I 1 . — EXTRACTION DES CORPS ÉTRANGERS DU CONDUIT AUDITIF

Il est peu de conduits qui soient plus impressionnés que celui de l'oreille par la présence des corps étrangers, surtout quand ils y sont introduits brusquement ; tandis qu'il n'en est pas de même lorsqu'ils y pénètrent lentement et progressivement. Dans ces derniers cas, ils peuvent arriver même jusqu'à la membrane du tympan et y séjourner, sans donner lieu à d'autres accidents que ceux qui résultent nécessairement de l'oblitération du conduit, pourvu toutefois que, par leur volume et leur dureté, ils n'exercent pas une compression trop forte sur les parois de ce conduit.

DU CONDUIT AUDITIF. d 69

C'est ainsi qu'il n'est pas rare de rencontrer, quand on s'occupe du traitement des maladies des oreilles, des surdités produites uniquement par la présence de corps étrangers, soit du coton, soit du cérumen très-endurci, qui obstruent ce conduit depuis plusieurs années, sans que les malades y aient éprouvé la plus légère douleur. Les surdités entretenues par cette cause toute matérielle sont celles que les charlatans exploitent si facilement en province et surtout dans les campagnes; car il suffît, pour obtenir leur guérison radicale et immédiate, d'enlever l'obstacle qui empêche les sons de pénétrer jusqu'au tympan.

L'extraction des corps étrangers qui peuvent s'introduire dans l'oreille, présente souvent des difficultés qui sont en raison de leur volume et de leur consistance. Il est facile de comprendre qu'une substance molle, qui se laissera pénétrer, soit par le contact prolongé d'un liquide, soit par un instrument quelconque, sera plus facile à extraire qu'un corps plus dur, qui résistera à l'emploi de ce moyen. Cette opinion, qui est contraire à celle exposée par Vidal, de Cassis, résulte de la grande expérience que j'ai acquise sur ce sujet. Il me paraît facile de comprendre qu'un corps mou sera plus accessible à l'action d'un instrument approprié qu'un corps dur, sur lequel l'instrument ne fera que glisser. Je sais bien que Vidal a imaginé un instrument très-ingénieux pour opérer l'extraction de ces corps; mais, pour que son instrument puisse opérer, il faut qu'il glisse entre le corps étranger et les parois du conduit, chose le plus souvent difficile, pour peu que ce corps ait un certain volume. Je décrirai plus loin les divers procédés mis en usage pour débarrasser l'oreille des corps étrangers, et mes lecteurs pourront reconnaître alors ceux qui peuvent être employés avec le plus d'avantage.

Du reste, ce sujet, quoique léger en apparence, a préoccupé . cependant les praticiens les plus distingués. Ainsi, Ambroise Paré y a consacré un article très-important, dans lequel il s'élève avec force contre ceux qui ont proposé d'imprimer à la tête de grandes secousses, afin de provoquer la sortie des corps étrangers des conduits auditifs.

« Les choses, dit l'illustre chirurgien, qui peuvent être entrées aux oreilles sont diverses; comme petites pierrettes, dragées de plomb et autres petits corps, qui ne renflent pas par l'humidité des excréments contenus dans l'oreille; et pour les tirer, il faut

mettre de l'huile dedans, fermer le nez et la bouche, et faire esternner le malade avec un sternulatoire, et si on ne le peut faire par ce moyen, il faut essayer à les tirer avec un cure-oreille, petites pincettes ou crochet; et si c'est une petite balle de plomb, sera tirée avec un tire-balle, figuré aux playes des harquebuzes : ce que j'ai fait à cause que la pointe du tire-balle s'insère dedans le plomb.

