CHAPITRE IV

ARTICLE

Anomalie du conduit auditif.

On s'est demandé bien souvent sMl pouvait exister des conduits auditifs doubles. Il est clair qu'à la rigueur cette anomalie peut se rencontrer, et ne serait pas plus extraordinaire que bien d'autres qui ont été observées ailleurs. Toutefois , malgré le nombre d'oreilles que j'ai été à même de visiter depuis vingt ans, je n'ai jamais rencontré quelque vice de conformation qui ressemblât à cette anomalie, et les nombreux praticiens que j'ai consultés n'ont pas été plus heureux que moi. Je crains bien que l'oreille double, citée par Biandin, soit un fait, si toutefois il est vrai, tellement exceptionnel, qu'il doit être mentionné à cause du patronage que lui prête ce nom célèbre, mais qui, suivant moi, ne doit pas être pris en très-sérieuse considération.

Les anomalies qui méritent d'être signalées, et que l'on rencontre assez fréquemment, consistent dans les diverses inflexions que présente ce tube, ainsi que dans les variétés de son calibre; mais, pour bien apprécier ces vices de conformation, il est trèsessentiel de se rappeler comment le conduit auditif est constitué aux ditîérents âges de la vie ; et, pour bien édifier les jeunes praticiens sur ce point essentiel, je ne puis mieux faire que de citer le passage suivant d'un jeune chirurgien que la mort a enlevé trop tôt cà la science. Voici comment Lenoir s'exprime à ce sujet; il a constaté que : « sur un nombre considérable de temporaux

secs et frais, l'orifice du conduit auditif externe, dont la forme se rapproche d'autant plus de celle d'une ellipse qu'on l'observe sur des sujets plus jeunes, a toujours chez les enfants son plus grand diamètre dans une direction parallèle à celle de l'apophyse zygomatique, et par conséquent presque transversale à celle de l'axe du corps; tandis que chez les adultes, et à plus forte raison chez les vieillards, ce diamètre est parallèle à la direction de cet axe. »

En d'autres termes, une ligne qui passerait par le plus grand diamètre de l'ellipse que représente le conduit auditif externe ferait avec l'horizon un angle presque droit chez l'adulte , tandis que, chez l'enfant, elle ferait, avec ce même horizon, des angles d'autant plus aigus qu'on se rapprocherait davantage de l'état fœtal. Il résulte de cela, selon Lenoir, que, si l'on avait à extraire un polype du conduit auriculaire sur un enfant ^ et qu'on dût se servir de pinces, il faudrait introduire les mors de celles-ci, l'un en avant et l'autre en arrière; tandis que, sur un adulte ou sur un vieillard , il faudrait porter l'un en haut, l'autre en bas ; et, si l'on se servait d'une curette ou d'un crochet pour extraire un corps étranger sur un enfant, ce n'est pas la paroi inférieure ou supérieure du conduit qu'il faudrait faire suivre à l'instrument, comme chez l'adulte, mais bien sa paroi postérieure; car, à cet état, c'est en arrière que se trouve placée la plus grosse partie de l'ellipse qui représente l'entrée du conduit auditif externe.

Les autres anomalies qu'on peut rencontrer dans le conduit auditif sont les rétrécissements, soit par le gonflement de la peau, soit par le rapprochement des parois osseuses; les oblitérations par rétrécissement du conduit ou par la formation d'une cloison plus ou moins épaisse ou mince , qui siégerait à l'entrée ou dans les régions plus profondes de ce tube , et que quelques auteurs ont confondue avec un second tympan. Voici , à cet égard, un passage de Morgagni qui mérite d'être cité :

«D'un autre côté, j'ai discuté longuement, et avec quelque soin (1), ce qui a rapport à l'observation IIP, extraite du même Fabrice. Celui-ci avait trouvé deux fois, sur de petits enfants, une autre membrane ajoutée extérieurement à celle du tympan. Elle était très-épaisse et très-forte, et devait devenir ensuite la cause de la surdité. Cependant d'autres auteurs ne doutèrent pas que

(1) Cinquième lellre analoiniquc, n. l cl scq. usq. aJm. *

142 CHAPITRE IV. — MALADŒS

cette membrane ne fut la même que celle qui est commune à tous les enfants, et qui fut observée après par Rerckring, Winslow, et ensuite par Ruysch, Drak et d'autres savants. Mais, comme ces derniers prétendaient que c'était une expansion de l'épiderme, et que les cinq premiers la décrivaient comme une membrane mucilagineuse blanchâtre, muqueuse, diffluente et épaisse; j'ai trouvé que les uns et les autres avaient raison, mais qu'ils avaient considéré la chose sous différents rapports ; car^ d'une part, une expansion légère de l'épiderme forme, sur le fœtus comme sur les adultes, la lame externe de la membrane du tympan ; et, de l'autre part, celle-ci se trouve couverte, particulièrement chez les foetus et les enfants nouveau-nés, par un tégument d'une matière molle. Comme j'ai démontré que cette matière est la même que la matière sébacée dont la peau du fœtus est couverte, vous voyez combien il est facile de concevoir que ce tégument se dessèche et tombe plutôt que de se changer, sur quelques sujets, en une membrane très-épaisse et très-forte, effet auquel l'épiderme est beaucoup plus propre.

« J'ai jugé à propos de parler ici de cet objet succinctement, afin que vous sachiez quelle est mon opinion sur cette dernière et en même temps pour que, si jamais vous voyez que je sois mis au nombre de ceux qui ont prétendu que cette espèce de membrane , que l'on trouve placée sur celle du tympan des nouveau-nés, n'est autre chose que l'épiderme, vous puissiez relire les endroits de mes lettres que j'ai cités. Je désirerais que vous fissiez cela partout où vous vous apercevrez que j'ai été forcé de revenir sur certains points, comme je l'ai fait (n° 11) plus haut pour l'observation V^, dans la crainte que vous ne manquiez moins à Valsalva ou à moi qu'à la vérité même (1).»

On cite un assez bon nombre d'enfants qui sont venus au monde avec une absence complète du pavillon de l'oreille. Dans ce cas, le conduit auditif serait non-seulement imperforé à son orifice externe, mais manquerait aussi en totalité. Itard prétend que les enfants qui naissent avec ce vice de conformation ne

(1) J. B. Morgagni, Recherches anatomiques sur le siège et les causes des maladies, t. Il, p. 332.

sont pas viables. J'ai rencontré nn seul cas de ce genre. Je fus appelé en consultation^ en \HM, pour aller voira Issy un enfant qui n'avait ni pavillon de l'oreille, ni conduit auditif; toutefois la partie de la peau qui correspondait à l'ouverture du méat externe était légèrement plissée et présentait un petit enfoncement. Afin de ra'assurer si le conduit s'était conservé derrière cet obstacle, je cherchai, en traversant la peau avec une aiguille à acupuncture, à constater s'il y avait un vide derrière l'obstacle cutané; mais j'eus beau varier les points, l'aiguille rencontra constamment une résistance osseuse ; d'où je conclus que ce vice de conformation était irrémédiable. J'essayai aussi de constater si le nerf auditif était sensible à quelques sons qui lui arrivaient par le contact du diapason sur les différentes parties du crâne ; mais l'enfant était trop jeune et ne put donner aucun renseignement exact, malgré la variété que nous mîmes à nos expériences. Cet enfant est mort huit mois ou un an après, et a confirmé ainsi l'opinion d'itard.

Quelques praticiens ont aussi prétendu que , lorsque les conduits auditifs sont conservés, et que, dans l'absence du pavillon de l'oreille, la peau passe sur leur orifice de manière à les obstruer hermétiquement, cet obstacle ne porte pas une atteinte absolue au mécanisme de l'audition, puisque les individus, au dire de certains praticiens, peuvent encore entendre. Cooper cite un enfant qui était entièrement privé du pavillon et de conques auditives, chez lequel aucune trace n'existait à l'extérieur du conduit, que la peau seule recouvrait en passant; cet enfant, malgré cette diff'ormité, entendait assez pour surprendre les médecins qui furent à même de l'examiner.

Les rétrécissements du conduit auditif peuvent, comme je l'ai déjà dit, siéger à l'orifice, et dépendre assez souvent de ce que le tragus et l'antî-tragus, déprimés au-devant de lui, empêchent les ondes sonores d'y pénétrer librement. On remédie à ce vice de conformation, soit en introduisant dans le conduit des canules ou de l'éponge préparée, soit en employant tout autre moyen ayant la faculté de tenir ces deux éminences éloignées l'une de l'autre. Quelques médecins ont proposé de faire la section de ces deux éminences ; j'ignore jusqu'à quel point ce procédé peut être favorable, attendu que, lorsqu'il y a rapprochement de ces deux parties de l'oreille, il y a rétrécissement du con-

duit; or les moyens que je viens de proposer réussissant toujours quand leur application est bien dirigée, il devient fort inutile d'avoir recours à une opération sanglante, alors que les résultats ne doivent pas iêtre plus satisfaisants. Dans l'intérieur du conduit, le rétrécissement peut être occasionné par le gonflement delà peau. Itard prétend que le gonflement du cartilage est souvent pour beaucoup dans le rétrécissement du conduit; mais on sait combien ce tissu est peu susceptible de se gonfler, si on en juge par la rareté de cet épaississement dans les cas pathologiques où le tissu cartilagineux domine. Ayant été à même de constater un assez grand nombre de ces rétrécissements, j'ai toujours remarqué que la peau les formait à l'extérieur, tout près du méat , tandis que, plus loin, ils étaient presque toujours le résultat du rapprochement des parois osseuses.

