CHAPITRE IX

C'est pour ne pas trop dévier de la méthode généralement suivie dans la classification des maladies de l'oreille que je vais consacrer un article spécial à la surdité proprement dite, existant sans lésions anatomiques apparentes.

Mon intention était d'arrêter ici le cours de mon travail; mais en étudiant la manière dont le sujet est traité par presque tous les auteurs, ayant vu tout le vague qui règne dans leur diagnostic, et par suite dans le mode de traitement, j'ai cru devoir grouper tout ce que j'ai déjà dit sur les moyens presque infaillibles de constater la sensibilité du nerf acoustique : ces moyens d'investigation, bien que secondaires peut-être dans les diagnostics précédents, sont d'une nécessité impérieuse dans les surdités qui vont nous occuper.

Je ferai ici à peu près ce que les ophthalmologistes font à l'égard des maladies des yeux en traitant de l'amaurose, après avoir parlé des lésions des autres parties qui entrent dans la composition de l'œil. Seulement, quoique les maladies du nerf auditif se prêtent à la même classification, aux mêmes causes, etc., que le nerf optique et la rétine, je serai plus sobre dans les détails ainsi que dans les différentes dénominations qui servent à les désigner*

Cette nomenclature, appliquée aux variétés diverses de l'amaurose, est devenue si riche depuis quelques aimées, que si elle est, comme il n'en faut pas douter, la véritable expression du progrès de l'oculistique , les oculistes modernes laisseront à leurs

successeurs moins d'espace que celui qu'ils ont trouvé dans la classification que Samson leur avait tracée. On n'a, pour se convaincre de cette vérité, qu'à comparer la classification de ce praticien^ célèbre à tant de titres, avec celle deM. Sichel (l).La première ne reconnaît que deux genres d'amauroses, la sthénique et l'asthénique; tandis que la seconde en contient quatorze variétés.

La surdité nerveuse, proprement dite, peut se diviser en deux sections; celle symptomatique et celle provenant de la paralysie du nerf lui-même.

Quoique les auteurs consacrent un article spécial à la surdité symptomatique, je crois avoir suffisamment élucidé ce sujet en traitant des lésions de l'appareil auditif pour n'avoir rien omis sur les nuances de la fonction de l'ouïe en rapport avec le degré différent que présentent ces lésions.

ARTICLE I fSurAité idiopatliique.

Il faut comprendre sous cette dénomination toutes surdités dues à une affection purement nerveuse et indépendante de toute altération organique.

10 Causes.

Les causes qui peuvent produire cette surdité sont très-nombreuses, et aucune d'elles cependant n'a une action assez spéciale sur ce nerf pour produire la maladie, s'il n'était déjà frappé de prédispositions toutes particulières; parmi ces prédispositions, on doit mettre en première ligne l'hérédité, laquelle, comme Kramer l'a très-bien dit, entre pour une bonne part, un tiers au moins, dans le développement de cette maladie.

La débilité du système nerveux, sa grande susceptibilité, coïncidant avec une constitution faible et délicate, sont des causes qui prédisposent à cette affection comme à toutes celles qui peuvent atteindre le système nerveux. L'âge, qui affaiblit à la longue tous les organes, agit souvent d'une manière toute particulière

(1) Iconographie ophthalmologique. Paris, 1852-1859, in-4, section XL. De Vamaurose et de l'ophthalmoscope, p. 746.

sur le sens de Tome, de manière à abolir presque complètement la sensibilité du nerf et produire enfin Tespècede surdité désignée sous le nom de torpide.

Cette surdité atteint-elle plus spécialement un sexe qu^un autre? D'après la statistique de Kramer, il y aurait peu de différence entre les deux sexes, puisque sur cinq cent quatre-vingtunhommeS;, il compte quatre cent quarante-sept femmes; tandis qu'en supputant mes chiffres, je constate un résultat contraire, c'est-à-dire cent cinquante-deux hommes et deux cents six femmes; mais j'avoue que ces chiffres ne peuvent pas être pris pour base d'un calcul sévère, attendu que j'ai remarqué depuis longues années que les femmes, par un sentiment qu'il est facile de deviner, vont plus volontiers prendre les conseils d'un médecin spécial pour tâcher de guérir une infirmité qui les gêne à un plus haut point que les hommes. Comme cause déterminante, on doit mettre en première ligne les applications brusques d'un froid intense sur la tête. J'ai observé tant d'exemples de surdités produites par cette cause, que je ne puis voir sans un sentiment d'inquiétude les applications d'eau très-froide sur toute la tête.

L'action d'un froid très-intense agissant immédiatement sur le crâne peut produire ainsi presque complètement l'insensibilité du nerf acoustique. J'en citerai un exemple curieux que j'ai recueilli cette année.

40* Observation. — M. L... habitait depuis quelques années Saint- Pétersbourg. Ayant obtenu l'autorisation du gouvernement russe d'exploiter une forêt non loin de cette capitale, il partit par un froid très-rigoureux avec un de ses coassociés, pour aller explorer l'étendue de sa concession, ainsi que la nature des bois qu'elle contenait. Ils étaient triplement couverts de vêlements fourrés, la tète elle-même était cachée dans une calotte.

M. L... réfléchissait sérieusement sur les moyens à employer pour le transport des bois, et s'extasiait sur la grandeur gigantesque des chênes, lorsque par un mouvement instinctif il enleva sa calotte pour se frotter la tète avec la main. A peine eut-il découvert le crâne, garni pourtant d'une assez belle chevelure, qu'il éprouva un sentiment subit comme si un épais morceau de glace eût remplacé la calotte. Tout à coup sa vue s'obscurcit et il cessa d'entendre les bruits qui se faisaient autour de lui. Depuis ce moment, malgré tous les traitements, tant à Saint-Pélersboing qu'à Moscou, et plus taid à Paris, l'ouïe n'est plus revenue, la vue seule s'est un peu améliorée.