« Les anciens commandent de faire pencher la teste du patient sur une planche (quand il est grandelet), et lui attacher la teste bien serrée, puis efluant l'endroit de la planche où la teste est attachée, la laisser tomber à plomb. Quant à moy, je ne suis de cet advis, parce que, par la grande commotion et ébranlement du cerveau, les veines, artères et fibres nerveux, qui entrent et sortent par le crâne, se pourraient rompre, et le sang estant hors de son vaisseau se pourrirait, et par conséquent la mort s'ensuivrait. Si ce sont des noyaux de cerises, pois, fèves et autres grains semblables, il faut les tirer le plus tost qu'il sera possible avant qu'elles s'enflent par l'humidité contenue aux oreilles; car depuis qu'elles sont enflées et germées, elles font grande douleur par leur extension, et ne peuvent plus estre tirées entières, et partant les faut rompre en petites pièces, et après les avoir tirées on appliquera aux oreilles de l'huile rosat, moyaux d'œufs et autres choses qu'on verra estre de besoin. Si quelques petites bestioles y sont entrées, comme perce-oreilles, puces ou autres semblables, on mettra de l'huile et du vinaigre, qui tost après les fera mourir (1).»

Vidal (de Cassis), qui s'est beaucoup occupé de l'extraction des coTps étrangers des oreilles, donne à cet égard des préceptes très-judicieux que je m'empresse de copier.

« Les anciens, dit ce savant praticien, secouaient beaucoup leur malade ; ils leur administraient des sternutatoires ; en même temps ils les faisaient sauter à cloche-pied; ils appuyaient leur tête sur une table et les secouaient avec force. Ce qu'il y a de vrai, c'est qu'un certain ébranlement imprimé à la tête peut faire sortir un corps étranger. Dans le Midi, les nageurs qui sont incommodés par l'eau introduite dans une oreille, penchent la tête du côté de cette oreille, appliquent un caillou sur le pavillon, et

(1) A, Paré, Œuvres complètes. Paris, 1840, t. I, p. 2Q.

le tiennent d'une main; de l'autre main, qui a saisi un autre caillou j ils tapent à petits coups sur le premier, et l'oreille se vide. J'ai vu extraire, par ce procédé, un fragment de corail qui . causait de très-vives douleurs; avant la percussion, on avait introduit de l'huile dans le conduit auditif. On conçoit qu'un corps étranger, qui n'est pas très -resserré par le conduit auditif, sera ébranlé par les secousses, et que l'huile et la position devront faciliter sa chute. Je connais un autre fait d'extraction d'un fragment de corail qui avait causé une exaltation cérébrale voisine du délire (1). »

Pour ce dernier fait, Vidal ajoute que l'on se contenta de coucher le malade et de l'obliger à garder la tête appuyée sur l'oreille. Le matin, le morceau de corail, ayant obéi pendant la nuit aux lois de la pesanteur, aurait glissé peu à peu de l'oreille, et aurait été trouvé le lendemain sur l'oreiller. Si le médecin qui avait soigné le malade avait eu des instruments appropriés, il aurait pu très-facilement opérer l'extraction de ce morceau de corail, puisqu'il a pu sortir plus tard aussi facilement de lui-même. Paré avait conseillé de chercher à broyer ou à diviser ces corps étrangm-s, quand leur degré de consistance le permettait, attendu, disait-il, que l'extraction des fragments devenait plus facile.

Vidal ne partage pas cette opinion, sous prétexte qu'il est plus difticile d'extraire un fragment d'un corps étranger que le corps étranger lui-même. J'ai peine à comprendre pourquoi Vidal a soutenu une pareille thèse, si contraire à tout ce qui se passe dans la pratique auriculaire. J'ai eu un assez grand nombre de corps étrangers à extraire; et, pour peu que leur volume ne permît pas à l'instrument de les saisir de suite, je me suis estimé très-heureux chaque fois qu'il a été possible de les diviser, parce qu'alors les fragments, en se déplaçant, forment des saiUies qui les rendent plus facilement saisissables. Quelques auteurs, ne pouvant extraire des corps étrangers qui s'étaient gonflés dans le conduit, ont proposé son débridement; comme cette opération a été préconisée par des auteurs occupant une haute position dans la pratique, je vais citer un passage de Morgagni, qui parle' de cette méthode.

(I) ViiJal, Palh. externe. T. III, p. 372.

