CHAPITRE VI

Dans l'ordre pathologique il semble plus rationnel de faire suivre les maladies de la membrane du tympan par celles de la caisse ; mais cette cloison établit une démarcation si tranchée entre l'oreille moyenne et l'appareil auditif externe, qu'il m'a paru plus logique de lier d'une manière très-intime la caisse du tympan avec la trompe d'Eustache et de confondre, autant que possible, les maladies qui siègent à l'une et à l'autre de ces deux régions. Quoique chacune d'elles présente des maladies très-différentes en raison de la nature de leur organisation et surtout des rapports qu'elles ont avec les parties environnantes, il n'en est pas moins vrai que, considéré sous le rapport pratique, le traitement de l'une se lie, le plus

souvent, avec le traitement de l'autre. Par toutes ces considérations, j'ai préféré procéder de la môme manière que je l'ai fait du méat auditif externe à la membrane du tympan.

Est-ce à dire pour cela que les maladies de la caisse soient identiques à celles de la trompe et qu'elles ne réclament pas un traitement spécial ? Certainement non : car c'est comme si l'on disait que, malgré la continuation de l'urèthre avec la vessie, les lésions qui atteignent ce canal sont les mômes que celles du renflement vésical. Mais les rapports physiologiques entre l'oreille moyenne et les trompes sont si intimes et les causes morbides qui agissent sur les deux se confondent si souvent que, contrairement à Kramer et à la plupart des médecins auristes, j'ai préféré ce mode de classification.

Kramer prétend que les affections de la caisse ne sauraient être séparées de celles de la trompe, et que, lors même que la théorie y découvrirait quelques différences, elles n'auraient aucune portée sur les moyens thérapeutiques. Eh quoi I parce que la médecine est pauvre en moyens curatifs, s'ensuit-il qu'on doive s'abstenir de toute investigation pour étendre, si nos moyens le permettent, nos connaissances sur le diagnostic des maladies de l'oreille? J'ai peine à concevoir qu'une pareille idée ait été émise par Kramer.

En tout cas, je me suis déterminé à dépasser, si cela est possible, les limites fixées par Kramer, en cherchant à isoler les affections de la caisse du tympan de celles qui peuvent affecter la trompe d'Eustache ; et, contre l'opinion de ce praticien, je pense que si la médecine auriculaire parvient à établir les signesdifférentiels des affections qui s'y développent, tôt ou tard, il s'échappera de cette distinction quelques rayons qui viendrontjeler un peu plus de clarté sur les connaissances pratiques des maladies de l'oreille.

Quel que soit l'accueil que recevra cette subdivision, je n'hésite pas à l'admettre et à la proclamer dans l'intérêt du diagnostic et surtout du traitement des cophoses. Les praticiens jugeront si les faits que j'en ai déduits et qui paraissent s'y rattacher d'une manière toute spéciale méritent l'importance que j'y attache.

Il est un fait généralement reconnu, et que je dois invoquer en faveur de cette opinion, ce sont les progrès que les prati-

ciens instruits et observateurs ont fait faire constamment à la médecine en concentrant leurs études à un ensemble d'organes ou seulement de tissus.

ARTICLE PREMIER

Notions anatomiques et physiologiques.

J'ai déjà fait connaître la composition de la trompe d'Eustache, tous ses rapports avec la caisse ainsi qu'avec le pharynx. Il est donc inutile d'y revenir ici.

Mais je crois essentiel de dire quelques mots sur une de ses principales fonctions physiologiques, parce qu'elle se rattache à un si grand nombre de causes qui déterminent la surdité qu'il n'est pas possible de la passer sous silence : je veux parler de l'air qui passe du pharynx dans la caisse par la trompe et revient sans cesse de l'oreille moyenne à l'arrière-gorge. Il se fait là une véritable aspiration auriculaire. Or, comme la caisse est constamment saturée de fluide que les ondes sonores doivent traverser pour se rendre à l'oreille interne, il est facile de se rendre compte du rôle important qu'il joue dans le mécanisme de l'audition, et combien la transmissibilité des sons doit subir de variations d'après celles qu'aura éprouvées le fluide lui-même.

Mais, quelle que soit la nature du fluide contenu dans la caisse, la condition essentielle pour transmettre les sons qui lui arrivent par la membrane du tympan consiste dans la faculté qu'il a de pouvoir se renouveler à volonté ; et il est presque inutile de rappeler que celte faculté vibrante n'existe qu'à cette condition. En un mot, la trompe d'Eustache remplit, pour l'oreille moyenne, le même rôle que l'ouverture pratiquée à la caisse d'un tambour, laquelle, en facilitant le renouvellement de l'air contenu, permet au son, provoqué par les baguettes, de se transmettre dans tout l'intérieur de la caisse et d'acquérir ainsi une grande sonorité ; tandis que, sans ouverture, pas de renouvellement d'air, peu ou point de vibrations, et par conséquent matité complète et pas de son. Tel est le rôle que joue la trompe d'Eustache dans l'audition. Ainsi qu'un obstacle quelconque arrête en totalité ou en partie le passage de l'air qui doit se rendre dans la caisse ou sortir de

NOTIONS ANÀTOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES. iOi

cette cavité, les sons qui viendront frapper sur la membrane du tympan ne seront pas transmis ou le seront incomplètement et il y aura nécessairement dysécie oucophose. Les effets résultant des obstacles apportés à la circulation de l'air dans ces cavités peuvent aussi être produits, quoique à un moindre degré, par les viciations de l'air contenu dans le tympan. C'tst ainsi que l'air bien raréfié sera bien meilleur conducteur des sons que l'air humide, ce qui explique les alternatives que certains sourds éprouvent sous l'influence d'une tempérai ure chaude, froide ou humide, cette dernière étant toujours celle où ils entendent le moins.

Ainsi les personnes qui habitent les pays bas et marécageux ou simplement humides, comme les bords de la mer, sont bien plus exposées aux surdités que celles qui demeurent dans des contrées où la température est chaude ou froide, mais moins imprégnée d'humidité.

De tous les médecins auristes, Dcleau est celui qui a fixé le plus particulièrement l'attention des praticiens sur ce sujet important et qui en a tiré le meilleur parti pour le traitement des cophoses.

C'est avec raison que Deleau, d'accord en cela avec tous les physiologistes, depuis la découverte de la trompe d'Eustache, assure que l'air, en s'introduisant dans la caisse par la trompe, pourrait y être très-nuisible, si, en traversant lesanfractuosités de la bouche, des fosses nasales et du pharynx, il ne subissait, dans sa température, des changements favorables, avant de pénétrer par les trompes dans l'oreille moyenne. Celte heureuse combinaison fait que, si basse que soit la température, l'air se réchauffe toujours assez, en traversant ces parties, pour arriver dans l'oreille moyenne à un degré de chaleur qui le rend incapable de nuire.

Après l'exposition de ces principes que tout le monde admet, Deleau est allé un peu loin en disant que les enfants atteints de bec-dc-lièvre double avec disjonction de la voûte palatine doivent être frappés de cophose, parce que l'air, en entrant dans la bouche par les fosses nasales, arrive trop vite sur la trompe et dans la caisse sans avoir eu le temps de se modifier. Deleau avait déjà donné d'assez bonnes raisons sans avoir besoin d'évoquer celle-ci pour la défense de sa cause, d'autant

Boxn.u'ont, 2e édition. 2C

plus qu'elle ne semble pas justifier ses craintes. J'ai observé trois enfants atteints de bec-de-lièvre double avec séparation de la voûte palatine ainsi que du voile du palais, et tous trois entendaient fort bien ; cela doit être, car l'air qui traverse ces régions avec cette infirmité éprouve peu de variation dans les modifications qu'il y reçoit.

Les surdités sont très-communes en Angleterre, en Irlande, ainsi que sur tout le littoral océanique de la France. Tous les médecins auristes ont remarqué que le pays d'outre-Manche fournissait nombre de consultants, tandis que le midi et l'est de la France en donnent fort peu. J'ai habité pendant quelques mois seulement deux villes de l'ouest, Nantes et Bayonne, et j'ai été vraiment étonné de la fréquence de cette infirmité sur toutes les classes de la société; plus le pays est humide, plus les affections sont graves et résistent aux traitements, surtout quand ils ne sont pas secondés par un changement de climat.

Ce que je viens de dire pour les climats s'applique aussi aux grandes villes, ou du moins aux quartiers dont les rues étroites et les maisons élevées empêchent le soleil de pénétrer et où, le renouvellementde l'air ne pouvant se faire, faute d'un calorique suffisant, elles conservent une humidité nuisible à l'organisation ainsi qu'à toutes les fonctions, et plus spécialement peut-être à celle de l'ouïe.

Dans des conditions si fâcheuses, on comprend qu'il n'est pas detraitement, sinonpossible, dumoins salutaire, sanssoumeltre le malade à l'influence de meilleures conditions hygiéniques.

ARTICLE II

Inflammations.

Les maladies de la trompe ressortent de deux états pathologiques principaux, qui sont l'inflammation aiguë et Yinflarhmation chronique.

La distinction que j'ai établie entre l'organisation de la membrane qui tapisse les diverses parties de la trompe ressortir^ encore davantage par les caractères différentiels des maladies qui s'y développent.

1 ° Causes. — Parmi les causes les plus fréquentes de l'inflam -

million aiguë de la muqueuse des trompes, on doit mettre au premier degré celle de la muqueuse du pharynx; toutefois il ne. faut pas, à l'exemple de Kramer et de Deleau surtout, exagérer celle influence.

Certes, les maladies de la gorge peuvent bien se propager sur la muqueuse qui tapisse la portion cartilagineuse de la trompe ; mais ce n'est qu'après bien du temps et plusieurs récidives qu'elles pénétrent jusqu'à l'oreille moyenne. Si les choses se passaient autrement, et si, chaque fois que la gorge est enflammée, l'inflammation se propageait jusqu'à la caisse, l'obstruction qui résulterait du plus léger engorgement de la muqueuse dans la portion osseuse, qui est si étroite, et la perversion, ainsi que la stagnation des liquides dans la caisse, qui en seraient nécessairement la conséquence, entraîneraient presque toujours la cophose ou tout au moins la dysécie.

11 est fâcheux que les médecins otistes n'aient pas dirigé leur attention sur cette différence que je signale le premier, et qu'en parlant des engouements fréquents de la trompe et de la caisse du tympan, ils n'aient pas cherché à connaître la nature des fluides épanchés.

Il est bien vrai qu'on ne meurt pas d'une inflammation d'oreille : mais, comme nous l'avons observé, cette affection se rencontre quelquefois à la suite d'autres maladies graves qui occasionnent la mort; depuis longtemps les autopsies auraient pu fournir assez de faits pour éclaircir ce point important de pathologie, dont on conçoit maintenant toute l'importance pour l'emploi des moyens thérapeutiques.