M. L... est venu me consulter au mois d'août dernier et je constatai une paralysie, non complète, mais tellement avancée du nerf auditif, que j'engageai le malade à se résigner à supporter son infirmité, tout traitement me paraissant inutile. Du reste, M. L.., est fort et robuste, âgé d'une quarantaine d'années, et sa constitution ne paraît pas avoir soufîert autrement de la cause qui a produit cette infirmité. Ajoutons qu'il n'y a pas de bourdonnements d'oreilles, ni aucun autre symptôme se rattachant à une maladie quelconque de l'appareil de l'ouïe. Ses facultés intellectuelles, qui avaient faibli pendant quelque temps, ont repris peu à peu toute leur activité.

Kranaer, ainsi que moi, a omis de parler de la surdité symptomatique; mais, dans l'énumération des causes, il confond trop souvent celles de cette surdité avec celles qui appartiennent à la surdité purement nerveuse. Ainsi les convulsions des enfants, la dentition laborieuse, les commotions violentes, la masturbalion, les fièvres nerveuses, etc., sont autant de causes que Kramer invoque en faveur de la surdité essentielle. Il est évident que le praticien de Berlin fait ici confusion.

2o Symptômes.

Je ne saurais mieux décrire les symptômes qui se rattacbent à Taudition qu^en rapportant la classification de Vidal (de Cassis) et la comparaison qu'il a faite entre la surdité essentielle et les névroses de la vision :

« 1° Le champ de l'audition, dit ce praticien trop tôt enlevé à la science, est chîrngé; le sujet n'entend qu'à des distances trèsrapprochées, ce qui peut être comparé à la myopie; d'autres fois, ce qui est plus rare, il n'entend que de loin : c'est Fanalogue de la presbyopie ;

« 2° Un sujet n'entendra que les sons éclatants, tandis qu'un autre ne percevra que les sons doux et ne répondra que quand on parlera à voix basse, comme on observe des yeux qui ne sont sensibles qu'à une vive lumière naturelle, et ne voient pas dans l'obscurité ou à une lumière artificielle, h'hémérolope et le nyctolope sont dans ce cas;

« 3° Gomme il y a une vue partielle, l'hémopie, il y a une audition partielle. Ainsi le sujet n'entendra que certains mots

de la conversation, par exemple ceux qui ont beaucoup de voyelles;

« 4° Un seul bruit, un seul son peut être entendu comme s'il était double; il y a alors une espèce d'écho. Ainsi, le malade croit entendre deux voix quand une seule personne parle. Cette névrose de l'oreille correspond à la névrose de l'œil, appelée diplopie, vue double;

5° Le malade croit entendre des sons, des bruits qui, en réalité, ne sont pas produits, comme il peut voir des objets qui n'existent pas, ce qui constitue la berlue et ses variétés. Les sifflements, les tintements, certains chants de petits oiseaux, des bourdonnements, tout cela peut n'avoir aucun rapport avec le monde extérieur; l'oreille seule du malade en est le siège;

« 6° Comme fin, malheureusement trop fréquente de toutes ces modifications de l'ouïe, la cophose arrive, c'est-à-dire l'abolition complète du sens de l'ouïe, ce qui correspond à l'amaurose; et, comme l'amaurotique, en face du plus brillant soleil, est plongé dans les ténèbres les plus épaisses, celui qui est complètement sourd n'entend pas le canon qu'on tire à ses côtés (1). »

Si l'on parcourt les auteurs, on trouve chez eux une grande divergence d'opinions touchant les symptômes et le siège des maladies nerveuses.

Duverney avait déjà prévu que bien des surdités appelées nerveuses pouvaient dépendre d'une maladie organique du labyrinthe, ou bien de la compression dans les cavités crâniennes du nerf auditif.

Kramer a donné, selon moi, une bonne définition en disant qu'on doit entendre par surdité nerveuse celle qui n'offre pas de lésions appréciables après un examen complet de l'oreille externe et moyenne de la trompe et de la caisse. Certes, il n'est pas possible de mieux définir ce genre de cophose.

Cette définition, pour être aussi complète que l'état actuel de la science le demande, n'a besoin que de l'addition du résultat des expériences que j'ai faites sur la sensibilité du nerf acoustique.

(1) Vidal (de Cassis), Pathologie externe, Paris, 1865, t. III, p. 542 etsuiv.

J'ai déjà dit et répété, dans le cours de cet ouvrage, que bien des surdités avaient été et étaient encore classées comme nerveuses parce que l'examen, comme le dit Kramer, n'avait révélé aucune altération pathologique dans l'appareil de l'ouïe; mais cet examen comprenait toutes les parties de l'organe, excepté le nerf lui-même. C'était pourtant là le point essentiel, puisque le rétablissement de sa fonction est toujours le but qu'on se propose.

Si, avant tout autre examen, on consulte, comme je le conseille, la sensibilité du nerf acoustique avec la montre, puis avec le diapason, on arrivera à une distinction beaucoup plus juste des surdités réellement nerveuses de celles qui ne sont entretenues que par un vice de conformation ou un état pathologique quelconque de l'appareil. Ainsi, si la montre est entendue sur toutes les parois du crâne, on pourra sans hésiter diagnostiquer l'état normal du nerf, et par conséquent une obstruction dans l'oreille moyenne pour le passage des sons dans l'oreille interne. Si la montre n'est entendue que sur quelques points, tels que l'apophyse mastoïde et la base de l'apophyse zygoniatique, à la cause que je viens de désigner, si elle existe, il faudra ajouter un afïaiblissement notable dans la sensibilité du nerf; mais si la montre n'est pas entendue et que le diapason, représentant Vut de la troisième octave le soit, la sensibilité est encore plus atteinte et témoigne que le siège du mal se rapproche davantage du nerf. Si enfin ce diapason n'est entendu ni à distance de l'oreille ni appliqué sur le crâne, on peut sans crainte diagnostiquer un affaiblissement de la sensibilité assfz avancé pour approcher d'un commencement de paralysie. Je sais très-bien qu'après cet instrument, dont le son est très-aigu, le nerf peut encore percevoir les sons du diapason ordinaire; mais l'expérience m'a appris depuis longtemps que, lorsque le nerf est arrivé à ce degré d'aff'aiblissement, il n'est plus accessible à aucune médication.

