EXPOSÉ DES DIVERSES MÉTHODES DE CATHÉTÉRISME

Après ces données anatomico-physiologiqnes, il sera plus facile de comprendre le mécanisme des divers procédés de cathétérisme mis successivement en usage pour porter, sur la trompe même ou dans l'oreille moyenne, la médication que leurs maladies réclament.

Jusqu'en 1724, aucun médecin n'avait cru à la possibilité de porter une sonde jusqu'à ce tube; il y a mieux, longtemps après que cette opération avait été pratiquée, et même pratiquée avec un succès comple't, les hommes que leur savoir eût dû conduire à cette découverte, nièrent non-seulement le fait, mais même sa possibilité.

Le cathétérisme de la trompe d'Eustache fut imaginé par un homme que sa position retenait loin des études anatomiques; par un maître de poste, par Guyot, de Versailles. Des milliers de sourds ont recouvré l'ouïe par le procédé qu'il a imaginé; et la science médicale a été dotée d'une opération ingénieuse et utile.

Ce fut en 1724 que Guyot, après s'être guéri lui-même d'une surdité ancienne au moyen du cathélérisme des trompes, présenta la seringue qu'il avait inventée à l'Académie des sciences ; et la commission, par l'organe de son rapporteur, déclara que cet appareil pouvait servir tout au plus à laver l'embouchure du canal, appelé trompe d'Eustache, mais non à faire pénétrer le liquide dans l intérieur des trompes. Toutefois, l'Académie trouva l'appareil de Guyot très-ingénieux.

Sabatier, après avoir raconté comment le maître de poste de Versailles était parvenu à acquérir des connaissances anatomiques très-exactes sur l'oreille et conçu l'espoir de se guérir en faisant des injections dans les trompes, ajoute « que de nouvelles recherches sont nécessaires pour savoir si les injections peuvent réellement être portées dans les trompes, ou si, comme le disent les commissaires de l'Académie, leur usage ne se bornerait qu'à en laver l'embouchure. ,> C'était aussi l'opinion de Bell et de bien d'autres chirurgiens de l'époque, qui considéraient l'introduction d'une sonde par la bouche, jusqu'à l'embouchure de la trompe, comme impossible. Mais Guyot y était parvenu, ainsi que le lit plus tard le chirurgien Haaf, de

Rotterdam. Ce procédé est seulement rendu très-difficile par la contraction des organes qu'il faut traverser en passant par la bouche ; mais enfin cela n'est que difficile.

Passons aux divers procédés mis en usage successivement pour sonder la trompe d'Eustache.

1° Méthode Guyot, par la bouche.

Cette méthode consiste à introduire une sonde recourbée par la bouche, à la passer derrière la voûte du palais et à l'engager enfin dans l'embouchure de la trompe. Une petite seringue, dont la canule s'adaptait à la douille de la sonde, servait à pousser des injections dans la trompe. Mais, malgré ce résultat, on resta convaincu que le liquide ne pouvait pénétrer, et que le succès obtenu par Guyot avait été produit uniquement par le lavage de l'embouchure du conduit. C'est pour remplir cette insignifiante indication que Lentin, en 1793 (I), inventa un procédé pour nettoyer l'ouverture des trompes, consistant en une sonde munie à l'une de ses extrémités d'une petite éponge humectée avec l'esprit de savon, ou le vin aromatique, afin d'enlever les mucosités. Plus tard, le môme praticien substitua à l'éponge un morceau de viande de veau, croyant ce moyen plus efficace pour nettoyer la gorge, etc. La simplicité de ces moyens dispense de toute réflexion.

2° Méthode Cleland.

Pendant qu'en France on perdait tout un siècle à critiquer la méthode Guyot, James Douglas démontra, en Angleterre, dans ses leçons d'anatomie, la possibilité et la manière d'injecter la trompe par les narines; et Cléland proposa, en 1731, une seringue en forme de cathéter flexible, pour l'introduire par les narines, et de là, dans la trompe d'Eustache.

Un peu plus tard, Sabatier et Leschevin, en France, démontraient sur le cadavre la possibilité d'injecter les trompes par les narines; tandis que Bell et Poisat prétendaient qu'il n'était pas possible d'injecter les trompes, ni par la bouche ni par le nez. Trury, médecin à Marseille, alla plus loin : « Les injec-

(1) Lentin, Certamen de vitiis auditus medendis (Commentaria Societatis Gœttingensis, tome II).

tions de la trompe, dit-il (1), sont donc un moyen illusoire, dont on ne peut raisonnablement attendre aucun succès. »

Peut-être cette répulsion pour une opération si simple, qui devait acquérir un si grand degré d'utilité pratique, tenaitelle à la défectuosité des instruments à cette époque. Toujours est-il qu'ils étaient très compliqués, à en juger seulement par celui que Alexis Boyer employait, et qui se composait d'un siphon ayant 1 ligne et demie de diamètre et 4 pouces de long, armé à une extrémité d'un écrou pour s'adapter à une seringue, tandis que l'autre extrémité présente une courbure sous un angle de 136 degrés. Quant au procédé que Boyer employait, il est très-rationnel; on l'a même attribué à Itard, et c'est, à quelques modifications près, celui qu'emploient actuellement les praticiens auristes.

A. Procédé Boyer. — On porte le siphon horizontalement dans les fosses nasales, et on lui fait parcourir toute la longueur du méat inférieur, en dirigeant sa convexité en haut. Lorsqu'il est arrivé à l'extrémité postérieure du méat, au-dessus du voile du palais, on lui fait exécuter un mouvement de rotation au moyen duquel son extrémité se dirige en haut et en dehors vers l'orifice du conduit d'Eustache, dans lequel on pousse et on enfonce l'instrument. On juge que la sonde a pénétré dans le conduit à sa distension, à son immobilité et à une sensation désagréable que le malade éprouve et qui se propage jusqu'à l'intérieur de l'oreille (2).

