PILULES AVEC

Bichlorure de mercure 01 centigramme.

lodure de potassium 03 —

Extrait d'opium.. 01 —

Extrait de gaïac OS — -JoÉ^

Mêlez pour une pilule. ^ -.isaK;.., ./

Je fais prendre une de ces pilules, d'abord une tous les matins avec une cuillerée de sirop sudorifîque, pendant cinq jours; puis, pendant cinq autres jours, une pilule matin et soir, toujours avec une cuillerée de sirop chaque fois ; on augmente ensuite tous les cinq jours d'une pilule, jusqu'au nombre de cinq; arrivéà cechiffre, on en prend cinq, pendant dix ou douze jours; on diminue ensuite tous les cinq jours, en suivant une progression descendante pareille à celle qui l'a précédée, c'est-à-dire en diminuant d'une pilule tous les cinq jours. Pendant ce traitement, le malade venait une fois tous les sept ou huit jours, pour que je pusse en suivre et constater l'influence.

Un mois après, le malade éprouvait une amélioration sensible dans l'audition ; il commençait apercevoir la parole des personnes qui ne pouvaient se faire entendre qu'en criant très- fort; cependant il y avait encore peu de différence dans la perception du tic tac de la montre, qui continuait à être entendu à 1 centimètre 1/2 seulement. Mais l'état des muqueuses de l'oreille et de la gorge s'était déjà favorablement modifié. 11 est "inutile d'ajouter que, malgré l'influence déjà avantageuse du traitement général, je continuai l'emploi des moyens locaux dont j'ai déjà parlé, tels que, injections astringentes, avec une solution de sulfate d'alumine à la dose de 3 à S grammes par 123 grammes de liquide, des insufflations avec un mélange de précipité blanc et d'amidon par parties égales, et à la gorge des cautérisations légères en promenant sur toute la muqueuse un crayon de nitrate d'argent ; enfin, en pratiquant de temps en temps le cathétérisme des trompes et en laissant à demeure chaque fois, et aussi longtemps que possible, dans la trompe, un petit mandrin en caoutchouc, afin de favoriser le retrait de la muqueuse et de rétablir plus promptement le calibre de ces conduits.

DE LA aiEMBRANE DU TYMPAN. 3 29

Au bout de deux mois, le mieux se traduisait par les signes suivants : la montre était entendue à 5 centimètres, et le malade commençait à prendre part aux convei'sations dont il était depuis longtemps empêché. Les oreilles ne laissaient sortir qu'un léger suintement et les tympans commençaient à reprendre leurs teintes grisâtres, ainsi que leur élasticité; mais les perforations restaient les mêmes. Ce traitement fut continué ti'ois mois et demi, après lequel temps M. B... vint me revoir pour me témoigner son contentement d'avoir recouvré sinon complètement le sens de Touïe, dont il se croyait entièrement privé, mais à un degré suffisant pour suivre les conversations ordinaires et reprendre le cours de ses affaires.

J'ai rapporté cette observation avec quelques détails, ainsi que le mode de traitement antisyphilitique que j'emploiedepuis longues années avec succès, tant en ville qu'aux hôpitaux surtout, où j'ai eu l'occasion, dansdes services quine comptaient pas moinsdecentcinquan te à deux cents vénériens, d'en expérimenter et d'en constater tous les bons etTets. Je dois à la vérité de dire que les pilules dans lesquelles j'ai associé, le premier, le bichlorure de mercure avecTiodurede potassium, ayant été expérimentées avec d'autres traitements, même avec ceux généralement suivis à l'hôpital du Midi, ont constamment donné de meilleurs résultats, tout en étant supportées plus facilement par les malades.

19^ Observation. — M. S..., âgé de 35 ans, ingénieur en chef à Stockholm, me fut conduit par M. Blumm, chancelier de l'ambassade de Suède à Paris. M. S... était atteint d'une surdité qui datait depuis trois ans et contre laquelle il avait vainement suivi les traitements qu'on lui avait indiqués, soit à Stockholm, soit à Paris. Comme il était d'une bonne constitution, et qu'il éprouvait des bourdonnements aux oreilles, des céphalalgies, avec des étourdissements fréquents, il fut soumis en Suède, à Upsai, je crois, à un traitement antiphlogistitique très-énergique, pendant deux ou trois mois, lequel produisit quelque soulagement. Mais M. S..., envoyé à Paris en mission par son gouvernement, profita de son séjour pour consulter quelque médecin spécial. Il fut adressé à un de mes confrères, qui pratiqua longtemps le cathétérisme des trompes et employa vainement les révulsifs sous toutes les formes, sans résultat aucun. Désespéré de rentrer dans son pays avec la crainte de ne pouvoir remplir les fonctions qui lui étaient réservées, il vint, d'après les conseils du chancelier, me consulter. Sa figure était triste; il accusait de grands maux de tête s'accompagnanl de vertiges qui l'obligeaient à s'arrêter. Ses idées étaient parfois incohérentes et ne répondaient plus à sa haute intelligence. Mais dans la gravité de ces symptômes, il fallait

faire la part de l'inquiétude et des soucis que donnait au malade sa position officielle mise en regard de son inflrmité.

L'auscultation de l'ouïe se traduisit par les signes suivants : la montre était entendue de chaque côté à 2 centimètres environ. Appliquée sur les différentes parties du crâne, son tic tac n'était perçu que sur certains points, à la base de l'apophyse zygomatique et sur les hosses pariétales; elle ne l'était nullement sur les apophyses mastoïdes, ni sur les bosses coronales et occipitales; mais n'importe, sa perception sur ces deux points indiquait suffisamment qu'on pouvait espérer quelque chose de la sensibilité du nerf auditif. L'examen des deux conduits auditifs, ainsi que de la membrane du tympan, ne présenta rien de particulier, si ce n'est ime légère opacité, à la partie inférieure de ces deux cloisons, pareilles à celles que M. Wylde a signalées dans le cas d'une myringlte syphilitique. La gorge offrait une rougeur pâle dans toute l'étendue du pharynx, et le malade éprouvait tous les matins un goût désagréable qui provoquait parfois des nausées. Le cathétérisme des trompes me fit découvrir un empâtement de la muqueuse qui s'étendait depuis leur embouchure jusqu'à l centimètre 1/2 environ de profondeur. Cet état était facile à constater par l'introduction dumandrin en caoutchouc, lequel, après avoir franchi cette région de la trompe, pénétrait facilement dans le reste du conduit jusqu'à la caisse. J'espérai donc, après avoir trouvé cette cause présumable de la surdité, obtenir quelque amélioration dans l'ouïe ; mais il n'en fut rien, car après quinze jours de traitement, et alors que je pouvais faire passer dans la trompe un mandrin plus gros que le premier et que l'air pouvait circuler facilement entre la gorge et l'oreille moyenne, aucun résultat satisfaisant ne fut obtenu. Ce fut en présence de l'inquiétude croissante du malade, des insuccès des traitements antérieurs et de celui que j'obtenais moi-même d'une médication dont j'entrevoyais l'inutilité, que je songeai à demander au malade s'il n'avait pas eu quelque affv^'Ction syphilitique. Bien que cette question le surprît beaucoup, il finit par m'avouer qu'il croyait avoir eu un simple écoulement qui n'avait duré, ajouta-t-il, que quelques jours. Me rappelant l'exemple précédent, je lui conseillai de se soumettre à un traitement spécial, qu'il repoussa tout d'abord. Je l'engageai à réfléchir, en lui faisant observer qu'il ne pouvait obtenir d'amélioration dans son état que sous l'influence d'une pareille médication. Trois jours après il revint, bien décidé à suivre mes conseils, malgré sa répugnance. Un mois après, sous l'influence du traitement indiqué dans l'observation précédente, l'audition était revenue au point d'entendre le tic tac de la montre à 8 centimètres de chaque côté; cette amélioration équivalait pour M. S... à une guérison, car avec elle avaient disparu les bourdonne-

DE LA MEHiBRANE DU TYMPAN. 331

ments, les vertiges, ainsi que Tapalliie intellectuelle que M. S... éprouvait depuis longtemps.

Obligé de quitter Paris pour rendre compte de sa mission, M. S... me quitta dans cette voie de succès, en me promettant de suivre encore deux mois le traitement que je lui avais prescrit. J'ai appris depuis que son état s'était amélioré et qu'il remplissait, sans gêne aucune^ les hautes fonctions dont il était chargé.

20^ Observation. — M. X , ancien militaire, employé au chemin

de fer de l'Ouest, me fut adressé par mon honorable confrère, M. Giboin, médecin en chef de cette ligne, comme atteint d'une surdité qui le rendait incapable de continuer à occuper l'emploi qu'il avait obtenu. Son état était absolument identique à celui de M. S..., qui fait le sujet de l'observation précédente, avec cette différence toutefois, qu'après l'examen fait de l'appareil auditif, le malade m'avoua qu'il avait eu plusieurs infections syphilitiques, dont quelques-unes, la dernière surtout, survenue il y avait cinq ou six ans, avait été très-mal soignée. Il avait eu à cette époque des chancres à la verge qui avaient disparu en très-peu de temps sous l'influence de cautérisations locales. Dixhuit mois après, étant encore au service, il éprouva des maux de gorge à la suite desquels l'ouïe éprouva rapidement un grand affaiblissement. Libéré deux ans après comme sergent-major, il entendait encore assez pour n'avoir pas trop à souffrir de son infirmité et il put ainsi, pendant une couple d'années, occuper son emploi au chemin de fer sans trop de gêne; mais repris tout à coup des maux de gorge, l'ouïe s'affaiblit tellement que quelques mois après, il n'entendait plus la parole qu'à très-haute voix ; d'un service actif qu^il avait, il fut réduit à être simple copiste dans un bureau ; ce fut dans cet état qu'il me fut adressé.

Au premier examen, les conduits ne présentèrent rien de parlicuculier; les deux tympans seulement étaient légèrement opaques et peu sensibles à la pression. La muqueuse de l'arrière-gorge était rosacée et sèche; lorsque je fis souffler le malade, son nez et sa bouche étant fermés, on entendait à peine un filet d'air pénétrer dans la caisse. 11 y avait donc évidemment un gonflement de la muqueuse avec rétrécissement de ces conduits. La montre appliquée sur différentes parties du crâne ne fut nullement entendue. J'annonçai de suite à M. X... . la gravité de son état et le peu d'espoir que j'avais de lui rendre l'ouïe. Toutefois, le diapason étant parfaitement entendu sur différentes parties du crâne et même à peu de distance de l'oreille, témoigna qu'il y avait encore assez de sensibilité dans le nerf auditif pour espérer quelque amélioration ; pénétré du résultat obtenu chez les deux malades précédents, je soumis M. X... au même traitement

332 CiîAPITRE V. MALADIES

antisyphilitique, conjointement avec le cathétérisme des trompes et les diverses médications dirigées sur la muqueuse de l'arrière-gorge. Le résultat obtenu fut ici d'une promptitude qui dépassa toutes mes prévisions, car, un mois après, le malade entendit presque comme s'il n'avait jamais été sourd, soutenant la conversation et entendant ce qui se disait à une assez grande distance. Le traitement fut continué pendant deux mois et demi. Il y a trois ans que tout traitement est suspendu et le malade, que je rencontre de temps en temps, me certifie sa complète guérison.

A ces trois faits, je pourrais en ajouter deux ou trois autres, aussi satisfaisants ; mais comme ils sont à peu de chose près semblables, et que je ne pourrais que répéter ce que j'ai déjà dit, ces trois observations suffisent pour faire comprendre toute Timportance qu'on doit attacher, dans les affections chroniques de l'oreille, les myringites surtout, à Tinfluence que peut exercer l'infection syphilitique sur cet appareil.

M. Wylde, en signalant la fréquence de la myringite syphilitique, prétend avoir rencontré cette affection, plus spécialement, chez des sujets lymphatiques à peau blanche, yeux bleus, etc., et ayant eu auparavant des ulcérations aux parties génitales (1). Use peut que l'infection syphilitique agisse, comme cela doit être, et comme nous le remarquons en France, plus spécialement et avec plus de ténacité, chez les sujets à constitution lymphatique, comme M. Wylde l'indique ; cependant je ferai observer que sur les cinq individus que j'ai traités, tous étaient d'une constitution forte et d'un tempérament sanguin, au teint brun et aux yeux noirs ; mais de pareilles constitutions étant rares dans le pays où exerce M. Wylde, tandis que les caractères qu'il indique forment la base du tempérament des habitants d'outre- Manche, il n'est pas étonnant qu'il signale les yeux bleus, la peau blanche et lisse, comme un des caractères essentiels des personneschezlesquelles il aplus spécialementrencontréla fâcheuse influence du principe syphilitique.

