CHAPITRE V

De tous les organes qui entrent clans la composition de l'appareil auditif, il n'en est aucun qui joue un rôle aussi important que la membrane du tympan, au point de vue de la pathologie de cet appareil; je ne crains pas d'être taxé d'exagération en émettant cette opinion, que la moitié des dysécies et des cophoses sont le résultat de l'altération primitive ou secondaire de cette membrane; et, s'il est permis de juger de l'importance physiologique d'un organe d'après les troubles que son état maladif fait naître dans la fonction de l'appareil dont il fait partie, on ne peut s'empêcher de reconnaître que la membrane du tympan, par les dérangements que ses divers états morbides occasionnent dans l'audition , doit nécessairement, à l'état normal, jouer un rôle très-important dans la fonction de l'ouïe. La suite de ce chapitre démontrera du reste la vérité de ce principe.

Lorsqu'on se livre d'une manière consciencieuse à l'étude des maladies de l'oreille, on s'aperçoit bien vite que la science est d'autant moins avancée qu'on arrive à des organes plus profondément situés : ce qui, du reste, se conçoit sans peine. En effet, toutes les régions qui peuvent être facilement observées sans le secours d'aucun appareil, laissent peu à désirer sous le rapport de leur pathologie ; mais à mesure qu'on avance vers les parties profondes, auxquelles la lumière naturelle n'arrive que très-difficilement, et où elle est presque toujours insuffisante, on voit de plus en plus régner l'incertitude et l'ignorance au sujet des maladies qui s'y déclarent.

C'est bien certainement par les raisons que je viens de donner qu'on ne trouve, dans les anciens ouvrages de pathologie, presque aucune mention des maladies de la membrane du tympan. Il faut arriver d'emblée jusqu'à Itard, et après lui à Kramer, pour trouver des descriptions exactes de quelques-unes des altérations qui peuvent survenir dans les tissus de cette cloison. Mais Kramer a été bien supérieur, sous ce rapport, à Itard, car il a donné

une description et un diagnostic, parfois très-saisissants de vérité, sur le caractère des lésions morbides de cette membrane. TeuUe, bien avant Itard, avait pressenti tout l'avantage que la thérapeutique pouvait retirer, dans les maladies des oreilles, d'une étude plus spéciale des altérations du tympan. Cette membrane peut présenter toutes les dégénérescences morbides connues, depuis la simple rougeur congestionnelle, jusqu'à l'induration osseuse; et on y observe fréquemment tous les états pathologiques intermédiaires à ces deux extrêmes. Mais avant d'entrer dans leur description, je crois devoir donner quelques considérations générales sur cette membrane.

Profondément située au fond du conduit auditif, cette cloison présente dans sa conformation d'assez nombreuses variétés, sous le rapport de sa grandeur, et surtout de sa forme. Elle peut être circulaire, oblongue, déprimée, plus ou moins concave en dehors, et plus ou moins inclinée par rapport à la direction de l'axe du conduit; ce dernier caractère est très-important à signaler, au double point de vue du rôle que joue la membrane du tympan, en physiologie et en pathologie. Quelques auteurs ont décrit des tympans triangulaires : c'est là une erreur produite par l'inspection seule de cette membrane à travers le conduit auditif, lequel, par ses courbures et par sa mauvaise conformation, peut ne laisser voir la membrane du tympan que sous cette forme; mais il est douteux qu'on ait jamais trouvé, sur le cadavre, des tympans ayant, même approximativement, la forme d'un triangle.

L'absence congéniale du tympan a été remarquée par Itard et Cl. Bernard. Nous n'avons jamais eu l'occasion d'en observer, et il faut que cette anomalie soit bien rare, puisque les médecins auristes ne citent pas d'autres exemples. Quant à sa destruction accidentelle, soit partielle, soit totale, elle est très-fréquente, et résulte d'une foule de causes que nous indiquerons plus tard : de toutes, la plus fréquente consiste dans les suppurations du conduit auditif ou de l'oreille moyenne. Sa perforation accidentelle par des cure-oreilles n'est pas aussi fréquente que sembleraient le faire croire la plupart des auteurs; car il est excessivement rare que cet instrument, à moins d'être poussé par surprise, soit porté assez loin par la personne, pour arriver jusqu'au tympan : la courbure du conduit, la sensibilité spéciale et la douleur

vive que le plus léger attouchement y provoque^ constituent des obstacles efficaces à la production de cet accident; il faut encore ajouter qu'à la plus légère douleur que produit le contact d'un corps étranger, la personne porte instinctivement et très-rapidement la tête du côté opposé à la sensation. Cette perforation ne peut donc se produire que par une main étrangère, ou bien par une violence quelconque qui pousserait furtivement le coude de la personne, pendant qu'elle tiendrait un instrument aigu quelconque dans le conduit auditif.

Cet accident peut toutefois arriver par une autre cause qui n'a pas encore été signalée, que j'ai peut-être été le premier à observer, et qui consiste dans une violente commotion de l'air par la déflagration d'une vessie remplie d'air inflammable. Je rapporterai, du reste, tout au long cette observation intéressante. Je dirai seulement en passant qu'il s'agit du supérieur des frères de Passy, qui voulait, pendant la récréation, donner aux élèves le spectacle de la détonation d'une vessie remplie de chlore gazeux, en la lançant en l'air. La détonation eut lieu pendant que la vessie passait au niveau de son oreille. Immédiatement après cette explosion, le supérieur Déotide fut renversé, et le sang lui sortit en abondance par l'oreille. Appelé immédiatement après cet accident, je constatai que la membrane du tympan était littéralement criblée par une foule de petites déchirures pareilh>s à celles qu'une aiguille aurait pu faire. Ces petites déchirures ne devenaient visibles que lorsque la surface externe de la membrane était bien détergée; on voyait alors le sang épanché dans la caisse sortir par tous ces petits pertuis. Des accidents semblables ont lieu assez fréquemment, chez les artilleurs, pendant l'exercice à feu du canon.

Du reste, ces accidents ont quelquefois aussi leur côté utile, surtout quand ils sont observés par un homme de génie; c'est ainsi que Riolan, ayant été à même de voir une personne sourde guérir, ou du moins entendre beaucoup mieux après une perforation du tympan produite par un cure-oreille, en tira la conséquence qu'on pourrait utiliser cette opération dans le traitement de la surdité. Kaltschmidt rapporte l'observation d^une perforation du tympan, produite par un coup d'épée.

Mais les causes les plus fréquentes de la rupture du tympan sont, comme je l'ai dit, les maladies organiques de cette région.

qui entraînent des suppurations longues et abondantes. Ribes, qui a fait de si beaux travaux sur Toreille, attribue certaines perforations du tympan au frottement du manche du marteau détaché, ou au séjour du cérumen concrète dans le conduit auditif. La première cause ne me paraît pas admissible, par la raison toute simple que lorsque le manche du marteau se détache, la membrane elle-même est assez ramollie et assez usée pour obéir à la même cause et se détacher également : c'est ce qui arrive quand elle est soumise à l'action prolongée d'un foyer purulent; elle se déchire dans sa circonférence, et la portion qui avoisine le manche du marteau reste toujours adhérente à cet os. J'ai eu l'occasion d'enlever quatre ou cinq fois cet osselet, et toujours j'ai trouvé qu'un petit lambeau de membrane y était attaché.

Quant à ce qui concerne l'action destructive du cérumen, s'il n'y a pas un liquide quelconque pour ramollir le tympan, elle ne peut jamais aller jusqu'à produire une déchirure; cette cloison à l'état normal, jouit d'un degré de cohésion tel, qu'il faudrait une pression beaucoup plus forte que celle que peut exercer une masse cérumineuse, pour amener sa perforation. La compression par le cérumen peut devenir la cause d'autres accidents plus graves que ceux résultant de la déchirure de la membrane, accidents sur lesquels j'aurai l'occasion de revenir bientôt. Itard avait déjà observé que lorsque le tympan se décollait, c'était bien plutôt sur un point de sa circonférence qu'à l'endroit où s'insère le manche du marteau : et c'est, le plus ordinairement, l'arc inférieur de la circonférence qui éprouve une solution de continuité : cela est vrai, car la partie inférieure est la plus exposée au contact des matières puriformes qui séjournent soit dans la caisse, soit dans le conduit auditif.

La membrane du tympan peut encore subir, sous l'influence des liquides qui la baignent, des tensions ou des relâchements morbides; et je suis étonné qu'ltard nie ce fait pathologique que j'ai eu l'occasion d'observer un très-grand nombre de fois. Pour n'en citer qu'un, je parlerai du fils d'un colonel, aujourd'hui général de division, qui me fut présenté par mon savant maître Bégin, de si regrettable mémoire. 11 avait du côté droit un relâchement du tympan tel, que lorsqu'on le touchait avec un stylet boutonné, il se laissait déprimer comme une petite vessie de baudruche remplie d'eau. Cet enfant présentait en effet un

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épancbement, probablement ancien, de l'oreille moyenne^, lequel à la longue avait ramolli et distendu outre mesure, en les refoulant en dehors, les fibres de cette membrane. Saissy dit avoir observé plusieurs exemples de relâchement du tympan, sans en indiquer suffisamment les causes.

Quant à la tension morbide de cette cloison, elle est plus difficile à observer. Comme elle est naturellement tendue à divers degrés chez les différents sujets, il devient très-difficile de préciser où finit la tension normale et où commence la tension pathologique.

Certains auteurs pensent que la fausse membrane qui revêt le tympan chez le fœtus peut persister après la naissance, former là une espèce de bouchon qui empêche le son d'arriver jusqu'au tympan et s'opposer ainsi au développement de la fonction sensoi'iale. Je n'ai jamais eu l'occasion de remarquer un fait pareil, qui toutefois est facile à comprendre. Drake est le seul auteur qui asSure qu'un enfant de huit ans, sourd-muet, dut la guérison de son infirmité à l'expulsion de cette fausse membrane. Je laisse à son auteur la responsabilité de ce fait que je crois néanmoins devoir signaler.

L'épaississement du tympan est plus commun; quoiqu'il survienne le plus souvent dans un âge avancé, il est assez fréquemment cause de la surdité chez des personnes encore jeunes ; mais il ne me paraît pas possible qu'il puisse devenir la source principale de la surdi-mutité.

J'ai examiné, avec mon spéculum et mon appareil, plus de trois cents sourds-muets de naissance, et je n'ai jamais vu cette membrane assez épaissie pour empêcher les ondes sonores d'en provoquer la vibration.

Les auteurs ont encore signalé la rigidité de cette membrane : Je ne comprends pas que cette disposition anormale puisse exister sans l'épaississement; je ferai, à cette occasion, une remarque identique à celle que j'ai énoncée relativement à la tension de cette membrane.

Les transformations charnues du tympan sont assez fréquentes ; puis viennent les dégénérescences cartilagineuses, et enfin l'état osseux.

J'ai rencontré les premières un très-grand nombre de fois; les secondes, cinq ou six, et les troisièmes, deux fois. Je rap-

porterai plus tard ces observations. Kaltschmidt a trouvé sur un sujet une membrane du tympan complètement ossifiée et percée d'une ouverture à son milieu. Lœsecki cite un fait semblable chez un homme de trente ans ; Casaubon et Kseler citent deux faits pareils^ mais à un degré moins avancé. M. Deleau cite aussi l'exemple d'un sourd-muet de naissance, âgé de vingt-trois ans, qui avait le tympan ossifié,, ainsi qu'une femme de quarante-cinq ans, devenue sourde pour la même cause.

La membrane du tympan est fréquemment le siège de végétations charnues, ou de polypes qui s'implantent sur l'une ou l'autre de ces faces : enfin cette cloison peut être le siège de toutes les inflammations spéciales ou autres qui sont susceptibles de se développer sur les autres tissus.

Cette membrane étant, de tous les organes de l'appareil de l'ouïe, celui* ni a donné lieu aux opinions les plus diverses, relativement à l'importance de ses fonctions, dans le mécanisme de l'audition, je pense qu'il est convenable d'entrer dans quelques considérations sur l'utilité de cette cloison avant d'entreprendre la description de ses maladies.

J'ai dit, au commencement de cet ouvrage, combien l'étude des maladies des oreilles était encore incomplète, et combien surtout elle était en retard, comparée aux connaissances que la science possède sur tous les autres appareils, tant au point de vue physiologique, qu'à celui de la pathologie. Les considérations par lesquelles je dois commencer l'étude sur la cloison tympanique démontreront de reste la vérité de cette réflexion.

De tout temps, et depuis la découverte de la membrane du tympan, tous les auteurs avaient accordé à cette cloison un rôle très-important dans le mécanisme de l'audition. Il semblait en effet très-évident que, servant de limite entre le conduit auditif externe et l'oreille moyenne, s'articulant avec un osselet au moyen duquel tous ses mouvements sont communiqués à la chaîne du même nom, il semblait difficile, disons-nous, d'émettre quelques doutes sur son importance. Eh bien ! cette opinion, quoique transmise pendant des siècles aux générations médicales, fut tellement ébranlée par un fait isolé et exceptionnel, que quelques auteurs émirent ce principe que le fonclionnemenl de l'ouïe ne doit rien ou presque rien au tympan. Ce fait prouve trop combien les maladies de l'oreille étaient peu étudiées, puisque

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Cooper (A) paraît être le premier qui ait observé la perforation du tympan, et qui ait tiré quelque conséquence physiologique de cette lésion .

Comme le fait raconté par A. Cooper a acquis une grande importance pratique, et que je n'en ai trouvé aucun commentaire satisfaisant dans les auteurs qui ont écrit, depuis cette publication du praticien anglais, je crois devoir, dans l'intérêt de la science, rapporter en détail cette observation, et la faire suivre de considérations puisées dans les faits nombreux du même genre que j'ai eu l'occasion d'observer.

14*= Observation. — «M. P...., dit A. Cooper, âgé de 20 ans, étudiant à l'hôpital Saint-Thomiis , suivait mes leçons dans l'hiver de 1797, lorsqu'il s'adressa à moi pour me demander mon opinion sur la nature d'une affection de l'oreille dont il était atteint, e^ qui lui causait un léger degré de surdité.

Aux questions que je lui adressai pour connaître les symptômes qui avaient précédé et ceux qui maintenant accompagnaient la maladie, il répondit qu'il avait été depuis son enfance sujet à des douleurs de tête, et qu'à l'âge de dix ans il avait été pris d'une inflammation de l'oreille gauche, qui, pendant plusieurs semaines, avait fourni de la suppuration.

Un an après cette première attaque, il avait été pris des mêmes symptômes à l'oreille droite, qui donna aussi issue à du pus pendant un long espace de temps. La suppui'ation, dans les deux cas, était ténue et d'une odeur très-fétide, et, au milieu du liquide, on observa des osselets et des portions d'os. Ces accidents avaient été suivis d'une surdité complète qui persista pendant trois mois. La faculté d'entendre commença ensuite à revenir 5 et, dix mois environ après la première attaque, il arriva dans l'état dans lequel il est toujours resté depuis.

Ayant ainsi décrit la maladie et ses symptômes, il me donna la preuve suivante et très-démonstrative de la perforation de la membrane du tympan. Après avoir rempli sa bouche d'air, il ferma les narines et contracta les muscles des joues; on entendit alors l'air, ainsi comprimé, faire irruption à travers le conduit auditif avec un sifflement, et les cheveux voisins des tempes furent agités par le courant d'air qui sortait de l'oreille. Frappé de la nouveauté de ce phénomène, j'exprimai le désir d'en rendre témoins plusieurs personnes; je priai donc le sieur P...., à la fin de ma leçon sur l'organe de l'ouïe, de les reproduire devant ses camarades d'étude; ce qu'il eut l'obligeance de faire. 11 résultait évidemment de cette expérience que la membrane du tympan était incomplète des deux côtés, et que l'air

provenant de la bouche traversait la trompe d'Eustache, passait à travers une ouverture de la membrane et sortait du conduit auditif. Afin de constater retendue de la destruction de la membrane, je fis pénétrer une sonde dans chaque oreille, et je trouvai que la membrane du côté gauche était complètement détruite, car l'extrémité de l'instrument venait heurter contre la portion pétreuse et temporale, à l'intérieur du tympan, sans passer à travers une ouverture étroite. En effet, après un examen attentif, je trouvai que l'espace ordinaire occupé par la membrane n'offrait plus qu'une ouverture sans aucun vestige restant de la membrane.

On pouvait aussi, du côté droit, faire pénétrer une sonde dans la cavité du tympan ; mais ici, en conduisant rinstrument le long de la paroi du conduit auditif, on sentait quelque reste de la circonférence de la membrane, et Ton reconnaissait dans la partie centrale de l'aire du conduit auditif une ouverture d'environ un quart de pOuce de diamètre.

Une telle destruction de la membrane, bien qu'étant incomplète à Tune des oreilles, devait être considérée comme étant de nature à entraîner la perte complète de la faculté auditive. Cependant la surdité était très-légère. Le jeune homme qui fait l'objet de cette observation pouvait, quand son attention était stimulée, entendre, dans une réunion, tout ce qui se disait sur le ton ordinaire de la conversation. 11 est à remarquer qu'il entendait mieux de l'oreille gauche que de la droite, bien que la première ne conservât aucun vestige de la membrane du tympan.

Pendant qu'il suivait les leçons anatomiques, il pouvait, même de la partie la plus éloignée de mon amphithéâtre, entendre toutes mes paroles; mais pour se soulager de l'attention régulière et soutenue dont il avait besoin, il aimait mieux se placer à côté de moi.

Je remarquai, toutefois, que quand on faisait une note sur le piano, il ne pouvait entendre qu'aux deux tiers de la distance où il m'était possible de la percevoir ; et il me rapporta que, dans un voyage qu'il avait fait aux Indes orientales, lorsque les autres, durant la traversée, quand on hélait le navire en mer, pouvaient saisir les mots d'une manière très-distincte, son oreille ne recevait que des impressions confuses.