Saissy crut devoir remplacer la sonde de Boyer par une sonde à laquelle il donne trois courbures. Cette modification, mauvaise de toute manière, doit ajouter de nouvelles difficultés à une opération si peu répandue. Aussi, depuis son auteur, personne n'a plus adopté cet instrument, dont la forme si défectueuse exigeait une sonde pour chaque narine, sans compter sa difficulté d'introduction et les douleurs que ses courbures devaient occasionner par leur pression sur les parois des fosses nasales.

• Une chose qui me surprend, c'est qu'aucun des auteurs qui ont écrit sur les maladies des oreilles ne fasse mention du pro-

(1) Trury, Thèse inaugurale.

(2) Alexis Boyer, Traité des maladies chirurgicales, 1818, t. VI, p. 331.

cédé deBoyer pour le cathétérisme de la trompe, et que tous, après avoir parlé du procédé de Guyot, passent à celui d'Itard. Tout porte à croire cependant que Boyer avait décrit cette opération avant le médecin des sourds et muets, puisqu'on la trouve mentionnée, en 1818 (1), tandis qu'Itard n'a publié son livre qu'en 18:21 (2), et que le cathétérisme de la trompe d'Eustache ne se trouve décrit dans aucun recueil antérieur à cette époque. Or, si les deux praticiens contemporains ont employé en même temps leur procédé, je n'hésite pas à donner la préférence à celui de l'ancien chirurgien de la Charité, comme plus simple et plus anatomiquement rationel.

B. Procédé d'Itard. — La sonde de cet auteur a la longueur et la courbure d'une sonde de femme, la grosseur d'une plume de corbeau; l'extrémité qui doit rester hors du nez est garni d'un petit anneau et légèrement évasée pour recevoir la canule d'une seringue, si l'on veut faire des injections.

Itard propose, avant d'opérer, de calculer la distance qu'il y a jusqu'à l'embouchure de la trompe, en mesurant celle du bord dentaire supérieur à la luette, à l'aide de la sonde dont le bec sera porté jusqu'à la base de cet appendice. Cette précaution est maintenant abandonnée ; grâce aux notions plus précises qu'on a de ces régions, on a pu débarrasser cette opération d'une complication fort désagréable pour les malades. Un peu d'habitude, jointe à l'habileté nécessaire, suffisent pour rendre cette opération |ort simple et pour faire passer le bec de la sonde dans la trompe d'emblée et sans s'aider d'aucun autre auxiliaire, comme on le verra, quand je décrirai le procédé que je mets en usage depuis quinze ans.

C. Procédé de Deleau. — D'après Deleau, il faudrait donner la préférence aux sondes en gomme élastique ; celles en argent, d'après ce praticien, offrent trop de solidité; et, lorsqu'elles sont introduites, le mouvement communiqué à l'extrémité extérieure, se transmettant avec trop de facilité à l'autre bout, celui-ci peut provoquer quelques douleurs sur les parties avec lesquelles il se trouve en contact immédiat.

(1) Boyer, Traité des maladies chirurgicales. 1" édition. Paris, 1818.

(2) Itard, Traité des maladies de l'oreille. lrc édition. Paris, 1821. — 2e édition. Paris, 1842.

Bonnafont. 2e édition. 3

La nature des objections faites à la sonde en argent ferait presque supposer que Deleau ne les a jamais beaucoup employées ; car une fois en place, à moins de n'avoir aucune expérience, il n'est jamais nécessaire de leur imprimer un mouvement qui puisse occasionner la moindre douleur.

Pour moi, dès que j'ai commencé à me livrer à l'étude des maladies des oreilles, et que j'ai expérimenté, sur le cadavre, pour savoir laquelle de la sonde en argent ou de la sonde en gomme élastique était préférable, je n'ai pas hésité à donner la préférence à la sonde en argent.

La sonde en argent, par sa roideur, par le poli du métal et par la solidité qu'elle présente à la main, offre de grands avantages sur la sonde en gomme élastique, qui ne chemine jamais aussi franchement dans les fosses nasales, et qui, en outre, a le grand inconvénient, une fois introduite, d'exiger le retrait du mandrin pour pouvoir remplir le but qu'on se propose. Mais, pour que cette extraction se fasse sans difficulté, il faut que le mandrin soit un peu libre dans la sonde ; sinon, il entraînerait le plus souventle bec de la sonde avec lui, accident qui a lieu déjà trop souvent par l'inflexion forcée que le mandrin communique à la sonde, en la parcourant de sa courbure dans toute son étendue. D'un autre côté, si le mandrin est trop libre, l'introduction de la sonde sera moins facile ; et si, comme cela arrive souvent, le passage par le nez est un peu étroit, ses parois exerçant une pression sur la sonde, celle-ci pourra rester engagée, pendant que le mandrin glissera seul en laissant le tube derrière lui. Dans le cas où ii faut employer une sonde de petit calibre, la sonde en argent peut, à volume égal, supporter un canal bien plus grand que celle en gomme élastique qui, malgré l'épaisseur forcée de ses parois, exige encore le secours d'un mandrin.

M. Schmalz, médecin auriste, de Dresde, fait au sujet de la sonde de Deleau les mêmes observations que moi. On peut en juger par le passage suivant : « Si j'emploie cependant le cathétérisme, dit M. Schmalz, je préfère un instrument d'argent, vu que son introduction est aussi facile que celle du cathéter en gomme élastique, et que l'extraction du mandrin, nécessaire au dernier, cause toujours au malade une sensation désagréable et même souvent douloureuse. En outre, par l'ex-

traction du mandrin, la pointe du cathéter tombe quelquefois hors de la trompe d'Eustache. »

Deleau prétend que la sonde en gomme élastique peut pénétrer, en glissant sur son mandrin, jusqu'à 1 pouce et demi (4 centimètres) dans la trompe. C'est là une erreur qu'ont répétée tous les auteurs, mais qui ne peut plus avoir cours. Les dispositions anatomiques de la trompe ne permettent pas à une sonde de calibre ordinaire de pénétrer à plus de 15 millimètres. Ma sonde en argent s'engage à 1 centimètre. Voilà donc 5 millimètres en faveur des sondes en gomme. C'est le seul avantage qu'elles offrent en compensation de leurs nombreuxinconvénients.

