument; et m'étant aperçu qu'il reste entre le bout de l'instrument et le spéculum auris une distance suffisante pour que le rayon visuel de l'observateur puisse passer facilement dans le conduit auditif, j'ai remplacé le miroir percé d'une ouverture pupillaire par un autre qui a l'avantage de mieux projeter la lumière.

Quant au spéculum bivalve et à bascule, mû par une petite vis de pression, il a l'avantage sur celui d'itard : 1° d'être plus petit, plus léger et d'une introduction plus facile dans le conduit auditif; 2" de tenir seul dans ce conduit, lorsqu'il a été suffisamment dilaté par la pression, et de pouvoir suivre ainsi tous les mouvements de la tête du malade, sans occasionner aucune douleur, comme cela a lieu avec le spéculum à branches; 3° enfin, et avantage principal, en tenant seul à l'oreille, de donner la liberté aux deux mains de l'opérateur, et de rendre ainsi

(1) La lampe est maintenue sur un support muni d'une vis qui permet de ^élever et de l'abaisser à volonté et de placer ainsi la lumière au niveau de l'oreille qu'on veut examiner.

beaucoup plus faciles, des opérations qu'il peut être urgent de pratiquer dans les conduits auditifs.

Ainsi donc, par mon appareil, le conduit auditif est dilaté et parfaitement éclairé sans le secours d'aucun aide, laissant à l'opérateur toute la liberté de ses mains et lui permettant de suivre de l'œil la manœuvre des petits instruments dont il doit se servir; tandis qu'avec le spéculum d'Itard, il faut un aide pour le tenir; il en faudrait un second pour éclairer le conduit. Mais alors l'opérateur ne trouvant plus de place pour manœuvrer, force lui est de se passer de ce moyen et d'agir au hasard dans toutes ses opérations.

M. Menière insiste avec raison sur le décollement de l'épiderme du conduit, lequel se détache par plaques plus ou moins larges, qui se roulent en forme de cornets, ou bien se placent de champ dans le conduit et y forment une cloison blanchâtre qu'un examen superficiel a fait confondre quelquefois avec la membrane du tympan, .le me rappelle avoir été consulté l'année dernière par un malade qui me remit une recommandation de son médecin avec ce diagnostic : déchirure probable du tympan. L'examen du conduit me fit apercevoir une cloison blanchâtre, déchirée de haut en bas , située à 2 centimètres seulement du méat. Or, sa situation, sa couleur et sa forme ne pouvaient nullement donner le change à un examen un peu attentif. Mais c'est là un exemple de la légèreté avec laquelle on examine la plupart du temps les états morbides du conduit et de la membrane du tympan, comme j'aurai occasion de le constater plus d'une fois dans le cours de cet ouvrage.

Toutefois, quand il s'agit d'un simple examen, et que le conduit auditif est assez large, le spéculum n'est pas indispensable; il suffit de placer le méat externe en face de la lumière solaire, et même quelquefois d'un grand jour ; et, afin d'éclairer autant que /vosst7//e l'intérieur du conduit, il faut ramener ce dernier à une direction droite. Pour cela, il faut saisir le pavillon de l'oreille, le porter en haut et en arrière, et le tirer un peu à soi pendant que l'autre main éloigne avec le pouce le tragus en sens opposé. Ce moyen peut suffire parfois pour s'assurer de la présence d'un corps étranger dans le conduit; mais pour peu que celui-ci soit un peu étroit et sa courbure très-prononcée , il faudra, de toute nécessité, recourir au spéculum.