L'inflammation aiguë s'annonce par une douleur vive et piquante dans l'arrière-bouche, un hesoin fréquent d'avaler qui résulte de la titillation continuelle qu'exerce sur la muqueuse pharyngienne le mucus anormal qui s'échappe de cette partie de la trompe enflammée. Un sentiment de chaleur se propage dans l'intérieur de la caisse, où il produit un bourdonnement qui n'est pas douloureux, et qui ressemble beaucoup à celui qu'on éprouve en appliquant le plat de la main sur une oreille saine ; il parait être le résultat de la raréfaction de l'air de la caisse, résultant de l'inflammation de la trompe. Ce bourdonnement, dont il est très-important d'apprécier le caractère, peut donner, par les nombreuses variations qu'il éprouve,

une idée de celles que subit la phlegmasie qui le produit.

Tant que l'inflammation n'a pas déterminé l'engorgement de la muqueuse au point d'oblitérer ce conduit, il ne peut y avoir surdité. Tous les sons arrivent bien à l'oreille ; mais la nature des milieux qu'ils doivent traverser ayant éprouvé quelques modifications, il y aura confusion plus ou moins grande dans leur perception.

Si l'engorgement de la muqueuse produit l'oblitération de la trompe, les accidents seront bien autrement graves : nonseulement ils produiront la surdité, mais les liquides de la caisse, ne trouvant plus d'issue par la trompe, s'accumuleront dans l'oreille moyenne et y séjourneront jusqu'à ce que le conduit soit rétabli ; ou bien, pressant de tous côtés les parois de la caisse, ils finiront par se faire jour au dehors par la portion qui offrira le moins de résistance. Ce point sera, comme on le prévoit, la membrane du tympan. Toutefois, nous devons dire ici, par anticipation, que l'épanchement survenu par un simple obstacle delà trompe, sans que le liquide ait éprouvé aucune altération, il est rare qu'il produise la déchirure du tympan. La quantité qui ne peut être absorbée exsude à travers une ouverture très-petite qui existe au point où la corde du tympan s'engage dans la caisse et qui n'est fermée que par un peu de tissu cellulaire. Nous devons ajouter que cet accident est rarement la conséquence de l'inflammation idiopathique de la portion cartilagineuse de la trompe, parce que son oblitération, par le fait seul de l'engorgement, ne peut s'opposer au passage d'un liquide aussi limpide que celui qui lubrifie l'intérieur de la caisse. C'est à ces alternatives qu'il faut rapporter les changements quelquefois si subits qu'éprouve l'ouïe dans le courant de cette affection. Ainsi, lorsque la caisse du tympan est saturée de liquide, et que l'obstruction de la trompe ne permet pas même le passage de'l'air, il y aura cophose complète. Mais si, après un effort de touxetd'éternument, comme cela arrive quelquefois, ou de toute autre cause, le tympan se désobstrue, si légère que soit la portion du liquide contenu qui aura pu sortir, elle occasionnera une amélioration dans l'ouïe, dont le degré sera en raison de la quantité évacuée. La cophose peut même disparaître entièrement si la caisse est dégagée des liquides qu'elle contenait ; les osselets et la

membrane du tympan pouvant alors exercer librement leurs mouvemenlssous l'influence des sons qui viennent les frapper.

[lest rare que l'inflammation aiguë ne s'étende pas jusqu'aux parties environnantes. Mais si elle restait bornée à la trompe, à l'exception d'une gêne ou d'une douleur produite par le tiraillement qu'exercent les muscles ptérygoïdiens qui viennent s'y attacher, douleur que le malade rapporte à la partie latérale et supérieure du cou pendant la déglutition, et à la surdité qu'il éprouve, il serait difficile de reconnaître, par la simple inspection, la nature de la maladie.

11 n'en est pas de môme du toucher: il suffit d'introduire une sonde jusqu'à l'embouchure pour juger, par la douleur que détermine le contact de cet instrument ou d'une bougie en gomme élastique passée dans son intérieur, du degré d'inflammation de ce tube.

Presque toujours aussi la douleur que l'on ressent au fond de la gorge s'accompagne d'un mouvement de titillation qu'excitent à chaque instant les muscles de cette région ; d'où le besoin incessant qu'éprouve le malade de se débarrasser de la présence d'un corps étranger qui produit une gêne d'autant plus grande qu'il ne peut en opérer l'expulsion. Ce symptôme n'est pas seulement particulier a l'inflammation de la trompe; il peut aussi se manifester dans l'inflammation de la caisse, lorsque le liquide qui s'écoule de cette cavité vient, en tombant dans la gorge, titiller continuellement la muqueuse de cette région.

Si on ordonne au malade de faire passer l'air dans la caisse en fermant le nez et la bouche, il éprouve une douleur à la gorge, du côté' de l'oreille malade ; la colonne d'air ainsi projetée produit dans la trompe des bruits différents, selon qu'il existe ou non un engouement de ce conduit. Dans le premier cas, l'oreille appliquée contre celle du malade entendra un gargouillement lointain accompagné d'un sifflement. Dans le second cas, c'est-à-dire quand il n'existe pas de mucosités dans la trompe, le sifflement, dont la force est en raison de l'intensité avec laquelle la colonne d'air a été injectée et de la plus ou moins grande difficulté qu'elle éprouve en traversant le conduit, se fera entendre sans aucune espèce de grouillement. Ce sont là deux caractères qu'il importe de bien distinguer, pour

406 MALADIES DE LA TROMPE D'EUSîACHE.

le choix des moyens à employer dans le traitement, comme nous le dirons plus tard. Nous devons ajouter que l'engouement de la trompe, assez rare dans l'inflammation aiguë, existe presque toujours dans l'inflammation chronique.

2° Diagnostic. — Le diagnostic de l'inflammation aiguë de la trompe s'acquiert par les signes qui viennent d'être mentionnés et surtout par l'introduction d'une sonde, dont nous aurons à nous occuper dans un instant.

3° Pronostic. — Le peu d'importance de la trompe d'Eustache, par rapport aux fonctions de l'organisme, fait que les affections simples de ce tube ne peuvent présenter d'autre gravité que la surdité.

Encore cet accident pourrait être facilement prévenu si l'on soumettait à propos l'oreille à un traitement convenable. Mais les malades, en raison du peu de douleur qu'ils éprouvent et de l'espérance qu'ils ont, et qu'on leur donne trop souvent, de voir cette surdité disparaître spontanément, réclament rarement, en temps opportun, les conseils salutaires de la médecine. C'est là la raison principale qui fait que les médecins ne sont guère consultés que pour des surdités anciennes presque toujours compliquées d'engouement et de rétrécissement de la trompe.

L'inflammation de la trompe peut bien quelquefois se compliquer de symptômes généraux, tels que mal à la gorge, déglutition difficile, céphalalgie, fièvre, etc. ; mais alors la maladie s'est propagée aux parties environnantes, dont l'altération entre pour une plus grande somme dans le développement des sympathies morbides que nous venons de relater, comme cela s'observe surtout sur les tempéraments scrofuleux ou imprégnés d'un tout autre vice.

En général le pronostic de cette inflammation est toujours grave par rapport à la fonction. Quand elle est légère, on peut, par des moyens appropriés, ramener avec assez de promptitude la membrane muqueuse à son état normal, guérir la surdité et rendre au conduit ses dimensions naturelles. Mais pour peu que l'inflammation soit intense, et qu'elle ait été négligée, elle résiste aux plus puissantes médications, passe à l'état chronique en produisant souvent le rétrécissement du conduit, accident grave qui entraine toujours la surdité

et qui, pour sa guérison, réclame des soins spéciaux.

Une îles complications qui doil être prise en sérieuse considération, autant pour le pronostic que pour le traitement, c'est la nature de la constitution du malade.

4° Durée. — l^a durée de l'inflammation aiguë de la trompe esl subordonnée, comme toutes les inflammations en général, à la nature de la cause et aux soins qu'on aura mis a la détruire. Simple, elle peut disparaître sous l'influence des soins purement hygiéniques. Il est rare cependant que, dans ces cas mêmes, la guérison ne laisse pas un affaiblissement de l'ouïe provenant ou d'un léger rétrécissement de la trompe, ou de la présence de quelques mucosités.

Si l'inflammation de la trompe se complique, comme cela arrive souvent, de celle des régions environnantes, sa durée restera soumise à toutes les phases que l'altération de ces parties peut parcourir.

5° Traitement. — Les moyens à employer contre l'inflammation aiguë de la trompe diffèrent peu de ceux qui sont indiqués contre l'inflammation de la muqueuse pharyngienne.

Dès le début, sangsues derrière l'angle de la mâchoire inférieure, gargarismes émollients, bains de pieds sinapisés, purgatifs salins ; on s'enquerra chez les adultes : chez l'homme, s'il n'est pas sujet aux hémorrhoïdes, et chez la femme, si les époques menstruelles se font régulièrement. Dans le cas contraire, on prescrira des sangsues à l'anus, ou à la parlie supérieure et interne des cuisses. Il est inutile d'ajouter que si cette affection s'allie à une constitution scrofuleuse, herpétique ou tout autre, on ajoutera aux moyens précédents un traitement spécial approprié a chacune de ces affections.

Si, après avoir combattu les accidents inflammatoires, il reste de la surdité, il faudra procéder à l'examen des trompes par des moyens que l'état inflammatoire des parties n'avait pas permis de mettre en usage. Ainsi on procédera au cathétérisme et on essayera, par de légères insufflations d'air, de rétablir la communication entre ce tube et la caisse : et, si l'insufflation seule ne réussit pas, on emploiera les petites bougies graduées en caoutchouc ; cette opération, renouvelée un certain nombre de fois, suffira pour procurer la guérison. Il en sera tout autrement si le mandrin rencontre des obsta-

cles provenant de l'engorgement de la muqueuse, ou bien de quelques rétrécissements; il faudra alors continuer, quelquefois très-longtemps, l'introduction des bougies graduées, afin de ramener, par la dilatation, le calibre de la trompe à son état normal. Ces cas se rencontrant rarement dans les inflammations aiguës, je renvoie cette partie du traitement à l'article suivant.

§ 2. — INFLAMMATION CHllONIQUE.

L! inflammation chronique de la trompe, succédant le plus souvent à une inflammation aiguë, peut cependant dépendre d'une subinflammation sans qu'elle ait été précédée d'aucune période d'acuité. C'est ce qu'on observe surtout chez les jeunes personnes d'un tempérament lymphatique avec une grande disposition aux scrofules.

1° Signes. — Avant d'entrer dans l'énumération des signes qui servent à faire reconnaître l'inflammation chronique de la trompe, il importe d'établir une distinction très-importante pour le diagnostic et surtout pour le traitement de cette affection.

L'inflammation chronique peut se caractériser:

1° Par la sécheresse de la muqueuse, sans engorgement ni engouement de la trompe par des mucosités ;

2° Par l'engorgement et l'épaississement de la muqueuse avec ou sans engouement de la trompe ;

3° Par l'engouement de la trompe sans rétrécissement de ce conduit.