Mais la circonstance la plus curieuse dans le cas de M. P,.., c'est qu'il pouvait apprécier, avec beaucoup de perfection, les fons musicaux; car il jouait bien de la flûte et avait souvent fait sa partie dans des concerts. Je répète cela, non pas seulement d'après son propre témoignage, mais d'après celui de son père, qui était un excellent juge en matière de musique, et qui jouait bien du violon : il me dit que son fils jouait de la fiûte avec beaucoup de goût et toujours juste.

RONNAFONT. I g

Le léger degré de surdité dont était atteint M. P.... était toujours considérablement accru par l'impression du froid ; ce qui semblait provenir de ce qu'alors le conduit auditif était bouché par raccumulation de la sécrétion naturelle à l'oreille.

En effet, il lui arrivait souvent, après ces surdités passagères causées par le froid, de rendre pendant un accès de toux un morceau volumineux de cérumen endurci, qui était chassé de l'oreille par le passage de Tair de la bouche à travers la trompe d'Eustache. Immédiatement après celte expulsion, il recouvrait la faculté d'entendre. Le bain exerçait la même influence fâcheuse que le froid, quand M. P.... n'avait pas eu soin de garantir ses oreilles contre l'abord de Feau, en bouchant très-exactement le conduit auditif avec du coton : lorsque, sans avoir pris cette précaution, il plongeait sa tête sous l'eaUj celle-ci, en se précipitant dans l'intérieur de l'oreille, déterminait une vive douleur, et causait une surdité qui persistait jusqu'à l'évacuation complète du liquide hors de l'oreille. 11 avait contracté l'habitude de faire sortir l'eau accumulée dans l'oreille en poussant avec force l'air de la bouche à travers l'oreille.

M. P.... était sujet à éprouver, au même degré que tout le monde, cette sensation ordinairement produite par certains bruits qui font grincer les dents. Elle était déterminée chez lui, comme chez tout le monde, par les sons aigus^ par le cri de la scie, par le frottement de la soie, etc. Cette circonstance semble réfuter l'opinion qui a été admise relativement à la cause du phénomène en question.

On, a pensé, en eftet, que la connexion intime qui existe entre le nerf appelé la corde du tympan et la membrane du tympan, expose ce"' nerf à être affecté par les mouvements du marteau, et que ce nerf, ayant des connexions avec des filets nerveux qui communiquent avec ceux des dents, ces dernières doivent souffrir par l'eff"et des ébranlements communiqués à la corde du tympan par suite des agitations de la membrane. Mais comme chez M. P.... la membrane était entièrement détruite d'un côté où la sensation se produisait également, il faut donc recourir à une autie explication. Je ne vois l'ien qui s'oppose à ce qu'on attribue cet effet à la partie du nerf auditif qui se répand dans le labyrinthe, portion de nerf qui, étant impressionnée par des sons aigus et désagréables, transmettrait cette impression à la portion dure du même nerf, puis aux nerfs des dents avec lesquels celle portion dure a des connexions- Bien que des muscles distincts s'attachent à l'oreille externe, cette partie, dans son état ordinaire, n'est susceptible que de peu de mouvements. Mais quand un organe est devenu imparfait, tout agent qui peut concourir à en augmenter la puissance entre dès lors en jeu : aussi chez la personne qui fait le sujet de cette observation, le pavil-

Ion de Toreille avait-il acquis un mouvement très-distinct en liant et en arrière, mouvement que Ton observait toutes les fois que M. P.... prêtait l'attention à quelque chose qu'il n'entendait pas distinctement. »

La première chose qui parut frapper le célèbre chirurgien de rhôpital Saint-Thomas, fut le passage de Tair à travers les deux tympans perforés, pendant que le malade soufflait, la bouche et le nez étant fermés. On a lieu vraiment d'être étonné qu'un phénomène si commun soit resté ignoré jusqu'à une époque aussi rapprochée de nous. Mais ce que je ne saurais admettre avec ce praticien, c'est cette circonstance qu'il raconte d'une manière presque naïve, à savoir que l'air sortant par les ouvertures tympaniques formait un courant assez fort pour soulever les cheveux voisins de l'oreille.

Or je me suis trouvé à même d'observer un très-grand nombre de tympans perforés accidentellement ou par suite d'une opération chirurgicale : après ces perforations j'ai toujours cherché à vérifier le fait avancé par Cooper, soit en faisant souffler le malade, soiten faisant passer un courant d'air par la trompe à l'aide d'une sonde; et jamais je n'ai pu produire assez de force pour que l'impulsion aérienne se fit sentir au delà du pavillon de l'oreille ; ce phénomène parut même si étonnant à Gooper, qu'il voulut en rendre témoins tous les médecins ou élèves qui suivaient sa visite.

Voulant ensuite constater quel pouvait être le degré de destruction de la membrane, au lieu de l'examiner à l'aide d'un appareil quelconque, le chirurgien anglais fit pénétrer tout simplement une sonde dans chaque oreille, et apprécia cette lésion par le choc du bout de l'instrument sur la portion pétreuse du temporal, ou mieux sur la paroi interne de la caisse. Il constata ainsi, ou crut constater que, du côlé gauche, la membrane était complètement détruite, tandis que du côté droit elle ne présentait dans la partie centrale qu'une ouverture d'un quart de pouce environ de diamètre, ce qui équivaut à sa destruction, puisque le diamètre de la membrane ne dépasse pas ce chiffre. Mais Cooper avait mal vu, ou pour mieux dire n'avait pas vu du tout la lésion des membranes, et il s'était contenté d'en donner une appréciation basée sur le simple toucher.

Mais ce qui excita le plus l'étonnement de ce praticien, fut

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la constatation de ce fait^ que la destruction de ces deux membranes n'avait pas entraîné la surdité comme tous les auteurs le prétendaient. Il fut même bien surpris que Foreille dont le tympan était complètement perdu, entendît mieux que celle du côté opposé, où cette cloison ne présentait qu'une large ouverture. Ce phénomène, nouveau à la fin du dix-huitième et au commencement du dix-neuvième siècle, était pourtant connu depuis longtemps, puisqu'on le trouve consigné dans les œuvres de Morgagni. Cet auteur donne en efltet l'observation, que nous rapporterons plus tard, d'un enfant d'une douzaine d'années qui avait conservé l'ouïe, bien qu'il eût perdu complètement les deux membranes du tympan. Il est donc probable que Cooper ne connaissait pas ce fait de Morgagni, lequel, du reste, n'a été rapporté dans aucun traité de chirurgie spéciale ou générale. Pourtant, cette observation est de la plus haute importance, puisqu'elle sert à éclairer sur un point le rôle que joue la membrane du tympan, ainsi que celui de l'étrier dans le mécanisme de l'audition. Il est donc plus que probable que l'observation consignée par Cooper était en tout point semblable à celle de Morgagni, ainsi qu'à celle que nous avons publiée nous-même il y a déjà plusieurs années et que nous relaterons bientôt. Seulement Cooper n'a pas observé avec assez de détail toute la lésion de l'oreille pour donner une explication rationnelle de la conservation de l'ouïe après la destruction du tympan.

Comme chez tous les sujets présentant une pareille lésion, l'ouïe ne reste pas toujours au même degré de sensibilité; elle est soumise à différentes variations dépendant soit d'un engouement muqueux des trompes ou de la caisse, soit de l'accumulation de matières purulentes ou cérumineuses dans le conduit. En effet, la muqueuse étant privée de la cloison protectrice, et recevant ainsi le contact immédiat de l'air extérieur, s'enflamme facilement; et les matières qu'elle sécrète, pour peu qu'elles ne soient pas enlevées avec précaution par des injections, ou avec du linge fin introduit dans l'oreille, encombrent le conduit et provoquent une surdité en rapport avec le degré d'obstruction qu'elles produisent.

Mais ce que je ne peux admettre, bien que ce fait ait été de nouveau répété par d'autres praticiens, c'est qu'une masse céru- .mineuse, obstruant le conduit, puisse être expulsée, au moyen

d'une simple insufflation par les trompes, par la force seule de cette colonne d'air. Bien certainement, Cooper a émis ce fait sans réflexion ; car s'il avait considéré l'étroitesse de la trompe d'Eustache^ la faiblesse du courant d'air qui peut la traverser, et enfin le peu de parallélisme qui existe entre la direction des trompes et celle du conduit auditif, il aurait vu qu'une colonne d'air, même dix fois plus puissante, ne pourrait chasser le plus faible obstacle des conduits, puisque, avant d'y pénétrer elle va se heurter et se briser contre la partie postérieure de la caisse : d'ailleurs, c'est seulement après avoir rempli cette dernière que l'air s'échappe par le conduit.

Quant au mouvement volontaire que le malade qui fait le sujet de cette observation pouvait faire exécuter à son oreille externe, cela dépendait d'autres circonstances que celle de la surdité. J'ai eu l'occasion d'observer bien des sourds, et aucun n'a présenté ce phénomène, tandis que j'ai pu le constater sur un Espagnol âgé d'une trentaine d'années, qui entendait très-bien. Mais le seul mouvement qu'il pouvait faire exécuter à son oreille d'une manière remarquable était celui d'en haut et un peu en arrière. On ne comprend pas trop d'ailleurs de quel avantage ce mouvement pourrait être pour augmenter la puissance de l'audition, car celle-ci ne peut en acquérir que par le renversement en avant du bord postérieur de l'oreille.

ARTICLE PREMIER Anomalies de la membrane du tympan.

Les anomalies de cette membrane ont été peu étudiées, car, à l'exception de celles produites par des altérations morbides, les auteurs n'en signalent aucune; toutefois il est probable que, comme tous les organes de l'économie, cette membrane doit subir l'influence qui résulte des vices de conformation et de naissance, qui agit sur tous les autres appareils. Cep(>ndant j'ai examiné les oreilles d'un très-grand nombre de sourdsmuets ; et, à l'exception de deux, tous ceux chez lesquels j'ai trouvé les tympans détruits ou perforés, devaient cette lésion à une maladie survenue après la naissance; chez deux sourds-muets, au contraire, les renseignements les plus minu-

tieux m'ont persuadé que l'absence des tympans était congénitale. Il est du reste facile de reconnaître les cas où la membrane a été détruite, et ceux où elle n'a jamais existé : dans le premier cas^ il existe toujours vers le point où s'insère cette cloison, une légère saillie formée par l'anneau tympanal, et on remarque une différence de couleur entre la peau du conduit qui est en deçà de l'anneau et celle de la muqueuse qui tapisse la caisse; celle-ci est d'un rouge beaucoup plus foncé, tandis que dans l'absence congéniale du tympan il n'y a aucune démarcation entre le. conduit et la caisse; et la muqueuse qui la tapisse n'offre pas de différence sensible dans sa coloration.

On a aussi parlé du tympan double : je n'ai jamais eu l'occasion d'observer cette anomalie et je crains bien que ceux qui l'ont annoncée n'aient été trompés par la présence d'une cloison mince, presque transparente, qui est le résultat d'une agglomération de petites pellicules réunies entre elles par une matière plastique, comme j'en ai rencontré plusieurs fois chez les personnes atteintes d'une affection herpétique du conduit. M. Menière dit avoir rencontré quelques faits de ce genre dans les mêmes circonstances.

ARTICLE II

liésioiis org^aniques de la membrane du tympan par rupture ou perforation.

Dans les différentes lésions qui peuvent atteindre la membrane du tympan, il y a deux distinctions à faire, qui sont de la plus haute importance sous le rapport pratique, soit qu'on les considère par rapport à elles-mêmes, soit qu'elles se rattachent à la fonction de l'appareil auditif. On verra plus tard de quelle importance est cette distinction qui n'a été suffisamment établie, que nous sachions, par aucun praticien. La plupart des auteurs ont bien dit que cette membrane pouvait s'ulcérer, se perforer et se détruire sous l'influence des lésions vitales organiques, de même qu'elle était susceptible de recevoir l'atteinte de corps vulnérants; mais aucun n'a tiré de ces deux faits des conséquences pratiques qui en découlent et qui varient avec la double origine des lésions.

Solutions de continuité par cause physique. — Parmi les causes qui peuvent produire la rupture de la membrane du tympan en dehors de l'action des corps vulnérants, il est difficile, sinon impossible d'en trouver d'autres que celles résultant de la compression ou de la raréfaction prompte et subite de l'air contenu dans le conduit auditif externe : la première, c'est-à-dire la compression, peut être produite par la déflagration d'une arme à feu, ou d'un gaz explosible près de l'oreille. Ainsi, un coup de fusil, un coup de canon ou l'explosion d'un gaz comme nous en avons cité un exemple, peuvent produire la déchirure du tympan par le refoulement de Tair contre le tympan. Les exemples d'un pareil accident ne sont pas rares chez les personnes préposées au tir de ces armes; c'est ainsi qu'un très-grand nombre d'artilleurs, officiers ou soldats, sont atteints de surdité par suite de pareilles causes. Nous pourrions en citer de nombreux exemples.

La déchirure du tympan par l'effet de la raréfaction de l'air produite subitement dans le conduit auditif externe, quoique rare, est peut-être plus fréquente qu'autrefois, surtout depuis que les établissements métallurgiques ont pris une grande extension.

Je ne puis citer qu'un exemple appartenant à cette classe; mais il est assez authentique pour faire supposer qu'il ne doit pas être le seul, et pour qu'une investigation dirigée par les médecins des établissements de ce genre d'industrie en fasse découvrir facilement plusieurs autres. Voici celui que j'ai observé il y a plusieurs années. Il s'agit d'un ouvrier artilleur qui, travaillant dans une des forges du môle établie à Alger, éprouva, pendant qu'un de ses camarades lui passa, à une faible distance de l'oreille, une grosse pièce rougie à blanc, une détonation dans l'oreille, suivie immédiatement d'un écoulement sanguin et d'un étourdissement qui lui fit perdre connaissance. Cet artilleur fut transporté immédiatement à l'hôpital du Dey où je ne tardai pas à reconnaître la nature de la lésion. Après avoir détergé le sang qui remplissait le conduit auditif, je reconnus à l'aide du spéculum otoscope, une déchirure de la partie antérieure et inférieure du tympan, ayant environ 4 ou 5 millimètres d'étendue. Du reste cette lésion ne donna lieu à aucun accident sérieux autre qu'une dureté de l'ouïe qui durait encore quand je perdis de vue ce malades six mois environ après l'accident.

Quelques auteurs assurent que le tympan peut se briser par le refoulement de l'air pulmonaire dans la caisse, par la trompe d'Eustache, soit pendant Téternument, soit dans le cas de gêne extrême de la respiration, produite par le gonflement de Tarrièrebouohe. J'ai cherché un seul fait à l'appui de cette théorie, mais je n'en ai trouvé aucun; ce qui ne m'a nullement surpris. En effet, il est impossible, quand on s'est bien rendu compte de la résistance qu'offre le tympan, et du peu de force de la colonne d'air qui peut passer par la trompe d'Eustache, par le seul acte de l'expiration, alors surtout que la muqueuse de ce canal parîicipe à l'inflammation générale, et que son gonflement diminue d'autant le calibre de ce tube, il est impossible, dis-je, d'admettre que la membrane du tympan puisse se rompre dans de pareilles circonstances. Si on a quelquefois observé cette lésion, c'est que la membrane était déjà ramollie, et n'offrait plus qu'une faible résistance.

Tulpius cite une observation de rupture du tympan, opérée pendant les accès d'asthme. Un pareil accident me paraissant trèsdifficile, sinon impossible, j'en laisse toute la responsabilité à cet ancien praticien; mois ce que je ne peux accepter qu'avec la plus grande réserve, c'est que la perforation du tympan aurait eu pour effet de prévenir la suffocation chez deux asthmatiques, en suppléant ainsi à l'obstacle qui gênait ailleurs la respiration. J'ai cru devoir citer ce fait, dont mes lecteurs feront, comme moi, bonne justice.

Les ruptures du tympan sont toujours suivies d'une lésion plus ou moins importante dans l'audition ; et à ce sujet, un praticien que j'aime à consulter, et que je citerai souvent, Vidal (de Cassis), se demandait si la surdité dépend réellement de la rupture de la membrane du tympan, ou bien si elle est due à un ébranlement du système nerveux de l'oreille; ébranlement qu'on pourrait comparer à celui que produit dans l'œil une lumière très-intense, et qui quelquefois amène la cécité. Est-ce enfin une surdité par lésion physique, ou une surdité nerveuse, qui pourrait se rapprocher de certaines amauroses ?... Ces questions, parfaitement posées par ce savant praticien, me paraissent faciles à résoudre.

Lorsqu'on est exposé à une forte explosion, comme la détonation de la foudre ou d'une grosse pièce d'artillerie, la commotion produite peut agir sur la masse totale du cerveau, ou bien

sur la membrane du tympan seule. Dans le premier cas, l'ébranlement du cerveau pourra se faire ressentir plus particulièrement, tantôt sur les nerfs optiques, tantôt sur les nerfs auditifs, et tantôt enfin sur les autres centres nerveux ; alors, suivant que tel ou tel nerf aura été plus particulièrement affecté, il y aura altération dans les fonctions de la vue, de l'ouïe, etc.

Mais si la membrane du tympan a subi le choc principal, s'il y a rupture, la surdité qui s'ensuivra ne pourra être attribuée qu'à cette lésion physique. La différence qui existe entre ces deux genres de surdité consiste en ce que la première est presque toujours incurable, comme l'amaurose, tandis que la seconde n'est le plus souvent que momentanée, et disparaît avec la guérison de la membrane, à moins qu'il n'y ait d'autres complications survenues dans l'appareil de l'ouïe.

