CHAPITRE V

tours. Ce degré de rotation suffit pour perforer une membrane^ si dure qu'elle soit, et pour enlever un disque de la largeur

du diamètre de la canule.

Voici ce qui se passe dans ce mouvement : une fois la spirale engagée dans le tympan^ si on continue à tourner, la spirale cherche à pénétrer davantage; mais comme la canule se présente contre le tympan;, et qu'elle est fixée au manche dont elle suit toutes les évolutions, il résulte que si on continue à tourner, la membrane du tympan se trouvant prise entre la spirale qui cherche à pénétrer et le tranchant de la canule qui fait obstacle, celle-ci, si l'instrument est tourné avec assez de force, surmonte la résistance du tympan, qu'elle incise dans tout son pourtour. Cette incision se fait d'autant plus facilement que la spirale empêche le tympan de fuir l'action de cette canule, et retient avec elle le disque ou la portion incisée.

Avant d'avoir simplifié le mécanisme de cet instrument, j'avais, à l'instar de MM. Deleau, Fabrizj et Gairal, adopté un système à ressort, de manière à imprimer à la canule un mouvement de rotation, qu'on provoquait en apposant le doigt sur une petite détente, d [fig. 14).

Il est arrivé très-souvent ou que

Fig. 14.

le mouvement de rotation était insuffisant pour opérer la section du tympan, ou bien, lorsque cette membrane était très-dure, le

DE LA MEMBRANt DU TYMPAN. 371

ressort n'avait ptls la force de surmonter sa résistance. Ces inconvénients disparaissent entièrement, quand les mouvements de l'instrument sont soumis à l'action des doigts; alors, en effet, si l'on a eu la précaution d'apprécier préalablement, comme cela doit être, la dureté présumée du tympan, ce qui est facile, en le touchant et appuyant sur lui avec un stylet boutonné, on peut facilement vaincre toute la difficulté, en tournant avec plus de force la canule.

J'ai opéré de cette manière un très-grand nombre de fois, et le tympan a toujours été perforé selon mes désirs ; tandis qu'en me servant de la canule à ressort, très-souvent elle a été arrêtée dans sa course, et la membrane ne se trouvant incisée que sur un point, le lambeau restait engagé dans la canule, pendant que sa base se trouvait comprimée entre la spirale et le tranchant de l'instrument; accident qui doit arriver fréquemment avec les canules de Deleau, de Fabrizj et de Gairal, tandis qu'il a été constamment évité avec mon nouveau procédé. Mais, comme l'observation suivante va le prouver, moins heureux que MM. Deleau et Fabrizj, qui prétendent qu'avec leur instrument l'ouverture du tympan ne se ferme pas, j'ai vu constamment, malgré la grandeur de diamètre donnée à l'emporte-pièce, la perforation se refermer dans un temps fort court, dont la moyenne, pour une ouverture de 3 à 4 millimètres, était de quarante jours environ.

22<= Observation. — M. B..., occupant une fonction officielle assez élevée, était sourd depuis une trentaine d'années, à un degré tel qu'il ne pouvait soutenir la conversation qu'avec l'aide d'un immense cornet acoustique. Traité inutilement et successivement par Itard, M. Deleau, et d'autres praticiens spécialistes, il avait renoncé depuis longtemps à tout traitement.

Ce ne fut que sur la recommandation du colonel Philippeau, notre ami commun, qu'il se décida à venir me consulter. A l'examen, le Conduit était sain et libre, les deux tympans ne présentaient les traces d'aucune altération, sinon une légère opacité, dans la région correspondante au manche du marteau. Les autres parties de la membrane étaient flexibles, obéissaient légèrement à la pression d'un stylet et revenaient immédiatement sur elles-mêmes. Les deux trompes étaient libres, Kair circulait facilement, soit pendant le cathétérismc, soit par l'insufflalion spontanée du malade. La surdité, quelle qu'elle fût,

n'éprouvait aucune amélioration ; le cornet était devenu pour M. B... de première nécessité. J'auscultai alors le nerf acoustique, avec la montre et avec le diapason. Celui-ci n'était nullement entendu, même à une faible distance de l'oreille^ tandis que lorsqu'il était appliqué sur le crâne, le son devenait insupportable pour M. B.... J'essayai alors une montre à mouvement ordinaire placée à distance, puis appliquée sur le pavillon de l'oreille ; le tic tac ne fut nullement entendu, mais il devint très-sensible sur les apophyses raastoïdes et zygomatiques, sur les bosses frontales et pariétales. Ce diagnostic de la sensibilité du nerf, m'ayant paru très-favorable, j'annonçai à M. B... que sa surdité était susceptible de s'améliorer en pratiquant une petite ouverture à la membrane du tympan. A l'appui de mon pronostic, je lui citai deux succès que j'avais obtenus à Napoléonville par cette opération, dont l'une, la plus complète, sur mademoiselle de T... (de Fontenay), sourde depuis vingt-cinq ans, et qui recouvra presque entièrement rouïe. La perforation du tympan avait été pratiquée depuis plus d'un an, et l'amélioration produite n'avait pas faibli.

M. B... me demanda si cette opération présentait quelques dangers ; je lui assurai qu'elle ne pouvait en aucun cas l'empêcher de vaquer à ses affaires ; et pour lui faire entrevoir les effets qu'on pourrait en retirer, je me bornerais d'abord à faire une simple ponction avec un trocart; si l'oreille restait insensible après cette ponction, que j'appellerai explorative, nous en resterions là ; tandis que si l'ouïe prenait un certain développement, je pratiquerais une perforation plus grande. M. B... accepta ma proposition, et deux jours après, il vint dans mon cabinet pour subir cette opération. Son étonnement fut grand, lorsque immédiatement après la ponction de la membrane, l'ouïe se dégagea, et les sons, auxquels il était depuis longtemps étranger, parvinrent à son oreille.

Ce mieux dura quinze jours ou trois semaines; puis l'ouverture s'étant complètement cicatrisée, la surdité revint au même degré qu'auparavant. Mais M. B..., qui avait senti, pendant quelque temps, les bienfaits et les jouissances d'un sens quasi perdu pour lui depuis tant d'années, me pria instamment de renouveler l'opération, et cette fois de lui faire une ouverture plus grande, qui se tînt ouverte le plus longtemps possible. Je me servis à cet effet de mon instrument dont la canule était mue par un ressort; comme le tympan était sain et qu'il offrait peu de résistance, l'opération réussit parfaitement; en moins de quelques secondes, un disque de 3 millimètres de diamètre fut enlevé. Celte fois l'audition fut telle, que le malade ne pouvait suppoiter le plus léger bruit. Rentré chez lui, tout Jui était insupportable; le bruit des portes, des sonnettes, le chant des

oiseaux qu'il n'avait pas entendu depuis vingt ans, tout en lui faisant éprouver un plaisir ineffable, produisait cependant un agacement tel que, sur mes instances, il se séquestra pendant les quatre ou cinq premiers jours de l'opération; puis il reprit ses occupations, au grand étonnement de toutes les personnes qui le voyaient soutenir la conversation, et entendre très-bien, sans le secours du cornet.