Sécheresse de la muqueuse sans engorgement ni engouement de ce conduit. — Le premier état a beaucoup d'analogie avec celui qu'on observe dans certaines phlegmasies de la pituitaire, et quelquefois aussi, quoique plus rarement, du pharynx. Il n'y a que peu ou point de surdité ; mais la personne se plaint, surtout en hiver, d'un sentiment de fraîcheur qui lui traverse incessamment l'intérieur de cette cavité et qui ressemble, ditelle, à un petit vent coulis ; phénomène assez curieux et qui peut s'expliquer par la trop grande sécheresse de la muqueuse qui permet à la colonne d'air d'arriver trop brusquement dans la caisse, avant que sa température ait été suffisamment modifiée. La trompe ressemble alors à un tube inerte ; il

n'y a pas de bourdonnement,, mais le sentiment de fraîcheur que le malade y éprouve est si agaçant qu'il voudrait avoir continuellement un corps très-chaud dans !e conduit auditif. Ce froid se fait sentir surtout au moment de chaque déglutition, alors que les muscles du pharynx, en concentrant, par leur action simultanée, une plus grande quantité d'air dans la gorge, en font pénétrer un plus grand volume dans l'oreille. Le malade est si préoccupé de ce sentiment de fraîcheur, qu'il croit venir du conduit auditif externe, qu'à chaque grande déglutition, il applique ses mains contre le pavillon de l'oreille dans l'espoir de le calmer et de le prévenir. 11 ne peut y avoir dans cet état ni cophose ni môme dysécie, mais seulement une légère perturbation causée par la reproduction incessante du même phénomène.

Si l'on veut soumettre à l'expérience qui consiste à faire pénétrer une grande quantité d'air dans la caisse en soufflant, la bouche et le nez étant fermés, le malade ne peut la supporter à cause de la force avec laquelle la colonne d'air va frapper le tympan et du froid qui l'accompagne. Cette expérience est même suivie pendant quelque temps d'un bourdonnement soin eut douloureux.

Le cathétérisme donnerait les mêmes résultats si l'on insufflait l'air avec trop de force. Le bec de la sonde dans ce cas détermine peu de douleur et semble s'appuyer sur une peau légèrement desséchée. Si, à ce moyen, on ajoute l'introduction d'un mandrin en caoutchouc comme ceux que j'emploie à cet usage, il s'engaîne facilement dans la trompe en déterminant un peu de douleur ; quand on le retire, on le trouve aussi sec qu'avant son entrée. Et si son usage devient indispensable, il faut avoir soin, comme nous le dirons plus loin, de le lubrifier avec de l'huile.

Cette affection, peu grave en apparence, parce qu'elle ne se complique pas de beaucoup de surdité, ne doit pourtant pas être traitée avec trop d'indifférence.

Engorgement et épaississement de la muqueuse avec ou sans engouement de la trompe. — Cet état diffère essentiellement du précédent par rapport à l'ouïe, en ce que l'engorgement de la muqueuse ne pouvant exister sans rétrécissement du conduit, il y a toujours surdité ou tout au moins dureté de l'ouïe ; et,

410 MALADIES DE LA TROMPE D'EUSTâCHE.

si l'engorgement s'accompagne d'engouement, la surdité sera la plupart du temps complète.

Cette variété, à laquelle il faut rattacher la forme sclêrémateuse de quelques praticiens, qui existe quelquefois avec une affection delà caisse, peut, dans maintes circonstances, comme le fait observer I tard, se borner au conduit guttural de l'oreille. Voici, au dire de ce praticien et d'après notre observation, les symptômes auxquels il est possible de la reconnaître. La surdité, qui n'est ni grave ni accompagnée de douleur, semble provenir d'un bouchon dont le siège ne peut être déterminé par le malade, mais qu'il avoue sentir dans l'intérieur de l'oreille. Elle peut disparaître par moments, soit par la diminution de l'engorgement et du passage rendu plus libre des mucosités qui engouent le conduit, soit par leur écoulement seul rendu par instants plus facile, après une secousse imprimée à la trompe, à la suite d'un effort de toux, d'un éternument, ou de toute autre cause. Dans ce cas aussi, il se plaint d'entendre moins bien et moins distinctement le son de sa voix que celui qui lui vient des personnes qui lui adressent la parole. Il lui semble que la sienne traverse une cloison feutrée avant de parvenir à son oreille.

Les bourdonnements suivent les mêmes phases que la surdité ; c'est-à dire qu'ils sont toujours en raison directe du degré de l'obstacle de la trompe. On comprend en effet que si l'engorgement ferme ce conduit, il y aura accumulation de sérosité dans la caisse, surdité et bourdonnements pareils au bruit lointain de vagues ; de plus, le malade éprouve dans l'intérieur de l'oreille un embarras indolore, mais très-fatigant. Quand l'accumulation du liquide contenu dans la caisse exerce une pression sur les parois de cette cavité, il y a lourdeur et pesanteur de tête, quelquefois vertiges. Mais aussitôt que la trompe permet l'évacuation de ce liquide, tous les symptômes précipités disparaissent pour reparaître si la même cause se reproduit. C'est là encore un caractère qui aide à faire reconnaître la surdité produite par l'obstruction momentanée de la trompe d'avec celle qui est le résultat d'un épanchement idiopathique de la caisse, lequel ne saurait exister sans avoir été précédé de douleurs plus ou moins vives accompagnées de bourdonnements plus intenses.

Cet engorgement dépend quelquefois d'une affection syphilitique et pins souvent encore d'une diathèse scrofuleuse. Toujours est-il qu'on l'observe rarement chez les personnes a. tempérament sanguin, tandis qu'il est très-fréquent chez les lymphatiques. Aussi coïncide-t-il souvent avec une affection semblable de la muqueuse pharyngienne, nasale et même buccale. Toute la bouche est empâtée ; les mouvements de la langue et de la déglutition sont difficiles ; la mastication gênée, un peu douloureuse, ainsi que les bâillements. L'engorgement des amygdales vient souvent compliquer cet état, ce qui, chez les enfants, ajoute à la difficulté de la prononciation, surtout pour les lettres gutturales.

Si, par le calhétérisme, on veut s'enquérir de la nature de l'engorgement et du degré de rétrécissement de la trompe, l'introduction d-e la sonde, le plus souvent indolore, est un peu sensible en traversant les fosses nasales et produit une douleur très-vive aussitôt que son bec s'engage dans l'embouchure de la trompe. Une fois en place, elle n'occasionne plus qu'une espèce de gène que le malade supporte facilement. Si l'on emploie la bougie, celle-ci pénétrera assez facilement dans le conduit, mais une main exercée sentira qu'elle glisse entre des parois molles et empâtées. Il est rare qu'à la sortie du mandrin l'ouïe n'éprouve pas une amélioration sensible succédant à la dilatation. Mais, comme on le pense bien, cette amélioration ne peut durer longtemps; une fois le corps dilatant extrait, les parois ne tardent pas à revenir sur ellesmêmes.

Si, avant ou après l'introduclion de la bougie, on essaye de faire pénétrer une colonne d'air dans la trompe, les phénomènes différeront selon qu'il y aura engouement ou absence totale de mucosités. S'il n'y a que rétrécissement sans mucus, la colonne d'air, éprouvant quelques difficultés pour le franchir, produit un léger sifflement lointain, confondu bientôt avec un bruit de gargouillement plus rapproché résultant de l'action de l'air sur les liquides accumulés dans la caisse et auxquels le rétrécissement rendait l'écoulement difficile.

Quant à l'obstruction complète de la trompe, je l'ai trèsrarement rencontrée. Il est vrai que ce qui n'est pour moi qu'un accolement de ses parois devait être considéré comme

une obstruction complète par Itard, Deleau, etc. ; puisque jamais, dans ce cas, la colonne d'air ne saurait s'y frayer un passage; tandis que cela devient très-facile avec le de mandrin caoutchouc. Aussi ai-je vu, dans ma nombreuse pratique, plusieurs cas de surdité, jugés incurables, céder à la désobstruction de la trompe par ce nouveau moyen. Le calibre de ce mandrin doit être en raison de la résistance qu'il faudra vaincre. D'abord très-lin, son volume est augmenté jusqu'à la possibilité d'introduire une corde à boyau correspondant à un la de violon, qu'on peut laisser à demeure en suivant la méthode de Kramer. Il est facile de comprendre combien Itard et les médecins qui, après lui, n'ont opposé à cette obstruction de la trompe que des douches gazeuses, devaient en rencontrer de rebelles à l'action d'un moyen aussi peu actif.

La douche d'air peut bien déplacer des mucosités ou autres matières qui obstruent la trompe, quand elles ne sont pas très-adhérentes. Mais jamais le rétrécissement, résultant du gonflement des parois du conduit, ou de la présence de mucosités desséchées, ne pourra être vaincu par ce moyen, quelle que soit la force qu'on donne à son impulsion.

2° Pronostic. — Si l'affection de la trompe est locale et qu'elle ne se complique pas de celle des parties environnantes, on pourra espérer, à l'aide d'un traitement rationnel, mais toujours long, sinon une guérison complète de la surdité, du moins une amélioration durable. Il n'en sera pas de même si l'engorgement de la trompe coïncide avec celui de la muqueuse du nez, du pharynx et de la bouche, comme on l'observe souvent chez les sujets lymphatiques, scrofuleux, ainsi que chez ceux dont la constitution a reçu de rudes atteintes par l'affection syphilitique. On comprend que la maladie de la trompe, n'étant le plus souvent, dans ce cas, que la conséquence de l'affection générale, il importe d'attaquer celle-ci avant de songer à aucun traitement local. Mais la résistance qu'opposent si fréquemment, à toute médication, les affections qui se trouvent sous la dépendance d'un des vices que je viens de nommer, rend toujours leur pronostic fâcheux, à cause de la facilité avec laquelle elles récidivent. La guérison de la surdité, toujours proportionnée à celle de l'engorgement de la trompe d'Eustache, ne saurait, donc se maintenir sans

la guérison de ce dernier. Si le rétrécissement n'est que le résultat d'une affection locale, il sera facile, non-seulement d'obtenir une amélioration sensible de l'ouïe, mais une guérison complète par la simple dilatation de ce conduit, pourvu que la caisse soit restée étrangère à l'affection. Les deux trompes peuvent être prises en môme temps ou successivement ; mais le plus souvent l'un de ces deux conduits est seul affecté et j'ai remarqué que l'oreille gauche était plus particulièrement et plus souvent atteinte.

Une remarque essentielle et qui justifie bien la classification que j'ai adoptée, c'est que cette inflammation ne provoque aucun signe qui puisse faciliter son diagnostic du côté de l'oreille externe.