Itard rapporte l'observation très-intéressante d'un militaire, qui, ayant eu le tympan déchiré par l'explosion d'une pièce d'artillerie, resta plusieurs mois très-malade, et guérit enfin, recouvrant l'ouïe, malgré la persistance de la déchirure du tympan. Un phénomène raconté aussi par Itard, et que nous ne rapportons que sous toute réserve, quelle que soit notre confiance dans cet auteur, c'est que, malgré l'absence du tympan, l'ouïe avait repris une grande finesse, et le malade, quand il le voulait, faisait passer facilement la fumée de tabac par les trompes et par le conduit auditif externe. Bien plus, la force du courant d'air qui pouvait sortir par ce tube était telle que le malade éteignait facilement une lampe placée en face du pavillon de l'oreille.

Le tympan est d'ailleurs si fortement attaché, dans toute sa circonférence, à l'anneau qui l'encadre; il trouve un si puissant appui dans son union intime avec la branche du marteau ; son tissu est si solide et si peu flexible ; sa résistance est si grande quand on le touche sur tous ses points avec un stylet boutonné, qu'on ne comprend pas que le simple choc d'une colonne d'air puisse occasionner sa rupture.

Kramer donne encore d'autres raisons, et je l'approuve complètement quand il dit que la courbure du conduit auditif ne permettant pas à une impulsion aérienne, seule ou chargée d'ondes sonores, d'arriver directement sur le tympan, ne saurait provoquer sa déchirure. J'ajouterai qu'il en est de môme des deux trompes, dont la direction est très-oblique par rapport à l'axe du

tympan. La colonne d'air qu'on y insuffle, allant presque directement dans les cellules mastoïdiennes en pénétrant dans la caisse, ne saurait dans aucun cas avoir assez de puissance pour briser la membrane, à moins que celle-ci ne soit malade et trèsamincie, comme dans l'exemple cité par M. Menière, lequel a vu un tympan se déchirer chez une dame, à la première insufflation d'air par les trompes.

Les autres lésions physiques du tympan sont produites par des corps vuinérants que j'ai déjà énumérés, tels que des épingles, des cure-oreilles, des fragments de fer, etc. ; mais de tous les instruments, ceux qui exposent le plus à cet accident les personnes qui s'en servent, sont les aiguilles à tricoter. En effet pour peu qu'une femme qui tricote éprouve une démangeaison dans l'oreille, elle ne manque pas de se servir de l'aiginile restée libre pour l'enfoncer dans le conduit ; et l'on comprend qu'un faux mouvement de la tête, ou le passage fortuit d'une personne qui poussera brusquement l'extrémité libre d'un instrument si long et si délié, suffiront pour l'enfoncer profondément. J'ai observé deux perforations du tympan survenues de cette manière; Itard en rapporte un semblable.

Malgré la longueur de l'observation d'Itard, je crois devoir la transcrire, d'abord à cause des accidents qui l'ont accompagnée, ensuite en raison de la différence qu'elle a présentée, tant sous le rapport de la gravité que sous celui de la durée, avec les deux faits que j'ai observés moi-même. Voici l'observation d'Itard (1) :

15^ Observation. — «En 1774, une dame âgée de 46 ans, d'un bon tempérament, et qui n'avait jamais été sujette aux maux de nerfs, sentant quelques démangeaisons dans l'oreille, se servit d'une aiguille à Iricoter pour se gratter. Dans le même instant quelqu'un étant entré dans la chambre, elle tourna la tête tout d'un coup et s'enfonça brusquement et fortement raiguille dans le conduit de l'oreille. A l'instant elle sentit une douleur horrible et un trouble inexprimable. Il lui parut que la chambre elle-même et tout ce qui renvironnait tournait sens dessus dessous; l'aiguille, comme repoussée avec force, alla tomber à quelques pas; mais il paraît que la violence seule de la douleur la lui fit retu-er avec la main. Cet état de vertige

(I) Itard, Traité des malad. de l'oreille, 1. 1, p. 370, obs. XLiye.

fut accompagné de spasmes et de contractions telles que tout son corps était courbé, sa tête était rapprochée des genoux et ses jambes fléchies au point de ne pouvoir poser le pied par terre. Les ti'aits de son visage, retirés, contractés, exprimaient la pins grande angoisse. Elle éprouvait en même temps des nausées et des vomissements trèsviolents et très-douloureux. On employa, pendant quatre jours, des remèdes antispasmodiques sans le moindre succès, et l'on commençait à craindre beaucoup pour les jours de la malade, lorsqu'une de ses amies vint le soir du quatrième jour, disant qu'elle avait une liqueur qui la guérirait sûrement. Elle lui en injecta dans l'ûreille blessée avec une seringue, ce qui la soulagea promptemeat : elle fit d'abord cesser les vomissements; ensuite les vertiges et les spasmes se calmèrent peu à peu; et continuant les injections de cette liqueur, dont la dame faisait un secret et qui n'était qu'une solution de plomb, le goût sucré que la malade sentit peu à peu qu'on lui en eut injecté dans Toreille découvrit aisément la présence de ce métal.

Mais cette circonstance prouva en même temps quela membrane du tympan était percée, et que la liqueur avait pénétré dans la bouche par la trompe d'Eustache.

Quoique les principaux accidents eussent cessé, la malade resta en- -core fort longtemps ébranlée, et sui'tout incapable de supporter un biuit un peu fort. Au bout de quelque temps, lorsqu'elle put permettre qu'on examinât l'oreille, on vit, en effet, que le tympan était percé, et il parut manifestement qu'un trou fait à cette membrane, bien loin de causer la surdité, comme quelques personnes l'auraient cru, avait rendu son ouïe trop délicate et qu'au lieu d'entendre plus mal elle entendait trop bien.

Il se passa plus de deux ans avant que la malade pût supporter un bruit un peu plus fort qu'à l'ordinaire; et il lui était impossible de rester sans se trouver mal, dans l'église, pendant le chœur des psaumes, ou d'entendre une conversation entre des personnes qui élevaient la voix. Celle grande sensibilité diminua peu à peu. Le lait d'ânesse fut le remède qui contribua le plus à son rétablissement. Elle avait toujours soin de tenir du coton dans ses oreilles; celui qu'elle plaçait dansToreille malade en sortait souvent comme de lui-même, soit en se mouchant, soit en mangeant; ce qui lui arrive encore quelquefois, quoique beaucoup plus rarement, mais jamais du côté de l'oreille saine. »

Voici maintenant mes deux observations que j'abrégerai le plus possible.

1 fi' Observation. — Une jeune isiaélilc, qui apprenait à tricoter chez ime de nos clientes à Alger, étant à jouer avec la dame de la

maison, avait, par mégarde ou par besoin, porté une aiguille dans son oreille: la dame, voyant dans ce geste une attitude offensive, voulut lui saisir la main, et rencontra dans ce mouvement l'aiguille qui fut enfoncée brusquement dans le conduit jusqu'à la membrane du tympan qu'elle perfora. La jeune personne poussa un cri, tomba à la renverse, et une légère hémorrhagie eut lieu aussitôt par le conduit auditif. Appelé sur-le-champ, je trouvai la malade excessivement pâle, tenant sa main contre Toreille blessée et recevant avec un mouchoir le sang qui s'épanchait au dehors; la douleur, quoique très-vive, n'empêcha cependant pas la malade, deux heures après l'accident, de marcher un peu et de demander à retourner chez ses parents. Je fis faire des injections émollientes dans l'oreille ; j'administrai une potion calmante, et j'engageai madame D... à garder par prudence la malade chez elle jusqu'au lendemam. Bain de pieds sinapisé le soir ; boissons délayantes, diète, repos et silence le plus absolu. Le soir vers les huit heures, cinq heures après l'accident, la douleur ainsi que l'hémorrhagie, avaient considérablement diminué; mais la malade paraissail plus étourdie et très-sensible au moindre bruit. Il y avait de l'agitation générale sans fièvre.

Le lendemain la malade est plus calme ; bien qu'elle ait peu reposé pendant la nuit, l'hémorrhagie a presque cessé et la douleur de l'oreille est devenue supportable. La malade veut absolument aller chez elle; les parents viennent d'ailleurs la chercher dans la journée. Dès ce jour je cessai de la voir, ses parents n'ayant plus voulu lui faire continuer mon traitement. J'avais pourtant de ses nouvelles tous les jours et j'apprenais que la malade allait de mieux en mieux. Enfln le vingt-unième ou vingt-deuxième jour, je la retrouvai chez madame D..., à peu près rétablie, n'ayant du moins conservé de cette blessure grave qu'une surdité assez prononcée du côté de l'oreille blessée; mais peu à peu l'ouïe est revenue; et sans être aussi fine que celle du côté opposé, elle lui permettait d'entendre la montre à 20 centimètres environ. Quand j'examinai le tympan, le vingt-troisième jour de l'accident, je remarquai très-distinctement une déchirure située en avant et en bas du point où s'insère le manche du marteau : cette déchirure pouvait avoir environ 4 ou o millimètres, et avait la forme d'un croissant dont les extrémités étaient tournées en haut et en arrière. Toute la membrane présentait des points injectés ; mais c'est surtout dans la partie avoisinant la branche du marteau que l'injection était le plus prononcée. Je voulais toucher le tympan avec le stylet boutonné, afin de m'assurer de l'état de la blessure, mais la malade avait si peur, qu'elle ne put jamais se décider à me laisser faire cet examen. J'y procédai un mois après, et je pus constater que les bords de la plaie de la membrane étaient si bien

réunis qu'on apercevait à peine les traces de la solution de continuité. Du reste les choses se sont passées dans cet accident comme dans tous ceux du même genre que j'ai eu l'occasion d'observer, c'est-à-dire que je n'ai pas rencontré une seule blessure, perforation ou déchirure accidentelle de cette membrane, qui ne se soit promptement cicatrisée, à moins qu'il n'y eût déjà une affection organique qui vînt changer les dispositions normales du tympan.

Dans le second fait pour lequel j'ai été consulté, les choses s'étaïit passées à peu près de la même manière, je m^abstiendrai d'en parler, aimant mieux entretenir le lecteur de la différence qu'il y a entre l'observation d'Itard et la nôtre. Certes, je ne peux ni ne veux révoquer en doute tous les incidents qui ont accompagné la perforation du tympan dans l'observation d'Itard ; mais il en est un que je ne saurais laisser passer sans faire observer qu'il est en opposition avec tout ce que l'expérience m'a appris depuis plus de vingt ans, à savoir que sur plus de trente perforations accidentelles du tympan, j'ai vu constamment la réunion s'opérer naturellement en peu de jours, tandis que je n'ai jamais observé l'ouverture rester ouverte.

Itard paraît très-étonné de constater que le trou fait à cette membrane, bien loin de causer la surdité, avait, au contraire, rendu l'ouïe trop délicate. Cela prouve que l'ancien médecin des sourds-et-muets n'était pas bien fixé sur les effets produits par l'épaississement de la membrane du tympan sur l'ouïe, et surtout par ceux résultant de sa perforation.

Ainsi, règle générale, quand l'ouïe est très-fine, très-délicate, et que le tympan se trouve dans un état normal, toute perforation accidentelle amène nécessairement un affaiblissement plus ou moins considérable de l'audition ; tandis que, lorsque cette faculté est diminuée, soit par un épaississement de cette membrane, soit par son inertie résultant d'une faiblesse dans les muscles qui la meuvent, alors surtout qu'il n'y a aucune lésion vitale dans le reste de l'appareil de l'ouïe ni du nerf acoustique, toute blessure du tympan produit, dansl'audition, une amélioration qui est en rapport avec l'étendue de l'ouverture de la membrane, pourvu toutefois que le corps vulnérant n'ait pas intéressé la corde du tympan.

Itard ajoute que plus de deux ans après l'accident, la malade

286 CiîAP. V. MALADIES

avait soin détenir du coton dans ses oreilles^ et que celui qu'elle plaçait dans l'oreille malade en sortait souvent comme de luimême^ lorsqu'elle se mouchait ou qu'elle faisait des efforts de mastication, ce qui n'arrivait jamais du côté de l'oreille saine.

Malgré la vénération que nous professons pour cet illustre maître, je ne puis m'empécher de protester contre cette soidisant facilité avec laquelle les corps étrangers sont expulsés de l'oreille par la force d'une colonne d'air poussée par la trompe d'Eustache. J'ai dit ailleurs les raisons qui s'opposent à l'accomplissement de ce phénomène lors même que le tympan serait complètement détruit ; à plus forte raison s'il ne présente qu'une perforation limitée.

Je trouve encore dans une autre observation d'Itard un fait que je ne dois pas passer sous silence. Il s'agit d'un commis de la poste aux lettres qui, en voulant détacher une croûte dartreuse du conduit auditif, enfonça si bien et si loin la pointe du cureoreille, que celle-ci lui traversa le tympan, ce qui fut constaté par le craquement que le malade ressentit et par le bruit que faisait l'air en traversant cette ouverture pendant qu'il se mouchait.

Itard ne vit ce jeune homme que trois jours après l'accident, mais il aperçut distinctement, dit-il, la déchirure de la membrane, ou plutôt son décollement ; elle était détachée du conduit dans le tiersinférieur de sa circonférence. W'^ a dans le diagnostic porté par Itard une contradiction manifeste entre la nature du corps vulnérant et celle de la solution de continuité qu'il a observée. De deux choses l'une : ou le corps vulnérant était, comme le dit Itard, l'extrémité pointue d'un cure-oreille, et dès lors il est impossible qu'il ait pu provoquer une lésion aussi considérable de la membrane du tympan, car tout corps aigu ne saurait produire sur cette cloison autre chose qu'une simple piqûre et une ouverture très-étroite; ou bien l'étendue de la plaie était telle que l'indique Itard, et alors l'instrument devait être autre que la pointe d'un cure-oreille. Il devait nécessairement présenter une extrémité plus large et agir en contondant et en pressant; mais je crains bien que l'examen de la plaie n'ait été défectueux, et mon opinion se base sur ce que cette solution de continuité ne donna lieu qu'à de faibles accidents et n'apporta aucun changement

dans Touïe qui ne fut même pas affaiblie. Évidemment, il n'y avait ici qu'une simple piqûre^ et ce qu'Itard prit pour le décollement n'était^ selon toute probabilité, que du sang caillé qui était resté au pourtour de Tinsertion de cette membrane sur son anneau.

Dans une autre observation, Itard raconte, qu'étant dans un pensionnat, on lui amena une jeune élève qui venait de s'enfoncer une aiguille dans le tympan. En l'examinant, il trouva la membrane légèrement colorée, mais il lui fut impossible de distinguer si la rougeur dépendait de l'extravasation du sang ou de son passage dans les vaisseaux blancs de la membrane. Il enleva l'aiguille avec de petites pinces, et la malade guérit sans aucun accident.

Itard paraît étonné de ce succès, ce qui prouve qu'il était trèspeu édifié sur la faculté éminemment cicatrisante du tissu du tympan à l'état sain,

Itard rapporte une autre observation dans laquelle une jeune fille aurait eu le tympan perforé au moyen de ces grandes aiguilles en bois dont on se sert pour faire le tricot; bien que cet instrument soit peu aigu, que son extrémité ait agi beaucoup plus en contondant qu'en pinçant, et que les désordres produits aient dû nécessairement être considérables, il n'en résulta qu'une légère douleur et un peu d'écoulement séro-sanguinolent. Quelques jours après l'accident, la malade n'éprouvait plus aucune douleur ; tout semblait bien se passer , lorsque , au bout d'un mois ou deux environ, la jeune personne mettant son doigt dans l'oreille saine, s'aperçut qu'elle n'entendait pas de celle qui avait été blessée. Cette circonstance paraît étonner beaucoup Itard, tandis qu'elle me semble être la conséquence naturelle de l'accident. La surdité a été évidemment produite par un épanchement sanguin dans la caisse, qui n'aura pu trouver issue à travers la membrane du tympan, laquelle a été plutôt contusionnée que percée ; ou, s'il y a eu une déchirure, elle a été si petite que la cicatrisation s'en est opérée en peu de jours.

Cette observation présente donc un très-grand intérêt sous le rapport de la symptomatologie de la membrane du tympan, et elle combat l'opinion d'Ilard lui-même relativement aux accidents locaux et généraux déterminés par les blessures de cette membrane ; en effet, ce praticien présente comme très-graves les per-

288 CHAP. V. — MALADIKS

forations de cette cloison par les instruments piquants, tandis qu il rapporte deux ou trois cas où cette membrane^ percée et fortement ébranlée par des instruments très-mousses, a cependant guéri sans avoir provoqué qu'une légère douleur.

Je n'ai jamais été à même d'observer ou de rencontrer dans ma pratique des faits pareils au dernier que je viens de raconter, tandis que j'ai pu observer un assez grand nombre de perforations du tympan, produites par des instruments plus ou moins aigus. Eh bien ! j'ai remarqué que ces dernières provoquent généralement plus d'accidents généraux, quoique ne portant qu'une atteinte légère à l'audition. Dans ce cas, on comprend que le tympan, ayant été percé d'autant plus facilement que l'instrument est plus aigu, l'ouverture fournit une issue par laquelle le sang peut s'épancher; et, à moins que l'instrument n'ait heurté contre la branche du marteau, l'appareil de l'oreille moyenne ne reçoit aucun ébranlement.

Dans le choc produit par l'instrument contondant, la membrane, au lieu d'être immédiatement perforée, est refoulée du côté de la caisse; le manche du marteau, poussé en dedans, rencontre bientôt la branche de l'enclume ainsi que l'étrier, dont la base, poussée dans le vestibule, déchire la membrane de la fenêtre ovale ; et de cette solution de continuité s'échappe bientôt l'humeur contenue dans le vestibule et ses dépendances. On comprend alors que la conséquence de ces accidents doit être nécessairement la surdité, et une surdité incurable.

Les choses peuvent ne pas avoir toujours un résultat aussi grave; mais il est facile de comprendre que l'action d'un corps obtus sera, toutes choses égales d'ailleurs, beaucoup plus dangereuse, tant sous le rapport général que sous celui de l'organe fonctionnel, que celle d'un instrument plus aigu.