Confiant dans l'opinion de MM. Deleau et Fabrizzj, qui assurent que, le tympan, ainsi perforé, l'ouverture persiste, j'engageai M. B... à tenir un peu de coton dans son oreille, afin de diminuer l'intensité des sons. Mais au bout d'un mois, M. B..., que je ne voyais plus que de temps en temps, vint dans mon cabinet pour m'annoncer que le mieux commençait à baisser. J'examinai la membrane du tympan et je ne fus pas peu surpris de trouver l'ouverture aux trois quarts fermée, sans qu'il se fût produit aucun accident immédiatement après l'opération ; il s'était écoulé seulement un peu de sang, puis quelques gouttes de pus; huit jours après, il ne sortait absolument rien de l'oreille. Je rassurai M. B... en lui disant qu'il faudrait probablement recommencer. Cette ouverture, quoique petite, dura plus longtemps que je ne m'y attendais, car elle permit encore aux sons de traverser le tympan pendant deux mois et demi environ; enfin l'ouverture se ferma entièrement; et, circonstance assez curieuse, quelques jours après cette oblitération, la membrane ne portait aucune trace de cicatrice.

M. B... redevint encore sourd; mais ne pouvant plus supporter une pareille position, depuis qu'il avait mis de côté son cornet acoustique, et depuis surtout que ses nombreux visiteurs s'étaient habitués à lui parler sans le secours de cet instrument, il fallut renouveler l'opération. Mais cette fois, je fis changer la canule et je lui en substituai une autre dont l'extrémité tranchante avait 3 millimètres de diamètre.

L'opération fut faite, selon les règles établies ; et un disque de la membrane du tympan, du volume de l'emporte-pièce, fut enlevé trèsrapidement. Les choses se passèrent absolument comme pour la seconde opération, c'est-à-dire qu'un peu de sang sortit après la perforation, puis un léger écoulement séro-sanguinolent qui dura cinq ou six jours, et enfin l'oreille ne présenta plus rien de particulier, si ce n'est une très-grande sensibilité. M. B... recouvra entièrement l'ouïe de ce côté et entendit très-bien, pendant cinq ou six mois, en éprouvant toutefois des oscillations dans celte fonction, produites par une sécrétion plus ou moins abondante de la caisse dont les liquides interceptaient partout le passage des sons jusqu'aux fenêtres ronde et ovale. M. B... venait me trouver, quand il entendait moins bien, et il suffisait d'appliquer un petit morceau d'épongé bien fine sur l'ouverture, pour absorber les liquides épanchés et rétablir l'améliora-

lion. Voyant l'ouverture se continuer après trois ou quatre mois, sans que la sensibilité de l'ouïe eût faibli, je partageai la joie de mon client et j'espérai cette fois que la guérison serait radicale. Mais, vain espoir, la cicatrisation s'empara des tissus incisés et fit peu à peu de tels progrès qu'au bout de six mois environ la plaie était entièrement fermée, malgré les cautérisations que j'avais pratiquées avec un petit crayon de nitrate d'argent sur les lèvres de la plaie, ainsi que l'introduction d'une corde à boyau à demeure dans l'ouverture.

Cette fois, grâce à la dimension de la canule perforatrice, l'amélioration produite par l'ouverture du tympan s'est donc maintenue six mois environ. Mais au bout de ce temps, toute trace de plaie avait disparu et le tympan était reconstitué comme s'il n'avait jamais été touché par aucun instrument.

La perforation des deux tympans fut renouvelée chez ce malade neuf à dix fois dans l'espace de deux ans; et, malgré le diamètre de l'ouverture, il ne s'est jamais produit aucun accident qui ait empêché le malade de vaquer à ses hautes occupations; bien plus, chose remarquable et unique peut-être dans les phénomènes médico-pathologiques, la membrane du tympan, malgré ces nombreuses perforations, n'en conservait aucune trace, et le tissu de nouvelle formation avait plus d'élasticité que le reste de la membrane; il faut ajouter que les peiforations ont été toujours pratiquées sur le même point, à la région postéro-inférieure de la membrane, c'est-à-dire derrière et un peu plus bas que l'articulation malléo-tympanale. Toutefois, fatigué de n'obtenir qu'un résultat provisoire, je voulais renoncer à cette opération, lorsque le malade, mettant de l'insistance, m'engagea à persévérer, espérant ainsi arriver à une solution favorable. L'idée me vint alors, afin de seconder ses espérances, de faire fabriquer de petites canules en argent ayant une longueur égale à celle du conduit .auditif externe et un diamètre pareil à celui de l'ouverture du tympan {fig. 15). Ces canules sont armées de deux petits ailerons montés sur deux tiges dont l'extrémité opposée fait saillie à l'ouverture ""^^ extérieure de celte canule. Ces petits ailerons sont Fig. 15. disposés de manière qu'étant fermés, ils se replient l'un sur l'autre au niveau de l'ouverture de la canule qu'ils ferment ; tandis que lorsqu'ils sont ouverts, ils forment deux saillies opposées qui dépassent la canule de 3 ou 4 millimètres. Cette disposition permet d'introduire ce petit instrument dans l'ouverture du tympan ; puis une fois là, on fait tourner les deux tiges, on écarte les ailerons de sorte que la

saillie qu'ils forment, sappuyant sur la surface interne de la membrane, empêche la canule de tomber, tout en permettant au liquide contenu dans la caisse de s'écouler au dehors, et aux ondes sonores de pénétrer au dedans. Un instant je craignis que la présence d'un corps étranger, mis en contact permanent avec la membrane du tympan et surtout sa surface interne, n'occasionnât quelques accidents; mais je fus bien étonné, en allant voir M. B..., quatre heures après que je lui eus appliqué chez moi cette canule, de le trouver à table, entendant bien et n'éprouvant qu'une douleur excessivement légère. Cette canule est restée en place pendant quarante-cinq jours. Après ce temps, il était bien permis de supposer q\ie les bords de la plaie seraient assez émoussés pour ne plus avoir aucune tendance à se cicatriser. Cette fois encore les choses se passèrent comme auparavant; cinq ou six jours après avoir enlevé la canule, je m'aperçus que l'ouverture avait diminué au point de ne plus pouvoir la remettre en place; j'en fis faire alors une plus petite que je laissai un mois environ; mais comme elle gênait un peu le malade, je l'enlevai et la remplaçai par une corde à boyau qui avait l'inconvénient, en fermant hermétiquement l'ouverture, de nuire à l'audition; de sorte que le malade Tôta presque en arrivant chez lui, afin de se servir de l'améUoration produite par le maintien de l'ouverture. Des affaires l'ayant empêché, pendant plusieurs jours, de venir me voir, lorsque je le revis, l'ouverture était quasi cicatrisée, et un petit point rouge indiquait seulement l'endroit qui avait été perforé. La surdité qui résultait de celte obstruction mettait M. B... dans un tel chagrin, qu'il ne pouvait se faire à l'idée d'être sourd, alors qu'il y avait dans son appareil auditif toutes les facultés pour bien entendre. Il comprenait si bien, depuis le traitement que je lui faisais subir, combien la cause de la surdité était légère, que plusieurs fois il aurait désiré que je lui enlevasse la totalité de la membrane du tympan. De cette manière, disait-il, nous aurions probablement la chance de ne plus voir la perforation s'oblitérer et le tissu se reproduire aussi rapidement. Certes, n'eût été la crainte de déranger la chaîne des osselets, j'aurais peut-être cédé à ses désirs, tant j'étais moi-même contrarié de voir que la surdité dépendait d'une cause aussi légère en apparence, et qui cependant se riait de tous les moyens violents que je lui opposais. Afin d'entretenir tout ou partie de l'amélioration produite par les premières perforations du tympan, j'ai, pendant trois ans, perforé cette membrane au moins vingt à vingt- cinq fois sans que jamais, comme je l'ai déjà dit, il en soit résulté le plus léger inconvénient. Aussitôt que M. B... sentait l'ouïe baisser, et ne plus suffire à l'accomplissement de ses travaux, il venait me demander en riant que je lui fisse un nouveau

trou; et quand ce dernier était pratiqué, M. B... s'éloignait pour ne plus revenir qu'au bout de deux à trois mois. Mais comme toute chose a une fin, M. B..., d'après mes observations, cessa tout ^|jji|| iijiii traitement; Tious devons dire ici, que bien

que l'ouïe fût assez dure lorsque la membrane ne présentait plus d'ouverture, l'amélioration obtenue, et qui s'est conservée depuis, était assez grande pour lui permettre d'entendre à une faible distance, il est vrai, mais sans le secours d'aucun cornet, ni d'aucun autre moyen artificiel; tandis qu'avant mon traitement, il ne pouvait avoir la moindre relation sans le secours d'un immense cornet acoustique.