J'ai traité trop de personnes affectées de dysécies à ce degré, et mis en usage sans succès un trop grand nombre de remèdes pour n'être pas autorisé à émettre une pareille opinion.

Je sais aussi qu'un jugement aussi sévère qui condamne à l'incurabililé une catégorie très-nombreuse de sourds, ne sera pas accepté sans protestation, surtout de la part des jeunes praticiens qui, poussés par l'amour de la science et le désir den reculer les

limites^ n'ont pu encore voir leur jugement façonné par les nombreuses déceptions qu'on éprouve nécessairement en s'obstinant à traiter une infirmité qui demeure rebelle à toute médication.

Voici donc, d'après les données qui précèdent, la classification des surdités nerveuses que j'ai établie au point de vue pratique :

i° Surdités entendant le tic-tac de la montre sur toutes les parties du crâne.

C'est à tort, selon moi, que les auteurs ont compris ce genre de surdité dans la catégorie de celles dites nerveuses; car il est bien évident que le nerf n'est nullement affecté ni dans sa racine ni dans ses subdivisions labyrinthiques, et que la dysécie tient, à n'en pas douter, à un obstacle quelconque qui empêche les sons d'arriver jusqu'au nerf; mais comme cet état peut exister sans qu'un examen le plus minutieux, fait par des praticiens les plus habiles, fasse découvrir la plus légère altération dans l'organisme de l'oreille, on a trouvé plus facile de la qualifier de nerveuse. Cette dysécie est très-curable, du moins les chances de sa guérison peuvent être évaluées à seize sur vingt.

2° Surdité n'entendant le tic-tac de la montre que sur les apophyses mastoïdes et zygomatiques, et nullement sur les autres parties du crâne, ni contre le pavillon de l'oreille. On peut les classer, quoique à un moindre degré, dans le rang des surdités curables. Les chances peuvent être égales aux précédentes, mais l'ouïe restera toujours faible, c'est-à-dire que la montre ne pourra pas être entendue au delà de dix centimètres.

3° Surdité n'entendant nulle part la montre apphquée sur le crâne, mais entendant le diapason correspondant à l'ut de la troisième octave, à la distance de cinq centimètres de l'oreille.

4.° Surdité n'entendant pas le son du diapason à distance, mais appliqué sur tout le crâne.

Ces deux genres de surdités présentent peu de chances de curabilité et doivent être mises au rang des guérisons plus ou moins douteuses, selon le degré de sensibilité que le nerf a témoigné pendant les expériences.

5° Surdité n'entendant plus cet instrument, mais percevant le son du diapason ordinaire, soit à une faible distance de l'oreille ou appliqué.

Cette surdité présente si peu de chances non de guérison, mais seulement d'amélioration, que je n'hésite pas à la mettre au rang des incurables.

6° Enfin les surdités qui n'entendent nullement le diapason, quelles que soient les parties du crâne où on l'applique. Quant à celle-ci, on comprend qu'il ne peut y avoir de doute sur son incurabililé.

En résumé, on a pu voir que je reconnais trois genres de surdités sous le rapport des chances qu'elles oflfrent dans leur traitement : surdités curables, douteuses et incurables.

Je n'ai certainement pas la prétention de présenter cette classification comme infaillible; s'il faut admettre des exceptions aux règles les mieux posées, c'est surtout en médecine, car il ne peut être donné au meilleur observateur de pouvoir deviner les limites où s'arrêtent nps moyens thérapeutiques, pas plus qu'il ne peut fixer d'une manière absolue où commence l'incurabilité du mal ; mais j'ai tellement répété les expériences à ce sujet, que je me trompe rarement sur le diagnostic ainsi que sur le pronostic des surdités que j'ai à traiter.

Je pourrais donc, à la rigueur, terminer là mon article sur les surdités essentielles et nerveuses, puisque toute leur thérapeutique repose sur les données qui précèdent, quelles que soient la cause et la nature de la surdité; mais un ouvrage n'est pas seulement l'exposition des idées de l'auteur, il doit aussi présenter un résumé succinct de celles des praticiens qui l'ont précédé.

Kramer, qui avait divisé les surdités nerveuses comme le professeur Samson les amauroses, c'est-à-dire en surdité sthénique ou par éréthisme, et en surdité asthénique ou par faiblesse, avait pris les bourdonnements comme symptômes essentiels pour reconnaître ces deux genres d'afïection. Dans la surdité par éréthisme, le bourdonnement ne manque jamais et présente toutes les variétés qui l'accompagnent, tandis que dans la surdité par défaut d'excitation ou torpide, ce symptôme manquerait toujours.

J'ai cherché à faire l'application des idées de Kramer en observant les nombreux malades qui sont venus me consulter, et j'ai trouvé cette classification très-défectueuse et impossible à établir, et cela parce que le bourdonnement ne reconnaît pas une seule et même cause.

Ainsi il peut dépendre : 4" d'une surexcitation nerveuse avec aflFaiblissement plus ou moins considérable du nerf auditif; 2° d'une congestion sanguine locale ou de toute la tête en général coïncidant avec ou sans affaiblissement de l'ouïe, quelquefois même avec la paralysie presque complète du nerf; 3° enfin d'au'res causes peuvent produire un bourdonnement passager, telles que les obstructions ou obstacles de toute nature qui surviennent dans une partie quelconque de l'appareil.

