OTITE PROFONDE DE L'OREILLE MOYENNE

L'oreille moyenne, étant en tout point constituée des mêmes éléments que le conduit auditif, dont elle semble n'être qu'un renflement, doit aussi présenter beaucoup d'analogie avec ses lésions. C'est ainsi que les divers degrés de l'inflammation que je viens de décrire se rapportent à celle de la peau du méat et que celle-ci ressemblera beaucoup par les symptômes et les accidents à celle du tissu cellulaire du périoste, et enfin de l'os.

§ 4. — INFLAMMATION DU TISSU CELLULAIRE ET DU PÉRIOSTE DE LA CAISSE [Kramer] . — OTITE INTERNE PURULENTE [llunl).

J'adresserai quelques observations au titre d'itard, quoique cependant l'afiection, tout en n'attaquant que les tissus de l'oreille moyenne, peut se propager plus facilement à l'oreille

490 CHAPITRE Vil. — MALADIES

interne; mais enfin le titre d'otite interne purulente n'est qu^un degré de plus de l'otite interne catarrhale que j'ai supprimé à l'article précédent. Le titre de Kramer est plus rationnel, mais il a l'inconvénient de s'arrêter au périoste. Le titre que j'ai adopté me semble préférable et plus complet, puisqu'il comprend toutes les altérations qui peuvent survenir dans tous les tissus,

M. Triquet, adoptant la nomenclature d'Itard, a laissé bien loin cet auteur en créant autant de maladies spéciales de l'oreille qu'il y a de causes qui peuvent les produire. Ainsi, on trouve dans son ouvrage des otites scarlatineuse, varioleuse, typhoïde, catarrhale, purulente, etc.

Toutes ces dénominations, réservées seulement pour l'énoncé des causes, sont de peu d'importance, attendu qu'elles ne peuvent être d'aucune utilité pour le diagnostic des lésions locales ni pour le choix des moyens à, leur opposer.

II n'en est qu'une, selon moi, qui mérite d'être mentionnée spécialement, parce que la cause qui l'a produite et qui l'entretient donne, comme partout, un caractère particulier aux tissus malades et exige pour sa guérison un traitement tout à fait spécial; on voit que je veux parler des otites qui peuvent s'allier à un principe syphilitique.

Dans la description des différentes altérations du conduit auditif, j'ai consacré un article spécial à l'inflammation de la peau, du tissu cellulaire, du périoste et de l'os; mais ici, afin d'abréger et de ne pas revenir sur des répétitions inutiles, je confondrai dans cette seule et même dénomination d'otite profonde de la caisse, les divers degrés d'altération de tous ces tissus, ainsi que les moyens thérapeutiques à leur opposer.

]o Causes.

Les causes sont celles que j'ai déjà énumérées ailleurs, et qui peuvent provoquer les autres inflammations de l'oreille; mais le jeune âge, les constitutions appauvries par un vice quelconque, surtout par les scrofules et la syphilis, sont autant de causes qui y prédisposent davantage. Il en est de même d'une ancienne otorrhée du conduit ou de la caisse si elle est purulente. Toutes ces affections sont pour beaucoup dans l'entretien de ces maladies, pour les faire passer à l'état chronique et pour produire

parfois la carie de l'os et autres altérations graves et profondes.

Toutefois cette dernière complication arrive bien plus rarement que la plupart des auteurs ne l'ont avancé, car l'expérience, basée sur un très-grand nombre de faits, m'a permis de constater que lorsque l'otorrhée, purulente ou non, est entretenue par l'inflammation simple ou avec des ulcérations de la muqueuse, elle peut durer des années sans porter atteinte aux tissus plus profonds; mais, comme la plupart des praticiens ne prennent pas la peine de bien explorer le conduit auditif et qu'ils manquent d'ailleurs des moyens convenables pour cet examen, ils supposent une carie de l'os, chaque fois que l'otorrhée est abondante, que le pus répand une mauvaise odeur et qu'elle a résisté à tous l^s moyens ordinaires mis en usage. M. Erhard (d'Erlangen) qui a traité ce sujet avec beaucoup de soin, a constaté aussi que la carie des os était bien plus rare qu'on ne le suppose généralement (1).

Je ne répéterai pas les faits que j'ai indiqués dans ma préface, dans laquelle on a vu Cooper à Londres, Lombard à Genève, Kramer à Berlin, Dupuytren et Récamier à Paris, tous praticiens de premier ordre, diagnostiquer sur M. B... une carie du rocher et porter ainsi sur cette affection un pronostic très-grave et trèsfâcheux pour le malade alors qu'il n'avait, fort heureusement, qu'une maladie organique de la muqueuse que des ulcérations avaient presque entièrement détruite.

La guérison de cette affection, qui datait de plusieurs années, s'opéra en très-peu de temps sous l'influence d'un traitement rationnel; les os de la caisse restèrent, il est vrai, dénudés; l'audition fut entièrement perdue, comme je l'avais du reste annoncé; mais l'otorrhée, symptôme caractéristique qui, d'après le pronostic qui avait été porté, devait être incurable, guérit radicalement sans porter la moindre atteinte au tissu osseux.

Je pourrais multiplier les faits d'otorrhée datant de plusieurs années sans lésion des os.

Les observations nombreuses que j'ai recueillies à cet égard m'autorisent à émettre cette opinion, que les altérations de la muqueuse de la caisse se communiquent difficilement et rarement à l'os; il faut, pour que celui-ci soit atteint, que des causes

(I) Ouvrage cHé, p. 2G9.

492 CHAPiTRE Vil. — MALADIES

.spéciales aient agi sur lui; de sorte que^ dans les cas d'otorrhée avec carie, celle-ci serait, contrairement à l'opinion généralement admise , le plus souvent la cause principale de Fécoulement, au lieu d'en être la conséquence.

Aussi le médecin auriste, qui s'occupe exclusivement des affections de l'oreille, est rarement appelé à constater des lésions de ce genre; et cela parce que la carie du rocher s'allie toujours à d'autres altérations et est accompagnée d'une série de symptômes, ordinairement assez graves pour faire négliger l'affection pour laquelle on le consulte spécialement.

Personne ne révoquera en doute, je l'espère, les centaines d'otorrhées que j'ai eu occasion d'examiner et de traiter depuis une vingtaine d'années. Eh bien ! sur ce grand nombre je n'en ai observé que vingt compliquées de carie; mais là où j'ai eu l'occasion de rencontrer assez souvent cette maladie, comme je le dirai plus tard, c'est aux hôpitaux, sur des sujets à la suite de maladies graves de la tête dont la carie du rocher et par suite Totorrhée n'étaient que la conséquence.

On comprend donc facilement qu'une maladie qui, en outre de la dysécie, se compliquera de maux de tête violents, de paralysie partielle ou générale, d'altération profonde des facultés intellectuelles, etc. ; on comprend, dis-je, que l'attention des parents et du médecin se fixe plus particulièrement sur cette dernière série de symptômes qui menacent l'existence du malade, que sur celui qui ne compromet qu'une fonction.

Parmi les causes qui peuvent plus spécialement agir sur l'os, et le disposer à se carier, il faut mettre en première ligne la constitution strumeuse, avec prédisposition à la tubercuHsation, et l'affection syphilitique au troisième degré.

Parmi les causes occasionnelles qui peuvent plus facilement provoquer l'inflammation profonde de la cavité du tympan, on peut mettre en première ligne les transitions brusques de la température de l'organe, comme, par exemple, l'application d'un corps froid sur l'oreille, surtout après ou pendant une éruption varioloïde, scarlatineuse, une affection typhoïque, etc.

Un fait digne de remarque, c'est que les coups, les chutes ainsi que les violences extérieures provoquent rarement l'otite profonde, à moins toutefois que ces causes n'aient été assez puissantes pour produire une fracture du rocher. Dans ce cas, la

maladie commence par le tissu osseux^ et gagne progressivement roreille; mais lorsque les signes de cette grave affection apparaissent à l'extérieur , sous forme d^otorrhée , la lésion première a déjà fait de tels progrès et provoqué des accidents si graves du côté du cerveau, que Técoulement de Foreille ne constitue plus qu'un symptôme, aidant à établir le siège principal du mal.

2° Symptômes.

Les symptômes peuvent présenter une grande variété selon les personnes, leur tempérament, leur âge, et aussi selon que l'affection est aiguë ou déjà passée à l'état chronique. Dans le premier cas, les douleurs sont vives, pulsatives, intermittentes, bornées le plus souvent à une oreille, quelquefois aussi elles sont brûlantes, et accompagnées d'un sentiment de raréfaction tel dans l'oreille, qu'il semble au malade que toutes les parties vont se séparer et se déchirer. Comme dans tous les phlegmons, il y a des accès fébriles, avec des redoublements le soir et la nuit, tandis que le matin il y a un moment de rémittence plus ou moins marqué.

L'audition suit les différentes phases du gonflement; en général la perception des sons est douloureuse, cela dépend de ce que les surfaces de la caisse étant enflammées, le mouvement de la membrane du tympan, ainsi que celui des osselets, ne peut s'accomplir sans provoquer une douleur plus ou moins vive.

Les malades gardent la tête fixe, dans la plus grande immobilité; et pour éviter toute espèce de secousse, ils la tiennent constamment appuyée; car la plus légère, produite par la toux, l'éternument et les mouvements du maxillaire inférieur exaspèrent les douleurs.

La maladie, d'abord limitée dans la caisse, atteint peu à peu les parties voisines, d'où le gonflement de la peau qui environne le pavillon de l'oreille, surtout les régions parotidiennes et mastoïdienne, où elle ne tarde pas à rougir. Le plus souvent il y a dysécie; quelquefois aussi l'hyperacousie est telle que le malade est obligé de se soustraire à toute espèce de bruit; et en raison des sympathies morbides qui existent entre l'oreille et l'œil correspondant, celui-ci est larmoyant et supporte, à son tour, i)ius difficilement le contact de la lumière.

494 CBAPITRE VII. ' — MALADIES

Telle est, en générai, la série des symptômes de la première période; mais bientôt, si le mal n'est pas enrayé par une médication prompte et énergique, la maladie entre dans la phase, dite de suppuration, accompagnée d'accidents bien autrement graves; la céphalalgie devient insupportable; le malade ne peut, ni le jour ni la nuit, goûter un instant de repos; souvent il y a délire et fièvre; le pouls est dur, fréquent; la peau est chaude, la soif ardente; en un mot, on voit paraître toute la série de symptômes que j'ai décrits en parlant de l'épanchement de la caisse qui peut provoquer la déchirure du tympan. Celui-ci en .effet, après quelques jours d'atroces douleurs, obéissant à la pression de la collection purulente, finit par éclater pour donner passage au pus épanché. Alors survient un écoulement qui prouve la lésion de cette membrane et qui procure un soulagement presque subit.

Quelques praticiens, Kramer entre autres, prétendent que dans les mêmes conditions le pus peut suivre une autre voie que celle du tympan ; la région mastoïdienne deviendrait aussi parfois le siège de son élimination. Quand le pus est simplement épanché et qu'il peut opter entre la membrane du tympan et les cellules mastoïdiennes pour se faire jour au dehors, je ne pense pas qu'il y ait d'exemples qu'il ait suivi cette dernière voie, plutôt que de provoquer la déchirure du tympan pour s'épancher par le conduit. Chaque fois donc qu'on a eu l'occasion de remarquer les abcès mastoïdiens, occasionnés par la sortie du pus de l'oreille, il y avait toujours une altération de l'os, une carie probablement; des fragments de l'os détachés ont contribué beaucoup plus à la formation de l'abcès mastoïdien que les matières épanchées dans la caisse, lesquelles n'ont fait que suivre la voie tracée par la chute des fragments osseux.

Kramer dit avoir vu quelquefois les osselets s'échapper par cette voie et suivre ainsi le cours de la suppuration. L'opinion de Kramer ne peut être acceptée qu'à la condition de la présence d'un obstacle du côté du conduit auditif qui empêche le pus de s'écouler par cette voie; car, quelle que soit la dimension de l'ouverture mastoïdienne, dès l'instant que la maladie a agi dans la caisse de manière à détacher les osselets, la membrane du tympan a dû, nécessairement et bien avant, subir cette influence, se briser, se détacher de l'os et mettre ainsi la caisse en commu-

nication directe avec le conduit; or^ comme cette voie est plus facile et plus directe, pour l'écoulement des parties contenues, c'est par là, bien plus que par Tabcès mastoïdien, que les osselets et autres parties contenues dans la caisse s'écouleront de préférence.

Lorsque la maladie est bornée aux parties osseuses qui avoisinent Toreille, l'écoulement du pus, quelle que soit la voie qu'il ait prise, amène toujours un soulagement sensible; mais, poiar peu que la lésion osseuse se rapproche de la cavité du crâne, l'inflammation gagne les méninges, le cerveau, et plus tard, quand il y a suppuration, le pus, filtrant à travers les fissures de l'os, entre dans la cavité crânienne, produit un épanchement et devient ainsi la cause d'accidents, d'autant plus graves, qu'on peut les considérer comme au-dessus de toute ressource.

Kramer ajoute que, « lorsque l'abcès de la cavité tympanique ne s'ouvre pas au dehors, les symptômes s'aggravent de plus en plus; presque toujours on voit survenir une méningite aiguë, qui ne tarde pas à entraîner la mort du patient (1), »

De tous les médecins auristes, Kramer est sans contredit celui qui a donné la description la plus exacte des symptômes de l'otite profonde. Je ne puis cependant laisser passer sans quelques réflexions le paragraphe que je viens de citer.

Lorsque la maladie commence dans la caisse, quelle que soit la nature du pus qui forme l'abcès, ainsi que les prédispositions des tissus plus profonds à se laisser envahir par le mal, il n'est pas possible d'admettre qu'une collection purulente gagne du côté des os, jusqu'à arriver dans la cavité crânienne, avant d'avoir ramolli et perforé le tympan, et s'être créé ainsi une voie pour s'épancher dans le conduit auditif. Si donc Kramer a rencontré des cas où le pus avait envahi les méninges avant d'avoir perforé le tympan, c'est que la maladie première existait déjà dans la portion osseuse voisine du crâne ; que le pus, qui en provenait, avait pénétré en même temps, sinon plus tôt, dans la cavité crânienne et dans l'oreille moyenne, et les accidents cérébraux sont devenus mortels avant que la membrane du tympan ait pu être perforée.

J'ai dit que l'écoulement naturel de tout liquide, contenu dans

(I) Kramer, ouv. cit.

l'oreille moyenne, se fait par le conduit auditif, après avoir brisé le tympan; mais il peut aussi, dans certains cas, s'écouler par les trompes d'Eustache. Certains praticiens prétendent même qu'il peut s'éliminer plus facilement par cette voie. Il y a évidemment là de l'exagération; l'étroitesse de ce conduit ne permet guère aux matières, si peu épaisses qu'elles soient, de s'évacuer facilement par cette voie.

Je citerai bientôt deux faits dans lesquels la trompe a livré passage aux liquides épanchés, tant que ces liquides ont conservé une certaine limpidité; mais ils ont cessé de suivre cette voie dès qu'ils sont devenus plus épais et plus consistants.