Itard avance encore que le gonflement du cartilage résulte souvent d'une aff"ection dartreuse. Ici encore je diffère de l'opinion de ce praticien , en ce que les dartres qui siègent dans le conduit de l'oreille ne peuvent affecter que la peau, laquelle est souvent si gonflée, épaissie et endurcie, qu'en la touchant avec un stylet, elle présente une résistance et une dureté telles qu'elles ont pu induire en erreur l'ancien médecin des sourdsmuets. Quelquefois le rétrécissement, formé par le rapprochement de la peau, est si complet, qu'on a de la peine à faire pénétrer un petit stylet à travers ; d'autres inconvénients résultent encore de cet obstacle et méritent une sérieuse attention : ce sont les sécrétions morbides qui s'échappent de la surface malade, et qui, au lieu de s'épancher à l'extérieur, restent derrière l'obstacle, y séjournent, s'y accumulent au point de former une espèce de bouchon qui peut comprimer la membrane du tympan, l'enflammer et provoquer enfin sa destruction, si on ne se hâte de remédier à cet état de choses.

Mais il ne faut pas se dissimuler que les rétrécissements du conduit auditif, quelle que soit la cause qui les ait produits, sont toujours très-difficiles à guérir, et cela parce que les malades supportent difficilement l'emploi des moyens qu'il faut mettre en œuvre. S'il ne s'agissait, en effet, que d'ouvrir le conduit, l'éponge préparée, les canules, etc., pourraient suffire ; mais malheureusement les parties placées sous la peau supportent difficilement la compression exercée par ces corps dilatants, et la dou-

leur qu'ils produisent oblige bien vite à en suspendre remploi. Quand ces moyens directs n'ont pas de succès, Itard propose de les remplacer par une médication révulsive dirigée tant à Textérieur qu'à l'intérieur. Je partage entièrement cet avis, et je crois même que, lorsqu'on est certain que la maladie peut être entretenue par un vice dartreux , il est indispensable d'attaquer ce vice par une médication appropriée, même avant d'essayer aucun traitement local, à moins qu'il n'y ait urgence.

La maladie herpétique des oreilles est très-commune; je l'ai vue bien souvent guérir par le seul effet d'une médication interne, et en bornant les moyens locaux à de simples moyens de propreté.

Arrivé aux i m perforation s et oblitérations du conduit auditif, le professeur Bérard dit, qu'en l'absence congéniale du pavillon, si le conduit auditif existe, il est bouché à l'extérieur par la peau qui, au lieu de s'enfoncer dans le canal, se termine en un cul-de-sac plus ou moins profond. Alors, en portant dans cette cavité le bout du doigt ou une sonde mousse, on sent une certaine élasticité qui décèle l'existence du conduit auditif; il est probable, au contraire, que le canal manque complètement si l'on sent de la résistance et de la dureté. Il est donc utile de faire une exploration attentive , afin de s'assurer de la présence ou de l'absence du conduit; car, ainsi qu'on le conçoit, une opération, ayant pour but de perforer la peau, n'amènerait aucun résultat dans le second cas. Néanmoins, même dans l'incertitude, le chirurgien doit encore tenter cette opération. Pour cela, à l'aide d'un bistouri, il divise la peau au fond du cul-desac ; ou, s'il n'y en a pas, là où doit exister naturellement le conduit, le défaut de résistance avertit qu'on pénètre réellement dans un canal. On enlève une portion de la membrane obturatrice, et on dilate l'orifice à l'aide d'une tente de charpie ou d'une canule jusqu'à parfaite cicatrisation. Si l'instrument ne trouve pas de vide , même à la profondeur de quelques lignes , il faut s'arrêter, car alors il est certain qu'il y a absence congénitale du conduit.

En d'autres cas , l'imperforation congénitale consiste en une simple membrane placée de chan)p à l'orifice du canal ou à une distance plus ou moins profonde. Cette variété est moins fâcheuse que la précédente; le pavillon est alors bien développé,

DONNAFONT. ^ 0

et le conduit existe également. Pour reconnaître la membrane, il suffit de plonger la vue dans le canal en redressant sa courbure naturelle; mais il importe de bien s'assurer de sa situation. Si elle siège à Torifice et superficiellement, le moyen est simple pour la détruire. A l'aide d'un bistouri étroit ou d'un petit trois-quarts, on divise la cloison, on enlève les angles de l'ouverture, et on place, comme précédemment, une tente ou une canule. Mais, si la cloison est profonde, voisine de la membrane du tympan à laquelle elle est quelquefois accolée, l'opération est plus délicate. Il faut craindre alors de diviser en même temps la membrane tympanique, et le chirurgien a besoin de déployer beaucoup d'adresse et d'habileté. C'est pour éviter cet accident que plusieurs auteurs conseillent, au lieu de bistouri, l'emploi de la cautérisation. Leschevin, par exemple, propose de fixer un morceau de nitrate d'argent dans un petit tuyau de plume, et de le porter directement sur le centre de la cloison au moyen d'une canule. On peut laisser le caustique plus ou moins de temps, et en réitérer l'application, selon la résistance et la densité de la membrane à détruire.

Boyer et Itard adoptent cette pratique.

11 est certain cependant qu'on n'est pas maître de diriger à son gré l'action du caustique. Si la cloison est adossée à la membrane du tympan, comme il paraît en exister des cas, comment se flatter de ménager constamment celle-ci , même par le caustique? Je serais porté à croire que ce conseil est plutôt inspiré par la théorie que rigoureusement dicté par la pratique ; et d'ailleurs, de deux choses l'une : ou l'enfant n'est pas sourd, et il ne faut rien faire alors; ou il est sourd, et dans ce cas on sait que la destruction de la membrane tympanique pourrait augmenter la surdité si elle n'entraînait pas l'abolition de l'ouïe. Je préfère donc l'action d'un bistouri guidé par une main prudente à l'usage d'un caustique qui, étendant trop son effet, peut amener une inflammation de la caisse ou otite interne.

« Outre cette cloison congénitale qui oblitère le canal auditif, on trouve quelquefois, dit Itard, des membranes accidentellement développées, des adhérences au pourtour de l'orifice ou dans la profondeur du canal, à la suite de brûlures ou d'ulcères. Il en résulte, comme précédemment, l'imperméabilité aux ondes sonores, et, par conséquent, la chirurgie doit également s'en oc-

cuper : du reste, Tindication est la même à remplir. On combinera le débridement avec l'usage des moyens dilatants (i). »

L'observation suivante prouvera d'ailleurs, mieux que ce que j'ai dit, les soins qu'il faut apporter dans l'inspection de l'oreille et de l'ouie avant de se décider à opérer cette première, elle permettra aussi d'apprécier le procédé que j'ai mis en usage.

4^ Observation. — Éiisa R..., âgée de 12 ans, me fut pre'sentée pour un écoulement purulent qu'elle avait depuis six ans à l'oreille droite, et qui, à certaines époques, la rendait complètement sourde. Son état affectait d'autant plus ses parents que la cophose congéniale de l'autre oreille dépendait, selon plusieurs médecins qu'elle avait consultés, de la paralysie des nerfs auditifs. Examinés avec mon appareil, je découvris, du côté droit, des ulcérations sur toute l'étendue de la membrane du tympan, qui était rouge et considérablement épaissie. Le conduit auditif participait un peu à cette inflammation, et présentait quelques points ulcérés au voisinage de la membrane. La suppuration qui s'en écoulait était purulente, fétide et faisait craindre une carie de l'os; son abondance était telle, que tous les matins l'oreiller en était inondé. La santé de la jeune malade, fortement ébranlée par cet exutoire intarissable, approchait presque du marasme. Inutile de dire que les parents, qui n'ont que cette enfant, n'avaient rien négligé pour obtenir la guérison de l'otorrhée contre laquelle plusieurs traitements avaient complètement échoué.

Quant à la surdité du côté gauche, depuis longtemps les médecins consultés l'avaient jugée au-dessus des ressources de l'art; et il ne fallut rien moins que le succès que j'obtenais dans le traitement des affections de l'oreille pour décider la mère à venir me consulter.