En tout cas, voici comment Deleau procède : la sonde est introduite dans la narine. Le bec suit le plancher des fosses nasales. Après 2 pouces et quelques lignes (6 centimètres) de marche, le bec arrive au voile du palais; on sent qu'il plonge dans le pharynx. C'est le premier temps de l'opération. Quelques malades sont pris alors de toux; ce sont ceux qui s'abandonnent à leur moindre sensation. Si la toux est réellement irrésistible, c'est une preuve que la sonde n'a pas été arrêtée à temps. Elle est descendue sur la face postérieure du voile du palais ; il faut légèrement remonter son bec, et à l'instant le tourner en dehors et un peu en haut ; il s'engage alors dans le pavillon de la trompe, en suivant une gouttière formée par les muscles péristaphylins interne et externe. La sonde se trouve ainsi engagée, et reste en place ; c'est là le second temps de l'opération ; c'était le dernier, avant que Deleau n'en eût ajouté encore deux ; voici en quoi ils consistent : le pouce et l'indicateur de la main gauche saisissent la sonde à l'extrémité du nez ; les mêmes doigts de la main droite se reportent sur l'anneau du mandrin tenu fixe et avec fermeté. La sonde est alors poussée dans la trompe, étant toujours dirigée en dehors et un peu en haut par la courbure du mandrin. Elle quitte le fil d'argent, et, si la manœuvre est bien exécutée, on la voit s'éloigner de l'anneau de 4 à 6 lignes (10 à 15 millimètres), et quelquefois davantage. Le malade porte ordinairement la main à son oreille explorée ; il éprouve dans le conduit auditif du chatouillement, ou une légère douleur qui lui semble être un peu plus profonde. Le quatrième temps de

Deleau consiste à extraire le mandrin ; on le tire légèrement de son fourreau ; et, au fur et à mesure qu'on l'extrait, on le couche sur la joue du côté de l'oreille qui est sondée et on le donne à un aide ; on fixe le tube à l'aile du nez ou à la cloison nasale au moyen de la petite pince de Deleau. Selon ce chirurgien, l'opéré peut remuer et ployer la portion de sonde qui reste visible à l'extérieur, sans avoir à redouter la moindre blessure.

Deleau, ainsi que la plupart des auteurs qui ont décrit le cathétérisme de la trompe d'Ëustache, recommandent d'enfoncer la sonde jusqu'au delà des fosses nasales de manière à ce que son bec rencontre le vide du pharynx ; puis de retirer la sonde à soi et d'exécuter enfin le mouvement de rotation qui fasse engager l'extrémité de l'instrument dans l'ouverture de la trompe. Il y a là quelques inconvénients qu'un praticien habile et expérimenté doit éviter. Ainsi, en enfonçant la sonde jusqu'au pharynx, on provoque nécessairement soit la toux, soit le vomissement, selon les parties avec lesquelles la sonde est en contact. On évite ces difficultés, si on a soin d'engager la sonde dans la trompe avant qu'elle n'ait dépassé ce canal. Il est très-essentiel de s'habituer à pratiquer l'opération de cette manière, parce que bien des personnes , ayant été péniblement impressionnées dans une première tentative de cathétérisme, refusent d'en subir une seconde, si la première fois cette opération a provoqué ces petits accidents.

D. Autre procédé de Deleau. — Si la narine qui correspond à l'oreille qu'on veut sonder est oblitérée par une déviation ou une altération quelconque, on peut pénétrer par l'autre avec une sonde un peu plus courbée que la sonde ordinaire et ayant le bec légèrement renversé du côté de la convexité. On fait alors marcher la sonde, la concavité tournée en bas et en dedans, le long du bord inférieur de la cloison. Une fois que l'on sent le bec plonger dans le pharynx, on imprime à la sonde un mouvement de rotation qui relève ce même bec derrière le vomer, et on arrive à la trompe.

Je ne sais si Deleau a eu souvent l'occasion de sonder une trompe en passant la sonde par la narine opposée; pour moi, qui ai déjà sondé bon nombre de personnes de tout âge, il ne

m'est arrivé que deux fois de ne pouvoir faire pénétrer la sonde par la fosse nasale correspondante. Si noire confrère rencontre plus souvent cet obstacle, cela dépend, comme je l'ai déjà dit, de la nature des sondes qu'il emploie, lesquelles, ne pouvant être ramenées à un calibre aussi délié que celles en argent, exigent un plus grand espace dans les parties qu'elles parcourent. Une autre objection très-sérieuse à ce procédé, c'est que la sonde, après avoir franchi la fosse nasale, doit avoir une courbure très-considérable pour aller s'engager dans la trompe du côté opposé. Or cette courbure, indispensable au dernier temps de l'opération, ne permettra que très-rarement que la sonde puisse ainsi franchir les fosses nasales sans provoquer des douleurs très-vives, si toutefois ce passage peut s'effectuer.

En outre, pour que la sonde aille rejoindre la trompe opposée, il faut de toute nécessité que son extrémité traverse le pharynx ; et alors, par son contact prolongé sur les parties qu'elle touche, elle doit provoquer les accidents dont j'ai déjà parlé ; tels que la toux, l'éternument, un mouvement de déglutition très-prononcé. Et enfin, comme dernière objection, en supposant que Deleau ait été assez habile pour engager la sonde comme il l'a dit, le retrait du mandrin, agissant sur un tube flexible, doit nécessairement arracher son bec de l'intérieur des trompes pendant le premier tiers de son parcours. C'est du moins ce qui résulte des essais que j'ai faits, sur' le cadavre, de ce procédé.

E. Procédé de M. Gairal. — M. Gairal se sert d'une sonde qui aune courbure de 115 degrés. Arrivé à l'orifice postérieur des fosses nasales, c'est-à-dire dès que le plancher osseux est dépassé par le bec de la sonde, on imprime à celui-ci un mouvement de quart de cercle en le tournant légèrement en dehors; puis, en avançant de quelques lignes, on pénètre directement dans l'orifice de la trompe. Il s'agit alors de parcourir le canal; pour cela, M. Gairal conseille de continuer le mouvement de rotation qu'il a déjà imprimé à la sonde. Son bec est alors relevé encore en haut et en dehors, et on favorise sa pénétration en enfonçant un peu la sonde (1). Ce premier ins-

(1) Gairal, Recherches sur la surdité considérée particulièrement sous le

trument est armé d'une autre sonde à robinet et en gomme élastique, afin de rendre l'injection de la trompe d'Eustache plus facile et plus complète; mais cet appareil est si compliqué et présente surtout un tel volume, qu'il n'est plus employé.