Cette remarque a été aussi faite par Kramer, qui l'a exprimée de la manière suivante : « J'ai toujours trouvé, dit-il, les conduits auditifs externes à l'état normal, et cependant j'admets la possibilité de certaines complications de ce côté et qui peuvent avoir une influence fâcheuse sur l'ouïe. Ainsi le tympan est quelquefois brillant et translucide, et quelquefois il est d'un blanc mat comme du papier. Il s'épaissit et ne permet plus de distinguer nettement le point d'insertion de la longue branche du marteau; mais je ne pense pas, ajoute encore Kramer, que ces altérations dépendent de l'affection de l'oreille moyenne. » Certes Kramer aurait pu se dispenser de faire lui-même cette dernière réflexion, attendu que tous les signes qu'il vient d'énumérer appartiennent à une altération propre du tympan. Le seul signe qui pourrait provenir de la propagation de la maladie de la trompe ou de la caisse, c'est l'opacité du tympan suivie de son ramollissement, et bientôt de sa perforation, accidents qui, comme je l'ai déjà indiqué, sont produits par un épanchement d'un liquide dans la caisse, qui n'a pu s'évacuer par la trompe.

3° Traitement. — J'ai déjà dit qu'il n'en était pas des surdités comme des autres maladies ; car, se produisant la plupart du temps sans douleurs et sans aucun signe apparent, les malades ne songent à consulter un médecin que lorsque déjà la maladie est ancienne et que la cophose a acquis une certaine gravité. En un mot, le praticien spécial n'a guère jamais à traiter que des inflammations chroniques

avec tous les phénomènes qui en sont fréquemment la suite.

Mais avant de commencer le traitement de ces maladies qui ne gênent le malade que par la surdité qu'elles ont produite, il est essentiel, lors de la première consultation, d'ausculter la sensibilité du nerf auditif par les moyens que j'ai indiqués.

L'appareil queToynbee emploie pourexplorer latromped'Eustache, et auquel il a donné improprement le nom à'otoscope, est un excellent moyen d'auscultation qu'il ne faut pas négliger.

Il se compose d'un tube élastique d'environ un mètre de long, qui se termine à chacune de ses extrémités par un embout d'ivoire ou d'ébène (fig 29.), l'une des extrémités

Fig. 29. — Otoscope indirect de Toynbee pour l'exploration de la trompe d'Eustache et de l'oreille moyenne.

de ce tube est introduite dans le méat de l'oreille du patient, et l'autre dans celui de l'opérateur.

Si la trompe d'Eustache est libre, le médecin entend distinctement un bruit caractéristique quand le malade fait une forte expiration, après avoir pris la précaution de fermer la bouche et les narines.

Pour arriver à un résultai plus positif encore, Toynbee introduit dans la trompe d'Eustache un cathéter, (/if/. 30) puis il ajuste sur le pavillon de ce cathéter l'extrémité d'un tube élastique moins long que le premier, armé à l'autre extrémité d'une embout conique, dans lequel l'opérateur souille doucement,

Fig. 30. — Otoscope direct de Toynbee pour l'exploration de la trompe d'Eustache et de l'oreille moyenne.

de façon à projeter une colonne d'air dans l'oreille moyenne. Cette colonne d'air détermine dans l'oreille moyenne et sur la membrane du tympan des phénomènes acoustiques que l'opérateur perçoit parfaitement s'il fait en même temps usage d'un tube unissant son conduit auditif et externe à celui du patient.

Le résultat obtenu servira à fixer le jugement du médecin sur le degré de gravité de la surdité et sur l'espérance à donner au client d'une guéiïson ou d'une amélioration probable ou impossible.

Dès l'instant que ce diagnostic sera bien établi, il faudra procédera l'examen de la trompe en commençant par l'inspection de la gorge, puis on procédera au cathétérisme; et si

l'air ne pénètre pas dans la caisse, ou qu'il y arrive difficilement, on aura recours aux bougies filiformes et on constatera ainsi si l'obstacle provient d'un engorgement général de la muqueuse ou d'un simple rétrécissement. Il est facile, quand ce dernier existe, de préciser le siège qu'il occupe dans la trompe si on a eu soin, comme je l'ai recommandé en 1853(1), ainsi que Kramer l'avait déjà indiqué avant moi, de mesurer exactement la bougie et d'établir le rapport de sa longueur avec celle du cathéter. Or, comme la trompe a à peu près 4 centimètres de longueur et que le bec de la sonde en argent ne s'enfonce pas à plus de 1 centimètre dans son embouchure, il suffit de donner aux bougies -4 centimètres de plus. Si on a eu soin de marquer sur la bougie un point qui corresponde à la longueur de la sonde, il sera facile de constater la portion qui dépassera son extrémité interne par celle qui s'enfoncera dansson embouchure. Dans un simple engorgement, la bougie filiforme, étant poussée avec un peu de force, mais toujours avec ménagement, se fraye peu à peu un passage, tandis que, s'il y a rétrécissement, son extrémité heurtera l'obstacle en provoquant une légère douleur que le malade compare à une piqûre : dès que la bougie a franchi ce point d'arrêt, elle glisse facilement au delà, ce qu'une main exercée sent et distingue très-bien; dans l'engorgement de la muqueuse, la résistance est latérale et toujours la même. On comprend que, pour arriver à l'introduction des bougies dans la trompe, il faut peu à peu habituer toute la muqueuse au contact de ce corps étranger et se conduire ici comme dans l'emploi des sondes pour le canal de l'uréthre. A la première séance on laissera la bougie dépasser la sonde d'un demi-centimètre seulement et on la laissera en place une minute; le surlendemain on tâchera de l'enfoncer un peu plus selon que la sensibilité du malade pourra la supporter, et ainsi de suite.

En général ces petites opérations ne sont pas douloureuses, et ne peuvent être suivies d'aucun accident; c'est au praticien à étudier son sujet afin d'agir selon le degré de

(1) Donnafont, Du cathélérisme de la trompe d'Eustache et de quelques cas de rétrécissement non décrits qui en réclament l'emploi. (Union me'dicale Paris, 1853.)

sensibilité. Ordinairement quatre ou cinq séances suffisent pour habituer la trompe au contact de la bougie et pour que celle-ci puisse fllre introduite aussi loin que possible.

Mais, de tous les points de la trompe, celui qui se montre le plus rebelle, c'est la portion osseuse, où la muqueuse, étant plus mince et appuyant sur un corps dur et moins extensible, se trouve exposée à une plus forte pression. Kramer, en parlant de l'introduction d'une corde à boyau dans les trompes, afin de vaincre les rétrécissements de ce conduit, aurait dû citer le nom de Saissy comme étant le premier qui ait proposé ce mode de traitement. Saissy ajoute encore qu'on peut se servir non-seulement d'une corde, mais qu'on peut en employer de graduées. Là se borne tout le mérite de Saissy, car je ne crois pas qu'il ait pu mettre en pratique ces sages conseils. En effet la forme de ses sondes, leur courbure ainsi que leur petit calibre, sont autant d'obstacles qui s'opposent à l'emploi des moyens qu'il avait proposés. Il ne cite d'ailleurs ni observation ni fait à l'appui de sa théorie. S'il en eût été autrement, ce procédé est d'une pratique trop rationnelle et trop chirurgicale pour qu'il n'eût pas été imité par ses successeurs.

Or, Alard, Itard, Gairal, etc., ni Deleau n'ont continué les errements indiqués par le savant praticien de Lyon. Vidal (de Cassis) est peut-être de tous les auteurs celui qui rappelle les avantages qu'on pourrait retirer de l'emploi des bougies et des cordes à boyau introduites dans la trompe jusqu'à la caisse du tympan, a Ces moyens, dit ce chirurgien, ont une action réelle; ils provoquent quelquefois une sécrétion mucosopurulente qui favorise la dilatation. Le cathétérisme répété produit le môme effet ; mais ici, comme pour l'urèthre, il serait bon de connaître le siège précis du rétrécissement, pour le combattre avec avantage (I).

On voit que Vidal traduit, en les commentant, les idées de Saissy; mais ce mode de traitement reste encore à l'état de théorie.

Complétant donc la pensée de ces deux praticiens, je crois être le premier qui ait employé, pour vaincre les rétrécissements des trompes, les bougies ainsi que les cordes à

(I) Vidal, Traite de pathologie externe, Paris, 5e édit., 1SG1, t. II, p. 092. Bonnafont, 2e édition. 2 7

boyau graduées. Cette priorité résulte d'une Observation lue à l'académie de Médecine en 1843 (1) ; d'un Mémoire lu à l'Institut en 1844 (2), qui se termine par ces deux conclusions :

4° Les insufflations gazeuses de toute espèce, généralement employées, sont la plupart du temps insignifiantes, puisque, dans aucun cas, elles ne peuvent rien contre les rétrécissements de la trompe.

5° Dans les cas de rétrécissement de ce conduit, le seul traitement rationnel et capable d'amener des résultats satisfaisants consiste à l'attaquera l'aidedes mômes moyens que la pratique a consacrés contre les affections du même genre des autres conduits muqueux. Je dois dire seulement que la méthode par dilatation m'a presque toujours réussi pour surmonter les rétrécissements les plus rebelles, et que rarement j'ai dû recourir à la cautérisation.

Ce mode de traitement n'est aucunement mentionné depuis cette époque. Cependant M. Hubert- Valleroux (3) s'attribue en 1846 seulement l'invention de l'emploi des bougies graduées :

« Nous commençons, dit-il, d'ordinaire le traitement par l'introduction de bougies, d'un millimètre de diamètre ; » et ainsi de suite. Comme il se servait, à cette époque du moins, de sondes en gomme élastique pour le cafhétérisme, on peut se demander comment il pouvait faire pénétrer des bougies filiformes dans ces sondes.

J'en dirai autant du porte-caustique destiné à cautériser les rétrécissements de la trompe, que ce praticien décrit à la p. 135, en tout point semblable au mien qui a deux années de plus.

Menière (4) s'exprime en des termes qui ne sont guère d'accord ni avec Saissy, ni avec Vidal, de Cassis, relativement, au bien qu'on pouvait retirer de l'emploi des bougies graduées. Voici comment il s'exprime :

« Ces évaluations, empruntées à la chirurgie des voies urinaires, paraissent plus rationnelles qu'expérimentales, plus

(1) Bonnafont, Cas de surdité ancienne (Bull, de l'acad. de me'd. Paris, 1843, tome VIII, p. 105ÏJ).

(2) Bonnafont, Mémoire sur quelques ponits d'analonue pathologique de la trompe d'Eustache et de la surdité qui peut en résulter. (Gazelle médicale. Paris, 1845.)

(■i) Hubert-Valleroux, Essai sur les maladies de l'oreille. 1846.

(4) Menière, in Kramer, Note relative à l'emploi de la coide à boyau.

théoriques que pratiques ; j'ajoute que l'exiguïté extrême des instruments qu'on doit employer en pareil cas ne permet guère de procéder avec le degré de précision que l'on trouve indiqué dans le paragraphe de Kramer. »

On voit que le médecin des Sourds-Muets avait peu expérimenté ce mode de traitement et qu'il était loin de partager la confiance que lui accordent les autres praticiens.