Je terminerai les citations d'Itard par une dernière observation, qui me paraît assez intéressante sous le rapport du diagnostic. Il s'agit d'un jeune homme qui s'était perforé le tympan avec l'extrémité d'un petit carrelet courbe. Cet accident donna lieu seulement à une douleur assez vive, et à un faible écoulement de sang; mais tout de suite il s'ensuivit un bourdonnement si incommode, que le malade, dit Itard, ne pouvait distinguer s'il était sourd de ce côté ; et ce ne fut qu'au bout de trois semaines que le bourdonnement ayant cessé, le malade s'aperçut qu'il

était complètement sourd de cette oreille. Mais ïtard devait savoir que le bourdonnement est le symptôme pathognomonique de toutes les surdités, et qu'il est rare qu'une oreille ait conservé ses facultés, si elle est le siège d'un bourdonnement. Rien d'ailleurs n'est plus facile que de constater l'affaiblissement progressif de l'ouïe, quelle que soit la force des bourdonnements ; et je ne comprends pas qu'Itard dise qu'il ait fallu en attendre la diminution pour constater la cophose (1).

ARTICLE m.

Relâdiement et tension, de la membrane du tympan.

Les anciens auteurs ne font nullement mention du relâchement de la membrane du tympan. Willis est le premier qui en ait parlé et qui ait étudié ses effets sur l'audition; mais je ne puis admettre les deux faits qu'il cite. D'abord c'est une dame très-sourde qui ne pouvait faire la conversation que quand elle se trouvait dans une chambre où l'on battait le tambour; puis c'est un sourd qui entendait tout ce qu'on lui disait quand on sonnait les cloches d'une église voisine de sa demeure. Willis conclut de ce résultat, que ces deux personnes présentaient un relâchement de la membrane du tympan : certes nous admettons le relâchement de cette membrane, et j'aurai l'occasion d'en citer quelques curieux exemples ; mais cet état ne saurait être jugé ni apprécié au moyen de ses deux faits. Quel que soit ce relâchement, il ne peut y avoir surdité complète, si les nerfs auditifs ont conservé leur sensibilité. Il y a seulement une dysécie plus ou moins prononcée. Quant aux deux citations de Willis, elles se rapportent à toutes les personnes dont la surdité dépend d'un affaibUssement du nerf, approchant de la paralysie, et chez lesquelles le tympan conserve toutes les conditions normales. Ces personnes, qui n'entendent pas ou qui entendent faiblement dans la conversation ordinaire, ont l'ouïe quelquefois trop surexcitée par la commotion qu'impriment à la membrane du tympan et à tout l'appareil de l'ouïe les couches d'air mises fortement en mouvement,

(1) llaid, T rail ë des mal. de l'oreille, t. 11, [■. 71.

lîONNAFONT. 1 9

par un cor{DS sonore ou bruyant^ placé à proximité de Toreille, Le même phénomène se produit bien plus distinctement encore par l'ébranlement qu'impriment à tout le corps les vibrations d'une voilure, d'un chemin de fer, etc.

Cette observation est, du reste, très-banale, et il n'est pas de sourd de cette catégorie qui ne l'observe sur lui-même et n'en demande l'explication. Les deux faits de Willis ne prouvent rien, selon nous, relativement au relâchement et à la tension du tympan; ils ont pourtant été acceptés comme tels par tous les praticiens, jusqu'à Itardet Kramer, qui, les premiers, il faut le dire, ont émis des doutes sur leur authenticité.

Depuis que je m'occupe de la pathologie de l'organe auditif, j'ai eu l'occasion d'observer trois fois seulement le relâchement de la membrane du tympan; et dans ces trois cas, j'ai constaté qu'il était dû à la même cause, c'est-à-dire à un épanchement dans la caisse, succédant à une otorrhée. Très-sobre en observations, je n'en citerai qu'une, parce que le fait a été observé par nous conjointement avec un praticien dont personne ne contestera le savoir.

n^ Observation. — Mon respectable maîlre, M, Bégin, me présenta en 1844 un jeune homme âgé de 13 à 16 ans, fils d'un colonel aujourd'hui général. Il était affecté depuis cinq ou six ans d'une surdité presque complète du côté droit, survenue à la suite d'une otorrhée qui avait duré plus de trois ans; tout écoulement de l'oreille avait cessé depuis quelques mois ; mais la surdité persista malgré les divers traitements spéciaux que cet enfant avait suivis, et aussi malgré les révulsifs qu'on lui avait prodigués^ tant à la nuque qu'au bras et derrière les oreilles.

Selon mon habitude, je commençai par m'enquérir de l'état de la sensibilité du nerf auditif; après avoir acquis la conviction qu'elle était intacte, et annoncé que la cophose dépendait uniquement d'un obstacle mécanique interposé entre l'oreille interne et les corps sonores, je procédai à l'inspection de l'oreille.

Au premier examen, fait à l'aide de mon otoscope, j'aperçus un renflement de toute la membrane du tympan, se projetant en dehors et présentant à son centre un enfoncement qui indiquait le point de son adhérence avec le manche du marteau.

En touchant avec la pointe d'un stylet mousse celte cloison, nous constatâmes qu'elle cédait facilement à cette pression, comme le ferait une peau de baudruche, sans provoquer la plus légère douleur.

Toute la moitié inférieure présentait surtout cette disposition : en un mot on aurait dit une petite vessie remplie aux trois quarts de liquide. La couleur de la membrane était presque celle qu'elle présente à rétat normal, seulement un peu plus opaque; comme il est facile de le comprendre, le diagnostic ne fut pas douteux; il s'agissait évidemment d'un épanchement aqueux ou puriforme dans la caisse, et ce diagnostic fut accepté sans aucune observation par M. Bégin.

Je proposai aussitôt de faire la ponction de la membrane; mais le malade, déjà fatigué par cet examen, et les parents un peu effrayés de l'opération, demandèrent qu'elle fût remise. Quatre jours après, pendant que j'examinais cette oreille, les parents, croyantque je touchais le tympan avec un stylet boutonné, ne firent aucune observation ; mais ils furent très-étonnés quand je leur dis que je venais de faire l'ouverture de cette cloison.

En effet, j'avais pris un petit bistouri à pointe très-aiguë, à l'aide duquel je lis une incision de quelques millimètres à la pai'tie antérieure et inférieure, et cela sans que le malade éprouvât aucune douleur qui l'avertît de cette petite opération.

Il s'écoula aussitôt par cette ouverture quatre ou cinq gouttes d'un liquide séro-piu'ulent que j'élanchai avec un peu de coton. Je rebouchai aussitôt l'oreille, ei recommandai aux parents de laisser le malade dans le plus grand silence jusqu'au lendemain; quand je le revis, vingt-quatre heures après l'opération, il s'était déjà opéré un changement bien remarquable; cette oreille, qui ne percevait aucun son depuis longtemps, entendait déjà la montre à plusieurs centimètres : le tympan ne subissant plus aucune pression du côté de la caisse, était déjà revenu un peu sur lui-même. Aucun accident local n'apparaissant, j'engageai les parents à tenir l'oreille de l'enfant bien bouchée et à le ménager beaucoup sous le rapport des bruits extérieurs; bref, un mois après cette opération, sans autre traitement, le malade entendait bien et la membrane du tympan, quoique ayant conservé un peu de mollesse, semblait remplir parfaitement ses fonctions.

D'après ce qui précède, on voit que le mot relâchement n'est peut-être pas celui qu'on devrait employer, si surtout il servait à exprimer la lésion du muscle tenseur ou interne du marteau, comme étant la seule cause qui puisse produire cet état pathologique du tympan.

Cette opinion est celle de Duverney, Saissy, Beck, etc.

De même que Kramer, je ne peux admettre une pareille cause; car si la membrane du tympan n'était pas déjà malade, l'absence de ce muscle ne l'empocherait pas de garder sa position nor-

maie. On n'a du reste qu'à bien se rappeler ses dispositions anatomiques, sa contexture et son peu d'extensibilité, pour se rendre compte de la vérité de mes réflexions. Mais il n'en est pas de même, lorsque le tympan a subi pendant longtemps le contact d'un liquide qui a peu à peu ramolli et relâché ses fibres. Si, dans de pareilles conditions pathologiques, l'épanchement est assez considérable pour exercer une pression continue sur cette cloison, il est évident que les fibres propres de la membrane, obéissant à cette pression, finiront par proéminer du côté du conduit auditif. Toutefois, il y a peut-être là une question d'anatomie pathologique à résoudre : celle de savoir si c'est bien le tissu propre de la membrane qui se distend , ou bien s'il ne se brise pas plutôt que de se prêter à une distension forcée, et si le liquide, passant alors à travers cette déchirure, n'agit pas directement sur la muqueuse qui tapisse la surface externe de la membrane, laquelle, très-extensible, ferait tous les frais de la proéminence extérieure. Je serais d'autant plus porté à le croire que, dans les observations que je viens de citer, la membrane du tympan présentait une telle mollesse, et elle était en outre si mince, qu'elle ressemblait complètement à une muqueuse.

Quant à la déchirure du muscle interne du marteau par le seul effet d'un éternument, comme l'ont avancé Beck et Saissy, il n'est pas possible de l'admettre, pour peu qu'on se rappelle les attaches de ce muscle avec les parties qui l'avoisinent, et surtout l'étroitesse de la trompe d'Eustache, qui ne peut jamais laisser passer une colonne d'air suffisamment forte pour occasionner une semblable lésion. Si un accident pouvait se produire sous l'influence d'une pareille cause, ce serait plutôt la déchirure du tympan, ce qui probablement n'est jamais arrivé en pareil cas.

Bien des auteurs, en admettant le relâchement du tympan, ont été obligés d'admettre la tension normale de cette membrane, d'où ils ont tiré cette conséquence que, la contraction permanente et spasmodique du muscle interne du marteau est la cause principale de son relâchement externe. Cette opinion, combattue par Kramer, qui nie le relâchement et la tension de cette membrane, peut être cependant acceptée, dans les limites que je viens d'assigner il n'y a qu'un instant.

M. Menière, contrairement à l'auteur qu'il a traduit et annoté,

croit à une très-grande mobilité du tympan, et il le prouve en disant qu'il a vu, pendant l'insufflation d'une colonne d'air par la trompe d'Eustache, dans l'oreille moyenne, la membrane obéir à cette impulsion, saillir en dehors, se rider même, se tendre et se relâcher par la contraction volontaire des muscles intrinsèques de l'oreille moyenne. Je partage la manière devoir de mon confrère, à l'exception cependant des rides qui me semblent difficiles à se former, quel que soit le degré de relâchement de cette cloison; les plis, si toutefois on les observait, appartiendraient à la muqueuse , qui aurait été portée à un degré extrême d'extension.

ARTICLE IV

Inflammations de la membrane du tympan.

L'inflammation est une des causes les plus fréquentes des maladies du tympan; comme dans tous les organes, elle affecte un caractère aigu ou chronique.

§ t. — INFLAMMATION AIGUË DU TYMPAN.

Cette inflammation peut se développer sous l'influence de causes qui viennent agir directement sur la membi-ane du tympan; elle vient par suite d'une congestion de tout l'appareil de l'oreille moyenne dont les effets se font plus spécialement sentir sur cette membrane : ainsi, les piqûres, les contusions extérieures, le contact d'un corps froid, etc., peuvent déterminer l'inflammation, de même que les congestions générales ou locales de la tête en se concentrant sur le tympan.

Quant aux symptômes, il en est quelques-uns de constants , tels que la douleur, la chaleur, les bourdonnements et une dureté plus ou moins prononcée de l'ouïe; mais après ces symptômes, il en est nne foule d'autres qui varient suivant les individus : ainsi, les uns éprouvent des maux de tête très-violents, avec vertige ; quelquefois même il y a de légères titubations , des bruits aux oreilles, tantôt aigus, tantôt graves, quelquefois même simulant un orchestre ou le son des cloches, etc. , et à ce propos je ferai remarquerqu'on ne peut pas, de la présence d'un

OU de quelques-uns des symptômes précédents, établir les diagnostics différentiels des divers états pathologiques de la membrane du tympan, attendu que la même maladie s'accuse chez les individus par des symptômes différents. Celte circonstance rend, comme on le pense bien, l'inspection de l'oreille indispensable pour constater la nature de l'affection et dissiper les doutes dans lesquels la symptomatologie, accusée par le malade, peut jeter l'esprit du praticien.

Dans cet état, le tympan présente une rougeur qui est en raison du degré d'acuité de l'inflammation; tantôt il n'offre que des plaques rouges, parsemées à sa surface ; d'autres fois la rougeur est plus générale : dans d'autres cas enfin il n'y a qu'une simple injection vasculaire, plus particulièrement fixée sur la portion de la membrane qui avoisine le manche du marteau. Ces trois états peuvent exister, sans engorgement de la membrane ni des tissus voisins ; mais, pour peu que l'inflammation persiste, la congestion des vaisseaux augmente, et toute la membrane se déforme en acquérant plus d'épaisseur. Alors, au lieu d'une simple couleur rouge uniforme, sa surface est granulée, parcourue par des faisceaux sanguins très-prononcés; de concave qu'elle était à l'extérieur, elle est devenue convexe, et rend l'insertion du manche du marteau presque invisible. Les douleurs deviennent violentes, arrachent des cris au malade qui ne peut trouver de position convenable ; les bourdonnements sont extrêmement fatigants et prennent en général le caractère sifflant; l'ouïe, très-faible pour la parole, est d'une sensibilité extrême au moindre bruit. 11 y a en général de la fièvre qui prend, comme dans tous les phlegmons, le caractère d'accès, augmentant la nuit et se terminant par une sueur plus ou moins abondante qui survient le matin.

Dès le début, et pendant toute la durée de la maladie , il y a suspension de la sécrétion cérumineuse, d'où résulte une grande sécheresse du conduit, accompagnée souvent de démangeaisons.

Lorsque cette inflammation est abandonnée à elle-même, elle se termine par suppuration, et le liquide qui sort de l'oreille est formé d'une matière mucoso-purulente, laquelle, pendant les premiers jours, est mélangée de sang. A cette période de la maladie, les symptômes inflammatoires, locaux ei généraux, subis-

sent une légère diminution, tandis que la surdité est toujours augmentée, à moins que la membrane du tympan ne présente quelque perforation qui permette aux ondes sonores d'arriver dans la caisse.

L'examen du méat auditif présente, dans ces conditions , de grandes difficultés ; d'abord, à cause de la suppuration qui couvre toutes les surfces, et ensuite, à cause de leur engorgement et de leur sensibilité qui rendent l'application du spéculum presque impossible. Cependant, à l'aide de certaines précautions et de notre spéculum, il faut que l'engorgement du conduit soit trèsconsidérable pour ne pas supporter son introduction.

Pour procéder à cet examen, il faut déterger le conduit, et le débarrasser des matières puriformes qu'il contient , au moyen d'injections d'eau tiède, à jet continu ; puis appliquer le petit spéculum, en le dilatant au degré que permet la douleur que fait éprouver la pression de ses valves; puis enfin, à l'aide d'un stylet, armé d'un peu de coton, absorber, autant que cela se peut, les liquides qui couvrent les surfaces. Alors, avec l'otoscope, on peut distinguer la membrane du tympan ainsi que toutes ses lésions.

Il est rare, lorsque la membrane a été le siège d'une inflammation phlegmoneuse, déterminée par suppuration , qu'elle ne présente pas quelque perforation, laquelle s'observe presque toujours à la partie inférieure et postérieure du tympan. En général, dès le début, ces perforations sont très-petites ; mais si la maladie est abandonnée à elle-même , peu à peu la membrane se détruit, et l'ouverture occupe la moitié de son étendue. Car il est excessivement rare que cette membrane disparaisse complètement, à moins qu'elle ne reste sous l'influence d'une inflammation chronique, comme nous disions tout à l'heure.

Quelques auteurs, Itard etKramer entre autres, avancent que l'inflammation aiguë du tympan, portée à un degré très-grave, peut provoquer des excroissances charnues plus ou moins volumineuses. Ces praticiens ont confondu, très-probablement, l'inflammation aiguë avec l'inflammation chronique, attendu que dans la première, le tympan ne se couvre jamais d'aucune espèce de végétation; celles-ci ne se produisent qu'à l'état chronique et dans certaines formes tout à fait spéciales de l'altération des tissus.

10 Causes.

Parmi les causes qui produisent le plus fréquemment Tinflammation du tympan, il faut mettre les transitions brusques de température en première ligne. Mais cequ^ily a de particulier, c'est que ce ne sont pas les transitions qui atteignent tout le corps qui provoquent ces maladies ; il suffit que les oreilles reçoivent directement un petit courant d'air froid pendant que le corps est en sueur ou à peu près, pour déterminer Fotite aiguë; puis viennent les injections irritantes, Tabus des cure-oreilles, Tintroduction d'un corps étranger, etc., et enfin une cause qui n'est pas indiquée par les auteurs, le séjour d'un peu d'eau au fond de l'oreille, chez les nageurs après qu'ils ont plongé. Il arrive assez souvent alors que la tête plongeant, l'air du conduit auditif se trouvant chassé par la colonne d'eau, une portion de celle-ci arrive jusqu'au tympan, et, lorsque la tête revient au-dessus de l'eau, le nageur éprouve un sentiment pénible, une pression dans l'oreille dont il cherche à se débarrasser en secouant la tête. Quelquefois tout le liquide contenu est rejeté en dehors ; quelquefois aussi la colonne d'air, pénétrant dans le conduit avant l'évacuation complète du liquide, une faible quantité de ce dernier est ainsi retenue dans l'enfoncement qui se trouve à la partie inférieure du conduit, à son point de jonction avec le tympan. La présence de ce corps étranger ne tarde pas, si on ne se hâte d'en faire l'extraction, de provoquer des douleurs très-vives et des accidents locaux assez graves. J'ai eu l'occasion de traiter trois myringites aiguës déterminées par cette cause, et j'en ai prévenu un plus grand nombre en enlevant, chez des personnes qui arrivaient du bain, au moyen d'une petite éponge portée au fond du conduit, l'eau qui y était contenue.