Ce fut le 6 février que je vis pour la première fois la jeune malade, dont la santé débile était plus altérée peut-être par le régime sévère et les nombreux exutoires qu'on avait longtemps entretenus à la nuque, aux bras et derrière les oreilles, que par l'influence de la maladie : aussi la mère reçut-elle avec une grande satisfaction, l'espérance que je lui donnai d'une guérison prochaine. Ne m'était-il pas facile, en effet, dès lors que je pouvais voir les ulcérations de la membrane, déjuger par le toucher du degré de son épaississement, de sa consistance et de sa sensibilité, de porter un pronostic presque certain sur les chances d'un traitement qui ne m'avait jamais failli dans des circonstances semblables? Au bout d'un mois et demi, après plusieurs cautérisations et des injections émollientes rendues insensiblement résolutives

(1) Dict. de méd., t. XXII, p. 352 et suiv.

et astringentes selon la nature de l'ulcération, et l'établissement d'un vésicatoire à la nuque, la suppuration avait disparu ; les ulcérations étaient cicatrisées, et la membrane du tympan avait recouvré presque toute son élasticité normale.

L'ouïe suivit toutes les phases de cette amélioi'ation, et devint parfaite quand le conduit auditif et la membrane du tympan furent délivrés des différentes lésions qui, en paralysant leurs fonctions, s'opsaient à la transmission des sons jusqu'à la caisse, et constituaient ainsi la cause principale de la surdité.

Mais cette observation, quoique fort intéressante par ses résultats, n'est pas celle sur laquelle je veux fixer plus particulièrement l'atlention des praticiens. La suivante présente, selon moi, un intérêt bien plus grand, puisqu'il s'agit, non de rétablir l'audition, car cette oreille n'avait jamais joui de la faculté d'entendre, mais bien de la lui donner, malgré le jugement de quelques médecins qui avaient prononcé son incurabilité. La mère, dans la joie du succès inespéré que je venais d'obtenir sur l'oreille droite, me pria cette fois de voir s'il ne serait pas possible de faire quelque chose pour la gauche. Il faut bien remarquer que jusqu'alors elle s'était opposée à toute exploration, tant on lui avait persuadé qu'il n'y avait rien à faire.

Un examen superficiel ne faisait rien remarquer qui pût porter obstacle à l'ouïe. Le pavillon de l'oreille était bien conformé, et le conduit auditif, vu avec le spéculum d'Itard et les rayons solaires, semblait se terminer par la membrane du tympan. Je dis semblait, parce que nous verrons tout à l'heure que ce qu'on avait pris pour la membrane du tympan n'était que le cul-de-sac formé par une imperforation congéniale, située presque immédiatement au-devant de la membrane dont l'aspect blanchâtre en avait imposé aux médecins qui avaient examiné trop superficiellement cette oreille. Une fois l'imperforation bien constatée, je cherchai, à l'aide d'un stylet, à mesurer son degré d'épaisseur en pressant sur tous les points de l'obstacle. La grande résistance que je rencontrai, et le peu de sensibilité produit par la pression un peu forte, me firent supposer que si l'obstacle était charnu, son épaisseur devait être assez considérable, tandis que la presque insensibilité pouvait aussi faire croire que l'oblitération était due au rapprochement des parois du conduit, et rendre ainsi toute opération impossible.

Pressé cette fois par le désir de la mère et de la jeune fille de faire tout ce qui dépendrait de moi, je me décidai à tenter la perforation du conduit. Mais, je crus, après de longues réflexions, devoir faire subir des modifications aux procédés connus, lesquels ont le grand avantage de donner des indices certains sur les chances de succès que présente l'opération.

Deux indications principales me paraissent devoir être remplies avant de porter l'instrument dans l'oreille, autant pour ménager des douleurs au patient, que pour éviter un résultat équivoque; car de toutes les branches de Tait de guérir, la chirurgie est la seule qui doive éviter de se laisser conduire par les inspirations trompeuses de l'empirisme.

La première indication consiste à s'assurer du degré de sensibilité du nerf auditif, afin de juger s'il est encore apte à profiter des bénéfices de l'opération, et de percevoir les sons qui pourront l'impressionner. 11 est facile de comprendre que si on évite d'établir ce point essentiel du diagnostic, on aura beau détruire l'obstacle qui s'oppose à la transmission des ondes sonores, la surdité n'en persistera pas moins, et le malade en sera pour des douleurs qui laisseront une impression d'autant plus mauvaise que les parents fondent toujours de grandes espérances sur le résultat de pareilles opérations, si légères que soient les promesses de l'opérateur. Je le répète, et j'aime à insister sur ce point parce qu'il est très-essentiel, aucune opération ne doit être tentée en pareil cas, si le nerf auditif ne donne pas quelques signes de sensibilité.

La seconde indication qu'il importe de remplir n'est pas moins importante, puisqu'elle consiste à reconnaître^ avant de procéder à l'opération, la nature des tissus qui forment la cloison, et leur degré d'épaisseur. Ils peuvent être : i° osseux; 2" cartilagineux; 3° charnus: 4° simplement membraneux quand la peau seule oblitère le conduit. Les auteurs conseillent : 1° d'y pratiquer une incision cruciale, pourvu toutefois que l'obstacle ne soit pas trop éloigné du méat du conduit auditif; 2° de continuer l'opération si les tissus sont de nature à être divisés; 3° de la suspendre si, après la première incision, la pointe de l'instrument rencontre une surface osseuse. Tous s'accordent, dans les cas où le diagnostic présente la plus grande incertitude, pour conseiller l'incision des téguments. Une chose bien digne de remarque est le peu de soin qu'on a pris pour s'assurer si le nerf a conservé assez de sensibilité pour que le malade soit soumis aux chances de l'opération.

Voici le procédé que j'ai suivi et à l'aide duquel j'ai pu, sans occasionner trop de douleur, reconnaître la nature ainsi que l'épaisseur du tissu qui formaient la cloison.

La tête du malade fixée par un aide, et le conduit auditif éclairé au moyen de l'otoscope, je me sers d'une aiguille à acupuncture un peu forte pour sonder, en l'enfonçant au fond du cul-cie-sac, le degré de consistance qu'il présente. Si, après avoir traversé la peau, je rencontre une grande résistance, je retire l'instrument pour l'enfoncer sur un autre point. Cette manoeuvre est répétée jusqu'à ce que l'ai-

150 CHAPITRE iV. MALADIES

guille pénètre plus profondément. Lorsque, après plusieurs tentatives, la pointe rencontre toujours des parties dures, il faut renoncer à aller plus loin, et on peut alors, sans avoir provoqué de bien vives douleurs, prononcer Tincurabilité de la cophose. Si, au contraire, Taiguille franchit facilement l'obstacle, il faut la pousser lentement, jusqu'à ce que le malade accuse une douleur très-vive qui lui arrache un cri et qui l'oblige à faire un mouvement de tête auquel il n'a pu résister. Cette douleur est un indice presque certain que la membrane du tympan a été piquée. Avec une main un peu exercée^ un chirurgien juge facilement, par cette exploration, et par le degré de résistance qu'a éprouvé l'aiguille en traversant la cloison, de la nature du tissu et de son degré d'épaisseur.

Ces notions topographiques étant bien aquises ainsi que le degré de sensibilité du nerf auditif, l'opérateur, pour qui les chances de l'opération se trouvent pour ainsi divulguées, n'a plus qu'à s'occuper du choix du procédé opératoire, afin de détruire la cause qui s'oppose à l'audition.

Tous les auteurs sont d'accoid sur les difficultés que présente à nps moyens thérapeutiques Toblitération congéniale du conduit auditif, quand elle siège près de la membrane du tympan. Si l'obstacle est près de l'orifice et qu'il ait peu d'épaisseur, rien de plus simple que de le détruire en y pratiquant avec un bistouri à lame étroite une incision cruciale, d'exciser les quatre angles de la plaie et de maintenir l'élargissement de l'ouverture en y introduisant un corps dilatant comme de l'éponge préparée, des canules en gomme élastique ou des cordes à boyau, etc. Mais si l'imperforation siège plus profondément et qu'à l'épaisseur de quelques lignes elle joigne l'inconvénient d'être accolée à la membrane du tympan, les difficultés seront doublées par celles qu'il y a de bien éclairer le conduit et surtout d'introduire l'instrument à cette profondeur sans blesser la membrane du tympan. Il faut donc, si on veut détruire l'obstacle, que l'action de l'instrument ou de tout autre agent s'arrête juste à un point presque mathématique ; car si on ne fait disparaître entièrement la cloison anormale, l'opération n'aura aucun résultat; et d'un autre côté si l'instrument dépasse ces limites, il atteindra la membrane, ce qui ne saurait arriver sans inconvénient.