« C'est Duverney qui a enseigné comment il faut retirer les corps étrangers qui altèrent l'ouïe, en même temps qu'ils blessent l'oreille, quand ils se sont glissés trop profondément dans le méat; il n'a pas négligé non plus de parler de l'incision de l'oreille, lorsqu'il y a nécessité. Paul d'Égine, cité dans Fabrice d'Aquapendente et Albucasis, comme on le lit dans Marcellus Donatus, proposèrent autrefois cette même incision, mais dans un lieu différent, à ce qu'il paraît, et qui est peut-être plus convenable pour voir au dedans et pour agir; mais celui de Duverney est plus sûr. Quant à ce que Donatus ajoute sur la graine des siliques introduite dans le méat, ce cas ne serait pas rare chez les enfants, si on n'y portait remède dès le commencement. Mais comme il est arrivé assez souvent qu'en introduisant des instruments pour retirer ces sortes de graines, on les a poussées plus avant, un chirurgien, que je connais, a réussi à les extraire sur plusieurs sujets par une méthode très-différente, qui consistait à introduire avec force, au moyen d'une seringue d'oreille, de l'huile d'amandes douces et du lait, car il a vu de cette manière les graines être entraînées et sortir en même temps que ces liquides. Je lui disais que ce moyen avait été indiqué auparavant par Celse, qui, dans ce cas, poussait de Teau avTO force dans l'intérieur, avec une seringue d'oreille; et je lui objectais la recommandation de Scultet, qui défendait de faire de fortes injections dans les affections des oreilles, de peur de rompre la membrane du tympan; il me répondit qu'il n'avait encore remarqué sur aucun des enfants des oreilles desquels il avait retiré, par le procédé indiqué, les corps qui s'y étaient introduits, que l'ouïe en eût souffert en aucune manière, même longtemps après (1). »

Les réflexions de Morgagni prouvent que les injections liquides forcées constituent assez souvent un moyen utile, sur lequel il est bon de fixer l'attention des praticiens.

Comme l'extraction des corps étrangers des oreilles n'est pas une chose toujours facile, elle demande certaines règles auxquelles il est nécessaire d'initier les jeunes praticiens. Ainsi il est utile, avant toute manœuvre, de donner à la tête une position convenable, en ayant soin d'humecter les parois du conduit par

(1) Morgagni, loc. cit.

rintroduction d'un peu d'huile; et si la position ne suffit pas, on imprimera à la tête de petites secousses. La percussion, soit sur Toreille malade , soit sur la région opposée, peut être aussi de quelque utilité; et c'est pour cela qu'elle ne doit pas être négligée. Quel que soit d'ailleurs le procédé qui devra être mis en usage, l'introduction de l'huile sera toujours de quelque utilité, en facilitant le glissement du corps étranger sur les parois du conduit.

Si le corps introduit est susceptible de se fondre ou de se délayer, comme l'argile, le cérumen, le sucre, l'huile ou tout autre liquide pourra suffire ; de même , un bourdonnet de coton imbibé d'un de ces liquides, et introduit dans l'oreille, pourra y faire mourir certains insectes. On a aussi recommandé l'emploi de la térébenthine, de la poix et d'autres substances plus ou moins irritantes. Quelquefois aussi, on est parvenu à attirer au dehors, par l'emploi de différents appâts, des corps vivants qui s'étaient introduits dans les oreilles. Ainsi, du lait pour les perce-oreilles, de la viande pour les vers, etc. Vidal, de Cassis, cite le fait trèsintéressant d'un ver de la mouche carnassière, qu'on fît sortir en plaçant des morceaux de viande dans l'entrée du conduit auditif.