Depuis, j'ai eu occasion de faire de nombreuses perforations du tympan dans les mêmes conditions, perforations qui toutes ont eu un résultat aussi favorable ; mais malheureusement je n'ai pu, sur aucun malade, obtenir la permanence de l'ouverture malgré les incisions que j'y ai pratiquées avec le scarificateur à trois lames représenté par la figure 46 (i).

La facilité qu'a cette membrane de se reproduire lorsqu'elle a été perforée par un instrument, est d'autant plus remarquable que lorsque des ouvertures spontanées s'y opèrent par suite d'altération de son tissu, ces ouvertures sont aussi difficiles à fermer que les premières à rester ouvertes. J'ai vu un grand nombre Fiff. 16. de personnes atteintes d'otorrhées avec

des perforations plus ou moins grandes du tympan ; et, bien que l'otorrhée ait cédé au traitement mis en usage, la perforation a résisté à tous les moyens que j'ai

(1) a, corps de l'instrumerit et anneau pour passer le doigt indicateur. — b, saillie mobile servant à mouvoir un ressort Intérieur terminé par trois lames qui sortent des ouvertures c. — d, les tranchants du scarificatear faisant saillie.

employés pour la faire cicatriser. Les caustiques de toute nature avivaient bien les bords de l'ouverture, mais ne leur faisaient faire aucun progrès pour la cicatrisation. Au reste tous les praticiens qui ont eu occasion de donner des soins pour ces maladies, ont pu facilement se convaincre de ce second fait. Quant à Tautre, je crois que je suis le premier aie signaler. Les recherches nombreuses que j'ai faites à cet égard ne m'ont rien fait découvrir sur cette facilité dont jouit la membrane du tympan de se reproduire à l'état normal. Morgagni lui-même qui a tant fait pour l'anatomie pathologique, et chez lequel j'ai trouvé des détails très-curieux et très-intéressants sur les lésions de Toreille moyenne, a gardé un silence complet sur ce sujet.

Cette disposition que je signale est pourtant digne de fixer sérieusement l'attention des praticiens; car celui qui aura le bonheur de découvrir le moyen d'empêcher le tympan de se reproduire aussi facilement, et qui pourra maintenir l'ouverture qu'on y aura faite dans les cas que j'ai précisés, celui-là aura rendu un immense service à la science et à la société. Il aura ainsi rendu, comme je l'ai déjà dit, à un cinquième des sourds au moins,cette précieuse faculté dont ils doivent rester privés, d'une manière plus ou moins absolue, sans l'emploi de cette opération.

D'après ce qui précède on voit combien Kramer était dans l'erreur, quand il a dit : « Quel que soit l'instrument qu'on emploie pour perforer le tympan, cette cloison membraneuse, ne tend pas à se fermer promptement, et dès lors il devient inutile de chercher à la tenir ouverte au moyen de cordes à boyau, des canules de plomb ou de tout corps dilatant. » Ce court passage fait voir, que le savant praticien de Berlin n'a pas toujours su éviter une critique qu'il adresse si fréquemment à ses confrères; et il témoigne, du moins, que Kramer ou a peu pratiqué la perforation du tympan, ou bien n'a pas suivi assez longtemps ni assez assidûment les phénomènes morbides qui s'accomplissent après l'opération.

J'ai pratiqué la perforation du tympan pendant plusieurs années avec l'instrument; et j'avoue n'en avoir obtenu autre chose que des améliorations, jamais une guérison complète et durable. Mais convaincu des avantages qu'elle peut procurer dans les conditions déjà énoncées, je ne pus me décider à y renoncer. Peu satisfait de l'instrument tranchant, j'eus recours, à l'exemple

de Sabatier, de Richerand et de M. Menière^ à l'emploi du nitrate d'argent. Mais ce moyen, malgré l'opinion des praticiens ci-dessus énoncés, n'a pas tous les avantages qu'on lui a accordés.

M. Menière raconte qu'il a vu plusieurs personnes à qui Richerand avait perforé le tympan, qui avaient retiré un notable avantage de cette opération, et que lui-même l'a pratiquée un assez grand nombre de fois avec quelque succès; mais il a renoncé à tout instrument mécanique, même à l'emporte-pièce du docteur Fabrizj, qu'il trouve bien supérieur à ceux de Himly et de Deleau : « Je ne me sers jamais, dit M. Menière, que d^m crayon très-pointu de nitrate d'argent. Le caustique, sous cette forme, doit être légèrement humecté; il pénètre facilement au travers de la membrane, et fait une ouverture dont les bords ne tendent pas à se refermer. Jamais je n'ai vu d'inflammation très-aiguë" succéder à cette manœuvre (1). »

J'ai employé souvent le nitrate d'argent, d'après le procédé indiqué par Richerand et M. Menière ; mais je n'ai jamais trouvé que l'opération fût aussi prompte ni aussi facile qu'ils le disent. Le contact de la pierre légèrement humectée sur le tympan est toujours supporté difficilement par le malade, et la résistance de la membrane est bien plus grande que ne l'indique le médecin des Sourds-Muets, car jamais je ne suis parvenu à la perforer instantanément; jamais non plus je n'ai entendu le claquement produit par le passage subit de la pierre à travers cette cloison. Il m'a toujours fallu, pour obtenir sa perforation, répéter le contact de la pierre deux ou trois fois, et la durée de chaque application n'a jamais pu dépasser deux ou trois secondes. Si on se contente d'un seul attouchement, la perforation n'aura pas lieu, et l'on aura produit de la douleur sans aucun *résultat ; tandis qu'en renouvelant deux ou trois fois l'application dans la même séance, on aura produit une escarre assez épaisse pour que, en tombant, elle laisse une ouverture au tympan. C'est ainsi que j'ai toujours vu s'effectuer la perforation de cette membrane par l'emploi du nitrate d'argent, et jamais je n'ai pu le produire aussi instantanément que l'a dit M. Menière.