Il existe chez les enfants d'autres causes qui méritent d'être mentionnées, car à cet âge de la vie l'inflammation aigûe du tympan est souvent déterminée par certains exanthèmes cutanés, comme la scarlatine, la rougeole et la variole.

2° Pronostic.

Le pronostic de l'inflammation aiguë du tympan doit être relatif à l'acuité de l'inflammation, aux accidents généraux qui

raccompagnent, à la constitution du sujet et à son âge. Plus^ en effet, une inflammation sera aiguë, plus on aura à redouter les accidents consécutifs; et pour peu que la personne ait une constitution lympathique, scrofuleuse, ou toute autre plus ou moins vicieuse, on comprend que les conséquences de l'inflammatioa peuvent alïecter un caractère de gravité qui n'existera presque jamais en dehors de ces mauvaises conditions.

Si la myringite ne s'est pas terminée par suppuration, quels que soient les accidents produits, on peut espérer une guérison sans de graves. conséquences pour l'ouïe; et cela parce que l'absence de suppuration éloignant toute idée de perforation de la membrane, on pourra la ramener, par des moyens appropriés, à son état normal, quelle qu^'ait été l'intensité de la phlogose; mais il n'en est pas de même quand il y a perforation, parce que cette lésion résiste le plus ordinairement à toutes les ressources de Tart; et à ce propos, je profiterai de cette occasion pour faire une réflexion sur la résistance qu^opposent ces ouvertures spontanées à tous les moyens curatifs que la chirurgie peut employer pour en obtenir la cicatrisation. Au contraire, lorsqu'on perfore le tympan sain, avec un instrument quelconque, bistouri ou emporte-pièce, on ne peut empêcher la cicatrisation de se faire, quels que soient les moyens mis en usage pour empêcher les bords de la plaie de se rapprocher. Je reviendrai du reste sur ces deux dispositions curieuses du tympan, à l'article Perforation de cette membrane. Buchanan, Itard et Kramer assurent que lorsque des végétations se produisent sur la membrane du tympan, on ne peut pas les détruire, et cela parce que la racine échappe aux caustiques, et que le mal peut ainsi se reproduire quoi qu'on fasse.

Cette dernière phrase prouve beaucoup mieux que je ne pourrais le dire, combien les moyens thérapeutiques applicables à l'oreille laissent à désirer, puisque de toutes ces affections, celle dont il est fait mention est une des plus faciles à traiter, et celle dont les résultats thérapeutiques sont les plus satisfaisants. Mais il est vrai de dire que pour atteindre ce but, il faut avoir les moyens de bien éclairer l'oreille, et de plus les instruments propres à y porter le remède. Sous ce double rapport j'ai la prétention d'avoir complètement rempli cette lacune; car si j'ai pu obtenir quelques succès dans le ti'aitement de ces maladies spé-

ciales^ c'est surtout contre celles qui affectent plus particulièrement la membrane du tympan.

L'inflammation aiguë du tympan, bien que n'étant pas suivie de suppuration^ peut encore se terminer de manière à entraîner la surdité sans qu'il y ait eu perforation; l'épanchement qui se fait presque toujours, entre le tissu de la membrane proprement dite et le feuillet muqueux qui la recouvre à l'extérieur, peut persister après rinflammation, y subir certaines transformations, se dessécher et provoquer ainsi l'épaississement de la membrane ; épaississement dont l'opacité varie depuis le blanc nacré jusqu'au blanc albumineux, et qui acquiert quelquefois une consistance cartilagineuse. C'est là un état pathologique que je ne fais qu'indiquer ici, me réservant d'y revenir plus en détail en traitant des indications (jui peuvent motiver la perforation de cette membrane. Je dis seulement ici que les praticiens, dans cette dégénérescence du tympan, avouent qu'on peut pratiquer la perforation mais sans en espérer les résultats que la théorie semble promettre ; leur opinion est trop exclusive, parce que, comme toujours, ils omettent d'apprécier avec soin la sensibilité du nerf acoustique lorsqu'ils ont affaire à un épaississement du tympan, et de préciser ainsi le cas où la peiforation peut être suivie d'un succès, sinon durable, du moins pouvant se maintenir plusieurs mois. Souvent même, s'il n'est pas plus persistant, cela tient uniquement à cette difficulté de maintenir l'ouverture.

M. Toynbee, membre de la Société de chirurgie de Londres, qui a fait des recherches très-intéressantes et très-nombreuses sur la pathologie de l'oreille, a décrit un état de la myringite aiguë dans lequel la membrane du tympan, perforée, était tellement refoulée du côté de la caisse, que ses bords libres avaient fini par contracter des adhérences avec le promontoire. J'ai peine à croire à un pareil accident, parce que cette membrane ne jouit pas d'une extensibilité suffisante pour lui permettre d'atteindre cette proéminence de la paroi interne de la caisse. Je pense que les adhérences signalées par notre savant confrère, étaient plutôt le résultat d'une altération de la caisse, avec hypertrophie de la membrane qui la tapisse, et probablement aussi avec quelques végétations ou excroissances charnues qui étaient venues à la rencontre de la face interne du tympan. Les adhérences indiquées par M. Toynbee ne me paraissent pas possibles sans cette dernière

condition; je serai d'ailleurs obligé de revenir sur ce sujet et d'en parler plus longuement en traitant Tinflammation chronique du tympan.

30 Traitement.

Comme dans toutes les inflammations un peu intenses, il importe, si on veut prévenir ou arrêter les progrès du mal, de soumettre le malade à un traitement très-énergique. Ainsi dès le début, il faudra pratiquer une saignée générale et appliquer des sangsues derrière Toreille, ainsi qu'à l'anus si on a affaire à une personne sujette aux hémorrhoïdes. On prescrira des boissons délayantes, quelques purgatifs, la diète, le repos absolu. Comme traitement local, il faudra se borner à faire prendre des bains d'oreille avec une décoction de tête de pavot, deux par litre d'eau à peu près. Je préfère ces injections à toutes celles qu'on emploie ordinairement, telles que, huile d'amandes douces, ou toute autre. Quand la douleur locale est très-violente, et lorsqu'il n'y a pas eu encore de suppuration, je me suis quelquefois bien trouvé de pratiquer une incision très-superficielle sur la membrane du tympan; deux ou trois fois, j'ai vu le mal disparaître presque complètement après cette petite opération, qui n'est nullement douloureuse eu égard aux souffrances éprouvées; mais il faut avoir soin de n'inciser que l'épiderme de la muqueuse qui couvre le tympan, afin de donner issue à l'infiltration sanieuse, qui s'interpose entre ses deux feuillets. Si, au début de l'inflammation, malgré ces moyens, la maladie persiste ou si elle se termine par suppuration, il faudra employer quelques révulsifs, tels que des vésicatoires volants à la nuque et derrière les oreilles. Les frictions avec la pommade stibiée pourront aussi être faites avec avantage ; mais il faudra être très-sobre dans l'emploi de ces sortes de moyens, attendu qu'ils n'ont pas, à beaucoup près, la vertu que la plupart des praticiens leur ont accordée. Pour ma part j'y ai rarement recours à cause du peu de succès que j'en ai retiré; je préfère le traitement local qui, au mérite d'épargner au malade bien des douleurs et des ennuis, joint celui de provoquer une guérison bien plus prompte. Mais ce mode de traitement exige beaucoup de soins, une certaine habileté chirurgicale et une grande surveil-

lance. Voici en un mot de quels éléments il se compose : après avoir éclairé et dilaté le conduit auditif, absorbé toute la suppuration avec de la ouate ou une petite éponge montée sur un stylet, et mis ainsi la membrane du tympan k découvert, s'il y a quelques végétations, je les cautérise avec un petit crayon de nitrate d'argent ; je repousse complètement, comme très-dangereuses pour l'ouïe, toutes les injections caustiques, et cela parce qu'on ne peut limiter leur action, et qu'au lieu de cautériser seulement les tissus malades, elles agissent sur des parties saines. Le caustique solide n'offre aucun de ces inconvénients, et il a l'avantage, comme je l'ai déjà dit, de ne toucher que les parties qu'on veut soumettre à son action . Lorsque je veux produire une cautérisation légère, je me sers de la poudre d'alun calciné que je porte sur les tissus malades à l'aide d'un petit chalumeau en argent, garni à son extrémité d'une petite cuvette pour recevoir la poudre caustique ; et enfin, comme liquide modificateur, j'emploie les injections de sulfate d'alumine à la dose de 2 à 4 grammes par 30 de liquide. Je préfère cette injection à l'acétate de plomb si vanté par Kramer. Obéissant aux idées de ce praticien justement célèbre, j'ai pendant de longues années employé les préparations de plomb, mais le peu de succès que j'en ai retiré m'y a fait renoncer.

Lorsque la maladie est arrêtée dans sa marche par le traitement précité, on voit le tympan s'affaisser, les éléments rouges disparaître, et l'épiderme se détacher, peu de jours après, sous la forme de petites écailles très-minces, dont la couleur est ordinairement la même que celle du pus qui les baignait. Le plus souvent elles sont jaunâtres, opaques et non pas transparentes, comme on le dit généralement. Quand le tympan est débarrassé de cette enveloppe, il apparaît avec une coloration d'un blanc nacré, présentant des plaques plus ou moins opaques, car il est rare qu'il conserve sa transparence, même sur quelques points. Si on le touche avec un stylet boutonné, il résiste au contact, comme une surface dure, et ne fait éprouver que peu de douleur. Cet état pathologique du tympan diminue parfois avec le temps, et celte membrane peut ainsi reprendre ses fonctions.

L'ouïe, comme on le pense bien, suit toutes ses phases pathologiques; d'excessivement dure et presque nulle qu'elle était,

DE LA JIEMBRANE DU TY3IPAN. 301

elle se rétablit au fur et à mesure que le tympan revient à son état normal.

Mais ce sont là des cas très-exceptionnels, car, le plus souvent, le tympan conserve tout ou partie de son opacité, qui ne peut disparaître que par l'emploi de moyens spéciaux que nous indiquerons plus tard.

Lorsque l'inflammation cesse, que sa terminaison ait eu lieu par résolution ou par suppuration, on voit peu à peu la sécrétion cérumineuse se rétablir, le tympan reprendre insensiblement sa couleur normale, et l'ouïe recouvrer son intégrité, en suivant toutes les phases de ces évolutions morbides. Je dirai cependant que, lorsque cette membrane a été le siège d'une inflammation qui a duré quelque temps, il est rare qu'elle n'en conserve pas quelques traces, lesquelles se traduisent par une opacité plus ou moins prononcée.

Cet état pathologique, un des plus intéressants de l'étude des cophoses, présente des caractères très-variés, que j'indiquerai en détail dans la myringite chronique. Je dirai seulement, en attendant, que cette opacité se présente quelquefois sous la forme de taches d'un blanc nacré, situées le plus souvent à la partie inférieure et postérieure du tympan, et remontant jusqu'à l'insertion du manche du marteau. D'autres fois, mais plus rarement, l'opacité se montre sous une forme radiée, dont le centre occupe cette même insertion. Ce rayonnement nacré semble même venir à l'appui de l'opinion des physiologistes qui, ainsi que moi, considèrent la membrane du tympan comme composée de flbres affectant cette même disposition.

On peut souvent éprouver des douleurs très-vives à l'oreillesans qu'il y ait apparence d'inflammation. Telle n'est pas cependant l'opinion de Kramer,qui n'admet pas de douleurs sans inflammation : « Je déclare, dit Kramer, que je n'ai jamais vu de douleurs « aiguës dans les oreilles qui ne dépendissent pas de phéno- (( mènes inflammatoires bien reconnaissables, soit aux parois du « méat, soit à la membrane du tympan. Tous ceux qui ne sont « pas habitués à explorer le conduit auditif ne peuvent avoir « d'opinion sur ce point, et les observations d'otalgies nerveuses « que l'on trouve dans les recueils scientifiques ou ailleurs n'ont fl aucune valeur. »

Itard, au contraire, les appelle des otalgies sans inflammation

et purement nerveuses; mais il faut avouer qu'Itard explorait mal les oreilles, et qu'il a dû ainsi^ mettre sur le compte des nerfs, des symptômes qui étaient produits soit par un état inflammatoire peu sensible, soit par une congestion interne du tympan, ou par des causes qu'il est souvent difficile de déterminer.

Toujours est-il que, entre les deux opinions extrêmes de Kramer et d'Itard, il en est une qu'un praticien sage doit professer, car s'il y a des douleurs d'oreilles produites par l'inflammation du tympan, il en est d'autres aussi qui ne dépendent nullement de finflammation, et qui ne sont pas les moins pénibles à supporter.

Plusieurs auteurs ont souvent confondu les symptômes produits par l'inflammation de la caisse avec ceux que détermine l'inflammation du tympan : c'est encore là une erreur qui résulte du peu de soin qu'on a mis à explorer les parties; car le plus simple examen suffit pour trancher la difficulté, pour n'accorder à la caisse que ce qui lui revient, et attribuer à la lésion du tynipan les symptômes spéciaux qui en dépendent.

Pour peu qu'on veuille se donner la peine d'examiner le conduit auditif, soit avec mon spéculum, soit avec tout autre moyen, il sera toujours facile de diagnostiquer l'inflammation du tympan.

Comme je l'ai déjà dit, l'inflammation apparaît primitivement sur cette membrane, ou bien elle est consécutive à l'inflammation du conduit ou de la caisse. Dans ce premier cas, c'est son feuillet externe qui est le siège principal de la maladie, tandis que, dans le second, le feuillet interne sera le plus tôt affecté. Ce dernier état inflammatoire devient plus fréquemment la cause de la perforation du tympan, ainsi que des douleurs souvent trèsvives qui précèdent cette perforation.

L'inflammation aiguë du tympan, comme celle des autres organes, parcourt ses périodes d'une manière rapide; ainsi, si rien ne vient entraver sa marche, elle se terminera en quelques jours. Toutefois, il est des cas où elle peut persister plus d'un mois; et, si elle n'est activement combattue dès son début, elle passe facilement à l'état chronique. Lorsqu'elle a revêtu ce caractère, elle aifecte des formes et des caractères excessivement variables, dont il sera fait mention un peu plus tard.

Quant à la fréquence de ces deux inflammations, la première

est assez rare^ tandis que celle qui affecte la forme chronique est bien plus commune. Celle-ci est presque toujours concomitante avec les constitutions lymphatiques et scrofuleuses, et peut survenir à tout âge, surtout chez les enfants; tandis que l'inflammation aiguë s'observe plus fréquemment de vingt à trentecinq ans.

Cette dernière est presque toujours accompagnée d'accidents généraux, tels que céphalalgie, frisson, fièvre, inappétence, etc., tandis que la forme chronique peut exister pendant plusieurs années sans donner des signes de son existence autres que quelques douleurs locales, même très-légères, de l'engouement dans l'oreille, de la suppuration, et enfin une surdité relative ; mais jamais elle ne se complique d'accidents capables de détermine]un mouvement fébrile.

"^' Une autre différence qui existe encore entre l'inflammation aiguë et l'inflammation chronique du tympan, c'est que la première n'atteint, en général, qu'une oreille, tandis que la seconde affecte souvent les deux. Cette différence est facile à comprendre, et peut s'expliquer par les causes qui les provoquent le plus ordinairement. Ainsi, l'inflammation aiguë est presque toujours la conséquence d'une congestion locale déterminée par une caiise directe, tandis que l'inflammation chronique est le plus ordinairement l'indice d'une constitution lymphatique et scrofuleuse, dont elle n'est qu'une des nombreuses manifestations.

Itard (1) assure que la phlogose du tympan est très-rarement liée à un vice de constitution. Dans ma pratique, j'ai cependant observé bon nombre de myringites coïncidant avec des constitutions infectées de syphilis. J'aurai d'ailleurs l'occasion d'en citer quelques exemples très-intéressants.

ARTICLE V

Inflammation clirouâque «In tympan.

Comme je l'ai dit plus haut, c'est principalement dans cette forme de l'inflammation du tympan qu'on remarque les dégéné-

(Ij T)ii:liimnairc dca DictioïDKilrcs iln nukO'cinc, urliclc : Oreille.

rescences dont il a été parlé à l'article précédent, et dont chacune doit trouver une place spéciale dans ce chapitre. Les principales sont : l'opacité, l'épaississement, l'induration plus ou moins grande, et les végétations polypeuses.

J'ai avancé que le tympan pouvait être très-malade, même désorganisé, sans donner lieu à aucune douleur : c'est surtout sous la forme de l'inflammation chronique que ce phénomène se remarque souvent ; car il n'est pas rare de rencontrer des individus qui ont des otorrhées depuis plusieurs années, avec dégénérescence du tympan, sans jamais avoir éprouvé aucune douleur d'oreille. Cependant, cette affection peut se compliquer quelquefois de symptômes qui simulent l'inflammation aiguë : ainsi, les malades peuvent éprouver de la douleur dans l'oreille, une certaine sensibilité, des bourdonnements, et parfois aussi quelques vertiges; mais ces accidents sont presque toujours le résultat de la compression des parties voisines, produite par le gonflement de la membrane du tympan, ou par un amas de suppuration dans la caisse.