§ 3. — MANUEL OPÉRATOIRE DU CATHÉTÉRISME DE LA TROMPE. — PROCÉDÉ DE L'AUTEUR.

Le manuel différera suivant que l'on emploiera une sonde en gomme élastique armée d'un mandrin en fer, ou bien une sonde métallique. La première, une fois introduite, exige, pour atteindre le but qu'on se propose (l'insufflation d'air dans la trompe), qu'on retire le mandrin; or, comme ce mandrin est formé d'une tige très-solide et courbée à son extrémité, il doit arriver très-souvent que les inflexions qu'il communique nécessairement à la sonde élastique, pendant le mouvement de retrait, éloignent l'extrémité de cette sonde de la trompe d'Eustache.

J'ai employé quelque temps ces sondes, et ce n'est qu'après avoir constaté l'inconvénient que je signale que je les ai remplacées par les sondes en argent. Du reste, les petites bougies en gomme élastique que j'ai ajoutées pour vaincre le rétrécissement de la trompe, ne pouvant être introduites avec les sondes en gomme, cela seul eût suffi pour leur préférer les sondes métalliques. En cela, je suis d'accord avec le docteur Kramer, qui, comme moi, avait substitué depuis longtemps les sondes en métal à celles en gomme. Quant à la forme des sondes en argent, je les ai modifiées de manière à en rendre l'application plus fructueuse. Ainsi, la courbure, qui dans les sondes d'Itard est très-faible, est dans les miennes, de près de 31 degrés; de cette manière, lorsque l'instrument est introduit, son extrémité s'engage de 1 centimètre environ dans la trompe, tandis que celle d'Itard ne peut qu'effleurer son embouchure ; de sorte que la première conduit directement dans la trompe l'air insufflé, tandis que la seconde en laisse échapper dans la gorge la plus grande partie. En outre, au lieu d'un œillet placé sur la partie supérieure de la sonde

rapport de ses causes et de son traitement. Voyez Rapport de M. Itard {Mémoires de l'Académie de médecine. Paris, 1836, t. V. p. 525).

d'Itard, près de son embouchure, j'en ai placé deux latéraux (fig. 9). Cette modification permet à l'opérateur de tenir solidement l'instrument entre l'indicateur et le médius, d'une part, et le pouce, de l'autre; tandis que celle d'Itard, devant être saisie par deux doigts seulement (le pouce et l'indicateur), présente peu de solidité et offre surtout moins de facilité pour son introduction. Je ne comprends pas les raisons qui ont engagé M. Miot à supprimer cet accessoire si commode et surtout si utile pour les praticiens peu expérimentés.

Le chirurgien, placé du côté opposé à celui dans lequel il veut introduire la sonde, saisit cette dernière entre le pouce et les doigts indicateur et médius, le bec tourné en bas ; il relève ensuite l'extrémité du nez avec le pouce de la main gauche, si le cathétérisme s'opère du même côté, pendant que de la droite il engage l'extrémité de la sonde dans l'ouverture des fosses nasales, en côtoyant le plancher au-dessous du cornet inférieur (fi g. 10).

A mesure que la sonde s'engage, elle est ramenée à une position horizontale, et enfoncée jusqu'au niveau de l'embouchure du canal, ou, pour les débutants, jusqu'à ce qu'elle trouve un vide formé par le pharynx; alors il fait exécuter un mouvement de rotation, par lequel la sonde décrit un arc de cercle de 60 à 65 degrés au

Fiy. 9. — Sondes de Bonnafont.

moyen duquel la pointe se trouve ramenée en haut et en dehors.

Le praticien qui a l'habitude de cette opération trouve facilement la trompe, sans pénétrer aussi avant; mais, pour une main peu exercée, cette introduction offre quelques difficultés; c'est afin de les éviter que je vais indiquer les jalons qui peuvent suppléer au manque d'expérience.

Lorsque le bec de la sonde rencontre le vide formé par

Fig. 10. — Cathétérisme de la trompe : Introduction de la sonde (*).

la limite du plancher des fosses nasales, il faut aussitôt faire exécuter le mouvement de rotation déjà indiqué, et tirer la sonde à soi de 5 ou 6 millimètres. On sent alors que le bec porte sur une légère éminence arrondie, formée par la paroi postérieure de l'embouchure de la trompe. Il suffit alors de relâcher l'instrument en continuant à le retirer; aussitôt le bec de la sonde glisse sur l'obstacle, et il s'engage de lui-même dans la trompe, où on l'enfonce en prolongeant un peu le mouvement de rotation. La sonde, ainsi placée, est fixée au nez au moyen de petites pinces de notre invention (fig. H). On reconnaît que la sonde est bien dans la trompe : à l'impossibilité de la faire tourner dans aucun sens; à ce qu'elle ne gêne nullement le malade dans la prononciation ; à ce qu'elle reste complètement immobile dans le

(*) a, sonde ; b, orifice pharyngien de la trompe ; e, l, méat inférieur des fosses nasales f, plancher des fosses nasales; g, cornet inférieur ; h, dents incisives; k, voile du palais n, lobule du nez.

EXPLORATION DL1 LA TROMPE D'EUSTACHE. il

mouvement de déglutition; tandis que, lorsque le bec de la sonde n'est pas bien placé et qu'il dépasse surtout l'embouchure de la trompe, les muscles palato-staphylins, lorsque ce mouvement s'exécute, agissent sur le bec de l'instrument; celui-ci est entraîné dans le pharynx et procure au malade un sentiment désagréable qui excite des nausées. C'est même là le meilleur moyen de s'assurer, dans les cas difficiles, de la bonne position de l'instrument.