Il est encore un autre point sur lequel je suis en opposition avec mon savant confrère : c'est celui où il assure que les bords

(1) Annotation à l'ouvrage de Kr amer, ^a,gç, 168.

de l'ouverture faite au tympan avec le nitrate d'argent no Ifudent pas à se rapprocher. Comme j'ai toujours observé le contraire sur plus de cent personnes que j'ai opérées, et que jamais je n'ai pu obtenir la permanence de l'ouverture, je suis obligé d'adresser à M. Menière les mêmes observations qu'à Kramer. Mais je n'en suis pas resté là; toujours poursuivi par le même sujet, par l'espoir d'atteindre un résultat si longtemps cherché en vain et pourtant réalisable, j'ai essayé l'emploi d'autres caustiques : je dois dire de suite que le caustique de Vienne est celui qui m'a paru atteindre de plus près le but que je m'étais proposé. Voici comment je l'ai employé :

Après avoir délayé un peu de poudrede Vienne avec quelques gouttes d'alcool, et formé ainsi une pâte d'une consistance ordinaire, j'en remplis une petite cuvette, ayant à peu près 3 millimètres de diamètre; cette cuvette termine une tige assez longue, montée sur un petit manche d'ivoire. Dès que l'instrument est chargé, j'applique la cuvette contre la portion du tympan à perforer, et je la laisse en contact aussi longtemps que le malade peut la supporter, deux ou trois secondes au plus. En retirant l'instrument, on aperçoit une portion du caustique, égale au diamètre de la cuvette, qui est restée adhérente à la surface du tympan. Le malade éprouve une douleur vive qui dure quelques heures. Vingt-quatre ou quarante-huit heures après, l'escarre produite par le caustique se détache, et laisse en tombant une ouverture beaucoup plus grande que celle faite par le nitrate d'argent, se cicatrisant, par conséquent, beaucoup moins vite. Ainsi, j'ai vu que ces perforations duraient quelquefois six mois sans se fermer complétenjent, prolongeant ainsi l'amélioration qui était résultée de l'opération; mais, en fin de compte, l'ouverture a toujours fini par se cicatriser, quoi que je fisse pour la maintenir béante. Ce résultat est donc tout à fait contraire à l'opinion de Leschevin,.qui dit que, quelle que soit la cause de la rupture du tympan, elle est incurable, et elle amène toujours la surdité, sinon tout à coup, du moins peu à peu et par degrés (1).

Pour compléter ce que j'ai à dire sur la perforation de la membrane du tympan, je puis assurer que, depuis que j'ai

(i) Dictùjn. des sciences mddt(:(il(is,\.. XXXVllI, p. CG.

380 CIlAPITllE V. MALADIES

trouvé le moyen d'établir le diagnostic de la sensibilité du nerf acoustique^ je n'ai jamais pratiqué cette opération sans en obtenir une amélioration très-notable. Tous les malades qui l'ont subie auraient infailliblement guéri, si l'art avait pu maintenir l'ouverture.

On voit qu'il y a loin de ces données précises à celles si incertaines et très-souvent hasardées émises même par des praticiens d'un grand nom. Je n'en veux donner pour preuve que le passage suivant, que l'illustre Boyer a écrit à propos de cette opération :

« Aussi, quoique les occasions de pratiquer la perforation de la membrane du tympan se soient présentées assez souvent à moi, n'ai-je fait cette opération qu'une seule fois, et encore même ce fut moins dans l'espérance d'obtenir un heureux résultat que pour condescendre aux désirs du père de la malade. C'était une jeune demoiselle de seize à dix-sept ans, sourde-muette, élève de M. l'abbé Sicard. Elle n'était pas venue au monde privée de l'ouïe; mais, à l'âge de deux ans, ce sens s'était éteint à la suite de la rougeole. Tous les phénomènes qui portent à croire que la surdité dépend de l'oblitération de la trompe d'Eustache existaient chez cette jeune personne. Je perçai les deux tympans; cette opération n'eut aucun succès (1). » ^

Ainsi, Boyer, pour expliquer la nécessité de faire une double opération du tympan à une jeune personne dont la surdité avait été produite par la rougeole, ne trouve d'autres motifs à cette opération que les phénomènes qui portaient à croire que la surdité dépendait de l'oblitération des trompes; et nulle part, dans le cours de son ouvrage, il ne fait connaître quels sont les phénomènes qu'on pourrait attribuer à cette oblitération. Evidemment, le célèbre chirurgien de la Charité n'a fait que répéter l'erreur de ses devanciers, qui trouvaient comme indication majeure pour la perforation du tympan l'oblitération présumée des trompes, mettant ainsi- en doute que l'épaississement seul du tympan n'était pas capable de produire la cophose. Puis, si Boyer avait eu l'habitude de soigner les maladies de l'oreille, il eût acquis bientôt la conviction que, sur dix personnes devenues

(I) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, L« éd. par Phil. Boyer, t. V, p. 132,

sourdes à la suite d'une rougeole, six fois au moins il y a paralysie ou un affaiblissement considérable des nerfs acoustiques; et dès lors il est facile de comprendre que la perforation du tympan, pratiquée en pareil cas, échouera dans les mêmes proportions, si on n'a pas diagnostiqué les divers états de sensibilité du nerf. Saissy avait, du reste, prévu et parfaitement indiqué que la perforation du tympan serait vaine quand la surdité dépendra de l'insensibilité du nerf acoustique. Il est même étonnant, que quand celte méthode de perforation était connue avant Boyer, Richerand, Kramer, Itard, Deleau et autres praticiens, on ait continué à faire la perforation au hasard, lui donnant pour principale indication l'oblitération des trompes, sans chercher à reconnaître si le nerf était paralysé ou non. Saissy avait pourtant bien posé la question ; mais Itard ayant, le premier, porté toute son attention sur l'oblitération des trompes, tous les praticiens qui lui ont succédé ont dirigé leur esprit vers le même point, s'écartant ainsi de la voie que Saissy avait si bien indiquée.

40 Suites et accidents de la perforation du tympan.

Si on a suivi avec soin, pour pratiquer l'opération du tympan, les règles que j'ai établies dans le cours de cet article, on ne devra jamais, ou presque jamais, avoir de crainte sur ses résultats. Cette opinion étant basée sur plus de cinquante perforations, qui n'ont donné lieu à aucun accident de nature à inspirer la plus légère inquiétude. Les seuls symptômes consistent en une douleur plus ou moins vive, mais instantanée, au moment de l'opération, qui devient très-supportable après. L'hémorrhagie n'a jamais été bien abondante; l'inflammation consécutive produit seulement quelques maux de tête, des bourdonnements aux oreilles, et rarement la fièvre. Tous ces accidents ne durent pas plus de quatre ou cinq jours, et sont remplacés a cette période par un peu de suppuration séro-sanguinolente, qui devient peu à peu purulente, laquelle dure environ dix jours, et est remplacée à son tour par un liquide séreux légèrement jaunâtre, dont la sécrétion peut durer longtemps. La déglutition est quelquefois pénible, surtout au début, h cause du courant d'air qui se fait par la trompe pendant cet acte physiologique, et qui, arrivant au tympan, lui imprime une petite commotion suivie de quelques

douleurs. Le même phénomène s'observe pendant la mastication. Tous ces symptômes sont si bénins, qu'ils ne sauraient être pris en sérieuse considération dans le cas où cette opération serait indiquée. Les moyens à opposer à ces symptômes consistent dans le repos, un peu de diète, des bains de pied sinapisés et des injections émollientes et légèrement narcotiques, faites avec un mélange d'eau de mauve et d'eau de pavot. Ces moyens ont toujours suffi à calmer ces accidents.