Ajoutons aussi que le contact du pus sur les muqueuses saines ne tarde pas à les irriter et à les gonfler; et, pour peu que cet étal se manifeste sur les parois de la trompe, le conduit en sera rendu plus étroit, et le passage de tout liquide d'autant plus difficile.

En résumé, les considérations qui précèdent démontrent que le conduit auditif externe est la voie la plus naturelle de l'élimination de toutes les collections purulentes qui se forment dans la caisse ; elles ne passent à travers la trompe d'Eustache que par regorgement, ou bien lorsque le malade, étant couché sur le côté opposé, les liquides, obéissant à la loi de la pesanteur, suintent peu à peu par ce tube. L'écoulement qui sort de la caisse peut être quelquefois très-abondant.

31^ Observation. — J'ai eu clans mon service, à Thôpital du Roule, un militaire entré pour une otorrhée survenue à la suite d'un refroidissement, pendant qu'il était en faction au camp de Romainville ; récoulement était si abondant que l'idée me vint de recueillir le pus dans un petit vase ; la quantité pouvait être évaluée à un petit verre à liqueur par heure pendant les trois premiers jours. Il resta deux mois à l'hôpital, d'où il sortit radicalement guéri de son otorrhée, mais avec une dysécie très-prononcée de ce côté et la destruction de la moitié antérieure du tympan. Durant la période de récoulement, je demandai plusieurs fois au malade, du reste fort intelligent, s'il ne sentait pas un goût désagréable et comme un liquide étranger lui couler dans la gorge? Ses réponses furent constamment négatives, excepté quand je poussai des injections un peu fortes par le conduit auditif externe, afin de délayer le pus et de déterger ainsi l'oreille moyenne; alors seulement le liquide, poussé

par l'instrument, pénétrait dans la trompe, entraînant avec lui une certaine quantité des matières épanchées.

Ce fait, auquel je pourrais en joindre un grand nombre d'autres, infirme l'opinion des praticiens qui ont prétendu que la trompe d'Eustache était la voie d'élimination la plus naturelle des matières épancliées dans la caisse.

Itard, qui avait observé et bien observé ce genre de lésion, n'a pas cité un fait où un épanchement se soit écoulé par la trompe, sans avoir préalablement perforé la membrane du tympan. Il peut se faire cependant que, lorsque les matières épanchées sont limpides, qu'elles ne sont pas passées encore à l'état de pus, en un mot, si elles semblent n'être qu'une supersécrétion de la muqueuse enflammée, elles puissent s'écouler dans le pharynx par la trompe d'Eustache; dans ce cas, elles déterminent dans Tarrière-gorge un goût désagréable, nauséabond, et y provoquent un titillement qui oblige le malade à chercher à s'en débarrasser par une toux continuelle. Si ces liquides sont assez abondants pour descendre par l'œsophage dans l'estomac, ils peuvent y simuler tous les symptômes d'un embarras gastrique. Les deux faits consignés par le professeur Lallemand, et cités depuis dans tous les traités et articles de chirurgie, me semblent devoir être rangés dans cette catégorie, à moins toutefois que les symptômes décrits par le célèbre professeur ne fussent le résultat d'un abcès de la trompe ou des tissus environnants. J'ai eu l'occasion d'en observer un de ce genre, déterminé par un corps étranger qui s'y était arrêté, après avoir traversé les fosses nasales, et dont les symptômes auraient pu faire croire facilement à un abcès de l'oreille, s'évacuant, par la trompe, dans la gorge. Ce fait me paraît assez intéressant pour être raconté en détail.

32'' Observation. — Le nommé B..., caporal au 48^ de ligne, avait reçu, pendant une sortie faite par la garnison de Blidah en 1S39, bloquée alors par Abd-el-Kader, un coup de feu dont la balle s'était arrêtée dans les fosses nasales, au niveau à peu près de la réunion des deux tiers antérieurs avec le tiers postérieur, ayant fracturé dans sa course le cartilage de la partie anlérieure du nez, traversé le vomer et le cornet inférieur de la narine gauche. Le projectile n'ayant pu être extrait immédialeincnl, le malade lut évacué avec un convoi de ravitaillement sur l'hôpital de Douera, où l'extraction put en êtrefaile

BONNAFONT. 3 2

498 CliAl'lTIlE VU. — MALADIES

par M. Fenin, chirurgien en chif de l'hôpital. Le malade, après celte opération, guérit rapidement, ne conservant qu'une légère difformité de réminence nasale. Six mois après, il fut pris d'un mal de gorge assez violent pour être envoyé à l'hôpital de Mustapha, dont j'étais le chirurgien en chef.

Le malade accusait une forte douleur à la région pharyngienne, sans qu'elle gênât beaucoup la déglutition. La muqueuse du pharynx ni les amygdales ne présentèrent rien de particulier; mais l'action du moucher était très-pénible et provoquait une douleur que le malade croyait ressentir dans l'oreille, dont l'examen parle conduit auditif externe ne présenta rien de particulier. Comme il n'y avait pas de fièvre, je me bornai à prescrire quelques bains de pieds sinapisés, des purgatifs et une application de sangsues sous l'angle de la mâchoire du côté gauche. Malgré ces moyens, la douleur continua à être très-vive pendant trois ou quatre jours et ressemblait à une épingle dont le malade réclamait à tout instant l'extraction. Tout à coup, pendant qu'il faisait des efforts pour tousser, la douleur cessa et il ressentit dans la bouche un goût très-désagréable et fétide. A ma visite du matin il me raconta ce qui lui était arrivé dans la nuit et je ne doutai pas que les symptômes nouveaux qu'il avait éprouvés ne fussent le résultat de l'ouverture spontanée de Fabcès. Le malade se trouvant à peu près guéri au bout de cinq ou six jours, sortit de l'hôpital; mais depuis sa sortie, il continua à éprouver un sentiment de titillations dans la gorge, un goût désagréable suivi de quelques nausées, le matin surtout. Le moucher, ainsi que la toux etl'éternument, occasionnaient une légère douleur dans la région sus-pharyngienne. Cet état durait depuis un mois et demi environ, lorsque le chirurgien-major de son régiment le renvoya à l'hôpital, pour y être examiné de nouveau. L'examen de l'arrière-gorge ne présenta rien de particulier, pas plus que les fosses nasales, dans lesquelles ime mèche introduite était retirée sans présenter les traces d'aucune imbibition purulente; et pourtant lorsque le malade crachait, après un effort de toux, on remarquait du pus bien caractérisé et très-fétide; -évidemment il y avait un abcès suppuré derrière les fosses nasales et au-dessus du voile du palais gauche; par conséquent dans la région de la trompe. Un matin, il fut pris d'une quinte excessivement violente, après laquelle il lui sembla avoir craché un petit corps étranger; et, en cherchant dans le petit vase qui sert de crachoir, il y trouva un petit éclat de plomb roulé sur lui-même, lequel, s'étant détaché de la balle pendant qu'elle traversait les parties osseuses, était venu se fixer aux environs de la trompe d'Eustache, où il avait été ainsi l'unique cause des accidents que je viens de relater. Dès ce moment la guérison marcha vile, car le lendemain le ma-

lade demanda à sortir de l'hôpital; je le gardai trois ou quatre jours seulement en observation, et les symptômes qu'il éprouvait depuis plusieurs jours ayant complètement cessé, je le renvoyai à son régiment.

Il est évident que dans ce fait on a pu remarquer tous les signes indiqués par Lallemand, comme provenant de l^évacuation d'un abcès de la caisse par la trompe; eh bien! ce que l'éclat de plomb a produit, tout autre corps étranger peut aussi en être la

cause.

Pour moi, je reste convaincu que les collections purulentes de la caisse s'écoulent toujours par le tympan ; que le pus qui passe par la trompe est en très-faible quantité; que, lorsque celui-ci détermine les symptômes décrits par Lallemand, pareils à ceux de l'observation précédente, i! y a beaucoup à parier qu'ils proviennent de la même cause.

J'ai dit aussi que les collections purulentes, limitées dans la caisse, vont rarement dans les cellules mastoïdiennes, avant d'avoir perforé le tympan; que lorsqu'il se forme un abcès dans la région mastoïdienne, concomitant avec un épanchement identique de la caisse, les deux régions ont subi en même temps l'influence d'une même cause. Quoi qu'il en soit, cet abcès s'annonce par une tumeur dans la région mastoïdienne, avec empâtement, tension plus ou moins forte, ramollissement, et enfin fluctuation.

Il arrive quelquefois que le pus qui forme l'abcès, descendu de plus loin, de la substance osseuse où il a pris naissance, laisse après lui un espace vide dans lequel, par une position quelconque donnée à la tête, il peut revenir et s'éloigner ainsi de la peau. On observe alors le fait signalé pour la première fois par J. L. Petit, et que j'ai eu occasion d'observer moi-même deux ou trois fois dans le service des hôpitaux. Lorsque le pus avoisine la peau, la fluctuation est très-manifeste, tandis que, lorsqu'il se retire plus profondément, toute fluctuation disparaît en partie ; pour en faire l'ouverture, il faut nécessairement attendre ((u'il revienne plus à la surface. Ce mouvement de va-et-vient d'une collection purulente, souvent considérable, peut servir à expliquer, mieux qu'on ne l'a fait peut-être, les relations qui existent entre les accidents cérébraux et ceux de l'oreille.

On sait que los praticiens ne sont pas bien d'accord sur le siège primitif de rafféction, lorsque les abcès qui se font jour dans l'o-

reille, par les apophyses mastoïdes, se compliquent d'accidents cérébraux; il y a eu à ce sujet d'intéressantes discussions entre les pathologistes, dont on trouve un résumé très-bien fait par A. Bérard (1).

Ainsi, Avicenne et Bonet admettent que l'inflammation débute dans le cerveau, et que le pus marche de l'intérieur du crâne dans l'oreille. Itard adopte le même avis pour un certain nombre d'otites, qu'il nomme cérébrales. Morgagni, cet observateur émérite, combat cette théorie, et dit que le pus pénètre du rocher dans la cavité céphalique. Lallemand consacre, dans sa quatrième lettre sur les maladies de l'encéphale, un long article sur ce point de pathologie; et, en rapprochant et en analysant tous les ^=5 faits, il conclut que la suppuration ne marche ainsi ni de Tune ni de l'autre manière ; qu'à la vérité, si elle se forme primitivement dans l'oreille, elle peut se développer en même temps dans l'intérieur du crâne par continuité, par voisinage, et n'y pénètre pas par un passage direct. Ce praticien célèbre, qui a si bien décrit les maladies de l'encéphale, nie la marche mécanique du pus ainsi que sa propriété corrosive, comme l'entendait Morgagni.

« Le professeur de Montpellier analyse avec le plus grand soin la succession des symptômes notés par Morgagni et par Itard. A l'égard du premier et de son opinion, il fait remarquer que les accidents cérébraux ont paru même très-intenses avant qu'il y eût encore communication du foyer tympanique avec l'intérieur du crâne ; ce qui prouve dans le cerveau une inflammation concomitante, mais non mécaniquement transmise; que, dans un bon nombre de cas, on trouve un abcès tout formé, sans altération de la dure-mère, ni perforation du rocher; et qu'enfin, si le pus marchait ainsi de l'oreille à la cavité céphalique, on le rencontrerait épanché à la surface du crâne, des méninges et du cerveau, et non accumulé dans un point limité, circonscrit et quelquefois profond de l'encéphale. Relativement à la doctrine de M. Itard, Lallemand fait voir que, parmi toutes les observations publiées par ce médecin, il n'est clairement démontré pour aucune que l'abcès ait commencé par Tintérieur du crâne; que toujours il y eut, dès le début, des symptômes du côté de l'oreille ; que si ceux de l'encéphale se montrèrent aussi de bonne

(1) Dictionnaire de médecine en 30 volumes, article : Oreille.

heure, c^est qu'il en est toujours ainsi dans rotite. Il n'hésite donc pas à rejeter l'otite cérébrale primitive ou consécutive. »

On voit par ce passage que l'opinion que j'ai déjà émise à ce sujet se rapproche beaucoup de celle de l'ancien professeur de Montpellier; mais elle diffère en ce sens que, lorsqu'il y a carie de l'os, la maladie débute presque toujours par la substance osseuse; et, selon que la désorganisation de l'os est plus rapprochée de l'oreille ou du crâne, le pus se manifeste primitivement dans l'une ou dans l'autre de ces cavités; puis, par le progrès du mal, le pus envahit peu à peu la cavité crânienne et celle du tympan. Je suis convaincu que telle est la marche la plus ordinaire de ce genre d'abcès, et ce n'est qu'exceptionnellement qu'il débute sur les différents tissus qui recouvrent la surface de l'os. Mais s'il me fallait opter entre les théories d'Avicenne et d'itard d'un côté, et celles de Morgagni de l'autre, je n'hésiterais pas à adopter les premières, car il est plus naturel de voir le pus descendre de la cavité crânienne dans l'oreille, que de le voir remonter en sens contraire. Je puis encore invoquer les faits qui se présentent journellement à mon observation, en répétant ce que j'ai déjà dit : que des otorrhées de l'oreille moyenne, entretenues par des lésions profondes de cette cavité, peuvent durer des années sans communiquer avec la cavité crânienne ; tandis que pas un abcès ne se formera dans cette dernière région, à la surface du rocher, sans que le pus s'infiltre, par les différentes ouvertures qui donnent passage aux vaisseaux et aux nerfs, ou par les fissures de l'os dénudé, et vienne ainsi, après avoir commis des dégâts plus ou moins considérables en traversant la substance osseuse, s'épancher dans l'oreille moyenne, dans les cellules mastoïdiennes, ou dans ces deux cavités en même temps.

Lorsque la maladie se prolonge, les douleurs sont moins vives, et les symptômes généraux beaucoup plus légers ; mais, pour peu que l'épanchement purulent persiste du côté du crâne, on remarquera un sentiment de lassitude plus ou moins prononcé ; les bourdonnements, quoique fatigants, seront moins intenses, et la surdité sera en raison de la profondeur de la lésion. Lorsque le pus se sera accumulé dans la caisse, il finira par rompre le tympan et s'échapper par cette voie ; mais cet écoulement ne produira pas, comme dans l'état aigu, un aussi grand soulagement au malade, surtout si la maladie est profonde, et si le pus est

descendu du côté du crâne. Dans ce cas, les douleurs persisteront en s'étendant sur toute la tête, sur le sommet de laquelle le malade éprouve un sentiment de pesanteur, comme s'il y avait une calotte de plomb. Il y a delà lourdeur, de l'assoupissement ; et,-.si la suppuration est abondante, il y aura des frissons qui se renouvellent assez souvent, à des intervalles irréguliers. Bientôt arrive le délire, et enfin l'état comateux qui précède la mort. Il est évident que nous décrivons ici l'otite profonde avec une série de symptômes qui appartiennent bien plus à une maladie du rocher, voisine de l'encéphale, qu'à celle de l'oreille qui n'en est, selon moi, le plus souvent que la conséquence. Ici encore, je suis en opposition avec Kramer, qui considère l'otite comme la cause première des accidents qui peuvent déterminer la mort, même sans être précédée d'écoulement par l'oreille.

