U.— INFLAMMATION CHRONIQUE DE LA CAISSE. — OTITE INTERNE CATARRHALE

(Itard). — ENGOUEMENT DE LA CAISSE {Ici plupoj't des auteurs).

Comme celle de la trompe, l'iriflammalion chronique de la muqueuse de la caisse peut succéder à une inflammation aiguë, ou dépendre simplement d'une supersécrétion de cette membrane sans qu'il y ait eu antérieurement aucune période d'acuïté. C'est ce qu'on remarque surtout chez les jeunes personnes qui habitent des pays bas et humides, d'un tempérament lymphatique avec une plus ou moins grande prédisposition aux scrofules. En France, cette maladie s'observe surtout sur le littoral de i'Océan; et, s'il m'était permis de tirer quelques appréciations des personnes qui sont venues réclamer mes soins, j'ajouterais que cette affection est particulièrement plus fréquente dans les départements qui avoisinent l'embouchure de la Loire.

Kramer signale les villes maritimes telles que Hambourg, Stettin, Dantzick, Swinemunde, Memel, comme fournissant le plus de cas d'engouement de la caisse ; mais ce praticien, après avoir signalé la fréquence de cet engouement chez les personnes qui vivent sous l'influence des climats froids, humides et brumeux, pareils à celui des 'villes qu'il a indiquées, en vient plus tard, sinon à nier, du moins à considérer cette maladie comme très-rare. Si Kramer avait pratiqué sous un climat moins au nord que celui de Berlin, ii aurait pu avoir raison; mais le climat de la Prusse n'étant pas plus favorable que celui du nord de la France, il n'y a pas de raison pour que cette affection ne soit pas aussi fréquente dans l'un que dans l'autre pays. Du reste, ni Itard, ni plus tard M. Ménière ne partagent l'opinion de Kramer. Telle est aussi la mienne, et je puis assurer que l'engouement de la caisse est une des affections pour lesquelles j'ai été consulté le plus souvent par les personnes n'ayant pas dépassé vingt ans. Itard assure aussi que cette espèce de cophose est une de celles qu'il a rencontrées le plus souvent dans sa pratique; et, en parcourant les ouvrages de M. Deleau, on trouve une foule d'observations de surdités produites par l'engouement de la caisse, guéries promptemcnt par des douches d'air, quelquefois même par uu seul cathétéiisme. Je reviendrai plus tard sui; ce sujet; mais, en attendant, je ferai observer qu'il me paraît

peu probable qu'une douche d'air puisse guérir une surdité entretenue par un engouement de la caisse. Elle pourra tout au plus, si elle a été lancée avec une certaine force^ déplacer les mucosités épanchées et provoquer une k'^gère amélioration. C'est probablement ce que M. Deleau a voulu dire; car, pour la guérison radicale, elle ne saurait s'obtenir que par un traitement plus long. En indiquant des guérisons aussi rapides, il serait permis de supposer qu'il n'y avait, chez les malades traités par M. Deleau, qu'un simple engouement des trompes et non de la caisse, et c'est peut-être un des caractères qui servent le mieux à combattre l'opinion de Kramer, qui prétend que les affections de la caisse ne sauraient être séparées de celles des trompes, tandis qu'il arrive fréquemment que les maladies qui se développent dans ces régions ne sont nullement solidaires les unes des autres, et qu'elles peuvent exister séparément, comme je l'ai déjà démontré ailleurs. C'est absolument comme si on disait qu'il ne saurait y avoir d^ maladies de l'urètre sans qu'elles se propagent dans la vessie, et vice versa.

10 Symptômes.

Les symptômes de l'inflammation chronique différeront selon qu'il y aura engorgement de la muqueuse, épanchement de mucosités, et selon que la circulation de l'air sera rendue plus ou moins difficile entre la trompe et la caisse; par l'épanchement, il y aura surdité plus ou moins prononcée. Comme dans ce genre d'affection le nerf auditif a conservé tout ou partie de sa sensibilité, il se produit de grandes variations dans la dysécie. Ainsi, tantôt le malade n'entend absolument rien de l'oreille affectée; puis tout à coup, si la cause dépend de l'engouement, par un mouvement brusque imprimé à l'appareil, soit en se mouchant, en éternuant ou en toussant, il pourra imprimer une secousse aux matières épanchées, les déplacer, et permettre pendant quelques instants aux ondes sonores de traverser la cavité du tympan et d'arriver ainsi jusqu'à l'oreille interne. Ces alternatives ne s'observeront jamais aussi brusquement ni aussi fréquemment quand la surdité est entretenue par l'engorgement de la muqueuse, auquel cas l'ouïe sera plus ou moins affaiblie et ne pourra présenter ces mêmes intermittences. .

DE LA CAISSE. il 3

Un caractère distinclif de ces deux genres de surdités, c'est que celle qui est entretenue par l'engorgement de la muqueuse éprouve des variations très-sensibles à chaque changement de température, et le malade entend toujours beaucoup mieux par un temps chaud que par un temps froid, surtout humide, ce qui s'explique facilement par la ipnsibilité dont jouissent les muqueuses d'être très-sensibles à tous les changements atmosphériques. Ainsi, par un temps humide, la muqueuse de la caisse se gonfle, s'épaissit, diminue la capacité de cette cavité, embarrasse, si elle n'obstrue les divers conduits qui s'y trouvent, gêne les mouvements de la chaîne des osselets et de la membrane du tympan, et augmente ainsi la dysécie. Tout le contraire s'observera lorsque l'appareil se trouvera placé dans des conditions de chaleur plus favorables.