Ces bourdonnements peuvent se présenter dans tous les genres de surdité avec des nuances si diverses qu'il n'est pas possible de préciser s'ils appartiennent plus spécialement à un genre de surdité plutôt qu'à un autre.

Du restCj, M. Ménière (!) nous apprend que l'auteur allemand a singulièrement modifié cette division fondamentale.

Kramer dit (2) que les bourdonnements d'oreilles peuvent accompagner toutes les maladies de cet organe sans que l'on puisse indiquer les conditions matérielles de ce phénomène. La présence et l'absence de ces bruits sont tout à fait inexplicables, aussi bien dans les inflammations franchement inflammatoires de l'oreille que dans la surdité nerveuse proprement dite.

Kramer a été encore ici peut-être un peu trop loin, car rien de plus facile d'établir une distinction entre les bourdonnements nerveux et sanguins. Les premiers sont continus, simulent toute espèce de bruits : tantôt c'est un oiseau qui chante, tantôt c'est un orchestre complet qui joue; d'autres fois ce sont des voix qui se font entendre dans le lointain et qui arrivent à l'oreille comme un effet de l'écho; le malade croit entendre le bruit d'une vapeur qui s'échappe d'un tube avec difficulté; ou bien, ce qui est le plus fréquent, cefle qui sort d'une bûche verte mise au feu, etc. ; mais les bruits les plus insupportables sont ceux qui semblent produits par un archet raclant sur des cordes d'intonations différentes. Ce dernier bourdonnement, fort heureusement le plus rare, agace tellement les malades, qu'il les tient dans une surexcitation continuelle qui ressemble presque à la folie.

Le bourdonnement sanguin, au contraire, a cela de particulier,

(1) Traduction de Kramer, note annexée à la page 355.

(2) Beitrœr/e (additions) .

qu'il est toujours la conséquence d'une congestion générale ou locale, et se traduit par des battements dans l'intérieur de l'oreille, isochrones à ceux du pouls ou des artères. Ces pulsations, répétées dans l'oreille, donnent naissance à d'autres bruits qui ont quelque ressemblance avec ceux qui précèdent ; mais comme ils suivent toutes les phases de la congestion sanguine, qu'ils disparaissent, qu'ils diminuent et qu'ils augmentent avec cette congestion, leur distinction est facile à établir.

30 Marche.

La marche de cette surdité ressemble en général à toutes celles des maladies des nerfs; elle affecte quelquefois une telle lenteur que les malades ne se doutent de l'infirmité qui les menace que bien des années après l'invasion : et comme on s'habitue peu à peu à se servir d'un organe lorsque sa fonction baisse d'une manière insensible, il s'ensuit que les malades ne demandent conseil que lorsque la surdité est déjà très-avancée; et, lorsqu'on leur demande la date de l'invasion , tous répondent qu'elle remonte à un an ou à quelques mois seulement; mais comme il est facile de reconnaître l'erreur, on arrive peu à peu à la connaissance de la vérité, soit par les assistants, soit par le malade lui-même, qui , pressé de questions, finit par avouer que le début de son infirmité remonte à une époque bien plus reculée.

D'autres fois cependant, comme dans le cas que j'ai cité, la surdité arrive tout à coup; mais ce sont là des cas excessivement rares.

40 Diagnostic.

Ce que j'ai dit jusqu'à présent a dû suffire pour établir un bon diagnostic des surdités nerveuses essentielles. Je ne m'occupt^rai maintenant de ce sujet que pour relever une proposition de Kramer, qui a été acceptée par tous les médecins auristes et à laquelle son savant traducteur, M. Ménière, n'a adressé aucune observation.

Ainsi Kramer, conséquent avec la division qu'il a établie, assure que dans les surdités par éréthisme, le cathétérisme des trompes est plus difficilement supporté, et les phénomènes qu'il

développe par une injection d'air, sont plus caractérisés, plus violents, surtout plus agaçants.

J'ai sondé des centaines de personnes atteintes de Tune ou Tautre de ces surdités^ et je dois dire que je n'ai pas pu constater la différence des phénomènes produits par les insufflations d'air dans la caisse par les trompes. Telle personne affectée d'une surdité torpide, supporte difficilement le cathétérisme et les injections d'air, tandis que telle autre, atteinte de surdité, avec exaltation desTDOurdonnements, supportait très-facilement l'opération.

Cette surexcitation nerveuse de l'oreille, qui tient à l'état pathologique de la cinquième paire, du ganglion d'Arnold, ainsi que des nombreux filets qui en parlent, est tout à fait indépendante de l'état de sensibilité du nerf acoustique; par conséquent, les phénomènes qui en résultent peuvent également coïncider avec une augmentation ou un affaiblissement de cette sensibilité.

Le pronostic des surdités nerveuses essentielles est toujours grave ; car il est rare, quel que soit le traitement mis en usage, qu'on obtienne une guérison complète. Il est subordonné, comme toutes les autres maladies, à la cause, à la constitution, à l'âge, etc., car il est bien évident que, si peu de chances que présente un traitement, on pourra espérer un résultat meilleur sur une personne jeune, dont les nerfs sont plus accessibles à l'action des agents thérapeutiques , que sur des personnes très-âgées dont le système nerveux a perdu une grande partie de sa vitalité; c'est ainsi que deux malades, l'un jeune et l'autre vieux, affectés d'une surdité au même degré et de même nature, il sera permis de considérer le premier comme offrant quelques chances de guérison, et de placer le second au rang des incurables.