« Chez certains malades, dit le praticien de Berlin , il n'y a pas d'otorrhée, et les douleurs, qui semblent devenir de plus en plus profondes, sans prendre de caractère plus violent, indiquent une terminaison fâcheuse. Le malade est languissant, il est sujet à des rêvasseries continuelles, il cherche la solitude, il tient sa tête dans ses mains, la balance dans tous les sens, puis la laisse pencher du côté de l'oreille affectée, et bientôt on voit survenir le même état comateux accompagné de quelques symptômes fé briles, qui se terminent par la mort chez certains individus (1). »

Il est évident pour moi que jamais l'otite, si profonde qu'elle soit, ne déterminera d'accidents aussi graves, si la même cause qui l'a produite n'a agi en même temps et d'une manière spéciale sur le tissu osseux avoisinant le crâne.

Je ne peux non plus laisser passer, sans quelques réflexions, l'opinion émise par Morgagni, partagée par Teule, et acceptée par presque tous les auteurs. Ainsi Morgagni a prétendu que, dans les abcès de la parotide et des amygdales, le pus peut arriver dans la caisse le premier par le conduit auditif externe, et le second par la trompe d'Eustache. J'ai peine à comprendre comment le pus, qui, de la parotide, peut sortir facilement au dehors, même en s'ouvrant une issue dans le conduit auditif, irait perforer la membrane du tympan, alors qu'il pourra s'écouler, sans difficulté et sans résistance aucune, par le conduit. La chose me

(1) Kramer, loc. cit.

paraît encore plus difficile pour l'abcès des amygdales, attendu que les trompes étant inclinées de bas en haut du côté de la gorge, le pus ne pourrait revenir dans l'oreille qu'en remontant contre son propre poids (1).

3° Marche.

La marche de cette maladie est en raison de l'acuité et de la gravité des symptômes qui l'accompagnent. A ceux que j'ai déjà indiqués pour l'inflammation du tissu cellulaire de la caisse, j'ajouterai que le tympan est souvent très-sensible, même aux ébranlements que lui communiquent les ondes sonores. Le conduit auditif tout entier est parfois si douloureux, que le moindre mouvement de la mâchoire devient insupportable. La trompe d'Eustache participe à cette inflammation ; elle est obstruée et ne peut supporter ni l'introduction de la sonde ni la plus légère insufflation d'air. C'est dans ce genre d'affection , lorsqu'elle est passée à l'état chronique et chez des individus à constitution strumeuse surtout, qu'apparaissent les dégénérescences morbides, qui se traduisent fréquemment par des excroissances charnues et polypeuses; ici je touche à une grande question sur laquelle les praticiens aaristes sont encore partagés, savoir : si les polypes qu'on remarque dans le conduit auditif externe prennent plus souvent naissance sur les parois de la caisse que sur celles du conduit auditif externe et la surface de la membrane du tympan.

Jusqu'ici Itard, Kramer, Saunders, Buchanan, MM. Deleau, Menière et Fabrizj (de Modène), ont donné pour siège principal des polypes qu'ils ont observés, les parois du conduit auditif ou la surface du tympan ; tandis que Toynbee, de Londres, et après lui 5L Triquet, prétendent, comme cela a déjà été dit, que ces excroissances charnues ont toujours pour siège principal la paroi interne de la caisse, dans laquelle ils ont trouvé une foule de transformations pathologiques que je vais maintenant analyser.

« De toutes les parties constitutives de l'appareil auditif, dit M. Toynbee, celle qui est le plus souvent le siège de maladies est la cavité du tympan; et de toutes les altérations de cette cavité,

(1) Morgagni, De spjlihus et cumifi morb'irum, ç.\)\--\. XIV; d Tmili', Essai (runatomie et du phijù'iloijie, p. 107.

504 CBAPITRE VU. MALADIES

la plus commune est l'épaississement de la membrane muqueuse qui revêt la cavité tympanique. Dans l'état normal, cette membrane muqueuse est tellement fine, qu'à peine si l'on distingue sa présence à la surface des os. Dans les cas pathologiques, elle peut acquérir une épaisseur telle, qu'elle remplisse, en quelque sorte, la cavité tympanique, et qu'elle enserre complètement les osselets. Sur 184 personnes atteintes de surdité, 98 présentaient cette augmentation d'épaisseur à un plus ou moins haut degré ; tandis que la présence du mucus dans la cavité tympanique a été notée seulement 19 fois sur 184. Or, cette dernière affection est considérée généralement comme une des causes les plus fréquentes de surdité. »

Je suis loin d'approuver la statistique de M. Toynbee, car elle est en opposition avec tous les faits que j'ai recueillis et les résultats obtenus; il est bien évident que si, sur 184 personnes atteintes de surdité, on n'en trouve que 19 qui puissent être attribuées à la présence du mucus dans la cavité du tympan, on ne saurait expliquer les nombreuses guérisons obtenues par les simples douches d'air, dirigées dans cette cavité par les trompes, après les avoir dilatées par l'introduction des bougies filiformes. Évidemment, ce ne seraient pas des moyens aussi simples qui pourraient procurer la guérison des lésions si graves auxquelles le praticien anglais attribue presque toujours la cause des surdités. Ce ne serait ni l'épaisseur de la membrane , ni l'ankylose des osselets, ni leurs adhérences avec les différentes parties des parois de la caisse, etc., qui céderaient à l'influence d'un pareil traitement.

Comme les opinions émises par Toynbee ont cours dans la science, qu'elles ont été reproduites par les différents journaux de médecine, notamment par les Archives, et qu'elles ont été entièrement adoptées par M. Triquet, je crois devoir reproduire les principaux traits de sa statistique et les faire suivre de quelques réflexions, afin que les lecteurs puissent apprécier la valeur des unes et des autres.

« La cavité tympanique, ajoute M. Toynbee, peut renfermer des substances de toute nature, du mucus, du pus, de la matière tuberculeuse. Ces trois substances correspondent à trois maladies qui entraînent le plus souvent la surdité : le refroidissement, la scarlatine et la scrofule.

c< Une des altérations les plus fréquentes de la cavité tympanique est la formation d'adhérences qui soudent les osselets entre eux et avec les parois de la cavité tympanique. Sur 184 dissections d'oreilles affectées de surdité, j'ai trouvé ces adhérences 42 fois ; je les ai encore rencontrées 123 fois sur 358 dissections d'oreilles affectées de surdité commençante, ce qui donne les proportions considérables d'un quart et d'un tiers. Le siège le plus habituel de ces adhérences se trouve entre l'étrier et le promontoire, cet osselet est souvent caché par elles ; la tension et la résistance de ces adhérences est telle, quelquefois, qu'elle empêche tout mouvement de rétrier, et, dans d'autres cas, elle l'entraîne vers la cavité du vestibule ; peut-être faut-il attribuer à la pression exercée par ces adhérences sur le labyrinthe membraneux ces chants et ces bruits morbides dont se plaignent si souvent les personnes affectées de surdité.

« Les adhérences dont nous venons de parler peuvent reconnaître pour cause un épanchement de lymphe plastique ; mais souvent cette circonstance n'a pas lieu : la membrane épaissie se trouvant en contact avec elle-même, des adhérences s'établissent, et, lorsque la membrane est revenue en partie à son état normal, les adhérences persistent, et les parties voisines tiraillées constituent des espèces de brides. La structure de ces adhérences est très-solide et presque semblable à celle de la muqueuse ellemême. Une des altérations les plus intéressantes parmi les causes de la surdité se trouve dans l'ankylose de la base de l'étrier avec le bord de la fenêtre ovale. J'ai trouvé cette ankylose] 16 fois complète et 18 fois partielle; quelquefois il y a seulement ossification de la. membrane qui unit l'étrier avec le bord de la fenêtre ovale; d'autres fois la base de cet osselet est considérablement augmentée de volume; d'autres fois enfin, on la trouve entourée d'un dépôt de particules osseuses. Mon attention a été attirée, dans ces derniers temps, sur une autre condition de l'étrier, que l'on trouve adhérent à la circonférence de la fenêtre ovale, d'une manière plus solide qu'à l'état normal, et cela par suite de l'ossification de la membrane qui entoure sa base. Cette altération est assez commune (1). » En parcourant les chiffres précédents, je ne peux m'empêcher

(l).Z-oc. Cî7.

de témoigner quelque surprise^ non sur leur authenticité, mais bien sur la différence des lésions que M. Toynbee a constatées, comparées avec celles que j'ai recueillies depuis bon nombre d'années.

Ainsi, les adhérences des osselets entre eux ou sur les parois de la cavité tympanique seraient d'un quart sur les oreilles affectées de surdité. L'ankylose de la base de l'étrier avec le bord de la fenêtre ovale serait encore une des causes très-fréquentes de surdité. Or, j'ai disséqué, tant en Afrique que plus tard aux divers hôpitaux militaires d'Arras, du Gros-Caillou, du Roule et aux Invalides, deux cent quarante et quelques oreilles, sur des militaires qui avaient une surdité commençante on qui étaient devenus complètement sourds à la suite d'affections d'oreilles ayant succédé à des commotions cérébrales, à des fièvres typhoïdes, etc. Il est vrai peut-être que ces altérations n'étaient pas aussi anciennes que celles des sujets de M. Toynbee. Plusieurs cependant avaient une origine assez éloignée pour que les documents fournis par eux puissent être pris en sérieuse considération. Je citerai les oreilles de 21 invalides qui, depuis plusieurs années, étaient complètement sourds, dont 4 par suite d'otorrhée, 8 par suite de commotions cérébrales, et les autres sans causes connues. Sur ces 21 , j'en avais examiné 10 avant leur mort, dont 3 avaient une otorrhée avec destruation plus ou moins complète du tympan; chez les autres, à l'examen, le conduit ne présentaft rien de particulier ; la membrane du tympan était épaissie, très-opaque ; mais chez tous, j'avais constaté un grand affaiblissement, voisin de la paralysie du nerf acoustique. A l'autopsie, voici les lésions que je trouvai :

Sur les quatre oreilles, affectées d'otorrhées , deux avaient les tympans du côté gauche entièrement perdus; la chaîne des osselets était détruite, excepté l'étrier, qui avait conservé sa position normale. La muqueuse de la caisse épaissie, d'une couleur rose-pâle, surtout dans la région voisine de la trompe ; mais partout elle était lisse et polie, et ne présentait de traces d'aucune adhérence ni d'aucune bride avec les parties voisines. Les cellules mastoïdiennes étaient saines, malgré leur voisinage de l'écoulement, qui durait depuis plusieurs années. La membrane de la fenêtre ronde, ayant été détruite, avait mis en communication directe l'oreille moyenne avec la rampe du Hma-

çon, et facilité ainsi l'évacuation du liquide de Cotugno de l'oreille interne, cause principale de la surdité, survenue longtemps après l'origine de l'écoulement.

Ce fait de l'évacuation du liquide de l'oreille interne est trèsimportant, car il est, selon moi, la cause principale de toutes les surdités survenant en dehors de celles produites par une affection du cerveau, qui agit immédiatement sur l'origine du nerf auditif.

J'ai dit et rapporté depuis longues années que la membrane du tympan, ainsi que la chaîne des osselets, l'étrier excepté, pouvaient être entièrement détruites sans entraîner la surdité; qu'il y avait alors seulement une dysécie plus ou moins prononcée, pourvu toutefois qu'il n'y eiît eu, ni par la fenêtre ovale, ni par la fenêtre ronde, une solution de continuité qui permît à la lymphe de Cotugno de s'échapper au dehors. Le premier fait de ce genre que j'observai et que je présentai à l'Académie de médecine en 1844, eut lieu sur le fils d'un officier des Invalides. Je rapporterai cette observation en parlant des divers épanchements des matières solides dans la caisse.

Mais tant que la fenêtre ovale demeure fermée par l'étrier, et la fenêtre ronde par l'intégrité de sa membrane, de manière à empêcher l'évacuation du liquide labyrinthique, et que le nerf auditif n'a reçu aucune atteinte du côté de son origine, des lésions les plus graves de l'oreille moyenne et de l'oreille externe peuvent exister sans entraîner la surdité, mais seulement une dysécie qui sera en rapport avec les difficultés que rencontreront les ondes sonores à pénétrer jusqu'à la paroi interne de la caisse.

Sous le rapport du diagnostic de la sensibilité du nerf, la statistique de M. Toyiibee laisse beaucoup à désirer; car elle ne s'occupe nullement de cette constatation, tandis qu'elle attribue la perte de l'ouïe à des causes qu'il est impossible d'admettre. Ainsi, pour le praticien anglais, l'ankylose des osselets entre eux, celle de l'étrier avec la fenêtre ovale, l'ossification de la membrane qui ferme cette ouverture, etc., sont autant de cas pathologiques capables d'entraîner la surdité. Une pareille opinion est contraire à tout ce que l'expérience nous apprend sur le mode d'après lequel les sons arrivent et sont perçus par l'oreille interne. Supposons la chaîne des osselets intacte, avec leurs articulations soudées; cette immobilité de In chaîne pourra

bien nuire à la coordination d'un certain nombre de sons, mais elle n'arrêtera pas ceux, plus simples, qui viendront frapper le tympan, La chaîne des osselets forme alors, qu'il y ait ou non ossification de la membrane de la fenêtre ovale, ou ankylose de l'étrier avec les bords de cette ouverture, un conducteur solide qui ne saurait intercepter les ondes sonores. Et, si le nerf a conservé sa sensibilité, ces accidents ne sauraient donc s'opposer à la transmission des sons, les empêcher d'arriver jusqu'à l'oreille interne, ni interdire au nerf d'en recevoir l'impression.

Chez les autres invalides qui étaient plus ou moins sourds, et qui n'avaient présenté, avant la mort, aucune affection pathologique de l'oreille, et sur quatre desquels j'avais pu constater Taffaiblissement plus ou moins prononcé de la sensibilité nerveuse, je ne trouvai à l'autopsie aucune lésion dans l'oreille moyenne qui pût expliquer la cause de l'infirmité.

Un second fait constatera la persistance de l'ouïe avec l'intégrité de l'étrier seul, les autres osselets et la membrane du tympan étant détruits.

33* Observation. — En 1846, un malade me fut présenté par M. Macarthy, praticien anglais; c'était un jeune Irlandais, âgé de 18 ans, qui, à la suite d'otorrhée, était devenu complètement sourd du côté droit, tandis qu'il entendait encore un peu de Toreille gauche, avec des intermittences, où parfois Taudition prenait un développement qui contrastait beaucoup avec d'autres instants, où la surdité était presque complète.

L'examen du nerf, précédant toujours celui de toute autre partie de l'appareil, témoigrta que la sensibilité était perdue, ou à peu près, du côté droit, tandis qu'elle était entièrement conservée du côté gauche; ce qui expliquait la conservation de l'ouïe de ce côté et l'espoir que je pus donner de suite, de pouvoir la maintenir dans un état satisfaisant d'amélioration.

L'examen des conduits, fait avec soin à l'aide de mon otoscope, me permit de constater les lésions suivantes :

Côté droit: conduit auditif intact; membrane du tympan, ainsi que tous les osselets, entièrement détruits ; paroi interne delà caisse dénudée de sa muqueuse et résonnant au contact d'un stylet comme un morceau d'ivoire ; fenêtre ovale libre, ouverte et permettant à la pointe d'un stylet de pénétrer plus avant ; aucun suintement ni suppuration dans l'oreille moyenne depuis deux ou trois ans.