Un autre caractère qui distingue encore ces deux genres de surdités, c'est le bourdonnement qui existe toujours à des degrés divers dans le gonflement de la muqueuse, tandis qu'il est nul ou presque nul dans l'engouement. Dans l'un ou l'autre cas, il faut tenir compte de leur complication avec une altération quelconque de l'oreille interne, laquelle est toujours accompagnée de bourdonnements plus ou moins intenses, tandis que ces derniers sont très-rares et presque nuls dans la plupart des maladies de la caisse.

La surdité, par gonflement de la muqueuse, augmente encore toutes les fois aussi que le malade est exposé au froid ou à l'humidité des pieds; il entend mieux pendant les chaleurs, pourvu qu'il ne se produise pas une congestion vers la tête, comme cela a lieu après les repas et par la température des appartements en hiver. Le conduit auditif ne présente rien de particulier, mais la transparence de la membrane du tympan est souvent diminuée.

Le pronostic de cette affection est ordinairement favorable, car, à moins que la sensibilité du nerf ne soit profondément altérée, elle se montre rarement rebelle à un traitement approprié et qui exige toujours un assez long espace de temps pour arriver à une guérison complète. On comprend que le pronostic de

cette affection soit toujours en raison de ses complications avec d'autres maladies, et surtout avec une mauvaise constitution du sujet.

Itard rapporte cependant une observation qui ressemble beaucoup à celle de M. Deleau, sur une guérison très-rapide obtenue dans un cas d'engouement de I« caisse avec altération des matières épanchées.

Je vais la raconter en entier parce qu'elle est consignée comme cas extraordinaire dans la plupart des ouvrages.

29« Observation. — S. L , âgé de oO ans, consulta Wathen pour

une surdité produite par le froid, et qui durait depuis un an. Il ne pouvait ouïr ce qu'on lui disait à très-haute voix, la bouche collée à son oreille. Wathen lui-même ne put se faire entendre, et fut obhgé pour l'interroger d'emprunter le secours d'une voix plus forte et plus sonore que la sienne. Après avoir, sans aucun avantage, injecté le conduit auditif externe, il procéda à l'injection d'une des trompes et en fît sortir une grande quantité de mucus épaissi, noir et fétide, qui revint par la bouche avec la liqueur injectée. Aussitôt l'ouïe se rétablit de ce côté, au point que l'opéré put entendre ce que disaient quelques personnes causant dans un autre coin de la chambre. Le lendemain l'autre oreille fut soumise à la même opération, et avec le même succès. Ces injections, répétées pendant trois jours consécutifs, suffirent pour rétablir l'ouïe ; mais la personne ne recouvra pas la faculté d'entendre à une grande distance (1).

Il est impossible de laisser passer cette observation sans y faire quelques réflexions.

Ainsi, voilà un homme âgé de 50 ans, atteint d'une surdité si grave qu'il fallait crier très-fort pour se faire entendre; et le docteur Wathen, sans donner aucun détail sur les autres caractères de la surdité, ajoute qu'après avoir injecté, sans aucun avantage, le conduit auditif externe, il injecta l'une des trompes et en fit sortir une grande quantité de mucus épaissi, noir et fétide, qui revint par la bouche avec la liqueur injectée, et l'ouïe se rétablit. Que l'ouïe se soit rétablie, il n'y a rien là qui doive surprendre ; ce sont là des faits qui arrivent fréquemment après la première injection dans les trompes; mais une amélioration si subite ne peut se produire que lorsque l'engouement existe

(1) Itard, Traité des maladies de l'oreille, t. il, p. 263 et 264.

dans ces conduits. Quant à la sortie par les trompes d'une grande quantité de mucus épaissi, noir et fétide, après la première injection, cela paraît plus difficile à croire, si l'on suppose surtout comme Wathen, Itard et les autres praticiens, que ces matières venaient de la caisse et en avaient été ciiassées par le liquide injecté. Or, si les matières épanchées étaient en grande quantité et épaisses, la cavité du tympan devait en être saturée, et dès lors je ne vois pas trop comment le liquide, poussé par les trompes, aurait pu y pénétrer, et comment, .en outre, le calibre de la trompe, si étroit dans sa portion osseuse, aurait pu permettre la sortie des matières épanchées en même temps que rentrée du liquide injecté; et, si la surdité datait d'un an, il est probable que la cause qui l'entretenait avait une date antérieure. On s'explique alors difficilement comment ces matières qui, noires et fétides, provenaient d'une altération plus profonde de la caisse, n'aient pas, pendant un séjour aussi prolongé dans cette cavité, par leur contact immédiat et continuel avec la membrane du tympan, ramolli et même usé cette cloison pour se faire jour au dehors, à l'instar des épanchements consécutifs à l'inflammation aiguë de la muqueuse.

Par toutes ces raisons j'ai peine à admettre l'authenticité, non de la guérison, mais du diagnostic porté par Wathen et accepté si généreusement par Itard. Je crois tout simplement que le prétendu épanchement de la caisse n'était autre qu'un engouement de la trompe avoisinant le pharynx, ou mieux plutôt un abcès qui s'était formé dans cette région et obstruant entièrement la trorhpe. Il est impossible d'expliquer autrement la grande quantité de mucus épaissi, noir et fétide sorti après la première opération du calhétérisme.

