INFLAMMATION DU TISSU GLANDULAIRE

L'inflammation du tissu glandulaire du conduit se présente, à peu de chose près, avec les mêmes caractères que l'inflammation de la peaii, avec cette différence, toutefois, que les symptômes sont beaucoup plus aigus, et les effets beaucoup plus persistants à l'état chronique.

Cette inflammation offre encore cette particularité, qu'elle envahit rarement tout le conduit, et que le plus souvent elle reste limitée à une de ses parties. La région qui est le plus souvent affectée, celle du moins qui s'est présentée le plus ordinairement à ma pratique déjà ancienne, est celle qui avoisine la membrane du tympan; et, par une circonstance dont l'anatomie ne peut

donner l'explication, c'est presque toujours la paroi inférieure du conduit qui en est plus particulièrement le siège.

Comme la précédente, cette inflammation débute par une démangeaison plus ou moins violente, qui force presque toujours les malades à se gratter; mais comme ils ne peuvent atteindre le siège du prurit avec le doigt, ils cherchent, en secouant le pavillon de l'oreille, ou en bouchant et ouvrant alternativement le conduit, à établir des oscillations dans l'air qui y est contenu, afin de trouver dans ce va-et-vient un léger soulagement. Mais ces moyens deviennent bientôt insuffisants, car il est rare que les malades n'emploient pas toutes sortes de moyens pour arriver jusqu'au siège du mal, et obéir ainsi au besoin irrésistible qu'ils éprouvent de se gratter. Ainsi les cure-oreilles, les aiguilles à tricoter, les crayons, seuls ou armés de linge, sont les moyens le plus souvent employés à cet usage. Bientôt la scène change : l'irritation, seule ou sous l'influence de pareils agents, s'aggrave et fait de rapides progrès; une douleur violente ne tarde pas à se manifester; et pour peu que la maladie gagne le fond du conduit, elle s'exaspère à chaque mouvement de la mâchoire, s'étend aux parties voisines, produit l'insomnie, avec ou sans fièvre.

Les enfants, chez lesquels cette maladie se présente le plus ordinairement, se plaignent beaucoup, portent sans cesse leurs mains aux oreilles et cherchent à introduire des corps étrangers dans le conduit. On comprend combien il est urgent d'exercer sur eux une grande surveillance, et de leur enlever tout ce qui autour d'eux pourrait leur servir d'instrument.

A ce premier état succède bientôt la tuméfaction des parois du conduit, laquelle est générale, ou bornée à un seul point. Pour peu que l'inflammation soit intense, la tuméfaction ne se borne pas au conduit ; elle envahit peu à peu la conque, et même tout le pavillon. Ces parties, après avoir été le siège d'un prurit, signe précurseur de l'inflammation, ne tardent pas à se couvrir d'une éruption vésiculeuse, de laquelle s'échappe bientôt une suppuration quelquefois puriforme, mais le plus souvent limpide et jaunâtre.

Si le mal est abandonné à lui-même, il ne tarde pas à faire de nouveaux progrès qui se traduisent par le gonflement du méat et par un rétrécissement tel que l'introduction d'un mince stylet sera rendue impossible. Parvenue à ce degré, la maladie donne

190 CHAPITRE IV. MALADÎES

ieu à des douleurs atroces, à une chaleur de Tintérieur de l'oreille si intense, qu'il semble au malade que sa tête va éclater. Ces accidents persistent jusqu'à ce que la suppuration se soit établie, était commencé à s'écouler au dehors. Le liquide sécrété est jaunâtre, filandreux, quelquefois parsemé de stries sanguines, toujours d'une odeur fétide et nauséabonde; d'autres fois, lorsqu'elle est mélangée, soit avec du cérumen, soit avec du sang extravasé, la suppuration affecte une couleur brunâtre, qui pourrait faire croire à une carie des os voisins. En outre, il y a presque toujours des bourdonnements dont l'iutensité est en raison du degré de rétrécissement du conduit par la tuméfaction. Inutile d'ajouter que la surdité accompagne toutes les phases de cette affection, et qu'elle est toujours en rapport avec le degré du rétrécissement.

Cette maladie peut donner lieu aux accidents les plus graves : il en est un surtout qui ne semble pas assez avoir préoccupé les praticiens; c'est celui qui résulte de l'accumulation dans le conduit d'une plus ou moins grande quantité de pus. Celui-ci, trouvant un obstacle insurmontable dans le rapprochement des parois du méat, est refoulé du côté du tympan, et, par son contact, ne tarde pas à ramollir cette membrane et à la perforer.

Quand la maladie se complique des lésions des parties que je viens d'indiquer, on voit surgir une série de nouveaux accidents dont les conséquences peuvent être excessivement graves, et qui exigent, de la part du praticien, des soins bien entendus, si on veut les prévenir.

A l'état aigu, cette inflammation est susceptible d'une guérison prompte et radicale; mais, pour cela, il faut lui opposer un traitement rationnel et surtout énergique, et ne pas attendre, comme on le fait trop ordinairement, que la nature fasse les frais de celte médication. Quand on est consulté à temps, il faut tâcher surtout d'éviter la terminaison par suppuration; et cela pour des raisons majeures que je vais énumérer.

Chaque fois qu'un abcès se forme dans l'épaisseur de la peau du conduit, la résistance qu'il éprouve à se faire jour au dehors force le pus à s'infiltrer dans les mailles plus profondes, et à arriver ainsi en très-peu de temps jusqu'au tissu osseux qu'il dénude dans une plus ou moins grande étendue, avant que la peau ne se soit assez amincie pour lui donner issue. Mais déjà la dénudation

de l'os constitue une complication telle, que ^écoulement, au lieu de cesser après quelques jours, se prolongera et résistera longtemps à toute médication. C'est cet accident qui constitue une des causes les plus fréquentes des écoulements chroniques, désignés vulgairement sous le nom d'otorrhée.

Il faut donc, dès le début de cette inflammation, avoir recours aux antiphlogi^tiques les plus énergiques, tels que sangsues derrière les oreilles, bains locaux qui se donnent en faisant tomber dans le conduit auditif une décoction concentrée de racine de guimauve et de têtes de pavots, purgations fréquemment renouvelées, diète absolue, boissons laxatives, etc. Il est encore un moyen que j'ai employé quelquefois, dont les résultats ont été assez satisfaisants pour que je doive le mentionner; il consiste à pratiquer dès le début de la maladie, si on est appelé à temps, deux ou trois petites mouchetures sur la portion du conduit engorgé. Ce moyen remplace efficacement les sangsues qu'on ne peut y appliquer; mais comme l'emploi de l'instrument a toujours quelque chose d'effrayant ou de repoussant pour les malades, on doit essayer, pendant qu'on applique quatre ou cinq sangsues derrière les oreilles, d'en faire prendre une dans le méat auditif.

Itard et Alard indiquent pour limite à cette affection une quinzaine de jours: abandonnée à elle-même, elle ne peut avoir une terminaison aussi heureuse que lorsque la maladie est simple et très-superficielle ; et je suis vraiment surpris qu'un praticien aussi exercé qu'Itard ait pu donner un pronostic aussi bénin pour une atfection qui, de toutes, est peut-être celle qui a la plus grande tendance à se prolonger pendant un temps considérable. Il est encore une erreur contre laquelle je dois m'élever avec force, parce qu'elle est la cause de bien des accidents qui entraînent plus tard des surdités irrémédiables.

Ainsi, une idée généralement répandue, acceptée même par des praticiens, consiste à croire que l'âge de la puberté chez les garçons, et surtout chez les jeunes filles, peut exercer une influence très-salutaire sur l<i guérison des otorrhées, même sur celles déjà ancieimes. 11 est probable que cette opinion repose sur quelques faits exceptionnels : mais en général, lorsqu'un écoulement purulent des oreilles a pour cause une désorganisation du tissu cutané des p;irois du conduit, elle ne saurait se modifier

uvantageusement, que sons l'influence d'une médication locale et active, tandis que bien rarement elle guérira par la simple modification survenue dans l'économie en général à la période pubère. Cette opinion que j'exprime ici d'une manière presque absolue, a surtout pour but de modifier celle que mes confrères acceptent avec trop de confiance ; car ici ce n'est pas seulement une question de simple pathologie qui consiste à apprécier la gravité de la lésion locale, mais qui conduit bien plutôt à se rendre compte des complications qu'elle peut produire du côté de l'appareil auditif. Or, comme je l'ai déjà fait observer, tout écoulement d'oreilles, si sim|)le qu'il paraisse, a toujours pour conséquence d'attaquer plus ou moins la fonction de l'organe qu'il finit par détruire, si on n'y apporte des soins assez tôt ; certes, des otorrhées peuvent guérir à la longue, mais cette guérison ne s'opère spontanément qu'au détriment de la fonction. Que ceux de mes confrères qui ont vu des exemples d'un pareil résultat, veuillent bien se donner la peine de noter les variations que subit l'audition de l'oreille malade, ils ne tarderont pas à se convaincre de cette vérité.

A. Diagnostic . — Krutemberg, un des praticiens qui ont le plus écrit sur les maladies des oreilles, réunit dans un même groupe, sous le nom d'inflauimation des oreilles, la phlogose légère du méat, celle de la membrane du tympan, et enfin celle qui occupe l'oreille moyenne et interne. Aussi est-il obligé, pour décrire chacun des symptômes inhérents à ces affections, de faire une telle confusion, qu'il n'est plus possible de les isoler pour arriver à un diagnostic rationnel. Comme chaque partie de l'appareil de l'ouïe a des fonctions différentes qui exercent une influence plus ou moins immédiate sur la fonction sensoriale, il importe ici, plus qu'ailleurs peut-être, d'isoler et d'étudier séparément chaque maladie y relative.

Il arrive aussi quelquefois, trop souvent même, que les écoulements d'oreille sont trop peu abondants pour se manifester à l'extérieur : c'est pour cela qu'on les croit guéris et qu'on n'y apporte plus aucune attention. Mais peu à peu, le malade se plaint d'une lourdeur dans l'oreille avec bourdonnement et dureté de l'ouïe, et ce n'est que lorsque celle-ci est à peu près perdue qu'on songe à prendre les conseils d'un médecin. Si le praticien consulté n'a ni l'habitude, ni les instruments conve-

nables pour faire une exploration approfondie de l'oreille ; s'il se contente d'examiner seulement le méat auditif, ne voyant aucun indice de suppuration, il emploiera les moyens généralement proposés, qui consistent particulièrement dans l'emploi des révulsifs, tels que vésicatoires, cautères, sétons, etc.; tandis que si l'on examine l'oreille au spéculum, on découvrira au fond du conduit une couche plus ou moins épaisse de pus granuleux adossé à la membrane du tympan qu'il recouvre en totalité. Cette couche puriforme, obstruant ainsi le conduit, s'opposant à toute vibration de la membrane du tympan, suffit pour produire une surdité contre laquelle on emploierait en vain toute médication autre que celle qui aurait pour but de débarrasser l'oreille de cette production anormale. Donc, au lieu de vésicatoires et autres révulsifs, il suffira de pratiquer des injections dans l'oreille; et, après avoir fait sortir la matière purulente, de cautériser les tissus malades jusqu'à ce qu'on ait obtenu leur guérison. J'aurai plus tard un grand nombre d'exemples à citer à l'appui de cette médication.

Tous les sujets ne sont pas également prédisposés à cette affection. En général, on l'observe le plus fréquemment chez les constitutions lymphatiques, strumeuses, goutteuses, etc. Il y a quelques exceptions à cette règle; ainsi les affections de l'oreille se développent souvent à la suite d'une éruption cutanée, telle que la scarlatine et la rougeole, plus particulièrement après cette dernière, sans qu'il soit possible de donner les raisons de cette préférence.

L'âge auquel ce genre d'otorrhée se manifeste, est ordinairement de six à dix ans, quelquefois plus tôt, mais rarement plus tard; c'est alors aussi qu'il faut se hâter de diriger contre le mal un remède énergique ; car la plus simple négligence, à cause de la susceptibilité et de la délicatesse des organes de l'audition, peut permettre aux plus grands désordres d'envahir cet appareil. A cet âge, en effet, ce n'est pas seulement la surdité qui est à redouter, mais encore le mutisme, comme conséquence inévitable de la perte de l'ouïe. Presque un tiers des enfants qui se trouvent dans les établissements des Sourds et muets ne doivent leur infirmité qu'à la destruction de l'appareil de l'oreille moyenne par une otorrhée consécutive à la rougeole; tandis qu'il est probable que si onavait soumis ces cnfunts en temps oppor-

BONNAFONT. ^ g

tim à un traitement convenable, on serait parvenu, du moins chez un grand nombre d'entre eux, à arrêter les progrès du mal et à prévenir ainsi une infirmité désormais incurable, qui doit à jamais faire la désolation des parents.