Les faits que j'ai recueillis prouveront de quel côté est la vérité.

Mais Kramer, ainsi que les autres praticiens qui paraissent voir adopté ce procédé, ne mentionnent nullement un phénomène qui se produit au moment où l'extrémité de la hougie pénètre dans la caisse. Ce phénomène est pourtant si constant chez tous les malades, qu'une pareille omission ferait presque supposer qu'ils n'ont jamais fait pénétrer la corde à boyau jusqu'à l'oreille moyenne. La chose me paraît môme presque impossible pour Kramer qui n'employait que la corde de harpe connue dans le commerce sous la désignation de la lettre E, laquelle est d'un calibre trop fort pour pénétrer si avant dans la trompe et pour franchir la portion osseuse.

Si donc Saissy avait entrevu les avantages de l'emploi des cordes à boyau graduées ; si Kramer a retiré quelques succès d'une corde d'un seul calibre; et si Vidal (de Cassis) avait plus explicitement encore signalé les avantages d'une pareille médication, appliquée au rétrécissement de la trompe, pourvu qu'on pût régulariser l'emploi des bougies comme on le fait pour le canal de l'urôthre, je crois avoir rendu un véritable service à la pathologie auriculaire en réalisant, par l'expérience de plusieurs années, les vœux exprimés par ces praticiens éminents. Cette méthode est maintenant généralement adoptée et je me félicite de l'impulsion que je lui ai donnée.

Jusqu'alors il n'avait été question que de l'emploi de cordes à boyau, lesquelles ont l'avantage incontestable, en s'imprégnant de l'humidité, de se dilater, de comprimer d'autant les parois environnantes et de dégager ainsi le conduit. Mais ces applications sont quelquefois douloureuses, la corde est trèsdure et son extraction, quand elle a été dilatée, est pénible.

Pénétré de ces inconvénients, je remplaçai dès 1843 la corde à boyau par des bougies filiformes en gomme élastique, qui

sont plussouples, plus polies, et qui glissent plusl'acilement. Or voici ce qui se passe pendant l'introduction d'une bougie dans une trompe à l'état normal et déjà habituée au contact de l'instrument. La bougie franchira facilement toute la portion cartilagineuse; mais, en pénétrant dans la portion osseuse, elle trouvera toujours de la résistance, à moins qu'elle ne soit d'un très-petit calibre ; et, aussitôt que l'extrémité arrive dans la caisse, elle y provoque une douleur subite et si aiguë qu'on pourrait presque la comparer à celle qu'y déterminerait un courant électrique. Cette douleur invariable, qui se manifeste •'gaiement chez tous les sujets, disparaît avecla cause, ne laisse aucune trace et paraît résulter du contact de l'extrémité de la bougie avec la chaîne des osselets.

L'habileté de l'opérateur consiste donc à bien calculer la marche de la bougie afin de la faire parvenir jusqu'à l'extrémité tympanique de la trompe sans que son bout dépasse assez pour produire la douleur dont je viens de parler. Gomme les rétrécissements n'existent jamais au delà de la portion osseuse, il est rare qu'on soit obligé de faire pénétrer la bougie jusqu'à la caisse.

Si la bougie ferme hermétiquement ce tube, il se produit un phénomène que les malades traduisent par un sentiment de pesanteur et de compression, comme si quelque chose voulait sortir par l'oreille; aussi, pendant les premières séances, portent- ils instinctivement leur doigt au conduit auditif. Un effet contraire se produit quand on retire la bougie ; il semble au malade que son oreille est tirée en dedans et qu'un corps étranger remplace la sonde au fur et à mesure qu'elle glisse hors de la trompe.

En général, les personnes habituées à cette opération se rendent fort bien compte de ce qui se passe pendant l'introduction de la bougie et elles signalent très -bien les obstacles qu'elle rencontre sur son passage.

Kramer me paraît cependant avoir exagéré les effets produits par le retrait de la bougie, quand il raconte qu'il semblait au malade avoir l'oreille renversée en dedans pour suivre l'instrument qu'on ramenait vers le haut du gosier. « Ce mode de sensation extraordinaire, ajoute encore Kramer, prouve que le rétrécissement est porté à un point extrême, que la mu-

queusc est épaissie, endurcie, qu'elle est devenue en quelque sorte cartilagineuse et que la maladie est tout à l'ait incurable. »

Depuis que j'emploie ce mode de traitement, j'avoue que pas un de mes malades n'a éprouvé une pareille sensation. Gela ne proviendrait-il pas de ce que Kramer n'employant qu'une corde à boyau de même calibre, son introduction, étant forcée, exagérait douloureusement les phénomènes sus-mentionnés? Quant aux conséquences que Kramer tire de cette disposition, je les crois également peu fondées, car, que la muqueuse soit épaissie, endurcie ou môme cartilagineuse, ce qui ne saurait arriver que bien rarement, cela ne rend pas la maladie incurable, pourvu qu'une bougie, d'un volume égal à la corde à boyau dont il se servait, pût y pénétrer.

Quand il y a gonflement de la muqueuse, les effets dilatants de la bougie, pendant les premières séances, sont peu sensibles, la muqueuse revenant sur elle-même aussitôt après l'extraction ; mais, contrairement a l'opinion de Kramer, qui assure n'avoir jamais pu parvenir à diminuer le gonflement de la muqueuse et à rendre libre le conduit, je puis assurer que j'ai toujours réussi à faire pénétrer l'air insufflé dans la caisse , et, après un traitement de deux mois en moyenne, je suis parvenu à rendre la trompe entièrement libre au passage de l'air. L'action des bougies ne saurait être que passagère, comme le dit Kramer, quand on n'opère que deux ou trois fois surtou! avec le même instrument; mais si on a soin d'employer des bougies graduées, comme cela se fait pour le canal de l'urèthre. on obtiendra autant de succès et d'aussi durables, par la dilatation des trompes, qu'on en obtient par le même procédé employé contre la muqueuse du canal urétral.

Kramer était si pénétré de l'incurabilité des surdités produites par le rétrécissement des trompes, qu'il renonçait à donner des soins aux malades qui présentaient ce genre d'altération. Entre cette manière de voir et celle que je viens dexposer, il y a, comme on voit, une différence considérable tout à l'avantage de ces affections, puisque je parviens à des résultats que Kramer considérait comme impossibles. Afin de justifier ces réflexions, je ne peux mieux faire que de rapporter la guérison obtenue surM.L,.. accoucheur célèbre de Londres lequel ayant été soigné sans succès par Kramer pour une

surdité consécutive à un rétrécissement des trompes, ce praticien l'engageaà venir me consulter avant de revenir en Angleterre. Ayant vérifié la justesse du diagnostic posé par Kramer, j'employai les bougies graduées ; et, après quelques séances, je parvins facilement à franchir l'obstacle, à rétablir la circulation de l'air dans les trompes et par suite à produire une amélioration considérable He l'ouïe. Ce qui avait empêché le praticien de Berlin d'obtenir le môme résultat était dû, comme le disait M. L..., à ce que Kramer employait une corde à boyau trop forte qui occasionnait de la douleur sans pouvoir pénétrer dans le rétrécissement.

Cependant, Deleau est moins pessimiste à l'endroit des rétrécissements des trompes, puisqu'il affirme les guérir presque tous à l'aide de simples douches d'air. On croirait volontiers à une erreur de la part de ce praticien, tant il semble extraordinaire qu'on puisse obtenir la dilatation d'un conduit au moyen d'insufflations gazeuses qui ont quelquefois de la peine à y pénétrer; mais Deleau répète si souvent les succès qu'il a obtenus par cette médication, que je ne peux m'empêcher de réfuter quelques-unes de ses assertions. Il assure trop fréquemment dans son ouvrage que, à l'aide de sa sonde en gomme élastique et des douches d'air, il triomphe presque toujours des obstacles qui peuvent se rencontrer dans les trompes. L'observation suivante, qui est la soixante et unième de son livre, prouve que les douches d'air ne lui réussissaient pas toujours (1).

Deleau, en parlant des obstacles que l'on rencontre dans la trompe, et de la nécessité de les vaincre par le cathétérisme, dit : <t La trompe gauche était tellement rétrécie, sûrement (( dans toute sa longueur, qu'il me fut impossible de franchir « même le pavillon. La sonde retomba toujours dans le pharynx « après l'extraction du mandrin. Je voulus essayer une sonde « d'argent, afin d'avoir plus de force pour vaincre la résistance « que j'éprouvais, je ne fus pas plus heureux. L'algalie s'intro- (( duisit de quelques lignes seulement dans la trompe droite, et « elle se maintint en place ; mais la douche dJair n'eut aucun « résultat. Tous mes efforts pour faire pénétrer ce fluide dans

(I) Deleau, Recherche* pratiques des maladies de l'oreille. 1838, p. 1".

<( la caisse du tambour demeurèrent impuissants. Ces essais '( lurent suffisants pour me faire juger de l'impossibilité qu'il « y avait à vaincre ces rétrécissements organiques. Je me suis <i abstenu de substituer l'eau à l'air, parce que je redoutais de <( l'aire perdre à M. Hribant, sujet de celte observation, le peu ii d'ouïe qui lui restait. Je pouvais tenter la perforation de la « membrane du tympan gauche : cette opération était même « indiquée. » — Ce paragraphe de Deleau que nous avons cité textuellement a une très- grande importance, car à lui seul il trahit une grande lacune dans son mode de traitement, et il justifie mieux que je n'aurais pu le faire moi-même l'application de^ bougies filiformes qui auraient pu être si heureusement employées dans ce cas.

— Dans celte observation, Deleau accuse un rétrécissement dans toute la longueur de la trompe, chose difficile ù. diagnostiquer. Mais n'importe, supposons le fait tel quel : afin de le vaincre, il emploie une sonde en gomme qui, à l'état normal, ne peut pénétrer qu'à 1 \ centimètre. Ici le bec de la sonde ne put môme pas franchir le pavillon ; et chaque fois qu'on retirait le mandrin, le bout de la sonde tombait dans le pharynx. Pour obvier à cet inconvénient, Deleau se servit d'une sonde d'argent afin d'avoir, dit-il, plus de force pour vaincre la résistance qu'il éprouvait. Or, la sonde enargent, pénétrant à un centimètre seulement, ne pouvait être que d'un bien faible secours pour surmonter l'obstacle qui avait envahi toute la longueur de la trompe. Aussi l'auteur déelare-t-il qu'il ne fut pas plus heureux avec cette sonde qu'avec l'autre ; seulement (et je suis bien aise de trouver cet éloge dans la bouche de Deleau) il convient que la sonde en argent resta engagée dans la trompe, alors que celle en gomme élastique tombait constamment dans le pharynx. C'est là un résultat qui m'eût fait préférer les sondes en argent, si d'autres motifs que je vais exposer ne m'eussent mieux encore poussé à les préférer. Ainsi, voilà un diagnostic franchement posé : fiétrécissement dans toute la longueur de la trompe, et pour le franchir on a employé des sondes qui, dans les cas les [tins ordinaires, ne peuvent pénétrer qu'à 15 millimétrés au plus dans l'intérieur de ce tube; et, de ce que ces mêmes sondes ont pu ù. peine s engager dan* le pavillon, et qu'une simple douche d'air n'a pu pénétrer jusque dans la caisse, Deleau déclare

l'obstacle insurmontable et la maladie au-dessus des ressources de l'art.