Wathen ajoute encore que ces matières sont revenues naturellement par la bouche. C'est encore là un point difficile à expliquer autrement que par l'évacuation d'un abcès; car, en aucun cas, les liquides sortant par la trompe, ne refluent dans la bouche : ils tombent directement dans le pharynx^ et ce n'est qu'accidentellement et par un etfort du malade, en toussant ou en éternuant, qu'ils peuvent quitter cette voie pour être rejeté par la bouche ou par les fosses nasales.

3° Diagnostic.

D'après ce qui vient d'être dit, le diagnostic de l'inflammation chronique de la caisse, avec ou sans engouement, sera facile à établir. Je ne répéterai pas ici le procédé de Lentin et d'Itard, consistant à faire incliner la tête de manière à pouvoir remplir (l'eau le conduit auditif du côté malade, et de juger par le mouvement du liquide si l'air pénètre dans la caisse pendant une forte expiration. Itard laissait encore au malade le soin d'apprécier les sensations qu'il éprouvait dans l'oreille pendant le mouvement d'expiration ou d'inspiration, et s'en rapportait souvent à lui pour établir son diagnostic.

M. Deleau, comprenant l'insuffisance de tous ces moyens, a laissé bien derrière lui tous ses prédécesseurs en substituant aux liquides des injections gazeuses comme moyen de diagnostiquer les différentes affections de l'oreille moyenne; et, plus tard, comme moyen de traitement.

C'est par la douche d'air en effet, qu'elle soit introduite par les malades eux-mêmes, ou à l'aide du cathétérisme, que l'on peut apprécier les modifications survenues soit dans la trompe, soit dans la caisse; et, bien que M. Deleau ait exagéré l'importance des bruits produits par les douches d'air, il n'en a pas moins fait faire un grand progrès à l'étude de la pathologie auriculaire. Ainsi, tous les bruits qu'il indique comme pouvant servir chacun au diagnostic différentiel des altérations des trompes et de la caisse peuvent se résumer tout simplement en ceux qui résultent de l'état de sécheresse ou d'humidité avec ou sans épanchement. Quoique je les aie indiqués en parlant de la trompe, je crois devoir, dans l'intérêt de cette question, y revenir ici sommairement; mais, pour cela, il vaut mieux que l'air pénètre par les seuls efforts du malade que par le cathétérisme, par la raison que, pendant que le malade fait pénétrer l'air, la bouche et le nez étant fermées, le praticien peut appliquer son oreille contre celle du patient, et peut ainsi entendre et se rendre compte des phénomènes qui se passent à l'intérieur de l'organe pendant l'insufflation. Ainsi, si la trompe est obstruée, aucun bruit ne se produira dans la caisse ; si la trompe seule est engouée et que ia caisse soit libre, on entend un bruit muqueux.

lointain, suivi d'un bruit sonore auquel se mêlera à chaque infiltration un petit claquement fourni par la membrane du tymparj. On observera un effet contraire si la trompe est libre, et que la cavité du tympan soit engouée ; c'est-à-dire qu'une oreille exercée discernera parfaitement un bruit sec comme une espèce de vent coulis qui précédera, à chaque effort du malade, le bruit muqueux ou de gargouillement qui se produira largement dans la caisse pendant que la colonne d'air, en y pénétrant, se mêlera et mettra en mouvement les matières contenues. Dans ce cas, il n'y aura jamais de claquements du tympan par deux raisons : la première, c'est que, se trouvant en contact continuel avec des matières liquides, ou tout au moins humides, elles lui ôtent ainsi la condition essentielle, la sécheresse, pour produire ce phénomène ; la seconde s'explique très-facilement par l'amplitude de cette cavité, qui fait que cette membrane ne peut exécuter d'autres mouvements que ceux qui lui sont imprimés par les matières contenues dont elle suit toutes les ondulations.

Entre ces deux ou trois bruits principaux, il est certes facile de créer et de trouver une foule de variantes qui, à mes yeux, n'ont d'autre mérite que d'augmenter les difficultés pour la mémoire, sans avantage aucun pour le diagnostic.

Plus tard, lorsqu'on est plus avancé dans la pratique, il n'est nullement nécessaire d'appliquer l'oreille sur celle du malade pour se rendre compte du siège de l'engouement. Il suffit, lorsqu'on a placé une sonde dans la trompe d'Eustache, d'y pousser une douche d'air tout simplement avec une bulle en caoutchouc; si l'engouement existe à l'embouchure, au milieu de la trompe, ou enfin dans la caisse, il devient très-facile de l'apprécier par le temps que le bruit met à se produire dès l'entrée de la douche dans la trompe.

Itard, qui était peu partisan des douches d'air, comme cela se conçoit, leur refuse tout concours pour aider le diagnostic des maladies de l'oreille moyenne, et nie la propriété qu'elles ont de pouvoir, en se mêlant avec les matières contenues, de produire certains bruits différents de ceux des trompes ; évidemment on voit dans l'exposition d'une pareille opinion que ce praticien n'a jamais expérimenté sérieusement ce moyen d'exploration devenu depuis le plus essentiel pour établir le diagnostic différentiel des cophoses,

47 8 CHAP. Vir. MALADIES

Pour administrer les douches d'air dans Toreille, M. Deleau a imaginé un immense réservoir en cuivre, dans lequel il comprime l'air de deux à cinq atmosphères ; de ce réservoir par^ un tube qui peut communiquer avec la douille en métal qu'il adapte aux sondes en gomme élastique; puis à l'aide d'un robinet qu'il ouvre ou qu'il ferme à volonté, il fait pénétrer dans la trompe les douches d'air, dont la force est en raison de la compression que l'air avait subi dans le récipient.