Parmi les causes de cette espèce d'otorrhée, on doit citer plus particulièrement le refroidissement produit par les lavages à Teau froide, les bains de rivière ou de mer, les courants d'air sur la tête pendant la sueur. Les érythèmes cutanés en général, les croûtes laiteuses, les érysipèles de la face, la variole, etc., peuvent également s'étendre jusque dans l'intérieur de l'oreille^ et produire l'inflammation du tissu glanduleux. Celle-ci peut encore être la conséquence d'injections ou de fumigations irritantes dans le conduit auditif, ou bien enfin de l'emploi d'une pommade vésicante ou de toute matière contenant quelques principes acres et irritants.

B. Pronostic. — Le pronostic de cette affection est, comme on le pense bien, en raison de l'étendue et du siège de la lésion : ainsi l'inflammation occuperait toute la surface du conduit, qu'elle présenterait moins de gravité que si elle occupe un point même très-limité dans le voisinage du tympan; dans le premier cas, l'oreille peut être longtemps malade sans entraîner aucun désordre dans l'audition, tandis que dans le second il est rare que la membrane du tympan, soit par son contact continuel avec le pus, soit par le prolongement de l'inflammation, ne finisse par s'altérer elle-même et par compromettre plus tard la fonction de l'organe. D'ailleurs, une autre circonstance qui rend les ulcérations du fond du conduit beaucoup plus graves que celles qui se développent dans les régions plus rapprochées du méat est celle-ci : on sait que les glandes qui sécrètent le cérumen ne s'étendent pas au delà des deux tiers externes du conduit, et qu'au delà la peau est excessivement mince, plus rouge, plus sensible, et appliquée presque immédiatement sur l'os dont elle n'est séparée que par une couche très-mince de tissu cellulaire. Il résuite de cette disposition anatomique, d'une importance majeure en pathologie auriculaire, que toute la partie du conduit, qui est pourvue du tissu glanduleux, peut être très-longtemps malade, sans que l'os sous-jacent soit altéré; tandis que dans une région plus profonde, la plus légère ulcération du derme attaque

assez promptementle périoste et Tos, si l'on n'en arrête promptement les progrès.

Il existe encore une autre maladie du conduit, aussi difficile à guérir qu'elle est insupportable pour les malades : ce sont les éruptions impétigineuses qui se développent chez les individus prédisposés aux affections herpétiques, et souvent atteints de vices syphilitiques.

On a beau, alors, recourir à un traitement local, même des plus énergiques, il est rare qu'on se rende maître de cette éruption sans le concours d'un traitement général et spécial. Dans ces cas, le meilleur signe de la guérison consiste dans la réapparition de la sécrétion cérumineuse.

C. Traitement.. — Le traitement de Totorrhée doit varier selon la gravité de la lésion, son ancienneté, l'âge du sujet, surtout en raison des complications qui l'accompagnent et des causes premières qui ont pu la produire ou faciliter son invasion. La première indication à remplir consiste donc à faire un examen scrupuleux du conduit, afin de constater le siège du mal et son degré d'étendue. iMais, en général, quand on est consulté, il est rare que les malades, grands ou petits, n'aient pas le conduit engoué de matière : c'est pour cela qu'il faut consacrer trois ou quatre jours à des soins préliminaires, consistant à bien déterger le conduit, et à le débarrasser de toutes les matières qui peuvent masquer les ulcérations ; c'est pour cela que j'ai soin de recommander de prendre trois ou quatre fois par jour des bains d'oreille avec l'eau de pavot, puis de faire avec le même liquide des injections un jjeu fortes, afin que le liquide, en revenant sur lui-même, entraîne avec lui toutes les matières étrangères.

Dès le début, ou fera des injections très-modérées avec une décoction légère de pavot et de racine de guimauve ; mais il arrive souvent que le gonflement de la peau, quand la maladie siège près du méat, diminue considérablement le calibre du conduit auditif, si même il ne l'obslrue complètement, de manière à rendre le passage du liquide très-difficile, sinon impossible. Il faut se borner alors à donner des bains locaux, c'est-à-dire à faire peiichci' la tête de manière à ce que le liquide versé sur le méat y séjourne le plus longtemps possible. Si l'inflammation et la douleui' sont trop violentes, il est urgent d'appliquer deux ou trois sangsues au pourtour du méat, et de rccou-

vrir les piqûres avec des cataplasmes émollienls; on prescrira en outre des bains de pieds siiiapisés, quelques purgations, etc. En un mot, y diriger un traitement très-énergique, qui puisse provoquer la résolution de Tinflammation ; car, plus que dans tout autre organe peut-être, il importe d'atteindre ce but pour toutes les inflammations du conduit auditif. Tant qu'il n'y a pas de suppuration, il est moins essentiel que les injections pénètrent dans l'intérieur; mais il n'en est pas de même lorsqu'il s'échappe du pus d'un point atteint par l'inflammation, surtout s'il est situé profondément. On comprend facilement que si, pendant que le méat est obstrué par l'engorgement des tissus, la suppuration s'établit dans les régions plus profondes du conduit, elle trouvera un obstacle qui l'empêchera de se faire jour au dehors, et elle s'accumulera du côté du tympan. Alors, pour peu qu'on n'y prenne pas garde, la membrane du tympan, ramollie par le contact des matières purulentes, se déchirera au plus léger effort; et, lorsque l'inflammation extérieure sera tombée, que le calibre du conduit sera un peu rétabli, on sera tout surpris d'entendre, pendant que le malade se mouchera, le sifflement caractéristique produit par le passage de l'air à travers cette membrane.

C'est afin d'éviter un pareil accident que j'emploie depuis bien des années de petites canules dilatatrices en caoutchouc. Quel que soit le rétrécissement du conduit par l'engorgement de ses parois, on parvient toujours à y faire glisser une petite sonde préalablement enduite de cérat; et, dès qu'elle a été introduite, on arrive facilement à en faire pénétrer d'autres d'un volume plus gros. Mais, avant de remplacer une sonde par une autre, il faut avoir soin de profiter de l'ouverture déjà faite pour faire des injections^ et débarrasser, autant que possible, le fond du conduit des matières purulentes qui peuvent s'y trouver. Ce moyen, qui n'est employé par aucun praticien, et que je n'ai trouvé indiqué dans aucun ouvrage, est pourtant d'une grande importance, car on peut ainsi éviter bien des désordres du côté de l'appareil de l'ouïe, et, par suite, bien des surdités produites uniquement par l'emprisonnement des matières au fond du conduit. Cet inconvénient n'a pas échappé à Kramer, qui, après l'avoir indiqué avec beaucoup de soin, se borne à prescrire des applications extérieures, sans mentionner le moyen que je viens de signaler à l'attention de mes confrères.

L'introduction de ces petites canules offre bien quelques difficultés, et provoque un peu de douleur; mais, une fois engagées, elles sont très-facilement supportées par les malades. Du reste, il faut avoir soin que leurs extrémités soient mousses et arrondies.

Kramer émet, à l'égard des injections auriculaires, une opinion que je dois rejeter. Ce praticien annonce que les injections constituent un agent purement mécanique, et qu'elles ne peuvent avoir d'autre résultat que celui de nettoyer l'oreille. Il est difficile de comprendre une pareille opinion de la part d'un praticien aussi distingué ; car il devait savoir que, partout où des topiques directs ne peuvent être appliqués, les injections, parles propriétés qu'on peut leur donner, constituent un des moyens les plus précieux et les plus actifs de la thérapeutique.

Quand cette affection est simple, c'est-à-dire exempte de toute complication, sa guérison, sous l'influence d'un traitement rationnel, ne tarde pas à arriver ; mais, et malheureusement c'est ce qui arrive le plus souvent, les maladies du conduit auditif coïncident très-souvent avec des constitutions infectées de vice dartreux ou scrofuleux. On comprend dès lors que, si actif que soit le traitement local, il ne saurait amener un résultat définitif, si l'on n'attaquait pas la cause première de la maladie par des moyens appropriés.

Ainsi, les préparations iodées et ferrugineuses à l'intérieur^ les bains sulfureux et les purgatifs secondés par une alimentation analeptique, tels sont les moyens que j'emploie généralement, et il est rare qu'ils n'amènent pas en fort peu de temps un résultat très-satisfaisant.

Les mêmes précautions seront prises, si l'inflammation du méat est la conséquence d'un érysipèle, de la teigne, des croûtes de lait, etc., caries indications à remplir ne sont pas différentes de celles que réclament ces maladies.

Lorsque l'écoulement résiste aux moyens indiqués ci-dessus, et qu'il menace de passer à l'état chronique, le traitement local doit être fait avec beaucoup d'énergie, et par une succession de moyens que je vais indiquer. 11 faut toujours commencer par s'assurer de la région qu'occupent les parties malades qui suppurent ; pour cela il est essentiel de faire une injection

d'eau simple^ afin de bien déterger le conduit ; puis, dès qu'on aura reconnu le point lésé, il faudra, s'il n'y a pas d'inflammation, le cautériser avec un petit crayon de nitrate d'argent, pareil à ceux dont je me sers. Ces petites cautérisations, faites avec soin, sont peu ou point douloureuses, et peuvent être renouvelées tous les quatre ou cinq jours. Dans l'intervalle, on se servira d'injections astringentes et styptiques, telles que l'acétate de plomb, à la dose de 1 gramme pour 100 grammes d'eau, le sulfate de zinc à la même dose, ou bien enfin le sulfate d'alumine, à la dose de 2, -4 et même 6 grammes, pour 100 grammes d'eau. Ce dernier moyen est celui que j'emploie le plus ordinairement, depuis surtout que, l'ayant expérimenté dans les hôpitaux contre les gonorrhées, il m'a donné des résultats plus satisfaisants que tous les autres remèdes.

Quant à l'acétate de plomb, tant préconisé par Kramer et M. Menière, je l'emploie très-rarement, et cela parce que ce liquide a l'inconvénient de se décomposer, de noircir et de salir ainsi tout le linge des malades. Bien qu'aux yeux de certains praticiens ce ne soit pas là une objection très-sérieuse, elle doit être prise en considération, surtout quand on a d'autres moyens aussi efficaces à lui substituer. Vidal, de Cassis, se trouvait bien aussi de l'emploi d'un liquide qui lui réussissait dans son service des vénériens ; il était composé de 300 grammes d'eau de rose, 50 centigrammes d'acétate de plomb, 15 centigrammes de sulfate de zinc, et 1 gramme de laudanum.

On a aussi proposé les révulsifs ; et disons même que certains praticiens, qui s'occupent très-spécialement des maladies des oreilles, en ont singulièrement abusé, en en exagérant les effets. Dès le commencement de ma pratique, comptant sur les bons effets prônés dans quelques livres, j'y ai eu aussi recours; mais les résultats négatifs que j'en ai constamment obtenus m'y ont fait renoncer d'une manière presque complète. Je comprends toutefois que, ne possédant pas des moyens d'exploration suffisants pour bien se rendre compte de la lésion du conduit, du siège qu'elle occupe, surtout des moyens thérapeutiques directs, ces praticiens aient cherché à détourner le mal par une révi*lsion dont l'action était continuée en proportion de la résistance de l'affection. Ainsi, Itard conseillait les purgatifs, les vésicatoires, le séton, et de fortes douches sur l'oreille malade; quel-

quefois même il ajoutait à ces grandes douches une forte solution de sulfate de potasse.