Lorsqu'on examine le fond du méat avec la lumière solaire, ou mieux avec mon otoscope, après qu'on a eu soin, à l'aide d'une injection, de bien déterger le conduit, on aperçoit la membrane du tympan présentant des teintes très-variées : tantôt elle revêt une couleur uniforme, d'un rouge pâle, qui occupe toute sa surface externe ou quelques-unes de ses parties seulement, lesquelles sont boursouflées, comme fongueuses, se laissant déprimer, très-facilement et sans doulenr, par le contact d'un stylet boutonné; d'autres fois ces parties enflammées, malgré leur coloration, deviennent dures, au point même de passer à l'état cartilagineux. Dans ce cas, le contact d'un instrument mousse n'y produit aucune douleur; à peine si le malade en a la sensation. Toutefois, l'insensibilité n'est pas complète, puisqu'un instrument piquant ne saurait toucher le tympan sans donner lieu à une douleur que le malade ne peut supporter. Ces indurations occupent rarement toute l'étendue du tympan, et siègent le plus souvent sur la moitié inférieure de cette membrane ; tandis que la moitié supérieure, bien qu'elle n'y soit pas étrangère, est toujours la dernière affectée. Bien souvent les parties indurées aff'ectent une forme rayonnante en se dirigeant du centre à la circonférence; nouvelle preuve des dispositions rayonnées que

j'admets dans l'organisation de cette membrane. D'autres fois, mais plus rarement, l'induration, ainsi que l'épaississement, occupent toute son étendue.

A cette période de la maladie, on voit très-souvent la surface de la membrane du tympan se couvrir de granulations plus ou moins nombreuses, et de végétations qui prennent bientôt la forme polypeuse. Ces excroissances charnues sont surtout fréquentes chez les enfants d'une constitution chétive, lymphatique et scrofuleuse, et elles prennent quelquefois de telles proportions, qu'elles remplissent tout le conduit et viennent même faire saillie jusqu'à son orifice.

Cet état pathologique est toujours accompagné d'une suppuration abondante, qui engoue le conduit, ainsi que la caisse, quand il y a perforation du tympan. Lorsque cet accidenta lieu, c'est presque toujours au-devant ou au-dessous du manche du marteau. Rramer a remarqué que, dans -ce cas, le tympan peut offrir plusieurs perforations. Je n'ai jamais été à même d'observer ce fait ; je suis loin de le révoquer en doute; seulement, il me paraît difficile à admettre dans ce cas, attendu que la perforation du tympan ne s'opère alors que pour donner issue au liquide purulent contenu dans la caisse, et que, dès qu'il s'est fait jour par une ouverture, il doit être rare qu'une autre perforation se fasse, puisque la cause déterminante n'existe plus. Un fait qu'il importe de signaler est celui-ci : on sait que les hquides sécrétés dans la caisse à l'état normal s'écoulent naturellement par la trompe d'Eustache jusqu'à la gorge : il semblerait naturel, d'après cela, que, lorsque la cavité du tympan est engouée par des matières puriformes, celles-ci, n'ayant d'autre issue que la trompe, s'évacuassent par ce conduit, à l'instar du liquide normal; mais il n'en est rien, car tout épanchement dans la caisse, s'il n'est pas résorbé, finit toujours, en agissant constamment sur le tympan, par user cette membrane et par la perforer. Il y a pourtant des exceptions à cette règle; j'ai rencontré quelques personnes atteintes d'otorrhées qui éprouvaient tous les matins, dans la gorge, une sensation désagréable, provoquant parfois des nausées. J'ai acquis la conviction que cette sensation était due à la présence de quelques gouttes de la matière puriforme qui avait été transportée par les trompes jusqu'à cette région. Il est vrai de dire que, dans ces cas, les

BON.VAFONT. 20

tympans étaient déjà perforés, et qu'il y avait une communication libre entre le conduit auditif externe et la trompe. Il est possible aussi que des changements d'équilibre entre la pression de l'air extérieur et celle de la région pharyngienne, produisent des courants qui facilitent le passage des liquides d'un de ces points dans l'autre; tandis que, lorsque cette communication n'existe pas, l'épanchement puriforme de la caisse, n'étant soumis à auune pression opposée, ne peut vaincre la résistance de la colonne d'air contenue dans la trompe.

J'ai été à même de reconnaître, un grand nombre de fois, que l'inflammation chronique de la membrane du tympan, avec ou sans perforation, se propage très-rarement dans la trompe, de manière à diminuer ou à intercepter sa perméabilité. Le seul obstacle que j'y ai rencontré souvent, c'est l'engouement, produit par les matières épanchées dans la caisse. Ce phénomène est facile à constater, en faisant souffler le malade, la bouche et le nez étant fermés, ou bien en pratiquant le cathétérisme des trompes. Dans l'un et l'autre cas, on entend parfaitement la colonne d'air arriver jusqu'à la caisse, sans autre difficulté que la couche de liquide qu'elle a dû franchir.

Voici comment Wylde décrit une autre forme de cette maladie :

« La myringite chronique est une affection assez commune, qui se présente sous deux formes : la première, dans laquelle il existe delà surdité, sans aucune espèce de douleur; la seconde, dans laquelle les douleurs se montrent violer;tes, reviennent par excès, dans l'intervalle desquels il n'existe aucune souffrance. Cette dernière forme est de beaucoup la plus fréquente, chez les femmes de quinze à trente ans; elle s'accompagne parfois d'irrégularités dans les fonctions utérines. La membrane du tympan se présente sous un aspect particulier; elle est généralement épaissie et opaque, surtout dans sa portion inférieure ; et on trouve presque constamment un certain nombre de points, gros comme des têtes d'épingle, d'une plus grande densité que le reste, et d'une couleur perlée, répandus à la surface de la membrane. Dans plusieurs cas, celle-ci offre l'aspect d'un parchemin ratatiné. Pendant les périodes de calme, on n'aperçoit que quelques vaisseaux, distendus par du sang, largement espacés, qui parcourent la surface de la membrane, et

qui se portent, pour la plupart, de haut en bas, parallèlement au manche du marteau. Il suffit cependant de causes fort légères, de l'action du froid, par exemple, pour que la membrane prenne, en quelques heures et sans exacerbation de douleur, une teinte d'un rouge foncé uniforme, semblable à celle des pannus de la cornée. Plus la membrane est épaissie et opaque, moins elle est susceptible de se vasculariser et de rougir : ce qui tient sans doute à la présence des dépôts morbides^ qui ont diminué, peut-être même oblitéré, le calibre des vaisseaux sanguins. »

Quelques praticiens ont avancé qu'il peut y avoir ulcération, et même perforation du tympan, sans otorrhée, ou du moins sans que la suppuration se fasse jour à l'extérieur. Ces cas sont excessivement rares, s'ils existent. Je n'en ai jamais observé. Lorsque cette absence de suppuration coïncide avec une perforation du tympan, c'est que les ulcérations de la membrane sont cicatrisées, et que la perforation siège exceptionnellement à sa partie supérieure; car toutes les fois que le tympan est perforé en bas, la supersécrétion qui a lieu dans la caisse s'échappe par cette ouverture, et détermine toujours une otorrhée plus ou moins abondante. La seule circonstance où il puisse y avoir absence d'écoulement, c'est lorsque la caisse, participant à l'inflammation chronique du tympan, la membrane qui la tapisse s'atrophie et se dessèche, et laisse la surface osseuse presque entièrement à nu ; c'est alors que le tympan s'épaissit et devient dur, jusqu'à prendre une consistance cartilagineuse.

Si l'on excepte ce genre d'altération, toutes les autres maladies de la cloison tympanique sont accompagnées de la sécrétion, plus ou moins abondante, de matières mucoso-purulentes, dont les caractères sont très-variables. Vidal (de Cassis) dit qu'il est impossible de saisir un rapport exact entre cette suppuration et les lésions apparentes du tympan : il me paraît cependant très-facile de saisir ce rapport et de s'en rendre compte ; mais, pour cela, il faut procéder à un examen minutieux du conduit auditif et de la membrane du tympan; et si, comme moi, on possède les moyens nécessaires pour bien éclairer ce conduit, si l'on a à sa disposition les instruments propres à bien déterger la suppuration qui l'engoué, on pourra très-bien apprécier la coïncidence entre la nature delà suppuration et la

308 CîIAPHRE V. MALADIES

cause qui Ta produite. Je m'empresse d'ajouter que l'abondance de la suppuration tient moins à la gravité de la lésion qu'à la constitution des sujets : ainsi, telle ulcération du tympan, chez un individu d'un tempérament sanguin, suppurera très-légèrement, tandis que chez un sujet scrofuleux la même affection provoquera une suppuration très-abondante, qui le sera davantage encore si, au lieu d'une simple ulcération, il y a des végétations ou des excroissances polypeuses. Lorsque cette complication arrive sur des sujets scrofuleux de dix ans au plus, on est étonné de la quantité de suppuration qui s'en écoule • mais quand l'affection est légère et en voie de guérison, l'écoulement est quelquefois très-faible; s'il coïncide avec une sécrétion considérable du cérumen, le pus se mêle avec ce produit; et, le contact de l'air desséchant les couches voisines du méat externe, il en résulte en très-peu de temps un mélange assez dur, qui obstrue l'oreille et retient derrière lui le peu de suppuration fournie par la lésion du tympan. Si, dans ce cas, on examine l'oreille, cette espèce de bouchon, formé par la décomposition du cérumen, présente un aspect et une consistance très-variables : le plus souvent ce sont des espèces d'écailles collées les unes aux autres, sèches et crépitant sous l'influence du toucher. Si on les presse avec l'extrémité d'un stylet, on détermine une douleur assez vive, produite par la pression que ce bouchon exerce sur le tympan. D'autres fois, la pointe du stylet s'enfonce dans cette espèce de magma, sans déterminer aucune douleur, à moins que son extrémité n'aille assez avant pour appuyer contre le tympan, ce qu'il est facile de constater par la douleur vive et subite qui résulte de ce contact. Quelquefois aussi, entre le tympan et cette couche desséchée, il se forme un amas de matières qui peut donner lieu à quelques accidents, si on ne s'empresse d'enlever cette espèce de croûte; car si celle-ci ne cède pas naturellement à la pression des matières épanchées, le tympan subit à son tour son influence, est refoulé en dedans, puis perforé, et permet ainsi au pus de pénétrer dans la caisse et d'y provoquer des désordres qui auraient pu être très-facilement prévenus.» Aucun praticien, que je sache, n'a fait mention de cet incident pathologique, que j'ai eu l'occasion de constater, surtout chez les enfants de huit à douze ans. Je dois faire observer aussi que cet accident est souvent le résultat d'injections ou d'insufflations trop astringentes. On comprend.

en effet, que la suppuration, lorsqu'elle est épaisse et peu abondante, encombre la moitié interne du conduit; d'un autre côté, si on y pousse, avec précaution, un médicament astringent, liquide ou en poudre, il s^arrêtera au contact du pus, le rendra plus épais, et disposera la partie la plus exposée au contact de l'air à acquérir une plus grande consistance; alors, tout écoulement à l'extérieur paraissant supprimé, on renouvelle les mêmes moyens dont l'action devient de plus en plus nuisible; mais bientôt le malade ne tarde pas à éprouver des douleurs sourdes au fond de l'oreille, de la lourdeur dans la tête, de la somnolence, quelquefois même des vertiges. Les praticiens inexpérimentés n'ayant pas vu l'oreille donner d'écoulement depuis plusieurs jours, la croient guérie, et ne se préoccupent que des symptômes accusés par le malade, symptômes qu'ils attribuent à un commencement d'affection des parties profondes de la tête. Une médication des plus énergiques est mise en usage, laquelle ne peut avoir d'autres résultats que d'affaiblir le malade, sans bénéfice aucun pour l'affection de l'oreille, cause principale du mal, et qu'on aurait pu prévenir par un simple examen du conduit auditif. Cet examen présente encore un écueil contre lequel le manque d'expérience fait quelquefois échouer, et que je dois signaler : l'obstacle qui existe dans le conduit étant situé le plus ordinairement à une certaine profondeur, est facilement confondu avec la membrane du tympan ; alors, plus que jamais, on croit à la guérison complète de l'otorrhée; mais, au bout de quelques jours, la suppuration, après avoir perforé le tympan et encombré la caisse, se trouve entre deux résistances, dont l'une est représentée par la paroi interne du tympan, et l'autre par la croûte desséchée du conduit : or, comme celle-ci est la plus faible, elle finit toujours par céder; et la suppuration se faisant jour, les accidents diminuent aussitôt. On attribue ce résultat à un phlegmon récent de l'oreille, dont les accidents avaient autorisé la médication dont je viens de parler. Je signale ces faits comme très-sérieux, et méritant de fixer l'attention des praticiens dans le traitement des otorrhées en général, et surtout de celles produites par l'inflammation chronique du tympan.

Quelques praticiens attachent une grande importance à la couleur du liquide sécrété : sans vouloir combattre celte manière de voir, je dois dire que cette couleur ne m'a jamais fourni de

310 CIlAriTRE V. RIALADiES

renseignements bien utiles, car cette différence de coloration tient beaucoup plus à la nature constitutionnelle du nnalade qu'aux divers degrés de la lésion du tynnpan. Je n'admets qu'un seul cas où la coloration du pus puisse fournir des données essentielles sur le caractère de la maladie : c'est lorsqu'il est le résultat d'une carie du rocher ou d'une partie quelconque des os de l'oreille ; alors, en effet, comme j'aurai, d'ailleurs, l'occasion de le dire, le pus prend une couleur et une odeur qui ne peuvent laisser aucun doute sur le diagnostic de la maladie.

On comprend que le symptôme principal qui accompagne toutes ces maladies, et qui indique l'atteinte plus ou moins grave portée à la fonction de l'organe, c'est la surdité. Il importe donc de bien consulter cette fonction, pour apprécier tout ce qu'elle a perdu, et si surtout l'appareil de l'ouïe n'a pas été assez profondément affecté pour abolir la sensibilité du nerf auditif. Ce diagnostic différentiel est, comme on le pense, de la plus grande importance; car dans les maladies de l'oreille, il ne suffit pas de reconnaître les altérations organiques appréciables au toucher et à la vue; il faut encore, chose plus essentielle pour les malades, être bien édifié sur le degré de sensibilité du nerf. Le rétablissement de l'ouïe étant, en effet, l'espoir du malade et le but final de tout traitement, il en résulte" que ce diagnostic est du plus haut intérêt.

La surdité peut quelquefois n'être qu'accidentelle, et dépendre uniquement, comme je l'ai dit, de l'accumulation de l'humeur purulente dans la cavité du tympan. Si ces matières ne sont pas trop épaissies, et que le tympan présente une ouverture suffisante, on peut très-facilement les expulser en faisant une injection extérieure; ou bien encore, après avoir appliqué le spéculum otique, en absorbant à l'aide d'une petite éponge ces matières à travers l'ouverture tympanique ou en l'appliquant seulement contre cette ouverture. Ce moyen réussira surtout si on a soin de faire souffler le malade le nez et la bouche étant fermés. L'air chassé avec plus ou moins de force par la trompe repousse à son tour les liquides contenus dans cette cavité et les chasse du côté du conduit, en leur faisant franchir l'ouverture tympanique, mais ce moyen ne réussit pas toujours, parce que souvent les matières épanchées sont trop épaisses et ne trouvent pas une issue «suffisante par l'ouverture du tympan; alors, quand elles ont

rempli la caisse, elles engouent la trompe d'Eustache, et exigent, pour leur expulsion, des moyens plus actifs que l'insufflation naturelle du malade. Il faudra alors pratiquer le cathétérisme de la trompe, pousser avec une certaine force, au moyen d'une bouteille en caoutchouc vulcanisé, plusieurs colonnes d'air dans ce tube ; et si ce mode d'action était insuffisant, on devra faire précéder chaque insufflation de l'introduction d'un petit mandrin en caoutchouc, lequel, en pénétrant dans la trompe jusqu'à la caisse, rétablit facilement la communication par ce conduit et rend ainsi l'opération plus facile et plus expéditive. Le docteur Kramer et M. Deleau se servent pour pratiquer les insufflations par la trompe d'une machine pneumatique communiquant avec la sonde à l'aide d'un tube dont l'embout s'adapte à l'embouchure de la sonde; c'est là un appareil trop compliqué, d'une action irréguUère, difficile à manier et n'ayant pour principal mérite que de bien figurer dans un cabinet.

Il est encore un symptôme dont nous n'avons pas parlé, qui se lie le plus ordinairement à toutes les affections de l'oreille; c'est le bourdonnement. Mais en général il ne constitue pas dans les myringites chroniques un signe fâcheux, car l'inflammation elle-même ne le produit pas, ou du moins très-rarement. Comme il ne dépend que de l'accumulation des matières soit dans le conduit auditif soit dans la caisse, il disparaît lorsque ces matières ont été expulsées.

1° Diagnostic.

Le diagnostic des maladies^ de la membrane du tympan, ainsi que des diverses transformations qu'elle subit est très-facile à établir. Il suffit, pour atteindre ce but, d'avoir les moyens propres à dilater le méat auditif et à bien éclairer le conduit. Mais avant de procéder à l'examen il faudra questionner le malade ou les assistants sur le degré d'ancienneté du mal, les causes sous l'influence desquelles il a pu se produire, et sur les divers traitements qui ont pu être mis en usage. Il est en effet très-rare qu'avant d'avoir recours au médecin spécial on n'ait pas épuisé toutes les ressources d'un praticien ordinaire; et, ce qui est pis

qu'on n'ait point passé par la filière de ces vendeurs de remèdes qui ont des moyens infaillibles contre tous les maux.

