SIGNES FOURNIS PAR LE CATHÉTÉRISME DES TROMPES

Tous les auteurs répètent que la sonde, en pénétrant dans la trompe, permet de reconnaître si celle-ci est libre, rétrécie ou obstruée. C'est là une opinion qu'il importe de faire cesser. Pour que la sonde donnât ces renseignements, il faudrait qu'elle pût s'engager et parcourir toute l'étendue du conduit. Or, cet instrument ne peut pénétrer qu'à 12 millimètres environ; et comme les rétrécissements et autres obstacles se produisent bien plus fréquemment au centre et au tiers externe de la trompe où la sonde ne peut pénétrer, il en résulte que cette introduction, seule, ne saurait fournir des données précises sur les divers états pathologiques de la trompe.

La sonde, qu'elle soit en gomme ou surtout en métal, ne peut jouer que le rôle de conducteur, servant à faire pénétrer dans les trompes les moyens nécessaires au diagnostic ou au traitement des diverses affections de l'oreille. Ainsi c'est par elle qu'on dirige les injections liquides ou gazeuses, lesquelles,

par les difficultés qu'elles éprouvent à arriver jusqu'à la caisse du tympan, donneront des signes précieux sur l'état de ce conduit. Mais il ne faut pas cependant s'exagérer la portée des notions qu'on peut retirer de ce mode d'investigation ; car il pourrait induire en erreur sur les résultats que l'on désire obtenir; la plupart des médecins auristes, en tète desquels il faut placer Deleau, ont donné beaucoup trop d'importance aux différents bruits qui se manifestent dans l'intérieur de l'oreille par l'insufflation des trompes.

Voici comment Vidal (de Cassis) (1) interprète les bruits auxquels M. T. Deleau (2) attachait une grande importance : Si la sonde a été bien introduite dans la trompe et si elle n'est pas trop serrée parce canal, on entend par l'insufflation et en appliquant l'oreille sur celle du malade, un bruit sec qui ressemble à celui que produisent, sur les feuilles d'un arbre, les premières gouttes d'une pluie fine, tombant avec force.

Ce bruit présente telle ou telle nuance, selon que telle ou telle partie de l'oreille est affectée.

Le bruit de pluie produit par une douche modérée est quelquefois accompagné ou suivi d'une douleur légère et d'une augmentation momentanée de la dureté de l'oreille. C'est l'indice d'une exaltation de sensibilité; c'est un commencement de phlegmasie, selon Deleau. *

La sonde n'est quelquefois engagée dans la trompe que de quelques lignes ; si on n'extrait pas avec précaution le mandrin, le bec de la sonde tombe dans le pharynx. Dans ce cas l'air injecté se disperse dans ce canal membraneux. Si la sonde est restée engagée, ce fluide rétrograde aussitôt après être arrivé à l'extrémité de la sonde et vient faire vibrer le pavillon duconduit guttural de l'oreille ; Deleau appelle ce bruit, plus ou moins muqueux, bruit de pavillon. Lorsqu'il est simple, il indique un rétrécissement ou une obstruction complète de la moitié interne de la trompe. Quand cet obstacle à l'introduction de l'air se rapproche de cette cavité, on perçoit, en appliquant l'oreille sur celle du malade, le bruit de la trompe.

(1) Vidal (de Cassis), Traité de pathologie externe. 5e édition par S. Fano. Paris, 1861, t. II, p. G98.

(2) Deleau, Recherches physiologiques et pathologiques sur la présence de l'air atmosphérique dans l'oreille moyenne. Paris, 1835, in-8.

Si la douche avait la force d'une atmosphère, ces deux bruits se feraient entendre simultanément. Le bruit de la caisse est plus ou moins muqueux; il est général ou borné à un des points de la paroi tympanique de cette cavité. Selon Deleau, il faut peu d'habitude pour en apprécier les différents caractères; il y a aussi les bruits de la membrane du tympan ; ils prennent les noms â'éclats ou sifflements : ceux-ci sont aigus ou graves. Je ne saurais trop répéter que ces expériences en appellent d'autres ; il est bon de les connaître parce qu'elles sont ingénieuses et qu'elles peuvent ouvrir la voie à des vérités utiles ; il faudra pour cela un peu plus de sévérité dans l'observation.

Examinons le parti qu'on peut tirer de cette étude. Selon Menière, dans l'état sain, l'air qui entre dans la caisse n'y produit aucun bruit appréciable, et il considère comme une véritable illusion acoustique le bruit de souffle indiqué par Laënnec dans la caisse et dans l'apophyse mastoïde. Il n'y en a pas plus dans ces cavités que dans d'autres analogues, par exemple, les sinus frontaux et maxillaires. Mais, quand la trompe, un peu engouée, ne laisse passer l'air que de temps en temps, et par suite d'un effort d'expiration, alors ce fluide, franchissant un obstacle, arrive brusquement dans la caisse, distend le tympan et donne lieu à un bruit sec que l'on perçoit avec facilité en appliquant l'oreille sur celle du malade.

J'ai étudié avec grand soin tous les phénomènes produits par le passage d'une insufflation forcée dans les trompes. J'ai trouvé tant de variété, tant d'inconstance dans les effets produits, que je suis resté convaincu que toutes ces nuances, indiquées par Deleau, dépendent bien plutôt de la force avec laquelle la douche d'air a été lancée dans la sonde, et surtout de la direction que lui imprime le bec de l'instrument, qu'elles ne dépendent de l'état pathologique de ce canal. En général, la trompe se présente dans les trois conditions suivantes : ou sa membrane muqueuse est sèche, et le conduit libre ; ou le canal est engoué de matières muqueuses; ou bien enfin ce conduit est entièrement oblitéré par le gonflement de ses parois.