Côté gauche : membrane du tympan presque entièrement détruite,

DE LA CAISSE. i^09

il ne restait qu'un segment à la partie postéro-inférieure ; toute la caisse, encombrée par des matières légèrement solides et visqueuses, se laissant traverser avec un stylet sans aucune douleur et sans changer de place; l'insufflation, par la trompe d'Eustache, ne leur imprimait non plus aucun déplacement sensible; l'air les traversait pourtant et y provoquait un bruit à travers les ouvertures qu'il s'y ménageait. C'était souvent après ces insufflations qu'il se produisait un mieux sensible dans l'audition; il sortait de temps en temps par l'oreille externe une humeur jaunâtre, limpide et trèsfétide; l'on apercevait à la partie inférieure de la caisse, derrière la portion du tympan demeurée en place, un point blanchâtre que le stylet faisait mouvoir et qui ne pouvait être autre qu'un des osselets de la chaîne détruite. Afin de mettre toutes les parties mieux à découvert, je poussai une injection d'eau tiède, assez forte pour ébranler cette masse de matières contenues et je parvins ainsi à provoquer son expulsion ; du reste, le jet du liquide poussé avec un peu de force ne détermina aucune espèce de douleur.

Après cette opération, l'examen de l'oreille me fit constater que le point dur et mobile placé derrière le tympan n'était autre que le marteau qui, malgré les injections, était resté dans cette position, toutes les autres matières ayant été parfaitement expulsées ; la paroi interne de la caisse était rouge et tuméfiée dans toute son étendue, mais assez dure et peu douloureuse au contact du stylet; au niveau de la fenêtre ovale on remarquait un petit point isolé et plus blanc, qui n'était autre que l'extrémité de l'étrier, resté en place, mais presque perdu au milieu d'une masse charnue. Aussitôt que l'oreille moyenne fut débarrassée des matières qui l'encombraient, l'ouïe prit un essor tel que la montre, qui n'était pas entendue appliquée, le fut, immédiatement après, à 10 centimètres de distance. Quand je touchais le sommet de l'étrier avec le stylet, le malade éprouvait une légère douleur, et il lui semblait entendre beaucoup mieux.

Après cette séance et après avoir fait constater, par mon confrère, cet état pathologique, je lui annonçai qu'il serait encore possible d'améliorer l'ouïe, qu'il suffisait pour cela de dégager davantage les abords de la fenêtre ovale, ainsi que l'étrier, afin de les rendre plus accessibles à l'impression des ondes sonores. Ce fut la seule médication que je proposai et qui fut acceptée par M. Macarthy et par le malade. Dix ou douze cautérisationslégères, faitesàtrois ou quatre jours d'intervalle, avec un petit crayon de nitrate d'argent, sur toutes les parois de la caisse, principalement aux environs de la fenêtre ovale, suffirent pour amener le résultat que nous espérions. Les branches de l'étrier, complètement dégagées, purent être aperçues et transmirent plus facilement les sons à la base de l'os et de là à l'oreille interne. Aussi la

montre fut-elle entendue, pendant tout le temps du traitement, de 20 à 23 centimètres de distance.

Lorsque le malade me quitta pour retourner en Angleterre, je l'engageai à se faire tous les deux ou trois jours des injections avec une infusion de rose de Provins, avec addition de 4 grammes de sulfate d'alumine par 150 grammes de liquide; à tenir un peu de coton dans son oreille, afin d'empêcher Tintroduction des corps étrangers, ainsi que l'action du froid.

En 1851, j'eus des nouvelles de mon client et j'appris que l'ouïe s'était maintenue au même degré que celui obtenu immédiatement après le traitement.

Depuis, j'ai eu occasion d'observer trois faits pareils : deux avec un résultat aussi satisfaisant, le troisième individu resta complètement sourd; mais il est vrai de dire que le nerf avait été reconnu paralysé avant tout traitement.

J'ai dit et je répète encore ici que les désordres qu'on trouve dans l'oreille, chez les individus qui ont succombé à la suite de fièvres graves, débutent rarement par la membrane qui tapisse l'oreille moyenne ; que presque toujours, au contraire, la suppuration commence sous les méninges, dans les régions correspondantes au rocher ; que le pus fuse à travers les fissures de cet os, qu'il altère, et vient enfin tomber dans l'oreille moyenne, où il détermine tous les accidents d'une otite purulente, profonde et aiguë. Cette opinion me paraît reposer sur ce fait que, dans les fièvres typhoïdes, la complication de la surdité, avec l'otorrhée, n'apparaît qu'à une époque déjà très-avancée de la maladie et lorsque les accidents cérébraux sont dans la période de leur grande intensité.

En résumé, j'ai vu rarement dans les fièvres graves, surtout typhoïdes, compliquées d'otorrhée, cette dernière affection précéder les accidents cérébraux, tandis que ceux-ci ont toujours paru bien avant l'otorrhée.

Quoiqu'il en soit, lorsqu'un individu meurt de l'effet produit par la fièvre ou par l'influence de ces altérations locales, on trouve dans tout l'appareil de l'ouïe des désordres souvent trèsconsidérables : ainsi, le conduit auditif^, la caisse et les cellules mastoïdiennes sont remplis de pus très-fétide et parfois sanguinolent ; tous les organes de l'oreille moyenne, ainsi que le tympan, détruits ; les os dénudés dans une plus ou moins grande

étendue, très-souvent cariés dans la région des cellules mastoïdiennes; quelquefois même tout le rocher est en partie détruit et ne forme plus qu'une masse noirâtre baignée par un liquide de même couleur, lequel, ayant filtré dans toutes les ouvertures, n'a épargné aucun des organes contenus. Du côté du cerveau, même désordre : du pus à la fosse temporale, décollement et souvent destruction de la dure-mère avec altération plusou moins considérable des méninges et du cerveau.

J'emprunte à la Gazette des hôpitaux une observation intéressante qui vient à l'appui de cette opinion.

34* Observation. — Harasse, sous-officier vétéran, âgé de 49 ans, d'une constitution délabrée, malade depuis quinze jours, entra dans le service de M. Broussais, le 10 février 1841, pour se faire traiter d'une pneumonie chronique tuberculeuse, de laquelle nous ne parlerons point, ne devant nous occuper que de la paralysie faciale et de l'otite qui l'a fait naître. Cette dernière affection remonte au mois de septembre dernier. Se trouvant exposé à un courant d'air froid, cet homme ressentit une vive douleur dans Foreille gauche et un bourdonnement continu. 11 s'écoula de l'oreille un liquide purulent et l'audition fut Complètement perdue de ce côté. Vers la même époque, il contracta un rhume qui le fatigua beaucoup. Cet état fut un peu calmé par une diète lactée, des injections dans l'oreille et un vésicatoire au bras gauche. Ajoutons, que, dans les premiers jours de février, notre malade s'aperçut de la paralysie qui se manifesta dans la face correspondante au côté malade.

Toutefois, ce ne fut que le 20 février, dix jours après son entrée à l'hôpital, que M. Bioussais vit ce malade; il était dans l'état suivant : l'œil gauche ne se ferme point, le globe oculaire remue comme d'habitude et le malade dit qu'il distingue aussi bien de cet œil que de l'œil droit ; la vue cependant lui paraît un peu trouble; si l'on touche les cils, on s'aperçoit que les paupières ne se contractent pas complètement.

Les paupières sont mobiles; la conjonctive n'offre point encore d'injection. La narine du côté malade est un peu gênée, et si l'on ordonne au malade de souffler, elle reste immobile. Du reste, point de modifications dans le mucus nasal. La commissure des lèvres est déviée; pendant le rire elle se porte fortement à droite. La langue est droite dans la bouche, et elle suit ses mouvements avec facilité. La luetten'est point déviée; legoùl, ainsi que la sensibilité, sont parfaitement conservés. Au rnoindi c mouvement de la tête, ce malade éprouve une douleur vive dans l'oreille affectée.

Ce militaire ne survécut que quelques jours à cet examen, et succomba à son affection de poitrine. Avant de mourir, on vit la conjonctive s'injecter et la cornée se ternir.

Autopsie. — Nous laisserons de côté les altérations pulmonaires, pour ne parler que de celles que nous rencontrâmes du côté de l'oreille gauche.

L'oreille externe était salie par le pus qui venait de plus loin. La membrane du tympan était détruite. Dès que le cerveau fut enlevé, on vit la face supérieure du rocher percée d'une multitude de trous que baignait un pus de bonne nature. La dure-mère était elle-même perforée et épaissie ; elle se déchirait avec facilité, La circonvolution cérébrale qui correspond à la face supérieure du rocher était ramollie et imbibée de pus ; en pénétrant jusque dans l'oreille interne, il était facile de voir que toutes les parties qu'elle renferme étaient désorganisées. Le nerf facial, disséqué avec soin, ne put être suivi dans le canal de Fallope que jusqu'à l'endroit oii il donne naissance au nerf iridien ; mais à partir de ce point jusqu'à l'endroit où il sort du trou stylo-maxillaire, il était impossible d'en trouver aucune trace.

D'après le résultat de cette autopsie, on voit clairement que le nerf facial a été détruit dans plusieurs lignes de son trajet, et ce fait pa. thologique est aussi concluant qu'une expérience directe pratiquée sur un animal. Bien que les exemples de paralysie faciale ne soien point rares, j'ai pensé qu'en raison des désordres trouvés après la mort, elle était digne d'être publiée. Pendant la vie du malade, on ne vit aucun symptôme qui pût faire soupçonner la trace d'une altération cérébrale (1).

Lorsque l'inflammation de la muqueuse qui tapisse l'oreille moyenne passe à l'état chronique, elle peut, comme toutes les muqueuses, s'épaissir, devenir inégale, saignante, et se couvrir de fongosités. Toutefois, je réfuterai encore ici l'opinion de Toynbee et de M. Triquet, qui prétendent que les végétations polypeuses sont beaucoup plt^s fréquentes dans cette cavité que sur les parois du conduit et sur la surface externe du tympan. Celte opinion est d'ailleurs contraire aux faits très-nombreux que j'ai eu occasion d'observer, ainsi qu'à celle émise à cet égard par tous les autres médecins auristes.

(I) Gaz. des hôpitaux, 'ik^ année, p. 192.

On comprend que le pronostic de cette affection sera en rapport avec la nature et la gravité des lésions. Comme pour toutes les altérations de l'oreille, il faut distinguer le pronostic qui s'applique à la fonction de Torgane seulement ou bien à l'influence que la maladie peut exercer sur toute Téconomie. Dans le premier cas, il est rare qu'il soit fâcheux, à moins que l'affection de l'oreille ne soit la conséquence d'une autre maladie plus profonde.

Quant au pronostic qui s'applique à la fonction, il peut être très-grave avec une altération organique très-légère , ou bien celle-ci peut être très-sérieuse sans avoir trop compromis l'audition.

50 Traitement.

De même que dans l'otite superficielle, le traitement dépendra delà nature des accidents; pour peu qu'ils affectent un caractère inflammatoire, il ne faudra pas hésiter à employer les antiphlogistiques avec d'autant plus d'énergie que le mal est situé plus profondément et qu'il peut, dans un temps très-court, provoquer des accidents très-graves, capables de compromettre rapidement la fonction. Ainsi, les saignées générales et locales, sous toutes les formes, ne seront pas ménagées autant que la constitution du sujet le permettra. Le docteur Kramer a une si grande confiance dans cette médication, qu'il recommande la saignée de la jugulaire et même de l'artère temporale; mais, de toutes les saignées, celles qui méritent le plus de confiance sont les applications de sangsues sur la région mastoïdienne, faites d'après la méthode de M. Gama, laquelle consiste à n'appliquer que trois sangsues à la fois, et à en placer trois autres successivement une heure après que les précédentes sont tombées, de manière à entretenir une hémorrhagie continue. Les purgatifs salins et mercuriels seront employés avec énergie, ainsi que les révulsifs sur la surface du corps avoisinant la tête et les oreilles. On couvrira l'oreille malade de larges cataplasmes émollients et laudanisés : on prescrira des boissons délayantes et une diète absolue.

Bo.NNAFONT. 3 3

514 CHAPITRE Vir. MALADIES

Il arrive quelquefois que l'inflammation profonde de Foreille fasse cesser Totorrhée ; dans ce cas, il faut se hâter de rappeler par tous les moyens possibles Fécoulement à l'extérieur. Des frictions avec la pommade stibiée derrière les oreilles et dans le conduit auditif externe sont un puissant moyen de remplir cette indication. On peut employer des instillations huileuses, quoique ce moyen soit bien moins efficace qu'on ne le suppose généralement.

Kramer rejette avec raison l'emploi des teintures opiacées dans l'oreille. Il y a bien des années que j'ai reconnu moi-même l'inutilité et souvent le danger de ce topique qui, par son action irritante, ne peut qu'aggraver les accidents. Le liquide que j'emploie le plus ordinairement et qui ne saurait avoir aucun de ces inconvénients, c'est une forte décoction de pavot, deux têtes par demi-litre d'eau, réduite d'un tiers. Il est rare que ce liquide ne procure pas un soulagement assez prompt quand il est employé dans des circonstances appropriées. J'ai aussi rejeté presque complètement de ma pratique les décoctions de guimauve et de graines de lin, à cause du mucilage qu'elles contiennent, lequel, mêlé avec la suppuration de l'oreille, la rend plus épaisse, et n'agit pas aussi bien ni aussi directement sur la muqueuse que la décoction de pavot.

Quand la caisse est remplie de pus, le tympan, comme je l'ai déjà dit, se rompt de lui-même ; ou bien, si cette ouverture ne se fait pas en temps opportun, il faut provoquer la sortie du pus par une ponction, il est même prudent de pratiquer cette dernière, dès que l'épanchement se forme dans l'oreille moyenne, afin de prévenir les désordres que la stagnation du pus dans cette cavité peut y produire.

Aussitôt après l'ouverture du tympan, il faut avoir soin de recommander au malade de rester couché, la tête appuyée du même côté, afin que la suppuration s'épanche au dehors au fur et à mesure qu'elle se produit. On fera deux ou trois fois par jour des injections avec l'eau de pavot, afin de délayer et de favoriser la sortie des matières qui s'y trouvent; et on les continuera jusqu'à ce que la période inflammatoire soit dissipée; il deviendra utile alors d'ajouter à l'eau de pavot un peu d'acétate de plomb, ou mieux de sulfate d'alumine, en commençant par la dose de 2 grammes sur 125 de liquide; si ce moyen reste in-

suffisant, il faudra provoquer une forte éruption sur les apophyses mastoïdes avec l'huile de croton ou la pommade stibiée, et diriger sur les ulcérations de Toreille un traitement local plus énergique, consistant en cautérisations directes avec le nitrate d'argent ou bien en insufflations de poudre caustique d'alun calciné, de sulfate de cuivre, etc., dirigées sur les parties malades à Taide d'un petit chalumeau en argent.