Kramer critique avec raison cette médication^ pour lui substituer un traitement plus direct. Je suis, comme je l'ai déjà dit, de l'avis du praticien de Berlin. J'aurai, du reste, l'occasion, dans le courant de cet ouvrage, d'étayer mon opinion sur des faits trèsnombreux. J. Frank a proposé, au début de la maladie, de la combattre par un traitement antiphlogistique très-énergique. Cette médication a été blâmée par quelques praticiens, qui prétendaient qu'elle n'est pas applicable dans cette forme de maladie. II arrive pourtant assez fréquemment que Tinfiammation du conduit est assez intense pour donner lieu à des accidents qui réclament impérieusement ce mode de traitement. J'ai vu plusieurs fois une application de sangsues derrière les oreilles faire avorter complètement la maladie. Itard avait encore une opinion que je dois combattre avec d'autant plus d'énergie, qu'elle a été partagée par Kramer. Ainsi, lorsque l'otorrhée venait à s'arrêter trop vile, ces deux praticiens, craignant que la suppuration ne se portât ailleurs et ne produisît ainsi des accidents très-graves, proposaient de la rappeler par des applications de pommades irritantes dans le conduit.

Depuis que je m'occupe du traitement de ces afitections, j'ai eu l'occasion de traiter des centaines d'otorrbées; et, sans m'inquiéter des accidents indiqués par Itard, j'ai cherché à obtenir la suppression de l'écoulement, le plus prompteraent possible, par des moyens directs et énergiques, tels que les cautérisations avec le nitrate d'argent ou avec des insufflations de poudre d'alun calciné, après avoir préalablement mis à découvert les ulcérations du conduit, à l'aide d'injections purement aqueuses. Toutes les otorrhées n'ont pas été guéries immédiatement après cette médication; mais bien certainement plus des deux tiers ont été supprimées après la septième ou huitième cautérisation. Eh bien ! malgré la rapidité de ces guérisons, jamais je n'ai eu à regretter de les avoir provoquées aussi rapidement. Ajoutons, en passant, que jamais je n'ai employé aucun révulsif à l'extérieur, mais seulement des purgatifs renouvelés pendant quelque temps, tous les sept ou huit jours.

Quelques praticiens anglais, tels que Curtis, Saunders, Cooper, elc, ne se préoccupant que du traitement local; et, sans

prendre la peine d'examiner le conduit et d'apprécier ainsi la nature de la lésion, ils emploient des injections très- énergiques pour supprimer l'écoulement. C'est encore là une conduite que je ne saurais approuver, parce que, en bonne pratique, la première indication consiste à poser le diagnostic de l'affection que l'on veut traiter. Hors de cette règle, on tombe dans l'empirisme, et c'est ce que me semblent faire les praticiens anglais que je viens de citer.

Dans ces derniers temps, un autre médecin anglais, M. Yearseley, a publié un moyen assez singulier pour guérir les otorrhées : il a proposé d'introduire une boulette de coton jusqu'au tympan, afin d'empêcher la suppuration de gagner la partie interne de l'oreille. De cette manière, dit-il, une fois que le coton est introduit, on peut employer des remèdes très-actifs sur toute l'étendue du conduit, sans craindre de porter atteinte à la membrane du tympan. Cet article du praticien anglais (1) témoigne du peu d'expérience qu'il avait sur les causes les plus générales de l'otorrhée, et surtout sur le siège qu'occupent les ulcérations qui entretiennent l'écoulement. Certes, d'après ce que je viens d'exposer sur cette affection souvent si rebelle, et d'après ce qu'en ont dit tous les praticiens, il est facile d'apprécier l'efficacité du moyen proposé par M. Yearseiey. Or, comme la cause qui entretient l'écoulement réside, dans les neuf dixièmes des cas, sur la membrane du tympan ou dans la caisse, la boulette de coton produirait un effet tout contraire à celui que se promet son inventeur, puisque, au lieu d'empêcher la suppuration de s'épancher au dehors, elle l'empêcherait de sortir de la cavité du tympan; il est facile de prévoir les accidents qui peuvent résulter d'une pareille méthode. Aussi n'ai-je indiqué ce nouveau mode de traitement des otorrhées que pour mémoire, afin de prémunir les praticiens inexpérimentés contre les inconvénients qu'il pourrait avoir. Peut-être aurait-il quelques chances de succès dans les ulcérations qui sont fixées sur les parois du conduit ; mais lorsqu'on est appelé à temps pour constater ce genre de lésion, il suffit, comme je l'tii dit, de simples injections et de cautérisations légères, pour empêcher les désordres de se propager.

(1) Bulletin de thérapeutique, t. XLVIIF, p. 5G.

Relativement au traitement des otorrhées, il existe deux opinions qui me paraissent renfermer deux erreurs aussi sérieuses l'une que Tautre : la première, que soutient au premier rang le praticien de Berlin, consiste à traiter Totorrhée par des moyens locaux, sans se préoccuper d'un traitement général destiné à modifier la constitution générale du sujet ; la seconde, qui compte un plus grand nombre de défenseurs ou de prosélytes, veut au contraire qu'on ne se préoccupe que de l'état général, laissant ainsi à l'influence d'une médication interne le soin de modifier les lésions locales jusqu'à parfaite guérison.

Ici, pas plus que dans aucune autre question médicale, on ne saurait sans inconvénient adopter exclusivement l'une ou l'autre des opinions qui précèdent ; les otorrhées d'ailleurs présentent tant de variétés, reconnaissent des causes si diverses, et s'allient à des constitutions tellement contraires, qu'il n'est pas possible d'adopter pour toutes le même genre de traitement.

Lorsque cette maladie survient chez un sujet strumeux ou d'une constitution lymphatique, il est bien évident que dans ce cas il faut allier le traitement local avec une médication interne dont l'énergie et l'activité seront en rapport avec le degré de lymphatisme de l'individu. Le traitement local, sans être négligé, devra être fait avec prudence, et il devra suivre les modifications produites par les moyens généraux. Si, au contraire, l'otorrhée est gretfée sur une constitution sanguine, Kramer a raison quand il conseille de ne pas se préoccuper de l'état général, et de traiter la maladie par des moyens purement locaux. Je partage entièrement cette manière de voir. Il y a, en effet, un grand nombre de ces maladies qui, après avoir résisté très-longtemps à toutes les médications internes, guéiissent en très-peu de temps, par des moyens locaux sagement appliqués. Je dois ajouter une dernière réflexion, qui mérite d'être prise en sérieuse considération par tous les praticiens : c'est que presque toutes les otorrhées guérissent plus ou moins vite par un traitement local, tandis que toutes ou presque toutes résistent pendant des années à toute médication générale, quelle qu'elle soit, si elle n'est secondée par des moyens locaux ; et lorsque la guérison survient, ce qui a lieu quelquefois, elle ne s'obtient qu'après que la maladie a commis des dégâts tels dans l'appareil de l'audition, que la surdité en est presque toujours la conséquence.

Parmi les moyens généraux que j'emploie le plus souvent, je mets au premier rang Tiodure de fer, pris sous la forme de sirop, à la dose d'une cuillerée par jour pour les enfants, et de deux pour les adultes.

La tisane de houblon ou de racine de patience, des bains sulfureux et alcalins, quelques purgatifs^ une alimentation appropriée, un exercice modéré quand la lésion locale n'est pas trop grave, et que Ton peut sans inconvénient interrompre le traitement local, sont d'excellents moyens. On peut avec grand avantage y ajouter l'usage des eaux thermales, alcalines et sulfureuses, dont l'action, unie au bon air qu'on respire dans les établissements thermaux, ne peut produire que de bons effets.

Quant au traitement local, pour ne pas trop me répéter, je suis obligé de renvoyer le lecteur à l'article concernant les végétations polypeuses du conduit et de la membrane du tympan; il sera facile, en comparant le traitement indiqué par les auteurs avec celui que j'emploie , d'établir leur différence et leur efficacité respective.

Certains praticiens, à l'exemple d'Itard, ont aussi beaucoup exagéré les inconvénients de la suppression trop rapide des écoulements d'oreille; ainsi lorsque, disent-ils, l'otorrhée disparaît tout à coup et que l'on voit survenir de la céphalalgie, des vertiges, des nausées, des vomissements, etc., il faut se hâter de combattre ces symptômes graves, appliquer des sangsues autour de l'oreille, et chercher enfin à ramener l'écoulement par tous les moyens connus. Leur crainte est même si grande à cet égard qu'ils ajoutent que si on est appelé à temps et qu'on agisse avec vigueur, on parviendra à sauver le malade.

Il est évident que pour exprimer une pareille opinion, il a fallu la baser sur des exemples que je suis loin de révoquer en doute. Cependant, je dois à la vérité de dire, que depuis bientôt vingt ans que je me livre à cette spécialité, j'ai eu certes l'occasion de traiter des centaines de malades qui m'ont été amenés par plusieurs confrères, notamment parGuersant, et après lui par M. Blache. Eh bien ! malgré la rapidité avec laquelle j'ai souvent obtenu la guérison de l'écoulement, il ne m'a jamais été donné d'observer les accidents ci-dessus énoncés. Il est donc plus que probable que, lorsqu'ils ont apparu après la suppression de l'otorrhée, ils étaient produits par le liquide injecté

inconsidérément dans l'oreille; lequel, en supprimant récoulement, occasionnait dans la caisse des accidents dont les effets pernicieux retentissaient jusqu'au cerveau. Je suis donc convaincu que la suppression de l'otorrhée peut être produite très-rapidement sans entraîner aucun accident, pourvu que le remède n'agisse que sur les tissus malades.

« Kramer ajoute enfin, que lorsque l'inflammation du tissu glandulaire du méat est traitée convenablement, l'ouïe se rétablit s'il n'existe pas quelques complications importantes. Si la surdité persiste, on doit procéder à un e^^amen attentif des autres parties de l'oreille pour découvrir autant que possible la cause matérielle de cette maladie. »

C'est toujours le même doute, exprimé avec des variantes, doute qui démontre l'ignorance où était Kramer des moyens propres à constater la sensibilité du nerf acoustique. Ainsi le praticien de Berlin, qui a donné une si grande impulsion à l'étude des maladies des oreilles, n'avait pas l'air de se douter de la possibilité de reconnaître, avant de commencer aucun traitement, les divers degrés de sensibilité de ce nerf, et de juger ainsi, à peu de chose près, du résultat que l'on obtiendra, sous le rapport de l'audition, après la guérison de l'otorrhée.

J'ai. déjà eu trop souvent l'occasion de parler de ce moyen d'investigation pour que je le décrive encore ici; que je dise seulement que, plus j'avance dans la lecture des divers auteurs, plus je crois avoir rendu de véritables services à la science médicale en la dotant de ce nouveau moyen de diagnostic.

g 3. — INFLAMMATION DU TISSU CELLULAIRE. — INFLAMMATION PHLEGMONEUSE.

Cette inflammation présente tous les caractères de l'inflammation phlegmoneuse qui survient dans les différentes parties du corps. Elle n'en diffère que par les conditions anatomiques particulières que présente le conduit auditif.

Ainsi, il y a d'abord de légères douleurs dans le conduit, douleurs qui augmentent assez rapidement et qui deviennent tensives, pulsatives, déchirantes et insupportables.

Ces douleurs s'étendent à toute la moitié correspondante de la tête ; souvent même elles envahissent le côté opposé, et devieiment encore plus vives dans les mouvfjments de la mâchoire

inférieure pendant la mastication, llfy a assez souvent de la fièvre, surtout le soir et pendant la nuit.

On observe de la rougeur dans le méat, une tuméfaction qui ferme complètement le conduit auditif, duquel s'échappe un liquide aqueux, rougeâtre. Il semble au malade que l'oreille est fermée comme avec un bouchon. Il y a toujours des bruits et un degré de surdité plus ou moins marqué.

L'examen du méat montre ordinairement une tumeur saillante, arrondie, d'un rouge vif; cela ne se voit que quand la maladie n'est pas très-violente ; si le conduit est fermé par le gonflement, l'on ne voit rien. La tumeur en question dure quelques jours; puis apparaît à son sommet une tache jaune qui s'élève en pointe, et bientôt le pus s'écoule. Il y a alors une rémission notable de tous les symptômes, et la maladie est bientôt guérie.

Ou n'observe de fièvre, à ce degré, que chez les individus trèsirritables. Si l'inflammation est plus vive, plus étendue, tout porte à croire que cela se passe de la même manière. L'abcès se vide, et les douleurs ainsi que la tîèvre cessent.