Après cet examen moral^ on procédera à l'examen de l'oreille de la même manière que je Tai déjà indiqué pour les autres maladies du conduit. Voici quelle est ma manière de procéder : Avant d'appliquer le spéculum, j'ai soin, à l'aide d'une injection continue d'eau tiède avec un irrigateur, de bien déterger le conduit, afin de mettre le tympan à découvert; cela étant fait, j'applique le petit spéculum bivalve, et je soumets le conduit à la lumière de mon otoscope; s'il est resté un peu de liquide dans le conduit, je l'étanche avec une petite éponge que j£ porte jusqu'au contact du tympan. Je peux alors très-facilement et très-distinctement me rendre compte de la nature de l'affection. Le tympan étant parfaitement éclairé, il m'est facile d'apprécier, par la vue seule, sa couleur, sa perforation si elle existe, ainsi que toutes les modifications qu'il a pu subir. Quelquefois même, lorsqu'il y a engouement de la caisse, avec perforation, on aperçoit le diamètre de l'ouverture dont les bords rouges se dessinent sur le fond blanchâtre des matières contenues dans la caisse. Pour juger la consistance du tympan, il suffit de le toucher légèrement avec un stylet en argent terminé par un bout aplati. Cette opération exige, comme on le pense, beaucoup de soin. Ce contact étant très-douloureux, il importe de ne pas exercer une trop forte pression si on veut éviter les douleurs très-vives qui en résulteraient; mais pour atteindre ce but il faut que le tympan soit non-seulement bien éclairé, mais encore il est indispensable de posséder les instruments nécessaires pour, qu'en pénétrant dans le conduit, ils laissent assez d'espace afin que la vue puisse les suivre dans tous leurs mouvements.

La surdité n'est pas toujours, comme on serait tenté de le croire, en rapport avec la gravité de la lésion du tympan; trèssouvent cette membrane est largement perforée, et l'audition seulement diminuée, tandis que d'autres fois la perforation est très-petite, et néanmoins le sujet peut être complètement sourd. Cela dépend des causes que nous avons indiquées ailleurs et qu'il est inutile de répéter ici. On comprend que nous voulons parler du degré de sensibilité du nerf auditif, coïncidant avec la lésion du tympan.^

Les affections de cette membrane ainsi que toutes les maladies de Foreille, en général, ne paraissent pas, aux yeux du monde, aussi graves qu'elles le sont en effet, et cette erreur d'appréciation est la cause de bien des surdités et d'autres accidents. Elle consiste à faire croire aux malades que leur affection est légère, ne mérite pas une attention sérieuse, et qu'elle guérira avec le temps. Malheureusement pour les malades, une semblable opinion est trop souvent partagée par des médecins, lesquels, non-seulement négligent de soumettre le malade à un traitement convenable, mais, par la fausse sécurité qu'ils lui donnent, l'empêchent de recevoir les conseils salutaires d'un homme spécial, auquel il faut tôt ou tard recourir. Toutefois il y a une remarque importante à faire, c'est que, dès le début de la m.aladie, du moins avant qu'elle n'ait occasionné de trop grands désordres, les soins donnés par un praticien qui possède tous les moyens nécessaires pour porter une médication rationnelle et immédiate sur les parties malades, seront quasi toujours suivis de bons résultats.

Un fait que l'expérience a bien démontré, c'est que les maladies du tympan, abandonnées à elles-mêmes, ou soumises à une médication insuffisante, non-seulement ne guérissent jamais, mais tendent toujours à s'aggraver; de locale qu'elle était, l'inflammation gagne bientôt la caisse et y produit des désordres qui entraînent infailliblement la surdité, comme je l'indiquerai en traitant des maladies de cette région.

La myringite peut attaquer les deux oreilles à la fois; le plus ordinairement une seule est atteinte; j'ai remarqué que la gauche l'était plus fréquemment que la droite, sans pouvoir indiquer dans quelle proportion.

En énumérant les causes de la myringite, je dois signaler en premièreligne, chezles enfants, les différentes éruptions cutanées. Afin de compléter cet article je crois utile de relater la statistique intéressante que Kramer a dressée à ce sujet; voici ce que dit le praticien de Berlin :

« La moitié environ des affections de ce genre s'est développée dans la première enfance, c'est-à-dire de un à deux ans. Sur trois cent quatre-vingt-dix-huit malades, Rramer en a trouvé deux cent seize chez lesquels l'accident était une suite probable des exanthèmes aigus et fébriles propres à cette période de la

vie. La scarlatine, la rougeole el la variole arrivent en première ligne. Les refroidissements viennent immédiatement après les éruptions. Celles-ci, qui sont sujettes à des troubles dans la marche de leurs symptômes, donnent lieu, comme on sait, à des accidents métastatiques qui se remarquent plus particulièrement aux oreilles, et c'est dans ce cas que le tympan s'enflamme , se perfore, se couvre de végétations polypeuses, suppure, etc. J'ai remarqué, dit Kramer, que la perforation du tympan arrive le plus souvent à la suite de la variole ou d'un refroidissement (trois fois sur quatre), que quand il y a eu rougeole ou scarlatine (une fois sur deux). Ces rapports ne sont plus les mêmes s'il s'agit d'une lésion des deux oreilles à la fois; j'ai vu les deux tympans s'ouvrir quatorze fois sur quinze, dans les cas de rougeole, deux fois seulement sur trois après la scarlatine , et plus rarement encore à la suite de la variole et du refroidissement. L'urticaire et les différentes espèces de teigne ne paraissent pas avoir d'influence notable sur cette maladie.

« Si l'on a égard à l'étendue de la perforation du tympan , on trouve que les plus larges surviennent à la suite de la variole. Ainsi, cinq fois sur douze, l'ouverture de la membrane avait le diamètre d'un pois; la rougeole n'a produit ce fâcheux résultat que huit fois sur vingt-neuf, la scarlatine vingt fois sur quatrevingt-une, et les simples refroidissements sept fois sur vingt-huit.

En résumé, la variole est de toutes les causes de la perforation du tympan celle qui est la plus active, la plus dangereuse, surtout parce qu'elle occasionne une perte de substance plus considérable.

« Les autres éruptions fébriles sont aussi fort à craindre ; et, dans tous les cas, on devra donner une grande attention à tous les symptômes qui surviendront de ce côté. C'est une grave erreur de considérer les otorrhées qui se montrent dans ces maladies comme une évacuation critique et salutaire. Il faut songer que l'ouverture du tympan dispose le malade aux inflammations aiguës de l'oreille moyenne, et que cette phlogose peut se propager rapidement à la portion labyrinthique de l'organe, et même au cerveau. La vie des individus peut se trouver aussi rapidement compromise (1). »

(l) Kramer, p. 179.

DE FA MOÏBHANE DU TYMPAN. 31b

Aux causes indiquées par Kramer, on peut en ajouter d'autres dont les effets sont encore bien plus graves. M. Menière attribue avec raison à la fièvre typhoïde une grande part dans la production des myringites. Je partage entièrement cette opinion, mais avec cette restriction que les otorrhées qui succèdent si fréquemment aux fièvres typhoïdes ont. pour cause, bien plus l'inflammation de la caisse du tympan, que celle de la membrane du mêma nom. Les nombreuses autopsies que j'ai été à même de faire dans les hôpitaux militaires pour étudier cet état pathologique local, m'ont démontré que la caisse était toujours ou presque toujours la première affectée, et que la perforation du tympan n'était que la conséquence de la suppuration déjà produite dans cette cavité. Bien souvent j'ai constaté des désordres considérables, tels que carie delà paroi interne de la caisse et des cellules mastoïdiennes, sans que le tympan subît d'autres changements pathologiques qu'une perforation légère avec épaississement, preuve évidente pour moi que les lésions de la cavité du tympan étaient les causes premières de la perforation et de l'otorrhée.

Les signes par lesquels la myringite se manifeste sont parfois si fSibles, si légers, qu'ils ne fixent l'attention ni du malade ni du médecin ; comme il y a absence totale de douleur, que la suppuration, quand elle existe, est presque nulle, et ressemble à du cérumen ramolli que le malade retire en nettoyant ses oreilles, il peut se passer plusieurs mois sans que ce dernier ait la conscience de son état. Ce n'est vraiment que lorsqu'il s'aperçoit que l'ouïe a notablement diminué, ou bien lorsqu'en se couchant il produit un sifflement dans l'oreille malade , qu'il songe à prendre les conseils d'un médecin. A cette période de la maladie, le mal est très-curable lorsque le malade reçoit les conseils d'un praticien qui se trouve dans les couditions indispensables que j'ai souvent énumérées pour rendre le traitement sûr et fructueux. Mais si on tarde trop à se soumettre à cette médication, le mal devient incurable, non-seulement en ce qui concerne la surdité, mais encore pour les lésions locales. D'autres fois on peut très-bien guérir la suppuration ainsi que les ulcérations qui siègent sur le tympan; mais cette membrane, depuis longtemps malade, recouvre rarement sa transparence et son élasticité normales. Presque toujours elle reste épaissie , dure.

opaque et présentant des degrés variables de consistance, depuis Tétat charnu jusqu'à la dureté osseuse.

Les transformations pathologiques de la membrane du tympan, forment dans la nosographie de l'oreille un cadre très-curieux et très-important sur lequel je devrai m'^tendre longuement en parlant de la perforation de cette membrane.

2° Pronostic.

Le pronostic des myringites chroniques, comme celui de toutes les maladies de Toreille, présente deux choses à considérer : 4° l'affection locale; 2" l'altération de la fonction. Sous le premier rapport, il ne peut y avoir de gravité que par la persistance d'une suppuration abondante et fétide qui s'échappe continuellement de l'oreille; car la maladie du tympan, et c'est là une circonstance essentielle à noter, se propage difficilement dans la caisse. J'ai vu des centaines de personnes atteintes depuis nombre d'années d'une myringite chronique qui n'avait attaqué aucune autre partie de l'oreille, et qui leur fût restée parfaitement inconnue si elles n'eussent été averties par la suppuratior* que les conduits versaient sans cesse, et surtout par la surdité qui s'aggravait chaque jour.

3° Traitement.

Tout ce que je viens de dire sur la myringite chronique a dû faire comprendre combien il importe d'arrêter le mal dans son principe ; car s'il est possible d'atteindre ce résultat dès le début de la maladie, il n'en sera pas de même plus tard; trop heureux si on parvient alors à arrêter ses progrès. Il faudra donc commencer par examiner soigneusement l'oreille, se rendre bien compte de la nature et du siège des altérations du tympan. Pour arriver à bien voir et à bien examiner la membrane, on prendra certaines précautions préliminaires; à ce sujet, je renvoie aux préceptes que j'ai déjà formulés et que je crois inutile de répéter ici. J'attache à leur complète application la plus grande importance, quelle que soit la maladie de l'oreille à laquelle on ait affaire, et j'engage vivement le praticien à les

DE Î.A MlîMBRANE DU TYMPAN. 317

mettre constamment on usage. La membrane du tympan bien éclairée et bien débarrassée de tout obstacle, on la touchera avec un stylet boutonné pour s'assurer du caractère de l'altération; si le contact de l'instrument provoque beaucoup de douleur, et s'il détermine encore quelques mouvements sur cette cloison.

Si elle n'est que rouge, et si on n'y voit qu'une petite ulcération, on se contentera de simples injections résolutives avec de l'eau de sureau ou de plantain qu'on rendra peu à peu plus active en y ajoutant du sulfate d'alumine , dans la proportion de \ gramme par 30 grammes de véhicule. Si, malgré l'influence de ces moyens, la maladie résistait, il faudrait cautériser légèrement avec le nitrate d'argent ou mieux avec la poudre d'alun calciné, insufflée à l'aide du petit tube en argent déjà indiqué. Ce dernier moyen, quand il est bien appliqué, est celui qui présente le plus d'avantages. J'en ai obtenu de si beaux et de si constants résultats que je n'hésite pas à le proclamer comme devant occuper le premier rang parmi les topiques à employer contre les inflammations et ulcérations chroniques du tympan. Mais s'il existe de petites végétations, la poudre d'alun devient insuffisante et il faut alors recourir au nitrate d^argent solide. Cette opération demande quelques précautions et surtout des instruments spéciaux. A cet eff'et, j'ai fait fondre, comme je Pai dit, des crayons qui n'ont pas plus de 2 millimètres d'épaisseur, qui peuvent ainsi être portés, à l'aide d'un porte-crayon très-fin, très-déhé, au fond du conduit auditif, sans occuper trop d'espace, et permettent ainsi à la vue d'en diriger tous les mouvements. Il importe pour obtenir un bon résultat de ne pas cautériser au hasard, comme cela se fait ordinairement, mais bien de porter le caustique sur les parties du tympan qui réclament cette médication. Car si, au lieu de cautériser les végétations, on portait le caustique sur les parties du tympan qui ne sont pas afi'ectées, on s'exposerait à perforer cette cloison. Cet accident est assez commun et a pu arriver à bien des praticiens qui, au lieu d'éclairer le conduit pour diriger l'action du caustique, introduisent ce dernier au hasard jusqu'à ce qu'il rencontre la résistance produite par le tympan. Ces petites cautérisations, faites avec soin et légèreté, sont suivies toujours de très-bons résultats.

Mais si les végétations sont plus saillantes^ les cautérisations, même avec la pierre, produiraient des effets trop lents; il est alors de toute nécessité de pratiquer leur incision', et, vingtquatre heures après, cautériser avec la pierre les surfaces mises à nu.

Bien des praticiens se demanderont peut-être comment on peut exciser ces végétations au fond d'un tube aussi profond et aussi étroit que le conduit de l'oreille. Cette question est d^autant plus fondée que jusqu'à ce jour, il n'est nullement fait mention de ce mode opératoire même dans les ouvrages qui traitent le plus spécialement des maladies de l'oreille. En effet tous les auteurs recommandent en pareil cas d'arracher ces excroissances, et de cautériser ensuite. On comprendra facilement combien il est dangereux pour le tympan, d'arracher ces végétations qui lui sont très-adhérentes, et qui doivent souvent, lorsqu'elles sont tirées très-fortement par l'instrument, entraîner avec elles la membrane elle-même. Bien des surdités ne sont devenues incurables que par suite de cette manœuvre ; j'ai modifié, et j'ose le dire, perfectionné ce mode opératoire : ainsi, au lieu d'arracher les végétations, je les coupe à leur base tout en ménageant la membrane sur laquelle elles s'implantent. Lorsque le conduit a été dilaté et bien éclairé, je saisis de la main gauche, à l'aide d'une petite double érigne (1), chaque végétation; je les tire légèrement à moi et j'en pratique l'excision à l'aide d'un petit bistouri (2) dont la lame transversalement placée par rapport à la tige, a à peu près 5 ou 6 millimètres de longueur. Cette lame, glissée entre l'érigne et la membrane du tympan, coupe très-facilement les végétations sans intéresser les tissus de cette cloison.

Cette manière d'opérer, tout en ménageant l'intégrité du tympan, laisse des surfaces régulières dont la guérison s'opère bien plus vite qu'après l'arrachement. J'ai obtenu ainsi plusieurs succès dans le traitement des maladies de l'oreille, surtout dans celles que je décris ici. Je pourrais ajouter à l'appui un grand nombre d'observations prises sur des malades atteints depuis de longues années d'otorrhées qui avaient résisté à tous les traitements mis en usage, et que j'ai traitées conjointement avec

(1) Voir 3a fig. 11, lettre I, p. 240.

(2) Fig. 12, lettre E, p. 246.

DE LA MEftIBRANK DU TYMPAN. 319

des praticiens dont le savoir et l'expérience occupent une haute position dans l'estime de tous; tels que MM. Blache, Guersant, Gaffe, Bouvier, etc.

Kramer veut que l'otorrhée soit la conséquence de la perforation du tympan, cela est vrai; mais le praticien de Berlin semblerait faire croire qu'il n'y a pas d'otorrhée sans perforation de cette membrane.

Il n'est pas rare cependant de rencontrer des écoulements chroniques de Poreille provenant d'ulcérations profondes du conduit, voire même du tympan, sans aucune solution de continuité. Il est vrai de dire que dans ce cas, l'otorrhée n'a peutêtre pas les mêmes caractères que lorsqu'elle provient de l'intérieur de la caisse. Mais cela ne constitue qu'une différence dans la nature des matières sécrétées, différence que je ferai connaître en traitant spécialement des maladies de la caisse.

Parmi les moyens à employer contre l'inflammation chronique du tympan avec ou sans perforation, Kramer proclame, presque à l'exclusion de tout autre remède, les instillations d'acétate de plomb renouvelées deux ou trois fois par jour, et dont la dose varie depuis 5 centigrammes jusqu'à 12 décigrammes par 30 grammes d'eau.

Au début de ma pratique j'ai voulu suivre à la lettre les conseils de Kramer, parce que de tous les praticiens auristes, c'est celui qui a le mieux étudié et le mieux traité les altérations de la membrane du tympan. Eii bien! je dois dire, que la solution de l'acétate de plomb ne m'a paru réellement favorable que dans les otorrhées légères produites par les altérations superficielles du tympan; j'ai remarqué que chaque fois que cette cloison était épaisse et couverte de végétations, le moyen proposé par Kramer a été constamment insuffisant. J'en dirai autant des solutions de nitrate d'argent, de sulfate de zinc, etc., aqxquelies Kramer n'ajoutait lui-même que peu de confiance; c'est avec raison qu'il dit que ces solutions, quand elles sont légères, sont insignifiantes, et que quand elles sont trop concentrées, elles irritent les parties qui ne sont pas malades. Toutes les solutions, quelles qu'elles soient, peuvent avoir quelques avantages, mais elles ont aussi les mêmes inconvénients. Supposons par exemple, que l'affection soit bornée à la surface externe du tympan, et qu'il existe une perforation si petite qu'elle soit; si, comme

l'indique Kramer et comme le pratiquent tous les médecins en général, on lance au hasard une de ces injections dans l'oreille, une partie du liquide traversera nécessairement l'ouverture du tympan, pénétrera dans la caisse; là, mise en contact avec des surfaces saines, elle les irritera et deviendra, à son tour, la cause première et déterminante d'accidents qu'on peut toujours prévenir par une médication plus rationnelle. Celle-ci consiste, je l'ai déjà dit, à toucher les ulcérations avec un crayon de nitrate d'argent, ou avec des insufflations d'alun dont l'action ne peut s'étendre au delà des parties touchées. Bien des praticiens, lorsque l'otorrhée est passée à l'état chronique, ne veulent pas employer des remèdes assez actifs pour provoquer la suppression trop brusque de l'écoulement, à cause des accidents métastatiques qui peuvent survenir. Kramer repousse toutes ces idées chimériques et je suis parfaitement de son avis; si dans le traitement de ces affections rebelles, j'éprouve quelques craintes, c'est bien moins une guérison trop prompte, qu'une trop longue résistance à mes moyens curatifs.