Le bistouri, si étroite que soit sa lame, ne peut agir à une profondeur de plus d'un centimètre; plus loin il n'opère que comme un instrument piquant, et alors mieux vaut donner la préférence à un trocart dont la pointe dépasse très-peu la canule (1). C'est aussi cet

(1) Celui qu'a proposé Lesclievin et que M. Velpeau conseille dans son Traité de médecine opératoire. Paris, 1839, t. III, p. 618 et suiv.

instrument que j'ai préféré^ en y associant l'emploi du nili-ate d'argent, proposé pour la première fois par Leschevin; toutefois en changeant de procédé à cause de Timpossibilité que présente celui de ce praticien de pouvoir limiter l'action du caustique. Itard, comme Leschevin, portait le nitrate sur l'obstacle à l'aide d'un tuyau, qu'il maintenait en place au moyen d'un peu de coton ; mais en agissant ainsi, Itard a détruit plus d'une membrane du tympan et occasionné des désordres plus ou moins graves dans l'oreille moyenne, tout en voulant borner l'action du caustique sur le conduit. Il me serait trèsfacile de citer huit faits à l'appui de ce que j'avance.

Si la cloison est mince et ne dépasse pas 3 ou 4 millimètres, il n'est point nécessaire, il serait même imprudent de laisser le caustique en permanence, le tuyau de Leschevin ne pouvant borner son action du côté du tympan. Des cautérisations successives suivant les préceptes de Fabrice, et répétées tous les deux jours à la chute de l'eschare suffiront dans ce cas. Mais il faudra, avant de commencer une nouvelle cautérisation, avoir la précaution de s'assurer, à l'aide d'un stylet boutonné, porté au fond de la plaie, si le tympan n'est pas à découvert, ce qui l'exposerait à recevoir l'action du caustique, inconvénient qu'il faut avoir bien soin d'éviter. Ce temps de l'opération, qui est le plus délicat, demande une grande habitude, et ne peut être bien exécuté qu'autant que le conduit est assez éclairé pour que la vue de l'opérateur puisse distinguer, au milieu des chairs dénudées et rouges , la branche du marteau qui s'articule avec la membrane. La couleur blanche de cet osselet, contrastant avec la rougeur des parties environnantes, est le seul signe infaillible qui annonce qu'on est arrivé jusqu'à la membrane du tympan. Il est encore un autre signe auquel on peut reconnaître que la cloison est détruite sur un point, si on a eu soin d'opérer sur une oreille dont le nerf a conservé tout ou partie de sa sensibiUté. C'est la faculté de percevoir les sons qui s'établit aussitôt que le tympan est mis en contact immédiat avec eux. Dès qu'on a atteint ce résultat, tout ce qui reste à faire consiste à donner plus d'étendue à l'ouverture arlificielle de la cloison, à l'aide des cautérisations dirigées sur la circonférence de la plaie. Mais, je le répète, il faut, pour bien exécuter ces divers temps de l'opération, y voir assez clair pour ne pas porter au hasard le caustique dans le fond du conduit, comme on l'a fait plusieurs fois.

Si la cloison offre une épaisseur plus considérable, comme sur cette jeune QUe, voici le procédé que j'ai rais en usage et qui m'a si bien réussi.

Après avoir sondé l'obstacle et reconnu son épaisseur à l'aide de l'aiguille exploratrice dont j'ai parlé, j'introduis le trocait dans le

conduit auditif, jusqu'à ce que la pointe appuie sur la cloison. La canule de rinstrument étant graduée, je mesure la distance qu'il y a depuis la pointe jusqu'à la portion de la canule qui correspond à l'antilragus ; puis, me rappelant l'épaisseur de la cloison que j'avais mesurée avec l'aiguille, j'enfonce le trocart jusqu'aux deux tiers environ de sa profondeur. Ce premier temps de l'opération terminé, je retire la tige de l'instrument en laissant sa canule engagée dans la plaie. La canule, ainsi dégagée de la tige, sert de conducteur à un petit fragment de nitrate d'argent que je fais glisser à l'aide d'un stylet jusqu'au fond de la plaie. J'ai fait couler à cet effet, et pour les différentes cautérisations de l'oreille et des yeux, de petits crayons de nitrate d'argent, pareils à ceux de mine de plomb dont on arme les crayons ordinaires. Une fois parvenu au fond de la plaie, je dégage la canule en appuyant légèrement sur le stylet, afin de ne pas entraîner le caustique, et je retire le tout en abandonnant le nitrate dans la plaie. Afin de prémunir le conduit auditif de toute atteinte et de borner l'action du caustique sur l'obstacle, je le maintiens dans la plaie au moyen d'un petit tampon de coton que j'enfonce jusqu'à Tobstacle, après avoir eu la précaution de le fixer à un fil, afin de pouvoir le retirer à volonté et sans aucune difficulté.

La nitrate, ainsi maintenu, ne peut agir que sur l'obstacle, en élargissant la plaie que le trocart y a préalablement faite. Il ne saurait porter aucune atteinte au conduit auditif, puisque son action de ce côté est empêchée par le coton. Reste le tympan. Mais l'eschare produite par la dissolution du petit volume de la pierre ne peut guère dépasser 1 millimètre. La membrane sera donc toujours épargnée si on a eu soin de laisser une épaisseur suffisante qui la sépare du fond de la plaie.

On laissera écouler dix ou douze heures avant de toucher à l'oreille, à moins cependant que les douleurs produites par l'effet de la cautérisation n'obligent à en agir autrement : ce qui ne m'est pas arrivé dans cette circonstance. La jeune malade a souffert pendant les deux premières heures, et puis les douleurs ont été sensiblement en décroissant. Dans tous les cas, le premier pansement consistera à enlever le coton à l'aide du fil qu'on aura eu soin de laisser assez long; et, après avoir examiné le conduit auditif, on jugera, par l'inspection de la plaie et son degré d'irritation, si l'action du nitrate est suffisante. Si les douleurs sont trop vives, on fera des injections émoUientes, poussées avec un peu de force, afin d'entraîner au dehors les parties du caustique qui seraient encore susceptibles d'être expulsées, et on couvrira l'oreille d'un cataplasme émoUient qu'on pourrait arroser avec quelques gouttes de laudanum.

Lorsque la suppuration aura entraîné la première eschare, on

cherchera à agrandir la plaie par des cautérisations successives renouvelées tous les deux jours, en ayant soin, comme je Tai déjà dit, de bien examiner à chaque cautérisation si le tympan n'est pas à découvert ou s'il est près de Têtre : ce qu'on jugera facilement à son élasticité en pressant légèrement sur le fond de la plaie à l'aide d^m stylet boutonné. Quand le tympan sera à nu, il faudra diriger l'action du caustique sur la circonférence de la plaie en ayant soin d'appuyer un peu plus fortement sur l'orifice externe.Les douleurs qui résultent de chaque cautérisation, quelquefois très-vives, ne durent pas ordinairement plus de dix minutes à un quart d'heure. On peut aussi, quand les chairs menacent de revenir sur elles-mêmes malgré l'action du nitrate, les maintenir éloignées, en introduisant dans la plaie un peu d'épongé préparée qu'on aura fixée très-solidement à un fil afin de pouvoir la retirer à volonté. Mais les douleurs que cet agent détermine en se dilatant sont difficilement supportées, car deux fois j'ai voulu l'employer dans des cas à peu près semblables, et une heure s'était à peine écoulée qu'il me fallut l'extraire, tant le malade en était tourmenté.

Quand l'ouverture artificielle sera assez grande pour permettre le libre accès des rayons sonores^ on hâtera la cicatrisation delà plaie en supprimant les cautérisations et en remplaçant les injections émollientes par une liqueur résolutive. Les injections qui me réussissent le mieux en pareil cas sont les suivantes :

Sous-acétate de plomb liquide, 2 grammes.

Laudanum de Rousseau, 1 gramme.

Eau de menthe, 125 grammes.

On commence par injecter malin et soir à l'aide d'une seringue, en lançant le liquide avec un peu de force dans le conduit afin de le bien nettoyer. Au bout de trois ou quatre jours, on remplace les injections par des instillations qu'on fait avec une éponge ou un peu de linge trempé dans le même liquide. Après chaque pansement il Importe de mettre la plaie à l'abri du contact de l'air, en fermant le conduit auditif avec un peu de coton.

Quand cette première injection devient insuffisante, on peutla remplacer par la suivante dont l'action est beaucoup plus énei'gique.

Décoction de cachou, 250 grammes;

Sulfate d'alumine, 5 grammes.

Employée comme la précédente.

Au bout de deux mois, le conduit auditif avait acquis ses dimensions presque normales, et la membrane du tympan, ménagée pendant l'opération et durant les pansements, se présenta avec toute l'élasticité nécessaire pour vibrer sous l'inhuence des sons. En un mot, celte oreille qui n'entendait pas le tic-tac d'une montre appli-

quée contre elle, Tentendît après^ à la distance de plus d'un mètre.

Un phénomène physiologique très-curieux s'est présenté après cette opération. Je dois le mentionner comme un fait nouveau, acquis à la physiologie de l'organe de l'ouïe.