Tant qu'il n'y aura pas carie de l'os, on peut espérer un résultat très-satisfaisant de ce mode de traitement ; mais, quand le tissu osseux est aUéré, les choses deviennent plus graves, et cela à cause des complications qui peuvent surgir et des difficultés qu'il y a de porter dans ces parties profondes une médication suffisante. Si des parcelles de l'os se détachent, on devra, par les moyens indiqués précédemment, favoriser la sortie des parties osseuses et examiner de temps en temps l'oreille pour opérer l'extraction de celles trop grandes que les injections seules seraient insuffisantes à faire sortir : heureux, dans ce cas, si l'altération osseuse est assez superficielle pour qu'elle puisse guérir après l'exfoliation de la portion d'os cariée.

Trépanation de l'apophyse mastoïde. — Cette opération a été suscitée par une observation recueillie en 1766 par Jasser sur un soldat de recrue ; je vais la rapporter à peu près telle que je l'ai trouvée (1), parce qu'elle a été prise pour base dans les indications que la trépanation de l'apophyse mastoïde peut remplir.

Il s'agit d'un soldat qui fut atteint d'un écoulement d'oreilles à la suite de la cicatrisation d'un ulcère putride qu'il avait à la jambe droite. La matière sortant de l'oreille était très-fétide et provoquait souvent des douleurs insupportables qu'on calmait avec les antiphlogistiques.

Après plusieurs récidives aussi aiguës et aussi douloureuses les unes que les autres, le malade entra de nouveau à l'hôpital, où on mit en usage sans aucun résultat les saignées et les révulsifs sous toutes les formes; l'oreille continuait à suppurer, la matière qui en sortait était ichoreuse et fétide. Au bout de trois semaines, il se forma une tumeur sur l'apophyse mastoïde qui résista à tous les topiques et finit par devenir fluctuante. On en

(1) Dictionnaire des sciences médicales, art. Oreille.

516 CHAPITRE VU. — JIALADIES

fit l'ouverture, et il en sortit quelques gouttes d'une humeur ténue et acre. Jasser appliqua des cataplasmes afin de soulager le malade et de provoquer la sortie du pus; mais celle-ci ne se faisant pas, et Jasser ayant remarqué une tache noire qui lui fit soupçonner la carie de Tos, il élargit l'ouverture de la peau, détacha cette dernière, ainsi que le périoste de l'apophyse mastoïde, et put pénétrer ensuite à travers l'ouverture osseuse dans les cellulosités. Jasser fit aussitôt, par l'ouverture mastoïdienne, des injections avec une infusion pectorale; et, comme la canule de la seringue remplissait exactement l'ouverture de l'os, l'injection sortit en grande partie par la gorge et par la narine correspondante. Depuis ce moment, les injections furent renouvelées de temps en temps, la douleur diminua, ainsi que la fétidité des matières ; et, au bout de huit jours, tout écoulement avait disparu, excepté un peu de sanie qui sortait encore par l'ouverture de l'os, laquelle put être cicatrisée au bout de vingt jours.

L'audition s'étant rétablie après cette opération, Jasser augura si favorablement de la trépanation de l'apophyse mastoïde, qu'il crut rendre l'ouïe de l'autre côté en y pratiquant cette opération; mais il fut complètement déçu, puisque l'ouïe n'obtint que peu ou point d'amélioration.

Kramer se montre aussi grand partisan de la trépanation de l'apophyse mastoïde ; il ajoute qu'il' est très-important de faire le plus tôt possible l'ouverture des abcès de cette région : « Il faut, dit-il, s'y décider dès que la lame osseuse paro.it céder à la pression du doigt, » tandis que, contrairement à l'opinion d'Itard, il veut que, dans le cas d'abcès de la caisse, on laisse la membrane du tympan se perforer d'elle-même, donnant ainsi au pus le temps de s'infiltrer dans toutes les anfractuosités de la caisse.

c( La membrane du tympan, dit Kramer, est si mince qu'elle se perfore spontanément dès que l'inflammation de la éaisse vient à s'emparer d'elle. Or, c'est ce qui ne manque jamais d'arriver, et malheureusement cette ouverture par où le pus s'écoule facilement, a, en général, très-peu d'influence sur la terminaison de la maladie principale [\). »

En Hsant ces deux passages de Kramer, on dirait vraiment qu'ils ont été écrits par un praticien qui n'aurait eu aucune

(1) Kramer, p. 293.

expérience des maladies des oreilles. D'un côté, il veut qu'on perfore l'apophyse mastoïde, aussitôt qu'on sent la lame osseuse superficielle de l'os fléchir sous le doigt ; mais si le praticien de Berlin avait observé ce qui se passe dans la carie de l'apophyse mastoïde, il aurait pu s'assurer que toutes les cellules peuvent être entièrement cariées ; que cette destruction peut s'étendre jusque près de la surface externe, sans que pour cela la forme de l'apophyse en soit dérangée ni sa dureté amoindrie. Attendre donc, pour opérer la trépanation de cette apophyse, que l'os luimême présente une espèce de fluctuation, ce serait donner le temps à la collection purulente, si elle n'avait pas d'autre issue, de produire des désordres le plus souvent incurables.

Quant au second passage où Kramer recommande de ne pas perforer le tympan, il est tellement en opposition avec tout ce que la pratique enseigne et exige, qu'on ne peut comprendre qu'un praticien aussi célèbre ait émis une pareille opinion; car, comme l'a dit aussi M. Menière, dans une note annexée à la même page, la membrane du tympan, loin de s'amincir parfois dans les abcès de la caisse, participe à l'inflammation de ces parois ; elle s'épaissit au contraire et offre ainsi une résistance qui exige impérieusement l'emploi d'un instrument pour y faire une ouverture, afin de provoquer l'évacuation des matières contenues dans la caisse, avant qu'elles n'aient eu le temps de s'infiltrer dans les cellules mastoïdiennes et d'y produire les désordres précités.

D'après ce que je viens de dire, je reste encore convaincu que l'observation recueillie par Jasser, et qui a eu une si grande influence sur l'esprit des praticiens qui ont adopté la trépanation de l'apophyse mastoïde, ne mérite pas, à beaucoup près, toute l'importance qu'on lui a accordée jusqu'à ce jour ; car il est probable que si le tympan eût présenté une ouverture suffisante pour donner issue aux matières fétides de la caisse, on aurait pu prévenir la carie de l'apophyse mastoïde ainsi que l'abcès mastoïdien; et si, au lieu des injections poussées dans l'oreille moyenne par l'ouverture de l'apophyse mastoïde, on les eût dirigées par une ouverture suffisante du tympan , les résultats eussent été absolument les mêmes.

Mais la science sur la pathologie auriculaire étant encore peu avancée, plusieurs praticiens, séduils par le succès de Jasser,

bl8 CHAPITRE \II. — MALADIES

voulurent imiter ce praticien. Cest ainsi qu'Hagstroëm, àTimitation de son compatriote, pratiqua cette opération et n'en obtint aucun succès; ce qui ne l'empêcha pas d'écrire un long mémoire qu'il adressa en 1789 à l'Académie royale de Stockholm.

Un peu plus tard, le professeur Arnemann de Gœttingue publia un ouvrage sur les avantages de la trépanation de l'apophyse mastoïde. Comme il n'avait aucun fait nouveau à produire, il donna pour base, à ses idées pratiques, celles qui avaient été émises par Hagstroëm.

Cette opération était d'ailleurs connue bien avant Jasser ; car, avant lui, les praticiens Morand, Leschevin, J. Frank^, Martin, etc., avaient publié des observations de ce genre, qui ne furent pas sans exercer quelque influence sur l'esprit du médecin suédois.

GaUen parle déjà de cette opération quand il dit que « si les ulcères du conduit auditif ont altéré les parties, il faut faire une incision derrière l'oreille, ruginer les os ou en enlever les esquilles. »

Riolan recommande expressément la trépanation de cette apophyse, et Hévermann ayant remarqué qu'un abcès de l'oreille se fit jour par cette apophyse en y laissant une fistule, en conclut comme Duverney, que ce qu'il y aurait de mieux à faire ce serait d'appliquer une couronne de trépan derrière la conque sans donner au pus le temps d'altérer trop profondément le tissu spongieux de l'apophyse .

Bien avant, Valsalva avait fait remarquer que des injections poussées par les cellules mastoïdiennes peuvent revenir par la bouche; et J. L. Petit, appelé près d'un malade, conseilla cette opération; mais le malade mourut avant qu'on eût eu le temps de la pratiquer.

Friedlitz, selon Richter et M. Velpeau, aurait pratiqué trois fois cette opération avec succès. Lœfler, qui en est grand partisan, indique un nouveau procédé opératoire qui diffère peu de celui de Hagstroëm dont il adopte entièrement les idées. Voici un passage de M. Velpeau que nous croyons devoir citer dans l'intérêt de l'art (1).

« Acrel, dit l'éminent professeur, croit la trépanation de l'oreille inutile quand les os sont sains, et Murray a très-bien fait

(1) Médecine opératoire, t. III, p. 633.

observer, qu'après la puberté, les cellules mastoïdiennes étant à peine développées, elle n'aurait réellement aucun but. (Nous citerons plus loin les recherches importantes de Murray.) L'exemple du docteur Berger qui mourut après avoir été opéré par Kœlpin, et chez lequel on ne trouva point de cellules, prouve qu'elles peuvent aussi manquer chez quelques adultes. Des faits semblables, rapportés par Morgagni, n'arrêtèrent néanmoins ni Proët ni Arnemann, qui assurent y avoir eu recours avec succès. L'hydropisie de la caisse, les abcès simples, ne la réclament pas absolument; on les vide tout aussi bien en perforant le tympan, ce qui est infiniment moins douloureux et moins grave. Ce n'est, après tout, que dans les foyers accompagnés de nécrose et de carie, et qui tendent à se faire jour derrière l'oreille, qu'on est en quelque sorte forcé d'y avoir recours. Dans un cas de ce genre, M. Weber, qui trouva l'apophyse mastoïde saine après l'avoir trépanée, n'en guérit pas moins son malade (i). »

La plupart des auteurs citent en faveur de cette opération des expériences très-intéressantes de Murray , par lesquelles il a prouvé, contrairement aux observations de Morgagni, que les cellules mastoïdiennes communiquaient directement avec l'oreille interne; et, partant de cette donnée, Murray en tire les conclusions suivantes :

4° En quelque endroit que l'on perfore l'apophyse, les injections pénétreront dans la caisse, à moins que les communications, entre les cellules et cette cavité, ne se trouvent interceptées par quelque obstacle accidentel; 2° que, néanmoins, l'endroit le plus favorable à la perforation est le centre même de l'apophyse; 3° que, chez les sujets très-jeunes, le développement incomplet de l'éminence est peu favorable au succès de cette opération; 4° que, lorsque la paroi de l'apophyse est épaisse et pourvue de diploé, il faut perforer avant d'arriver aux cellules; 5° qu'il ne faut pas se décider trop légèrement à entreprendre cette opération sur des personnes qui ont l'apophyse petite et peu saillante, de crainte qu'elle ne soit dépourvue de cavités; 6" qu'enfin l'opération, si simple qu'elle pai'aisse, ne doit pas être tentée sans des motifs très-déterminants.

(1) Loc. cit.

520 CHAPITRE Vil. — MALADIES

Itard, qui s'est occupé très-sérieusement de cette question, a reproduit et réfuté d'une manière si pratique et si rationnelle l'opinion des praticiens dont il connaissait parfaitement les travaux, que Je ne puis m'empêcher de citer en entier le passage suivant qui donne une idée de la valeur et du mérite de cette opération.

« Je sais, dit Itard, qu'on pourrait s'appuyer d'observations moins rares de surdités guéries ou reproduites par une suppuration à travers l'éminence mastoïdienne spontanément établie ou supprimée. M. Himly, dans son mémoire sur la perforation du tympan, en rapporte des exemples. Acrel assure pareillement avoir vu deux guérisons de surdité s'effectuer par l'exfoliation d'une portion des cellules mastoïdiennes; mais ces ouvertures, qui s'établissent à la suite d'un travail morbide, ressemblent peu à celles que l'on pratique à l'aide d'un instrument, et il n'est pas inutile d'insister un moment sur cette différence. Lorsque l'apophyse mastoïdienne s'ouvre spontanément, c'est par suite d'une carie qui l'a minée sourdement et dont les produits, versés dans l'intérieur de l'oreille, en ont nécessairement causé l'engouement et paralysé les fonctions. La même chose a à peu près lieu quand, à la suite d'un abcès sous-cutané, cette éminence est creusée de l'extérieur à l'intérieur ; le pus fuse dans les cellules et dans la caisse, y forme également une congestion purulente. Dans l'un et l'autre cas, quand l'ouverture de la peau met à jour celle de l'os et les cellules mastoïdiennes, le pus s'évacue, et l'on en facilite l'issue par des injections; alors l'oreille, plus ou moins débarrassée de la matière qui l'obstruait, reprend plus ou moins complètement l'exercice de ses fonctions. Quelle différence entre ce procédé de la nature et celui de l'art. Elle se débarrasse de la cause matérielle de la surdité par les voies que cette même cause s'est frayées par ses propres ravages, tandis que nos instruments s'en vont, au travers des parties saines, à la recherche d'une maladie qui n'est qu'à peine soupçonnée, et à laquelle l'opération ne peut porter qu'un remède superflu et momentané ; superflu si c'est une matière purulente qui, tôt ou tard, se ferait jour au dehors; momentané, si c'est une congestion muqueuse qui ne manque pas de se produire quand l'ouverture s'est refermée. « J'ai dit aussi que l'opération était dangereuse, et je puis le prouver par ce qui arrive souvent dans les perforations spontanées de l'os. La carie, après avoir détruit les cellules mas-

toïdiennes^ gagne la table interne de Tos; la dure-mère s'affecte^ et une suppuration du cerveau terntiine d'une manière funeste cette maladie de Toreille.

«On peut en voir des exemples dans mes observations d'otorrhée ; mais si l'on m'objectait que cette fâcheuse terminaison est moins le résultat de l'ouverture de l'apophyse qu'une complication ou une suite de l'intensité de la maladie qui a attaqué l'organe auditif^ je pourrais citer, contre cette opération^ l'épreuve malheureuse qu'en fit sur lui-même le médecin du roi de Danemark^ le docteur J. J. Berger, mort en 1791, victime de celte opération.

« Ainsi, il faut la rejeter comme inutile autant que dangereuse; et, en admettant que l'ouverture spontanée soit favorable à la guérison de la surdité, et qu'elle doive être aidée et entretenue par les procédés de l'art, c'est faire à ce cas particulier l'application d'un des principes les plus généraux de la chirurgie (1).»

Malgré ce jugement que porte Itard sur la valeur de la térébration de l'apophyse mastoïde, bien des praticiens persistent à lui accorder encore des avantages non douteux, basés sur des faits rapportés par Jasser, Murray, J. L. Petit et Fiediitz.