La manière de se servir de cet instrument n'est pas indifférente ; son application exige au contraire -une certaine habitude pour éviter au patient des douleurs toujours très-vives dans cette région. C'est pour cela que je crois nécessaire d'entrer dans quelques détails sur le mode et les précautions 'à prendre dans l'emploi de cet instrument. Il faut bien se rappeler que le conduit auditif n'est pas circulaire et qu'il représente un ovale dirigé de haut en bas et d'arrière en avant. Celte disposition anatomique demande que les valves du spéculum ;, au lieu d'être arrondies comme dans celui d'Itard^ soient presque plates et très-minces, de manière qu'en se dilatant elles ramènent l'ovale du conduit à la forme arrondie dans toute sa partie dilatable. Dans cette petite opération il est surtout nécessaire d'éviter que les extrémités des valves n'arrivent jusqu'à la partie osseuse, parce que, dans leur écartement, la peau se trouvant prise entre elle et l'os, détermine une douleur si vive que le malade se refuse souvent à une nouvelle introduction de l'instrument. Du reste, il est facile d'éviter cet inconvénient avec un spéculum construit de manière que ses valves ne puissent jamais, oiT presque jamais, pénétrer aussi profondément. Mon spéculum est fait d'après ce principe , et la longueur de ses valves est telle que, même en pressant beaucoup, leur extrémité ne peut que rarement atteindre la région osseuse du conduit.

Il arrive souvent que le conduit est obstrué par du cérumen; cette matière ne forme quelquefois qu'un petit obstacle placé à 4 centimètre du méat , qu'en raison de sa mollesse il est facile d'enlever avec un peu de ouate entortillée au bout d'un stylet, ou bien d'une injection d'eau tiède. Mais plus souvent le cérumen qui séjourne depuis longtemps se durcit à sa surface extérieure par l'évaporation du fluide au contact de l'air, ou par le mélange des corpuscules étrangers que les couches atmosphériques transportent avec elles et qu'elles introduisent partout où elles pénètrent. Or, il arrive fréquemment que celte couche, une fois indurée, s'oppose à tout autre écoulement cérumineux , et que la matière sécrétée, s'y accumule en cheminant progressivement du côté du tympan. En outre de la surdité qui résulte de cette accumulation, le malade éprouve une douleur profonde qui l'oblige à se faire examiner l'oreille. Eh bien ! cet examen se fait si légèrement par les praticiens ordinaires, que pour peu que la

couche cérumineuse soit profonde, n'en découvrant pas la cause, se contentent de prescrire des injections insignifiantes, alors que cet état demande des soins spéciaux.

Quand la concrétion de cette substance est considérable, elle exige pour son extraction que l'on prenne certaines précautions. Il faut préalablement s'assurer, avec un stylet mousse, à tête aplatie, de son degré de dureté et d'épaisseur; il faut savoir si la couche arrive ou non jusqu'au tympan ; ce que l'on juge faci-' lement à la douleur profonde et aiguë qui résulte de la plus légère pression, Si le cérumen présente une certaine dureté, il y aurait quelque inconvénient à en opérer l'extraction immédiatement, parce que la portion indurée adhère presque toujours à la peau, de manière à ne s'en détacher qu'en provoquant de vives douleurs. Dans des cas pareils, on ordonne au malade de prendre des bains d'oreille avec de l'eau tiède seulement pendant trois ou quatre jours; et, une fois que la substance cérumineuse est assez ramollie, il suffit de faire une injection avec un peu de force, pour voir sortir avec l'eau tout le paquet qui obstruait le conduit.

Les choses ne se passent pas toujours aussi facilement; il arrive souvent que les concrétions coïncident avec une altération de la peau, dont la sécrétion anormale, se mêlant avec le cérumen, constitue de véritables états pathologiques plus sérieux qu'on ne le suppose généralement, et sur lesquels je reviendrai en parlant des maladies du conduit et la membrane du tympan.