0° Perforation spontanée du tympan.

La perforation spontanée du tympan est un résultat pathologique très-important. Il importe pour le pronostic de la maladie,

(1) Archives générales de médecine, année 1851 .

que le praticien soit bien édifié sur la différence qui peut exister entre cette perforation et toutes celles qui peuvent provenir de causes externes, soit accidentelles, soit faites par l'instrument dans un but thérapeutique. Une question importante s'est agitée, entre deux praticiens également célèbres, sur les causes probables de l'ouverture spontanée du tympan. Ainsi Kramer n'admet pas que cette membrane puisse se perforer, sans qu'elle ait été préalablement le siège d'une inflammation plus ou moins aiguë, ou plus ou moins lente, laquelle a amené insensiblement la suppuration, le ramollissement d'une partie de la membrane et enfin sa perforation. Itard au contraire prétend que ces perforations seraient des affections primitives, essentielles, pouvant se développer pendant l'enfance. Il y aurait, d'après Itard, simplement résorption des tissus. Entre ces deux opinions je ne suis nullement embarrassé ; et, quelles que soient mes sympathies pour l'ancien médecin en chef des Sourds et Muets de Paris, je ne puis partager son opinion. Comme Kramer, j'admets qu'une désorganisation quelconque ne peut survenir sans la cause principale qui prépare les transformations pathologiques de tous nos organes; selon moi, il ne saurait y avoir perforation du tympan sans une suppuration préalable plus ou moins abondante ; et il est inutile d'ajouter, que toute suppuration a été devancée par un état inflammatoire des tissus qui l'ont produite. Si donc Itard n'a pas trouvé des traces d'inflammation, chez les enfants qui étaient affectés de perforation du tympan, cela tient à ce que la guérison s'était opérée depuis quelque temps ; et ensuite, à ce que ces enfants étaient d'un tempérament lymphatique, constitution dans laquelle des accidents graves peuvent se manifester aux oreilles et ailleurs sans être précédés d'une inflammation très-intense ; mais on ne saurait nier que l'inflammation ne les ait pas produits.

Toutefois je n'admets pas le reproche, que Kramer adresse à Itard, de n'avoir exploré le tympan que chez les personnes dont les conduits auriculaires étaient larges et directs ; car il est probable que, pas plus que Kramer, ce praticien ne choisissait les individus soumis à son observation ; à ce propos Kramer fait une grande apologie de l'emploi du spéculum, qui seul peut fournir des données certaines sur l'élat pathologique du tympan. Je suis parfaitement de cet avis, cl si Kramer vante le

spéculum et la lumière solaire, il m'est bien permis de parler avec quelque avantage de la lumière artificielle dirigée dans l'oreille, à l'aide de mon otoscope, lumière constante qu'on a toujours H sa disposition, tandis que celle invoquée par Kramer et par tous les praticiens, fait trop souvent défaut.

11 est encore une cause de la perforation du tympan qui a été signalée par un praticien, que la médecine militaire s'honore d'avoir eu dans ses rangs, et qui a laissé de si beaux travaux sur i'anatomie et la physiologie de l'oreille. Ribes, l'ancien praticien desinvalides, a signalé comme cause de perforation spontanée du tympan, l'accumulation du cérumen dans le conduit auditif ; je vais du reste reproduire ce passage en entier, afin que Ton puisse mieux juger les objections, fondées selon moi, queKramer y a faites.

Ribes a fait de curieuses recherches sur les perforations du tympan, dont la cause était tantôt du côté de sa face externe, tantôt du côté de sa face interne, Kramer a beaucoup critiqué, et traité fort légèrement, et à tort, ces recherches dont voici une analyse :

Ribes a trouvé sur le cadavre une petite ouverture placée vers le centre de la membrane et répondant à la saillie que forme l'extrémité inférieure du manche du marteau, laquelle, se détachant par une cause quelconque, pousse au dehors et use le point de la membrane qu'elle touche. Cette espèce de perforation est fort rare. M. Ribes ne l'a rencontrée que deux fois. L'autre est bien plus commune, et il l'a vue sur un grand nombre de cadavres. Elle est l'effet de l'action du cérumen accumulé et épaissi dans le conduit auditif. Cette humeur prend souvent, chez les vieillards, beaucoup de consistance; devient très-dure, et produit sur la membrane mince, avec laquelle elle est en contract, le même effet qu'un corps étranger qui la comprimerait. Les lames de la membrane sont successivement usées du centre à la circonférence et de dehors en dedans.

L'ouverture est d'abord très-petite. M. Ribes l'a trouvée quelquefois du diamètre d'une tête d'épingle, et d'autres fois occupant la moitié, les trois quarts ou même la presque totalité de la membrane. Dans ce dernier cas, il ne restait plus qu'un cercle membraneux frangé et usé en biseau, comme le sont quelquefois les os par les anévrismes. Lorsque la membrane est dé-

truite en totalité^ le bouchon formé par le cérumen s'enfonce dans la caisse du tympan, et les osselets s'y implantent. Il est à peine nécessaire de dire que, pour prévenir Tusure de la membrane du tambour par le cérumen, amassé et épaissi dans le conduit auditif, il faut enlever de bonne heure l'espèce de bouchon qui remplit ce conduit, en se servant des moyens que j'ai indiqués. Mais lorsque la membrane est détruite, le mal est audessus de tous les remèdes. Le détachement du manche du marteau, qui est la première des deux causes que M. Ribes a signalées comme produisant quelquefois la perforation du tympan, ne réclame et n'admet aucune sorte de traitement (1).

Kramer n'admet pas le premier mode de perforation; quanta celles qui seraient produites par l'accumulation du cérumen, il dit qu'ellesnesont fondées suraucun fait bien observé. Aux objections de l'auteur allemand j'ajouterai les observations suivantes : je ne crois pas non plus à l'usure du tympan par la simple pression du manche du marteau, à moins qu'il n'y ait une maladie antérieure qui l'ait considérablement aminci et ramolli, comme cela a lieu quelquefois dans les affections herpétiques, lesquelles, fixées plus particulièrement sur la muqueuse du tympan, détruisent ce feuillet, amincissent la couche fibreuse placée immédiatement en dessous, et rendent ainsi probable sa déchirure par l'action continue du manche du marteau.

Quant aux perforations produites par le cérumen , l'ancien chirurgien-major des Invalides ne paraît pas s'être bien rendu compte de la cause première qui a pu le produire.

Toute concrétion cérumineuse qui se fait dans la moitié interne du conduit auditif a toujours pour cause première une affection dartreuse de cette région, sous l'intluence de laquelle se produisent alternativement un liquide visqueux et des squames épidermiques qui se mêlent bientôt avec le cérumen, et forment ainsi, comme j'ai eu déjà l'occasion de le dire, un bouchon assez solide. Toutefois il est excessivement rare que ce bouchon touche immédiatement le tympan, ce qui fait qu'il peut être supporté longtemps, sans produire aucune douleur, seulement une surdité proportionnelle avec le degré d'obstruction du conduit.

(1) Mémoire d'anatonrie et de chirurr/ie. Paris, iS-iT, t. Il, p. ?34 et suiv.

Mais si le bouchon venait à toucher le tympan, il ne serait pas supporté par le malade, et le sentiment de gêne continuelle, Tagacement, la douleur même, l'obligeraient à prendre les conseils d'un médecin pour chercher la cause du mal et s'en débarrasser. Nous ne croyons pas non plus que, lors même que cette concrétion appuierait contre le tympan, elle puisse parvenir à le détruire, si une des causes que j'ai déjà signalées n'avait affaibli la résistance de cette cloison.

Les auteurs racontent, comme très-important, le fait signalé par Cooper qui tend à prouver que la destruction du tympan n'amène pas nécessairement la surdité. Itard, Kramer et Mùller partagent entièrement cette opinion qui est aussi la mienne. Je crois devoir rapporter, à cette occasion, comment Kramer exprime son opinion.

('En examinant attentivement les individus affectés d'une perforation du tympan, on peut s'assurer que s'il n'en résulte pas une surdité considérable, au moins l'audition est-elle toujours diminuée d'une manière notable. L'affaiblissement de l'ouïe est, en général, proportionnel à la perte de substance de l'organe ; il varie suivant qu'elle est placée en avant ou en arrière de l'insertion de la branche du marteau; il est plus considérable quand la lésion du tympan a entraîné celle des osselets de l'ouïe et qu'il en est résulté des changements plus notables dans la disposition intérieure de la caisse. J'ai vu des malades, ayant le tympan perforé, qui entendaient encore ma montre à 2 mètres, mais aucun d'eux n'a pu l'entendre à J 0 mètres, comme le font ceux qui ont l'oreille saine.

Il est certain que ce degré de surdité n'incommode pas sensiblement ceux qui en sont atteints, et cependant j'en ai vu qui avaient une perforation capable d'admettre un pois. D'autres, chez lesquels l'ouverture accidentelle est beaucoup plus étroite, n'entendaient ma montre qu'à 1 ou 2 centimètres, ce qui dépend probablement de quelque lésion intérieure de la caisse, ou d'une complication de surdité nerveuse (1). »

Il y a dans ce passage de Kramer deux choses très-importantes à noter, attendu qu'elles viennent à l'appui des fonctions que j'ai attribuées à cette cloison dans le mécanisme de l'audition,

(1) Kramer, p, 180 et suiv.

DE L.A. SiOHBBAlIE DC TmPAS;. 337

ainsi que de la tliéorie que faî déduite de ses monv^menls a»jointement avec cenx desLO^elets.

Eramer a dit : « L'affaîMisseiii^il de Tome es! {mqpmtioon^ à la perte de sabsîance de Yotgmse; il varie saîraiiit qu'elle est placée en avant oa en appièire de ilns^rtion de la htaiiciie da marteaa ; il est plos eoissîdéraMe quand la lêsicm dn tpapan a entraîné celle des osselets de Foine. » C'est- absokunejaf. ce qui résuite de mes expériences sor cette memlKaiie; semlamesDl fm été pins loin que Eramer, poisqne^eD parlant de la dmte des osselets, il ne fait nolie mention de réfricr, qni ré^te psesqoe too- Jonrs, ni da rôle important qoe joae cet osselet ; évidemment Vri'z' r'emand n'avait, aucune, coimaissanoe da Mt que faî 1 . -' : i - r . - ^: : emîer. sur Fhomime. mais qui avait déjà été obscsTé cependant par MoFgagoi. J'ai dit, en effet, que la meniil»ane du tympan, i'encluoïe et le marteau pouvaient di^sr-J::"-^ îï's :::-:dnire une surdité complète; j'avais «diservé cinq oc 5;:; z-^rf ;::ir>, présentant ce cas patfeoI«^qoe, qui entendaient &is - : : t :. ; :. . 1:5, pour que Fome ^ conserve dans dé'^jaaneilles ce:' : : : \ = :. iaiit qoe t'étner reste en place; «ar sa chute amène in -r / .1 . t .. ent la Ci^^iose, quel que mit le degré de sewsi6ili£é dm werf' ommtîmÊe.

Eramer manifeste quelque ^nnement de ce qui! a vn des malades, ayant des pe^sratiosis eon^éralries dn fjmpan^ entendre assez bien, tandis que d'antres, dont la pexfotation n'était qne de qaelqQ€s millimètres^ eit^idaient beaucoup moins. Cela vient toujours de la même cause que j'ai r^iétée un si grand nombre de fois : qoe la sensibilité dn nerf peut ^toe intégralement conservée avec la perfcRatîon on la de^rndîmi dn t^vatpan, tandis qu'elle peut se trcHiver aHaiblie c^ même perdue^ avec ou sai» perforation de cette nieml»ane. J'éproore une certaioe saii^actîcHi à trouver Fauteur allemand en d^nt sur ce point essentiel de diagnostic, lui surtout, qui a été â sévère pour tous les praticiens qni l'ont précédé; surtout pour Fanden médecin en chef des Sourds et Muets de Paris.