Si on réfléchit cependant aux circonstances qui ont nécessité cette opération et aux résultats, généralement peu satisfaisants, qu'on en a retirés, on a de la peine à comprendre l'intérêt qu'elle a inspiré à quelques chirurgiens, appliquée surtout au traitement de la surdité.

l-.es raisons invoquées par les partisans de cette opération ne sont ni sérieuses ni difficiles à combattre. Ainsi, on cherche à expliquer l'insuccès de Hagstroëm parce que la surdité était très-complète et que la trompe d'Eustache ne permettait que difficilement le passage du liquide ; celui-ci avait aggravé le mal en séjournant dans l'oreille moyenne. A ce fait, Dezeimeris, le savant bibliographe, répond que l'injection d'un liquide, poussée par les trompes, peut avoir les mêmes inconvénients. Cela est vrai, mais il y a un moyen de les éviter : c'est en suivant les conseils d'Itard, que je pratique moi-même depuis longtemps, qui consistent tout simplement à pratiquer l'ouverture de la membrane du tympan, afin de favoriser la sortie de tous

(I) Itard, t. Il, p. I2C etsuiv.

522 CHAPITRE Vil. MALADIES

les liquides dont la présence peut nuire dans^J'oreille moyenne.

L'histoire du médecin Berger est plus sérieuse, et les partisans de Topération accusent ses détracteurs de rappeler trop souvent ce fait malheureux pour la dénigrer. Dans la relation que Dezeimeris donne de ce fait, on pourrait croire que le cerveau fut blessé par Hnstrument; mais ce qui paraît plus positif, c'est que l'injection, poussée par l'ouverture de l'apophyse, ne put sortir par la trompe. La fièvre et le frisson survinrent dès le lendemain, et en douze jours le malade mourut avec les accidents d'une affection encéphaloïde. A l'autopsie , on trouva à toute la périphérie du cerveau et du cervelet, sous l'arachnoïde, une matière gélatineuse et transparente : « Une traînée de pus existait à la base du crâne, au niveau du lobe moyen du cerveau, et s'étendait jusqu'à la scissure de Sylvius. » Il est bien évident, dans ce fait, que l'injection a été nuisible, et cela par une raison qui n'a pas encore été donnée.

Si la trompe d'Eustache était oblitérée et la membrane du tympan intacte, le liquide, injecté avec une certaine force, dut chercher à se faire de la place; et, après avoir saturé la cavité du tympan, ne trouvant aucune issue par la trompe ni par le conduit auditif, il dut s'infiltrer dans toutes les fissures de l'os qui lui permettaient d'y pénétrer. Or, il est très-probable, d'après les désordres de la cavité crânienne, et la quantité de pus trouvée entre l'os et l'arachnoïde, que le tissu osseux avait subi quelques altérations capables de laisser pénétrer les matières purulentes dans l'oreille, de même que l'injection, poussée dans l'oreille, de remonter dans l'intérieur du crâne. Les accidents si graves et si prompts qui suivirent l'injection, par l'ouverture de l'apophyse mastoïde, ne peuvent s'expliquer, selon moi, que par le passage du liquide dans le crâne. Jamais, dans d'autres circonstances, le séjour d'un liquide quelconque dans la caisse, ne saurait y occasionner que la perforation du tympan ou l'aggravation des accidents produits par l'affection locale, tels que la douleur, la suppuration, etc.

Cette observation vient encore à l'appui de l'opinion que j'ai avancée en disant, que lorsque l'otite profonde de la caisse se complique de carie, l'altération osseuse est bien plus souvent le résultat du contact de la suppuration qui vient de l'intérieur du crâne, que de celle qui se produit dans la caisse.

En résumé, si on lit avec quelque attention les observations qui ont été publiées sur la trépanation de l'apophyse mastoïde, on s'aperçoit que, à l'instar de la perforation du tympan, l'empirisme seul a dirigé la main des chirurgiens ; et de même que la plus grande incertitude régnait dans leur esprit avant l'opération, de même ils ont été très-étonnés des quelques succès qu'ils en ont retirés ; car nulle part il n'est fait mention des cas où l'opération a été faite avec chance de réussite.

Comme à cette époque on pensait que la plupart des surdités étaient dues à l'oblitération de la trompe d'Eustache et à l'impossibilité du renouvellement de l'air dans la cavité tympanique, presque tous les auteurs furent très-étonnés du succès obtenu par Weber, surtout lorsqu'ils virent la guérison se maintenir après que la caisse fut débarrassée des matières purulentes qu'elle contenait, bien que les liquides injectés par l'ouverture de l'apophyse, ne pussent pénétrer dans la trompe.

Ce fait n'a pourtant rien d'étonnant, puisqu'il ressemble entièrement au résultat que j'ai obtenu par la perforation du tympan; et, dès lors, je ne comprends pas pourquoi on a été chercher un procédé long, difficile, douloureux et même dangereux, pour renouveler l'air de la caisse et pour mettre en communication le nerf avec les ondes sonores, alors qu'on peut remplir les mêmes indications par une autre opération très-simple, très-facile, peu douloureuse, et ne pouvant, en aucun cas, avoir le moindre danger.

La membrane du tympan a encore le grand avantage d'être placée en face de l'oreille interne, et de permettre ainsi aux ondes sonores d'aller frapper directement les parois du labyrinthe et du vestibule ; tandis que l'ouverture de l'apophyse mastoïde, située loin de l'oreille moyenne, ne permet aux sons d'arriver jusqu'à cette cavité qu'après avoir été plus ou moins brisés par les cellules et les anfractuosités de l'apophyse ; puis leur direction, par rapport à l'oreille interne, formant presque un angle droit, fait qu'ils vont frapper directement la partie antérieure et supérieure des parois de la caisse, et ne peuvent ainsi arriver à l'oreille interne qu'après avoir été réfléchis. Il est donc facile de comprendre que, lors même que la trépanation de l'apophyse mastoïde pourrait être mise en parallèle avec la perforation du tympan, elle devrait être repoussée par la raison que je viens d'exposer.

Il reste maintenant à résoudre la question de savoir dans quel cas la perforation de l'apophyse mastoïde peut être utile, question importante, que tous les auteurs et praticiens ont laissée dans la plus grande incertitude.

Hors les cas d'abcès sur cette apophyse et d'une altération de l'os, qui peuvent militer en faveur de cette opération, je n'en reconnais pas d'autre où elle puisse être utile. Toutefois, si, dans des circonstances fortuites, telles que l'imperforation congéniale et osseuse du conduit auditif externe ou tout autre obstacle existant dans l'intérieur de ce conduit, on voulait mettre la caisse du tynPipan en rapport avec l'air extérieur, et que la térébration de l'apophyse mastoïde présentât moins de difficultés que celle du conduit auditif, il faudrait suivre les mêmes principes que j'ai longuement exposés en traitant des indications de la perforation du tympan. On se rappelle combien j'ai insisté sur l'importance de s'assurer de la sensibilité du nerf avant d'entreprendre l'opération; c'est pour avoir négligé ce moyen si simple et si important de diagnostic que les praticiens n'ont été guidés, pour pratiquer cette opération, que par l'empirisme, et qu'il ne leur a pas été plus facile de prévoir le résultat qu'ils en retireraient, que d'expliquer, après, le succès inespéré qu'ils en avaient obtenu.

35^ Observation. — La fille de madame P..., âgée de 10 ans, est atteinte depuis sept ans d'une otorrhée qui a résisté à tous les traitements mis en usage, soit par le médecin de la famille, soit par deux autres confrères s'occupant spécialement des maladies des oreilles.

Depuis quelque temps l'humeur qui sortait de l'oreille était rougeâtre, fétide et d'une abondance extrême. Les injections de toute nature ayant échoué, et tout faisant craindre une carie dos os de la caisse, le médecin de la famille désira prendre l'avis d'un chirurgien sur une aftection qui faisait la désolation des parents. Il s'adressa à un de nos jeunes et savants chirurgiens, et voici la consultation qu'il donna après avoir examiné la jeune malade.

« Carie des cellules mastoïdiennes, avec écoulement du pus dans la cavité du tympan. Cette cavité est remplie de bourgeons charnus qui suppurent.

« L'indication principale du traitement est de pratiquer une ouverture à l'apophyse mastoïde dont le volume est assez développé chez cette petite fille.

« L'ouverture faite, on y mainliendi a une petite sonde par laquelle on pourra, une ou deux fois par jour, faire des injections émoUientes d'abord, détersives plus lard.

« Cette ouverlure sera maintenue jusqu'à la cicatrisation des parties altérées par la carie.

« Ce résultat obtenu, on laissera l'ouverture s'oblitérer.

« La longue durée du mal, sa nature envahissante et les douleurs cérébrales diffuses, me paraissent devoir commander cette opération. »

Certes, voilà im diagnostic grave et bien fait pour justifier les vives inquiétudes des parents, lesquels ayant vu tant de traitements échouer, étaient encore heureux d'entrevoir la guérison de leur en-* fant dans l'opération qui venait de leur être proposée. Celle-ci était sur le point d'être pratiquée lorsqu'un de mes anciens clients leur conseilla de venir auparavant soumettre la jeune malade à mon examen. Je la reçus le 19 mars dans mon cabinet. En examinant l'oreille, on apercevait un écoulement ichoreux, rougeâtre, qui sortait du conduit auditif : toute la peau du pavillon et même un peu de la joue qui avait été en contact avec ce liquide étaient rouges et légèrement excoriées. Cette suppuration avait une odeur très- fétide; la région mastoïdienne ne présentait rien de particulier; elle n'était ni rouge, ni tuméfiée, ni douloureuse à la pression, conditions favorables qui prouvaient que les cellules de cette apophyse n'étaient pas encore très-altérées.

Le conduit auditif, bien détergé du pus qui l'encombrait, et examiné avec l'otoscope, offrit les altérations suivantes : à 15 millimètres environ de son méat il présentait une tumeur adhérente à la partie antéro-inférieure de sa paroi, laquelle, se dirigeant en haut et en arrière, obsti'uait presque tout le conduit. Touchée avec un stylet, cette tumeur opposa une grande résistance et ne subit aucun déplacement par la pression. Cette excroissance laissait, en haut du conduit, une petite ouverture par où la suppuration de la caisse pouvait s'évacuer et qui permit au stylet de pénétrer jusqu'à la cavité tympanique. L'extrémité de cet instrument, promenée dans cette cavité, ne rencontra aucune trace de carie de la paroi interne, laquelle produisait partout, sous le choc du stylet, un son franc et mat. Mais toute la caisse était encombrée de matières, lesquelles, trop épaisses pour s'évacuer par la trompe, étaient retenues dans cette cavité par la tumeur du conduit qui leur faisait ainsi obstacle de ce côté. L'ouverture ayant été un peu élargie par l'introduction d'une petite sonde, le pus sortit plus facilement, et il me fut ainsi possible d'aller l'absorber à l'aide d'une petite éponge et d'en débarrasser entièrement la caisse. Chose remarquable et d'un bon augure, aussitôt que la caisse fut

libre el que les ondes sonores purent aller frapper sans obstacle la paroi interne, l'ouïe prit un développement qui frappa de surprise la mère de l'enfant. Après cet examen, qui ne dura pas moins de quarante minutes, j'engageai la mère à faire différer la térébration de l'apophyse mastoïde ; je lui donnai l'espoir d'atteindre le même résultat qu'on se proposait à l'aide de cette opération et je témoignai le désir, avant de commencer aucun traitement, de faire constater ce nouveau diagnostic par le médecin de la famille, lequel, après avoir examiné l'oreille avec l'otoscope et s'être assuré de la lésion du conduit, fut d'avis qu'il valait mieux attaquer le mal par cette voie, puisque je possédais les moyens de le faire beaucoup mieux que cela n'avait été fait. Mon confrère put, en effet, constater que les injections si nombreuses et si variées qu'on avait employées jusqu'alors, n'avaient pu pénétrer que très-imparfaitement dans la caisse, arrêtées qu'elles étaient par celte tumeur du conduit. Je commençai donc le traitement qui consiste à bien déterger la caisse à l'aide d'injections d'eau tiède poussées avec une seringue à canule très-longue et étroite {fig. 18) ; puis de pratiquer des cautérisations dans cette cavité, tantôt avec un petit porte-caustique armé de nitrate d'argent [fig. 1 9) et tantôt avec des insufflations d'ahm calciné. Sous l'influence de cette médication, secondée par de petites injections astringentes et détersives,il s'est produit rapidement une heureuse modification. La suppuration a été moins abondante et surtout moins fétide, et aujourd'hui, 21 avril, quarantième jour de traitement, l'oreille ne coule plus depuis dix jours ; la malade entend mieiix et n'éprouve aucune douleur; en outre, l'état général se ressent déjà de la presque certitude que je donne d'une prochaine guérison, laquelle, pour être complète, n'exige que quelques légères cautérisations faites de loin en loin. 11 est inutile d'ajouter que la membrane du tympan, ainsi que les

Fig. M.

Fig. 19.

osselets, sont depuis longtemps perdus, excepté pourtant l'étrier, puisque l'audition s'est conservée, malgré l'ancienneté de l'affection et les désordres commis dans la caisse. C'est un nouveau fait curieux à ajouter à ceux que j'ai cités et qui depuis Morgagni avaient passé inaperçus, à savoir, que pour que l'ouïe se conserve après la perte du tympan et de la chaîne des osselets, il faut que l'étrier reste intact dans sa position.

Cette observation prouve encore combien il est préférable d'attaquer toutes les maladies de la caisse par le conduit auditif externe, plutôt que de frayer un passage dans cette cavité par une opération douloureuse qui réussit rarement et qui n'est pas sans présenter quelques dangers.

ARTICLE II

De l'obstruction de la eaisse du tympan par des matières plus ou moins solides.

Dans le chapitre précédent, j'ai longuement traité les divers épanchements muqueux et purulents qui se forment dans la caisse, il me reste encore, pour terminer ce sujet, à dire deux mots sur les concrétions qu'on trouve quelquefois dans cette cavité. Mais, avant de parler des faits que j'ai observés moimême, je vais jeter un coup d'œil sur la partie historique de cette question si intéressante et pourtant encore si obscure.

S'il faut en croire Saiesy, Hahnemann est le premier qui aurait signalé l'existence d'une matière crayeuse dans le tambour, et il aurait attribué cette production pathologique à l'influence du virus syphihtique.

Depuis ce praticien, tous ceux qui se sont occupés des maladies de l'oreille, parmi lesquels on remarque Hagstroëm, Sennert, L'Eschevin, Nisbet, etc., ont fait jouer un grand rôle à l'infection vénérienne pour produire les différents épanchements qui se forment dans la caisse.

J'ai dit à l'article Myringite et Otorrhée syphilitique (p. 326), toute l'importance que joue très-fréquemment la syphilis dans la production et dans l'entretien de ces maladies. Mais il me paraît bien difficile d'expliquer rinfluence que peut avoir cette affection dans les concrétions crayeuses de la caisse. Selon moi,

le virus scrofuleux doil y jouer un rôle bien plus essentiel, si j'en juge du moins par les deux ou trois faits que j'ai eu Toccasion d'observer et que je vais rapporter.

Je commencerai par Tobservation que je lus à l'Académie de médecine en ^843 (1), et que son importance, au double point de vue de la physiologie et de la pathologie de l'oreille, m'engage à transcrire en entier.