Le pus qui s'échappe 'du méat est sanguinolent; l'écoulement dure plus ou moins longtemps, suivant l'étendue du phlegmon; la tuméfaction des parois du méat diminue peu à peu ; les choses reviennent à l'état naturel plus ou moins rapidement, suivant la constitution du malade ; la surdité, qui dépendait du gonflement du conduit, disparaît aussitôt que Tair arrive jusqu'au tympan. Cette maladie aiguë et douloureuse n'a qu'une courte durée.

Selon Rramer, il est évident que cette sorte d'abcès a son siège dans le tissu cellulaire du méat, et cela est facile à voir lorsque le mal occupe la moitié externe de ce conduit.

D'après cette manière de s'exprimer, Kramer laisse à penser que la partie du conduit qui avoisine la membrane du tympan peut être le siège d'inflammations phlegmoneuses : j'ai déjà dit qu'au delà de la première moitié du conduit, il n'existait que peu ou point de tissu cellulaire interposé entre la peau et l'os ; que par conséquent cette région ne pouvait jamais être le siège d'aucun phlegmon. M. Menière partage aussi depuis longtemps cette opinion, et il ajoute qu'au delà de la première moitié du conduit, l'inflammation phlegmoneuse est remplacée par celle du périoste.

Le tissu cellulaire dans lequel se développe le phlegmon de Foreille présente des dispositions particulières qui expliquent très-bien la douleur qui l'accompagne constamment Partout ailleurs ce tissu est recouvert d'une peau jouissant toujours d'une certaine élasticité qui lui permet, lors du gonflement des parties sous-jacentes, de se détendre et d'obéir ainsi à l'impulsion excentrique provoquée par l'inflammation. Cette disposition fait que les nerfs qui traversent les tissus enflammés se trouvent d'autant moins comprimés que les parties molles trouvent moins d'obstacles à se tuméfier.

Dans le conduit auditif, au contraire, le tissu cellulaire étant peu abondant, la peau qui le recouvre lui forme une gaîne mince, lisse, polie, tendueégalement sur toute la surface des os auxquels elle adhère d'une manière plus ou moins intime, ce qui la rend peu ou point extensible. Maintenant, qu'un point quelconque du tissu cellulaire sous-jacent devienne le centre d'une inflammation phlegmoneuse , pour peu qu'il y ait tuméfaction, la peau obéira bien un peu à cet effort ; mais, tout en se soulevant, elle exercera une compression proportionnelle à son degré de soulèvement. Les tissus formant la tumeur où le liquide est fourni plus tard par la suppuration, se trouveront ainsi entre deux résistances, l'une représentée par la peau, et l'autre plus réelle par les os ; il résultera de là que les nerfs, assez nombreux, qui rampent à la surface de ces derniers, seront soumis à une compression continuelle, qui explique très-bien les douleurs intolérables qui accompagnent ces sortes d'aftections .

Kramer assure que ce genre d'inflammation se termine toujours par suppuration. J'en ai pourtant observé un assez grand nombre qui se sont résolues sans arriver à cette terminaison.

Lorsque l'inflammation est bornée, elle se conduit absolument comme un petit furoncle dont elle présente tous les caractères. Quelques praticiens, effrayés par la douleur qu'éprouvent les malades, ont cru voir, dans ce cas, l'inflammation du conduit se compliquer d'otite interne, complication excessivement rare, que je n'ai jamais observée. Il est d'ailleurs trop facile de distinguer ces deux affections pour qu'on puisse les confondre. Dans le phlegmon de l'oreille, il n'y a jamais d'autre lésion de l'ouïe que celle produite par le plus ou le moins d'obstruction du conduit auditif, par le gonflement; tandis que l'otite interne se

complique toujours d'une cophose très-prononcée avec bourdonnement aux oreilles, etc.

Itard, n'ayant pas suffisamment établi le diagnostic différentiel des divers états inflammatoires du conduit auditif, confond, sous la dénomination d'otite externe purulente, tous les symptômes qui appartiennent aux diverses inflammations dont je viens de parler, ainsi que les excoriations produites par la carie des os.

Kramer a décrit le premier l'inflammation spéciale à chacun des tissus qui composent le conduit auditif; et il adresse avec raison des reproches à l'ancien médecin des Sourds-Muets de Paris, pour avoir omis ce point essentiel de la pathologie auriculaire.

La durée du phlegmon du conduit auditif n'est pas toujours la même ; elle est d'ailleurs subordonnée à l'acuïté de l'inflammation, et surtout à la constitution des sujets; plus rapide chez les individus sanguins, la marche sera beaucoup plus lente chez ceux où le lymphatisme domine. Mais en général sa durée est de cinq à huit jours. J'ai dit tout à l'heure que, d'après Kramer, la suppuration en est toujours la solution la plus ordinaire, tandis que j'ai vu très-souvent^ bien souvent même^ l'inflammation avorter sous l'influence d'un traitement approprié, tel que : applications de sangsues réitérées, cataplasmes émollients, bains de pieds, purgatifs, quelquefois même, mais rarement, une saignée générale; le moyen qui réussit le mieux pour faire avorter ce petit phlegmon consiste à pratiquer une incision sur le point le plus enflammé, surtout si la douleur est très-aiguë : le malade supporte cette légère opération très-facilement ; comme tout ce qui est instrument effraye un peu les malades, il vaut mieux, tout en ayant l'air d'examiner avec soin le conduit,, avoir un bistouri dont la lame sera cachée presque jusqu'à la pointe avec un peu de linge ; et, à l'aide de la partie restée libre, on pratiquera une petite incision, ou mieux une ponction sur la petite tumeur. Le malade poussera bien un petit cri, mais comme cette incision n'est jamais suivie d'aucun accident et que l'hémorrhagie qu'elle provoque détermine un amendement presque instantané, le malade trouve dans ce soulagement une compensation qui lui fait oublier bien vite la douleur causée par l'instrument. M. Menière a vu aussi plusieurs fois l'inflammation phlegmoneuse de la peau et du tissu cellulaire du méat auditif se

terminer par résolution, sous l'influence d'un traitement convenable. Cela doit être; on ne comprend pas que Kramer et bien d'autres praticiens veuillent faire exception pour cette inflammation^ alors que dans tous les autres tissus on admet qu'elle peut se terminer sans suppuration, même lorsqu'il y a apparence de suppuration.

Le praticien de Berlin soutient que le phlegmon des parois du méat est peu fréquent ; il le considère même comme une des maladies les plus rares de ^appareil auditif; cette opinion est partagée aussi par l'auteur de l'article inséré dans \e Dictionnaire de Fabre. L'expérience que j'ai acquise sur ce genre d'affection me fait difficilement comprendre comment cette manière de voir a pu être soutenue, non par Kramer, qui exerce à Berlin, mais par des praticiens qui voient des malades dans les mêmes conditions que moi; je pourrais citer un très-grand nombre de personnes chez lesquelles l'abcès n'a paru que sur les parois du conduit, alors que le méat y est resté complètement étranger.

C'est à Nantes que j'ai observé le premier fait de ce genre, en

9« Observation. ■^M. P était sujet depuis plusieurs années à des

inflammations périodiques d'une oreille, qui se terminaient toujours par suppuration. Quand il vint me consulter, je remarquai un petit abcès suppurant, situé à 1 centimètre environ du méat. Cet abcès devant guérir rapidement, je dus attendre une autre occasion d'observer cetle maladie dès son début. J'engageai donc M. P à venir me

trouver aussitôt qu'il éprouverait de la douleur. Il n'oublia pas ma recommandation; à l'examen je remarquai une rougeur légère du méat et un commencement de tuméfaction sur l'endroit même où avait eu lieu l'abcès précédent. Ne pouvant appliquer de sangsues à

cette profondeur, je proposai à M. P d'y pratiquer une petite

incision ; ce à quoi il souscrivit immédiatement. A l'aide d'un bistouri à lame très-étroite, je fis à toute la partie tuméfiée, dans l'étendue de 6 ou 7 miUimètres, une incision dont la profondeur comprit toute l'épaisseur du derme. La douleur, d'abord un peu vive, était calmée au bout d'une heure, et la petite hémorrhagie qui suivit fit avorter tous les accidents, à tel point qu'au bout de six jours l'oreille était guérie sans suppuration aucune. Six mois après, la même affection se renouvela, et celte fois M. P vint à Paris, où je me trouvais, pour se faire pratiquer de nouveau la petite opération qui, la première fois, avait été suivie d'un si heureux; résultat. Le résultat de

cette deuxième incision fut encore plus satisfaisant, puisque la maladie ne s'est plus reproduite. M. Manière, qui partage mon opinion, cite en sa faveur l'exemple d'une domestique de M. Itard, qu'il avait soignée^, et qui avait eu dans l'espace de quelques années plus de vingt abcès phlegmoneux dans le méat. Notre confrère des Sourds-et- Muets, n'ayant rien fait pour empêcher ce retour des abcès, me permettra de supposer que s'il avait employé le même moyen que moi, ou tout autre équivalent, il aurait probablement obtenu le même résultat.

Parmi les causes cjui peuvent porduire le phlegmon du méat, le froid est une des plus fréquentes. Ainsi, après le refroidissement de la tête, quand elle est échauffée et baignée de sueur, on voit fréquemment survenir les symptômes initiaux dont j'ai parlé. Quelquefois, mais rarement, les deux oreilles se prennent. Le plus souvent, il n'y en a qu'une ; et dans ce cas c'est la gauche qui en est le plus fréquemment le siège. La proportion de l'inflammation de l'oreille gauche à celle de droite esta peu près de 2 sur 3, ou comme 10 est à 7.

Le pronostic de cette inflammation est rarement grave ; et il n'est pas^ à beaucoup près, en rapport avec les douleurs qu'elle provoque. Si cette affection se termina par suppuration, le pus s'écoule dans le méat, puis au dehors. L'écoulement dure ordinairement de 5 à 6 jours, quand il n'y a pas de complication. L'ouïe est presque toujours affaiblie par l'effet delà tuméfaction des tissus, et plus tard par l'engouement que la suppuration amène dans le conduit. Très-souvent, cette faculté revient à son état normal après la guérison du phlegmon; mais pour peu que l'inflammation atteigne les parties voisines de la membrane du tympan, cette membrane se tuméfie légèrement et conserve un épaississement plus ou moins considérable qui peut durer très-longtemps, après la guérison du conduit, et entraîner avec lui une surdité qui sera en rapport avec le degré d'épaisseur de la membrane.

Il est rare que l'inflammation primitive du tissu cellulaire du conduit entraîne l'altération de la partie osseuse correspondante. Lorsque cette complication a lieu, l'affection de l'os est toujours primitive, et ne s'observe guère que chez les individus d'une mauvaise constitution. J'ai déjà indiqué le traitement qui convient à cette maladie; je me contenterai ici de rappeler qu'un

point important consiste surtout à empêcher la stagnation du pus dans le conduit, à l'aide d^injections souvent répétées, avec une forte décoction de tête de pavot. Ce liquide a le double avantage, tout en dégageant le conduit, de calmer beaucoup les douleurs. L'expérience m'a appris que les cataplasmes chauds, appliqués sur l'oreille, tant préconisés par les praticiens, sont beaucoup plus nuisibles qu'avantageux , car ils augmentent encore la chaleur développée par l'inflammation. Je préfère, pour des raisons contraires, les cataplasmes froids que les malades supportent mieux. Il est évident que lorsque l'inflammation est très-intense et qu'il y a de la fièvre, il faut, dès le début, la combattre par une saignée locale, avec les sangsues, ou avec la pointe d'un bistouri.

Mais un moyen que je proscris de la manière la plus absolue, quoiqu'il soit recommandé par tous les auteurs, c'est l'emploi des huiles en général, et de l'huile d'amandes en particulier. J'ai toujours remarqué que l'emploi des corps gras dans l'oreille avait l'inconvénient d'empêcher les sécrétions normales de s'opérer; et, ne pouvant être absorbés, ils forment sur les parois du conduit une couche qui nuit aux fonctions de la peau, sans provoquer de soulagement.

M. Menière ne veut pas qu'on attende l'ouverture spontanée de ces abcès, et il propose de les ouvrir avec le bistouri. J'adopte entièrement cette manière de faire; mais il y a pourtant des raisons majeures qui empêchent souvent de la mettre en pratique ; si l'abcès est un peu profond et que le méat, comme cela a lieu toujours, soit lui-même tuméfié, l'étroitesse de l'ouverture du conduit rend impossible l'introduction d'un bistouri, si étroite que soit sa lame, et par conséquent ne permet pas d'atteindre le point tuméfié. Ensuite, autre objection, c'est que dans la pratique civile, l'emploi d'un instrument effraye toujours; et, à moins qu'il n'y ait grande urgence et que les malades ne sollicitent eux-mêmes l'emploi de l'instrument, il vaut mieux laisser l'abcès s'ouvrir de lui-même.