Ce que Je dis de l'audition "peut s'appliquer également à la focctiou de ia vue ; et je ne ssiurais mieux faire, pour exprima mon opinion, que de répéter avec Fabre (1) :

« On sait que ce sens est quelquefois suffîsamnient exercé

;i) Dicticwfofi'e d«3 DÎKtif/rmairrt.T de méilee-me, 1. 11^ f. iiS.

dans des cas d'opacité bien plus prononcée que dans d'autres où le malade ne voit absolument rien. C'est que dans le premier cas, le système nerveux qui dessert la vision est complètement sain; tandis que dans l'autre, l'innervation est plus ou moins aflFaiblie. Le commencement de cécité ne vient donc pas de ce que la lumière n'arrive pas suffisamment dans l'œil, mais de ce que ses nerfs ne sont pas suffisamment impressionnés. »

Le principe contenu dans ce passage est celui que j'ai émis, depuis bien des années, pour diagnostiquer la sensibilité du nerf auditif, et reconnaître si la surdité est entretenue par un obstacle quelconque, qui empêche les ondes sonores d'arriver jusqu'au nerf, ou bien si ce dernier a perdu sa sensibilité ou n'est seulement qu'affaibli.

Ribes a encore assigné une autre cause à la perforation spontanée du tympan ; c'est lorsque la caisse est primitivement affectée, qu'elle devient le siège d'un foyer purulent et d'une carie dont les fragments osseux, se détachant, viennent frapper le tympan et finissent par le perforer pour sortir par le conduit auditif.

U m'en coiite de ne pas partager encore l'opinion de notre ancien maître ; j'ai fait aussi un grand nombre d'autopsies sur des militaires morts de fièvre typhoïde et atteints de carie du rocher; toujours j'ai trouvé le tympan, plus ou moins lésé; mais la perforation avait été produite par l'influence de la suppuration, bien avant que des parcelles osseuses se fussent détachées de la partie de l'os carié; et d'ailleurs dans une carie, comme celle qui survient dans cette région, les parties osseuses éliminées sont toujours si petites, que leur contact avec le tympan ne suffirait pas pour percer cette membrane, si la suppuration, datant de plusieurs mois, n'avait déjà usé son tissu.

Je vais rapporter une observation de perforation du tympan, aussi intéressante par la cause qui l'a produite, que par les effets physiologiques qui en sont résultés :

21^ Observation. — Madame de L..., d'une constitution forte et robuste, était excellente musicienne et touchait supérieurement du piano. Se trouvant par un beau jour d'été à sa maison de campagne, elle voulut accompagner son mari à une petite partie de chasse;

mais au premier coup de fusil qu'elle entendit, elle fut prise d'un violent étourdissement suivi d'une légère détonation qui se tit sentir dans l'oreille droite. Revenue de cette forte émotion, madame de L... conserva un tintement violent dans celte oreille, accompagné d'un sentiment de fraîcheur qu'elle croyait produit par le passage de la gorge à l'oreille. Rentrée à la maison, elle s'empressa de prendre un bain de pieds sinapisé et de se mettre au lit. Le lendemain elle sentit sa tête lourde et de temps en temps des douleurs assez violentes se reproduisaient dans toute l'étendue du conduit auditif, sans que madame de L... pût leur assigner un siège positif. Les douleurs n'avaient pas toujours le mêm.e caractère. Tantôt elles ressemblaient à un stylet très-chaud qu'on aurait promené sur la muqueuse, et tantôt à un courant d'air très-froid qu'on aurait fait pénétrer dans le conduit auditif par l'arrière-bouche. Le médecin consulté tit pratiquer une saignée, prescrivit la diète et des injections émollientes dans l'oreille. Au bout de quinze jours, madame de L... se trouva assez bien, à l'exception de son oreille dans l'intérieur de laquelle elle éprouvait une douleur qui n'était plus continue, mais revenait à des intervalles irréguliers et se terminait toujours par un léger suintement. Un mois après, madame de L... put reprendre ses habitudes; mais voulant toucher du piano, elle fut très-étonnée de ne pas le trouver d'accord. (L'accordeur venait de le quitter.) Elle le fit redemander de suite, pour qu'il eût à revoir quelques notes. L'accordeur examina et assura à madame de L... que son piano était bien d'accord. Il ne put jamais, à son grand étonnement, lui persuader qu'il n'y avait pas quelques notes qui étaient fausses. Le lendemain, madame de L... fit venir un autre accordeur; même désappointement. Réfléchissant alors à une position si singulière et qui la mettait en contradiction avec tout le monde sur l'appréciation de certains sons, elle pensa avec raison que cela pouvait peut-être tenir à son mal d'oreille. Bientôt, ce qui n'était qu'un doute devint une véritable certitude, et dès lors madame de L... prit la ferme résolution de ne plus faire de la musique. 11 y avait six mois environ qu'elle n'avait ouvert un clavier, lorsqu'une de ses amies l'engagea à essayer s'il ne s'était pas opéré quelque changement dans son état. Après beaucoup d'instances, madame' de L... se décida, et quel ne fut pas son étonnement, de jouer juste! (C'était son expression.) « Il y a bien encore quelque chose de faux, disait-elle, mais c'est si faible, que cela est supportable. » Depuis, madame de L... a constamment souffert de cette oreille, qui tantôt se laisse traverser par l'air, et tantôt est obstruée, comme si l'on y avait enfoncé un bouchon. La surdité a peu à peu augmenté au point que madame de L... entend très-peu de cette oreille.

Consulté le 12 janvier 1843, j'aperçus le conduit auditif profondément ulcéré et la membrane du tympan offrant vers la région postéro-inférieure une perforation de 1 millimètre de diamètre. Le reste de la membrane était rouge et présentait les traces non équivoques d'un phlegmon chronique de la muqueuse qui la tapissait.

Cette observation est une des plus intéressantes que j'aie recueillies depuis que je m'occupe de l'étude de l'appareil de l'audition sous le rapport de la physiologie et de la pathologie. Dans le premier chapitre, j'ai fait connaître l'importance du rôle que jouait la membrane du tympan dans la coordination des sons. Il est bien entendu qu'il faut faire abstraction de tout ce qui a rapport à l'intelligence^ et considérer la membrane du tympan uniquement comme un instrument destiné à recevoir le son, pour le transmettre, au moyen de la chaîne des osselets, à l'oreille interne jusqu'au nerf auditif. Du reste, cette opinion a été et est encore professée par quelques physiologistes.

Mais si la membrane du tympan est si nécessaire à l'audition, comment se fait-il que sa rupture ou son absence complète ne privent pas de la faculté d'entendre? Pour répondre à cette objection,il est nécessaire d'être d'accord surladifférence qu'il y a entre entendre un bruit et entendre plusieurs sons. Le premier est un accident, un mouvement, qui se transmet au cerveau en produisant une commotion désordonnée de la chaîne des osselets et de la membrane du tympan^ de la même manière qu'un corps lumineux qui frappe tout à coup l'appareil de la vision et dont la rapidité ne permet à l'œil de distinguer ni sa forme ni ses couleurs; tandis que pour apprécier les sons et les nuances si variées des couleurs^ il faut toute une opération intellectuelle secondée de l'œil pour les couleurs et de l'oreille pour les sons. Qu'un de ces organes vienne, par une cause quelconque, à se déranger, il y aura aussitôt une perturbation dont le degré sera en rapport avec le rôle que joue la partie lésée dans le mécanisme de cette fonction.

Revenons à madame de L... qui fait le sujet de notre observation, et cherchons à nous rendre compte du phénomène qui s'est passé dans son oreille et qui l'a privée pendant un an environ de a faculté de saisir avec justesse certains sons. Il est évident qu'il

y a eu un dérangement dans l'appareil de Toreille moyenne,, suffisamment prouvé par la détonation qui s'est fait entendre et par le passage d'un filet d'air froid de la bouche au conduit auditif externe^, qui l'a immédiatement suivie. Comment cette communication entre la gorge et l'oreille externe aurait-elle lieu^ autrement que par la rupture de la membrane du tympan ? et, quelle est la lésion autre que celle de cette membrane qui saurait produire un phénomène pareil à celui d'une détonation ? N'est-il pas alors évident que si le sentiment de détonation perçu dans l'oreille et le passage de l'air qui l'a immédiatement suivie sont dus à la rupture d'une portion de la cloison tympanique, que c'est à cette seule cause qu'il faut aussi attribuer la perturbation survenue pour la coordination de quelques sons? et comment pourrait-on expliquer autrement que par cette rupture qui d'abord assez étendue ne présentait plus au bout de sept ou huit mois qu'un perluis gros comme un grain de petit millet, la faculté que l'oreille recouvre de comprendre les sons, qui pendant tout le temps qu'a duré cette solution de continuité, étaient jugés faux? Pour moi, qui ai foi aux expériences auxquelles je me suis livré et aux faits que j'ai rencontrés, je n'hésite pas un seul instant à admettre la lésion du tympan comme la seule et unique cause des phénomènes qui se sont produits pendant huit mois dans l'audition. Et si la rupture de la membrane eût conservé toute son étendue, nul doute que l'oreille ne fût restée privée de comprendre la justesse de quelques sons, jusqu'à ce que les autres portions de la cloison y eussent suppléé; ce qui ne peut avoir lieu qu'après un temps fort long. Car, comme je l'ai déjà dit, quand les cordes d'une partie de la membrane viennent à être brisées, les autres peuvent, avec le temps, se mettre à l'unisson des sons qui étaient destinés aux cordes manquantes et suppléer, jusqu'à un certain point, à leur action. Mais, comme on le conçoit, ce perfectionnement exige beaucoup de temps. 11 eiit été à désirer que madame de L. . . eût pris soin de reconnaître les notes qui sonnaient faux à son oreille, afin de savoir à quelles octaves elles appartenaient et préciser, si la division de la membrane, telle que je l'ai décrite, est juste. Je regrette d'autant plus cet oubli, que depuis que je fais des recherches à cet égard , cette observation est la seule qui aurait pu fournir les arguments les plus précis pour ou contre la théorie que j'ai éta-

blie sur la membrane du tympan. Je dois cependant supposer que la petite perforation qui reste siégeant à la partie postéroinférieure de la cloison^ les sons qui arrivaient mal à Toreille devaient appartenir aux cinq premières octaves dont les sons doivent être perçus par cette portion de la membrane^ qui se trouve sous Faction du muscle interne du marteau.

La perforation de la membrane du tympan est une des opérations les plus importantes de la pathologie auriculaire, et une de celles sur lesquelles je vais appeler plus spécialement l'attention despathologistes. Comme toutes les opérations qui, dès leur début, ont été pratiquées sans règle et sans aucune donnée suffisante pour en justifier l'application, elle a été prônée par quelques auteurs, que le hasard avait favorisés de quelques succès, tandis qu'elle a été décriée par le plus grand nombre à cause des résultats négatifs dont elle a été suivie. Du reste, elle a eu cela de commun avec les autres opérations, qui, pendant longtemps, n'ont été exploitées que par l'empirisme seul, et n'ont pu prendre le rang qu'elles occupent aujourd'hui dans la science, que lorsque le diagnostic des maladies qui les réclamaient a pu faire apprécier tout ce qu'on pouvait en espérer ou tout ce qu'on en devait craindre.

M. Velpeau (1) dit que la perforation du tympan est encore à prendre rang dans les opérations utiles et réglées de l'art de guérir. Ce que le célèbre chirurgien de la Charité disait alors est encore vrai aujourd'hui. C'est donc dans l'espoir de modifier cette opinion et de réhabiliter la perforation du tympan, en la faisant entrer scientifiquement et pratiquement dans le domaine de la médecine opératoire, que je vais soumettre au lecteur les réflexions suivantes.