Mais que dirait-on d'un chirurgien qui, reconnaissant un rétrécissement d'un autre conduit, le canal de l'urèthre, par exemple, déclarerait Pincurabilité de cette affection, parce que, après avoir employé des sondes d'un grand calibre qui franchiraient difficilement quelques lignes du méat urinaire, il ne pourrait pénétrer plus avant? Et que dirait-on encore si ce même praticien émettait l'idée de franchir l'obstacle à l'aide

de simples couches d'air? Évidemment il faillirait aux plus

simples notions de thérapeutique chirurgicale : car, un rétrécissement de la trompe étant donné, il faudra se conduire à son égard comme envers ceux qui siègent ailleurs, c'est-à-dire les attaquer par tous les moyens que la chirurgie met à notre disposition.

Dans une autre observation, Deleau affirme encore « que la trompe d'Eustache peut être dilatée par l'air que l'on y insuffle tout aussi bien que le canal de l'urèthre est distendu par des bougies que l'on y introduit. » Kramer, prenant au sérieux une pareille proposition, se donne la peine de la réfuter, en disant que pour que l'air pût produire un pareil effet, il faudrait que la trompe et la caisse fussent hermétiquement fermées pendant l'insufflation. Il ajoute encore qu'il a essayé souvent d'arriver à ce résultat si désirable et qu'il n'est jamais parvenu à constater une dilatation quelconque de la trompe malade.

On comprend très-bien que la muqueuse de la trompe ne se laisse pas dilater par un agent si peu actif; mais ce qui a lieu de surprendre, c'est que si la colonne d'air insufflée a été portée à une pression capable de comprimer la muqueuse, elle n'ait pas provoqué la rupture du tympan. Or, si cet accident n'est jamais arrivé ni à Deleau ni à Kramer, c'est que la colonne d'air parvenait peu dans la caisse arrêtée.

Après la réfutation que Kramer a adressée à ce passage de Deleau, on aurait pu supposer que les idées qui y sont émises ne seraient plus reproduites que pour mémoire; cependant elles se trouvent encore consignées, sans aucune réflexion, dans les différents recueils de chirurgie et reproduites par Triquet qui dit : « Le cathétérisme peut seul suffire pour les cas où le rétrécissement occupe la partie pharyngienne

de la trompe; mais, lorsque cette lésion occupe un point plus profond, inaccessible à la sonde, le courant d'air, poussé par celle-ci, peut seul avoir quelque efficacité, et les injections aériennes deviennent par conséquent nécessaires et utiles (1).»

Comme je l'ai déjà dit, la trompe d'Eustache, ù. l'instar de tous les conduits tapissés par une membrane muqueuse, est susceptible de devenir le siège de rétrécissements, lesquels se traduisent par un simple gonflement de la muqueuse ou par sa dégénérescence dans les points qui ont été le siège de l'inflammation ebronique abandonnée à elle-même. Après le simple gonflement, qui est la maladie la plus fréquente, les obstacles qu'on y rencontre le plus souvent sont occasionnés par de petites indurations siégeant le plus ordinairement à la réunion de la portion cartilagineuse avec la partie osseuse.

Le diagnostic de ces indurations est facile à constater au moyen d'une bougie filiforme, dont l'extrémité, en passant d'une granulation à l'autre, donne une sensation qui est facilement sentie par les doigts. Il est bien rare, à moins que la maladie ne soit très-ancienne, que ces petits obstacles résistent à l'action mécanique des bougies graduées, simples ou imbibées d'une pommade fondante, comme celles d'iodure de plomb, de potassium ou d'azotate d'argent, employées pendant un temps assez prolongé.

L'autre rétrécissement que j'ai constaté, et sur lequel les auteurs gardent le silence, consiste dans un repli valvulaire ou une cloison de la muqueuse, siégeant ordinairement à 15 ou -0 millimètres de l'embouchure de la trompe.

Ce repli, dans les six cas que nous avons observés, semblait être formé d'un segment adhérent aux deux tiers environ de la circonférence de ce conduit, et laissait, par son bord libre, une petite ouverture qui établissait une faible communication entre l'oreille moyenne et la gorge; quelquefois ce bord est tendu, d'autres fois il est flasque et flottant ; dans ce dernier cas, l'action de l'éternument et du moucher, en refoulant brusquement l'air dans la trompe, pousse ce voile mobile du côté de la caisse, et le fait appliquer contre les parois de ce tube, qu'il ferme hermétiquement. L'obstruction momentanée qui

[\) Triquet, Traité des maladies de "oreille. Pari?, 1857, in-S, p. 253.

en résulte occasionne une cophose presque complète ; mais l'équilibre de l'air contenu dans la caisse et celui de l'arrièrebouche cherchant à se rétablir, la valvule cède à la pression qui lui vient de l'intérieur ; elle s'affaisse, permet la communication entre les deux cavités et rétablit ainsi l'audition au degré déjà existant; aussi les personnes atteintes de cette infirmité osent à peine se moucher, dans la crainte de renouveler cet accident, et en se mouchant elles ont la précaution de laisser la bouche ouverte, afin d'éviter ainsi le refoulement de l'air dans les trompes.

Cet obstacle peut avoir des conséquences graves pour l'audition en s'opposant au passage des liquides qui viennent de la caisse. Il est bien étonnant que Toynbee, dans ses nombreuses autopsies n'ait pas rencontré ce rétrécissement sur la nature duquel l'observation suivante ne peut laisser de doute.

Observation XXIII. — M. G., professeur d'histoire à un des collèges de Paris, éprouva, alors qu'il était encore élève à l'École normale, une légère faiblesse dans l'audition, qui ne l'empêcha pas cependant de continuer ses études avec succès, puisqu'il en sortit le premier. Comme toutes les personnes atteintes de cette infirmité, il espéra que l'ouïe reviendrait et que la cause qui produisait cet affaiblissement disparaîtrait spontanément.

Mais, sentant peu à peu son infirmité augmenter, il consulta un praticien qui lui fit subir un traitement consistant surtout dans les révulsifs appliqués à la nuque, derrière les oreilles, ou dirigés sur le tube intestinal. Le cathétérisme des trompes avec des insufflations d'air fut pratiqué un assez grand nombre de fois : ces moyens procurèrent une amélioration qui dura quelques mois, mais la surdité reparut tout à coup plus intense qu'auparavant. Les insufflations d'air furent reprises, et cette fois sans produire aucun -résultat.

Désolé d'une infirmité qui menaçait tout son avenir, M. G... se décida à venir prendre mes conseils.

Édifié sur tous ces antécédents, ainsi que sur les signes favorables fournis par l'auscultation sur la sensibilité des nerfs audilifs, je procédai de suite à l'examen des conduits et de la trompe. Les premiers ne présentèrent rien de particulier ; les deux tympans paraissaient à l'état normal, sauf peut-être une légère opacité qui se traduisait par une couleur plus blanche et plus uvale qu'à 1 état normal. Il n'en fut pas de même de? trompes, une fois la sonde

engagée, je sentis, à la première insufflation, que l'air ne pénétrait pas dans la caisse du côté gauche et qu'il n'y arrivait que difficilement du côté droit. Du reste, cette insu fflation n'amena aucun changement dans l'audition. Séance tenante, j'essayai l'introduction d'une bougie filiforme du côté gauche, mais elle s'arrêta brusquement à un centimètre environ du bec de la sonde, c'est-à-dire à deux centimètres de profondeur dans la trompe. J'essayai deux ou trois fois de la faire pénétrer, mais ce fut en vain, toujours l'extrémité venait heurter contre un obstacle. J'annonçai de suite qu'il existait un rétrécissement de la trompe, sans pouvoir encore en préciser la nature ni l'étendue. Le malade, homme très-intelligent, se rendit, parfaitement compte de ce mode d'exploration ; et, avant que j'eusse retiré la bougie, il diagnostiqua lui-même la cause, qui l'empêchait de pénétrer. Ne voulant pas continuer les tentatives pius longtemps de ce côté, M. G... me pria de faire le même essai du côté droit. Ici la bougie pénétra un peu plus profondément, mais elle fut arrêtée à la jonction de la portion cartilagineuse avec la portion osseuse. Toutefois, après avoir reculé et repousse la sonde deux ou trois fois, elle franchit l'obstacle et arriva facilement jusqu'à l'oreille moyenne. Je la laissai en place cinq ou six minutes, et, en la retirant, je sentais la résistance qu'elle éprouvait en glissant contre les parois du rétrécissement. Mais à peine eus-je retiré la sonde et la bougie, que le malade s'aperçut qu'il entendait mieux; en effet, la montre, qui auparavant était à peine entendue appliquée sur l'oreille, le fut, après l'opération, à près de 10 centimètres.

Ce mieux ne dura pas longtemps, car le soir même, pendant l'action du moucher, le malade sentit la trompe se reboucher et avec cet accident la surdité reparaître. Pénétré du diagnostic que j'avais porté sur son état et sur la guérison certaine de son infirmité, si je parvenais à détruire le rétrécissement qui en était la seule cause, M. G.,, se soumit volontiers à tous les efforts que je tenterais à cet égard.

Le surlendemain, il revint à ma consultation ; et, après quelques tentatives infructueuses, je parvins à faire pénétrer la même bougie jusqu'à la caisse; cette fois je ne m'en lins pas là: après avoir laissé cette première bougie cinq minutes environ, je la retirai et la remplaçai par un numéro un peu plus fort, qui franchit le rétrécissement non sans quelques difficultés et non sans faire éprouver une douleur assez vive, mais peu durable.

M. G..., comprenant l'importance de ce mode opératoire, voulut garder le plus longtemps possible la bougie ainsi engagée. Ii passa donc dans une pièce voisine, où il resta près d'une heure sans

éprouver aucune douleur, mais seulement la gène résultant do l'application de l'appareil. L'extraction de la bougie fut moins pénible que la première fois, et les résultats qu'elle avait produits furent doubles, car la montre fut entendue immédiatement à plus de 20 centimètres.

Satisfait d'une amélioration si rapide, le malade eût voulu recommencer tous les jours cette opération, mais je lui fis observer qu'il pourrait y avoir quelque inconvénient; nonobstant, sur ses instances réitérées, j'adhérai à ses désirs en pratiquant journellement le cathétérisme.