Quand la surdité n'existe que d'un côté et qu'on vient à pratiquer une opération quelconque, soit lecathétérisme de la trompe, l'extraction d'un polype, la perforation du tympan, etc., l'oreille peut percevoir le tic-tac d'une montre à la distance d'un pied et plus, tandis que la parole ne sera entendue que d'une manière très-confuse, et pourtant bien des personnes entendent parfaitement la parole tandis que le tic-tac d'une montre n'est perçu qu'à une faible distance de l'oreille. Ce phénomène, que j'ai eu occasion d'observer un assez grand nombre de fois, me semble pouvoir être expliqué de la manière suivante.

On sait que, pour que tout acte intellectuel s'accomplisse, il faut qu'un sentiment d'impression, produit par l'agent extérieur, succède à celui de Fattention pendant lequel le cerveau ou l'ouïe, comme on voudra l'appeler, juge de sa nature, de sa force, en un mot de toutes ses qualités. Si la personne n'entend que d'une oreille, elle concentrera toute son attention de ce côté, avec une exclusion d'autant plus complète de l'autre oreille, que la surdité de celle-ci sera plus ancienne. L'oreille sourde sera donc mise de côté comme un instrument incapable de rendre aucun service. Mais si, après une opération quelconque, cet organe acquiert la faculté de percevoir les sons, l'habitude que le cerveau avait depuis longtemps contractée de diriger toute son attention du côté de la bonne oreille, fait qu'il ne pense pas à celle qui vient de recouvrer ses fonctions. Tous les bruits et les sons simples seront bien entendus, tandis que la parole, dont les nombreuses modulations exigent une grande opération intellectuelle pour être jugées, ne sera bien perçue qu'après un temps dont ladurée sera en raison directe de l'ancienneté de la cophose, et en raison inverse de la somme d'intellect de la personne. Chez cette jeune fille un mois fut nécessaire, non pour que l'oreille apprît à entendre, mais plutôt pour que le cerveau eût appris à s'en servir.

Je ne puis mieux comparer ce phénomène qu'à ce qui se passe sur un aveugle nouvellement opéré de la cataracte. La lumière frappe bien ses yeux, mais il ne juge la forme et la couleur des corps qu'après un laps de temps dont la durée ne peut êire déterminée (1).

(I) En 1829, une jeune fille de sept ans que Dupuytren opéra d'une double cataracte congéniale, avait de la peine à se conduire et à distinguer les objets avec ses yeux, plus d'un mois après l'opération.

ARTICLE II Corps étrau^ers; dans le conduit auditif.

Les corps étrangers qui peuvent se former ou que l'on peut rencontrer dans les conduits auditifs sont très-nombreux et trèsvariés.

Ils sont solides, liquides, demi-liquides. Le cérumen, accumulé, condensé, tendant à revêtir les caractères des calculs; du pus, des caillots sanguins, de la matière tuberculeuse, peuvent être trouvés dans ce conduit et former des corps étrangers. Voici d'ailleurs, d'après Vidal, une classification des corps étrangers de l'oreille qui pourra aider la mémoire des jeunes praticiens , et qui servira à coordonner les nouveaux faits qu'on pourra observer, se rapportant à cette classe de lésions de l'oreille.

Parmi ces corps étrangers, les uns, dit ce praticien, viennent de dedans en dehors, d'autres de dehors en dedans, et d'autres enfin se forment dans le conduit auditif même, exemple : le cérumen endurci et une foule d'autres concrétions favorisées par une affection herpétique du conduit.

« Parmi les corps étrangers qui viennent du dehors, on en trouve aussi de liquides, de mous, de solides. 11 en est qui peuvent se fondre, d'autres qui peuvent se briser; tandis qu'il en est qui augmentent de volume, il en est d'immobiles, il en est de progressifs; enfin il en est de vivants. Un mot sur chacun d'eux.

1° Le conduit auditif des plongeurs se remplit souvent d'eau; ce liquide produit des bourdonnements, des tintements d'oreilles. Il agit par son poids ou par sa température, et détermine quelquefois des otites. Si, en plongeant d'une grande hauteur, l'oreille frappe d'abord sur la surface de l'eau, celle-ci percute le tympan et produit une commotion de l'oreille qui peut être suivie de la surdité.

2° Les corps mous sont ordinairement des portions de fruits ou de la mie de pain que les enfants s'introduisent dans l'oreille en jouant.

3° Les corps durs sont très-nombreux : des noyaux de cerise, des grains de plomb, des parcelles de faïence, des fragments de verre, des têtes d'épingle, etc.

A° Les corps fondants sont des grains de sucre, des boulettes d'argile, etc.

5° Les corps qui se développent sont les pois, les haricots. On a même imprimé qu'on les a vus germer et qu'ils ont été retirés en les saisissant par la tige.

6° Les corps qui se brisent sont des boules creuses en verre comme les fausses perles. Si on les saisit mal, on les brise ; chaque fragment est un nouveau corps étranger ou aiguillon qui enflamme l'oreille.

7° Les corps sont toujours progressifs quand leurs diamètres sont au-dessous de ceux du conduit auditif.

Selon la position de la tête, selon les manœuvres auxquelles se livreront le malade ou les chirurgiens, les corps progressifs iront vers le tympan ou sortiront de l'oreille. M. Bégin appelle surtout corps progressifs, les épis des graminées; ils ont une tendance à pénétrer graduellement dans les parties profondes de l'appareil auditif, et plus d'un sujet, par accident ou par suite de quelque manœuvre frauduleuse, a été victime des otites intenses provoquées par les causes de ce genre.

8° Les corps vivants sont aussi progressifs. Ce sont les perceoreille, les poux, les puces, les punaises. Quant à ceux-là, on doit les faire mourir, puis les extraire (d).

Nous devons donner quelques développements à ce qui concerne les corps étrangers vivants, parce qu'il y a encore sur ce point trop de crédulité et trop d'incrédulité.

Les animaux qu'on peut rencontrer dans le conduit auditif viennent de dehors : ou bien ils y ont été déposés à l'état d'œuf, ou bien ils y sont entrés à l'état de ver, de mouche, pendant les diverses lésions de l'oreille qui s'accompagnent de suppuration. On sait à quel point l'olfaction est développée chez certaines mouches. Elles sont attirées de très-loin par l'odeur du pus ; elles arrivent au méat auriculaire, déposent leurs œufs dans le conduit, et bientôt des vers s'y développent. Ainsi, Bérard a

(1) Vidal, de Cassis, Traite de pathol. ext. et méd. opér., t. 111, p. 535 et suiv.

constaté l'existence, dans le conduit auditif, d'un vier de la mouche carnassière; ce ver sortit de l'oreille, attiré par un morceau de viande qu'on plaça sur le conduit auditif (1).

D'ailleurs, voici sur ce sujet un passage de Morgagni, qui mérite l'attention des praticiens.

« On voit dans les auteurs de médecine qu'on a remarqué assez souvent et très-anciennement, qu'il se forme des vers dans les ulcères des oreilles de longue durée, comme Dodonée le démontre d'après Dioscoride, Galien et Aétius. A ces écrivains, ajoutez-en d'autres plus anciens qui ont transmis à Pline (2) les remèdes qu'il faut introduire dans les oreilles vermineuses pour y tuer les vermisseaux. Vous ne trouverez pourtant pas mauvais que je rapporte ici combien les accidents que ces vermisseaux causèrent sur une jeune dame, furent plus graves que ceux que Lanzoni et Behrius ont notés (3). J 'étais par hasard avec Valsalva dans son pays, lorsque cette dame vint le trouver, et lui raconta qu'étant demoiselle elle avait rendu autrefois un ver par l'oreille gauche, et qu'il y avait six mois qu'elle en avait rendu un autre de la forme d'un ver à soie et d'une grosseur médiocre, après avoir éprouvé dans cette oreille et dans les parties voisines du front et de la tempe une douleur qui avait cessé lorsque le ver était sorti avec du pus ; que néanmoins elle avait été prise plus d'une fois, depuis ce jour, à différents intervalles, de la même douleur, mais avec plus de violence, de sorte qu'elle tombait privée de ses sens pendant deux heures, jusqu'à ce que, revenant à elle après la cessation de cette douleur, elle rendait, bientôt après, un vermisseau de la même forme, mais plus petit, et que la surdité de cette oreille persistait et se joignait à un engourdissement de la peau des parties voisines , avec un certain prurit.

Valsalva ne douta pas que le tympan ne fût ulcéré, et il proposa, pour expulser les vers, s'il en restait encore, de l'eau distillée de millepertuis, dans laquelle on aurait agité du vif argent. Vous verrez différents remèdes proposés dans différents auteurs, et surtout dans Duverney (4). Pour moi, aucun moyen ne me

(1) Medic. oàs. exempt, rar, in annot. ad Valesc. Iharant.

(2) Nat. hist., t. XX, c. J4 et 24.

(3) Eph. N. C. cent. 5, obs. 72.

(4) Traité de l'orrjane de l'ouïe. Pari?, 1083, in-12.