Quand il s'agit d'opérer l'extraction des corps solides, on peut se servir de différents moyens. La pren)ière chose à faire consiste à débarrasser l'oreille de toutes les matières étrangères qu'elle peut contenir, et cela afin de faciliter le glissement des corps étrangers sur les parois du conduit. Cette précaution étant prise, il faudra introduire dans l'oreille de l'huile, dont les avantages ont été mentionnés ci-dessus ; on imprimera ensuite une légère secousse à la tête; si ce moyen reste sans résultat, il faudra avoir recours aux instruments imaginés à cet effet. Ainsi les crochets, les pinces, les cuvettes diversement construites, seront tour à tour essayés avec un grand ménagement; car il ne faut pas se dissimuler que l'introduction d'un instrument quelconque, et surtout son contact avec les parois du conduit, provoquent une douleur très-vive, à laquelle le malade résiste difficilement; mais de tous les instruments qui ont été construits, un des plus ingénieux est, sans contredit, la cuvette de M. Leroy, d'Étiolles, dans laquelle la tige très-aplatie peut glisser plus facilement entre les parois du conduit et le corps étranger; quand

celui-ci est une fois dépassé, l'extrémité de la cuvette s'infléchit, à l'aide d'un ressort qui longe la tige, de manière à former un angle droit avec le corps de la cuvette. L'instrument ainsi disposé, l'opérateur n'a qu'à le tirer à soi, pour entraîner le corps étranger, si engagé qu'il soit.

Pour exécuter cette opération avec fruit, il est nécessaire que l'opérateur se rappelle les dispositions anatomiques des conduits. C'est ainsi que, chez l'adulte, c'est toujours le bord inférieur du conduitqu'il faut faire suivre à l'instrument, attendu que le grand diamètre de ce conduit va de haut en bas. Ces petits instruments, quoique accommodés à l'étroitesse du canal, doivent être assez solides. Je me sers, à cet effet, d'une petite pince bivalve, très-mince, mais pourtant très-solide (Voyez fig. des Polypes E); aussitôt que le corps étranger est engagé entre les valves, celles-ci sont rapprochées par un coulant, tiennent le corps assez solidement pour qu'on puisse le retirer. Une chose très-essentielle consiste à avoir des instruments coudés, afin que l'opérateur puisse suivre de l'œil la manœuvre de l'instrument, sans être gêné par sa main, comme cela aurait heu s'il employait des pinces droites. La canule plate de M. Vidal peut être aussi employée avec avantage. Elle consiste, comme on sait, en une canule plate, parcourue par un fort ressort de montre qui se termine par un petit bouton aplati.

On introduit cette canule jusqu'au fond du conduit auditif; on fait sortir le ressort par l'extrémité interne de la canule qui est ouverte; le ressort, en se recourbant, embrasse par derrière le corps étranger, comme celui de M. Henri d'Escoth, et en tirant le tout en avant, canule et ressort, on en opère l'extraction. {Fig. 9.)

Tous ces instruments peuvent recevoir une heureuse application, mais pour cela, il faut que la branche expulsive puisse

Fig. 9.

s'engager entre les parois du conduit et le corps étranger, chose qui n^est pas toujours possible ni facile ; car, pour peu que le corps engagé soit solide et d'un certain volume, le plus léger attouchement suffira pour le faire reculer jusqu'à la membrane du tympan, et arrivé à cette partie du conduit, pour peu qu'on lui imprime quelques mouvements, il donnera lieu à des douleurs excessivement vives et très-difficilement supportées par le patienf : en outre, si, dans cette condition, on parvient à faire passer l'instrument derrière le corps étranger, le tympan sera nécessairement touché par l'extrémité de la branche avant de s'infléchir derrière le corps qu'on veut extraire, et la douleur qui résultera de cette manœuvre ajoutera beaucoup aux difficultés de l'opération.

Mais si le corps étranger est solide, de forme irrégulière, et qu'il touche également sur les parois du conduit, il ne faut pas espérer d'opérer son extraction par les procédés que je viens d'énoncer; je me sers à cet effet d'une pince à disséquer dont les mors sont très-longs, très-déhés et aplatis à leur extrémité; il est rare, quand on agit avec prudence et pendant que le conduit est parfaitement éclairé à l'aide de mon appareil, qu'on ne parvienne pas à engager une des branches de l'instrument entre le corps étranger et le conduit ; pour peu que le corps présente quelques aspérités, elles servent de point d'appui à l'autre branche, et l'extraction en devient ainsi facile.

Au mois de mars 1859, M. D... vint avec une lettre de recommandation d'un confrère qui me prévenait que son client avait un corps étranger dans le conduit auditif droit ; ce corps étranger était un morceau d'ivoire que l'on colle au bout des petits crayons, et qu'il avait cherché vainement à extraire.