36* Observation. — Louis Andrieux, fils d'un officier des Invalides, âgé de i 1 ans, éprouva à l'âge de 3 ans et après une rougeole opiniâtre, de très-fortes douleurs aux deux oreilles, qui s'accompagnèrent bientôt d'un léger écoulement dont la durée fut de cinq ou six mois. Pendant ce temps Touïe s'alîaiblit et fut sujette à des alternatives qui coïncidaient avec celles de l'otorrhée : c'est-à-dire que le malade entendait beaucoup mieux pendant l'écoulement que lorsqu'il venait à se supprimer. Enfin celui-ci ayant cessé tout à fait, la surdité qui en résulta fut si grande, que l'enfant n'entendait que lorsqu'on lui parlait haut et de très-près. Jugeant le mal incurable, les parents restèrent pendant trois ans sans prendre les conseils d'aucun médecin. 11 est vi-ai que la surdité n'avait ni empiré ni subi aucune amélioration, et les parents, habitués à cet état de choses, n'eussent peut-être consulté personne si, voulant envoyer leur enfant à l'école, on ne les eût prévenus que son état le mettait dans l'impossibilité de rien apprendre. Sur cet avis, ils allèrent consulter un médecin, qui proposa un traitement révulsif, dont l'emploi, après deux mois, n'ayant rien produit, l'enfant fut conduit chez un autre praticien plus spécial, lequel mit en usage tout aussi infructueusement le cathétérisme dos trompes d'Eustache, les insufflations gazeuses et les révulsifs appliqués surtout à la nuque. Il y avait six mois que le malade ne suivait plus de traitement, quand le père me le présenta aux Invalides, au mois de juillet de l'année 1845, pendant que je donnais des soins à quelques sourds que M. Pasquier, chirurgien en chef de cet établissement, avait eu l'extrême obligeance de mettre à ma disposition.

Au premier examen que je fis sur ce jeune malade, je trouvai que les deux trompes étaient entièrement libres et que la colonne d'air, poussée dans la caisse, n'y produisait aucun bruit, quelle que fût la force de l'insufflation. On n'entendait ni le bruit du gargouillement qui provient d'un épanchement de matières liquides, ni celui du sifflement qui se produit lorsqu'elle est vide ou qu'elle ne contient que peu de mucosités. 11 y avait évidemment quelque obstacle qui arrê-

(1) Bulletin de l'Académie de médecine. Paris, 1842-1843, t. VIII, p. 1212.

tait l'action de l'air, puisque celui-ci ne pouvait arriver jusqu'à la membrane du tympan.

En portant l'examen du côté des conduits auditifs, voici ce que je remarquai : leurs parois étaient rouges et parsemées de granulations blanchâtres ; les deux membranes du tympan, au lieu d'offrir cet aspect nacré et transparent qu'elles présentent dans l'état sain , étaient d'un blanc mat et semblaient être considérablement amincies; leur surface extérieure, loin d'être concave, comme dans l'état normal, était au contraire convexe, et semblait avoir obéi à un effort agissant du côté de la caisse. Pressées avec la pointe d'un stylet boutonné, elles cédaient sans produire cette douleur vive et aiguë qui résulte ordinairement d'un pareil attouchement. Le bout de l'instrument semblait en outre s'enfoncer dans une substance caséeuse contenue dans l'oreille moyenne.

Les deux côtés présentaient le même genre d'altération, avec cette différence que du côté droit la membrane du tympan s'étant déchirée légèrement, sous l'influence des efforts que la matière épanchée exerçait contre elle, il en était résulté un léger écoulement d'un liquide très-fétide, dont l'issue avait néanmoins produit une légère amélioration dans l'ouïe. Car une montre, que l'enfant n'entendait nullement du côté gauche, était perçue à 3 centimètres environ du côté droit.

Nul doute, d'après ce qui précède, que la cophose ne fût le résultat de la présence d'un corps étranger dans la caisse , qui , en neutralisant tous les mouvements de la membrane du tympan et de la chaîne des osselets, empêchait aussi les sons d'arriver jusqu'à la paroi interne de cette cavité.

La cause de la surdité étant bien appréciée, l'indication à remplir devenait d'autant plus facile à saisir, même pour le praticien le moins expérimenté, que l'événement qui avait produit une légère amélioration d'un côté, pouvait servir de jalon pour la médication à mettre en usage avec l'espoir d'un résultat presque certain. La première indication consistait donc à débarrasser la caisse des matières qui l'engouaient. Si elles eussent été plus liquides, on aurait pu espérer , au moyen de la dilatation des trompes et de la machine pneumatique dont je me sers, de les faire revenir par cette voie; mais leur degré de consistance ne permettait pas de s'arrêter un seul instant à ce procédé; il fallait de toute nécessité ou provoquer leur évacuation par le conduit auditif externe, ou laisser cet enfant voué à devenir complètement sourd. On comprend facilement qu'entre ces deux alternatives, il n'y avait pas à hésiter; il fallait donc provoquer leur expulsion par le conduit au moyen d'une ouverture pratiquée sur la membrane du tympan, soit avec la pierre, soit avec un

DONNAPO.NT. 3 4

perforateur tranchant. L'état de flaccidité de la membrane nous fit donner la préférence au nitrate d'argent, dont l'application fut à peine sentie. Au bout de deux jours, la chute de l'eschare laissa une petite ouverture de 3 millimètres environ , située à la partie postéro-inférieure de la membrane, et à travers laquelle j'aperçus une matière blanche et épaisse qui, par la pression qu'elle exerçait sur le tympan, indiquait que toute la caisse en était remplie; puisa l'aide d'un stylet que j'enfonçai au milieu, jusqu'à la paroi interne de l'oreille moyenne, je reconnus que, par sa consistance, elle ressemblait beaucoup à du lait caillé et, chose remarquable, le trou que le stylet avait laissé à travers cette masse caséeuse produisit une amélioration très- sensible. Ce résultat s'explique par la facilité avec laquelle quelques vibrations sonores purent arriver alors jusqu'à la paroi interne et franchir ainsi la fenêtre ronde qui se trouvait tout près du point perforé. Cet exemple suffirait, si déjà les physiologistes n'en étaient convaincus, pour prouver que la fenêtre ronde concourt puissamment au mécanisme de l'audition; car, dans ce cas, la fenêtre ovale était trop bien bouchée pour donner accès à aucun son.

Afin de provoquer l'expulsion des matières contenues dans la caisse, et qui, en raison de leur consistance, ne pouvaient sortir par la petite ouverture du tympan, je cherchai à les dissoudre au moyen d'injections d'eau tiède que je poussai avec assez de force par le conduit auditif pour leur faire franchir la membrane, puis, au moyen d'insufflations légères, dirigées dans l'oreille moyenne par la trompe d'Eustache, je facilitai l'expulsion de celles qui se trouvaient suffisamment ramollies. 11 est inutile d'ajouter qu'après chaque séance il y avait une amélioration toujours en rapport avec la quantité des matières extraites. Au bout de quinze jours , quoiqu'il n'en restât plus qu'une faible quantité, cachée dans la partie la plus déclive de la caisse, l'ouïe ne prit pas cependant un grand essor, puisque le tictac de la montre ne fut pas entendu au delà de 1 1 à 14 centimètres. Il est vrai que la membrane du tympan , quoiqu'elle fût rendue libre des deux côtés, ne pouvait être d'un grand secours, si elle n'était plutôt un obstacle, pour le rétablissement de la fonction de l'organe. Pressée comme elle l'avait été de dedans en dehors, elle s'était éloignée , autant que son élasticité et la nature de ses parties l'avaient permis, de sa position normale. Aussi, quand elle fut délivrée de cette pression qu'elle subissait depuis longtemps par son côté interne, loin de revenir sur elle-même, elle conserva la même place, mais avec un relâchement et une flaccidité tels, qu'on aurait dit un morceau de mousseline qui aurait préalablement été trempé dans l'eau Cet état se jugeait encore bien mieux, quand on la touchait avec un stylet dont la pression ne réveillait aucune douleur. On comprend

Lien que cette cloison, dans l'état de ramollissement où elle se trouvait, ne pouvait entrer en vibration sous l'influence d'aucun son et qu'elle était un obstacle plutôt qu'elle ne favorisait le mécanisme de l'audition.

Dès que la caisse, la trompe ainsi que le conduit auditif externe furent bien débarrassés des matières qui les obstruaient, je recommandai aux parents de ne rien faire, dans l'espoir que les petits organes qui composent l'appareil de l'oreille moyenne, devenus libres, reprendraient peu à peu leur position normale. Huit jours après, quand je revis cet enfant, ses parents me dirent qu'il entendait beaucoup mieux; la montre était en effet perçue à 20 centimètres de distance et, à la parole, on s'apercevait à peine qu'il fût sourd, quand on lui parlait de ce côté.

En examinant l'intérieur du conduit, je fus bien surpris de ne plus apercevoir la membrane du tympan; je ne vis au fond qu'un peu de matière blanche, retenue dans la partie inférieure de la caisse par un petit segment de cette membrane, dont la disparition laissait à découvert toute la paroi interne de la caisse, sur laquelle on distinguait facilement le promontoire, la fenêtre ovale et la fenêtre ronde cachées en grande partie par la faible quantité de matières dont je viens de parler. Quant aux osselets, voici ce qui s'était passé : le marteau, n'étant plus retenu ni par la membrane, ni par son articulation avec l'enclume, avait obéi à l'action de son muscle interne (ou pétro-malléal) , qui lui avait fait exécuter un mouvement de bascule par lequel son manche s'était porté contre la voûte de la caisse, entraînant avec lui un lambeau de la membrane du tympan. L'enclume avait été chassée au dehors, avec le paquet de matières que l'enfant me dit être sorti de cette oreille ; l'étrier seul avait conservé sa position normale. On le voyait encore appliqué et fortement assujetti contre la fenêtre ovale. Après avoir, à l'aide d'injection d'eau tiède par le conduit et d'insufflations par la trompe, délivré la caisse du reste des matières qu'elle contenait, je renvoyai l'enfant en recommandant aux parents de revenir dans quatre jours et de ne rien faire pendant tout ce temps à l'oreille que quelques injections avec de l'eau tiède. Au bout de ce temps la caisse était complètement à découvert, et le marteau, ainsi que l'étrier, occupaient la même position dontnousavons parlé et qu'on peut voir encore très-facilement, avec mon otoscope.

L'ouïe n'avait éprouvé aucun changement, elle entendait toujours la montre, à la distance de 20 à 24 centimètres.

Encouragé par un succès aussi inespéré, je soumis l'oreille gauche à la même médication, et j'obtins un résultat, sinon meilleur, au moins satisfaisant; seulement ici, prévenu que j'étais de la destruction

S32 CHAP. Vir. — MALADIES

du tympan, je cherchai, par des examens fréquents, à saisir la manière dont s'accomplissait ce phénomène. Voici ce que j'observai :

La membrane du tympan, une fois débarrassée de la pression qu'exerçaient sur elle les matières contenues dans la caisse, et qui lui avaient fait éprouver une extension exagérée, flottait dans cette cavité comme un morceau de gaze bien imbibé d'eau. Au bout de vingt-quatre heures, je fus fort étonné de trouver sa moitié inférieure appliquée contre la paroi interne de la caisse, tandis que la moitié supérieure, suivant le mouvement du manche du marteau, qui luimême avait obéi à l'action de son muscle interne, semblait appliquée contre la paroi supérieure de cette cavité. Vers sa région antéroinférieure,la membrane formait une saillie très-sensible, qu'au toucher avec un stylet je reconnus facilement être formée par l'enclume qui s'était séparée de la chaîne des osselets. La partie de la membrane qui recouvrait cet os était d'ailleurs si mince qu'on pouvait facilement distinguer sa forme à travers. L'ouïe n'avait pas beaucoup gagné, puisque l'oreille ne distinguait le tic-tac de la montre qu'à la distance de 3 centimètres.

Le lendemain, le fond du conduit était masqué par un peu de suppuration fétide et jaunâtre, que j'enlevai au moyen d'une petite éponge ; et^ afin de diminuer l'irritation de ses parois, j'ordonnai des injections émollientes toutes les deux heures. Deux jours après, je trouvai le conduit obstrué par une matière pareille à celle que j'avais rencontrée la veille, mais plus abondante, dont l'extraction, faite avec beaucoup de précaution, mit à découvert, dans le fond du conduit, un petit paquet blanchâtre et entièrement libre. C'était l'enclume, qui, en s'éloignant de la caisse, avait entraîné une grande portion de la membrane du tympan. Après avoir extrait cet osselet etlavé le conduit avec des injections d'eau tiède, la caisse présenta le même aspect que celle du côté opposé : sa paroi interne à découvert, le manche du marteau entraîné en haut et en arrière par son muscle interne, et l'étrier appliqué contre la fenêtre ovale.

La montre fut entendue à 22 centimètres immédiatement après cette séance.

Voici quinze ans que j'ai opéré cet enfant, et aucun changement n'est survenu dans les faits que je viens de relater ; seulement la caisse gauche se remplit, à de longs intervalles, de cette matière blanche et caséeuse dont j'ai parlé, si l'on oublie de faire des injections avec de l'eau légèrement saturnée.

Aujourd'hui, malgré l'absence des deux membranes du tympan et de la chaîne des osselets, l'ouïe perçoit les battements d'une montre à plus de 22 centimètres de chaque côté, et l'enfant entend très-bien la parole. A ce propos je ferai remarquer qu'un sourd qui recouvre

DE LA CAISSE. b33

Touïe peut quelquefois entendre les battements d'une montre à une grande distance^ tandis que la parole sera difficilement entendue; dans d'autres cas c'est le contraire qui arrive, c'est-à-dire que la voix, même Irès-faible, sera bien comprise, tandis que la montre sera à peine entendue appliquée contre l'oreille : c'est là un phénomène dont l'explication s'est dérobée jusqu'à ce jour à toutes nos recherches. Il en est un autre non moins intéressant que j'observe tous les jours et dont le mécanisme m'a paru plus facile à saisir.

Quand la surdité n'existe que d'un côté et qu'on parvient à pratiquer avec succès une opération quelconque, soit le cathétérisme de la trompe, l'extraction d'un polype, la perforation du tympan, etc., l'oreille peut percevoir le tic-tac d'une montre à 44 centimètres et plus, tandis que la parole ne sera entendue que d'une manière très-confuse ; pourtant bien des personnes entendent parfaitement la parole pendant que le tic-tac d'une montre n'est perçu qu'à une faible distance de l'oreille. Ce phénomène, que j'ai eu l'occasion d'observer un assez grand nombre de fois, me semble pouvoir être expliqué de la manière suivante :

On sait que pour que tout acte intellectuel s'accomplisse, il faut, qu'au sentiment d'impression produit par l'agent extérieur, succède celui de l'attention pendant lequel le cerveau ou l'âme, comme on voudra l'appeler, juge de sa nature, de sa force, en un mot, de toutes ses qualités. Si la personne n'entend que d'une oreille, elle concentrera toute son attention de ce côté, avec une exclusion d'autant plus complète de l'autre, que la surdité de celle-ci sera plus ancienne. L'oreille sourde sera donc mise de côté comme un instrument incapable de rendre aucun service; mais si, après une opération quelconque, cet organe recouvre la faculté de percevoir les sons, l'habitude que le cerveau avait depuis longtemps contractée de diriger toute son attention du côté de la bonne oreille fait qu'il oublie et qu'il ne pense pas à celle qui vient de recouvrer ses fonctions.