60 Traitement.

Le traitement de la surdité nerveuse essentielle se compose d'une foule de moyens rationnels et empiriques; car c'est surtout, comme je l'ai déjà dit, contre ce genre de surdité que s'adres-

sent les nombreux remèdes qui ne sauraient être soumis à aucune réglementation médicale. Aussi cette surdité offre-t-ellè un vaste champ d'exploitation aux empiriques et aux guérisseurs, lesquels guérissent infailliblement, et voient accourir, pour participer aux bienfaits de leur panacée, les malheureux sourds qui n'ont rencontré que des déceptions auprès d'autres praticiens plus réservés.

Dès qu'un malade se présente, atteint de cette infirmité, il y a deux manières de considérer les conséquences du traitement qu'il est essentiel de faire connaître au malade.

Après avoir bien examiné et ausculté le degré de sensibilité du nerf, on jugera, presque à priori, du résultat qu'on peut obtenir par une médication rationnelle ; je veux dire, en un mot, s'il est possible d'espérer de l'amélioration dans l'ouïe ou si, l'affaiblissement du nerf étant trop avancé, on peut seulement arrêter les progrès du mal. C'est surtout ici qu'on peut faire l'application des conseils très-sages donnés aux médecins auristes par Kramer, de la manière suivante :

« Très-souvent, les malades oublient qu'on leur avait donné peu d'espoir ; ils croient que quelques mois de traitement doivent améliorer leur position d'une façon remarquable , et c'est pour prévenir les inconvénients de cette disposition d'esprit, que je me suis fait une loi de consigner par écrit mon opinion sur la maladie ou sur les suites probables du traitement que je mets en usage. Grâce à cette précaution, on peut toujours prévenir les reproches que les malades adressent au médecin quand la guérison n'arrive pas au gré de leur impatience (1). »

La conduite si bien tracée par Kramer est la seule qui convienne à tout praticien qui veut garder, auprès des consultants, la dignité et l'honorabilité de sa profession. En agissant ainsi, on ne donne jamais au malade un espoir qui ne se réalise pas, tandis qu'on peut se ménager la satisfaction de voir se produire une amélioration là où on n'avait espéré qu'arrêter simplement la marche de l'affection. Il faut, en un mot, que le praticien se place franchement en présence de ses malades en leur faisant connaître, après deux ou trois examens s'ils sont nécessaires, s'il

(1) Ouvrage cité, p. 386.

a l'espoir de les guérir, de les soulager, d'arrêter les progrès du mal, ou s'il n'y a absolument rien à faire, rien à tenter.

Les médications employées contre cette surdité sont trèsnombreuses et très-variées.

Avant qu'on ait été familiarisé avec le cathétérisme des trompes, on prodiguait à outrance les médications générales dans lesquelles les purgatifs de toute nature jouaient un grand rôle ; puis, comme application locale, les dérivatifs profonds tels que cautères, vésicatoires et sétons à la nuque, derrière les oreilles, voire même sur toute l'étendue du crâne; et enfin, comme modificateur du sang, on prescrivait à l'intérieur les altérants, les ferrugineux, les toniques, etc. Mais tous ces moyens étaient généralement employés d'une manière empirique et sans qu'on pût juger au préalable des rapports qu'ils pouvaient avoir avec la surdité qu'on voulait combattre.

Cette manière de faire, qui est encore celle de la plupart des praticiens, dépend de ce que le plus grand nombre d'entre eux négligent ou ignorent les moyens de diagnostiquer la sensibilité avant d'entreprendre tout traitement.

Kramer est le premier qui ait signalé cette lacune dans le diagnostic des surdités, et critique, sans réserve aucune, les doctrines de Curtis, de Wright, de Swan, de Saunders, de Buchanan, de Beck , de Véring , de Franck , de Saissy , d'Itard et de M. Deleau. «Aucun de ces auteurs, dit Kramer, n'a pu mettre en rapport le traitement avec le diagnostic, puisque celui-ci n'a pas été posé avec soin dans aucun de leurs ouvrages. » M. Ménière n'a pas voulu accepter les critiques adressées à son prédécesseur, et il l'a défendu par l'argumentation suivante : « Un homme comme Itard, dit M. Ménière, a pu diagnostiquer une surdité nerveuse sans prendre tant de précautions minutieuses, et peut-être bien sans dire qu'il les eût prises, et je ne pense pas qu'on puisse rayer d'un seul trait de plume ce qu'il a écrit sur un sujet qu'il possédait d'une manière supérieure (I). »

Je partage entièrement l'opinion de M. JMénière, touchant cette partie du livre d'Itard, où ce praticien s'est montré le plus sagace, et qui témoigne de l'étude approfondie qu'il avait faite du sujet.

(1) Kramer, note de M. Ménière, p. 374.

676 CHAP. IX. — SCRDITE

Mais si on l^envisage au point de vue du diagnostic différentiel^ on est forcé de convenir^ comme Kramer le dit^ qultard laisse beaucoup à désirer, puisqu'il ne se rendait compte de la nature de la surdité qu'après avoir éprouvé tel ou tel traitement ; mais Kramer ne paraissait pas en droit d'adresser des reproches aussi sévères qu'il le fait/ puisqu'il ne comprenait pas lui-même la nature de la surdité avant d'avoir sondé les trompes d'Eustache, et fait un examen des conduits de l'oreille.

Aurai-je été plus heureux que mes prédécesseurs? Tout me porte àTespérer, sans avoir toutefois la prétention de croire que d'autres n'arriveront pas encore à un résultat meilleur. Toujours est-il, comme on a déjà pu le voir, qu'il est facile, avec la méthode que je propose, d'établir le'diagnostic différentiel des surdités par l'auscultation seule de la sensibilité du nerf.

Avant de commencer aucun traitement local, il importe de faire une étude de la santé générale du malade, de sa constitution et si surtout elle n'est pas entachée de quelques vices ; car bien que la surdité puisse être indépendante de ces divers états généraux, il y a toujours plus de chances d'obtenir un meilleur résultat en ramenant la santé à des conditions plus normales. On s'cnquerra surtout, chez les jeunes filles et les femmes, si le flux mensuel se fait régulièrement, et chez les hommes, s'ils sont sujets aux hémorrhoïdes ou aux épistaxis.