H est difficile de remonter à l'origine première de la perforation de cette membrane. Mais, il est probable que la cause qui en a suggéré l'idée a été quelque perforation accidentelle suivie d'un bon résultat. Plemp semble être le premier qui ait soutenu

(I) Traité de médecine opératoire. Paris, 1839, t. II, p. ICO.

que l'audition peut persister avec la perforation du tympan ; mais le fait qu'il rapporte ne trouve aucun crédit auprès de Verduc. Valsalva, voulant s'assurer du rôle que joue la membrane du tympan^ rejette la possibilité de l'ouïe sans l'intégrité de cette membrane. Cependant Riolan avait rapporté l'exemple d'un sourd-muet qui guérit tout d'un coup en se perforant le tympan avec un cure-oreille. Jusque-là l'opération n'avait été soumise à aucune règle; ce fut vraiment Cheselden, le même qui inventa la pupille artificielle^ qui est le créateur de la perforation du tympan. Frappé de celte circonstance que la perte de la membrane du tympan n'entraîne pas toujours la surdité :« Peutêtre pourrait-on, dit-il, en la perforant, rétablir la faculté d'entendre chez quelques personnes. »

Pénétré de cette idée, ce chirurgien, voulant soumettre l'oreille humaine à des expériences directes, avait obtenu, diton, qu'un condamné à mort lui serait livré et aurait son pardon s'il consentait à subir la perforation de la membrane du tympan. On prétend que la clameur publique mit obstacle à l'exécution de ce projet.

Ce passage prouverait combien on était peu édifié, à cette époque, sur l'opération elle-même ainsi que sur les accidents qu'elle peut produire. Du reste, la perforation faite dans des conditions pareilles, n'eût élucidé, en aucune manière, la question relative à son opportunité dans le cas de surdité; car si le condamné n'était pas sourd, il aurait pu tout au plus donner une preuve nouvelle que la perforation du tympan, si grande qu'elle soit, n'abolit pas complètement l'audition.

La même observation peut s'appliquer à tous les expérimentateurs qui cherchèrent successivement à s'éclairer sur ce sujet important en opérant jsur des animaux vivants. Les essais de Riolan et Cheselden demeurèrent donc sans résultats, et ne furent même pas reproduits par les auteurs dogmatiques. Cependant A. Portai rappelle cette opérati(m (1).

« Lorsque, dit-il, l'épaississement de la membrane est considérable, il reste à savoir s'il ne serait pas permis d'y faire une petite ouverture. » La question était bien posée; il ne s'agissait plus que de distinguer le cas où l'épaississement coïncide avec la

(I) I'/-(fcis da cliirui-f/ie [iffUiiiiii:, t. 11, p. •'iSO.

paralysie du nerf acoustique, de ceux où cette dernière lésion n'existe pas.

Ce ne fut qu'un siècle plus tard environ, en 1800 ou 1801, que Ton vit enfin cette opération passer un peu plus dans la pratique, probablement parce que des résultats imprévus en avaient fait reconnaître l'efficacité; Gooper, qui la pratiqua avec succès, lui fit acquérir de suite une certaine valeur. Ce chirurgien célèbre fut bientôt imité par d'autres praticiens, au nombre desquels il faut citer plus particulièrement Himly, Cellier, Maunoir, Itard, Saissy, MM. Deleau et Fabrizj.

Les auteurs ont divisé les surdités qui peuvent motiver la perforation du tympan en trois classes : 1° celles occasionnées par l'obstruction des trompes d'Eustache; 2° celles résultant d'un épanchement sanguin ou autre de la caisse ; 3° enfin celles qui sont entretenues par un épaississement du tympan.

t» Obstruction des trompes.

Le cathétérisme de ces conduits n'étant pas encore connu, du moins n'étant pratiqué qu'avec des moyens très-imparfaits, on comprend très-bien que A. Cooper ait eu l'idée de pratiquer la perforation du tympan dans la supposition qu'il faisait, que la surdité de son malade était entretenue par l'obstruction des trompes : « Puisque, d'une part, l'ouverture de la membrane ne s'oppose pas à l'audition, et que, d'autre part, l'empêchement à l'entrée de l'air dans la caisse est une cause de surdité, on peut, au moyen d'une perforation artificielle de la membrane, suppléer la trompe d'Eustache, et, rétablissant l'entrée dans l'oreille, faire disparaître la surdité. »

A cette époque, il semblait que la perforation était indiquée chaque fois qu'il y avait oblitération de» trompes ; mais depuis que le cathétérisme de ces deux tubes a été perfectionné par Saissy, Itard, Kramer, MM. Gairal et Deleau, la question a dû être posée différemment, et se réduire seulement au cas où l'oblitération des trompes résisterait aux moyens employés par ces praticiens. Cependant, ce problème étant résolu, les chirurgiens étaient encore si peu édifiés sur l'innocuité du cathétérisme, ainsi que sur la perforation du tympan, que P. Bérard (1) se

(1) Dict. de méd. en 30 vol. Paris, 1S32-1845, art. Oreille.

demande laquelle de ces deux opérations est la moins dangereuse^ et laquelle présente le plus d'avantages ou le plus d'inconvénients. L'illustre et trop regrettable professeur ajoute, un peu plus loin, que Saissy, Itard, Kramer et tous les médecins spécialistes donnent la préférence au cathétérisme de la trompe. Ce praticien ignorait donc complètement que la perforation de la membrane du tympan est indiquée dans un grand nombre de surdités où les deux trompes sont parfaitement débouchées, et laissent passer facilement l'air, soit pour se rendre dans la caisse, soit pour en sortir.

Aujourd'hui, la question posée par Bérard relativement aux obstacles de la trompe, a reçu une solution complète; le cathétérisme est si perfectionné, et les moyens employés si certains, que, pour ce qui regarde ma pratique, j'ose dire que, depuis quinze ans, je n'ai pas rencontré un seul sujet chez lequel je ne sois parvenu à faire pénétrer l'air dans la caisse. Il est vrai de dire que, dès mon début, jugeant l'insuffisance de l'air, exclusivement employé et recommandé par M. Deleau et par d'autres praticiens, j'appliquai de suite, à la désobstruction et à l'élargissement de ce tube, les mêmes moyens préconisés pour le cathétérisme du canal de l'urètre. Comme je l'ai déjà dit au commencement de ce volume, et comme je le répéterai plus en détail en traitant de la pathologie des trompes d'Eustache, après avoir essayé les insufflations d'air, capables tout au plus de débarrasser les trompes d'un liquide qui peut s'y être arrêté, j'y introduis des bougies filiformes, dont j'augmente graduellement le volume, autant que le rétrécissement et le calibre de la trompe le permettent. Les praticiens, qui ont l'habitude de faire de la chirurgie sérieuse, comprendront facilement que ce n'est pas avec une insufflation d'air qu'on peut élargir ces conduits, malgré l'assurance qu'en donne l'inventeur de cette méthode. Il faut nécessairement avoir recours à des moyens plus actifs, si on veut atteindre le même résultat qu'on n'obtient ailleurs que par l'emploi des mêmes procédés.

Quant à l'innocuité ou au danger des deux opérations comparées, il ne peut y avoir aucun doute à cet égard; et il fallait que le professeur Bérard fût bien peu initié à la pratique de l'une et de l'autre pour poser cette question. Le cathétérisme, en effet, ne peut jamais devenir une opération dangereuse, à moins, ce-

pendant, qu'il ne soit pratiqué par des mains maliiabiles. Elle est quelquefois difficile, pénible au début, mais supportée trèsfacilement après les quatre ou cinq premières séances. La perforation du tympan, au contraire, bien qu'on ne cite aucun fait où elle ait été suivie de quelque accident, malgré le grand nombre de fois qu^elle a été pratiquée depuis Cheselden jusqu'à nous, elle constitue toujours une opération beaucoup plus douloureuse et difficile; et, pour ne pas blesser certaines parties, comme le manche du marteau et la corde du tympan, ainsi que pour ne pas aller frapper avec la pointe de l'instrument la paroi interne de la caisse, elle demande des connaissances anatomiques très-précises, ainsi qu'une habileté et une dextérité opératoires non douteuses. Ainsi donc, en supposant que le cathétérisme de la trompe d'Euritache fût indiqué en même temps que la perforation du tympan, et que ces deux opérations dussent aboutir au même résultat, il ne pourrait y avoir aucune hésitation dans le choix de l'une d'elles. Cette question a donc fait un progrès réel depuis l'époque où M. Bérard écrivait, en 1840.

2° Indications et contre-indication de la perforation du tympan.

Une des altérations de cette membrane qui a été passée sous silence par presque tous les auteurs^ consiste dans son épaississement survenu sans donner lieu à aucun symptôme qui ait pu faire soupçonner l'existence de la maladie qui l'a produit. Cet épaississement est facile à reconnaître, lorsque, le conduit auditif étant bien éclairé, on touche la membrane avec un stylet d'argent aplati : dans l'état normal, cette petite manœuvre déprime légèrement la membrane en dedans, et, si on retire brusquement le stylet, on entend un petit claquement, produit par le retour subit de cette cloison sur elle-même ; puis à sa couleur, laquelle, à l'état normal, est d'un gris cendré, ressemblant assez à la peau de baudruche très-transparente, tandis que l'épaississement est toujours caractérisé par une couleur plus blanche, tantôt répandue uniformément sur tout le tympan, tantôt fornlant des stries convergentes isolées entre elles à la périphérie de la membrane, et presque toujours confondues vers leur extrémité, qui répond à l'insertion du manche du marteau. Cette transformation du tympan en stries convergentes vient corroborer encore

Topinion des physiologistes qui supposent que cette cloison est formée de fibres rayonnantes. Cet épaississement, qui donne au tympan la couleur de la corne blanche, laisse un peu d'élasticité au tympan lorsqu'il est récent, mais le rend complètement dur et inflexible, même au toucher, quand l'affection est passée à l'état chronique.

Il est bien évident que l'ouïe subit les phases de ces transformations morbides, qu'elle n'est que diminuée tant que le tympan conserve un peu d'élasticité, et qu'elle est à peu près abolie lorsque cette membrane est complètement indurée. Cette cause de surdité est beaucoup plus fréquente qu'on ne l'imagine, et quand elle ne s'accompagne pas de la paralysie des nerfs acoustiques, elle offre de grandes chances de curabilité, par la perforation du tympan, quelle que soit son ancienneté. L'important pour le praticien est donc, lorsqu'une cophose plus ou moins complète ne reconnaît pour cause ni l'oblitération des trompes, ni celle des conduits auditifs externes, ni aucune lésion apparente de la membrane du tympan, de chercher, avant toute tentative ultérieure d'examen, à s'assurer si le nerf est paralysé ou s'il a conservé tout ou partie de sa sensibilité. C'est ce qu'il est facile de constater en auscultant avec un diapason ou une montre certaines parties solides de la tête, telles que les apophyses mastoïdes, la base des apophyses zygomatiques, les régions pariétales et coronales.

Si le tic-tac d'une montre est entendu sur toutes ces régions, ce fait prouve que le nerf a conservé toute sa sensibilité, et que la cause de la non-transmission des ondes sonores doit être dans une partie de l'appareil de l'oreille moyenne. Si la mMitre n'est, au contraire, entendue que sur les apophyses mastoïdes et zygomatiques, le succès est plus incertain, mais il y a encore quelques chances d'amélioration. Si la montre n'est nullement entendue sur ces parties, bien qu'il ne faille pas renoncer à tout traitement, on doit en considérer les résultats comme très-incertains et le plus souvent nuls. Dans ce cas, si on examine avec soin la membrane du tympan, et si on la touche avec un stylet, on la trouve dure et résistante dans presque toute sa circonférence, tandis que la partie centrale a conservé, seule, un peu de souplesse. Le seul moyen thérapeutique qui puisse donner encore un résultat satisfaisant, consiste dans la perforation de cette mem-

brane. Cette opération, faite dans des circonstances que j'ai indiquées et que je vais répéter ici, est toujours suivie d'un résultat immédiat et plus ou moins avantageux. Ainsi^ lorsque la montre est entendue partout, l'ouïe se rétablit après cette perforation bien plus rapidement que la vue après l'opération de la cataracte. L'amélioration, dans les autres cas, est toujours en raison du degré de sensibilité que le nerf acoustique a conservé; les résultats seront parfaitement nuls dans le cas de paralysie. On voit donc par là combien il importe de bien s'assurer de la sensibilité du nerf avant de perforer le tympan. C'est probablement pour avoir négligé d'établir préalablement ce diagnostic que mes devanciers ont tiré si peu de parti de cette opération, que quelquesuns pourtant avaient pratiquée un grand nombre de fois. Le hasard seul ayant donné un résultat favorable à Itard, Cooper, etc., on a de suite chanté merveille sur ce succès inespéré; et, ne tenant aucun compte des circonstances qui l'avaient provoqué, d'autres praticiens, espérant être aussi heureux, ont pratiqué cette opération pour tous les genres de surdité. Aussi, qu'est-il arrivé? Que les-résultats satisfaisants étant en extrême minorité, relativement au nombre des déceptions, cette opération, après avoir été prônée, a fini par tomber dans un oubli presque complet.