BONN'AFONT. 1 4

§ 4. — INFLAMMATION DU PÉRIOSTE.

Comme toutes les maladies qui atteignent le périoste, celles qui se développent dans l'oreille sont toujours très-faibles et très-latentes dès leur origine; elles diffèrent donc essentiellement des altérations que je viens de décrire, par ce caractère spécial, et plus encore peut-être par la cause qui les produit. Ainsi, les inflammations des tissus que je viens de passer en revue sont presque toujours dues à une cause externe, tandis que celles du périoste sont le plus souvent le résultat d'une cause interne manifestant ses effets sur un point quelconque de l'économie : et disons tout de suite que parmi ces causes, la cachexie strumeuse joue le principal rôle; puis vient plus tard l'infection syphilitique.

Lorsque le périoste du conduit auditif devient le siège d'une de ces manifestations morbides, le malade commence par y éprouver une certaine gêne qui l'engage à porter souvent dans cette région un instrument, comme s'il voulait se débarrasser d'un corps étranger. Ces attouchements continuels, loin de diminuer le mal, l'exaspèrent à la longue, et favorisent ainsi la transmission de l'inflammation du périoste aux tissus plus superficiels. Quand la maladie en est arrivée à ce degré, le contact de tout corps étranger devient excessivement douloureux : c'est alors seulement que le malade éprouve la nécessité de consulter un homme de l'art. Il n'y a pourtant pas encore de fièvre; mais la douleur, la chaleur ainsi que les inquiétudes et les insomnies auxquelles le malade est en proie, ne lui permettent plus de douter que son affection ne soit trop grave pour qu'il puisse se passer des conseils d'un praticien.

Si on examine le conduit auditif à cette première période de la maladie, avec un appareil qui l'éclairé bien, on remarquera que la peau du conduit correspondant à l'altération du périoste, est rouge, tuméfiée et excessivement douloureuse au plus léger attouchement. C'est alors qu'il importe, si l'on veut prévenir les accidents ultérieurs qui doivent nécessairement survenir, de chercher à faire avorter le mal par une médication prompte et énergique ; ici le choix n'est pas difficile, puisque la seule indication à remplir consiste à provoquer une hémorrhagie, soit

par rapplicalion d'une sangsue, ou mieux par la pointe d'un bistouri, ce qui est bien préférable, à cause de la difficulté qu'on éprouve à faire prendre une sangsue sur ce point. Cette opération devra se renouveler aussi souvent que la douleur le comportera, jusqu'à sa disparition, ou bien jusqu'à la formation de l'abcès, ce qui est la terminaison la plus fréquente de cette maladie ; et cela doit être, parce que, les malades consultant trop tard les médecins, ceux-ci n'ont le plus souvent qu'à constater la présence d'un phlegmon à l'état de suppuration. Dans ce cas, l'examen du conduit fait reconnaître sur le point afPecté une saillie rouge, surmontée d'un point blanchâtre ayant une grande ressemblance avec un furoncle. En pressant légèrement cette tumeur avec l'extrémité d'un stylet boutonné, on en fait sortir une certaine quantité de pus brunâtre, épais, fétide, parfois sanguinolent. Lorsque cette matière n'est pas enlevée avec soin, soit à l'aide d'injections, soit avec un peu de linge fin tordu, elle s'accumule dans le conduit, et apporte ainsi une gêne dans Faudition, qui est en raison de l'obstruction de ce tube.

Si, après avoir bien détergé le conduit, on parvient à faire pénétrer un petit stylet courbe dans l'ouverture de l'abcès, on constate un décollement de la peau, et de plus, sur un point quelconque de la tumeur, une légère dénudation de l'os. Toutefois je dois dire que l'altération osseuse est bien plus rare que ne semblent le croire la plupart des praticiens, entre autres Kramer, qui la considère comme le cas le plus fréquent. Cette opinion pourrait dépendre de ce que le praticien deBerlin exerce sur une population plus lymphatique que celle de la France, et surtout plus exposée à tous les accidents d'une constitution strumeuse.

Mais quand l'affection a détruit le périoste, et qu'elle a envahi le tissu propre de l'os, celui-ci ne tarde pas à se décomposer et à se ramollir sous l'influence de la maladie, aidée surtout par le contact perpétuel du pus qu'elle produit. Dans ce cas, si on a soin, après une injection, de recueillir sur un linge les liquidas puriformes qui s'échappent de l'oreille, et qu'on le laisse sécher, on observera, sur les portions qui avaient été mouillées par le pus, de petites parcelles osseuses détachées de l'os principal ; quelquefois même, mais rarement, l'exfoliation produit des fragments osseux qui exigent, pour leur extraction^ le secours

de l'art. Du reste, la chirurgie doit se conduire ici comme elle le fait pour toutes les plaies compliquées de lésions osseuses, c'est-à-dire que, lorsqu'on soupçonne que la suppuration peut être entretenue par la présence de quelques fragments osseux formant corps étrangers, il importe de s'en assurer, afin d'en opérer l'extraction le plus tôt possible.

Chaque fois donc qu'on sera appelé pour un écoulement d'oreille chez un individu éminemment lymphatique, et que la nature du pus, son odeur, etc., pourront indiquer une lésion de l'os, il faudra s'en assurer ; et si l'examen fait constater la présence d'un séquestre, si petit qu'il soit, il faudra se hâter de l'enlever.

Après ces extractions, et lorsque la plaie est entièrement débarrassée des causes qui entretenaient la suppuration, on voit, soit par les seuls efforts de la nature, soit le plus souvent quand ils sont secondés par un traitement approprié que j'indiquerai plus tard, on voit, dis-je, le mal s'arrêter, une cicatrice se former, et enfin la guérison survenir dans un espace de temps trèscourt. Vidal, Kramer et d'autres praticiens disent qu'il arrive quelquefois que la cicatrice qui résulte de cette guérison forme une éminence, d'autres fois même un rétrécissement considérable du méat, qui nuit beaucoup à l'audition; ils ajoutent encore qu'une surdité peut être produite par l'accumulation forcée du cérumen au delà de ce rétrécissement.

Je ne puis laisser passer ces idées sans leur adresser quelques objections que je crois utiles, sous le double rapport de la théorie et de la pratique. J'ai observé un très-grand nombre d'abcès de cette espèce dans les différentes parties du conduit auditif, avec ou sans altération de l'os; et je ne crains pas d'avancer que jamais je n'ai vu de cicatrices assez saillantes, pour gêner le mécanisme de l'ouïe, ni par conséquent favoriser l'accumulation du cérumen, si d'autres causes ne contribuaient à cet effet. Il est d'ailleurs établi en principe que, dans la formation des cicatrices, les inégalités et les sailUes qui en résultent sont en raison de la mobilité et de l'élasticité des tissus sur lesquels elles s'opèrent; tandis que lorsqu'elles surviennent sur des régions, à tissu cellulaire rare et collé sur une surface osseuse, les cicatrices ne pouvant plisser la peau en l'attirant à elles, se forment plus lentement, mais ne dépas-

sent que très-légèrement la surface cutanée. Afin de justifier mes observations, je n'ai qu'à comparer les cicatrices de la peau du crâne avec celles qui s'opèrent sur la face ou sur d'autres régions du corps où la peau jouit d'une grande mobilité. Or, comme la peau du conduit qui est en rapport avec la portion osseuse est très-mince, peu ou point extensible, et adhérant intimement à l'os, il en résulte que les cicatrices qui doivent s'y former ne sauraient en aucun cas devenir la cause des accidents que je viens de signaler.

Quoi qu'en disent certains auteurs, cette affection de l'appareil auditif est excessivement rare; et certes, on me croira autorisé à émettre une pareille opinion, lorsque, après quinze ans d'une pratique qui m'a permis d'examiner un bien grand nombre d'otorrhées, je ne l'ai observée que deux ou trois fois ; encore était-ce chez des enfants d'une constitution éminemment scrofuleuse. Kramer prétend que cette maladie commence toujours par le périoste de la portion osseuse du conduit auditif externe. Je pense que, lorsqu'elle doit se produire, elle débute d'abord par le tissu osseux, comme on le voit dans les autres parties du corps, chez les individus infectés d'un principe strumeux, scorbutique ou vénérien. Ma pratique s'accorde, du reste, avec celle d'Itard, auquel Kramer fait le reproche de ne pas s'en être occupé assez dans son ouvrage. Mais comme l'ancien médecin des Sourds et Muets n'a omis la description d'aucune des maladies qu'il a eu l'occasion d'observer, il est probable que, s'il parle peu de celleci, c'est qu'il a rencontré peu de sujets qui en fussent atteints.

Du reste, le diagnostic de cette affection est facile : comme il y a toujours un trajet fistuleux, on n'a qu'à y introduire le bout d'un stylet^ pour sentir la surface inégale et raboteuse de l'os. Quant à sa marche, elle est toujours lente, comme celle de toutes les maladies du système osseux ; son pronostic est subordonné à la constitution de l'individu, à l'état général plus ou moins délabré, et enfin à l'étendue de la lésion locale. Si celle-ci est limitée à une portion légère du conduit, si les autres parties de l'oreille n'ont pas été atteintes, et si enfin le malade n'est pas trop affaibli, et que les autres appareils organiques de l'économie soient en bon état, il y a tout lieu d'espérer une guérison dans un temps qu'il n'est jamais possible de limiter.

Lorsque la guérison doit avoir lieu, elle s'opère de la môme

manière que dans toutes les altérations de ce genre^, c'est-à-dire qu'elle est toujours la conséquence d'une heureuse modification survenue naturellement dans la constitution générale, ou bien provoquée par un traitement approprié.

Le tissu osseux, subissant en dernier ressort les effets salutaires de ce changement, les exfoliations diminuent peu à peu, la réparation de l'os s'opère, et l'otorrhée, manifestation ancienne de cette affection, disparaît enfin avec l'oblitération du trajet fistuleux.

Mais les choses sont loin de se passer toujours aussi heureusement, car l'otorrhée avec lésion de l'os coexistant toujours ou presque toujours chez les jeunes sujets doués à un haut degré d'une constitution strumeuse et lymphatique, et chez lesquels les autres organes, surtout ceux de la respiration et de la digestion, se trouvent plus ou moins compromis, on comprend, dis-je, que dans des conditions si fâcheuses, l'affection locale dont il s'agit ne puisse qu'à de rares exceptions se terminer favorablement.

Pour établir le pronostic d'une otorrhée aussi compliquée, il faut se préoccuper beaucoup plus de l'état général du sujet que de l'état local, lequel guérit toujours, quand il est soumis à un traitement bien dirigé et surtout secondé par une bonne constitution.

Il est encore d'autres maladies, qui, indépendamment d'une mauvaise constitution, peuvent provoquer la périostite du conduit ; telles sont : la variole, la scarlatine et la rougeole, qui ont une influence spéciale pour la production de cette affection, quoiqu'à des degrés différents. Cette observation, qui a déjà été faite par la plupart des praticiens, est si vraie, qu'un très-grand nombre de sourds et muets ne doivent leur infirmité qu'à l'influence d'une de ces trois éruptions survenues dès le bas âge. - J'aurai l'occasion de revenir sur ce fait très-imporlant, à savoir : que la variole et la scarlatine n'ont produit la surdi-mutité qu'après avoir provoqué une otorrhée, et avec elle la destruction des organes principaux de l'appareil auditif, tandis que la rougeole agit plus spécialement sur le cerveau, en paralysant le nerf de l'audition, sans provoquer, le plus généralement, aucune lésion de l'appareil auditif externe.

Il est encore un principe qui exerce une mauvaise influence sur l'appareil de l'audition, et qui, chez certains sujets, est la

cause originaire de la maladie dont je m'occupe. J'ai eu Toccasion d'observer quelques faits de ce genre, que je relaterai plus loin, et qui, tout en prouvant les bons effets obtenus par un traitement spécial, démontreront combien il est essentiel, avant de commencer aucun traitement local, de s'enquérir de toutes les causes qui ont pu provoquer ou favoriser son développement.