Les deux œillets qui ornent la douille de la sonde forment une obliquité représentée par une ligne qui, partant de la commissure labiale du même côté, irait au milieu du globe de l'œil du côté opposé. Avec ces données, il me paraît difficile de ne pas arriver facilement à pratiquer le cathétérisme de la trompe, en supposant toujours que les fosses nasales soient dans des conditions normales; car, pour peu que les rapports entre les parties qui les composent soient le siège de quelque anomalie, celte opération devient difficile, quelquefois même impossible. Ainsi, si le vomer est déjeté à droite ou à gauche, la narine correspondante offrira des obstacles en raison du degré de voussure de cette cloison. Il en sera de même si le cornet inférieur est trop rapproché du plancher dans foute son étendue, ou dans quelque partie seulement de son bord libre.

Ces diverses causes sont autant de difficultés qui, pour être surmontées, exigent de l'adresse et l'emploi de sondes d'un calibre varié et de courbures différentes.

Je ne puis qu'indiquer ces cas exceptionnels. Ce sera au chirurgien à acquérir des notions précises et exactes sur l'anatomie de cette région avant de se livrer au cathétérisme de la trompe (!). La sonde, une fois placée, sert de conducteur à tous les moyens curatifs qu'on veut diriger dans l'oreille moyenne, tels que : insufflation d'air pur ou chargé de différents principes médicamenteux sous forme gazeuse; introduc-

Fig. 11.— Petite pince de Bonnafont.

(1) Voyez Beaunis et Bouchard, Nouveaux Éléments d'Anatomie descripive. Paris, 1867.

tion de bougies simples et graduées, ou armées d'un portecaustique, comme je l'ai déjà indiqué.

Une précaution importante dans le manuel du cathétérisme consiste à ne jamais provoquer Téternument, et, pour l'éviter, il suffira de maintenir constamment le bec de la sonde sur le plancher des fosses nasales, la courbure longeant son bord externe et la surface inférieure du cornet inférieur; car, pour peu que la sonde se fourvoie et que son bec touche un point quelconque de la face supérieure du même cornet, la sensation produite provoque l'éternument, complication fort désagréable pour les malades et qui leur ôte la confiance qu'ils doivent avoir dans cette bénigne opération. Il est aussi essentiel, dès que le bec de la sonde est engagé de 1 centimètre dans le méat antérieur des fosses nasales, de relever brusquement le corps de la sonde, de manière à le ramener à une position horizontale (fig. 12) A, E. C'est le plus sûr moyen d'éviter une

Fig. 12. — Cathétérisme de la trompe : Relèvement de. la sonde (*).

fausse direction et de maintenir l'instrument dans le méat inférieur.

(*) A, sonde ; B, orifice pharyngien de la trompe ; relief da pavillon; C, lacunes laissées par la muqueuse, où la sonde vient souvent s'engager après avoir décrit son mouvement de rotation, pendant qu'on ramène l'instrument d'arrière en avant vers le pavillon plus ou moins saillant de la trompe; E, orifice antérieur de la marine ; H, rebord dentaire : incisives supérieures ; K, base de la luette : voile du palais , M, orifice postérieu des fosses nasales.

J'ai supprimé depuis bien des années l'appareil d'Itard et de Kramer, pour tenir en place la sonde. Outre leur complication, ils avaient le grand inconvénient de prolonger une opération si simple et d'augmenter, par le déploiement de pièces inutiles, la répugnance que leur vue fait éprouver aux malades. Menière dit que la main seule suffit. Il a raison si on ne fait qu'une seule insufflation ; mais si, comme c'est l'ordinaire, on renouvelle à la même séance, soit les injections, soit l'introduction de petites bougies dilatatrices, il serait Irop fatigant de tenir la sonde avec une main pendant dix minutes ou un quart d'heure : force est donc de fixer cet instrument au nez, comme Deleau. Seulement mes sondes étant en argent, et exigeant, pour être convenablement maintenues, des pièces plus fortes que celles de Deleau, les pinces que j'emploie et qu'on voit figurées à la page 41, remplissent très-bien le but. La sonde étant bien engagée dans la trompe et solidement fixée au nez avec mes pinces, le malade peut causer et même expectorer, sans qu'elle se dérange : ajoutons, qu'ainsi placée, elle ne fait éprouver aucune douleur ni aucune sensation pénible, et qu'on peut la laisser sans inconvénient tout le temps nécessaire. Quand il s'agit, par exemple, de dilater la trompe avec de petites bougies élastiques, l'appareil reste en place pendant quinze ou vingt minutes, et rarement les malades demandent qu'on abrège la séance.

Triquet recommandait d'enduire la sonde d'un corps gras avant de l'introduire. Je considère cette précaution non-seulement comme inutile mais comme peu délicate. Inutile, parce que les fosses nasales offrent toujours assez d'ampleur pour faire pénétrer le calibre de la sonde en argent. Mauvaise, en ce sens que l'introduction d'un corps gras dans les fosses nasales de bien des personnes leur sera, comme j'ai pu m'en assurer, fort désagréable à la vue et à l'odorat : une longue expérience m'a appris qu'il fallait dégager cette opération de tout ce qui n'est pas nécessaire. J'ai vu bien des clients et surtout des clientes froncer le sourcil à la vue du petit mandrin légèrement huilé que j'introduis dans la trompe en passant par la sonde.

En résumé, le cathétérisme des trompes, constituant un moyen précieux de diagnostic et de traitement des cophoses, il est essentiel que les praticiens soient bien fixés sur la valeur

des accidents que l'introduction de la sonde peut produire. Tous les auteurs disent que cet instrument, en passant par les fosses nasales, donne lieu à une sensation désagréable, à un vif chatouillement qui soulève les contractions de tous les muscles de la tête. L'oeil pleure, le diaphragme se contracte ; il est même des individus irritables qui sont pris de vomissements. Quand, du nez, la sonde passe dans le pharynx, celui-ci se soulève, et la trompe est agitée. Le cathétérisme alors serait plus douloureux, si, pour le terminer, on n'attendait pas le calme. Au moment de la pénétration dans la trompe même, il y a encore une sensation très-désagréable.