M. Deleau paraît attacher une grande importance à ce mode d'exploration de l'oreille, puisqu'il en fît, dans le temps, le sujet de mémoires qu'il adressa aux diverses académies. L'Académie des sciences se montra à cet égard très-généreuse; mais l'Académie de médecine, par l'organe d'Itard, jugea ce moyen beaucoup plus sévèrement.

Bien que je n'approuve pas les conclusions un peu sévères d'Itard, il faut convenir que les douches d'air, lancées par un appareil aussi compliqué, n'ont pas à beaucoup près les avantages que leur attribue l'auteur. Les cinq ou six catégories établies pour indiquer les divers degrés de pression et de force avec lesquels on peut les faire pénétrer dans l'oreille comme indiquant les natures diverses des obstacles rencontrés, ne peuvent rien prouver, sinon que de produire autant de différences dans les bruits qu'il y en aura dans l'intensité et dans la force de projection de la douche.

Ainsi, une maladie de la caisse étant donnée avec engouement, il suffira d'une douche d'air très-faible pour établir son diagnostic ; mais si , au lieu de cette douche , on en lance une sous l'influence d'une pression très-forte, elle se manifestera dans l'oreille par des bruits bien différents de la première, et pourtant rien n'aura été changé dans les conditions pathologiques. Mieux vaudrait certainement dégager les douches, toujours au même degré de tension, car alors les différences observées dans les bruits de l'oreille, feraient mieux constater celles de ses lésions.

Dès le début de ma pratique auriculaire, j'ai fait usage d'un appareil à peu près semblable à celui de M. Deleau, fait sur le modèle de celui dont se servait Kramer ; mais j'y renonçai bientôt, à cause de l'irrégularité de force avec laquelle les douches arrivaient à l'oreille, et aussi à cause des complications qu'il présente pour son emploi. Je lui ai substitué, depuis longues années,

la bulle en caoutchouc, dont le volume permet à la paume de la main de Tembrasser facilement. On peut, en efïet, avec la main bien plus qu'avec une machine, par la manière dont elle comprimera la bulle, dégager des douches lentes ou rapides, fortes ou faibles, etc., selon le besoin que l'on ressentira de les faire pénétrer tout à coup ou lentement dans la trompe et l'oreille moyenne. Ce procédé a l'avantage d'être très-simple, facile, et les instruments à la portée de tous les praticiens.

Les complications de l'inflammation chronique de la caisse, avec ou sans engouement, ne sont graves qu'autant qu'elles coïncident avec d'autres lésions des parties environnantes, et par rapport à l'audition avec une altération de l'oreille interne. Mais la plus ennuyeuse de toutes les complications consiste dans la prédisposition de la muqueuse du pharynx, du larynx et de la trompe à s'enflammer sous l'influence des causes les plus légères, et de renouveler ainsi celles de la caisse, ainsi que les récidives de la surdité qu'elle occasionne.

Cette maladie peut-elle guérir spontanément? Certainement oui, et c'est très-heureux, car, s'il en était autrement, le nombre des sourds, déjà pas mal grand, serait encore bien plus considérable ; car il est peu de personnes qui , ayant eu un coryza, une angine ou une laryngite, n'aient eu en même temps un commencement d'otite, laquelle ayant guéri avec l'inflammation de la gorge, n'a nullement préoccupé ni fixé l'attention des malades.

L'otite chronique de la caisse avec ou sans engouement, exigeant à peu près la même médication, je confondrai ici, afin d'éviter de nombreuses redites, les moyens de traitement qui conviennent à l'un et l'autre cas. Parmi ces derniers, il en est plusieurs qui ont été indiqués et décrits en parlant de la trompe; mais obligé, quelle que soit leur analogie, de les reproduire, je prie le lecteur de ne pas s'étonner de ces répétitions obligées, que je rendrai aussi courtes que possible.

De même que dans la phlegmasie aiguë, les modificateurs thérapeutiques peuvent être divisés en directs et indirects.

A. Médication médiate ou indirecte. — Pendant longtemps, et avant que la chirurgie ait trouvé les moyens de pénétrer dans

480 CHAP. Vil. — MALADIES

la cavité du tympan par les trompes d'Eustache , et de porter jusque dans cette cavité une médication directe et appropriée, on n'employait, pour le traitement des maladies des oreilles en général, et pour celle-ci en particulier, que des moyens indirects, dont la violence était en raison de la persistance de la surdité.

Ainsi les dérivatifs, les exutoires de tout genre étaient prodigués à outrance; vésicatoires, pommade stibiée, huile de croton, cautères, étaient tour à tour appliqués à la région mastoïdienne ; puis venaient les sétons à la nuque, avec addition souvent d'un pois sur chaque ouverture pour le transformer en deux cautères. Pendaiit qu'on agissait aussi activement sur la peau, on dirigeait sur la muqueuse intestinale des purgatifs de toute sorte. Ces derniers, ainsi que les vomitifs, ont surtout été prodigués par les auristes, jusqu'à M. Deleau. Itard avait plus spécialement adopté les vomitifs, auxquels il avait une grande confiance; et, pour appuyer son opinion, il rapporte plusieurs observations de guérisons obtenues par ce moyen seul, ou associé avec d'autres révulsifs.