Kramer, qui est souvent trop absolu dans ses propositions, regarde comme inutile et superflu tous les moyens à l'aide desquels on essaye de ranimer l'activité vitale du nerf acoustique, de détruire une humeur métastatique, ou enfin de combattre une phlegmasie que rien ne démontre. Ainsi d'après lui, les révulsifs, sous quelque forme qu'on les emploie, sur quelque partie de la tête qu'on les applique, ne peuvent avoir aucune efficacité; l'électricité même serait complètement impuissante pour ranimer cette sensibilité.

Certes, sans accorder à cette médication le crédit qu'elle a trouvé et qu'elle trouve encore, auprès de certains praticiens en France, je suis loin de partager à son égard, le pessimisme du praticien de Berlin.

Ainsi, quand je suis consulté par un malade, dont le début de la surdité a coïncidé avec la disparition subite d'une éruption dartieuse ou autre, d'une suppuration établie sur une partie du

corps, je ne saurais me dispenser, ne serait-ce que par un sentiment de prudence, de rappeler cet exutoire externe, même avant de commencer le traitement local. Contrairement à l'opinion de Kramer, si l'emploi de ces moyens devient inutile, ils ne sauraient avoir les inconvénients qu'il leur attribue; et, à moins d'en faire un abus excessif, ils ne peuvent jamais aggraver le mal.

J'emploie quelquefois chacun de ces moyens, pour compléter l'action d'un traitement général, sans croire qu'ils exercent nne influence directe sur le nerf auditif; mais quand j'ai à traiter un jeune malade, à constitution lymphatique, avec boursouflement de toutes les muqueuses du nez et de la gorge, avec une supersécrétion du mucus et engouement de tous les conduits, à un traitement général approprié, je n'ose me dispenser de joindre l'application d'un exutoire dont la nature devra être en rapport avec l'effet qu'on veut produire.

Quant à l'électricité, je ne pense pas qu'elle opère plus de cures que du temps de Kramer, du moins si l'on réserve son emploi aux surdités nerveuses essentielles proprement dites. Mais ce moyen est devenu, depuis quelques années, tellement à la mode, et les succès proclamés, si nombreux, qu'il faut bien ou que les surdités soient moins graves que du temps de Kramer, ou bien qu'on l'applique à des surdités beaucoup plus faciles à guérir. Du reste cette opinion de Kramer sur l'action électrique, qui était aussi celle d'Itard, est partagée par presque tous les praticiens qui ont fait une étude sérieuse des cophoses. MM. Deleau, Menière, Triquet, etc., n'y ajoutent qu'une bien faible confiance et ou a vu, dans le cours de cet ouvrage, que mon opinion différait peu de celle de ces praticiens.

J'ai dit tout à l'heure que de toutes les maladies, celle dont il s'agit est, de toutes peut-être, celle contre laquelle on a employé le plus de remèdes empiriques. Ainsi, application sur l'oreille d'un pain chaud fendu dans sa longueur, instillations dans le méat de liquides alcooliques, des bains de toute sorte, les affusions froides sur la tête, les diverses préparations ferrugineuses et toniques, etc., etc., ont été tour à tour vantés.

Mais il faut rendre justice à Itard, il est le premier qui se soit éloigné de la voie empirique, tracée par ses devanciers, pour soumettre les maladies de l'oreille à une médication plus ra-

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tionnelle. Il a fait plus encore, car il a dirigé, dans Tintérieurde l'oreille moyenne, des médicaments nouveaux par le cathétérisme des trompes.

Itard a ainsi inauguré une nouvelle phase dans la thérapeutique des cophoses et réalisé un grand progrès dans cette branche de l'art de guérir, en proposant d'introduire dans le tympan les vapeurs d'éther acétique. Seulement le moyen qu^'employait Itard pour dégager ces vapeurs était encore défectueux et pouvait produire souvent un effet inverse à celui qu'il voulait obtenir. '^

J'ai déjà suffisamment traité ce sujet dans un des articles précédents et je peux me dispenser d'y revenir. Une foule d'autres appareils ont été successivement imaginés pour atteindre le même résultat.

Ainsi Kramer employait un grand flacon, espèce de cloche en cristal, garni d'un ajutage en cuivre de la contenance de 10 litres environ.

On a pu voir par ce que j'ai déjà dit touchant le traitement des surdités, à l'aide d'insufflations par la trompe, que j'ai substitué à tous ces appareils compliqués et d'une manœuvre difficile, une simple pompe, très-petite, aspirante et foulante remplissant infiniment mieux le but qu'on peut désirer atteindre.

Cette pompe, qui a l'avantage de diriger les vapeurs telles qu'elles se dégagent, à la température ordinaire, n'a plus l'inconvénient de tous les autres appareils qui, pour transmettre les vapeurs, exigent que les liquides soient chautfés; opération qui, en les décomposant, leur fait acquérir de nouvelles propriétés qui agissent en sens contraire des premières.

C'est ainsi que l'acide acétique, proposé par Itard et adopté exclusivement par Kramer est décomposé par la chaleur; et au lieu de se vaporiser il envoie à l'oreille moyerme, en place de vapeurs éthérées, des gaz plus ou moins irritants, lesquels, s'ils peuvent convenir dans le cas de surdité nerveuse avec paralysie, sont nuisibles à ces surdités, quand elles s'accompagnent d'un evcès d'irritabilité.

J'ai essayé toute espèce d'acides et tous peuvent être employés avec mon appareil, sinon toujours avec succès, du moins sans aucun tnconvénient.