Je pourrais citer déjà pas mal de personnes auxquelles j'ai fait subir cette opération ; et si, au commencement de ma pratique, j'en ai fait quelques-unes sans aucun résultat, il m'est permis d'assurer que, depuis que j'agis d'après ces données, tous lesopérés ont entendu plus ou moins par l'effetde cette opération.

Je dois ajouter que si certaines cophoses guérissent par la perforation de la membrane du tympan, cette guérison est subordonnée au maintien de la perforation; malheureusement, et je me hâte de le déclarer, cette petite ouverture, faite sur un tissu si mince et qui semble presque inerte, est une des choses les plus difficiles à maintenir. Au début, et imitant en cela Itard et Cooper, je ne me servais que d'un simple trocart ; mais l'ouverture triangulaire faite par cet instrument se cicatrisait au bout de dix à douze jours. Quand le résultat était nul, je m'abstenais, mais quand il était satisfaisant, le malade, dès qu'il n'entendait plus, réclamait avec instance qu'elle fût renouvelée.

Ainsi, pour me résumer, voici quels sont les signes précis qui

peuvent militer en faveur de la perforation du tympan, alors qu'après un examen minutieux de Toreille, on aura constaté que le conduit auditif externe ne présente aucune altération,, que les trompes d'Eustache sont libres et permettent la circulation facile de Tair, de la gorge dans l'oreille moyenne et vice versa.

1° Il faudra s'assurer de l'état du tympan, voir s'il est épaissi;, opaque, peu ou point sensible au contact d'un stylet, lequel, par une légère pression, n'y détermine aucun mouvement sensible ;

2° S'assurer du degré de sensibilité du nerf acoustique, par le contact d'une montre ordinaire sur les parois du crâne ou de la face, en commençant par l'apophyse masloïde, la base de l'apophyse zygomatique, et gagnant insensiblement les bosses pariétales et coronales. Si le tic-tac de la montre est bien entendu sur tous ces points, on pourra hardiment inférer que la sensibilité du nerf est intacte ; que la cause de la surdité tient à l'obstacle qu'oppose la membrane du tympan au passage des ondes sonores du conduit auditif aux parties plus profondes de l'oreille; que la perforation du tympan est le seul remède à lui opposer, et enfin que le résultat qu'on obtiendra sera en raison de la clarté des sons perçus et de l'étendue de la surface du crâne sur laquelle la montre aura été entendue;

3° Si le tic-tac de la montre n'est entendu nulle part, surtout sur les apophyses mastoïdes etzygomatiques, bien que cette absence du son n'indi(iue pas une paralysie complète des nerfs, elle fournit des notions assez précises de leur insensibilité pour qu'on doive s'abstenir, d'une manière absolue, de toute opération sur le tympan.

La perception du diapason, dont le son est entendu appliqué sur les différentes parties du crâne que je viens d'énumérer, ne fournit pas des données assez certaines sur le degré de sensibilité du nerf et n'est pas une indication suffisante pour militer en faveur de la perforation du tympan, bien que dans ce cas elle puisse encore procurer quelque amélioration. Je suis convaincu que si, dès lecon)mencement, cette opération avait été faite par quelques praticiens, d'après les indications qui précèdent, elle aurait déjà pris une place honorable dans le cadre de la médecine opératoire ; et bien des sourds, qui ont conservé leur infirmité, lui devraient leur guérison. Mais, comme je l'ai déjà dit, le hasard

ayant fait suivre une de ces opérations de quelque succès, on imagina d'en faire une panacée pour l'appliquer à tous les genres de cophoses. A l'appui de cette opinion, je n'ai qu'à parcourir le mémoire d'un praticien qui s'est fait un grand nom dans la spécialité des maladies des oreilles.

Les indications d'après lesquelles il pratiquait la perforation du tympan, prouveront suffisamment que l'empirisme y jouait un trop grand rôle, ce qui explique les nombreux insuccès qu'il a retirés de ses tentatives.

Quoi qu'il en soit, et malgré les déceptions que M. Deleau a éprouvées, il a obtenu des résultats qui doivent être pris en sérieuse considération ; car bien qu'il n'ait pas soumis les nerfs auditifs à l'auscultation sévère que je prescris avant d'opérer, il est certain que les malades chez lesquels il a obtenu quelques succès auraient entendu la montre sur les régions du crâne indiquées.

Itard , dont l'opinion a bien aussi quelque valeur , s'exprime ainsi à propos de cette opération :

« Je suis loin de vouloir contribuer à l'espèce d'oubli dont cette opération me paraît menacée ; je pense qu'elle n'a contre elle que l'inconvénient attaché à presque tous les remèdes employés dans les maladies de l'oreille, l'incertitude du succès, incertitude qui n'est point suffisante pour la faire proscrire comme inutile (i).

Cette opinion du célèbre praticien des Sourds et Muets a été motivée sur quelques succès obtenus ; puis, découragé par les revers, il avait fini par renoncer à cette opération, sans cependant cesser de la croire utile dans bien des cas; comme M. Deleau et tous les autres praticiens, Itard manquait des données suffisantes pour en indiquer ou contre-indiquer l'application.

Le célèbre Boyer est venu, en même temps qu'Itard, jeter dans le monde médical une opinion qui a eu d'autant plus d'influence, pour le discrédit de cette opération, qu'elle partait d'un homme si judicieux et d'un mérite si universellement reconnu. Ainsi, ce célèbre professeur, après avoir perforé avec un petit trois-quarts la membrane du tympan chez deux ou trois sourds, sans les avoir soumis à aucun examen préalable , et n'en ayant obtenu aucun résultat, écrivit ces paroles contre lesquelles doi-

(1) Itard, t. I, p. 1G7.

DE LA MEMBRANE DU TYMPAN. 3bl

vent protester et la chirurgie auriculaire et celle appliquée à Torgane de la vue.

« J'ai, dit Boyer, de la prévention contre toute opération qui , ayant pour objet le rétablissement des fonctions d'un organe, porte atteinte à sa structure et détruit une des conditions nécessaires à l'exercice de ses fonctions (1). »

Mais la chirurgie, quand elle intervient pour le traitement d'une maladie quelconque, ne porte-t-elle pas souvent l'instrument sur les tissus de l'organe et ne détruit-elle pas ainsi trèsfréquemment l'harmonie qui existait dans ces divers tissus ? Je prends seulement pour exemple les maladies des yeux. Que faiton dans l'opération de la cataracte et de la pupille artificielle, sinon autre chose que-de porter atteinte à la structure de l'appareil, en détruisant une des conditions nécessaires à l'exercice de ses fonctions?

Les réflexions si sévères de Boyer, par rapport à l'oreille, paraissent d'autant plus surprenantes, que l'hôpital qu'il a si longtemps illustré, est celui où se sont le plus pratiquées les opérations de cataracte. Or, les épaississements du tympan exercent, sur certaines cophoses,les mêmes influences que les opacités du cristallin sur la cécité. De même que ces dernières entraînent nécessairement la perte de la vue en interceptant les rayons lumineux et en les empêchant d'arriver jusqu'à la rétine, organe essentiel de la vision, de même la membrane du tympan, lorsqu'elle est épaissie, ne pouvant plus vibrer sous Tinfluence des sons, ceux-ci sont répercutés sans pouvoir pénétrer, comme je l'ai dit, jusqu'à l'oreille interne.

Il y a donc entre ces deux organes, par rapport à leurs fonctions respectives, une grande similitude; et il est étonnant que physiologistes et pathologistes n'aient pas tiré de ce rapprochement toutes les conséquences pratiques qui en découlent.

Ainsi, si l'abaissement ou l'extraction du cristallin rend la vue aux personnes atteintes de cataractes, la perforation du tympan devait rendre l'ouïe à celles affectées de l'épaississement de cette membrane. Mais de même que dans certaines cataractes, compliquées de la paralysie du nerf optique, l'ablation du cristallin

(I) Boyer, Traité des maladies chirurfjicaks, 1831, t. VI, p. \b.

ne rendra pas la vue, de même, la perforation du tympan, compliquée de paralysie du nerf auditif, ne fera pas recouvrer l'ouïe. L'essentiel est donc de bien établir le diagnostic et de différencier cette affection coïncidente ou non avec la paralysie du nerf; en un mot, faire pour l'oreille ce qui a été fait si minutieusement et depuis si longtemps pour l'œil. Ainsi, un œil étant cataracte, le premier soin de l'oculiste c'est de s'assurer s'il y a ou non paralysie de la rétine, ce qui s'obtient assez facilement et après plusieurs examens, en soumettant l'œil brusquement au contact d'une lumière un peu vive, après avoir tenu fermées un instant les paupières. Si la pupille demeure insensible à ces épreuves, aucun chirurgien ne voudra tenter l'opération, et il déclarera la maladie incurable : tandis que si la pupille se contracte et que l'affection du cristallin lui paraisse dans des conditions favorables, il proposera l'opération et il ne balancera pas à prédire une issue favorable, sauf les chances qui peuvent résulter de toute opération , si légère qu'elle soit. A-t-on mis autant de soin pour établir le diagnostic de la cophose produite par l'épaississement du tympan, et a-t-on surtout cherché à apprécier et à indiquer les cas où elle se complique ou non de la paralysie du nerf auditif? Malgré les recherches que nous avons faites à cet égard, nous n'avons trouvé que des indications tellement incomplètes, qu'il était impossible d'en déduire des conséquences pratiques assez claires pour guider le praticien dans cette voie. Ainsi, une cophose de cette espèce étant donnée , faut-il perforer la membrane du tympan, et quels seront les résultats de cette opération? Aucun auteur n'a résolu ni ne s'est même posé cette double question, question pourtant très-importante, puisqu'un grand nombre des surdités ne reconnaissent pas d'autres causes et sont susceptibles, soit de guérison, soit d'amélioration, par suite de cette légère opération. C'est ce qu'il nous sera facile de démontrer.

Je borne là ces quelques réflexions que j'ai cru devoir adresser à la proposition décevante que Boyer avait lancée contre la perforation du tympan ; j'ai l'espoir qu'elles suffiront pour encourager les jeunes praticiens à ne pas considérer, ainsi qu'on l'a fait jusqu'à ce jour, les paroles de Boyer comme le dernier mot sur une opération qui doit nécessairement, par de nouvelles études, devenir aussi favorable à la guérison d'un plus grand

nombre de cophoses, que celle de la cataracte l'est pour la cécité. C'est ma conviction ; et le seul mérite que j'ose revendiquer en faveur d'une pareille opinion, c'est d'avoir précisé les cas où elle sera négative, ceux où elle peut donner des résultats douteux, et ceux enfin, où elle donnera constamment des résultats satisfaisants. Il ne s'agit plus, pour les rendre durables, que de trouver le moyen de maintenir l'ouverture du tympan. C'est là un problème, difficile peut-être, mais qui ne me semble pas audessus des ressources que possède le génie chirurgical, si en progrès depuis quelques années.