M. Deleau, malgré toute sa confiance dans l'action des douches d'air, n'a pas renoncé cependant à l'emploi de cette médication; mais il la réserve, comme je le dirai plus loin, pour un autre genre d'affection que celle que je traite ici.

Kramer propose l'hydrothérapie, et conseille au malade de se laver matin et soir avec une éponge imbibée d'eau fraîche, le cou, la nuque, la partie supérieure de la poitrine, les épaules, et frictionner les parties mouillées avec un linge rude, jusqu'à ce que la peau devienne rouge. Quantité d'eau froide en boisson et en gargarisme, puis des préparations iodées, et on aura ainsi une idée de l'hydrothérapie mise en usage par Kramer, qui assure avoir guéri ainsi des otites chroniques de l'oreille moyenne, compUquées rfe phlegmasies de la gorge, qui avaient résisté à divers autres traitements.

Certains praticiens, le professeur Bérard entre autres, peu édifiés sur l'action des douches d'air, reprochent à M. Deleau de négliger un peu trop l'emploi des moyens indirects, et à l'appui de cette opinion ils citent les succès qu'ltard et d'autres médecins auristes ont obtenus par l'emploi exclusif de ce traitement ; ils citent, entre autres observations, celle qu'on trouve dans

Itard (1). Il s'agit d'un jeune sujet de douze à treize ans, devenu sourd depuis cinq ans^ à la suite d'angine et d'une violente coqueluche. Itard, ayant diagnostiqué que la surdité était due à un engouement catarrhal de la caisse^ soumit le malade au régime suivant :

« Je fis. dit Itard, raser la tête pour qu'elle fiit chaque jour frictionnée avec une flanelle et exposée à la vapeur du succin jeté sur des charbons ardents. Je prescrivis des bains de pieds irritants, propres à appeler une abondante transpiration vers ces parties. Je fis faire urr fréquent usage des vomitifs au moyen d'une décoction d'ipécacuanha concassé. Je prescrivis des gargarismes faits avec une infusion de pyrèthre, d'iris de Florence, de poivre, dans une suffisante quantité d'eau-de-vie de gaïac, et j'insistai principalement sur les purgatifs répétés; enfin je plaçai deux cautères à la nuque. »

Au bout de trois mois de ce traitement, la guérison fut obtenue. Certes, c'est là un beau succès; mais si, comme je le pense, il avait été obtenu par le simple cathétérisme des trompes, avec des douches d'air pur ou chargé de différents principes émollients, résolutifs, balsamiques, etc., ce traitement m'eût paru bien plus rationnel, moins fatigant pour le malade et plus prompt, j'en suis certain, dans ses résultats.

Je suis loin de repousser l'emploi des révulsifs et autres moyens indirects dans le traitement de l'otite chronique; seulement, au lieu d'en faire une application générale, il faut les réserver pour les cas exceptionnels. J'ai eu l'occasion de traiter un bien grand nombre de malades, surtout d'enfants, conjointement avec M. Blache; et le cathétérisme des trompes, suivi de douches d'air simple ou composé, a constamment si bien réussi, que bien rarement j'ai eu recours aux vésicatoires; mais ce que je fais avec soin et que je recommande de nouveau, c'est de faire subir aux malades une médication interne appropriée à l'état général de leur constitution. Or, comme la plupart des otites chroniques se lient à un tempérament lymphatique et strumeux, je le soumets à l'usage des préparations ferrugineuses, iodées, etc., des bains salins, et des purgatifs renouvelés tous les huit ou dix jours. Quant aux cautères et aux sétons, je n'en

(1) Tome II, page 151.

BONNAFONT. 3 1

482 CHAPniiE VU. — MALADIES

ai pas appliqué un seul, et je n'ai jamais eu à regretter cette abstention, non plus que les malades.

B, Médication immédiate ou directe. — Cette médication se compose des moyens dirigés dans la caisse par la trompe d'Eustache.

Après avoir poussé des injections liquides par la trompe d'Eustache, les praticiens ne tardèrent pas à pressentir les avantages qu'on pourrait retirer des vapeurs d'air chargé des divers principes médicamenteux, poussées dans Toreille sous forme de gaz. C'est vers le commencement de ce siècle que Saissy et Itard mentionnent pour la première fois l'usage des injections gazeuses dans l'oreille, tant à l'aide du cathétérisme que sans le secours de cette opération. Itard ne paraît pas s'être servi du cathétérisme; l'appareil insufflatoire qu'il décrit se compose d'un flacon dont le fond seulement contient une petite quantité d'un liquide médicamenteux très-vaporisable, dont le goulot^ disposé pour être ajusté au pavillon de la sonde est muni d'un robinet; dans d'autres cas, il se sert d'un moyen plus simple, mais, selon moi, bien moins actif, qui consiste à répandre quelques gouttes d'une teinture spiritueuse également très-vapôrisable sur un morceau de sucre qu'on soumet rapidement à la mastication; puis, à l'aide d'une forte expiration, le nez et les lèvres étant fermés, on repousse dans les trompes la vapeur qui s'est dégagée dans la bouche.

Il est facile de comprendre combien ces moyens sont insuffisants pour faire pénétrer les vapeurs dans la trompe. Dans le premier mode, pour qu'elles arrivent jusqu'à la caisse et qu'elles traversent ainsi toute la distance longue et étroite représentée par le tube du vase et la sonde sans se refroidir, il faut que le liquide soit porté à l'état d'ébullition, mais alors il arrive fréquemment que la vapeur arrive trop chaude dans la caisse et y provoque une douleur excessivement vive; dans le cas contraire, la température du liquide n'étant pas suffisante, la vapeur, comme je l'ai dit, se condense en route et n'arrive pas dans la caisse.