La sensibilité du conduit présente encore des particularités qu'il est essentiel de signaler. Quelques personnes ont le méat tellement sensible qu'elles ne peuvent supporter le plus léger attouchement sans crier, tandis que chez d'autres on obtient facilement la plus grande dilatation de ce conduit. Généralement la susceptibilité du méat dénonce celle de toute la peau du conduit, à moins que ce dernier ne soit le siège d'une irritation spéciale sur quelques points de son étendue. D'autres personnes, soit par une disposition habituelle , soit , ce qui est plus probable, par l'habitude qu'elles ont d'introduire fréquemment un cure-oreille assez avant dans ce tube, finissent par émous- , ser tellement la sensibilité de ces parties, que, lorsqu'on vient à les toucher avec la pointe d'un stylet, non-seulement on ne réveille aucune douleur, mais la peau même semble recouverte d'un feuillet de baudruche. Ajoutons de suite que celte insensi-

BONNAFONT. 4

bilité s'accompagne presque toujours de celle des nerfs auditifs; de sorte qu'il est permis , d'après cette simple donnée, de considérer les attouchements trop répétés du conduit auditif externe comme nuisibles à la fonction sécrétoire de la peau, et plus tard à celle de l'organe principal de l'audition .

Le conduit auditif présente des anomalies qui rendent son exploration plus ou moins difficile. Quelquefois son entrée est rétrécie par un aplatissement de ses bords; d'autres fois, et c'est plus rare, par une espèce de froncement. Le premier constitue, comme je l'ai dit, un vice de conformation , tandis que le second est accidentel et dépend d'une maladie chronique de la peau, le plus souvent d'un eczéma. Ce qui distingue la nature de ces deux rétrécissements , c'est que le premier permet aux valves du spéculum de pénétrer et de les distendre de manière à permettre l'exploration du conduit, tandis que, dans le second, le tissu dermique a acquis une telle dureté que, devenu tout à fait inextensible, il empêche l'introduction des valves du spéculum ordinaire, et s'oppose, par suite, à toute exploration de l'intérieur du conduit. Afin d'obvier à cet inconvénient, j'ai fait construire une série de spéculums dont les valves sont assez petites pour pénétrer dans l'orifice et le dilater, par une pression graduée, autant que possible; car la sensibilité est rarement un obstacle à cette pression. C'est dans ces conditions anormales que la lumière naturelle, et mieux solaire, est insuffisante pour l'exploration du conduit, tandis que mon appareil réflecteur, quel que soit le diamètre de l'ouverture, envoie assez de rayons pour éclairer toutes les parties qui peuvent les recevoir.

Mais il y a un autre vice de conformation du conduit plus grave et contre lequel il est plus difficile de remédier : c'est la courbure trop grande de la partie osseuse, qui parfois ne permet au rayon visuel d'apercevoir que le tiers supérieur de la membrane du tympan; les deux tiers inférieurs restant complètement dans l'ombre. Cette disposition rend l'exploration toujours incomplète , et les opérations qui doivent être pratiquées dans la profondeur de ces régions, très- difficiles.

ARTICLE IV

Trompe d'Eustache.

Depuis la découverte de la trompe d'Eustache et celle non moins importante de la possibilité d'y introduire une sonde , le cathétérisme de ce tube est, de tous les moyens thérapeutiques, celui qui a fixé plus particulièrement l'attention des chirurgiens. On conçoit, en effet, que la facilité d'introduire dans une cavité aussi éloignée et aussi cachée que la caisse du tympan, une médication immédiate, dut séduire les médecins les plus rapprochés de l'époque de cette heureuse invention ; et les cris d'enthousiasme que quelques-uns d'entre eux laissèrent échapper trouvent leur excuse dans les quelques succès qui couronnèrent leurs tentatives.

Comme toutes les opérations dont les avantages ont été publiés trop exclusivement , le cathétérisme de la trompe a eu ses phases de faveur et de discrédit ; et ce n'est réellement que par les travaux d'Itard, de Saissy, de MM. Deleau et Kramer , que les chances de cette opération ont été appréciées à leur juste valeur. Le cathétérisme de la trompe est donc depuis longtemps un fait acquis à la chirurgie; et, comme toutes les autres opérations, il est susceptible de subir des modifications plus ou moins heureuses, et surtout plus ou moins utiles.