Certainement les accidents qui précèdenl peuvent être provoqués par le passage de la sonde, lorsque celle-ci est dirigée par une main encore peu exercée. Mais, pour peu qu'on ait acquis l'habileté nécessaire, on les évite très-facilement. Chaque portion des fosses nasales donne lieu à une sensation différente. Ainsi, l'ouverture antérieure provoque un chatouillement très-désagréable jusqu'à la profondeur de 1 centimètre environ. On l'évite en faisant pénétrer le bec de la sonde sans toucher cette partie de la membrane pituitaire. Au milieu des fosses nasales, pour peu que la sonde dévie en haut et en dedans, elle peut provoquer l'éternument ; et enfin, si on la fait pénétrer dans le pharynx, son bec peut exercer une titillation sur les parties environnantes, et donner lieu à des nausées, quelquefois même aux vomissements ; et toujours, dans ce cas, à un mouvement de déglutition qui, entraînant la sonde en arrière, augmente encore ces accidents; il faut alors se hâter de la retirer, ce qui devient quelquefois difficile à cause de la contraction des muscles pharyngiens.

Tout cela peut s'éviter facilement, si, de bonne heure, on contracte l'habitude de faire pénétrer le bec de la sonde dans l'embouchure de la trompe sans arriver jusqu'au pharynx ; contrairement aux auristes allemands qui prescrivent d'enfoncer le bec de la sonde jusqu'à cette région avant de l'engager dans la trompe.

Lorsque l'on opère le cathétérisme avec la sonde de Deleau, ces accidents doivent être plus fréquents, parce que le bec de la sonde, entraîné souvent hors déjà trompe par le retrait du mandrin, et obéissant alors à sa propre élasticité, va frotter

contre la muqueuse de l'arrière-gorge plus longtemps que ne le fait la sonde en argent.

Enfin je mentionnerai un accident d'une certaine gravité, que quelques auteurs, Menière surtout, attribuent à ce cathétérisme; c'est l'emphysème des parties supérieures des voies aériennes, survenant plus fréquemment chez les vieillards. Je n'indique cet accident que parce qu'il est signalé dans tous les ouvrages : mais je dois à la vérité de dire que, depuis que je m'occupe du traitement des maladies des oreilles, je n'ai jamais eu l'occasion d'observer une pareille complication ; je me demande même comment la chose est possible. Car, pour que l'air s'infiltre dans les tissus, il faut qu'il y ait une déchirure. Or, je ne comprends pas qu'avec les sondes dont on se sert généralement, soit en argent, soit en gomme élastique, on puisse produire une pareille lésion; et, en supposant qu'on déchirât la muqueuse du pharynx, je ne comprendrais pas que ce fût assez profondément pour donner accès à une colonne d'air, lorsque celui-ci trouve surtout le moyen de s'échapper aussi facilement par les larges ouvertures qui l'avoisinent, comme la bouche et les fosses nasales.

C'est donc là un accident purement spéculatif qu'il faut rayer de la nosologie auriculaire.

Quant à la raréfaction de la paroi supérieure de la voûte osseuse de la caisse au point de permettre le passage de l'air injecté dans l'intérieur du crâne et y produire des accidents graves et même mortels, cela me parait difficile, sinon impossible. En supposant même que la voûte présentât une légère fissure, offrant quelque accès à l'air, celui-ci n'est jamais projeté avec une intensité suffisante pour lui faire franchir l'obstacle que doivent lui opposer la dure-mère et surtout ses adhérences avec la surface de la paroi interne des os. Ici, comme dans bien d'autres parties que nous aurons occasion de signaler, on ne peut accepter qu'avec une grande réserve des faits pareils qui à la rigueur pourraient peut-être se produire mais qui n'ont jamais été observés jusqu'ici, sur le vivant.

Trœltsch (1) cite à l'appui de cette opinion le cas relaté par

<1) Trœltsch, Traité pratique des Maladies de l'oreille, traduit par Kuhu et Levi. Paris, 1870.

mon honorable confrère de Vienne, M. Gruber; mais c'était sur le cadavre et il est probable que l'ébranlement occasionné par les manœuvres de l'autopsie aura produit le décollement des méninges et peut-être aussi quelques fissures osseuses par lesquelles l'air insufflé a pu pénétrer dans la cavité crânienne.

Pour moi qui pratique depuis nombre d'années le cathétérisme des trompes, je ri a\ jamais vu survenir aucun des accidents signalés, pas plus que l'emphysème du cou. Quand ce dernier accident se produit, il ne saurait être que le résultat d'un catéthérisme malfait ; alors que le bec de la sonde au lieu d'être introduit dans la trompe reste engagé en arrière de son embouchure dans la fossette de Rosenmuller. Là, l'opérateur inexpérimenté, croyant la sonde dans la bonne voie, pousse l'insufflation avec d'autant plus de force que le malade ne sent rien arriver dans son oreille. 11 est alors facile de comprendre que le bec de l'instrument, appuyant fortement sur la muqueuse, peut y produire des déchirures par lesquelles l'air insufflé trouvera un accès facile et pourra ainsi s'infiltrer dans le tissu cellulaire ambiant.

Mais, je le répète, ces exemples sont excessivement rares, surtout dans la clientèle des médecins expérimentés.

Pendant longtemps les praticiens ont évité de soumettre les enfants au cathétérisme, dans la crainte que celte opération, faite à un âge si peu avancé, ne donnât lieu à quelque accident fâcheux.

Cette opération peut se faire atout âge; mais comme elle exige une grande immobilité de la part du patient, elle n'a chez les enfants d'autre inconvénient que celui qui résulte de leur indocilité.

J'ai donné des soins à bien des enfants, dont quelques-uns n'étaient âgés que de trois ans, et toujours je suis parvenu à pratiquer cette opération avec succès sans que jamais il soit survenu le plus léger accident. Une précaution à prendre dans ce cas consiste à faire quelques séances préparatoires, c'est-à-dire qu'au lieu de les brusquer et de vouloir introduire la sonde tout de suite, il faut faire connaissance avec eux, les faire jouer avec l'instrument, et engager les parents à passer un peu la sonde dans le nez afin de prouver au jeune ma-

lade que son introduction n'est nullement douloureuse. Mais c'est surtout à cet âge qu'il faut user de toute son habileté; aussitôt que la sonde est dans le nez, l'enfoncer rapidement et l'engager de même dans la trompe; car le frottement de la sonde sur la pituitaire provoque une surexcitation très-vive, qu'il faut éviter en franchissant brusquement la distance jusqu'à la trompe ; pour cela il est nécessaire d'avoir des sondes plus minces, et n'ayant pas plus de dix à onze ceatimôtres de long.