Cette opération, renouvelée ainsi pendant quinze jours, n'amena aucune amélioration ni dans l'élat local, ni dans l'audition. La montre resta entendue à 20 centimètres environ et il ne fut pas possible de faire pénétrer dans la trompe une bougie d'un plus fort calibre. Trois ou quatre fois même, le malade avait senti la trompe s'obstruer et la surdité reparaître avec cet accident. Irrité de voir que sa surdité ne tenait qu'à une cause si légère, et dont la gravité dépendait uniquement de l'étroitesse du canal, le malade me demanda s'il ne serait pas possible de vaincre cet obstacle par la cautérisation. Je lui répondis qu'avant d'avoir recours au caustique, je voulais tenter l'emploi d'une bougie en baleine et d'un calibre supérieur. Ce moyen eut un succès complet, car une fois le bout de cette bougie engagé dans l'orifice du rétrécissement, j'appuyai un peu et je finis par vaincre la résistance et par forcer le passage. Le malade éprouva une douleur très-aiguë, qui faillit lui faire arracher la sonde et la bougie, mais je retins sa main et un instant après la douleur était calmée. La bougie n° 2 ne fut retirée qu'au bout d'une heure, mais son glissement sur l'obstacle fut un peu pénible.

L'amélioration que produisit cette séance fut considérable, car la montre fut entendue à 30 centimètres. Le malade sentit une petite titillation à la gorge qui l'obligea à cracher; c'était un peu de sang provenant de la déchirure du rétrécissement, dont la quantité se traduisit par de légères stries rougeâtres sur la matière expectorée. J'engageai M. G... à revenir le lendemain; il était important de ne pas donner le temps à la petite plaie de se cicatriser.

Le lendemain, je pus engager la même bougie n° 2 sans trop de difficulté, et je voulus la remplacer par une n° 3, qu'il me fut impossible de faire pénétrer; je repris donc le n° 2, que le malade garda pendant une heure. Cette opération fut renouvelée pendant douze jours environ, temps après lequel, l'ouïe étant revenue, le malade put faire une absence de quelques jours pour remplir une

mission, qu'il avait éludée jusqu'alors à cause de son infirmité.

Quinze jours après, il revint me témoigner sou bonheur d'enlendre mieux que le jour de son départ; cependant, la montre n'était perçue qu'à 35 centimètres ; mais l'ouïe s'étant perfectionnée pour la parole, il me pria de commencer le Iraitement de l'autre oreille.

La trompe du côté gauche présenta un obstacle qui résista pendant deux ou trois mois à tous mes efforts; s'il m' arrivait parfois de faire pénétrer la bougie n° 1, le malade entendait aussitôt; mais si, après avoir ôté l'instrument, je voulais le remettre, cela devenait souvent impossible; ou bien si, après l'avoir retiré, je cessais toute tentative afin de laisser l'ouverture libre, le malade, en se mouchant, la sentait se refermer, comme si une soupape s'appliquait sur l'ouverture ménagée par la bougie.

Avec de la patience, je parvins cependant à faire pénétrer successivement les bougies n° 2 et n° 3, mais toujours avec cette alternative que tantôt elles glissaient facilement, et tantôt se trouvaient arrêtées par un obstacle qui de nouveau fermait la trompe.

M. G..., se trouvant à la veille d'un déplacement de quelques mois, pénétré de l'efficacité du cathétérisme des trompes, désira apprendre à se sonder lui-même, afin de ne pas perdre le temps qu'il devait passer en voyage. Je dois dire qu'il parvint assez vite à se cathétériser et à s'introduire la bougie avec une grande habileté.

Cinq mois après il revint me voir, joyeux de m'apprendre qu'il entendait très-bien et que la bougie n° 3 passait dans sa trompe sans rencontrer aucun obstacle, ce dont je pus m'assurer.

11 y a maintenant plusieurs années d'écoulées depuis ce traitement, et M. G... continue à entendre comme si jamais l'audition n'avait reçu aucune atteinte.

Duplay (1) n'admet pas ce genre de rétrécissement, il avoue que, même après la lecture de mes observations, leur existence, pour ainsi dire indépendante de toute autre affection de l'oreille, lui paraît plus que douteuse. L'autopsie, heureusement pour le malade, n'a pas été faite; je n'ai donc pu caractériser cet état pathologique que par les signes fournis par l'observation la plus minutieuse et les renseignements inintelligents du malade ; si Duplay m'a lu avec attention,

(1; Follin et Duplay, Traite de pathologie externe, tome IV, p. 86.

je lui demanderai quelle autre altération de la muqueuse des trompes fournirait des détails si précis et si caractérisés qui ont été observés pendant le traitement.

Cependant, un peu plus loin (page 113), Duplay ajoute que dans quelques cas on a constaté la présence de bandes membraneuses dans la trompe d'Eustaclie dont le calibre se trouve plus ou moins rétréci. Il est vrai que c'est Toynbee qui parle ; il me semble pourtant qu'entre les bandes membraneuses de Toynbee et le repli valvulaire, qui n'était peutêtre lui aussi qu'une bande de la muqueuse, la différence ne me paraît pas assez grande pour admettre sans conteste les unes et nier les autres. Je me permettrai cependant cette réflexion suggérée par le passage de Duplay : c'est que Toynbee, qui a trouvé un si grand nombre de ces lésions sur les cadavres, n'en cite pas une seule qu'il ait constatée sur le vivant. C'est que Toynbee n'employait que les insufflations gazeuses , toujours insuffisantes ; pourtant ses recherches nécroscopiques si minutieuses et si instructives auraient dû lui démontrer que les douches d'air ne pouvaient suffire pour vaincre l'obstacle formé par ces bandes.

Je pourrais citer quelques observations du même genre, mais la précédente suffira pour prouver, contrairementà l'opinion de Kramer et de Menière, que les bougies filiformes graduées, quand elles sont employées dans des cas appropriés, peuvent être d'un grand secours dans le traitement des cophoses et procurer ainsi la guérison de celles qui avaient précédemment résisté aux autres médications. On voit donc que, malgré l'avis du praticien de Berlin, on ne doit pas regarder comme incurables des surdités provenant des rétrécissements que ne peut vaincre l'introduction d'une seule corde à boyau, et que, renoncer à l'emploi de tout traitement dans ce cas serait un tort grave, dont les suites priveraient un grand nombre de personnes de recouvrer l'audition. Pour faire glisser plus facilement la bougie, et pour lui donner parfois des propriétés résolutives et légèrement caustiques, je les imbibe d'huile de camomille, de pommade d'iodure de plomb, de nitrate d'argent, etc.

On a beaucoup vanté les vapeurs provenant de solutions résolutives ou balsamiques, dirigées dans la trompe, pour com-

battre les catarrhes chroniques de la muqueuse. Gerles, c'esl lu un moyeu très-rationnel que j'ai mis en usage dès le début de ma pratique, en y ajoutant même les insufflations de fumée de tabac ; mais la trompe d'Eustache n'est pas un organe qui ressemble à tous les autres : sa profondeur, son étroilesse, et disons aussi la difficulté de pénétrer jusqu'à elle, rendent nécessaire l'emploi d'appareils spéciaux, pour y diriger avec avantage toute espèce de médicaments. Ainsi, dans la bouche, le nez, le pharynx et jusqu'aux bronches, il est pos-

Fig. 31. — Appareil pour injection gazeuse dans l'oreille moyenne ',.

sible et même facile d'y faire parvenir les fumigations par la seule force de leur dégagement ; tandis que, dans la trompe, la simplicité de ce mode ne saurait atteindre le but qu'on se propose. Gomme la distance, entre le vase qui produit la vapeur et la douille de la sonde, doit être occupée par un tube un peu long, et que la sonde elle-même présente une longueur de 12 à 15 centimètres, la vapeur aura le temps de se refroidir avant d'arriver à sa destination; ou bien, si on la laisse dé-

(*) a, récipient; b, pompe aspirante et foulante; c, tube en caoutchouc; d, embouchure de la sonde; e, pince-nez.

gager à un degré de chaleur trop forte, qui lui permette d'arriver très-rapidement jusqu'à la trompe, elle y provoquera une douleur excessivement vive et insupportable ; de sorte

Fig. 32. — Nouvel appareil de l'auteur pour injection gazeuse dans l'oreille (*).

qu'il est très-difficile de maintenir le liquide à une température convenable.

J'ai cherché à obvier à cet inconvénient, en faisant parvenir les vapeurs à toute température dans la trompe, à l'aide

(*) «, piston ; b, corps de pompe ; c, tube de communication avec le ballon récipient e au^moven du robinet d ; f, ouverture bouebée à l'émeri pour charger le flacon ; g, tube en caoutchouc armé d'un embout h s'adaptant à la douille de la sonde -, », support; /, lampe à esprit-de-vin; fc, robinet pour les injections à air simple.

d'une petite pompe aspirante cl roulante, dont Le tube d'aspiration plonge dans le vase producteur; tandis que l'autre, à l'aide d'un tube en caoutchouc, garni d'un embout, s'adapte à la douille de la sonde déjà placée dans la trompe. Ce petit appareil, par la rapidité avec laquelle il transmet les vapeurs dont il est chargé, ne leur donne jamais le temps de se condenser [fxj 34).

J'ai rendu cet appareil plus complet en entourant le corps de pompe de cinq flacons qui y communiquent par un tube garni d'un robinet (//<7. 35) ; cet appareil adopté maintenant par la plupart des praticiens avec des modifications plus ou moins beureuses, permet de donner à volonté des douches d'air simple ou chargé de vapeurs prises séparément dans un des cinq flacons, ou de deux ou trois en même temps, puisque tous obéissent au même piston.

Comme c'est plus particulièrement dans les affections de la caisse que ce mode de traitement est plus efficacement employé, j'y reviendrai en traitant des maladies de l'oreille moyenne. Car, pour ce qui regarde les affections de la muqueuse des trompes, j'ai beaucoup plus de confiance aux médicaments qu'il est facile d'y introduire sous forme de pommade, à l'aide des bougies. Ce moyen est d'ailleurs plus simple, plus expédilif, et n'exige le secours d'aucun appareil aussi compliqué que celui dont il faut se servir pour le dégagement des vapeurs.

Si, pendant le cathétérisme, on applique son oreille sur celle du malade ou qu'on se serve du tube du Toynbée, on n'entend aucun frémissement dans l'oreille moyenne, ni le petit claquement du tympan qu'y détermine toujours le choc de la colonne galeuse. Si, d'un autre côté, pendant qu'on injecte de l'air dans ce tube, on sent la colonne d'air se heurter contre un obstacle situé dans l'intérieur du conduit, on pourra considérer l'obstruction comme complète,

C'est dans des cas pareils que tous les auteurs ont proposé de suppléer à cet obstacle au passage de l'air dans la caisse, par la perforation du tympan. On peut même ajouter que l'obstruction des trompes formait la seule indication qui motivât cette opération. Mais, comme je l'ai déjà dit, ne possédant pas encore les moyens appropriés pour désobstruer ces

Bonnafont. 2e édition. 2 8

conduits, les praticiens rencontraient trop souvent et trop facilement des obstacles insurmontables. Je suis d'autant plus autorisé à émettre une pareille opinion, que depuis que je me livre à l'étude des maladies de l'oreille, et que j'ai pratiqué des milliers de fois le cathétérisme des trompes, à tous les âges, j'ai rarement échoué pour arriver jusqu'à la caisse.