Un médecin spécialiste a cependant attribué à la perforation du tympan un danger réel, suivi quelquefois d'accidents trèsgraves pouvant entraîner la mort (i). Je doute que ce confrère ait jamais pratiqué cette opération; dans tous les cas, il est en désaccord avec tous les chirurgiens de mérite que j'ai eu l'occasion de citer : tous professent une opinion contraire, et sont bien convaincus de l'innocuité de la perforation du tympan. Maintenant, qu'il puisse arriver un accident après cette opération, cela est possible, comme après toutes celles qu'on pratique sur le corps. Tous les chirurgiens qui ont l'habitude de se servir de l'instrument, et qui s'en servent plus souvent que ce praticien, savent que chaque fois qu'on le porte sur un de nos tissus, l'incision, si légère qu'elle soit, peut donner lieu à des accidents graves, quelquefois funestes; mais ces exemples sont si rares, si exceptionnels, et tellement en dehors des prévisions admises en chirurgie, qu'elles ne sont pas comptées dans la détermination des praticiens. Ne voit-on pas des malades succomber après l'opération de la cataracte, de même qu'après l'opération d'une verrue ou d'une loupe ne dépassant pas le volume d'une noisette, et placées immédiatement sous la peau? et pourtant, quel est le praticien qui recule devant ces opérations lorsqu'il juge à propos de les pratiquer?

La perforation dur tympan ne compte pas un seul accident grave; du moins je n'en ai pas trouvé dans le recueil des praticiens qui l'ont le plus souvent pratiquée.

Il est cependant un genre de perforation de cette membrane qui peut s'accompagner de symptômes sérieux ; mais cette perforation s'accomplit sans instrument tranchant, et dans des conditions qu'il n'est pas facile de prévoir. Il a été signalé, je

(t) Mémoire sur le catarrhe de l'oreille moyenne, par M. Hubert-Valle-

roux. 184 !, p. Gi.

cro^Ha première fois, par M. Menière, en réfutation de cette opinion de Kramer par laquelle il prétend que les plus fortes insufflations poussées par les trompes, même au moyen de la pompe à air, non-seulement ne parviennent jamais à déchirer le tympan, mais encore ne changent rien à sa forme concave.

« J'ai observé, dit M. Menière, des faits qui contredisent de la manière la plus formelle cette assertion, beaucoup trop absolue. J'ai vu le tympan se briser, éclater avec un bruit explosif trèsremarquable, chez une dame à qui je faisais des injections d'air dans la caisse. Cette membrane était très-mince, très-transparente, peut-être même son tissu était-il raréfié, aminci ; mais entin la rupture eut lieu sans que j'eusse poussé l'air avec plus de force que de coutume. Je me servais d'une sonde d'argent et d'une bulle en gomme pressée par ma main. Ce cas a pu se rencontrer d'autres fois, et il est impossible de ne pas en tenir compte. A plus forte raison peut-il se produire lorsqu'on pousse l'air avec une pompe foulante (1). »

Deux fois, dans ma pratique, j'ai éprouvé ce genre d'accident : 1° Chez le général R..., devenu plus tard maréchal de France, après la troisième ou quatrième insufflation par les trompes, à l'aide/ d'une bulle en caoutchouc, le tympan se brisa, mais sans aucune espèce de bruit, et laissa couler aussitôt un liquide puriforme. 11 y eut une réaction générale assez vive pendant deux jours, de la fièvre, de l'inappétence, et enfin tous les symptômes qui accompagnent une inflammation phlegmoneuse légère. Quatre ou cinq jours après, les symptômes généraux disparurent; mais il resta un écoulement puriforme, assez abondant, qui dura près d'un mois. Il reste bien démontré pour moi que celte déchirure du tympan, survenue à la suite d'une cause aussi légère, avait été préparée par un épanchement de pus plus ou moins ancien qui encombrait la caisse, et dont le contact avec cette membrane en avait considérablement affaibli la résistance. Cette collection purulente aurait infailliblement provoqué plus tard sa rupture, pour se faire jour au dehors.

2" Chez une dame, sourde depuis longues années, j'avais trouvé le tympan très-flasque au toucher, d'une couleur opaque et très-peu sensible. C'est en voulant m'assnrer de l'état

(I) Kramer, ouv. cil., p. \\1 .

des trompes "qu'à la première insufflation la malade poussa un cri plutôt de surprise que de douleur, disant qu'elle avait quelque chose qui lui sortait par l'oreille. Elle avait cru, en effet, que je lui avais fait passer un stylet à travers la trompe et le tympan jusqu'au conduit auditif externe; mais son étonnement fut grand lorsque, en retirant ma sonde du nez, je lui donnai la certitude que je n'avais pu y faire passer autre chose ' qu'une faible colonne d'air. J'examinai immédiatement le conduit auditif, et je le trouvai inondé d'un liquide mucoso-purulent, que j'étanchai de suite, au moyen d'une éponge, et j'engageai la malade à faire, trois ou quatre fois par jour, des injections avec un mélange d'eau de guimauve et de pavot.

Dans le premier fait, le malade guérit de l'otorrhée accidentelle et de la perforation du tympan, sans éprouver aucun changement notable dans l'état de l'audition; tandis que, dans le second, madame D... en retira un bienfait considérable, puisque, depuis lors, quatorze ans, elle continue à entendre infiniment mieux.

Quant aux mauvais effets produits par l'accès de l'air à la suite de la perforation accidentelle du tympan, qui ont été signalés par les praticiens comme une contre-indication de cette opération; Cooper, Itard, Kramer, Bérard, MM. Deleau et Menière ont suffisamment démontré que la pénétration de l'air dans la caissen'a pas les résultats fâcheux qu'on lui avait supposés; et je peux joindre mon expérience à celle de tous ces praticiens, pour confirmer ce principe.

« Mais un examen sérieux, dit Bérard, de toutes les observations rapportées par les auteurs, prouve que chez un assez grand nombre de malades, la surdité ne subit aucun changement; que, chez quelques-uns, l'audition, rétablie immédiatement après l'opération, se perd peu à peu; chez un très-petit nombre d'individus, il y a seulement amélioration. Combien d'histoires incomplètes, ajoute encore Bérard, que l'on a annoncées comme des exemples de succès, déguisent par leur silence le véritable résultat définitif; quelquefois même, c'est beaucoup plus tôt que tout espoir doit être abandonné. Une dame opérée par Itard parut avoir recouvré l'ouïe au moment de l'opération ; mais dès le soir même, six heures après, il fallut renoncer à cette.illusion.

« A quoi donc peut tenir ce défaut de persistance de l'amélioration primitive? Pour les cas où l'ouverture faite à la membrane s'est oblitérée, l'explication est facile : le but du traitement a été manqué, et, par conséquent, le résultat ne saurait être définitif. Mais, d'autre part, Saissy, Itard et Deleau agissaient de manière à prévenir cette oblitération, et l'on ne voit pas que leurs succès aient été plus nombreux. Il faut donc que la caisse s'enflamme, et qu'il s'y forme des dépôts concrets ou un épaississement qui bouche les fenêtres rondes ou ovales, ou l'entrée des cellules mastoïdiennes. Ici, du reste, on ne voit rien de positif, on est réduit à des conjectures. D'ailleurs, il est inutile de parler des cas où il y aurait probablement une cause de surdité profonde, car le chirurgien a dû s'en assurer, et, pour ce motif, s'abstenir de l'opération (1). »

A son tour, M. le professeur Nélaton s'exprime ainsi à l'occasion de la perforation du tympan : a Cette opération, dit cet éminent praticien, bien que peu dangereuse par elle-même, et suivie de quelques succès, ne doit être employée qu'avec une certaine réserve. En effet, que d'insuccès n'a-t-elle pas comptés ! Et cela n'est pas étonnant, puisque souvent elle a été pratiquée pour des lésions dont il nous paraît bien difficile de déterminer la nature. Quoiqu'il en soit, la perforation de la membrane du tympan a été faite avec succès (2). »

On voit, par ce passage, que M. Nélaton accepte la perforation du tympan comme susceptible de donner de bons résultats. La seule difficulté pour lui consiste à discerner, avant d'opérer, les cas où elle peut être réellement utile de ceux où elle serait suivie d'insuccès.