1° Auscultation de l'oreille.

L'auscultation appliquée à l'oreille moyenne peut donner parfois des notions utiles. Mais il ne faut pas s'exagérer la portée de ce mode d'examen, attendu qu'on peut arriver par des voies plus simples au même résultat. Toutefois, il est bon d'initier les jeunes praticiens à tous les moyens proposés et mis en usage pour arriver à un bon diagnostic des maladies de l'oreille.

« Sionapplique,ditLaënnec(l), sur le bas de l'apophyse mastoïde le stéthoscope garni de son obturateur, ou mieux encore, d'un obturateur d'un demi-pouce de diamètre à son extrémité, qui doit être creusée en forme de pavillon, et si l'on recommande en même temps à la personne soumise à cette expérience de boucher avec le doigt la narine du côté opposé, et de souffler un peu fortement par celle qui reste libre, on entend distinctement un souffle qui indique la pénétration de l'air dans les cellules mastoïdiennes.

« S'il se trouve quelques mucosités dans la trompe ou dans la caisse du tambour, on enlend un gargouillement fort analogue au râle muqueux, et l'on distingue facilement s'il est dans la trompe d'Eustache, dans la caisse ou dans les cellules mastoïdiennes. Ce phénomène s'observe fréquemment chez les personnes atteintes d'un coryza, même léger : il n'est pas toujours accompagné de dureté de rouie. Si les mucosités viennent à obstruer complètement la trompe, on n'entend plus rien jusqu'au moment où elle se débouche par les efforts indiqués ci-dessus.

(I) Laënnec, De l'auscultation médicale. Paris, 1836, 3 vol. in-8.

« L'inspiration très-forte faite par le nez remue également la masse d'air contenue dans les cavités de l'oreille, et fait entendre un bruit fort semblable à celui de la respiration bronchique.

« Lorsque l'on applique le stéthoscope sur l'apophyse mastoïde, le conduit auditif externe, et qu'on fait parler, on entend retentir la voix à peu près comme elle le fait dans la trachée, mais avec beaucoup moins de force; quelquefois cependant elle traverse directement le cylindre. Cette résonnance s'entend plus ou moins sur toute l'étendue du crâne. »

L'oreille de l'observateur, appliquée sur le pavillon de l'oreille malade, donne encore une appréciation plus exacte que le stéthoscope, soit que la cavité du tympan seule, ou concurremment avec la trompe, soit encombrée de mucosités ; dans les deux cas, le gargouillemeut produit par le passage de l'air à travers le liquide épanché, arrive à l'oreille d'une manière d'autant plus distincte que cet air aura été poussé avec plus de force dans ces cavités : ainsi, si l'on écoute au moment où la personne fait pénétrer une colonne d'air par la trompe, la bouche et le nez étant fermés, on entend un flot très-intense correspondant à chaque insufflation; si, au contraire, on écoute ce qui se passe dans l'oreille par le seul fait de la respiration régulière, on entend un léger bruissement dans la cavité du tympan, si la trompe permet à l'air d'arriver jusquelà; tandis que si ce conduit est légèrement embarrassé par la présence de quelques mucosités, l'impulsion de l'air n'étant pas assez forte, s'arrêtera à l'obstacle, et ne produira aucun effet plus avant dans l'oreille. C'est pourquoi l'impulsion de l'air, résultant de la respiration normale, est toujours insuffisante comme moyen de diagnostic. Le mieux est de recourir à l'insufflation forcée par le nez, seule ou provoquée par le cathétérisme.

L'auscultation appliquée sur l'oreille pendant qu'on fait parler le malade permet d'entendre la voix, ainsi que l'a dit Laënnec, à peu près comme on l'entend dans la trachée, mais plus faiblement. Du reste, c'est là un phénomène qui se perçoit sur toutes les parties du crâne. Aussi ne peut-il, selon moi, donner que des notions très-vagues sur ce qui se passe dans l'apareil de l'oreille moyenne , attendu que le son peut

arriver à l'oreille de l'observateur par les parties solides qui entourent le conduit auditif aussi bien que par ce conduit lui-même.

Laënnec, tout en vantant les services que pouvait rendre l'auscultation dans les maladies de l'oreille, ajoute qu'elle peut servira déterminer les cas dans lesquels il est permis de tenter les injections par la trompe, ainsi qu'à reconnaître la perforation de la membrane du tympan. Le même moyen pourra s'appliquer aux divers états pathologiques de l'oreille, particulièrement dans les cas de suppurations catarrhales et ulcéreuses qui y ont leur siège.

Laënnec ajoute qu'il a exploré l'oreille d'une dame qui éprouvait un bourdonnement depuis plusieurs années , et comme l'auscultation ne signala rien de particulier et que l'air circulait librement dans toutes les cavités de l'oreille moyenne, il en conclut que ce bruit ne pouvait être qu'une illusion d'acoustique.

Laënnec s'est laissé entraîner un peu trop loin par sa confiance dans l'auscultation appliquée aux maladies de l'oreille ; en effet, cette méthode, si on excepte l'engouement muqueux ou séreux de la trompe ou de la caisse, ne peut donner que des indications très-vagues, attendu que les autres cas pathologiques de l'organe se jugent par des symptômes qui se manifestent en dehors de l'organe, soit par le conduit auditif externe, soit par la trompe d'Eustache.

Quant à la perforation de la membrane du tympan, elle ne saurait donner aucune indication par l'auscultation seule; car, pour être utilement pratiquée, cette opération exige le concours d'autres signes que je ferai connaître plus loin.