'I andis que, soumis à une évaporation forcée par la chaleur, il

en est très-peu qui puissent être supportés par les malades. Ainsi Tacide carbonique, l'hydrogène carboné, avec excès de carbone, l'hydrogène pur, mêlés à une certaine quantité d'air ou à des vapeurs éthérées, ne peuvent être supportés quand on les introduit dans la cavité tympanique. C'est probablement après avoir reconnu tous ces inconvénients, que Kramer avait adopté l'éther acétique; et il faut avouer que, de tous, c'est celui qui donne les meilleurs résultats, bien qu'il en ait exagéré les propriétés et les effets.

De même que l'auteur allemand, je suis d'avis que lorsqu'on a commencé le traitement par les insufflations d'éther, il faut les répéter tous les jours et en mettant le moins d'interruption possible. J'ai aussi la conviction que l'époque menstruelle ne doit pas être un obstacle; chaque séance devra être très-courte au commencement et se composer de deux ou trois insufflations seulement, car l'introduction de vapeurs d'éther dans l'oreille moyenne est très-désagréable, et ce n'est qu'après plusieurs séances que le malade peut supporter un plus grand nombre d'insufflations : ainsi je commence ordinairement par deux et j'arrive insensiblement à en donner neuf à dix. Il faut avoir aussi égard à la force de projection et c'est en cela que mon appareil offre un grand avantage, puisqu'il est facile à l'opérateur de graduer à volonté le mouvement du piston. On peut ainsi rendre la douche très-courte, très-longue, rapide, modérée ou lente, graduation qu'il est difficile, môme impossible de régler avec les autres appareils.

Kiamcr n'employait l'éther acétique que dans les affaiblissements légers de la sensibilité, tandis qu'il réservait les insufflations de vapeurs plus irritantes, indiquées par Ilard, dans les cas où la paralysie était imminente. J'ai reconnu moi aussi que les insufflations d'éther ne pouvaient convenir que dans les cas spécifiés par Kramer. Mais j'ai substitué aux insufflations plus excitantes, résultant de la décomposition rapide de l'élher par l'action du feu, les insufflations naturelles de l'ammoniac seul ou étendu d'eau, selon l'eflet qu'on veut obtenir. J'ai reconnu, depuis longues années, que l'ammoniac avait une action bien plus énergique que l'éther^ et, dans beaucoup de cas, j'en ai obtenu des résultats satisfaisants, lorsque l'éther avait été tout à fait impuissant. Mais l'euiploi de l'ammoniaque, à cause de l'excitation vive

qu'elle provoque sur les muqueuses, exige un peu plus de précaution que Féther, et elle ne saurait par cela même être employée parles appareils de Kramer. Quand on emploie l'ammoniaque, il faut, pendant les quatre ou cinq premières séances, ne donner que deux coups de piston très-faibles. Il faut surtout que la sonde soit bien placée dans la trompe, afin que le gaz soit dirigé le mieux possible dans la caisse. Mais quelles que soient les précautions que l'on prenne et si faible que soit la force de projection donnée, il est impossible d'empêcher une partie du gaz insufflé, en s'échappant du bec de la sonde, de revenir en arrière, de se répandre dans le pharynx, les fosses nasales et d'y produire un sentiment de suffocation très-désagréable. L'expérience m'a appris que le malade pouvait éviter facilement cet inconvénient et supporter des insufflations trèsfortes. Pour cela il suffît que le patient fasse attention au mouvement de la main de l'opérateur qui tient le piston; et lorsqu'elle s'abaisse pour pousser le gaz il n'a qu'à faire un mouvement d'expiration coïncidant avec la projection du gaz dans la trompe. Par cette manœuvre très-facile et très-simple, les vapeurs ammoniacales sont rejetées au dehors en sortant de la trompe avant qu'elles aient eu le temps de se répandre dans l'arrière -gorge ni à la partie supérieure des fosses nasales. A l'aide de cette précaution, les séances peuvent être renouvelées tous les jours et à chacune d'elles on peut administrer jusqu'à six insufflations.

Ce moyen, que je mets en usage depuis 1843, et que je substituai alors à l'éther à cause de son insuffisance fréquente, m'a donné des résultats assez satisfaisants pour que je le mette en première ligne des moyens curatifs contre les surdités nerveuses avec un afl'aiblissement considérable de la sensibilité.

De même qu'ltard, Kramer avait conservé le bandeau frontal pour maintenir la sonde en place. C'est là une complication nonseulement inutile, mais encore très-gênante pour le malade, qui augmente la longueur des séances et qui ne peut avoir d'autre avantage que de donner à une opération excessivement simple^ l'apparence de certaines difficultés qui n'existent pas. Aussi ai-je peine à comprendre pourquoi, après l'abandon qu'ont fait de cet auxiliaire inutile et incommode tous les auristes modernes. Français et étrangers, et la critique si judicieuse que lui a

adressée M. Menière, j'ai peine à comprendre, dis-je, pourquoi M . Triquet l'a remis en vigueur. Je me suis servi du frontal d'Ilard, modifié par moi, pendant les premiers mois de ma pratique, et je reconnus bientôt combien son application est désagréable, difficile même, surtout chez les femmes, à cause de la disposition qu'affectent lem^s cheveux. Le simple pince-nez, imaginé par M. Deleau, auquel j'en ai substitué un autre, qui me semble plus complet, remplace mieux toutes les indications du bandeau, sans avoir aucun de ses inconvénients.

Mais si les insufflations d'ammoniaque et même d'élher sont favorables à certaines surdités nerveuses, elles sont contraires à certaines autres, accompagnées d'éréthisme et de bourdonnements. Dans ce cas, je substitue à ces deux moyens, des insufflations gazeuses de camphre, de benjoin et surtout de tabac.