Cherchant à expliquer les résultats négatifs, M. Nélaton ajoute : a Les insuccès nombreux ont fait supposer que si, dans une foule de cas, l'opération sur le tympan n'avait pas réussi, cela tenait à ce que l'on avait touché le manche du marteau, ou à ce que l'ouverture faite à la membrane du tympan était cicatrisée : de là cette grande variété de méthodes et cette multiplicité d'instruments. Mais est-il possible d'éviter le marteau ? Cela nous parait foit difficile, car on opère à une profondeur considérable,

(1) Dictionnaire de médecine, t. XXII, article Oiieillk.

(2) Éléments de pathologie chirurgicale, l. II. p. 703.

Donna FONT. 2 5

sur un organe difficile à apercevoir, et le moindre mouvement dérange instrument le mieux dirigé. D'un autre côté, si, à l'aide de la dilatation, on veut empêcher la réunion des lèvres de la plaie, il est difficile que le marteau ne soit pas touché. »

Les craintes exprimées par M. Nélaton sur le danger d'intéresser le manche du marteau, et sur les difficultés d'éviter cet accident, à cause de l'étroitesse du conduit et de la profondeur à laquelle on opère, sont constamment évitées en suivant mon procédé opératoire, comme on a pu le voir au commencement de cet article.

Ces passages des deux éminents professeurs témoignent de l'incertitude où en était et où en est encore la science à l'endroit de la perforation du tympan.

Si donc la dame opérée par Itard avait recouvré l'ouïe au moment de l'opération, c'est qu'elle se trouvait dans des conditions favorables pour la subir ; et si l'amélioration n'a pas duré plus de six heures, cela tient évidemment au procédé opératoire et à l'instrument mis en usage. Itard employait, en effet, un simple trois-quarts ou un stylet en écaille, et il est probable que les bords de cette petite plaie se sont rapprochés très-vite, de manière à intercepter toute communication aux ondes sonores.

Maintenant, pour tous les cas où la perforation a donné de bons résultats primitifs, ceux-ci n'ont disparu dans un temps plus ou moins éloigné de l'opération, que par l'oblitération seule de l'ouverture faite au tympan.

Bérard a ajouté trop de confiance aux moyens indiqués par Saissy, Itard et M. Deleau, ayant pour résultat d'empêcher l'oblitération de s'opérer ; et c'est pour expliquer les insuccès qui ont suivi les perforations faites par ces praticiens, qu'il lui a fallu admettre des causes plus éloignées, telles que les dépôts concrets de la caisse, son inflammation, etc. ; enfin il termine en ajoutant que, ne sachant rien de positif à cet égard, on en est réduit aux conjectures.

Après ce passage, je suis obligé de renouveler ce que j'ai répété un si grand nombre de fois, c'est que, avec les principes que j'ai posés, on ne pratiquera pas une seule perforation du tympan sans qu'elle donne immédiatement un résultat favorable; et, s'il ne persiste pas, cela tiendra uniquement à l'oblitération de l'ouverture. L'épaississement ou l'état de paralysie du

tympan étant la seule cause de la surdité, il ne faudra pas aller chercher les insuccès de l'opération dans les parties plus profondes de l'oreille, qui n'ont été pour rien, ni dans la cophose, ni dans la détermination du chirurgien à pratiquer l'ouverture tympanique. Si, d'après ce que je viens de dire, il y a quelque investigation à faire pour assurer le succès de l'opération, c'est de trouver le moyen d'empêcher l'occlusion de la plaie.

Comme tous les praticiens, j'ai remarqué qu'après la perforation du tympan, faite dans les conditions données, l'oreille était d'une sensibilité extrême, et telle que les sons les plus légers deviennent quelquefois insupportables ; mais je crois que M. Deleau a exagéré un peu cette sensation, quand il assure avoir vu des personnes pousser des cris après cette opération. Il est vrai qu'il s'agissait d'un enfant, et que ses cris pouvaient être attribués autant à la douleur de l'opération qu'au plaisir d'entendre une tabatière à musique. Il suffit, du reste, pour parer à cet inconvénient, de fermer le conduit auditif, plus ou moins hermétiquement, avec du coton.

A propos des injections qu'on doit faire après l'opération pour déterger l'oreille moyenne, injections tant recommandées par les praticiens, et que je n'emploie jamais, ou presque jamais, le professeur Bérard fait les réflexions suivantes : « Du reste, ditil, nous ne le nions pas, il doit se présenter dans l'emploi de ces moyens une difficulté que n'ont pas signalée les observateurs. Comme d'une part la trompe d'Eustache est presque constamment bouchée quand on opère, et que, d'autre part, on recommande de faire une petite ouverture à la membrane, le liquide, poussé dans la caisse, doit y séjourner au moins en partie, et peut-être y est-il la cause de quelques accidents. Doit-on espérer, par des injections fortes et répétées, de désobstruer la trompe? M. Deleau paraît y être arrivé dans plusieurs cas; mais, dans ces cas, y avait-il bien une véritable obstruction? Les autres opérateurs ne parlent point de cette circonstance (1). »

Comme Bérard, je pense que l'injection, poussée dans la caisse par une petite ouverture du tympan, elle doit avoir des

(I) A. Biiiarcl, F)ict. du médecine, r^n 30 vil., article Omeiii.e.

inconvénients quelquefois sérieux, à cause du séjour que le liquide peut faire dans cette cavité sans trouver une issue. Il peut, par exemple, pénétrer dans les cellules mastoïdiennes; et, s'il n'y est pas résorbé, devenir la cause d'inflammations consécutives. Mais on voit que ce professeur, partageant toujours ridée de ses devanciers, ainsi que de M. Deleau, -attribue le séjour forcé du liquide dans la caisse à l'obstruction des trompes, cause première de la perforation du tympan ; tandis que la paroi inférieure de la caisse, ainsi que les cellules mastoïdiennes, étant bien au-dessous du niveau de l'oritice de la trompe, il en résulte que le liquide peut séjourner dans la caisse, y occasionner les accidents précités, quoique les trompes soient libres dans tout leur parcours. M. Deleau, qui ne peut parvenir, avec ses moyens de cathétérisme, à désobstruer ces conduits, prétend y avoir réussi plusieurs fois en poussant fortement une injection dans l'oreille moyenne à travers la perforation du tympan; mais, comme le professeur Bérard, je pense que, dans le cas où M. Deleau est parvenu à faire passer le liquide jusqu'à la gorge, c'est que ces conduits n'étaient pas fermés. Quant à moi, je n'oserai jamais proposer ce moyen pour surmonter un obstacle qui existerait dans les trompes ; et cela, par la raison que leur orifice n'étant pas situé en face de l'ouverture du tympan, la colonne de liquide va frapper directement le promontoire, la fenêtre ronde, puis peut s'infiltrer dans les cellules mastoïdiennes bien avant même de s'introduire dans les trompes.