Laënnec a paru, dans l'observation qu'il cite, très-étonnô de ne pas trouver quelque peu embarrassée la circulation de l'air dans l'oreille, avec les tintements que sa malade y éprouvait; mais ce savant praticien ignorait probablement ce que savent maintenant tous les médecins qui ont un peu l'habitude de voir et d'observer les maladies de l'appareil de l'audition : c'est que le tintement des oreilles coïncide toujours avec la sécheresse de la muqueuse qui tapisse les trompes ainsi que la caisse, et que la circulation de l'air dans ces parties s'y fait en toute liberté.

BoN\AFONT,2e édition. *

OSTIC GENERAL.

ns sur ce sujet en traitant succestous ces organes.

Injections auriculaires.

Les injections qu'on pratique dans l'oreille par la trompe d'Eustache constituent un des moyens thérapeutiques les plus efficaces.

On sait que Guyot s'est guéri de sa surdité en poussant une injection liquide dans la trompe; car, malgré l'opinion du rapporteur de la commission que l'Académie des sciences avait appelée à juger un résultat si inespéré, il est certain pour moi que le liquide, au lieu de nettoyer seulement l'embouchure de ce conduit, avait pénétré dans l'intérieur de manière à y rétablir le passage de l'air. On ne comprend pas que des mucosités puissentséjourner longtemps à l'embouchure destrompes, et s'y condenser de manière à intercepter le passage de l'air dans ces conduits, sans provoquer l'excitation de la muqueuse pharyngienne, la contraction des muscles de toute cette région, et être enfin expulsées par le mouvement de la déglutition, de l'expectoration ou de l'éternument. On sait combien un corps étranger, si faible qu'il soit, est promptement chassé de la région pharyngienne à cause de la sensation pénible que sa présence y détermine. Si donc la surdité de Guyot n'avait tenu qu'à un amas de mucosités condensées à l'embouchure des trompes, comme le dit le rapport del'Acamie, la nature seule se serait chargée de la guérison ; mais il est évident pour moi que la surdité du maître de poste de Versailles dépendait de l'engouement intérieur de ces conduits, engouement qui n'a cédé qu'aux injections que le malade a eu l'habileté d'y diriger lui-même.

C'est donc à Guyot qu'il faut rapporter le mérite d'avoir le premier poussé une injection liquide par les trompes d'Eustache. Depuis, on a perfectionné les instruments pour pousser ces injections, et on. a changé leur direction pour faire pénétrer la sonde jusqu'aux trompes : ainsi, sauf ces modifications, tous les praticiens qui se sont succédé, tels que Gléland, Woiten, Itard, Saissy, Boyer, etc., n'ont été que les imitateurs de Guyot. Enfin, est venu Laënnec, dont le génie ob-

EXPLORATION DE LA TROMPE D'EUSTâCHE. 51

servaleur, s'appliquant aux phénomènes qui se passent dans l'oreille pendant l'acte de la respiration et de la phonation, avait prédit les avantages que l'auscultation pouvait donner au diagnostic et à la thérapeutique des maladies de l'oreille.

Deleau, mettant probahlement à profit les données si sages et si pratiques fournies par Laënnec, a remplacé les injections liquides qu'avait préconisées Itard par des douches d'air. En opérant cette réforme, Deleau a rendu un véritable service à la thérapeutique des maladies des oreilles; les injections liquides doivent être faites avec modération et ne faire entrer que très-peu de liquide dans la trompe, et surtout dans la caisse, sous peine de donner lieu à des accidents qui se traduisent presque infailliblement par la perforation spontanée de la membrane du tympan. Les douches d'air, au contraire, peuvent être poussées avec force et aussi souvent que cela est nécessaire dans l'oreille moyenne, sans que jamais il puisse en résulter le plus léger inconvénient.

Seulement, Deleau est allé trop loin quand il a prétendu que, par le cathétérisme qu'il emploie, on peut explorer et dilater le tiers interne du conduit guttural de la trompe : quelle que soit l'habileté de l'opérateur il n'est pas possible de faire pénétrer les sondes en gomme élastique dont se sert Deleau à plus de 10 ou 12 millimètres de profondeur de la trompe, et encore faut- il pour cela se servir d'une sonde trèsfine dont le calibre du canal est si petit qu'il ne saurait servir à diriger dans l'oreille une colonne d'air suffisante pour remplir la plus légère indication.

On a successivement employé plusieurs appareils pour pousser des injections liquides dans l'oreille (1). Deleau, ayant remplacé les liquides par l'air, a dû nécessairement modifier le procédé. Ainsi, au lieu d'une seringue qu'employaient Boyer, Saissy et Itard, seringue dont la canule s'adaptait à la douille de la sonde, Deleau emploie un petit soufflet ou tout simplement une poire en gomme élastique. Mais comme les sondes dont se sert ce praticien ne permettent pas de recevoir le bout de la canule de l'instrument insufflateur, Deleau y a suppléé en y adaptant, après l'extraction du mandrin, une

(I) Nous les décrirons dans le chapitre des Maladies de la caisse.

douille mobile en métal; c'est encore là un inconvénient qui constitue une nouvelle objection à ce mode de catbétérisme. Puis, cette douille, diminuant encore le calibre déjà fort modeste de la sonde, rend les douches d'air si faibles, que, pour peu que la trompe soit engouée de liquides légèrement visqueux ou adhérents à ses parois, ils ne sauraient être déplacés par cette colonne gazeuse filiforme.

Deleau avoue ensuite que le centre de ce canal et son tiers externe sont inaccessibles à la sonde, ainsi que la caisse du tambour. Deleau fait, par cette déclaration, le procès de son mode opératoire et l'éloge de celui que je lui ai substitué, lequel avait été du reste indiqué par Saissy et Itard.

Avec la sonde en gomme élastique, il n'est pas possible de dépasser les limites fixées par Deleau, tandis que, une sonde en métal permettant de glisser dans son intérieur de petits mandrins gradués en gomme, ceux-ci peuvent, avec de la prudence, pénétrer jusqu'à la caisse, déblayer la trompe des obstacles qui peuvent s'y rencontrer et la dilater peu à peu, autant que la nature des tissus le permet. En un mot, les bougies agissent ici, à l'instar de ce qu'on se promet de leur emploi, dans les autres conduits où elles sont mises en usage.