Voici comment Kramer a jugé cette opération :

« On a vu dans la perforation du tympan une opération merveilleuse, véritable panacée contre la surdité, et l'on a eu le grand tort de la pratiquer dans des circonstances où elle était complètement inutile, comme par exemple, chez les sourds-muets de naissance. Les insuccès bien mérités ont fait tomber dans l'abus contraire; on a renoncé d'une manière absolue à ouvrir le tympan, et l'on s'est privé d'une ressource utile en certains cas. »

M. Menière, le traducteur de Kramer, l'apprécie à son tour de la manière suivante :

« Les conclusions de cet article sont peu favorables à la perforation du tympan. Je ne veux pas précisément m'élever contre le sentiment de M. Kramer, mais je crois pouvoir dire que ce point de thérapeutique chirurgicale n'a pas été complètement élucidé. Je possède un certain nombre de faits qui sont de nature à jeter du jour dans cette discussion. J'ai vu plusieurs personnes à qui Richerand avait perforé le tympan et qui avaient retiré un notable avantage de cette opération. J'ai constaté quelques succès datant d'une vingtaine d'années, et dont l'importance m'a engagé à essayer cette opération dans des cas jugés incurables. Quelques malades, fatigués de traitements inutiles, m'ont supplié de tenter sur eux cette dernière chance de salut, et je n'ai jamais eu à me repentir d'avoir cédé à leurs instances. J'ai renoncé à tout instrument mécanique, même à l'emporte-pièce du docteur Fabrizj, qui est bien supérieur à ceux d'IIimly et de Deleau. Je ne me sers jamais que d'un crayon très-pointu de nitrate d'argent. Le caustique sous cette forme doit être légèrement humecté, il pénètre facilement an

UON.NAFONT. 23

travers de la membrane, et fait, une ouverture dont les bords ne tendent pas à se refermer. Jamais je n'ai vu d'inflammation très-aiguë succéder à cette manœuvre. J'indiquerai plus tard le résultat précis de ces opérations. Je sais que quelques médecins auristes de Paris se sont livrés dans ces derniers temps à la pratique de cette opération, mais je ne possède aucun renseignement authentique sur leurs procédés opératoires et sur les résultats qu'ils ont obtenus (1). »

On voit donc que M. Menière, comme moi, pense que la perforation de la membrane du tympan peut être d'une utilité réelle dans bien des cas; de même que ses devanciers, le médecin distingué des sourds-muets ne précise pas davantage les signes qui peuvent militer en faveur de cette opération. Il dit bien qu'elle est indiquée dans le cas d'épaississement du tympan, mais comme cet épaississement peut exister avec ou sans paralysie du nerf, M. Menière n'indique aucun moyen d'établir ce diagnostic différentiel.

En résumé, depuis la première perforation faite au tympan, tous les auteurs et les praticiens qui se sont succédé, ont donné pour principale indication de cette opération, l'oblitération des trompes.

Mais il aurait semblé que, du moment qu'on était parvenu a introduire une sonde dans ces conduits et à lancer des injections d'eau jusqu'à la caisse, ou mieux de l'air, comme Ta fait M. Deleau, cette indication pouvait perdre beaucoup de sa valeur. Cependant Itard, Kramer et M. Deleau, trois praticiens qui se sont fait un plus grand nom dans le cathétérisme des trompes, ont constamment mis en avant l'oblitération de ces conduits, comme indication de perforer le tympan. Ainsi M. Deleau, sur vingt-cinq perforations qu'il a faites, n'assigne pas d'autre cause à la surdité que l'oblitération des trompes; seulement sur cinq malades, il avait rencontré, en plus, l'épaississement du tympan. J'ai déjà dit que le perfectionnement apporté dans le cathétérisme des trompes, la facilité que j'ai de désobstruer ces conduits à l'aide de bougies filiformes, graduées m'ont permis depuis bien des années de rayer, l'obstruction des trompes, des indications de la perforation du tympan.

(1) Kramer, note de M. Menière, p. 168.

Saissy, qui paraît avoir pratiqué cette opération avec succès^ la propose seulement dans les cas d'épaississement et d'endurcissement de la membrane, tandis qu'Himly ne propose d'opérer que quand il y a oblitération de la trompe. 11 ne voit pas une indication dans l'épaississement du tympan, tandis que Saissy ne paraît pas en voir une suffisante dans Fobstruction des trompes ; au milieu de cette dissidence d'opinions, on voit combien M. Menière a raison de dire que le point de thérapeutique chirurgicale n'a pas été complètement élucidé. Voici d'après mon expérience, les seules indications qui semblent militer en faveur de la perforation du tympan, ce sont :

1° Les épaississements de toute nature qui s'opposent à la vibration de la membrane ;

2° Les altérations de la caisse, telles que l'épanchement sanguin, puriforme ou autre, quand on sera appelé avant qu'il ne se soit procuré une issue à l'extérieur, en perforant spontanément cette cloison.

3° Enfin il est un autre cas de cophose qui n'a été indiqué par personne et qui réclame d'une manière absolue la perforation du tympan; pourtant, à l'inspection, cette membrane ne présente rien de particulier ; elle est transparente, fléchit sous l'attouchement d'un stylet et produit même un petit claquement sous l'influence de la colonne d'air, que le malade envoie dans la caisse par les trompes. Mais il est bien entendu, comme nous l'avons répété plusieurs fois, que la perforation ne pourra et ne devra même être pratiquée, qu'autant qu'on aura porté un diagnostic exact, par les moyens que j'ai indiqués, sur le degré de sensibilité des nerfs acoustiques, coïncidant avec ces divers états pathologiques.

•i» Procédés opératoires de la perforation de la membrane du tympan.

La perforation du tympan, proposée pour la première fois par Cheselden en 1720, encouragée par le professeur Portai, fut appliquée avec succès, par le célèbre A. Cooper, en 1801. Après Cooper, plusieurs praticiens l'ont tour à tour pratiquée avec des résultats variés. Nous citerons, comme les plus remarquables, Arnemann, Buchanan, Michaclis, Saissy, Itard, Richerand, Zang, Ansiaux, Rust, Sannders, Maunoir, Hunhold, MM. Deleau, Fa-

brizj, Menière, etc. On voit, par cette énumération rapide, que cette opération a été l'objet des préoccupations sérieuses des praticiens haut placés dans la science; mais malheureusement tous manquaient de données suffisantes pour discerner les cas où elle était réellement indiquée. Aussi le nombre des insuccès, dépassant de beaucoup celui des opérations qui avaient donné un résultat satisfaisant, le découragement s'est emparé des praticiens, et Topération est tombée peu à peu dans un grand discrédit. Je vais toutefois passer en revue, d'une manière sommaire, les différents procédés opératoires mis en usage pour pratiquer cette opération.

Hinily assure avoir pratiqué la perforation de la membrane du tympan, dès l'année 1797; mais il fait remarquer qu'avec un trois-quarts, l'ouverture se referme aussitôt.

A. Procédé de A. Cooper. — Cooper, dans sa pratique, eut soin de renfermer son trois-quarts dans une courbe, de telle sorte que la pointe de l'instrument faisait à peine une saillie de 5 millimètres. Le lieu le plus convenable pour l'opération est, selon Cooper, la partie antérieure et inférieure de la membrane, au-dessus du manche du marteau, qu'il importe de ne pas toucher. « Quoique la membrane du tympan soit vasculaire, ajoute l'auteur, les vaisseaux en sont si petits qu'ils ne donnent que bien peu de sang. Si l'on voit qu'il en sort une certaine quantité, on peut conclure que l'opération est mal faite (1). »

Parmi les cas de succès obtenus par Cooper, il y en a un dont le sujet était un jeune homme de dix-sept ans, sourd-muet de naissance. Cooper reconnut, dit-il, qu'il y avait chez ce jeune homme une défectuosité de la gorge qui le rendait incapable de se moucher et de pousser l'air vers les oreilles, les trompes d'Eustache n'ayant point d'orifice au dedans de la bouche.

Cette tliéorie de Cooper me paraît très-hasardée, attendu que le célèbre praticien ne possédait pas les moyens nécessaires pour s'assurer de l'état des trompes; ensuite une défectuosité de la gorge, qu'il ne décrit pas, n'est pas une cause suffisante pour expliquer la surdi-mutité; il y avait donc chez ce sourd-muet très-probablement il n épaississement du tympan, coïncidant trèsheureusement avec l'intégrité de la sensibilité du nerf acoustique.

(f) Bibliothèque germanique, t. VIII, p. 400 et 401.

B. Pi'océdéde Saisf^y. — Saissy (de Lyon), après avoir rapporté le fait de Cooper, lui adresse les trois objections suivantes :

1° L'opération pratiquée par Cooper est-elle toujours praticable?

2° Est-on sûr d'atteindre le lieu désigné par l'auteur? 3° Dans le cas admis par Cooper, l'opération sera-t-elle toujours suivie de succès, en supposant qu'elle soit faite de la manière prescrite?

Pour Saissy, hors le cas d'un polype ou d'un fongus du conduit auditif, il y a peu de circonstances qui puissent empêcher de pratiquer la perforation du tympan.

Quant au lieu d'élection indiqué par Cooper, Saissy le croyait très-difficile à atteindre, à cause de l'étroitesse du conduit, des mouvements du malade, et du peu d'espace qu'il y a entre le point qu'on doit ouvrir et celui qu'on doit respecter; et enfin pour la troisième objection, Saissy ajoute que l'opération ne pourra jamais convenir dans les épanchements tant soit peu soHdes de la caisse, ni dans les engouements des trompes, puisque l'ouverture faite au tympan est trop petite pour leur donner issue.

Ces matières, ne pouvant être évacuées, présenteront un obstacle insurmontable à l'accès de l'air, qui doit, après avoir franchi l'ouverture du tympan, mettre en mouvement l'appareil de l'oreille moyenne.

Malgré les connaissances les plus exactes des rapports du marteau avec la membrane du tympan, Saissy ajoute que sur trois ponctions, une au moins atteindra cet osselet, ou même le détachera (1).

Ces objections, qui pouvaient être très-sérieuses à l'époque où elles ont été adressées à l'illustre chirurgien anglais, ont beaucoup perdu de leur valeur, depuis qu'on a perfectionné les instruments qui servent à pratiquer la perforation du tympan.

L'objection principale qui a été adressée pour la première fois, par Himly, à l'ouverture faite au moyen d'untrois-quarts, c'est que la plaie se referme trop vite, et que les bons effets obtenus par l'opération sont bientôt annihilés par la cicatrisation de la plaie.

(i) Dkt. des sciences médicales, t. XXXVII!, |i. 5G.

Après le trois-quarts^ on a employé d'autres instruments, tels que le petit couteau carré de Herz avec lequel Buchanan croyait diviser en travers les fibres de la membrane, et favoriser la rétraction des lèvres de la plaie.

La même objection pouvait être adressée à la sonde triangulaire de Paroisse, au kystotome caché de Fusch, ainsi qu'au petit poinçon armé d'un épaulement circulaire près de sa pointe, inventé par M. Rust. L'aiguille à tricoter de Michaëlis, le stylet d'Itard, l'aiguille de Saissy et le kystotome de Lafaye, bien qu'ils soient plus commodes, présentent tous le même inconvénient. Richerand, pénétré de l'utilité de la perforation du tympan, et cherchant à éviter la cicatrisation de la plaie faite par les instruments que je viens d'énumérer, imagina de faire l'ouverture en cautérisant la membrane avec un crayon de pierre infernale; l'illustre praticien ne dit pas les succès qu'il en a obtenus, et si surtout l'ouverture tympanique s'est maintenue après ce mode opératoire ; il est probable qu'il en fut autrement, puisque Zang, en suivant le procédé de Richerand, proposa de laisser une corde à boyau dans la plaie. Il est probable que cette idée ne vint à l'esprit de ce praticien, que pour empêcher les progrès de la cicatrisation des bords de la plaie faite au moyen du caustique.

C. Procédé de Deleau. — M. Deleau, qui est de tous les praticiens modernes celui qui a pratiqué le plus de perforations du tympan, voyant les insuccès qui accompagnaient les opérations faites par un simple trois-quarts, imagina de substituer à cet instrument un emporte-pièce, lequel, en enlevant un disque de la membrane, devait donner l'espoir que la plaie resterait ouverte.

Voici le procédé de M. Deleau, tel qu'il a été décrit par Vidal (de Cassis).

Une canule à extrémité tranchante renferme une tige évidée en tire-bouchon, et terminée par un petit disque mince, dont les bords sont tranchants et regardent ceux de la canule. Après avoir éclairé à un beau soleil le conduit auditif, et l'avoir suffisamment redressé pour montrer le tympan , l'instrument est porté sur la partie antérieure et inférieure de cette membrane. On fait marcher la tige par un mouvement de rotation ; elle traverse la membrane comme un tire-bouchon; alors un ressort, qui se détend,

ramène avec force le disque tranchant contre la canule, et découpe ainsi un disque de la membrane du tympan (I).

D. Procédé de M. Fabrizj. — L'habile chirurgien de Modène décrit lui-même son procédé opératoire, ainsi que l'instrument qu'il a imaginé.