158 CHAPITRE IV. BIALADIES

paraît plus sûr pour empêcher que des vermisseaux de cette espèce ne prennent naissance ou que d'autres, après que les premiers ont été chassés , ne naissent encore , que de ne jamais dormir dans ie jour, dans les saisons de Tété et de l'automne^ sans avoir bouché l'oreille dans laquelle se trouve Fulcère. En effet, les mouches^ attirées par la sanie et par la chair ulcérée^ entrent alors dans cet organe, et, àFinsu du sujet, elles y déposent oudesœufs qui produisent ensuite des vermisseaux, oudesvermisseaux mêmes, si elles sont vivipares, car ces insectes ne tirent leur origine que des mouches auxquelles Homère (1) lui-même lesi rapportait autrefois, au lieu de les attribuer àlaputridité, puisqu'il représente Achille craignant que les mouches n'engendrassent des vers dans les blessures de Patrocle après sa mort. Si ces vers, qui ont de quoi prendre de l'accroissement en rongeant dans le méat ulcéré, pouvaient également y trouver un lieu convenable pour subir ces transformations nombreuses qui ont été décrites par le savant Réaumur (2), et dont la dernière consiste dans la naissance des mouches, il serait moins difficile d'expliquer ce que Klannig (3) a écrit ; savoir, que des douleurs très-violentes d'une oreille et de la tête, qui avaient duré deux mois, avaient cessé aussitôt qu'une mouche s'était envolée de cette oreille, qu'il n'est aisé de concevoir ce qu'il paraît avoir cru lui-même, c'est-à-dire que cette mouche était restée attachée pendant tout ce temps dans le méat auditif.

Au reste, on pourrait peut-être retirer une grande utilité, pour chasser les vermisseaux de l'intérieur de l'oreille, de la fumée de certains corps appropriés qu'on recevrait dans la bouche, et qu'on pousserait dans la cavité du tympan par la trompe d'Eustache, de la manière que j'ai indiquée ailleurs (4), quoique je n'aie rien dit alors des moyens d'expulser les vers de cette cavité à travers la membrane du tympan déjà rongée par eux, parce que le sujet que je traitais à cet endroit exigeait que cette membrane fût tellement intacte qu'elle pût revenir sur ellemême, et repousser par la trompe l'air même médicamenteux qu'on y faisait passer de la bouche par la même voie, en serrant

(1) Iliade, 19.

(2) Mémoire pour l'hist, des insectes, t. IV, p. 7 et 8.

(3) Eph. N. C, cent. 8, obs. 17.

(4) Epist. anat., 7, n» 14.

les lèvres et les narines, afin de chasser une matière nuisible accumulée dans le tympan. Lorsque vous relirez ceci, voyez, je vous prie, ce que présente enfin de nouveau une méthode de traitement qui me paraît être la même que celle-là, et qui fut proposée huit ans après, dans un écrit médico-chirurgical extrêmement court (1). »

Ce que je viens de dire sur la diversité et la variété des corps qui peuvent être engagés et séjourner dans le conduit auditif, démontre combien il est quelquefois difficile de les reconnaître, et combien leur pronostic et leur thérapeutique doivent varier.

La plupart des auteurs ne sont pas d'accord sur l'importance et la variété des accidents que peut occasionner la présence des corps étrangers dans les oreilles. Les uns prétendent qu'il vaut mieux attendre qu'ils sortent tout seuls ; et cela, parce que les manœuvres qu'il faut faire pour opérer leur extraction sont, à leurs yeux, beaucoup plus douloureuses et plus dangereuses que ne peut l'être la présence de ces corps.

Une pareille opinion pouvait être admise il y a quelque temps; mais, grâce aux progrès qu'a faits l'otologie, il n'est plus possible de considérer comme chose légère la présence d'un corps étranger, si petit qu'il soit, dans les conduits auditifs ; car toujours il donne lieu à des accidents physiologiques ou pathologiques qui réclament impérieusement leur extraction. Ainsi, pour peu qu'ils soient volumineux, ils obstruent le conduit, empêchent les sons d'arriver jusqu'au tympan, et provoquent ainsi une surdité plus ou moins prononcée. Ensuite, si on ne les enlève pas tout de suite, leur contact ne tarde pas à provoquer l'irritation du conduit; celle-ci, pour peu qu'elle se prolonge, dégénère bientôt en une otite d'abord superficielle, occupant ensuite toute la profondeur du conduit, allant même jusqu'au tympan, qu'elle détruit ; elle peut s'étendre jusqu'à la caisse, y produire la destruction des osselets ; enfin la phlogose peut se propager de là aux méninges, et enfin au cerveau, et déterminer ainsi des accidents mortels. Sabatier et Fabrice citent des faits où la mort a

(i) Morgagni, lettre XIV», Maladies des oreilles et du nez. — Bull, de l'Acad. deméd., t. IX, p. 311.

été la conséquence de la présence des corps étrangers dans les oreilles.

Une condition essentielle, quand on est consulté par une personne qui a ou qui croit avoir un corps étranger dans l'oreille, consiste à faire une exploration très-minutieuse du conduit, et à s'assurer, avant aucune espèce de manœuvre ni d'attouchement, si le conduit auditif est obstrué ; dans ce dernier cas, il y a encore des précautions à prendre pour constater la nature de l'obstruction. En effet, si le corps étranger existe depuis quelques jours, il peut être entouré de cérumen, et être ainsi confondu avec cette substance. Voici donc les préceptes que mon expérience me permet de donner à cet égard. Quand je suis consulté par une personne qui prétend avoir un corps étranger dans le conduit, je commence par examiner l'oreille avec mon spéculum et l'otoscope. Si le corps esta nu, je le désigne aussitôt; mais pour peu que sa surface soit devenue cérumineuse,la vue ne suffît pas pour établir le diagnostic. Je me sers alors d'un stylet mousse en argent, je touche très-légèrement le corps étranger, en traversant la couche cérumineuse, et je cherche ainsi à apprécier son degré de consistance. Mais cette manœuvre doit être faite, comme il est facile de le comprendre, avec beaucoup de prudence, afin de ne pas enfoncer davantage le corps étranger dans le conduit auditif. Je dirai plus tard les règles à suivre pour opérer leur extraction; mais auparavant je crois devoir transcrire l'observation de Sabatier, afin de prouver combien il est dangereux d'attendre et de ne pas s'empresser, au risque de faire souffrir le malade, d'extraire les corps étrangers des oreilles.

« J'ai vu, ilit ce praticien célèbre, une boule de papier attirer des maux très-graves, et causer la perte du malade. Il était incertain qu'elle fiit entrée dans l'oreille ; les recherches qui furent faites à cette occasion furent si peu méthodiques, que la boule fut enfoncée très-avant, et qu'on crut qu'elle avait seulement frappé l'oreille sans y entrer. Le malade continua de jouir d'une bonne santé pendant plusieurs mois. Au bout de ce temps il fut attaqué d'une fièvre putride maligne de laquelle il mourut, le dix-septième ou le dix-huitième jour. Je fus prié de faire l'ouverture de son corps. La tête me parut mériter une attention particulière. Il ne paraissait y avoir aucune altération au cerveau, lorsque, l'ayant soulevé de dessus la base du crâne, j'aperçus

que la partie de ce viscère qui repose sur la face supérieure du rocher du côté gauche avait contracté une adhérence extraordinaire avec la dure-mère. Il y avait à l'endroit de cette adhérence un abcès de peu d'étendue, dont le pus communiquait dans la caisse du tambour par une ouverture qui s'était faite à l'os des tempes. La boule de papier était dans cette cavité, dans laquelle elle avait pénétré après avoir détruit le tympan. Elle était couverte de pus. Les assistants furent convaincus, ainsi que moi, que la présence de ce corps avait produit le désordre que nous avions sous les yeux (1). » ,

L'observation suivante prouve aussi les dangers de corps étrangersj mais en même temps les avantages de l'extraction. Une fdle de dix ans jouait avec des enfants de son âge : une d'elles lui jeta dans le conduit auditif de l'oreille gauche une petite boule de verre, de la grosseur d'un pois. Les tentatives que firent différents chirurgiens pour extraire cette boule ne servirent qu'à l'enfoncer davantage. La douleur causée par sa présence et par des tentatives infructueuses pour la retirer se dissipa ; mais il lui en succéda une très-vive sur le côté de la tête, jusqu'à la suture sagittale, et qui augmentait lorsque le temps était humide.

Il survint à la malade de l'engourdissement au bras, aux lombes, à la cuisse et à la jambe gauches, de sorte que cette partie du corps était dans un état de stupeur.

Cet engourdissement fit place à des douleurs aiguës dans les mêmes parties.

Une toux sèche et continuelle. se joignit à ces symptômes; les menstrues ne vinrent plus qu'une fois en trois mois et en petite quantité ; enfin, après quatre ou cinq ans de souffrances, la malade eut des attaques d'épilepsie, et le bras gauche tomba dans l'atrophie.