Kramer ajoute que lorsque les ulcérations du tympan guérissent, cette membrane reprend peu à peu sa couleur normale, les bourdonnements diminuent, cessent même, et ordinairement aussi l'ouïe devient meilleure. Il semblerait d'après le praticien de Berlin que chaque fois que le tympan guérit, une amélioration notable devrait s'opérer dans l'ouïe ; mais l'altération de cette fonction dépend bien souvent d'autres causes, et les altérations des organes de l'oreille moyenne ont beau guérir, elles n'amènent de modification dans l'ouïe qu'autant que le nerf a conservé sa sensibilité; c'est ce que Kramer et tous les praticiens en général ont omis de spécifier en traitant les différentes maladies de cet appareil. Kramer ajoute encore que « lorsqu'on a constaté que le « tympan est devenu blanc et opaque il est inutile de chercher « à obtenir une guérison qui est impossible. S'il y a des indicac< tions suffisantes, on peut se décider à perforer la membrane, « mais il faut agir avec une grande réserve et ne pas oublier que <( cette opération n'est presque jamais suivie de succès (1) ».

Kramer aurait bien dû faire connaître les indications qui peuvent militer en faveur de cette perforation; mais il néglige

(î) Loc. cit., page 166.

ce point important; et, comme tous les auteurs, il pratiquait cette opération complètement au hasard, obéissant ainsi aux seules indications fournies par la dégénérescence de cette membrane, sans s'inquiéter du degré de sensibilité que le nerf auditif a conservé. C'est pourtant, comme je le dirai plus loin, le diagnostic de cette sensibilité qu^il importe de bien établir, avant de se décider à pratiquer une ouverture sur le tympan afin déjuger d'une manière positive les avantages qu'on peut en retirer. S'il existe une perforation spontanée, après avoir nettoyé l'oreille, il faudra recommander au malade de tenir dans le conduit un peu de ouate afin de mettre les tissus malades à l'abri du contact de l'air trop froid, et pour empêcher les corps étrangers de pénétrer dans l'intérieur du conduit. On pourra employer aussi quelques frictions révulsives derrière les oreilles, ainsi que des purgatifs; et comme les otorrhées passent facilement à l'état chronique chez les enfants ou les personnes lymphatiques, il faudra soumettre ces malades à un régime analeptique composé de viandes rôties et de vin de Bordeaux; on fera prendre également tous les matins aux jeunes malades une cuillerée ordinaire de sirop de gentiane ou mieux d'iodure de fer; des bains alcalins seront aussi prescrits au nombre de cinq ou six par mois, etc.

g 3. — EFFETS CONSÉCUTIFS A L'iNFLAMMATlOiS DE LA MEMBRANE DU TYMPAN .

La myringite chronique peut se terminer de trois manières : 1° par l'induration de toute la membrane, induration qui, comme je l'aidit, peut varier depuis l'état charnu jusqu'à la consistance osseuse; 2° parla perforation spontanée plus ou moins considérable; 3° enfin par sa destruction complète.

]o Épaississement du tympan.

Cet état pathologique est consécutif à l'inflammation chronique du tympan qui gonfle et transforme tous les tissus, lesquels ne tardent pas à sécréter une lymphe plastique qui s'interpose le plus ordinairement entre la muqueuse externe et le tissu propre du tympan; il est facile de comprendre que lorsque cet épaississement est porté à un degré tel qu'il rend cette cloison complètement immobile, invibrable sous l'influence des sons, il devient la cause d'une surdité proportionnelle au degré d'é-

BONNAFONT. 2 1

paississement. A cette occasion, Itard a dit : « qu'il y avait beaucoup de surdités avec épaississement du tympan, etpeuparépaississement (1).» Cette proposition queKramer a acceptée comme vraie et juste, ne saurait être admise par moi. Des faits trèsnombreux que j'ai eu occasion d'observer, m'ont prouvé qu'il y avait beaucoup plus de surdités dues uniquement à l'épaississementdu tympan que d'épaississements consécutifs aux copboses; si Itard et Kramer ont soutenu une pareille opinion, c'est que ne connaissant pas les relations qui existent entre les transformations pathologiques du tympan et la sensibilité du nerf acoustique, ils ne pouvaient pas juger les effets produits par la perforation de cette membrane sur l'ouïe. Or, Itard ayant pratiqué un grand nombre de fois cette perforation dans les cas d'épaississement du tympan, et n'en ayant jamais retiré un avantage réel, en a conclu que l'épaississement était toujours précédé par la cophose. Je suis obligé, afin de ne })as trop me répéter, de renvoyer le lecteur à l'article suivant où je traiterai cette question d'une manière aussi complète que possible, et en élucidant surtout ce point de doctrine d'après les nombreuses expériences que j'ai faites et les résultats que j'ai obtenus.

Lorsque Itard ne réussissait pas à rétablir l'audition parla perforation du tympan, il supposait que la même cause qui avait agi sur cette membrane avait également propagé son action sur les organes plus internes de cet appareil. J'ajouterai toutefois que sur sept opérations qu'Itard a pratiquées, il est parvenu une fois à rétablir l'audition ; mais il a négligé de donner aucune explication physiologique de ce résultat.

Quand on est consulté par un malade qui présente un épaississement complet du tympan, il importe de rechercher les causes qui ont pu le produire. S'il n'y a pas eu perforation, l'affection aura été bornée à la surface externe de cette membrane ainsi qu'à la région correspondante du conduit auditif; tandis que s'il y a perforation, la jnaladie se sera étendue dans la caisse, si même elle n'a pas commencé par cette cavité. La perforation est donc un indice certain que l'affection de la caisse et celle de la membrane du tympan ont été concomitantes; et elle donne des présomptions sur les atteintes que peut avoir

(1) llard, t. II, p. 152.

subies la sensibilité du nerf auditif. Voilà pourquoi il importe^ à la première visite et aussitôt qu'on a examiné le tympan, de bien ausculter cette sensibilité, puisque c'est son diagnostic qui peut seul fournir des données suffisantes pour motiver ou rejeter la perforation de la membrane. En effet, si la sensibilité a été complètement abolie par l'extension de la maladie dans le labyrinthe, il est évident que l'épaississement du tympan ne serait qu'un des moindres obstacles à la fonction de l'ouïe, et que toute opération ne saurait aboutir à aucun résultat satisfaisant ; si, au contraire, la sensibilité auditive a été conservée, la seule chance de rétablir l'audition consiste uniquement à faire disparaître tout ou partie de l'obstacle qui empêche les sons d'arriver jusqu'au nerf; la perforation est alors la seule indication à remplir.

A côté de l'opinion d'ïtard, je dois ajouter celle de M. Wylde qui ne paraît pas plus avancé sur cette forme de diagnostic.

« Il est une forme de surdité, dit ce praticien, que j'ai rencontrée fort souvent et qui m'a paru être le résultat d'une inflammation particulière de la membrane du tympan; cette membrane n'olfre alors ni épaississemerit ni opacité générale, ni aucune autre altération apparente de texture, si ce n'est une opacité en forme de croissant de 1 ligne de large et de 3 lignes de long, d'une couleur jaune, occupant ordinairement la partie inférieure et postérieure de la membrane, offrant des bords assez bien circonscrits et un peu rugueux à sa surface ; ce qui la rapproche des dépôts athéromateux que présentent si souvent les parois artérielles ; cette plaque opaque, et comme graveleuse au toucher, est en général moins sensible que le reste de la membrane; elle diffère des opacités ordinaires qui succèdent à l'inflammation, en ce que le reste de la membrane paraît dans un état parfaitement sain, par son siège presque constant, sa coloration jaunâtre et ses bords bien circonscrits; enfin, parce qu'il existe une portion de membrane saine entre l'opacité et le cercle osseux de la membrane du tympan ; tandis que nous avons vu plus haut que l'opacité qui appartient aux formes ordinaires de l'inflammation, a son maximum de densité vers le cercle ostéo-cartilagineux de l'insertion de la membrane. Peu à peu et par une marche lente et graduelle, on voit la maladie envahir la plus grande partie de

32 i CHAPITRE V, MALADIES

la membrane et produire une surdité permanente. Je ne connais aucun traitement efficace contre cette affection. »

L'épaississement par cause externe est, comme on le voit, beaucoup moins grave que celui qui provient d'une cause interne, et donne beaucoup à espérer, comme le dit Vida (de Cassis).

Il est un fait curieux, que je ne ferai que noter ici. J'ai vu des épaississements du tympan très-récents être accompagnés de l'abolition complète de la sensibilité, tandis que des épaississements très-anciens passés à l'état cartilagineux, n'avaient exercé aucune influence fâcheuse sur le nerf acoustique dont la sensibilité ne demandait qu'à être mise en rapport avec les sons, pour donner à cette fonction la même énergie que si elle n'avait jamais été suspendue. Je citerai quelques faits à l'appui de cette proposition; mais auparavant je crois devoir retracer le passage suivant de M. Toynbee (1), sur les différentes lésions qu'il a observées à la suite de myringites chroniques : quoique quelques-unes de ses propositions me paraissent exagérées, les recherches de ce praticien sont très-curieuses et très-intéressantes au point de vue de la pathologie auriculaire.

Dans une série de pièces anatomiques que notre savant confrère a montrées récemment à la société anatomo-pathologique de Londres, il a passé en revue les maladies dont est susceptible chacun des tissus qui composent la membrane du tympan et celles qui affectent tous ces tissus à la fois.

«La couche extérieure ou épidermique de la membrane dutympan, ditM. Toynbee, présente deux états morbides: le premier est l'hypertrophie, dans laquelle celte couche épidermique devient de beaucoup plus épaisse qu'à Tétat normal et forme une couche dense, lamelleuse, qui adhère à la couche fibreuse externe; le second est caractérisé par un léger épaississement et aussi par la présence à sa surface de nombreuses petites masses arrondies avec adhérence intime à la couche fibreuse. Avant de parler des altérations des lamelles fibreuses, M. Toynbee fait remarquer qu'elles sont composées de deux ordres de fibres, les radiées et les circulaires; mais que ces deux ordres de fibres constituent deux couches distinctes, séparables l'une de l'autre et susceptibles d'altérations propres; ainsi la couche externe ou radiée est sou-

(1) Archives de mécî., Z<^ série, t. XIV, p. 197.

vent plus épaisse^ plus dense, plus blanche qu'à l'état normal ; tandis que la couche interne ou circulaire reste parfaitement épaissie. La surface externe de cette dernière est fréquemment le siège d'une inflammation chronique; dans ce cas elle s'épaissit, devient vasculaire, se couvre de granulations d'un rouge foncé et donne même naissance à des polypes. L'inflammation chronique de cette couche externe de la membrane du tympan détermine souvent une ulcération qui déh'uit une de ces couches fibreuses ou toutes les deux en s'arrêtant à la membrane muqueuse. Dans les cas où l'ulcération n'a détruit qu'une petite portion de chacune de ces couches fibreuses, il existe une petite dépression, qui est due à ce que la membrane muqueuse s'infléchit en dedans.

« Si la destruction a été considérable, la muqueuse se porte fortement en dedans vers les osselets et le promontoire, et y contracte des adhérences. C'est plutôt le gonflement de la muqueuse qui tapisse, le promontoire qui vient comme je l'ai fait observer, au-devant de la membrane du tympan ; ce que j'ai vu un grand nombre de fois. Les couches fibreuses peuvent être également le siège d'un dépôt calcaire (cas assez fréquent). La membrane muqueuse qui revêt à l'intérieur la membrane du tympan, si mince dans l'état naturel, souvent si difficile d'en découvrir la présence, acquiert, sous l'influence de l'inflammation chronique, une épaisseur et quelquefois une hyperthophie telle que sa surface vient toucher le promontoire. Dans l'inflammation aiguë, la lymphe plastique est épanchée à sa surface, et des brides se forment, lesquelles établissent des adhérences entre la membrane, les osselets et la partie interne de la cavité tympanique.

« Les altérations dans lesquelles tous les tissus de la membrane tympanique sont intéressés à la fois, sont :

1° L'hypertrophie, portant à la fois sur les couches épidermiques, fibreuses et muqueuses; cette hypertrophie est souvent si prononcée, que la membrane du tympan acquiert dix ou vingt fois son épaisseur naturelle, qu'elle devient opaque, dure et dense, comme un morceau de cartilage ;

2° L'ulcération, lorsqu'elle a détruit en totalité ou en partie tous

les tissus de la membrane, de manière à produire une perforation;

3° Une augmentation de la concavité externe, telle, que la

surface interne soit en contact avec le promontoire avec lequel elle a contracté souvent des adhérences intinnes ;

A° L^absence de toute concavité externe remplacée par un efifacement ;

5° La dégénérescence scrofuleuse, dans laquelle tous les tissus perdent leur structure normale;

6° La dégénérescence calcaire^ dans laquelle il ne reste souvent aucun vestige de tissu sain, dans aucune couche ;

7° Une augmentation dans la tension, état fréquemment accompagné de la présence de brides membraneuses qui unissent la surface interne au promontoire, à Fétrier ou à d'autres portions de la paroi interne du tympan.

8° Quelquefois les deux couches fibreuses sont détruites par Tulcération, et la membrane muqueuse reste intacte, se porte en dedans et couvre la surface du promontoire et la paroi interne du tympan.

9° Quelquefois la membrane est détruite à moitié et le bord de la portion qui reste adhère à la paroi interne du tympan^ de manière à constituer une cavité close.

dO°La membrane du tympan est quelquefois rompue; cette rupture alieusurtoutentre le bord postérieur et le manchedu marteau.

2" Myringite syphilitique.

Les affections de la membrane du tympan qui passent à l'état chronique et qui ont résisté à Tinfluence d'une médication rationnelle, sont presque toujours entretenues par une constitution viciée ; le principe morbide qui les entretient se lie, le plus ordinairement, à une infection scrofuleuse et quelquefois aussi syphilitique. La première est généralement admise et appréciée par tous les praticiens ; mais c'est à peine si on trouve l'infection syphilitique indiquée comme cause principale de la persistance de cette affection. C'est là une lacune très-grande que des faits nombreux me permettront sinon de combler, du moins d'invoquer pour appeler l'attention des praticiens sur ce sujet si important. Les observations que j'ai recueillies et que je vaisrelater succinctement suffiront pour démontrer cette vérité, ainsi que pour prouverl'efficacitédutraitementquej'aimisenusageenpareilcas.

18^ Observation. — Je fus consulté en 18o2, par M. B...^ habitant d'une commune aux environs d'Arras, pour une surdité qui datait de cinq ou six ans^ et pour laquelle il avait vainement suivi plusieurs traitements qu'on lui avait indiqués, à Paris, à Bruxelles et à Lille. Au premier examen des conduits, je constatai un écoulement séropurulent dans chaque oreille, entretenu par des ulcérations légères du tympan, lequel était perforé et indiquait ainsi une inflammation chronique de la caisse. A l'examen de la gorge, je constatai encore une rougeur violacée de toute la muqueuse du pharynx et de la région des amygdales; la déglutition était facile^ indolore ; le malade y éprouvait seulement un sentiment de sécheresse. L'auscultation du nerf me révéla un affaiblissement de la sensibilité, tel que la montre n'était nullement entendue sur aucune région du crâne. Son tic tac était seulement perçu à i centimètre de chaque oreille. Afin de compléter l'examen, je pratiquai le cathétérisme des deux trompes, lesquelles étaient non oblitérées, mais tellement rétrécies que les plus fortes insufflations ne purent faire pénétrer la colonne d'air jusqu'à l'oreUle moyenne. Il fallut employer immédiatement le petit mandrin en caoutchouc, du plus mince calibre, lequel parvint facilement à se frayer un passage dans toute l'étendue de ce tube ; immédiatement après l'extraction du mandrin, l'air pénétra facilement dans la caisse. L'opération renouvelée pendant une quinzaine de jours, rétablit le calibre des trompes d'une manière assez complète pour que je ne pusse plus me préoccuper pendant le traitement de cette partie de l'oreille. Cette amélioration dans le calibre des trompes obtenue n'en amena aucune, comme je le supposais d'avance, dans l'audition. Je ne m'occupai alors que de traiter l'affection du tympan, ainsi que de supprimer l'écoulement, qui était la chose dont le malade se plaignait le plus. A cet effet, je cautérisai les ulcérations, d'abord avec le nitrate d'argent solide, puis avec des insufflations de sulfate d'alumine, et je faisais faire des injections avec une décoction de tête de pavot, dans la caisse. Sous l'influence de cette médication, continuée pendant deux ou trois mois, la maladie se modifia considérablement, mais je ne pus jamais obtenir la guérison complète ni des ulcérations du tympan, ni de l'écoulement qui partait de la caisse. La muqueuse de la gorge, que j'avais aussi cautérisée plusieurs fois et soumise à l'action de gargarismes résolutifs et astringents, opposa la même résistance. Étonné d'un insuccès auquel j'étais peu habitué contre ce genre d'aflection, je demandai au malade s'il n'avait pas été atteint de quelque affection syphilitique. Il commença par me dire non ; mais après plusieurs questions, il finit par m'avouer qu'il se rappelait avoir eu, il y avait environ huit ou neuf ans, une légère écorchure à la base du gland, pour laquelle il n'avait suivi aucun

328 CHAPITRE V. — MALADIES , i;

traitement. Celte écorchure guérit, ajouta-t-il,, après deux cautérisations. Je l'engageai aussitôt à suivre un traitement spécial, sous l'influence duquel il pourrait bien obtenir la guérison de Taltération locale ; peut-être aussi ramélioration dans l'ouïe.

M. B..., jeune encore, 44 ans à peine, accepta avec empressement l'espérance que je lui donnai, et le lendemain il commença le traitement suivant :