Comme toutes les maladies qui atteignent les organes des sens, le genre d'otorrhée qui m'occupe présente deux sortes de gravité que je n'ai trouvées mentionnées par aucun praticien : Tune tient aux conséquences de cette affection par rapport à la vie de l'individu ; la seconde a trait uniquement à l'appareil auditif, et c<incerne spécialement la fonction. C'est ce que je désignerai par gravité absolue, et gravité relative. Ainsi, lorsqu'on lit dans les auteurs que le pronostic de la périostite du conduit est grave, on ne sait jamais de la((uelle ils veulent parler.

Cette distinction est pourtant très-essentielle; car telle otorrhée pourra être très-grave par rapport à l'individu, à cause des complications générales qui l'accompagnent, et sera en même temps très-peu compromettante pour la fonction de l'organe; tandis que d'autres, légères en apparence, qui ne donneront aucune crainte par rapport à l'état général, auront une gravité relative telle, que l'ouïe sera fortement compromise, si on n'arrête les progrès du mal par un traitement énergique approprié.

Le praticien qui s'occupe plus spécialement de l'étude et du traitement des maladies de l'oreille doit, plus que tout autre, se pénétrer de cette distinction, attendu que, lorsqu'on vient le consulter, c'est bien plutôt pour rétablir la fonction de l'organe quand elle est perdue, ou bien pour arrêter les progrès du mal quand l'ouïe est menacée. Quant à l'état général du malade, il n'a à s'en occuper que d'une manière incidente, cette question ayant été jugée et appréciée par le médecin ordinaire du malade.

Traitement. — La distinction que je viens d'établir acquiert toute son importance quand il s'agit du traitement local, pour lequel on consulte le praticien le plus apte à lui donner une bonne direction. Comme on n'a recours à son ministère que dans le but de rétablir l'audition plus ou moins compromise, il importe de s'assurtîr, par les moyens que j'ai déjà proposés, du degré de sensibilité que le nerf acoustique a conservé ; car ce n'est qu'après celte appréciation qu'il pourra prévoir lui-même et faire

connaître au malade ou à ses parents la gravité du mal, et les résultats ultérieurs qu^il pourra obtenir par rapport au rétablissement de la fonction. Ce diagnostic de la sensibilité du nerf une fois établi, on devra procéder au traitement de la lésion locale, lequel devra être ici pareil en tout point à celui que réclament les affections de même nature des autres parties du système osseux. C'est ainsi qu'il faudra, par des injections d'eau^tiède, bien déterger le conduit, afin de le débarrasser de toutes les matières purulentes qui peuvent l'encombrer; puis enlever avec beaucoup de précautions les petits fragments osseux qui sont près de se détacher. Kramer conseille, lorsque l'ouverture par laquelle ils doivent sortir est trop étroite, de l'élargir avec la pointe d'un bistouri. C'est là, selon moi, une pratique exceptionnelle ; car, outre que les fragments osseux qui s'échappent de ces sortes de plaies sont toujours très-petits^ il vaut mieux les tirer peu à peu à l'aide de pinces que d'inciser la peau. Si petite que soit l'ouverture du trajet fistuleux, il est bien rare que les tissus minces qui l'entourent alors, fassent un obstacle sérieux à la sortie du petit fragment osseux.

Certains praticiens ont proposé, afin de hâter l'exfoliation osseuse, de faire des injections dans le conduit, et particulièrement dans la plaie, avec des teintures acres et irritantes. Le docteur Kramer rejette absolument cette pratique, comme étant beaucoup plus nuisible qu'utile, et nous partageons entièrement cette opinion. Une fois que la portion d'os nécrosée est extraite, et qu'il n'en reste pas d'autre dans la plaie, celle-ci, débarrassée de la cause principale qui l'entretenait, se cicatrise rapidement, même lorsqu'elle coïncide avec une cachexie screfuleuse ou autre assez prononcée.

Il arrive quelquefois, mais très-rarement, que, lorsque la maladie a été abandonnée à elle-même ou qu'elle a été soumise à un traitement mal dirigé, la peau du conduit, détachée et ulcérée sur plusieurs points, parvient à se cicatriser, et que les cicatrices sont tellement difformes et rapprochées, qu'elles obstruent entièrement le conduit. Quand cette oblitération est récente, il est possible, quelquefois même facile d'obtenir la dilatation du conduit à l'aide des moyens usités en pareil cas, tels que bougies graduées, éponges préparées, cautérisation, etc. ; mais quand ces cicatrices sont anciennes, et qu'il existe une coarctation du méat

telle que les moyens précédents soient jugés impuissants, il faut avoir recours à la médication que j'ai proposée pour remédier aux imperforations congéniales ou accidentelles du conduit auditif, et à laquelle, pour ne pas me répéter, je renvoie le lecteur.

Je dois mentionner ici, en passant, le procédé que j^ai déjà critiqué à l'article des imperforations congéniales, ne serait-ce que pour démontrer l'impossibilité de son application.

Leschevin, et après lui Kramer et quelques autres praticiens, ont proposé, quand les tissus qui forment l'obstacle sont charnus, de les inciser crucialement, et d'enlever les quatre angles de la plaie. Ces praticiens auraient dû, tout en décrivant ce procédé opératoire, indiquer la profondeur du conduit à laquelle on peiit en faire l'application, et surtout les instruments à employer. Or, comme la maladie qui a provoqué l'obstacle provient d'une lésion de l'os, et que la paroi osseuse n§ commence qu'à un centimètre et demi du méat auditif, il est permis de se demander comment l'opérateur, si habile qu'il soit, peut faire l'application de ce procédé à une pareille profondeur. Pour moi, qui ai certes quelques prétentions à avoir fait faire les instruments les mieux appropriés aux différentes lésions du conduit auditif, cela ne me paraît pas possible, et je demeure convaincu que le procédé indiqué par Kramer est resté à l'état de simple description.

Kramer indique encore un autre rétrécissement que je n'ai jamais observé, et sur l'existence duquel je dois élever quelques doutes. D'après le praticien de Berlin, il peut arriver que, dans les périostites ou les ostéites du conduit auditif^ l'os se gonfle de manière à se rapprocher tellement de la paroi opposée, qu'il en résulte une obstruction vraiment osseuse du conduit. J'avoue nV voir jamais observé un pareil obstacle, qui me semble même difficile à comprendre, car, d'après la nature et la marche des affections osseuses de cette région, l'os a bien plus de tendance à élargir le conduit par quelques pertes de substance, que de le diminuer par son hypertrophie ; et ce qui m'étonne encore le plus, c'est que cet obstacle étant donné, Kramer propose de le détruire avec le trépan.

Certes, je suis loin de repousser les opérations, quelles qu'elles soient, quand elles sont de nature à apporter quelque soulagement au malade qui s'y soumet, mais à la condition que les résultats pourront compenser les difficultés de l'opéra-

24 8 CHAPITRE lY. MALADIES DU CONDUIT AUDITIF.

tion : or, dans Tespèce, Kramer se tait complètement sur le diagnostic de l'état du nerf acoustique, avant de proposer Topération. C'est là pourtant, comme je Tai déjà indiqué, une chose importante, puisqu'il deviendrait complètement inutile de Tentreprendre si on n'avait pas la chance de rendre l'ouïe aux malades, en compensation des douleurs qu'on leur aura fait supporter. Du reste, je crois peu à cette dégénérescence accidentelle et morbide du tissu osseux du conduit auditif, et je pense que si Kramer a rencontré des conduits entièrement obstrués par une cloison osseuse, celle-ci était le résultat d'un vice de conformation congénial plutôt que le résultat d'une maladie accidentelle.

ARTICLE IV

liésions org^anîques du conduit auditif. — Polypes et fong^us.

Les tumeurs nées et implantées dans le tissu cellulaire des membranes muqueuses ont reçu le nom de polypes, à cause de la ressemblance que les anciens ont cru leur trouver avec les polypes (autrefois nommés polypes marins). Le caractère essentiel qui les distingue des autres tumeurs, est leur naissance, qui a lieu toujours dans les cavités tapissées par les membranes muqueuses, puisque jamais les véritables polypes ne naissent ailleurs. Toutes les cavités ou. conduits à parois osseuses ou charnues qui sont recouvertes d'une muqueuse, peuvent donc devenir le siège de ces excroissances charnues. C'est ainsi qu'on les rencontre aux fosses nasales, à l'oreille, au larynx, au pharynx, à l'œsophage, à l'estomac, aux intestins, à la vessie, à l'utérus, etc.

Notre intention n'est pas de passer en revue les polypes qui se développent dans l'intérieur de toutes ces cavités, mais seulement d'ajouter à l'étude de ceux qui paraissent dans le conduit auditif externe, le résultat des observations que notre pratique nous a permis de recueillir.

Et d'abord, ne craignons pas de dire que, comme toutes les maladies qui affectent l'organe de l'audition, les polypes de l'oreille ne sont pas traités avec toute l'importance que semblent leur mériter : 1° la profondeur du conduit auditif qui rend leur exploration et leur traitement fort difficiles; 2° la délicatesse de

l'organe de rouïe, dont les fonctions sont à chaque instant compromises par la présence de ces corps étrangers; 3° les accidents^ quelquefois mortels, auxquels ils peuvent donner lieu, comme nous l'avons observé deux fois depuis deux ans.

En y réfléchissant un peu, il semblerait que l'étude pathologique d'un organe ou d'un appareil fût en raison de leur importance physiologique. Cela devrait être et cela est pour presque tous les organes, excepté pour celui de l'audition, et quel autre cependant joue un rôle plus important dans le mécanisme de la vie? Combien de volumes ont été écrits sur les maladies des yeux et sur chacune d'elles en particulier, tandis que c'est à peine si on en trouve uniquement consacrés à l'étude de celles qui aff'ectent l'oreille ; cette différence ne peut s'expliquer que par la difficulté que présente l'exploration de cet organe dont la position profonde et cachée le dérobe entièrement aux yeux de l'observateur. Des moyens artificiels sont donc ici nécessaires et indispensables pour aider le praticien dans l'examen des différentes affections de l'oreille, soit qu'il veuille chercher leur diagnostic par le conduit auditif externe ou par la trompe d'Eustache (1).

Nous allons tâcher de combler en partie la lacune qui existe à l'égard des polypes en relatant tout ce que nous savons : 1° sur le siège, le caractère de ces productions morbides, et sur la forme qu'elles affectent dans le conduit auditif, soit qu'elles prennent naissance sur ses parois ou sur la membrane du tympan ; 2° sur les symptômes qui les accompagnent et les dangers qu'il y a de les y laisser séjourner trop longtemps; 3° sur le traitement qu'ils réclament ainsi que sur le mode d'opération qui leur convient.

Comme tous les polypes en général, les polypes de l'oreille diffèrent entre eux et par le point de leur implantation et par leur nature. Ceux qui naissent en deçà de la membrane du tympan, et dont la nature n'est que muqueuse ou fibreuse, sont plus faciles à détruire radicalement que ceux qui tirent leur

(1) Mais encore une fojs , nous sommes forcé d'avouer que les efforts des hommes de l'arl n'ont pas marché de front avec ceux qui ont été faits pour aider les investigations nécessaires au diagnostic et au traitement des maladies qui siègent dans des organes qui, comme l'oreille, réclament le secours de moyens artificiels.

220 CnAPITRE IV. MALADIES DU CONDUIT AUDITIF.

origine de la membrane du tambour ou de Tintérieur de la caisse de ce nom. Les polypes auriculaires de nature carcinomateuse sont les plus fâcheux; rien n^empêche souvent leur reproduction; non-seulement la perte de Touïe, mais quelquefois même la mort du malade sont la conséquence des progrès de ces sortes d^excroissances.

La surdité qui accompagne presque constamment les polypes du conduit de l'oreille, est tantôt symptomatique, tantôt essentielle ou idiopathique; c'est-à-dire que lorsque la tumeur naît en deçà de la membrane tym panique, qu'elle empêche complètement ou presque complètement le passage des ondulations sonores, l'audition n'est que suspendue, à peu près comme la vue le serait par l'application d'un bandeau devant les yeux ; mais lorsque la membrane du tambour a été détruite, soit primitivement, soit consécutivement, ou par les progrès du mal, la surdité est essentielle ou organique. Il arrive aussi qu'une surdité qui n'est que symptomatique d'un polype auriculaire dans les commencements, peut devenir essentielle plus tard par les progrès du mal ; et cela a lieu par la perforation et la destruction de la membrane tympanique d'abord, puis par la désorganisation de l'appareil intérieur de l'organe auditif. On voit par là de quelle urgence il est pour la pratique d'attaquer le plus tôt possible ces sortes de polypes.