I 1. — AMATOMIÊ.

La trompe d'Eustache est un canal qui, ouvert à ses deux bouts, unit le pharynx à la caisse du tympan , introduit dans celle-ci l'air atmosphérique et sert aussi à maintenir, dans un équilibre, nécessaire à la transmission des sons, la membrane du tympan. Ce conduit se compose de deux parties bien distinctes, quoique continues : l'une plus interne, cartilagineuse , et l'autre plus externe, osseuse.

La partie cartilaghieuse, plus large et évasée à son extrémité interne, se termine par un bourrelet très-saillant et forme l'embouchure de la trompe ; tandis que son autre extrémité, qui se continue avec la portion osseuse, jusqu'à la caisse, est beaucoup plus étroite. Cette portion représente donc assez bien un cône

dont le sommet est tourné en haut et en dehors, tandis que la base est tournée en dedans et en bas. Elle est formée par deux cartilages triangulaires de volume inégal. Le plus petit, situé en dedans, uni par sa pointe à la portion osseuse et par sa base à Paile interne de l'apophyse ptérygoïde, donne attache au muscle pérystaphylin externe; l'autre, plus considérable, s'attache aussi par son sommet au tube osseux de la trompe ; forme, par sa base qui est libre, la partie interne du pavillon de cette trompe et fournit un point d'attache au pérystaphylin interne.

Cette portion cartilagineuse, qui occupe les deux tiers environ de la longueur de la trompe, n'a pas partout les mêmes dimensions; après plusieurs expériences, j^ai trouvé que la moyenne de son calibre était, à son embouchure, de 5 miUimètres de diamètre de haut en bas, et de A d'avant en arrière ; à 1 centimètre de profondeur, A millimètres de haut en bas et 3 transversalement; 0.16 millimètres de profondeur, 3 de haut en bas, et un seulement d'avant en arrière.

Puis la trompe, d'ovale qu'elle était, prend une forme triangulaire dont le côté interne le plus large est formé par la portion cartilagineuse très-dure et inextensible, tandis que les deux côtés externes, formés par un tissu fibreux et aponévrotique, peuvent se prêter à une légère dilatation.

Bientôt la trompe cesse d'être cartilagineuse et s^engage dans un conduit osseux creusé en grande partie dans l'épaisseur du temporal, entre le rocher et la portion squammeuse, au-dessus du canal carotidien. Cette seconde portion de la trompe, dite osseuse, diminue tout à coup de calibre, prend une forme allongée de haut en bas, et de dehors en dedans, et n'a plus, vers sa partie moyenne, qu'un millimètre et demi dans sa plus grande dimension, et trois quarts de millimètre transversalement; inutile d'ajouter qu'ici les parois ne sauraient se prêter à la plus légère dilatation. Cette partie étroite n'a pas plus de 6 millimètres d'étendue; après quoi la trompe s'élargit de nouveau, au fur et à mesure qu'elle approche de la caisse, où son orifice, de forme ovalaire, a 4 millimètres de haut en bas, et 3 transversalement. La trompe n'est donc pas, comme disent les anatomistes, un cône à base large, évasée à son extrémité gutturale, et se confondant par son sommet avec la caisse du tympan. Mes dissections m'ont montré qu'elle se compose de deux cônes

inégaux en dimension, dont la base correspond, l'une à la voûte gutturale et l'autre au tympan ; tandis que leurs sommets se touchent dans la réunion de la portion cartilagineuse et osseuse en formant une espèce de col.

Ces considérations anatomiques, qui paraîtront peut-être un peu minutieuses, sont de la plus haute importance pour guider la main de l'opérateur, soit que, dans le traitement des cophoses, il ait besoin d'agir sur la trompe pour y détruire la cause du mal, soit qu'il ne se serve de ce tube que comme moyen de diriger dans la caisse une médication quelconque.