Je suis aussi grand partisan des insufflations gazeuses chargées de divers principes médicamenteux dirigées dans la trompe et dans l'oreille moyenne ; j'ajoute même que cette méthode fait la base du traitement des deux tiers des maladies de Toreille. , M. Deleau a eu, selon moi, le grand tort de répudier les idées

émises à ce sujet par des praticiens que le savoir et la considération qui les entourait rendaient également recommandables. Saissy, Itard, Kramer, Saunders, Buchanan et d'autres praticiens ont fait ressortir les avantages qu'on pouvait retirer de cette médication ; et s'ils n'en ont pas obtenu tous les bénéfices qu'ils étaient en droit d'en espérer, cela a tenu beaucoup moins à la nature du moyen, qu'au mode insuffisant de son administration. Pénétré aussi de cette idée et confiant dans l'opinion des praticiens que je viens de citer, je ne tardai pas à employer les fumigations composées ; car l'air simple peut bien, comme je l'ai déjà répété, déplacer les mucosités, les délayer et favoriser leur sortie ; mais son contact ne saurait avoir une action bien efficace sur la muqueuse : tandis qu'il est acquis, par de nombreuses expériences, que les médicaments administrés sous forme de vapeur, ont une action modificatrice très-efficace, et que les substances résolutives, balsamiques et résineuses en ont une, toute spéciale, contre l'inflammation chronique des muqueuses, à quelque organe qu'elles appartiennent.

Mettant donc à profit les idées émises à ce sujet par mes prédécesseurs, et convaincu de l'insuffisance des moyens qu'ils ont proposés pour diriger les insufflations gazeuses dans la caisse par la trompe d'Eiistache, je les remplaçai dès 4843 par un appareil fort simple et mieux approprié aux diverses indications qu'on veut remplir. (Voyez fîg. 17, p. 432.) Lorsqu'on veut s'en servir, on met les substances ou les liquides qu'on veut faire volatiliser dans le flacon ; on expose celui-ci soit à la chaleur d'un petit fourneau, soit à celle de l'eau bouillante, à l'instar d'Itard, et lorsqu'on juge les vapeurs suffisamment dégagées, on les insuffle à l'aide de la pompe.

Par ce procédé très-simple , les fumigations arrivent dans l'oreille à la température que l'on veut et au fur et à mesure de leur dégagement. On peut encore, à l'aide de cet appareil, administrer des douches de vapeur d'élher, d'ammoniac, d'essence de térébenthine, en un mot, de toutes les substances qui s'évaporent naturellement, sans les soumettre à l'action d'une température plus élevée.

M. Hubert-Valleroux, appréciant les avantages de cette médication, en a fait la base du traitement contre presque toutes les surdités ; car, pour ce praticien, les aff"ections dominantes de l'o-

reille sont des affections catarrhales, et leur traitement principal consiste dans les insufflations résineuses et surtout balsamiques. M. Hubert a eu raison de reprendre une médication déjà vantée par Itard et Saissy et trop abandonnée par M. Deleau ; mais il est permis de lui reprocher d'avoir oublié de citer les travaux et les efforts de ses prédécesseurs à cet égard, et d'avoir publié un mémoire dans lequel il semble se l'approprier exclusivement. Il est vrai que M. Hubert a modifié le mode d'administration employé par Itard; car, au lieu d'abandonner les fumigations aux seuls efforts de leur expansion, M. Hubert les recueille dans le vase de dégagement à l'aide de la bulle en caoutchouc et les transporte ainsi dans la sonde d'où elle pénètre dans l'oreille. Ce procédé, qui a été adopté par M. Triquet, me paraît mériter, quoiqu'à un moindre degré, les reproches que j'ai adressés à celui d'Itard. La bulle en caoutchouc, destinée à recevoir les vapeurs, étant froide, doit nécessairement opérer sur les gaz absorbés, une condensation en rapport avec les différences de température. De sorte que lorsque la bouteille transmet le contenu dans la sonde conductrice, elle ne contient plus que de l'air atmosphérique simplement aromatisé et non la substance elle-même. L'appareil dont je me sers, et que je viens de décrire, a sur tous ces procédés des avantages incontestables que je laisse aux praticiens le soin d'apprécier.

Voici comment et dans quelles conditions j'administre les douches gazeuses composées :

Dès qu'on a à traiter une surdité produite par un engouement de la caisse ou de la trompe, après s'être assuré de l'état de sensibihté du nerf, et que cette exploration a donné des résultats favorables, il faudra commencer par insuffler des douches d'air simple dans ces cavités aussi longtemps que cela sera nécessaire jusqu'à ce que les mucositqs contenues aient été évacuées; si, après ce résultat obtenu, il se manifeste une grande amélioration de l'ouïe, il faudra suspendre tout traitement et attendre les événements; car bien souvent la douche d'air simple, ainsi administrée, suffit pour produire la guérison. Si, au contraire, comme cela a lieu le plus souvent, l'engouement se reproduit, et avec lui la surdité, après ce temps d'arrêt, il faudra chasser de nouveau les mucosités par des douches d'air simple, auxquelles on fera succéder les insufflations gazeuses composées selon la circonstance.