Tous les bruits et les sons simples seront bien entendus, tandis que la parole, dont les nombreuses ondulations exigent une grande opération intellectuelle pour être jugée, ne sera bien perçue qu'après un laps de temps dont la durée sera en raison directe de l'ancienneté de la cophose et en raison inverse de la somme d'intellect de la personne. J'ai vu qu'un mois avait été

insuffisant, non pour que l'oreille apprît à entendre, mais plutôt pour que le cerveau apprît à s'en servir.

Je ne puis mieux comparer ce phénomène qu'à celui qui se passe chez un aveugle nouvellement opéré de la cataracte : la lumière frappe bien ses yeux, mais il ne juge la forme et la couleur des corps qu'après un laps de temps dont la durée ne peut être déterminée.

Cette observation prouve clairement que l'oreille peut conserver la faculté de percevoir les sons sans la participation de la membrane du tympan et de la chaîne des osselets, l'étrier seul excepté.

Désirant nous assurer si la science possédait plusieurs faits semblables à celui que nous venons de relater, nous nous sommes livrés à quelques recherches qui ont eu pour résultat de nous en faire trouver deux. L'un, recueilli par Valsalva et rapporté par Morgagni, nous paraît en tout point. pareil. Nous en parlerons dans un instant.

Le second, qui en diffère cependant, est cité par Itard.

Une dame Desmoulin, complètement sourde d'une oreille à la suite d'une otorrhée purulente, recouvra un peu l'usage de l'audition de ce côté, après avoir, par un grand effort d'expiration, le nez et la bouche étant fermés, chassé de l'oreille un bouchon d'une matière semblable à du fromage desséché, dans lequel on trouva, en l'examinant, des granulations osseuses. L'amélioration qui suivit, immédiatement après la sortie de ce bouchon, ne dura que quelques heures. Cependant, malgré la perte des osselets et du tympan, la surdité devint presque aussi complète qu'auparavant. Ce mieux n'a pas augmenté, mais il s'est maintenu toujours au même point.

Itard ne dit pas si tous les osselets ont été expulsés, ce qui serait d'une grande importance à savoir, car il est à présumer que si l'étrier était resté, comme dans notre observation, appliqué contre la fenêtre ovale, l'ouïe se serait maintenue, après la chute du marteau et de l'enclume, au même degré que sur notre enfant.

Voici l'observation que rapporte Morgagni (1) :

« Quod Valsalvse observatio confirmata in femina, qua3 eam membranam illam utrinque erosam aut prorsu s, aut maximâ ex parte haberet, inde vero nihil ossiculorum prœter stapedis basim,

(1) Desedibus et causis morborum, 1. I, epist. xii, p. 91:

hinc autem incudem à stapede omnino disjunctum, non surda tamen, sed gravi duntaxat auditu jam diu fuerat. »

Comme on le voit, la femme qui fait le sujet de l'observation de Valsalva avait, comme cet enfant, perdu les deux membranes du tympan ainsi que tous les osselets, excepté la base de Tétrier, « praeter stapedis basim. » Aussi l'ouïe, loin d'être presque abolie, comme dans le fait cité par Itard, n'avait subi ici qu'une diminution qui rendit cette femme plus sourde pendant quelque temps. Valsalva nous laisse ignorer si plus tard l'ouïe revint à son état normal ; mais il est probable que si cette fonction ne se rétablit pas entièrement, elle resta du moins dans Un état satisfai-* sant, puisqu'il n'en dit plus rien.

Voici une deuxième observation non moins remarquable :

37® Observation. — M. de R..., alors âgé de 12 ans, frère de Tancien sous-préfet de Provins, me fut conduit en 1844 pour une surdité complète de l'oreille gauche, consécutive à une otorrtiée qui avait duré deux ou trois ans, dont Técouienaent avait cessé depuis deux ans environ. Des vésicatoires derrière les oreilles et à la nuque, ainsi que des injections à l'oreille et des purgatifs de toute nature, avaient été inutilement employés. Quand j'examinai le malade, je constatai l'intégrité presque complète de la sensibilité du nerf acoustique; je remarquai au fond de l'oreille, avec mon otoscope, une surface blanchâtre occupant tout le fond du conduit ou mieux la caisse du tympan. Touchée avec un stylet boutonné, cette substance offrait une consistance assez solide pour que l'instrument ne pût y être enfoncé qu'avec difficulté. La pression provoquait une douleur sourde et générale. Quoique le malade n'offrît aucun stigmate de maladie scrofuleuse, sa constitution ne laissait aucun doute sur la prédominance de ce principe; et, bien que je n'aie pas ausculté la poitrine, je ne doute pas que cette concrétion n'eût beaucoup de rapports avec celle des tubercules.

Il est donc probable que le principe strumeux joue un rôle bien plus actif dans la production de ces concrétions que le vice syphilitique qui peut ne pas y être complètement étranger.

L'indication qui se présentait à remplir était simple et facile à saisir; il s'agissait de provoquer l'extraction du corps étranger.

Les injections ayant une action trop faible, j'attaquai de suite et directement cette substance avec un instrument terminé par une petite curette à bords tranchants. Je pus ainsi en grattant la surface en enlever une petite couche; mais comme celte opération provoquait un ébranlement général assez désagréable, je dus multiplier

les séances; enfin, au bout de quinze jours^ j'y avais pratiqué une ouverture de la largeur du conduit environ qui permettait aux sons d'arriver jusqu'à la partie interne de la caisse ; mais l'ouïe ne se rétablissant pas, comme je l'espérais, je commençais à douter du succès de l'opération sous le rapport du rétablissement de l'ouïe. Apercevant encore de la substance crayeuse dans la caisse, tant du côté des cellules mastoïdiennes que du côté de la trompe, et ne pouvant que difficilement l'atteindre avec l'instrument, j'y suppléai par des injections fréquentes d'eau tiède; celles-ci, ne produisant qu'un faible résultat, je les remplaçai par d'autres injections lancées avec une pompe à jet continu et plus fort. Je parvins ainsi, au bout de huit jours environ, à dissoudre et à extraire le restant des matières : ce ne fut qu'à l'avant-dernière séance qu'une amélioration notable se produisit et que la montre fut entendue à quelques centimètres de l'oreille.

Lorsque l'oreille moyenne fut entièrement dégagée, je pus apercevoir la paroi interne rouge et polie dans toute son étendue; de tous les organes contenus, tous avaient disparu, excepté l'étrier qui occupait sa position normale.

Comme après cette opération, l'oreille présentait un léger suintement, je prescrivis des injections avec de l'eau légèrement saturnée.

Je revis le malade deux ans après ; l'oreille était restée dans les mêmes conditions qu'après le traitement. L'ouïe, qui n'avait pas acquis d'amélioration, n'avait rien perdu non plus de ce qu'elle avait gagné ; mais enfin le malade, qui n'entendait rien depuis plusieurs années de ce côté, pouvait suivre la conversation, puisque la montre était entendue à 7 ou 8 centimètres.

Cette observation est très-remarquable, au double point de vue de la substance crayeuse qui encombrait la caisse, et de la manière dont Touïe se rétablit.

Ainsi la substance crayeuse, fermant hermétiquement la caisse, empêchait les sons de la traverser. Plus tard, lorsque je fus parvenu à y pratiquer une ouverture qui mit la portion de la paroi interne correspondante à découvert, cela ne suffît pas au rétablissement de l'ouïe ; il fallut, pour que cet effet se produisît, que l'étrier et probablement aussi la fenêtre ronde, pussent recevoir l'impression directe des sons; preuve évidente que l'audition s'effectue par le passage des sons à travers ces parties, et que les autres portions de la caisse ne concourent que très-faiblement ou pas du tout à la transmission des sons jusqu'à l'oreille interne.

Encore un fait Irès-curieux de concrétion d'un autre genre existant depuis plusieurs années, que j'ai rencontré dans l'oreille, et dont l'extraction fut suivie d'un succès complet.

38* Observation. — Un invalide, âgé de 70 ans, était complètement sourd de l'oreille droite depuis plusieurs années ; cette intirmité était survenue, au dire du malade, à la suite d'une hémorrhagie, provoquée dans celte oreille, par les bruyantes détonations de plusieurs batteries, pendant un exercice au canon au camp de Boulogne, en 1805. Depuis cette époque, l'ouïe avait été peu à peu en s'afFaiblissant ; et deux années après, la surdité était assez avancée pour faire renvoyer cet homme au dépôt, et plus tard pour lui mériter son entrée aux Invalides. Quand je l'examinai, le tic-tac de la montre n'était nullement entendu du côté gauche et ne l'était que très-légèrement du côté droit, un peu sur les apophyses mastoïdes et zygomatiques et nullement sur l'oreille. La voix n'était perçue qu'en criant très-fort et très-près. L'examen intérieur de l'oreille gauche me fit voir la membrane du tympan et toute la chaîne des osselets détruites, la paroi interne de la caisse dénudée et la fenêtre ovale ouverte. Du côté droit, je remarquai un corps étranger noirâtre sur lequel semblait s'appuyer un petit segment de la membrane du tympan; touché avec le stylet, ce corps était dur, résistant, et résonnait presque au contact de l'instrument. Ce fait pathologique fut constaté, en même temps que moi, par M.Pasquier et par la plupart des sousaides qui suivaient alors sa visite. Comme le contact de l'instrument ne produisait aucune douleur, je commençai, avec la curette tranchante, à opérer son extraction, laquelle, après trois ou quatre séances et à l'aide d'injections combinées avec l'action de l'instrument, fut complète. Au grand étonnement de tous, et du malade surtout, à peine l'oreille moyenne fut-elle débarrassée de ce corps étranger, que l'ouïe se rétablit et la montre fut entendue à 7 centimètres. Les matières qui composaient ce corps étranger n'étaient autres que du sang desséché, recouvert d'une couche plus blanche, solide, formée probablement par du mucus ou des matières purulentes desséchées.

Le tympan était détruit dans les trois quarts de sa surface et il ne restait qu'un fragment semi-lunaire à la partie antéro-inférieure qui avait probablement contribué à retenir le sang dans l'oreille et à former le caillot qui s'y était coagulé et desséché.

Le marteau et l'enclume avaient suivi l'autre portion du tympan, l'élrier seul était resté en place. Quant à la paroi interne de la caisse, elle avait à peine changé de couleur et ne présentait aucune trace de lésions apparentes.

Cet invalide, très-heureux d'avoir recouvré l'ouïe, regrettait que

sa guérison n'eût pas eu lieu plus têt, uniquement pour suivre et pour partager les chances des opérations auxquelles la grande armée s'était livrée depuis cette époque mémorable.

ARTICLE III

Maladies des osselets.

Ces petits os sont sujets aux vices de première conformation, à la carie, mais le plus souvent à Fankylose.

Le Bouvyer Desmortiers a trouvé sur un jeune veau renclume articulée avec la tête du marteau dans la position naturelle; mais le manche de ce dernier manquait entièrement. Comme l'animal était né sourd, le Bouvyer en tire cette conséquence, que toutes les personnes qui présenteraient la même imperfection resteraient sourdes et muettes : c'est là évidemment une opinion trèshasardée, qui ne peut plus avoir cours dans l'état actuel de la science. Comparetti a trouvé sur un même sujet les deux étriers fort petits, et formés chacun d'une tige unique. La même conformation a été trouvée, par le célèbre Tiedemann, dans l'oreille droite d'un enfant nouveau-né; une autre fois, il a vu chez un adulte l'intervalle des deux branches de l'étrier occupé par une lamelle osseuse. Ce cas est très-commun, et je l^ai rencontré moi-même un assez grand nombre de fois chez des militaires. Chez un sourd-muet âgé de trois ans, Bailly a trouvé les osselets réduits au tiers de leur grandeur ordinaire.

Blumenbach a observé diverses altérations dans leur position.

Bonet et Mersenne ont reconnu chacun, une fois, l'absence de l'enclume.

Caldani a observé le défaut simultané de l'enclume et du marteau. Le sujet n'avait pas été sourd.

L'absence complète des osselets est constatée par les observations de MM. Bernard et Montain jeune, et par celles de Treviranus. Itard a observé la destruction accidentelle et complète des osselets chez un sourd-muet de naissance (elle accompagnait de plus grands désordres encore). On a décrit des osselets surnuméraires : on les rencontre le plus ordinairement entre le marteau et l'enclume.

Une des plus rares altérations des osselets de l'ouïe est consti-

tuée par une espèce de ramollissement, dont Morand a publié une observation très-curieuse. Le sujet était affecté d'ostéomalacie.

On a aussi mis en avant que la paralysie des muscles des osselets pouvait entraîner la surdi-mutité : on trouve même dans l'ouvrage de Duverney des observations tendant à prouver cette lésion des muscles. Je répéterai encore pour terminer que toutes ces causes réunies ne sauraient occasionner qu'un affaiblissement de Touïe plus ou moins sensible, et que, dans aucun cas, cette surdité ne pourrait être assez complète pour entraîner un dérangement dans la parole.

On va voir cependant par la lettre suivante, qui trouve naturellement sa place à la fin de cet article, toute l'importance qu'on attachait au rôle des osselets dans le mécanisme de l'audition, puisque leur ankylose a été considérée, par les praticiens qui ont constaté le fait, comme la cause principale de la surdi-mutité de l'auguste personnage dont ils ont fait l'aulopsie. « Monsieur et très-honoré confrère,

« Je remplis enfin la promesse que je vous ai faite il y a longtemps, de vous fournir un fait qui a rapport à vos beaux travaux sur l'organe de l'ouïe, et vous demande pardon d'un si long retard.

« J'ai assisté à plusieurs des réunions annuelles des naturalistes et médecins de l'Allemagne, entre autres à l'une des plus importantes, celle qui eut lieu à Stuttgard, en 1836. A l'issue de cette session, j'eus la bonne fortune de faire un voyage d'une huitaine de jours en compagnie d'un des physiologistes les plus renommés, l'illustre professeur T.... Il me raconta, en passant par une des villes que nous avions à traverser, que quelques mois auparavant il avait été amené à y faire une recherche qui ne laissait pas que d'avoir son côté émouvant. — • Une famille régnante de l'Allemagne est affligée d'une surdité héréditaire qui avait frappé simultanément plusieurs de ses membres. — Le roi, chef de la famille, crut pouvoir faire remonter au côté maternel de la souche cette cruelle infirmité. Il voulut savoir s'il n'existait pas quelques causes organiques pouvant rendre compte de cette maladie, et ordonna à cet effet au professeur T... de descendre dans les caveaux mortuaires de la famille, et d'y visiter l'organe de l'ouïe de sa mère. Le professeur T.. . obéit. Après avoir eu à subir bon

nombre de formalités d'étiquette, il remplit sa mission en conscience, et adressa au roi un rapport confidentiel, dans lequel il déclarait avoir constaté dans chaque oreille de la princesse une ankylose de l'articulation de la tête du marteau avec l'enclume.

« Tel est, mon cher et très-honoré confrère, le récit fidèle de ce qui m'a été dit. Je vous livre le fait, vous autorisant à en faire tel usage que vous croirez utile, et vous présente Tassurance de mes meilleurs sentiments.

« Votre tout dévoué confrère,

(( G. BECOURT. »