M. D... éprouvant dans l'oreille une forte démangeaison, il chercha à se gratter avec le bout du crayon de son portefeuille; mais, soit qu'il l'eût enfoncé trop loin ou qu'il l'eût retiré en suivant une ligne oblique par rapport à l'axe du conduit; toujours est-il que le bout d'ivoire, qui était probablement mal collé, se détacha du crayon et resta engagé dans le conduit. Les tentatives d'extraction qui furent faites n'eurent d'autre résultat que d'enfoncer davantage le corps étranger dans l'oreille; en effet, celui-ci, vu avec mon spéculum, était arrivé jusqu'à la membrane du tympan ; et on ne voyait pas le plus léger intervalle

entre lui et le conduit; il provoquait en outre, par son contact avec le tympan, des douleurs excessivement vives. Le malade qui avait déjà subi plusieurs tentatives sans résultat, craignait beaucoup celles que je devais faire à mon tour; mais il ne tarda pas à être rassuré, car à Taide des pinces que je viens de décrire, je fus assez heureux pour faire pénétrer une des branches entre le conduit et le corps étranger; je parvins ainsi à le saisir et à l'extraire immédiatement, sans avoir provoqué la plus légère secousse du côté du tympan.

Si, comme cela a lieu le plus souvent, le corps étranger est formé d'une boule de coton recouverte ou non de cérumen, ce qu'il est facile de constater à l'aide d'un stylet, je me sers avec avantage d'une pince mue par un coulant dont les mors, terminés par un double crochet à dents de rat, pénètrent dans le corps obturant, lequel, une fois saisi, cède en totalité ou en partie à l'action de l'instrument.

La figure ci-contre représente les pinces fermées vues de profil, a, canule terminée par les branches de la pince c, qui s'écartent par leur élasticité; bb, tige qui passe dans la canule et est armée d'un anneau destiné à serrer les mors de la pince ; d, mors de la pince vu de face.

ARTICLE III

Inflammation Au conduit auditif.

Le conduit auditif externe , en raison de la texture et de la composition des tissus qui constituent les parties molles, est sujet à des inflammations nombreuses; et celles-ci sont susceptibles, pour

peu que leur traitement ait été négligé dès le début, d'affecter un caractère chronique dont la guérison devient souvent fort difficile. Il est en effet très-aisé de comprendre que la peau se trouvant remplie d'un nombre considérable de glandes sécrétoires, revêt dans ses états morbides, des caractères spéciaux qu'on ne rencontre dans aucun autre tissu de l'économie. C'est en raison de cette organisation complexe qu'il est essentiel d'établir des divisions selon le nombre des tissus qui entrent dans la composition de ce conduit. Kramer qui, de tous les praticiens auristes, est celui qui a le mieux traité ce sujet, a établi quatre divisions ^sées sur le nombre des tissus anatomiqiies. Ainsi, il admet : 1° l'inflammation de la peau du conduit auditif; 2° l'inflammation du tissu glandulaire de ce conduit; 3° rinflamination du tissu cellulaire; A° l'inflammation du périoste.

Je n'admets que trois de ces divisions, c'est-à-dire la première, la deuxième et la quatrième, et cela parce qu'il est difficile, sinon impossible, de séparer l'inflammation des glandes d'avec celle du tissu cellulaire, attendu que l'une ne peut jamais avoir lieu sans l'autre. En effet, les follicules glanduleux sont tellement fondus avec le peu de tissu cellulaire dont ils sont entourés, qu'd ne paraît pas possible que l'inflammation, quel que soit son point d'origine, ne soit suivie des mêmes accidents. Quant aux conséquences, elles sont absolument les mêmes, ainsi que les moyens curatifs qu'elles réclament.

Voici la division que j'adopterai dans cet article.

1° Inflammation aiguë ou chronique de la peau du conduit auditif;

2° Inflammation du tissu glandulaire, aiguë, chronique, locale ou générale;

3° Inflammation du périoste, toujours consécutive aux précédentes.