Pour compléter la nosograpbie de la membrane du tympan, ainsi que des diverses surdités qui peuvent nécessiter sa perforation, je vais retracer sommairement l'opinion de M. Deleau, dont les principes ont été acceptés par la science et par la pratique, comme servant de règle aux différentes opérations faites sur cette cloison.

Ainsi, mon confrère, après avoir exposé les différentes causes de surdités qui exigent impérieusement la perforation du tympan, au nombre desquelles figure toujours l'oblitération des trompes, ainsi que les épaississements de la membrane du tympan, ajoute qu'il ne faut pas cependant se persuader que les opérations faites en pareil cas seront toujours suivies de succès. ({ Tel individu, dit-il, porte un épaississement du tympan dont

VOUS croyez pouvoir anéantir Tefïet et rendre en partie l'audition; pas du tout; vous trouvez en même temps une seconde lésion incîurable: par exemple, un épaississement des membranes des fenêtres rondes et ovales, ou une paralysie; tel autre réunira une oblitération de la trompe d'Eustache à une déformation du labyrinthe. Pouvons -nous détruire toutes ces causes de surdités réunies, quand bien même nous parviendrions à les reconnaître (1)? » Ce passage suffît pour édifier les praticiens sur rincertitude qui régnait dans l'esprit de M. Deleau, quant aux résultats qu'il se promettait de la perforation du tympan, et combien le hasard jouait un grand rôle dans les succès qu'il en a obtenus. Cependant M. Deleau indique très-bien que cette perforation est contre-indiquée et complètement négative dans ses résultats quand il s'agit de cophoses avec paralysie du nerf. Il était donc déjà sur la voie, et il ne lui fallait que s'assurer, avant d'opérer, si la paralysie existait ou non ; car, avec cet état du nerf, quelles que soient les autres altérations de l'appareil auditif, toute opération devient inutile. En procédant ainsi , on évite, après le résultat négatif de la perforation du tympan, d'aller chercher la cause de l'insuccès dans les épaississements des membranes des fenêtres ronde et ovale, dans la paralysie , dans l'oblitération de la trompe ou une déformation du labyrinthe, altérations beaucoup plus imaginaires que réelles, et que je n'ai, pour ma part, jamais eu l'occasion d'invoquer en faveur des insuccès qui ont suivi la perforation du tympan. Cette opération, faite d'après les données que j'ai posées, a toujours été suivie d'un succès immédiat, sinon durable; donc le tympan seul était la cause et faisait tous les frais de la surdité.

M. Deleau, en parlant des perforations qu'il a fait subir à chaque oreille d'une nommée Marie Aurel, assure que, d'un côté, l'ouverture se referma assez rapidement, tandis que, de l'autre côté, elle resta toujours la même ; et, sept mois après l'opération, il recevait une lettre par laquelle on lui apprenait que l'enfant opérée entendait toujours d'une oreille en lui parlant haut. Comme M. Deleau n'a pas examiné l'oreille à cette époque, et que l'enfant n'entendait qu'en lui parlant haut, il est probable que, dans ce fait comme dans ceux que j'ai décrits, l'ouverture

(1) Mém. sur l.n yerl'dralwa da tijmpan, p. 3l,

du tympan s'était refermée, et que l'amélioration qui a persisté tenait à ce qu'une partie des tissus cicatriciels avait conservé assez de souplesse pour laisser pénétrer les ondes sonores.

Parmi les perforations que M. Deleau a pratiquées, il a rencontré quelques cas où les membranes du tympan étaient complètement osseuses ou cartilagineuses ; et cependant il paraît les avoir attaquées avec son instrument tout aussi facilement que si leur tissu n'eût pas changé d'état. Les faits avancés par mon confrère sont si curieux que je ne peux me dispenser de les mettre sous les yeux de mes lecteurs.

« Dans le mois de décembre 1820, dit M. Deleau, une femme du peuple, âgée de trente- huit à quarante-six ans, vint me consulter. Je reconnus de suite que, chez elle, les membranes du tympan étaient osseuses , circonstance qui les rendait absolument insensibles au contact de la sonde; en les percutant, elles faisaient entendre un bruit distinct pour les assistants, ainsi que pour la personne soumise à l'expérience.

(( Cette femme me dit qu'elle avait une sœur qui entendait aussi fort dur, et qu'une seconde était morte sourde et muette à l'âge de vingt ans. Je fis l'opération par simple perforation, pensant que les bords de l'ouverture ne pourraient se rapprocher. »

Certes, je ne mets pas en doute que M. Deleau n'ait constaté une ossification complète des deux membranes du tympan ; cependant je dois dire que je n'en ai jamais rencontré qui fussent complètement osseuses, ni même cartilagineuses, sans que cette cloison fût perforée et en grande partie détruite. Pour moi, cette transformation ne peut survenir que lorsque la membrane a passé par les divers états pathologiques résultant de l'inflammation chronique de ses tissus. Chaque fois, du moins, que j'ai rencontré le tympan osseux, il présentait une perforation considérable, qui indiquait évidemment qu'il y avait eu suppuration préalable.

Mais ce que je ne peux admettre avec la même confiance, c'est la facilité avec laquelle il a traversé ces deux cloisons à l'aide de son perforateur. Je connais son instrument, je m'en suis servi, et c'est parce que j'en ai étudié tous les moyens que j'élève des doutes sur la possibilité , non-seulement d'enlever un frag-

(1) Loc. cit., p. 83. •

ment d'une cloison osseuse, mais seulement de la perforer; et ce qui a lieu d'étonner dans cette observation, c'est que M. Deleau ne fait aucune réflexion sur la résistance qu'il doit avoir rencontrée.

Il est vrai que, dans ce fait, M. Deleau s'est contenté de faire une simple perforation , mais sans dire comment ; tandis que, chez André Crinon qui fait le sujet de sa XP observation, il a enlevé sur chaque tympan, dont l'un était osseux et l'autre cartilagineux, une pièce d'une demi-ligne de diamètre. Cette opération fut, à ce qu'il paraît, suivie de succès; du moins le malade s'agita beaucoup en entendant les sons d'un forte-piano. Il est fâcheux que M. Deleau, qui, à cette époque, s'occupait beaucoup de ce genre d'opération, n'ait pas suivi avec plus de sollicitude ses opérés, afin de se rendre compte par lui-même des phénomènes qui s'accomplissent sur le tympan. Toujours est-il que, si l'on s'en rapporte aux renseignements fournis par les parents, quelques mois après l'opération l'amélioration avait considérablement faibli; par conséquent, les ouvertures faites au tympan s'étaient probablement fermées.

Comme on ne peut attribuer le retour de la cophose qu'à l'oblitération du tympan, si l'opération a été faite dans de bonnes conditions, il est difficile d'admettre qu'une cloison osseuse, sur laquelle on a enlevé un disque aussi considérable, ait pu avoir assez de vitalité pour se refermer aussi rapidement ; le tissu osseux, même de nouvelle formation, ne donne sur aucune partie du corps l'exemple d'un pareil travail.

Un mot encore sur cette opération : ainsi M. Deleau s'est décidé à la pratiquer, et avait même annoncé aux personnes qui étaient présentes les résultats heureux qu'il en obtiendrait, uniquement parce que les trompes d'Eustache et la caisse du tambour lui avaient paru saines.