La mère consulta beaucoup de gens de l'art, sans parler du corps étranger introduit dans l'oreille, parce que sa fille ne ressentait plus de douleur dans cette partie. Mais Fabrice finit par reconnaître cette circonstance, fit l'extraction du corps étranger, et guérit la malade.

Voici deux observations pubhées par Boy er, qu'on ne saurait trop recommander aux jeunes praticiens :

(I) Sabalior, Médec. opér.

BONNAFONT. ^ ^

5« Observation. —Un enfant âgé de 8 ans environ, jouant avec ses camarades, leur dit qu'il voulait escamoter un petit caillou qu'il tenait dans sa main, et le faire passer de l'oreille dans la bouche. Aussitôt les autres enfants se mirent à crier qu'il s'était introduit un caillou dans l'oreille. La maîtresse de pension accourut et fit des tentatives pour retirer le corps étranger. Le chirurgien ordinaire de la maison fit imprudemment des essais inutiles, car le caillou n'avait pas été introduit. Il résulta de toutes ces tentatives une irritation que suivit bientôt un écoulement puriforme avec dureté de l'ouïe. L'enfant me fut présenté. Je reconnus qu'il n'existait aucun corps étranger. Je calmai l'irritation en faisant instiller de l'huile d'olive tiède dans le conduit auditif. Au bout de deux ou trois jours, les douleurs et l'écoulement avaient cessé et l'enfant était guéri. »

6® Observation. — M. de *"* fut réveillé tout à coup au milieu de la nuit, par des douleurs vives dans l'oreille droite; il y poussa profondément un bourdonnet de coton imprégné d'huile d'amandes douces. Le lendemain les douleurs avaient cessé, mais il restait encore des bourdonnements et un peu de surdité.

Pour enlever le coton et le renouveler, le malade porta dans l'oreille la tête d'une longue épingle, puis d'une curette. Ne pouvant rien saisir et persuadé que le coton n'avait pu quitter l'oreille, il la • tourmenta au point d'y déterminer une inflammation assez vive. Je fus appelé; j'examinai le fond du conduit auditif, et je n'y vis aucun corps étranger; je prescrivis des injections émoUientes. Les douleurs de l'oreille et l'embarras de l'ouïe disparurent en peu de jours.

Le temps seul a pu rassurer M. de ***, et le convaincre que le coton qu'il avait introduit dans l'oreille en était sorti pendant son sommeil (1).

Aux faits qui précèdent, et qui prouvent que la présence des corps étrangers dans les oreilles peut occasionner des accidents graves,je vais en citer quelques-uns qui témoignent que des corps étrangers peuvent rester longtemps dans ces conduits sans occasionner aucun accident sérieux.

6^ Observajion. — Épingle enfoncée profondément dans Voreille ; accidents graves. (Par M. Paul.) — Marguerite DufF, âgée de 18 ans, entre à l'hôpital en janvier 1839, se plaignant d'un violent mal d'b-

(1) Boyer, Maladies chirurgicales, t. V.

reille. Elle déclare qu'une année auparavant, en voulant gratter cet organe avec une épingle, celle-ci s'enfonça profondément et lui échappa des doigts. Une année s'est passée sans la moindre souffrance, mais depuis quinze jours des douleurs lancinantes insupportables s'étaient déclarées dans l'oreille et dans la tête, et l'empêchaient de prendre le moindre repos,

M. Paul explore attentivement le conduit auditif à l'aide de tubes lumineux ; il ne découvre aucun corps étranger. Cependant il croit voir une sorte de petite tache sur la membrane du tympan : cataplasmes émollients, sangsues, opiacés. Les symptômes augmentent; l'insomnie devient alarmante.

Plusieurs mois se passent dans cet état. Le 3 avril on explore de nouveau le conduit auditif; on s'assure que la tache de la membrane tympanique est plus saillante et qu'elle est formée par la tête d'une épingle, on la saisit avec une pince et on l'extrait en la détachant de la tige métallique. Les symptômes continuent. Les nouvelles explorations ne font apercevoir le corps étranger qu'au 28 mai ; alors l'épingle paraît à travers la membrane du tympan, on la tire. Les souffrances s'apaisent peu à peu et la malade guérit.

J'ai cité cette observation, parce qu'elle figure dans la plupart des ouvrages qui traitent de ce sujet. Je ne puis cependant m'empêcher de faire quelques réflexions sérieuses. Ainsi, à la première visite que fit la malade à l'hôpital, elle déclara qu'une année auparavant, en voulant gratter son oreille avec une épingle, celle-ci lui échappa des doigts, et s'enfonça profondément; elle assura que pendant toute l'année elle n'avait éprouvé aucune espèce de souffrance, et que les douleurs qui l'engageaient à venir à l'hôpital s'étaient déclarées depuis quelques jours seulement. Le médecin, en explorant le conduit auditif, ne découvrit aucun corps étranger ; cependant il crut voir une sorte de petite tache sur la membrane du tympan. M. Paul dit s'être servi, pour cet examen, de tubes lumineux, sans indiquer comment il y faisait pénétrer la lumière : c'était là pourtant un point essentiel, car la suite de cette observation démontrera, à n'en pas douter, que, malgré les tubes lumineux, l'examen avait été incomplet. Ainsi, nonobstant la petite tache qu'il aperçoit sur le tympan, dont il ne prend pas la peine de constater la cause, il laisse passer plusieurs mois dans cet état : ce n'est que le 3 avril, deux mois après la première exploration, qu'il examine de nouveau le conduit. Il constate alors que la tache de la membrane tympanique est plus

saillante^ et qu'elle est formée par la tête d'une épingle. On sait ce qui se passa ensuite. Pour moi, je suis convaincu, à cause de la sensibilité extrême du tympan et de la douleur atroce que le contact d'un corps métallique, et à plus forte raison d'une pointe qui le traverse, fait éprouver, que Pépingle n'avait pas touché cette membrane, et qu'elle était restée tout simplement engagée dans une masse compacte de cérumen siégeant près de la membranedu tympan; puis sous l'influence d'une cause quelconque, peut-être d'un attouchement involontaire de la malade, l'épingle aura touché et traversé la membrane du tympan. De ce moment seulement, des douleurs intolérables ont été produites, et ont obligé la malade à entrer à l'hôpital.

A la seconde exploration, M. Paul nous dit que la tache qui paraissait être au niveau du tympan était devenue beaucoup plus saillante, et permit ainsi de distinguer facilement la nature du corps qui la formïiit. Ici encore, je crois qu'il y a erreur de diagnostic, provenant de l'insuffisance des moyens d'exploration. De deux choses l'une : ou l'épingle était excessivement courte pour que, bien qu'enfoncée dans l'oreille moyenne à travers le tympan, sa tête ne dépassât que de quelques millimètres cette membrane ; ou bien, ce qui est probable, elle était plus longue, et alors elle devait dépasser le tympan de presque toute sa longueur, puisque le diamètre de l'oreille moyenne n'est guère, de dehors en dedans, que de 6 millimètres, et que la cloison interne osseuse est tellement dure, qu'elle ne permet à aucun corps étranger de dépasser ces limites. Or, comme l'épingle avait servi de cureoreille entre les mains de cette jeune fille, il est plus que probable que sa longueur était au moins égale à celle que possèdent généralement ces petits objets.

Je suis certain que les médecins qui, comme moi, s'occupent plus particulièrement des maladies des oreilles, apprécieront, comme elles le méritent, les réflexions qui précèdent.

Je vais encore citer une observation, à laquelle les auteurs ont donné trop d'importance, en comparant Jes corps étrangers de l'oreille avec ceux du larynx, et pouvant donner lieu à des accidents qui atîectent une certaine intermittence.

1^ Observation. — Fragment d'un crayon resté pendant sept ans dans une oreille. (Recueillie par M. Mertins deWougraviée.) — Une jeune tille avait depuis sept ans dans l'oreille droite un morceau de crayon

d'ardoise que l'on avait vainement tenté de retire)' à l'époque de son introduction. Depiiis lors elle avait été sujette au retour périodique d'une surdité pendant laquelle elle entendait incessamment un bourdonnement qu'elle comparait au bruit des feuilles agitées par une tempête, M . Mertins, ayant été consulté, réitéra les tentatives d'extraction, et parvint enfin à saisir, avec une pince oculaire de Bossemer, le fragment qu'il ramena au dehors de l'oreille. Ce fragment, long de 12 à 15 millimètres, était incrusté de cérumen endurci. A partir de ce moment, la surdité et le bourdonnement cessèrent de se reproduire (1).