Ordinairement on commence toujours par celles qui proviennent d'une décoction émolliente et résolutive^ telle que un mélange de racines de guimauve et de fleurs de sureau, puis à celle un peu plus tonique de feuilles de noyer. Quand l'affection est récente, ces insufflations suffisent pour produire la guérison Mais si la surdité est ancienne, il ne faudra pas s'en rapporter à cette médication seule; on y ajoutera les préparations balsamiques et résineuses, soit sous forme de fumée, soit en absorbant les émanations naturelles des essences qu'elles servent à composer.

Les insufflations dont je fais un assez fréquent usage sont celles qui se dégagent de l'eau de goudron chauffée à un degré convenable.

Cette médication, bien dirigée et appliquée en temps opportun, peut avoir des résultats qu'on demanderait en vain aux douches d'air simple exclusivement employées par M. Deleau; cela se conçoit, car la muqueuse des trompes et de l'oreille moyenne, ne différant pas essentiellement de celles qui tapissent les autres cavités, on ne saurait avoir la prétention de traiter des maladies différentes par des moyens dont l'action serait nulle sur toutes celles des autres muqueuses.

Il me reste encore, pour compléter ce qui a trait à la thérapeutique de l'otite chronique de la caisse, à parler des injections liquides, sur l'emploi desquelles les médecins auristes ne sont pas bien d'accord.

Jusqu'à Itard inclusivement, tous les praticiens spéciaux avaient recommandé et pratiqué les injections liquides par les trompes d'Eustache. Mais, comme je l'ai dit ailleurs, les injections, faites dans ces conditions, ne trouvant pas d'issue, ont le grand inconvénient de produire la stagnation des liquides soit dans la caisse, soit dans les parties plus profondes de l'oreille. Il faut, pour que ces injections soient utiles, qu'elles trouvent, en arrivant dans la caisse, une ouverture par laquelle elles puissent s'écouler au dehors après avoir humecté toutes les parois de cette cavité; en un mot, il faut qu'il y ait perforation spontanée ou artificielle de la membrane du tympan.

Il est en effet facile de comprendre que, dans les cas d'inflammation chronique, le contact d'un liquide approprié sur la muqueuse aura bien plus d'action que celui des fumigations.

3Iais un fait assez curieux, c'est qu'Itard, qui pratiquait si souvent les injections liquides par la trompe, négligeait entièrement cette voie lorsqu'il y avait perforation du tympan, tandis qu'il les employait fréquemment avec succès en agissant directement par l'ouverture de cette membrane. Quand l'affection est bornée à la caisse, et que l'ouverture du tympan est assez grande, les liquides injectés par cette voie suffisent ; mais lorsque la muqueuse de la trompe, ce qui arrive très-souvent, participe à l'affection, et que l'ouverture tympanique est très-étroite, il vaut mieux pousser les liquides par la trompe, lesquels agissent ainsi plus généralement sur tout l'appareil.

Je pourrais citer plusieurs faits pour démontrer le bien qu'on peut retirer de cette médication ; un seul suffira pour édifier le lecteur.

30^ Observation. — M. deR... était affecté, depuis longues années, d'une surdité intermittente, entretenue par une inflammation chronique de la muqueuse de la caisse et des trompes avec engouement. Il avait déjà subi plusieurs traitements, entre autres des douches d'air simples, accompagnées de révulsifs très-énergiques et répétés pendant plusieurs mois. Confié à mes soins en 1845, je le soumis de suite au cathétérisme des trompes, au moyen duquel j'acquis la certitude que les trompes, ainsi que Foreille moyenne, étaient très-engouées. Dans ce moment la surdité était telle que le tic-tac de la montre n'était entendu qu'à 4 ou 5 centimètres. J'employai, pendant trois mois environ, les bougies filiformes imbibées -de diftérentes pommades, ainsi que les fumigations de toute nature, même celles de tabac, sans pouvoir empêcher la reproduction des mucosités et par suite la dy-sécie (car il est bon d'ajouter que, lorsque la cavité du tympan était libre, l'ouïe prenait un tel essor que la montre était entendue à plus de 30 centimètres).

Le malade, fatigué de ces alternatives, qui tantôt le comblaient de joie, et tantôt faisaient son désespoir, et en comprenant d'ailleurs la cause, fut le premier à me proposer de lui perforer le tympan, opération dont je lui avais quelquefois parlé, comme d'une éventualité parfois nécessaire : désespérant d'arriver à une solution, j'accueillis favorablement la proposition du malade, d'ailleurs très-intelligent, et le lendemain je lui fis une ponction au tympan à l'aide d'un trois-quarts ; immédiatement après je poussai une douche d'air simple par la trompe. Après m'être assuré par le sifflement qui se produisait du passage de l'air à travers l'ouverture du tympan, je

poussai une injection d'eau tiède par la sonde^ qui ne tarda pas à apparaître dans le conduit auditif externe. Cette injection n'ayant été suivie d'aucune espèce d'accident^ ni d'aucune douleur d'oreille^ je la renouvelai le lendemain et les jours suivants, pendant sept ou huit jours. Le quatrième, il sortit par Foreille externe un amas de mucosités qui fut suivi d'une grande amélioration dans l'ouïe. Le malade, se croyant guéri, voulait en rester là; mais je l'engageai, pour plus de certitude, à subir deux ou trois injections de solution de 1 gramme de sulfate de zinc dans 123 grammes d'eau. Deux injections de ce liquide furent seulement poussées dans la caisse ; et, depuis, la guérison s'est parfaitement maintenue.