On voit par là combien ce praticien se préoccupe peu de la sensibilité du nerf; puis il ajoute, heureux de ce succès que le hasard lui avait procuré : « Combien il serait à désirer que l'on pût toujours prévoir ainsi l'effet de l'opération ; mais ces cas sont très-rares, et, quand on en rencontre quelques-uns , c'est toujours trop s'avancer que de promettre le moindre succès. »

Ces paroles, échappées à un praticien d'une aussi grande expérience que M. Deleau, et au savoir duquel je rends pleine jus-

lice, témoignent du moins du grand désir qui l'animait de perfectionner cette branche de l'art de guérir. Eh bien ! ce que M. Deleau souhaitait alors, je l'ai réalisé depuis bien des années; et ceux qui auront lu avec quelque attention les considérations qui précèdent, sur la perforation du tympan, auront acquis la conviction qu'avant de la proposer et de la pratiquer il devient très-facile d'en apprécier les résultats.

Cette partie de la science acoustique ne paraît pas être plus avancée en Allemagne, si l'on en juge, du moins, par le passage suivant, extrait d'un ouvrage récemment publié en Bavière. Voici, à propos de la perforation du tympan, comment s'exprime l'auteur, M. Erhard : « La seule indication pour la perforation artificielle du tympan consiste dans l'oblitération du tube (trompe), produit par le gonflement ou toute autre dégénérescence de ses parois (1). » Pas plus que les praticiens français, M. Erhard ne prend aucun soin de s'enquérir, avant d'opérer, du degré de sensibilité des nerfs.

Pour pratiquer cette opération il se sert d'une petite aiguille très-longue, dont la pointe ressemble à celle de Dupuytren pour l'opération de la cataracte ; il paraît d'ailleurs ignorer les divers procédés que je viens de décrire pour pratiquer avec plus d'avantage cette opération; il n'en est fait, du moins, aucune mention dans son oovrage.

b° Késumé.

Dès l'instant qu'on sera décidé à perforer la membrane du tympan, il n'est pas indifférent de pratiquer l'opération au hasard et d'enfoncer un instrument sur telle ou telle région, car des parties essentielles sont adossées à sa surface interne qu'il est très-important d'éviter. Ainsi, au miUeu, on rencontrera l'articulation du manche du marteau, un peu plus en avant la corde du tympan. Si l'instrument perforant rencontre le premier , il produira une douleur très-vive résultant de la commotion de toute la chaîne des osselets jusqu'au vestibule; s'il rencontre la seconde, la douleur sera encore bien plus forte, sans compter les accidents nerveux qui peuvent suivre la lésion de nerfs aussi im-

; (1) Erhard, Otiatrie rationnelle. Erlangen, 1859, p. G7.

portants. Ce n'est donc qu'à la partie postérieure et inférieure de la membrane que Ton trouve un espace assez grand pour y faire une large ouverture sans rencontrer aucun organe essentiel.

Je suis persuadé que , si quelque opération de ce genre a donné lieu à des résultats fâcheux, cela a tenu indubitablement à la manière et à la partie du tympan sur laquelle elle a été pratiquée. Depuis que j'ai pu établir ce lieu d'élection, j'ai pratiqué, comme je l'ai dit, un grand nombre de fois cette opération sans qu'elle ait donné jamais lieu à aucun accident. Bien plus, je l'ai pratiquée vingt et une fois sur le même individu, à des intervalles plus ou moins éloignés, sans que ce grand nombre d'opérations ainsi répétées ait empêché le malade de se livrer à ses occupations ordinaires.

Mais, de ce que la perforation du tympan, faite dans les conditions que j'ai indiquées, produit un succès immédiat, il ne faut pas croire que la guérison doive s'ensuivre. L'expérience m'a malheureusement appris qu'il n'en est point ainsi, et que l'ouïe, qui se maintient très-fine et très-délicatê dans les premiers jours de l'opération , diminue au fur et à mesure que l'ouverture se ferme. Le mieux disparaît lorsque cette ouverture est complètement fermée, et que le tympan a repris son état primitif. Toutefois, il est rare qu'il ne reste pas un peu d'amélioration, et que quelques portions du tympan, de nouvelle formation, ne restent pas assez minces pour se laisser pénétrer par le son. C'est du moins ce que j'ai remarqué un très-grand nombre de fois. Mais le malade qui était privé depuis plusieurs années de ce sens et qui, par les bienfaits de cette bénigne opération, en a joui complètement pendant quelques mois, ne peut plus se contenter d'un peu d'amélioration. Certain qu'il est de l'intégrité des nerfs et de la faculté dont il a joui de percevoir les nombreuses sensations qui se rattachent à cette condition, il désire et il demande instamment qu'on enlève la cause qui met obstacle à cette fonction. Le plus souvent même il sollicite avec ardeur les bénéfices dont il a joui et dont la privation le fait retomber dans le chaos. C'est en obéissant à des instances si répétées que j'ai renouvelé plusieurs fois cette opération sur les mêmes individus, et que j'ai prolongé ainsi l'amélioration pendant des années. Mais, malheureusement, l'ouverture du tympan se fermait toujours.

Frappé de la facilité et de la rapidité avec lesquelles le tissu du tympan se reproduit, j'ai cherché à augmenter les dimensions de l'ouverture dans Fespoir de la rendre permanente, ainsi que la guérison de la surdité. Mais, malgré les dimensions que j'ai données au perforateur (4 millimètres), l'ouverture s'est toujours obstruée. Afin d'obvier à ce grave inconvénient, j'ai fait faire des canules en argent de différents volumes , lesquelles, introduites dans l'ouverture du tympan et maintenues en place pendant plusieurs jours, pouvaient faire espérer le maintien de cette ouverture. Ici encore, j'ai été déçu, car, bien que les bords de la plaie aient été plus longs à se rapprocher, l'ouverture s'est fermée au bout de quelque temps. Chez un malade , une canule est restée dans l'ouverture un mois environ. Celle-ci enlevée, j'ai cautérisé la plaie; puis, voyant toujours la cicatrice progresser, j'ai fait faire un scarificateur à trois lames [fig. 16, p. 376), avec lequel j'ai incisé trois fois la petite plaie, laquelle a été cautérisée plusieurs fois avec un petit crayon de nitrate d'argent qui passait dedans. Eh bien ! malgré tous ces moyens, rien n'a pu arrêter la marche cicatrisante, et, trois mois après, le tympan était reproduit sans présenter aucune trace d'opération.

Bien que les auteurs, M. Deleau surtout, eussent signalé cette faculté, dont jouit la membrane du tympan, de se reproduire avec autant de facilité et de promptitude , aucun n'avait insisté suffisamment sur cette propriété , que je signale aux anatomopathologistes comme devant mériter quelques recherches dignes d'intérêt. Afin de compléter ce renseignement, j'ajouterai que le tissu du tympan, détruit ou seulement perforé par une maladie organique de l'oreille moyenne ou de la membrane seule , ne jouit plus de la faculté de se reproduire. Dans ce cas , une perforation étant donnée, on a beau cautériser et employer toute espèce de médications locales , l'ouverture ne se referme plus, ou que très-rarement. Je pourrais citer à l'appui de ce fait des centaines d'observations. Ainsi, pour me résumer, un tympan à l'état normal, subissant une perforation, si grande qu'elle soit, se referme toujours ; tandis qu'une ouverture de cette même membrane, résultant d'une altération organique de son tissu, si petite qu'elle soit, ne se ferme presque jamais.

Je terminerai cet article en signalant un phénomène assez curieux, qui se produit lorsqu'on opère sur le tympan, et que je