« Voici l'instrument dont je me sers pour pratiquer cette trépanation. Il est composé de deux pièces. L'une consiste en une canule cyhndrique en acier, longue de trois pouces et demi, qui, dans l'espace d'un pouce, a environ deux lignes de diamètre, et dans le reste de sa longueur une ligne. Dans la partie où le diamètre est le plus grand, il existe à l'intérieur un pas de vis, et l'autre portion de la canule, qui a un plus petit diamètre, se termine par un bord tranchant.

<( L'autre pièce est une tige d'acier montée sur un manche d^oire, long de trois pouces et d'une figure à peu près fusiforme. La tige métallique est plus longue d'une ligne que la canule. A partir du point qui s'implante dans le manche, elle a, dans un espace d'un pouce, un diamètre égal à celui de la cavité de la canule dans sa portion plus large, et présente un pas de vis en relief, destiné à correspondre à l'écrou de la canule, et à mettre les deux pièces en contact immédiat. L'autre portion delà tige a dans toute son étendue un diamètre d'une ligne, correspondant à celui de la portion plus étroite de la canule, dans laquelle elle s'introduit en la remplissant exactement, jusqu'à une ligne de distance de son extrémité; cette tige a une forme cylindrique et lisse ; mais, arrivée à ce point, elle se change en spirale de même diamètre formée par un fil métallique, de la grosseur d'un tiers de ligne, tournant autour d'un axe. Cette spirale fait un tour et demi, dans un espace de deux tiers de ligne, et se termine par une pointe très-aiguë, placée dans la direction de l'axe de la tige et qui a un tiers de ligne de longueur.

a La canule se monte sur la tige, de manière que son extrémité la plus évasée vient toucher le manche. La tige alors se trouve complètement couverte, excepté la spirale qui dépasse la canule de toute sa longueur.

« La construction de cet instrument exige plusieurs précau-

(1) Loco cit., p. tjl .

360 CHAPITKE V. MALADIES

tions. Le manche doit porter, où la tige s'implante, un signe correspondant à la direction de l'instrument, pour faire connaître au chirurgien, lorsqu'il opère, le nombre de tours circulaires qu'il a déjà exécutés.

« Il faut que l'espace qui sépare les tours de la spirale, soit un peu plus large que l'épaisseur ordinaire de la membrane. La révolution de la spirale doit avoir une petite inclinaison, de manière que, se trouvant plus directement opposée à l'action de la canule, elle y trouve une résistance. Il faut, en outre, qu'elle ait une direction de droite à gauche, si c'est dans ce sens qu'on trouve la canule pour la monter, en sorte que, lorsque dans l'opération on fait descendre cette dernière, le mouvement de rotation qu'on lui imprime, soit en opposition avec la direction de la spirale.

« L'instrument ainsi décrit et monté, suffit pour pratiquer l'opération. Pour les soins consécutifs, il faut une semblable tige à la première, sous le rapport des dimensions, mais qui, restant cylindrique dans toute son étendue, diffère de Tautre, en ce qu'elle ne présente dans la dernière ligne de sa partie libre qu'une cavité disposée en spirale accomplissant deux tours circulaires. Pour s'en servir on la monte dans la canule comme la précédente.

« Je choisis pour l'opération la partie antérieure, inférieure de la membrane, et je m'éloigne d''une demi-ligne à peu près de sa circonférence, parce que je tache d'éviter le petit cercle osseux, où la membrane se trouve fixée, qui antérieurement est assez prononcé, et je ne veux perforer tout à fait en bas, que parce que, attendu l'obliquité de la membrane, la caisse du tympan est plus profonde supérieurement qu'inférieurement.

« J'habitue d'avance l'oreille que je dois opérer, au contact des corps étrangers, en les touchant avec un stylet porté sur la membrane plusieurs fois par jour. Je choisis pour l'opération une heure où les rayons du soleil soient légèrement obliques; après avoir observé s'il y a quelque anormalité dans le conduit de l'oreille qui doit être opérée, je place le malade sur un siège élevé, la tête appuyée contre la poitrine d'un aide, qui, d'une main, soutient le menton, de l'autre tire le pavillon de l'oreille d'avant en arrière, et de bas en haut. La tête doit être inclinée en arrière, la face tournée vers l'épaule opposée à l'oreille

sur laquelle on opère^ et en se conformant du reste aux principes que j'ai exposés lorsque j'ai traité de l'exploration du conduit auditif.

« Si je dois employer la lumière du soleil réfléchie par un miroir, ce qui arrive souvent, je tâche de la diriger très-peu obliquement, parce qu'il est toujours utile de tenir la tête du malade, le plus possible, dans sa position naturelle, ce qui fait que le chirurgien peut toujours avoir présent à son esprit la disposition et le rapport des parties.

« Cela fait, et le point d'élection bien déterminé, l'opérateur prend avec la main droite l'instrument comme une plume à écrire, de telle sorte que l'index, le pouce et le médius, correspondent à la portion supérieure de la canule, et que la pointe de la spirale soit dirigée en haut. Il porte ainsi l'instrument, en parcourant la paroi inférieure de la portion du conduit que j'ai appelée horizontale, et qu'il reconnaît par les signes indiqués. Lorsqu'il sent le relief presque anguleux formé par la réunion des deux portions différemment dirigées du conduit, il porte la pointe de l'instrument parallèlement à la paroi antérieure de l'autre portion du canal, que j'ai appelée descendante ou oblique. Dans cette direction, il parvient contre la membrane du tympan sur le point indiqué. Aussitôt qu'il s'aperçoit qu'il est arrivé sur la membrane, il pousse légèrement l'instrument jusqu'à ce que la résistance opposée aux anneaux de la spirale par la membrane elle-même, l'ait averti que cette dernière a été traversée par la pointe. Alors, portant l'index et le médius en haut, et le pouce en bas, en supposant que la spirale se dirige de droite à gauche, il imprime à l'instrument un mouvement de rotation sur son axe, au moyen duquel les tours de la spirale passent de l'autre côté de la membrane; lorsque le chirurgien est averti, par le signe qui est placé sur le manche, qu'il a exécuté un tour et demi, il porte la main gauche sur le manche pour tenir la tige immobile, tandis qu'avec les doigts delà main droite il imprime à la canule un mouvement de rotation en sens inverse des tours faits par la spirale, et le mécanisme de la vis la fait avancer.

« La spirale qui fixe la membrane offre le point d'appui nécessaire, et la canule qui est bien tranchante surmonte avec facilité la résistance que lui oppose cette même membrane; de

manière qu'il en reste dans Tinstrument un disque parfaitement circulaire et d'une ligne de diamètre.

« Le chirurgien jugera, par le degré d'éloignement de la canule du manche, si son côté tranchant est arrivé au niveau de la pointe de la spirale.

« On place ensuite une petite pelote de coton dans le méat auditif, pour empêcher l'introduction des corps étrangers; et si des symptômes inflammatoires venaient à se développer, ce qu'il ne m'est pas encore arrivé d'observer, il faudrait les combattre par des moyens antiphlogistiques.

« On distend de temps en temps l'oreille opérée, et si on voit que le trou tend à se rétrécir, on se servira de l'autre tige en l'introduisant comme la première dans l'ouverture, et en excisant avec la canule tout ce qui se trouverait dans la cavité de la tige, de manière à conserver toujours à l'ouverture son même diamètre. Le trépan que j'ai décrit me paraît satisfaire à toutes les conditions voulues. En effet, aussitôt qu'il est appliqué, on est sûr de ne pas perdre le lieu d'élection, quand même le malade ferait quelques mouvements avec sa tête. En réunissant en lui-même la puissance qui doit opérer l'ouverture et le point d'appui nécessaire, il évite les tiraillements de la membrane qui pourraient avoir lieu en opérant autrement. Le seul point qui agisse en comprimant est la pointe de la spirale, et le passage d'une simple pointe ne peut amener de tiraillements notables. Les dimensions indiquées n'exposent à blesser aucune des parties de la caisse du tympan qui doivent être respectées. La forme d'un tire-bouchon m'a paru la seule propre à porter un corps d'un certain volume au delà de la membrane, par une ouverture très-étroite. J'ai pratiqué plusieurs fois cette opération avec la méthode que je viens d'indiquer, et j'en ai obtenu des ouvertures qui ne se fermaient pas.

« Si une seule ouverture est insuffisante pour le but qu'on se propose, on peut en faire plusieurs réunies de manière à constituer un seul trou.

« J'ai aussi pratiqué cette trépanation avec un instrument composé de deux canules d'une ligne de diamètre, qui se terminent en forme de double tire-bouchon tranchant sur le côté vers lequel les dents sont recourbées. L'une des deux canules est placée dans l'autre; la canule interne a des dents dirigées de gauche à droite,

et l'externe de droite à gauche. L'opérateur porte Tinstrument sur la membrane du tympan, et aussitôt qu'il sent être arrivé, il n'a qu'à presser sur un levier qui se trouve fixé au manche; à l'instant, par le mouvement rapide d'un ressort qui est caché dans le mécanisme interne, la canule interne s'avance de deux tiers de ligne, faisant rapidement un demi-tour circulaire sur son propre axe longitudinal et dans la direction de ses dents. De cette manière, les dents dont elle est munie saisissent la membrane, et, passant dans sa partie postérieure, y font deux incisions, une supérieure et l'autre inférieure, qui ont à peu près l'étendue de la base des dents. Et à peine la canule interne a exécuté ce mouvement, que l'externe, mue par un autre ressort, s'avance avec une égale rapidité, exécute un tour circulaire sur son axe, en suivant la direction de ses dents et en sens contraire de l'autre dont elle parvient à dépasser les pointes; de cette manière, la canule externe coupe le morceau de la membrane qui était saisi par les dents de la canule externe, et les deux réunies détachent une partie circulaire de membrane, dont le diamètre est égal à celui des canules.

« Cet instrument n'est pas d'une construction simple, comme on pourrait désirer, et, étant mû par des ressorts, il exige plus d'adresse de la part de l'opérateur; cependant on peut arriver, avec un peu d'expérience, à l'appliquer en toute sûreté. L'opération faite à l'aide de cet instrument est presque instantanée (1). »

J'ai cru devoir donner le procédé de M. Fabrizj, dans tous ses détails, afin que le lecteur soit bien édifié sur ce mode opératoire, qui, de tous ceux employés en pareil cas, est celui qui a fixé d'une manière plus spéciale l'attention des praticiens et qui a été honoré d'une approbation générale.

Certes, ce procédé opératoire dénonce une grande habileté chirurgicale, de même que l'instrument imaginé par M. Fabrizj paraît des plus ingénieux; j'examinerai plus tard s'il est à la hauteur des éloges qu'on lui a donnés jusqu'à ce jour.

Mais auparavant je dois dire un mot sur les indications que, d'après l'habile chirurgien de Modène, un instrument doit remplir pour qu'il puisse opérer sans inconvénient la trépanation du tympan.

(I) Anno.lÀ univej'sali di rnedicina. Milano, 1830.