Mais il est survenu un phénomène que je crois devoir signaler en passant. J'employai, pour ces injections, une sonde en argent, laquelle, ne s'enfonçant pas assez dans la trompe pour fermer hermétiquement ce conduit , le liquide injecté revenait en grande partie sur lui-même, dans l'arrière-gorge et les fosses nasales. Le contact de cette solution, après deux séances seulement, détermina une perversion telle de la pituitaire que l'odorat fut aboli immédiatement, et le malade demeura insensible à toute espèce d'odeur. Malgré tous les moyens employés, l'insensibilité de la pituitaire dura plus de six mois, et sécréta peu de mucus durant tout ce temps. L'olfaction reparut enfin, mais plus faible qu'auparavant.

J'ai depuis employé bien souvent le même moyen sans reproduire cet accident.

On a pu voir dès le commencement de ce livre la critique que j'ai faite aux sondes en gomme élastique de M. Deleau pour le cathétérisme des trompes et pour les différentes médications qu'elles servent à diriger dans l'oreille ; j'ai fait pourtant exception pour les liquides, parce que la sonde en gomme pouvant s'enfoncer un peu plus que la sonde en argent, elle fermera mieux ce conduit et s'opposera ainsi à ce que le liquide injecté puisse revenir aussi facilement dans la gorge. Mais, comme l'introduction des sondes de M. Deleau est toujours plus difficile à cause de l'extraction du mandrin, j'ai fait adapter un petit bourrelet en gomme à l'extrémité de la sonde en argent qui remplit beaucoup mieux et bien plus facilement toutes les indications. Mais on conçoit qu'il n'est permis de pousser ainsi des liquides

-i88 CeAPiTRE VU. 3IALADIES

dans la caisse que lorsque ce dernier peut^ comme ii a déjà été dit^ (roiiver une issue par une perforation du tympan.

Ici encore^ je suis en opposition avec Tancien médecin en chef des Sourds et Muets. Itard préférait pousser les injections par l'ouverture du tympan et chasser ainsi les matières formant l'engouement par les trompes; mais la longueur de ce tube, son étroitesse et surtout le peu de parallélisme de sa direction avec celle de Touverture du tympan constituent autant de causes, qui devaient rendre difficiles les résultats qu'Itard désirait en obtenir; et pour mieux montrer la justesse de cette observation,' je n'ai qu'à rappeler les paroles d'Itard lui-même à ce sujet.

c( Après avoir essayé les liquides chargés de principes fondants, résolutifs, détersifs et autres, j'ai reconnu qu'on devait donner la préférence à des injections d'eau tiède, répétées jusqu'à dix ou douze fois par jour à trois reprises différentes, de manière à consommer deux pintes de liquide par jour. D'abord l'introduction de l'eau dans l'oreille cause une douleur assez vive, des vertiges, de la céphalalgie et augmente assez souvent les bourdonnements qui accompagnent assez souvent la surdité catarrhale. Mais, dès le second ou troisième jour, ces légers accidents cessent de se reproduire, à moins qu'on ne soit obligé de recourir aux injections forcées : j'appelle ainsi celles qu'on fait avec une seringue, dont la canule garnie de filasse, s'adapte exactement à l'orifice du méat auditif : alors le liquide injecté ne reflue que très-difficilement au dehors, après avoir exercé une action très-énergique et en même temps très-douloureuse, dans l'intérieur de i'oreille, contre l'obstacle qui s'oppose à son passage dans la gorge. Si cet'obstacle, ainsi attaque, ne cède point, il ne faut pas insister trop longtemps de crainte de provoquer l'inflammation de l'organe. On laisse passer quelques jours, et on revient à la charge, mais par une voie opposée, par la trompe d'Eustache. Il est rare cependant, quand l'obstacle est amovible, qu'on n'en vienne pas à bout par les injections forcées (1). »

Si les matières contenues dans la caisse sont solides, comme je le dirai à l'article suivant, il faut bien les attaquer par l'ouverture du tympan, mais alors il est indispensable que cette ouverture soit plus grande et donne un plus libre accès aux liquides injectés

(1) Loc, cit.

pour pénétrer dans la cnisse. Sans celte condition, les efforts qu'il faut faire ne sont pas toujours sans inconvénients à cause de rébranlement que fait éprouver la douche de liquide en frappant directement sur la membrane du tympan ; car certains accidents quitard signale, comme étant produits par Taction des liquides dans la caisse, tels que la douleur très-vive, les vertiges, la céphalalgie, etc., n'étaient dus qu'à l'ébranlement du tympan, tandis que l'otite interne, suivie d'écoulement, pouvait bien avoir été produite par le contact trop prolongé des liquides, et surtout par la force avec laquelle ils étaient projetés. Il est en effet facile de comprendre qu'une colonne aqueuse, poussée avec force dans Toreille moyenne, sans possibilité aucune de revenir sur ellemême, et ne trouvant pas une issue suffisante par la trompe, devait remplir démesurément toutes ses cavités; et, par les secousses de chaque coup de piston de la seringue, y provoquer les plus grands désordres.

La guérison d'un jeune sourd-muet, citée par Itard, et quireçut les honneurs d'une si grande publicité, est un fait dû uniquement au hasard. Mais une pareille guérison, très-heureuse sans doute pour celui qui en fut l'objet, a été peu favorable à un plus grand nombre, car elle encouragea Itard à renouveler des tentatives qui, en l'absence d'un bon diagnostic, devaient nécessairement rester infructueuses, malgré l'intensité qu'il donnait au moyen.