Tous les auteurs s'accordent à donner à la trompe 2 pouces de longueur. Après en avoir mesuré un très-grand nombre, j'ai observé que la moyenne est, chez l'homme, de 38 millimètres et de 36 chez la femme. Si on porte la mensuration au delà de Torifice externe, on trouve 43 millimètres jusqu'à la chaîne des osselets et 50 jusqu'aux cellules mastoïdiennes. J'ai fait ces expériences pour répondre à une assertion de M, Kramer (1), qui prétend que si un stylet est introduit par la trompe jusqu'à la caisse, son extrémité va frapper directement la membrane du tympan. Après avoir répété plus de cent fois cette expérience sur le cadavre, j'ai toujours vu que le stylet se dirigeait vers les cellules mastoïdiennes , en passant derrière le tendon réfléchi du muscle interne du marteau ( ou pétro-malléal ) et de la longue branche de l'enclume. Cette disposition anatomique, qui a été omise, est cependant d'une grande importance pratique, puisque, dans le traitement par les injections des maladies de l'oreille moyenne, elle m'explique pourquoi les injections liquides ont été si souvent nuisibles, tandis que celles administrées sous forme de gaz lui ont été bien préférables. M. Deleau, qui le premier a fait cette substitution dans la thérapeutique des cophoses, a rendu un service que tous ceux qui se livrent à l'étude des maladies de l'oreille doivent hautementreconnaître.

Il est plus facile de concevoir que, lorsqu'une injection aqueuse est poussée avec assez de force pour pénétrer jusqu'à la caisse, le liquide suivra en ligne droite la direction qui lui aura été imprimée par la trompe. Cette direction étant celle que je viens d'indiquer, le liquide ira droit, après avoir saturé la caisse,

( 1 ) Traité des nialadies de l'oreilli',, p . 1 00 .

s'infiltrer dans les cellules mastoïdiennes. On comprend mainte^ nant les désordres qui peuvent résulter du séjour du liquide dans les cellules, séjour d'autant plus long que les sinuosités sont plus nombreuses.

La trompe est tapissée dans toute son étendue par une membrane muqueuse qui se continue avec celle du pharynx. Épaisse à l'embouchure de ce tube^ où elle forme un bourrelet très-sen^ sible^ elle s'amincit à mesure qu'elle s'engage davantage dans son intérieur; dans la portion osseuse, elle est réduite à un feuillet si mince, qu'elle sem.ble plutôt appartenir à une séreuse qu'à une muqueuse. Dans l'intérieur de la caisse, il devient presque impossible de la séparer des os qu'elle tapisse. Les auteurs, à qui cette disposition anatomique n'a pas échappé, n'en ont pas déduit cependant toutes les considérations physiologiques qui paraissent s'y rattacher.

Si on examine avec soin la nature de la sécrétion fournie par la muqueuse qui tapisse la trompe ainsi que l'oreille moyenne , on trouve que depuis son ouverture pharyngienne , jusqu'à la portion osseuse, le produit est à peu près semblable au mucus des fosses nasales et pharyngiennes, tandis qu'à partir de la portion osseuse, jusque dans tout l'intérieur de la caisse, le liquide sécrété est clair, hmpide, et ressemble plus à un produit des membranes séreuses qu'à celui qui est formé par des cryptes mU' queuses. S'il en était autrement, l'oreille formerait exception aux conditions essentielles de toutes les cavités qui contiennent des organes mobiles.