(( La membrane du tympan, dit M. Fabrizj, étant douée d'une grande sensibilité, il en résulte qu'aussitôt qu'un instrument vient à la toucher, l'individu sur lequel on opère, remue instantanément la tête, et l'instrument se trouve facilement déplacé. Il faut donc que l'instrument soit construit de manière à pouvoir saisir instantanément le point de la membrane qu'il doit emporter. Une autre chose qu'il importe de noter, c'est que la membrane étant plus grande que l'encadrement osseux où elle s'attache, elle est susceptible de faire saillie en dehors ou en dedans, suivant les différentes maladies de l'oreille; il faut donc que l'instrument qui doit la trépaner puisse s'adapter à la direction différente qu'elle peut présenter. Il faut, en outre, qu'il puisse faire une coupe régulière; car, s'il agissait en déchirant, il pourrait atteindre le point où s'attache le manche du marteau, malgré toutes les précautions qu'on aurait prises pour l'éviter. Enfin, cet instrument doit suppléer, par sa construction, au point d'appui qui manque au delà de la membrane; donner un trou régulier, agir sans tiraillement, sans pénétrer trop avant et en ménageant les parties contenues dans la caisse du tympan. »

J'accepte toutes ces indications comme très-justes, excepté celle où il est dit que la membrane du tympan est plus grande que l'encadrement osseux et qu'elle est ainsi susceptible de faire sailHe en dehors ou en dedans, suivant les différentes maladies de l'oreille. Lorsque le tympan présente ces dispositions pathologiques, c'est qu'il y a eu destruction, comme l'a très-bien décrit M. Toynbee, de la partie fibreuse, et que les saillies de cette membrane ne peuvent se faire que par l'extensibilité de la muqueuse dont elle est tapissée en dedans et en dehors; et dès lors cette cloison est tellement flasque, que, pour peu qu'on appuie sur elle, elle se déchire très-facilement, et ne saurait, par conséquent, exiger un instrument particulier pour subir une perforation convenable. Ces états, d'ailleurs fort rares, ne peuvent se rencontrer que lorsque la membrane du tympan est restée dans un contact prolongé avec un épanchement puriforme ou autre de la caisse, lequel finit toujours par la perforer, à moins que la limpidité du liquide épanché ne lui permette de s'écouler par les trompes d'Eustache : dans ce cas seulement la membrane conserve sa flaccidité sans rupture,

M. Fabrizj, après avoir parlé des indications ci-dessus, fait la

critique des instruments imaginés avant le sien. Comme moi, il rejette tous les instruments tranchants qui n\)nt pas pour résultat d'enlever un disque de la substance de la membrane. Mais il me semble trop sévère pour Tinstrument de M. DeleaU;, et les objections qu'il lui adresse ne me paraissent pas très-fondées, surtout lorsqu'il dit, que la portion de l'instrument qui doit pénétrer au delà de la membrane du tympan, étant d'une ligne et demie environ, le chirurgien est nécessairement exposé à blesser les parois internes de la caisse. Je ne sais si cet accident est arrivé à M. Fabrizj ; quant à moi, j'ai plusieurs fois expérimenté le perforateur de M. Deleau sur le cadavre, et une fois seulement l'extrémité de la tige a pu toucher légèrement la paroi de la caisse. Cet inconvénient est donc bien moins sérieux qu'on ne pourrait croire, et n'autoriserait pas à en rejeter l'emploi; mais je suis de l'avis de M. Fabrizj quand il reproche à l'instrument de M. Deleau d'avoir, lorsqu'il s'agit de mettre en mouvement sa tige, un ressort qui offre trop de résistance à la main du chirurgien, et qui, par ce fait, provoque dans l'intérieur de l'oreille une commotion, pénible pour le malade et pouvant nuire souvent au succès de l'opération.

M. Fabrizj, après avoir approuvé le procédé de M. Solera, qui consiste à perforer le tympan à l'aide d'un caustique, finit par le rejeter, comme ne remplissant pas aussi bien les indications, tout en ayant l'inconvénient de cautériser beaucoup plus qu'on ne voudrait, de produire une perforation trop grande du tympan, et enfin de porter son action quelquefois au delà de cette membrane.

.L'instrument de M. Fabrizj remplit, sans aucun doute, les indications principales, mais je le trouve beaucoup trop compliqué dans sa construction, et d'une manœuvre trop difficile et trop délicate; le savant praticien de Modène doit savoir mieux que moi, qu'il ne suffit pas qu'un instrument marche très-bien entre les mains de son inventeur, il faut surtout qu'il puisse être manié facilement par les autres praticiens. Or c'est ce qui ne peut arriver avec son perforateur, tant à cause de l'adresse qu'il exige que de la complication qu'il présente.

M. Fabrizj le juge lui-même beaucoup plus sévèrement que moi, quand il dit : « Cet instrument n'est pas d'une construction simple, comme on pourrait le désirer; étant mû par des

ressorts, il exige beaucoup d'adresse de la part de l'opérateur (1) . » M. Fabrizj assure qu'il a pratiqué plusieurs fois la perforation du tympan en suivant sa méthode, et qu'il a obtenu constamment des ouvertures qui ne se fermaient pas. Ce résultat est tellement en opposition avec tous ceux que j'ai observés, qu'il fait naître dans mon esprit, bien malgré moi, la pensée que ce chirurgien n'a peut-être pas suivi assez longtemps ses opérés, puisque dans le nombre d'opérations que j'ai pratiquées, comme je vais le dire bientôt, je n'ai pu empêcher une seule fois l'occlusion de l'ouverture.

E. Procédé Gairal. — Ce praticien se servait de deux canules en argent; elles étaient courbées dans le sens du conduit auditif. Il y avait une canule pour chaque oreille ; il y avait aussi un trocart pour chaque canule : M. Gairal les appelait emportepièce. Ils étaient montés sur une tige métallique assez flexible pour pouvoir se prêter aux courbures de la canule correspondante. Enfin, venait un manche droit qui, au moyen d'une vis de pression, s'adaptait solidement à la tige du trocart.

On engage d'abord l'emporte-pièce dans la canule, et celleci est introduite dans le conduit auditif; on la maintient fixement quand elle est arrivée près du tympan, et l'on enfonce Femportepièce jusqu'à une profondeur qui est indiquée par une empreinte qu'on trouve sur la partie extérieure de l'instrument perforateur.

Itard fit un rapport remarquable sur le travail de M. Gairal. Dans ce rapport il dit ce que l'expérience avait appris à l'académicien sur la médecine acoustique. Voici sa critique du procédé de M. Gairal : il lui reproche :

1° De diviser en deux temps une opération qui, pour être bien faite, doit être instantanée ;

2° De diminuer, par l'introduction de la canule, le diamètre'^du conduit et de rendre impossible, ou très-difficile à distinguer la partie de la membrane qu'il faut perforer d'avec celle qu'il faut respecter;

3° D'exciter, par le séjour de la canule portée jusqu'au fond du conduit, une douleur intolérable qui ne permet pas de compter sur l'immobilité de la tête ;

(1) Résumé de médecine opératoire acoustique. Paris, 1839, p. 24.

A° De faire sur la membrane, au moyen de cet emporte-pièce, gui n'emporte pas la pièce, une simple solution de continuité de nature à se cicatriser en peu de jours;

5° Enfin, de ne pas répondre au But principal que s'est proposé M. Gairal en donnant à sa canule une disposition telle que la partie opérable de la membrane fût seule exposée à la piqûre de rinstrumènt, chose impossible par suite des nombreuses variations individuelles que présente le conduit auditif dans son diamètre, sa profondeur et ses courbures.

« Les inconvénients de la perforation opérée en plusieurs temps, avec plusieurs instruments, ou avec des instruments compliqués qui remplissent le conduit et dérobent la membrane à l'œil de l'opérateur, ont été si évidemment signalés dans la thèse du docteur Bergeaud; et nous nous expliquons difficilement comment M. Gairal, qui la connaissait, n'a point été détourné de l'emploi défectueux, et depuis longtemps abandonné, de la canule et du trocart, et qu'il l'ait préféré à une méthode simple, facile, celle de la perforation par la cautérisation, laquelle n'exige que le simple contact de la membrane par le bout d'un stylet rougi à blanc. Il fallait du moins en prouver le désavantage, et c'est ce qui n'a point été fait (1). »

F. Procédé de Kramer. — « Pour moi, voici comment j'agis, dit ce praticien. Je place le malade de telle façon que la lumière du soleil tombe directement dans le conduit auditif. J'incline la tête vers l'épaule, et je me tiens devant ou derrière elle, suivant que cela est nécessaire. Le spéculum, saisi de la main gauche, est introduit dans le méat, je découvre le tympan et je dirige l^emporte-pièce sur le tiers antérieur et inférieur de cette membrane. Quelques légers mouvements de rotation suffisent pour que l'instrument entame la membrane, la main sent le défaut de résistance qui annonce la perforation complète, et tout est fini. Une gouttelette de sang s'écoule; presque toujours le malade éprouve une menace de syncope ou une émotion très-vive, singulière. Quand la caisse est pleine de mucosités, on les voit couler dans le méat externe, et alors, il faut en conclure que la cavité de l'oreille moyenne était malade; dans ce cas, il y a presque toujours une erreur de diagnostic, et l'opération pratiquée n'aura aucun résultat heureux. »

(1) Itard, Trailii des maladies de l'oreille. Paris, 184V, l. Il, p. 129etsuiv.

« Il importe beaucoup que cette opération soit faite d'une manière sûre et en conduisant de Fœil la pointe de l'instrument qui agit. Les appareils mécaniques qui couvrent le méat^ et ne permettent pas de voir ce qui se passe au fond, doivent être bannis de la pratique chirurgicale. On ne doit pas non plus employer la violence pour terminer cette opération. Deleau faisait tenir ses malades, il les attachait au fauteuil sur lequel ils étaient assis; il cherchait à empêcher tout mouvement de la tête, mais cela est absolument impossible. Il vaut cent fois mieux employer un instrument facile à manier, d'un petit volume, aveclequel on puisse suivre les mouvements que fait le patient. Et ces conditions assureront le succès de l'opération.

« Quand on a affaire à un tympan de consistance cartilagineuse, il faut se servir de l'emporte-pièce de Deleau, et l'appliquer avec les précautions que j'ai indiquées. Celui d'Himly pourrait également convenir. Quelque soit celui qui ait été employé, l'ouverture faite à la cloison membraneuse ne tend pas à se fermer promptement, et il serait inutile de la tenir ouverte au moyen des cordes de boyaux, des canules de plomb ou de tout corps dilatant. Si à la suite de l'opération il se développe un peu de phlogose de la membrane lésée, il faut recourir aux moyens thérapeutiques dont j'ai parlé précédemment. Les sangsues conviennent surtout dans les premiers jours. Plus tard on se sert de la solution d'acétate de plomb. On ne doit pas oublier non plus que, dans les cas déterminés, l'opération donne lieu presque immédiatement à tout le succès qu'on peut en attendre (1). ))

G. Procédés de l'auteur. — Après avoir décrit et fait connaître avec assez de détails, les différents procédés, pour perforer la membrane du tympan, je vais indiquer celui que je mets en usage. Acceptant les préceptes donnés par Itard, qui consistent surtout, à agir rapidement et à employer des instruments qui, en passant dans les conduits auditifs, n'empêchent jamais la vue de suivre la direction qu'il faut leur donner ni de distinguer la partie du tympan qu'on veut perforer ; j'ai fait faire un perforateur qui tient par son mécanisme, de ceux de MM. Fabrizj et Deleau; je le crois plus simple, moins volumineux, tout aussi expéditif, et ne pouvant jamais porter son action au delà de la membrane du tympan.

(1) Kiamer, p. 1G5 et suiv.

Il se compose d'une tige, qui a 2 ou 3 millimètres de diamètre, iO centimètres de longueur, montée sur un manche étroit et octogone, long d'environ 5 centimètres ; l'extrémité se termine par un pas de vis ayant environ 4 millimètres de longueur, dont la pointe est très-acérée.

Cette tige s'engaîne dans une canule dont le diamètre est en rapport avec l'ouverture qu'on veut pratiquer. Cette canule est fixée auprès du manche par un petit ressort qui la rend immobile, tandis que l'autre extrémité se termine par un tranchant circulaire, aussi acéré que possible. Lorsque l'instrument est ainsi monté , une seule spirale du pas de vis, représentant avec la pointe 4 millimètres environ, dépasse d'autant le tranchant de la canulo {fig. 13).

Lorsque je veux opérer, je commence par faire asseoir le malade; je dilate le conduit auditif avec mon spéculum bivalve; j'éclaire fortement le tympan en projetant la lumière d'une lampe, à l'aide de mon otoscope. L'oreille étant ainsi dilatée et éclairée, mes deux mains restant libres, j'examine avec soin le tympan, et j'habitue le malade à supporter, pendant quelques instants, le contact réitéré d'un stylet boutonné. Cette précaution me paraît de la plus grande utilité, pour éviter les inconvénients qui peuvent résulter d'un premier attouchement du tympan par un instrument piquant.

Le malade, ainsi prévenu, garde plus facilement l'immobilité nécessaire au succès de l'opération. Quand j'ai bien déterminé l'endroit que je désire perforer, je prends le perforateur de la main droite pour le côté gauche, ei vice versa ; ]e l'introduis doucement dans le conduit, en évitant avec soin de toucher ses parois; arrivé sur le tympan, je le traverse d'un coup sec avec la pointe de la spirale; puis immédiatement et aussi vifo que possible, j'imprime au manche, avec mes doigts, un mouvement de rotalion, de uiaiiii'.'i'c à lui faiie exécuter un tour et demi ou deux

HONNAl ONT. 2 ',

Fi(i. 13.