L'administration de ces moyens exige une modification dans les procédés d'insufflations ; ainsi, pour administrer les vapeurs de camphre, je mets 2 ou 3 grammes de cette substance dans un petit tube dont l'extrémité s'adapte à celui de la pompe. Ce tube présente à sa partie supérieure à l'endroit, où il s'articule avec la pompe, plusieurs petits trous, pour laisser passer l'air, lequel en traversant ce tube, arrive dans la pompe, chargé des vapeurs que le camphre a laissées dégager. On peut, à l'aide de ce procédé très-simple, administrer des vapeurs aromatiques, qu'on croit pouvoir exercer une action salutaire sur l'organe auditif. Quant à la fumée de tabac, elle exige encore une nouvelle modification. J'ai fait confectionner une pipe en cuivre, reposent sur trois petits pieds, à laquelle est adapté un tube en caoutchouc, d'un mètre environ de long, dont l'extrémité libre s'adapte avec le tube de la pompe correspondant à l'aspiration. On comprend de suite que la pompe remplace ici la bouche dans l'action de fumer, à chaque aspiration la fumée de tabac arrive de la pipe dans le corps de pompe, puis en abaissant le piston, elle est chassée dans le tube correspondant à la sonde qui aboutit à la trompe d'Eustache.

Ce moyen ne peut être généralisé à cause de la répugnance qu'ont certaines personnes pour cette odeur, et pourtant je ne connais pas de moyen plus actif ni qui réussisse aussi bien pour calmer les bourdonnements.

Mais en général le tr'iilement des surdités nerveuses est tou-

jours long et en rapport avec le degré d'affaiblissement de la sensibilité.

M. Menière a aussi adopté contre ces affections le traitement d'Itard modifié et perfectionné par Kramer; mais comme moi, il a renoncé à tous les appareils, dont se servait et qu'a tant vantés le praticien de Berlin.

M. Menière a cru pouvoir les remplacer avantageusement par une simple bulle de gomme à parois épaisses et garnie d'un robinet. « L'éther versé dans cette bulle, dit M. Menière, se vaporise par le seul contact de la main qui tient l'instrument et il suffit d'une pression légère pour introduire dans le pavillon du cathéter ces vapeurs si expansives. »

Avant d'employer les appareils de Kramer, je m'étais servi de la simple bulle en caoutchouc, comme M. Menière; mais je lui trouvai l'inconvénient suivant : l'évaporation de l'éther ou de l'ammoniaque, se faisant trop près de la sonde, il en résulte que lorsqu'on vient de verser deux ou trois gouttes de l'un ou de l'autre de ces liquides dans la bulle et qu'on procède immédiatement à l'insufflation du gaz, si légère que soit la pression de la main sur l'instrument, les vapeurs qui pénètrent dans l'oreille ont une telle activité qu'elles sont très-diificilement supportées par les malades. Il faut alors modérer beaucoup le degré de pression afin de rendre le jet de vapeur beaucoup plus faible, et alors on s'expose à ne pas la faire pénétrer assez profondément dans la trompe pour arriver avec une intensité convenable dans la caisse.

L'appareil que j'emploie ne saurait avoir aucun de ces inconvénients, puisque le dégagement se faisant à une grande distance, on peut modérer et activer à volonté faction des vapeurs. Tandis que celles chassées par la bulle ne peuvent être supportées qu'après avoir lancé dans l'air la première expansion du gaz.

Comme ces traitements sont toujours très-longs et que bien des malades ne peuvent rester assez de temps auprès du médecin auriste, M. Menière donne à ses malades le sage conseil de se sonder eux-mêmes. J'ai voulu suivre plusieurs fois son exemple et enseigner à quelques-uns de mes clients, la manière de placer le cathéter, de se faire des insufflations élhérées, j'en ai rencontré fort peu qui aient pu réussir. Je finirai cet article en mentionnant un nouveau moyen que

j'emploie depuis quelque temps et dont les résultats ont été jusqu'à présent trop satisfaisants, pour que je ne le recommande pas d'une manière toute spéciale à l'attention des praticiens.

Les médecins auristes ont préconisé de tout temps les révulsifs appliqués derrière les oreilles pour ranimer la sensibilité du nerf acoustique. Ainsi les vésicatoires, les moxas ont été tour à tour employés; et si leurs résultats n'ont pas répondu à ceux qu'on pouvait en espérer, cela tient à ce que l'excitation de ces révulsifs n'est ni assez forte, ni susceptible de se renouveler assez souvent sur le même point.

C'est pour remplir cette double indication que j'ai substitué à cet ancien mode de révulsion, les cautérisations faites avec de petits crayons caustiques de mon invention composés comme il suit :

On délaye une certaine quantité, 2 grammes si l'on veut, de poudre de gomme adragantbe, dans une quantité suffisante d'eau pour faire un mucilage assez épais ; cela fait, on mêle à cette dissolution, de la poudre de charbon végétal, jusqu'à ce que le mélange remué dans un mortier forme une pâte de consistance pilulaire. On convertit ensuite cette préparation en crayons ayant la grandeur et la forme qu'on désire pour leur emploi.

On place ces crayons tout frais sur une planchette et on les laisse sécher à l'ombre. Lorsqu'ils sont secs, on n'a qu'à présenter un des bouts à la flamme d'une allumette ou d'une bougie suivant leur volume; le crayon s'allume et continue ainsi à brûler seul d'une manière lente en laissant toujours un petit charbon incandescent solide, qui n'est jamais embarrassé par les cendres, et qui, appliqué sur la peau, y produit une action caustique très-aclive.

Pour ces cautérisations que j'appellerai mastoïdiennes, j'emploie un de ces petits crayons, ayant un millimètre et demi à deux millimètres de diamètre au plus. J'applique l'extrémité incandescente derrière l'oreille, en effleurant seulement la peau ; et relevant immédiatement le charbon, je multiplie les pointes de ft^n jusqu'à vingt, derrière chaque oreille.

Il faut qu'à chaque application on entende un claquement qui indique que l'épiderme a été soulevé et a éclaté sous l'influence du feu.