Jusqu'à présent, on avait établi une certaine analogie entre les polypes du nez et ceux de l'oreille, et cette théorie paraît d'autant mieux fondée, que les tissus de ces deux organes ont une grande ressemblance : ainsi chez l'un et chez l'autre, on trouve une membrane muqueuse, un tissu cellulaire, un tissu glandulaire, un périoste et enfin le tissu osseux. Or, cette analogie d'organisation doit nécessairement amener une certaine ressemblance entre leurs altérations ainsi qu'entre les produits morbides qui peuvent s'y développer. Toutefois, il faut bien reconnaître qu'il existe des différences notables entre la membrane muqueuse qui tapisse le nez et l'oreille, attendu que celle qui tapisse ce premier organe est beaucoup plus épaisse et recouvre un tissu cellulaire beaucoup plus abondant. Cette différence doit nécessairement en amener dans le caractère de leurs lésions ainsi que dans la densité, le volume et la nature des polypes qui y prennent naissance. Mais, malgré l'opinion

POLYPES ET FONGUS DE l'oREILLE. 221

moderne défendue par quelques jeunes réformateurs qui veulent faire des polypes de l'oreille une maladie toute différente, n'ayant aucun caractère analogue avec les polypes du nez, Texpérience que j'ai acquise me permet de soutenir que, de même que dans les fosses nasales, les polypes de l'oreille sont vasculaires, muqueux, vésiculaires ou fibreux. Tout cela dépend de la nature des tissus sur lesquels ils ont pris naissance. La seule différence que tous les auteurs ont reconnue et que j'ai constatée depuis longtemps, c'est que les polypes de l'oreille sont précédés et accompagnés d'un écoulement plus ou moins abondant; j'en ai pourtant rencontré , au moins deux , implantés sur le conduit auditif externe près de la membrane du tympan, et formant là une excroissance d'un centimètre de longueur qui n'avaient été précédés que d'un écoulement à peine sensible.

Ils étaient d'une telle consistance qu'en voulant en essayer l'arrachement avec mes petites pinces bivalves, la douleur fut si vive que je dus cesser immédiatement ce mode opératoire pour recourir à l'excision que je pratiquai à l'aide d'un de mes petits bistouris.

Les polypes fibreux de l'oreille ne sont d'ailleurs pas trèsrares, mais il faut reconnaître que ceux qui prennent naissance sur la paroi interne de la caisse affectent plus souvent ce caractère que ceux qu'on observe dans les autres régions. C'est ce que j'aurai l'occasion de faire observer en traitant les maladies qui se développent dans cette cavité, mais qu'il y ait eu ou qu'il n'y ait pas eu d'écoulement préalable, il n'en reste pas moins démontré que les polypes de l'oreille ne sauraient former une classe distincte de ceux des fosses nasales. Cependant M. Triquet cherche à combattre cette opinion défendue par tous les praticiens en disant que le polype n'est jamais que la conséquence de l'écoulement; et, après avoir passé en revue la plupart des auteurs, il cite le mémoire que j'ai publié en 1851 sur ce sujet (1); voici ce qu'il en dit (2).

« J'arrive au mémoire du docteur Bonnafont, il renferme des considérations théoriques plus ou moins erronées et une seule observation. »

(1) Mémoire sur les pobjpes de l'oreille, et sur mie nouvelle méthode opératoire pour of/tenir leur (juérison. Paris, 1851, iii-8.

(2) Traité pratique des maladies de l'oreille. Paris, 1867, p. 324.

M. Triquet a rapporté Fobservation en entier, probablement parce qu'il l'a trouvée intéressante, si nous en jugeons du moins par la seule critique qu'il lui adresse et qui, comme on va le voir, pourrait être susceptible de quelques réflexions. Après l'observation qu'on trouvera à la fin de ce chapitre, M. Triquet ajoute : « Comme on vient de le voir dans ce fait, l'écoulement après l'opération du polype ne disparut qu'incomplètement. Or, ajoute encore M. Triquet, ce flux, étant la cause des polypes, la maladie était palliée et non guérie. »

M. Triquet est un ancien interne des hôpitaux; par conséquent il a beaucoup vu et a été à même de voir faire de bonne chirurgie ; mais je me demande à quelle école il a entendu professer ce principe qu'un flux, qu'un écoulement puriforme quelconque, pouvait être la cause d'une production morbide, lorsque lui-même n'en est et n'en peut être que la conséquence.

M. Triquet a bien voulu signaler que mes considérations théoriques étaient plus ou moins erronées. Après une pareille observation, je m'attendais à trouver les erreurs que j'avais commises ainsi que leur réfutation; il n'est donné à personne d'avoir la prétention de ne pas se tromper; mais il est du devoir de celui qui reconnaît l'erreur, non pas de la signaler purement et simplement, mais bien de faire connaître les points par oii cette théorie pèche et de lui en substituer une meilleure. Les progrès de la science et les grandes vérités pratiques ne peuvent s'établir qu'à cette double condition.

C'est vainement que j'ai cherché dans son ouvrage ; je n'y ai trouvé que ce simple énoncé ; je le regrette, parce que j'aurais été bien aise de reconnaître les erreurs que je pouvais avoir commises afin de les rectifier s'il y avait lieu aujourd'hui. Si M. Triquet a parcouru, comme je le suppose, mon mémoire, il aura pu lire la théorie que voici (1) :

« Le polype n'étant, comme je l'ai déjà dit, qu'une production morbide due à l'altération des tissus sur lesquels elle se développe, on comprend que son extraction ne saurait entraîner la guérison de l'otorrhée, accident qui préoccupe le plus le malade; mais on comprend aussi que les ulcérations plus ou moins

(1) Ménoire cité, p. 28. ,

profondes et plus ou moins graves du conduit et de la membrane du tympan ou de la caisse, qui sont toujours la cause de la douleur, ne sauraient recevoir une médication naturelle et curative tant qu'elles sont masquées par un polype dont la présence devient la cause incessante des accidents que j'ai signalés. Dès que le polype est enlevé, il faut s'occuper du traitement de la cause qui a pu le produire. »

Si cette théorie du polype de l'oreille a paru erronée à notre confrère, il aurait dû en donner une plus satisfaisante dans son travail, c'est ce que je n'ai pu ou su y rencontrer. Je maintiens donc la mienne, qui contient fous les principes que M. Triquet a développés dans le long article des polypes de l'oreille, à savoir que cette production morbide est toujours précédée de suppuration. Seulement nous écrivions cela en 1851, tandis que M. Triquet n'a publié son ouvrage qu'en 1857.

Comme le principe que nous avons posé est écrit dans presque tous les ouvrages classiques, notamment dans Boyer, Dupuytren, MM. Velpeau et Nélaton, il en résulte que M. Triquet n'a pas eu un grand effort à faire pour démontrer cette grande vérité; mais ce que je lui conteste et ce que je l'engage à prouver dans une nouvelle édition, c'est que le flux purulent de l'oreille puisse être la cause des polypes ou autres végétations charnues qui peuvent s'y développer. •

Voici ce que dit Vidal, de Cassis, dont l'opinion a bien quelque valeur, à propos des polypes de l'oreille : « Ils naissent sur les parois du conduit auditif externe, et plus rarement sur la membrane du tympan. Leur plus grand diamètre est nécessairement de dedans en dehors, selon le grand axe du conduit auditif. Ils marchent donc un peu vers la caisse du tympan, mais surtout vers l'auricule. La structure de ces polypes est analogue à celle des polypes des fosses nasales : ils sont muqueux, lisses, mous et ue contenant pas beaucoup de vaisseaux sanguins, ou bien pourvus de beaucoup de ces vaisseaux d'un rouge foncé, inégaux, durs; ils saignent au moindre attouchement, et quelquefois sans qu'on y touche; ils ont quelquefois l'aspect sarcomateux. Ce sont ordinairement les polypes les plus graves qui acquièrent un plus grand volume. 11 est probable que dans le plus grand nombre de cas, il ne s'agit pas alors d'une simple végétation de la membrane interne du conduit auditif, ou même de

celle du tympan. Le périoste, les os en sont quelquefois l'origine ; il peut même arriver qu'une dégénérescence des parties voisines donne lieu à une tumeur qui envoie des prolongements dans le conduit auditif. J'ai sous les yeux une malheureuse femme affectée d'un cancer de la parotide gauche; eh bien, il sort du conduit auditif du même côté, une tumeur fongueuse, ayant l'aspect du cancer de la région parotidienne. Les fongus de la dure-mère, qui usent si facilement les os et s'insinuent dans toutes leurs ouvertures, peuvent très-bien parvenir dans le tympan et de là se faire jour par le conduit auditif. On comprend la gravité de pareils polypes et l'impossibilité de la réussite des opérations qu'on tenterait en pareil cas (1). »

Comme tous les polypes en général, ceux qui naissent dans le conduit auditif externe affectent différents caractères : tantôt ces excroissances charnues sont dures, résistantes, bosselées, ou lisses et polies à l'extérieur; tantôt elles sont molles, rouges, obéissent à la plus légère pression et reprennent vite leur position dès qu'on cesse de les presser. Dans ce cas, ils peuvent être spongieux ou vésiculaires, à surface assez dense pour résister à l'action du stylet boutonné, ou bien se déchirer à la plus légère pression et fournir une petite hémorrhagie au moindre attouchement; sensibles ou indolores. J'en ai rencontré qui ne pouvaient supporter le contactg^e l'éponge sans provoquer les plus vives douleurs, tandis que d'autres ne témoignent aucune sensibilité, même en y enfonçant la pointe d'un stylet. A propos de sensibilité, il est très-essentiel de distinguer celle qui dépend réellement de l'organisation du polype, de celle qui peut provenir de la pression que cette excroissance exerce sur les parties environnantes quand ellemême se trouve soumise à la pression d'un instrument quelconque. Si le polype est adhérent à la membrane du tympan ou seulement dans son voisinage, il est facile de comprendre que le plus léger déplacement pouvant comprimer cette membrane, il en résultera des douleurs qui auront leur siège ailleurs que dans le tissu du polype. On comprend combien il importe pour le choix des moyens curatifs de préciser la sensibilité polypeuse de celle qui dépend uniquement de la compression du

(1) Vidal, rm27ecZepo;/io%2eea;^m2e,îeéclit. Paris, 1865,1. III, p. 379etsuiv.

tympan, afin de ne pas appliquer dans certains cas un procédé opératoire qui convient mieux dans d'autres. Les études auxquelles j'ai cru devoir me livrer à ce sujet m'ont mis à même d'établir une distinction qui ne peut laisser aucun doute dans l'esprit du chirurgien : c'est ce qui ressortira, j'espère, des signes que j'indiquerai dans un instant.

I 1. — POINT d'insertk)n.

Le point d'insertion du polype peut se faire indistinctement sur toutes les parties du conduit et de la membrane du tympan. Mais, contre l'opinion de la plupart des chirurgiens, qui prétendent que les polypes prennent rarement naissance au fond du conduit, je soutiens qu'on les rencontre bien plus souvent aux environs de la membrane du tympan ou sur cette membrane même qu'à l'orifice du conduit. Une pareille assertion n'a pu être émise que parce que des chirurgiens, négligeant d'examiner le conduit, ils n'ont pu reconnaître les polypes qu'autant que leur insertion se faisait aux environs du méat extérieur. J'ai eu l'occasion d'observer un assez grand nombre de ces productions, et je peux affirmer que, sur dix, huit au moins prennent leur point d'insertion au fond de l'oreille près de la membrane du tympan ou sur cette membrane ellemême.