Ces conditions, comme on s'accorde à le reconnaître , sont :

1° La présence d'une membrane mince qui la tapisse; 2° la sécrétion d'un Uquide transparent et séreux qui facilite le glissement des organes. L'intégrité des fonctions de ces organes exige si impérieusement celle de cette sécrétion , que lorsqu'elle est supprimée, ou seulement suspendue, des adhérences ne tardent pas à se former. Si au contraire, par suite d'une altération de la tunique, cette sécrétion est rendue plus épaisse , il y aura aussitôt difficulté dans les mouvements et perversité dans la fonction correspondante. Or, si ces conditions sont indispensables pour le mouvement d'organes d'un certain volume, coQibien plus pour les fonctions d'un appareil aussi délicat que celui qui est contenu dans l'oreille moyenne? Conçoit-on que le mécanisme de la

chaîne des osselets eût pu s'exécuter au milieu d'un produit vis" queux et gluant comme Test presque toujours celui que sécrètent les membranes muqueuses ? A quoi peut tenir cette différence de sécrétion lorsque la distance de la membrane qui tapisse ces par-, ties est si faible ? Probablement à la cause qui sépare les propriétés vitales de la pituitaire de celles de la muqueuse buccale et pharyngienne^ quoiqu'il y ait cependant continuité de tissu dans la membrane.

Ne voit-on pas d'ailleurs, dans cette différence des propriétés de la muqueuse qui tapisse la portion cartilagineuse de la trompe et de celle qui tapisse la partie osseuse et la caisse, une des admirables prévoyances que la nature a mises dans tout notre organisme ? S'il en eût été autrement , comment l'oreille moyenne aurait-elle pu se débarrasser des mucosités épaisses, qu'on rencontre toujours à l'embouchure de la trompe? Peut-on croire raisonnablement que la portion osseuse, dont le dia^ mètre ne dépasse pas celui du conduit de Sténon, pourrait suffire à son libre écoulement? Comment admettre la présence dans la caisse d'un fluide aussi épais sans que le mouvement de la chaîne des osselets n'en fût dérangé ou rendu défectueux? Et la membrane du tympan, placée entre deux milieux de densité inégale, pourrait-elle alors être sensible à l'impression des ondes sonores ? €ette disproportion de densité entre les fluides contenus dans la caisse et l'air du conduit auditif externe, ne détruit-elle pas la condition essentielle et indispensable à celle de la vibration de la membrane qui est la densité égale du milieu ? Les variations d'ailleurs si nombreuses auxquelles sont exposées les sécrétions des muqueuses, n'auraient-elles pas occasionné de trop fréquentes perturbations dans la transmission des sons à travers la caisse du tympan?

Maintenant , si on veut rapprocher les usages des produits muqueux de la trompe et de la caisse, je les trouve, en tout point, analogues à ceux des fluides auxquels je les compare. Ceux de la trompe modèrent l'impression des corps étrangers qui passent continuellement par les cavités buccales, pharyngiennes et nasales; tandis que ceux de la caisse ont, comme tous les produits séreux, pour fonction de diminuer le frottement, de rendre les mouvements plus faciles, et de s'opposer à la formation des adhérences.

Cette opinion trouve un argument plus concluant en sa faveur dans la conformation même de la trompe. Sa portion osseuse rétrécie, qui ressemble à un col, ne pourrait-elle pas avoir pour usage, tout en permettant la communication de la caisse avec le pharynx, de mettre la première à l'abri du contact de l'air et des corps qui pourraient s'y introduire, et surtout de la protéger contre l'action des nombreuses variations de l'atmosphère auxquelles la gorge est exposée ?

La délicatesse et la grande susceptibihté des petits organes contenus dans le tympan avaient besoin d'un milieu dont la température fût toujours égale pour l'harmonie de la fonction à laquelle ils concourent d'une manière si puissante ; et c'est probablement pour empêcher l'air atmosphérique, indispensable à l'audition, d'être renouvelé trop brusquement> que la trompe d'Eustache.est ainsi conformée.

On comprend que si le calibre de ce tube eût été partout égal à celui de son orifice, l'air, se précipitant sans obstacle dans l'oreille moyenne, l'eût infailliblement exposée aux affections dont Tarrière-bouche est si fréquemment le siège.