Les conséquences de l'obstruction complète ne tardent pas à se manifester par l'accumulation des liquides dans l'oreille moyenne, lesquels, ne trouvant plus d'issue, s'y accumulent, augmentent encore la surdité, peuvent s'inliltrer dans les cellules mastoïdiennes, déchirer à la longue les membranes du tympan etde la fenêtre ronde, pénétrer ainsi dans le labyrinthe ou s'épancher au dehors par le conduit auditif externe. Saunders cite deux exemples de pareilles congestions de la caisse, trouvées sur le cadavre, coïncidant avec l'obstruction de la trompe.

Quant au siège et à la nature des rétrécissements, il est difficile de les constater en dehors des signes fournis par le cathétérisme.

Deleau classe leur siège de la manière suivante :

« 1° Rétrécissement du pavillon de la trompe, par phlegmasie du pharynx;

«2° Rétrécissement du pavillon provenant de la compression exercée par les amygdales ;

« 3° Obstruction simple de la trompe d'Eustache ;

« 4° Phlegmasie chronique de la trompe d'Eustache, sans augmentation de sécrétion;

« 5° Catarrhe chronique de la trompe d'Eustache, sécrétion abondante :

.« 6° Rétrécissement de la moitié interne de la trompe ;

« 7° Rétrécissement de la moitié externe de la trompe. »

Je n'ai jamais eu l'occasion de rencontrer les deux premiers, ou bien s'ils existaient, le bec de la sonde en argent les a toujours facilement franchis. L'embouchure de la trompe est très-large, et le gonflement de sa muqueuse ne saurait la fermer que dans ces cas excessivement rares, seulement pendant la période la plus aiguë du gonllement, alors même qu'il y aurait un peu de surdité, comme cela a lieu dans près-

que tous les maux de gorge, il est complètement inutile, sinon nuisible, de tenter L'introduction d'un corps étranger qui m* peut être ici d'aucun avantage, puisque la cause de la surdité, étant parfaitement connue, il suffit de combattre l'inflammation, par les moyens ordinaires, pour la l'aire disparaître. Après le dégonflement de la muqueuse pharyngienne, l'embouchure de la trompe laisse toujours passer assez d'air pour ne pas gêner le mécanisme de l'audition, si surtout l'inflammation ne s'est par progagée plus avant dans le tube.

Le Dr Keill cite pourtant un cas d'obstruction de l'embouchure de la trompe produite par l'hypertrophie des follicules qui entourent son orifice guttural (1).

Je ferai les mêmes observations à l'égard des amygdales dont Deleau me semble avoir exagéré beaucoup l'action sur les trompes. On sait que les parois qui composent ce tube sont cartilagineuses et d'un rapprochement très-difficile, jusqu'à un centimètre et demi de profondeur. Or les amygdales, quand elles se gonflent et qu'elles restent hypertrophiées avec induration, n'arrivent presque jamais au niveau de l'embouchure de ce tube; elles se portent toujours plus en arrière, et restent à 4 ou 5 millimètres au-dessous ; il faut que leur gonflement, ce qui est très- rare, se dirige directement en haut pour qu'elles puissent s'appliquer contre le pavillon. Si donc l'hypertrophie de ces glandes se complique si souvent de surdité, cela tient beaucoup moins à leur volume, qu'à l'influence de la même cause, qui, après avoir agi sur elles, s'est propagée dans l'intérieur des trompes.

J'ai cathétérisé un très-grand nombre de personnes atteintes d'hypertrophie des amygdales, et jamais elles n'ont gêné l'introduction de la sonde.

Quant aux autres obstacles admis par Deleau, ils sont trèsrationnels, comme je l'ai reconnu moi-même ; seulement il ne pouvait constater, comme il le dit lui-même, que les rétrécissements peu profonds. Comme sa sonde est d'un calibre trop fort, on ne saurait établir le diagnostic de ceux situés au delà de quinze millimètres, que par la gêne qu'ils apportent au pas-

(1) Keifl, Annales delà société de médecine d'Anvers. Tome IV.

sage de la douche d'air. Bien que Deleau donne des détails intéressants sur les bruits de ces douches qui servent à lui faire constater le siège et la nature des obstacles qu'elles ont rencontrés dans leur marche, il me paraît difficile que ce moyen soit suffisant pour établir un bon diagnostic ; j'ai cherché à me rendre compte de leurs effets, et je n'ai pu en distinguer que de deux sortes, celui provenant de l'état de sécheresse de là muqueuse ou de son état catarrhal.

Itard, qui se servait de sondes enargent sans mandrin, et qui ignorait les signes, souvent précieux, que peut fournir la douche d'air, n'ayant ainsi à sa disposition aucun moyen d'apprécier directement les obstacles de la trompe, avait imaginé un moyen qui d'abord peut paraître rationnel, mais qui devait rarement fournir des données suffisantes pour le diagnostic. Je crois devoir citer ce mode, afin qu'on puisse juger des progrès du diagnostic des maladies de l'oreille, depuis ce patricien.

« Je remplis d'eau, dit Itard, le conduit auditif, la tête étant renversée et appuyée sur la joue opposée, et je fais expirer avec force, en recommandant de tenir la bouche et les narines closes. Je reconnais par là que la trompe est libre ou fermée, selon que le liquide contenu dans le méat éprouve ou n'éprouve pas de mouvement sensible. »

Itard ajoute qu'il lui a été souvent difficile de constater l'obstruction de la trompe par ce moyen ; c'est ce qui n'étonnera personne. Il est, en effet, bien difficile, dès que le conduit auditif est rempli d'eau, de constater, par les oscillations du liquide, si la membrane du tympan est refoulée ou non par la colonne d'air poussée dans la caisse par la trompe.

S'il y a obstruction, le liquide conservera le même niveau ; reste à savoir si,«la colonne d'air frappant sur le tympam, cette membrane se mouvra assez pour imprimer une ondulation quelconque au liquide; cela peut être possible, mais ces oscillations sont forcément très-limitées ; et si l'ancien médecin des Sourds-Muets a observé quelques mouvements à la surface du liquide, cela dépendait plus des mouvements involontaires qu'exécutait la tête, sous l'influence d'une expiration forcée, que sous celle des mouvements du tympan. Itard serait arrivé à un résultat bien plus prompt et plus satisfaisant en appliquant son oreille sur celle du malade. •

Du reste, les éditeurs choisis par l'Ac éinie pour la publication delà dernière édition d'Itard (1) ont ajouté après ce passage les mots suivants :

« On comprend difficilement, disent-ils, qu'Itard, qui avait reconnu l'importance et réhabilité le cathétérisme de la i rompe, n'en ait pas fait une application directe aux affections de ce conduit. »

Cette simple note justifie, mieux que tout ce que j'ai dit, le mode que j'emploie et que je cherche à faire prévaloir contre les rétrécissements ou autres obstacles des trompes; et depuis la publication de la première édition de ce livre, je constate avec plaisir qne celte méthode, tant critiquée au début, est devenue classique et généralement adoptée.

11 est encore d'autres causes qu; peuvent gêner la circulation de l'air dans les trompes ; telles sont, les tumeurs qui se développent dans le pharynx ou dans les fosses nasales aux environs de l'embouchure des trompes, dont les effets sont si bien décrits par Vidal de Cassis ("2) que je ne peux mieux faire que de rapporter le passage suivant : '

«La surdité produite par de pareils obstacles est détruite momentanément par la dilatation des conduits. Ainsi, une sonde introduite dans la trompe d'Eustache, un spéculum dilalant le conduit auditif, rendent momentanément l'ouïe ; mais la cure ne sera durable et assurée qu'après l'extirpation de la tumeur ou de l'organe exubérant.

u Cette opération doit être faite le plus tôt possible ; car, si on laisse subsister longtemps l'obsctale, le conduit, d'abord simplement aplati, peut se déformer pour toujours. L'oreille s'habitue aussi à ne plus entendre, à ne plus écouter; sa partie vitale s'affaiblissant par le manque d'exercice, la fonction ne se rétablit plus, même après l'ablation la plus heureuse de la partie qui comprimait le conduit. Il arrive quelquefois qu'après cette opération l'ouïe est rétablie tout d'un coup; elle est même très-fine d'abord, mais quelque temps après elle s'affaiblit, Heureux le malade qui conserve une simple dysécie ; mais trop souvent la surdité devient complète. C'est absolument ce qui ar-

(1) Itard, Traité des maladies de l'oreille et de F audition. Paris, 18G2.

(2) Vidal, Traité de Pathologie externe. 5e édition. Pans, 1801, t. III, p. 68'.).

rive après certaines opérations de cataracte. On enlève l'obstacle physique à la pénétration de la lumière, la rétine répond d'abord à l'excitation de la lumière, mais bientôt sa sensibilité s'affaiblit ou devient nulle, et le malade n'y voit que très-peu ou point du tout. »

Vidal, après avoir décrit d'autres rétrécissements produits par la coarctation des tissus qui survient quelquefois avec l'âge, et qui sont incurables, ajoute encore :

« Restent les rétrécissements dus au gonflement, à l'épaississement de la muqueuse. S'il y a gonflement par fluxion, il vaut mieux employer les antiphlogistiques les plus directs possibles, que de pratiquer une dilatation, si légère qu'elle soit.

« Après avoir satisfait à cette première indication, qui se présente dans toutes les phlegmasies, on pourrait tenter la cautérisation ; pour le conduit auditif externe, elle serait plus facile et moins dangereuse que pour la trompe d'Eustache. Ici il faudrait avoir un instrument construit sur le principe du porte-caustique de Ducamp, modifié par Lallemand, et pratiquer une cautérisation d'abord très-légère. On observe ensuite les résultats pour savoir si l'on doit continuer ou suspendre l'emploi de ce moyen. »

Vidal, qui n'a jamais employé cette médication et qui en comprenait cependant tous les avantages s'est exagré les dangers qu'il y aurait de porter le caustique dans la trompe, tandis que dans ce tube, pas plus que dans le canal de 1 urèthre, le caustique ne produit, aucun accident quand il y est introduit à l'aide d'instruments appropriés.

ARTICLE III Obstruction par engouement.

Si je m'occupe de cette forme d'obstruction des trompes après celle plus grave que je viens de décrire, c'est qu'elle est la plus fréquente et celle qui exerce le plus la sagacité des praticiens.

Généralement décrit sous le nom de catarrhe de la trompe, l'engouement n'est, le plus souvent, que le premier degré d'une irritation particulière de la muqueuse, laquelle se traduit chez les sujets lymphatiques et scrofuleux, les enfants surtout, par