Les polypes qui naissent dans l'oreille peuvent, tant qu'ils ne sont pas très-volumineux, affecter une foule de formes : arrondis, ovales, aplatis, allongés, etc., etc., soutenus par un pédicule étroit et court, ou allongé, ou bien à base aussi large que le polype. Mais, aussitôt que cette excroissance acquiert des dimensions qui tendent à dépasser la capacité du conduit auditif, tontes ces formes se réduisent à une seule, qui est celle que lui impriment les parois de cette cavité, lesquelles, offrant une résistance égale au développement du polype, obligent celui-ci à s'étendre dans la direction du conduit et à prendre les formes allongées. Il arrive souvent que, sous Tinfluence de causes qu'il est difficile de saisir, l'accroissement (les polypes se fait dans un seul sens, soit en dehors du côté du méat, soit en dedans du côté de la cavité du tympan. Tant que le polype prend son point d'insertion sur une partie quel-

BONNAFONT. 1 5

conque des deux tiers externes du conduit et que son accroissement se fait en dehors, il n'est accompagné ordinairement d'aucun symptôme autre que ceux qui résultent du plus ou moins d'obstruction du conduit, et qui sont : i° embarras et gêne dans cette partie de Toreille accompagné de surdité plus ou moins complète; 2° toujours écoulement purulent dont la nature et l'abondance varient selon les diverses altérations qui le produisent; 3° quelquefois, mais rarement, il y a douleurs, si ce n'est quand le polype acquiert un tel volume, qu'il exerce une pression sur les parois correspondantes du conduit; doulem's qui, dans ce cas, augmentent beaucoup pendant les mouvements de mastication.

Pour peu qu'ils aient pris du développement, la présence de ces polypes est facile à constater, car il suffit d'élargir légèrement le méat auditif pour les distinguer à l'œil nu.

Mais s'ils prennent une direction opposée, c'est-à-dire du côté du tympan, leur présence n'est pas à beaucoup près aussi innocente. On comprend facilement qu'ils ne sauraient appuyer sur cette membrane sans donner lieu à des phénomènes qui compromettent plus ou moins les fonctions de l'organe de l'ouïe, ou du moins celles qui dépendent du jeu de l'appareil contenu dans la caisse du tympan. Ce sont ces phénomènes que je vais chercher à analyser, parce qu'ils n'ont pas assez fixé l'attention même des médecins qui se sont occupés plus spécialement des maladies des oreilles. Supposons que le polype prenne naissance sur un point quelconque du conduit et que son accroissement se fasse en dedans; tant qu'il n'atteindra pas la membrane du tympan, les choses se passeront comme nous venons de le dire il y a un instant, c'est-à-dire que sa présence ne se signalera que par un sentiment de gêne. Mais aussitôt que le sommet du polype touchera le tympan, le malade éprouvera une douleur vague qui se fera sentir plus particulièrement à la gorge, à la naissance de la trompe d'Eustache. Il est inutile de dire que ce symptôme disparaît quand le tympan cesse d'être comprimé pour reparaître aussitôt que la compression recommence. Quelquefois aussi le tympan peut s'habituer à cette compression, pourvu que, même durant longtemps, elle se fasse d'une manière toujours égale. De là, les alternatives qu'éprouve l'ouïe et qui finit par s'arrêter à un degré de dureté relatif au volume du

polype et au degré de compression qu'il exerce siu' le tympan.

Si le polype continue à grossir du côté de la caisse^ la compression de la membrane tympanique produira des accidents autres que ceux que je viens d'indiquer. Ainsi, il y aura une douleur ordinairement très-vive au fond de l'oreille, qui augmentera pendant la mastication, le bâillenient, la toux et la déglutition; celle-ci ayant pour etîet, chaque fois qu'elle s'accomplit, de refouler un grand volume d'air par les trompes jusqu'à la caisse (ce que nous avons pu vérifier un grand nombre de fois); le tympan se trouvant refoulé en sens inverse de la compression que lui fait subir le polype, il en résulte un surcroît de douleur que le voisinage du nerf facial fait irradier sur les parties du crâne et de la face du même côté.

Le malade, sans accuser un trop grand mal de tête, éprouve cependant des éblouissements, des vertiges et parfois des vomissements. Pendant la période d'acuité, à ces symptômes se joint une démarche mal assurée, vacillante comme celle d'un homme qui se trouve sous l'influence d'un commencement d'ivresse. Tous ces symptômes, qui atteignent quelquefois un degré d'intensité extrême, cessent tout à coup, à la suite d'un écoulement sanguin qu'a produit le dégorgement du polype. Celui-ci, dont la présence dans le conduit auditif ne se révèle par aucun signe inhérent à son propre état, peut rester des mois et même des années sans autre accident que la gêne, le plus ou moins de surdité et d'écoulement qui en sont inévitablement la conséquence. Il nous serait facile de citer plusieurs exemples de personnes qui avaient des polypes à l'oreille depuis plusieurs années, sans que les médecins traitants se fussent doutés de leur existence. Quand le polype est revenu sur lui-même et qu'il n'exerce plus aucune compression sur le tympan, tous les accidents cessent, l'ouïe reprend sa portée ordinaire et les choses continuent ainsi jusqu'à nouvelle crise qui, le plus ordinairement, se caractérise par une aggravation des accidents dus en grande partie à un volume plus considérable qu'acquiert le polype. A la longue, celui-ci devient plus dur, plus consistant et est moins susceptible de subir de grandes variations dans son volume.

Il semblerait résulter de celte disposition que les accidents déterminés par la compression du tympan devraient être constants, de môme que la cause fjui les produit; mais il n'en est

rien. Peu à peu, la membrane et la corde du tympan, causes principales de toutes ces douleurs, soit que, obéissant légèrement à la pression du polype, elles cessent de tirailler les parties voisines, soit que, s'habituant tout simplement à cette pression, elles ne produisent plus, après un temps qu^il est impossible de déterminer, aucun accident que la surdité ou une grande dureté de l'ouïe. Si, dans cette circonstance, on opère l'extraction du polype en ayant soin de ménager la membrane du tympan, on trouve celle-ci recouverte d'une couche de matière blanchâtre et fortement refoulée du côté de la caisse; le marteau, de vertical qu'il était, prend une position horizontale à la partie supérieure de la cavité du tympan qui, par cette disposition, se trouve entièrement effacé. Le polype ayant été extrait, si ce refoulement du tympan n'est pas assez ancien pour avoir déterminé des adhérences trop fortes de cette membrane avec la paroi interne de la caisse ainsi que l'ankylose de l'articulation du marteau avec l'enclume, tout ne sera pas perdu pour l'audition, il suffira alors : 1° de traverser le tympan avec une petite érigne et de le tirer à soi au moyen de légères tractions; 2° de pousser par la trompe d'Eustache des insuftlations aériennes à l'aide d'une pompe, pour que les colonnes d'air, venant se briser contre la surface interne du tympan, favorisent ainsi l'éloignement de cette membrane de la paroi interne de la caisse. Lorsque ces deux moyens restent insuffisants pour opérer le décollement, voici un nouveau procédé que je mets en usage et qui m'a réussi deux fois. Je pratique une légère perforation du tympan sur le point resté libre en face de la trompe d'Eustache, puis, à l'aide d'un stylet boutonné, recourbé à sa pointe, que je fais passer par cette ouverture, je tâche, par de légers mouvements de rotation et de traction, de le faire passer entre la membrane et la paroi de la caisse. Il est rare que ce moyen échoue complètement, car, presque toujours, il produit une amélioration notable dans l'audition. Il est facile de comprendre que l'application du tympan contre la paroi interne de la caisse, en obstruant entièrement la fenêtre ronde pendant qu'elle paralyse le mouvement de la chaîne des osselets et de l'étrier surtout, est un obstacle au mécanisme de l'ouïe et qu'il suffît d'en opérer le décollement pour obtenir une amélioration immédiate, pourvu, toutefois, que le nerf acoustique ne soit pas paralysé.

D'autres fois, la membrane du tympan, au lieu de céder à la pression que le polype exerce sur elle, se brise et laisse passer ce dernier dans la caisse. Arrivée dans cette cavité, la portion du polype, ne trouvant plus aucun obstacle, y grossit autant que le lui permet la capacité du tympan, et y détermine presque toujours des désordres qui entraînent la chute des osselets, et plus tard la destruction de la membrane du tympan; ou bien, si elle résiste à l'action destructive de la suppuration abondante qui accompagne cette affection, elle forme, à l'endroit qui a donné passage au polype, un col qui étrangle ce dernier, d'où résultent de temps en temps des douleurs très-vives.

On comprend que la surdité est presque toujours complète dans ces sortes de polypes dont l'extraction est d'autant plus difticile qu'ils sont engagés dans la membrane du tympan d'où on ne saurait les arracher sans compromettre cette membrane, pour peu surtout que la portion du polype engagée dans la caisse soit plus volumineuse que l'ouverture du tympan qui lui a donné passage. Le procédé opératoire le moins douloureux, et celui dont les suites sont le moins à craindre, est l'incision du polype au niveau du tympan, et l'arrachement de la portion qui tient au pédicule, si mieux on n'aime en faire aussi Vexcision; de cette manière, on ménage la membrane, et, quoique son intégrité ne soit pas indispensable au mécanisme de l'ouïe, son arrachement, outre la douleur qu'il produit et les accidents qui peuvent en résulter, peut encore occasionner la chute des osselets, dont la perte, l'étrier compris, entraine inévitablement la surdité. Si l'arrachement pouvait se faire en laissant ce dernier osselet en place et sans déranger la posuion qu'il occupe contre la fenêtre ovale, il mériterait la préférence sur tous les autres procédés. Mais on comprend combien il serait difficile que des tiraillements un peu forts pussent être supportés par la membrane du tympan, sans que la chaîne des osselets en fut ébranlée; l'étrier seul, à cause de la résistance que lui prête son muscle, pourrait quelquefois lutter avec avantage; mais c'est là une chaucf; sur laquelle il ne faut pas trop compter, quand on peut se conduire autrement. 11 n'en est pas d'ailleurs des polypes de l'oreille comme de ceux des autres cavités, où, pour l'opération, le chirui'gien n'a à se préoccuper que des accichuits résultant de son extraction; tandis que pour ceux qui vieiment à ror(iille,

le malade demande ou du moins désire, non-seulement qu'on l'en débarrasse, mais encore qu'on lui conserve ou qu'on rétablisse l'exercice de l'organe qni ne fonctionne plus depuis longtemps. Quels que soient les vœux et les désirs du malade à cet égard, il est du devoir du chirurgien de s'enquérir, avant l'opération, si l'organe est encore susceptible de percevoir les sons; auquel cas, il devra toujours, dût-il prolonger l'opération, donner la préférence au procédé qui lui permettra de remplir le double but de l'extraction du polype tout en ménageant le plus possible les organes qui concourent au mécanisme de l'ouïe. Pour peu que les fonctions de l'oreille se rétablissent, le bonheur qu'éprouvera le malade, à la perception des sons, lui fera bientôt oublier les douleurs légères de l'opération et le temps qui aura été mis à la pratiquer.

Quant à la portion du polype qui, après l'excision, doit nécessairement rester dans la caisse, l'hémorrhagie qui a lieu après l'opération, diminuant beaucoup son volume, on peut le lendemain, et quelquefois plus tôt, le saisir avec une petite érigne et l'attirer au dehors à travers l'ouverture du tympan. Mais il faut que le conduit auditif soit bien éclairé pour que l'opérateur n'aille pas à tâtons et qu'il puisse, sans hésiter, introduire l'instrument à travers l'ouverture du tympan jusqu'à la caisse; c'est là un résultat important que la lumière solaire ne saurait procurer, et que nous obtenons très-bien à l'aide de l'appareil que nous avons imaginé pour remplacer les rayons du soleil, d'ailleurs si inconstants, par la lumière artificielle toujours à notre disposition.

Si la portion du polype, restée dans la caisse, est trop petite pour être saisie par l'érigne, on pourra essayer de la chasser au dehors au moyen d'insufflations gazeuses dirigées dans l'oreille par la trompe d'Eustache. Ces insufflations ont encore l'avantage d'empêcher le corps étranger de s'engager dans la trompe, où il pourrait être entraîné avec la suppuration qui, dans ce cas, engoue la caisse et tend à s'écouler, partie par l'ouverture du tympan et partie par la trompe jusqu'à l'arrière-gorge. Si cependant ce fragment charnu résistait à tous ces moyens, il ne faudrait pas s'obstiner à l'extraire ; entièrement isolé et privé de tout élément nutritif, il ne tarde pas à se putréfier et à être éliminé avec les matières puriformes au milieu desquelles il nage.