Cette observation n'est remarquable que par le séjour prolongé du corps étranger dans l'oreille ; car il n'est pas de médecin auriste qui n'ait eu l'occasion d'extraire, sinon des morceaux de crayons, du moins des boules de coton, qui, enfoncées par les malades et mélangées avec du cérumen, peuvent rester des années dans les oreilles, sans donner lieu à aucun accitK. dent autre que la surdité produite par l'oblitération du conduit. Je trouve aussi la comparaison qui est faite avec le larynx peu rationnelle; car ce dernier organe ne me paraît pas susceptible de supporter le contact d'un corps étranger au delà de quelques heures, sans provoquer des accidents plus ou moins graves, et sans obliger le médecin à en opérer l'extraction le plus promptement possible.

M. le docteur Rigollot a envoyé à l'Académie un petit pois, entouré d'une couche cérumineuse, qu'il a extrait de l'oreille d'un enfant de douze ans, qui est resté sept ans dans le conduit sans donner lieu à aucun accident autre que la surdité. Ce fait ayant été communiqué à l'Académie par M. le secrétaire perpétuel Pariset, le baron Larrey cita à cette occasion l'exemple d'un jeune homme qui avait gardé, pendant dix ans, dans l'oreille une dent, sans autre incommodité qu'une douleur et une surdité légères.

Nous allons encore rapporter une observation très-remarquable d'un jeune soldat, qui, dans l'espoir de s'exempter du service, s'était introduit un corps étranger dans l'oreille, afin de simuler la surdité. Cette observation a été recueillie dans le service de M. Champouillon, professeur au Val-de-Grâce, qui s'occupe avec

(1) Medir.inische Zeitung. 1842, n» 32.

beaucoup de soins de l'étude des maladies simulées par les jeunes conscrits (1).

8« Observation. — H..., deuxième servant au !«'' régiment d'artillerie, faisait partie de la réserve de la classe de 1851, lorsqu'il fut, contre son attente, appelé à l'activité le 2 mars 1834. Arrivé au corps, H... réclama aussitôt sa libération, prétextant une surdité complète, qu'il fait remonter à l'âge de quatre ans; mais avant de donner suite à sa demande, on jugea convenable d'envoyer préalablement ce militaire à l'hôpital du Val-de-Grâce pour y être observé par M. Champouillon, dans le service duquel il entra le 18 mars.

« Ce jeune homme, dit M. Champouillon, qui est d'une taille élevée, d'un tempérament lymphatico-sanguin, offre dans son maintien et dans sa physionomie un certain embarras qui est pour nous le signe habituel de quelque tentative de simulation : ce signe, en effet, manque rarement chez les fourbes qui en sont à leurs débuts. Un examen minutieux de l'appareil auditif ne tarda point à changer en réalité ce qui n'était qu'un soupçon, en faisant découvrir un corps dur, captif au fond de l'oreille droite. H..., surpris de se voir sitôt démasqué, avoue qu'il n'a jamais été sourd de l'oreille gauche; mais que quelqu'un lui ayant conseillé de s'introduire un petit caillou dans le conduit auriculaire droit pour en fermer l'entrée, ilavaitsuivi ce conseil et exécuté cette opération, dans l'espoir de se faire exempter du service. 11 est certain que ce procédé simplifie et facilite singulièrement le rôle du sourd; aussi est-il fréquemment employé par les simulateurs. »

H... d'un caractère pusillanime, redoutant quelque châtiment disciplinaire, paraissait fort inquiet des conséquences de son action, bien que M. Champouillon s'efforçât de calmer cet homme, tourmenté par la crainte d'être traduit devant un conseil de guerre; l'agitation alla croissant chaque jour au point de donner lieu à un véritable mouvement fébrile.

Sur ces entrefaites, M. le professeur Larrey procéda à l'extraction du corps étranger, qui était un petit silex de forme lenticulaii'e. L'opération eut lieu le 27 mars ; une forte expiration exécutée par le malade, la bouche et le nez étant fermés, fit entendre un sifflment dû au passage de l'air à travers la membrane du tympan, largement perforée. M. Larrey fait remarquer aux assistants, qu'un stylet poussé dans le conduit auditif va heurter le rocher. Les indications fournies par cette dernière exploration accusent dès lors une lésion plus grave qu'on ne l'avait d'abord supposé.

Dès le lendemain, le côté droit de la face est frappé de paralysie,

(1) Gazette des hôpitaux, année 1854, p, 353.

en même temps qu'une douleur très-vive envahit les profondeurs de l'oreille, douleur bientôt suivie d'écoulement purulent. D'autres symptômes, tels que la fièvre, la soif, l'anorexie, viennent confirmer l'existence d'une otite aiguë qu'il importe de combattre par un traitement antiphlogistique immédiat; mais, malgré l'énergie des moyens employés, l'inflammation, au lieu de céder, s'étend rapidemenljusqu'aux méninges cérébrales, et le malade se plaint incessamment d'une violente céphalalgie intra-cranienne. Après deux jours d'agitation et de délire, il tombe dans un coma profond et succombe le H avril, à 4 heures du matin.

Résultat de Vauto-psie. — Injection sanguine des méninges, surtout delà pie-mère; collection, séro-purulente s'étendant des nerfs optiques à la moelle allongée ; les cellules mastoïdiennes sont remplies de pus; l'oreille interne et l'oreille moyenne offrent les traces d'une vive inflammation accompagnée de la suppuration de ces parties.

Au premier abords, il paraît surprenant que la présence d'un corps étranger inerte dans le conduit auditif, puisse donner lieu à des accidents aussi funestes que ceux que nous venons de relater. Cependant les faits de cette nature ne sont pas rares, et, pour ce cas particulier^ ilrésulte des renseignements recueillis par M. Champouillon,que H..., pour loger et maintenir dans son oreille le caillou en question, l'y avait fortement poussé avec un tuyau de pipe. Il est probable que cette manœuvre brutale aura déchiré la membrane du tympan et fait pénétrer le silex jusque dans l'oreille moyenne; une douleur violente a dû suivre de près le contact de ce corps étranger avec des parties aussi impressionnables que celles qui forment la cavité tympanique. Néanmoins le malade ne s'en est jamais plaint pendant les premiers temps de son séjour à l'hôpital; il n'accusait que de la soif, de l'inappétence, de l'insomnie, de la fièvre, dépendant sans doute des soufirances qu'il cachait avec soin, pour ne pas laisser soupçonner une mutilation que le Code militaire punit sévèrement. La suppuration elle-même fut vraisemblablement dissimulée à son tour ; ce qui tend à le faire supposer, c'est l'aspect blanchâtre, lisse et comme macéré qu'offrait la muqueuse auriculaire au moment où elle fut examinée pour la première fois. Quant à la méningite, elle s'explique très-bien comme effet de l'irradiatioujde l'inflammation siégeant primitivement dans l'oreille moyenne. L'excitation morale éprouvée par le sujet a pu contribuer aussi à cette fatale complication,

ViO. Moniteur de l'armée, en rendant compte de la dernière opération du recrutement militaire, observe que les cas d'inQrmités ou de maladies simulées n'ont jamais été moins nombreux en France que cette année; ce qu'il attribue aux circonstances politiques dans lesquelles nous nous trouvons placés.

Sans doute, au premier bruit, de guerre, les imaginations s'enflamment ; les instincts belliqueux se réveillent dans le cœur de la nation, et l'on voit jusqu'aux infirmes solliciter l'honneur de venir se ranger sous les drapeaux. Mais ce qui attire également les jeunes gens vers la carrière des armes, c'est l'assurance qu'ils ont d'y être aujourd'hui l'objet d'une sollicitude qui tend, par de continuels efforts, à améliorer les conditions matérielles de la vie militaire.

L'homme de guerre n'est plus, en effet, comme aux temps passés, un instrument de conquêtes, de rapines ou de vengeances ; il est devenu l'homme du pays, l'artisan de la sécurité publique; il fait partie de l'État; en im mot il est citoyen. Pour lui, la reconnaissance est toujours mesurée à l'éclat de son héroïsme : voilà pourquoi il répond avec empressement, quelquefois avec gaieté, aux appels de la loi qui lui demande son temps, sa jeunesse et jusqu'à sa vie.

On naît soldat comme on naît artiste, mais l'homme que la nature n'a point doué de cette vocation finit pourtant, à l'aide de l'éducation professionnelle, par acquérir la résignation de l'obéissance ; la bravoure qui affronte le feu; le sang-froid qui porte ou pare les coups; la prudence dans les entreprises hardies; le stoïcisme qui lutte pendant la déroute corps à corps avec le destin ; le dévouement, enfin, qui s'exalte par la certitude de périr.

Bien que le goût des armes soit un goût national en France, il est cependant quelques caractères qui lui sont antipathiques. En général, plus les lieux d'où vient le conscrit réfractaire sont agrestes, plus il s'y montre attaché ; il préfère se mutiler plutôt que de s'éloigner des objets qui lui sont chers. Que le petit nombre de recrues, pervertis par de coupables insinuations, ou intimidés par des appréhensions exagérées de l'avenir, sache bien que c'est une sotte spéculation que de se faire mourir dans la crainte de se faire tuer.