Dans le premier cas, si la sonde est bien appliquée, la dou-

che d'air poussée par la simple pression des doigts sur le soufflet ou sur la poire en caoutchouc, arrivera dans l'oreille moyenne en produisant un petit sifflement lointain, résultant de son passage à travers la portion osseuse de la trompe ; si la cavité du tympan est libre et exempte de tout épanchement liquide, la membrane, recevant le choc direct de la colonne d'air, est refoulée en dehors en faisant entendre un petit claquement; le sifflement que Deleau attribue à ce mouvement du tympan, résulte, comme nous l'avons déjà dit, du passage à travers la partie la plus rétrécie de la trompe.

Dans le second cas, c'est-à-dire lorsque la trompe est encombrée de mucosités, la colonne d'air, en traversant cette masse liquide, fait entendre un gargouillement dont l'intensité sera en raison de la force avec laquelle l'air aura été poussé.

Mais, comme il ne peut y avoir d'engouement de la moitié externe de la trompe sans que la caisse y participe plus ou moins, il en résulte qu'on a rarement l'occasion de séparer le bruit de la trompe, que Deleau appelle muqueux, d'avec celui de la caisse.

Dans le troisième cas, c'est-à-dire quand il y a oblitération de la trompe, quel que soit le point où l'obstacle se trouve, aucun phénomène, produit par l'insufflation de l'air, ne se manifeste dans l'oreille moyenne; à plus forte raison, dans l'intérieur du conduit auditif externe. Quant au bruit muqueux du pavillon de la trompe, Deleau seul a pu le distinguer, car on ne saurait le produire avec une sonde en argent bien appliquée, puisque la douche d'air frappe toujours l'intérieur de la Irompe ; tandis qu'avec les sondes en gomme élastique, le bec étant déplacé fréquemment par le retrait du mandrin en métal, la colonne d'air, au lieu d'être dirigée dans la trompe, frappe le pavillon ou les parties environnantes de la gorge. On comprend que ce bruit, auquel Deleau attachait tant d'importance, doit être d'une faible ressource pour tout ce qui concerne la pathologie de l'oreille.

Ce praticien ajoute que, lorsque le bruit de pavillon est sim pie, il indique un rétrécissement ou une obstruction complètt de la moitié interne de la trompe. Il est difficile de comprendre comment ce signe, qui se produit dans la gorge, fournira de pareilles notions, puisqu'il ne peut arriver jusqu'à l'oreille

de l'observateur, si la trompe est entièrement obstruée ; si donc Deleau l'a entendu, c'est que le conduit guttural était libre.

En résumé, tous ces bruits, bons sans doute à connaître, se devinent par la nature du sujet, sa constitution et surtout les affections qui ont précédé celle de l'oreille. Ainsi, si le sujet est lymphatique, s'il a été sujet aux maux de gorge, ou bien à un écoulement d'oreilles, etc., dans ces cas, la trompe sera plus ou moins engouée; si au contraire l'individu est d'un tempérament sanguin, et que la surdité soit survenue sans aucune des affections qui précèdent, on peut être presque certain que la trompe ne présentera aucune espèce d'engouement, et qu'elle se laissera pénétrer par l'air sans produire les effets signalés.

Menière attachait fort peu d'importance à tous les bruits signalés par Deleau ; il prétend que, dans l'état sain, l'air qui existe dans la caisse n'y produit aucun bruit appréciable; il considère même, comme une véritable illusion acoustique, le bruit de souffle indiqué par Laënnec dans la caisse, ainsi que dans l'apophyse mastoïde; je suis moins exclusif; car un bruit sensible se produit dans l'oreille à chaque mouvement d'expiration, surtout si le passage de l'air par la trompe ne trouve pas d'obstacles en traversant ce conduit; mais je suis de l'avis de Menière quand il conteste, de la manière la plus absolue, le bruit de souffle dans les cellules mastoïdiennes. Si on applique son oreille sur celle du malade que l'on veut observer, on entend, à chaque mouvement d'expiration, un petit claquement produit par le déplacement de la membrane du tympan et de son retour sur elle-même après avoir été refoulée du côté du conduit.

Maintenant, si Ton considère ces bruits par rapport au diagnostic des maladies des oreilles, et surtout aux diverses chances de curabilité qu'elles présentent, on verra que leur importance est encore moins grande, puisqu'ils ne peuvent fournir aucune donnée positive : en effet, ce qu'il importe le plus de connaître, lors du premier examen que l'on fait d'une personne atteinte de surdité, consiste à s'assurer si le nerf a conservé tout ou partie de sa sensibilité ; et c'est après avoir acquis cette certitude qu'on pousse plus loin l'investigation de

l'organe. Cet examen se fait, au moyen de diapasons de différents tons, et d'une montre appliquée sur les différentes parties du crâne ; si la montre est entendue ainsi appliquée, on peut inférer hardiment que la surdité est produite par une affection siégeant dans une partie quelconque de l'appareil de l'oreille moyenne ; tandis que si ces instruments ne sont pas entendus, il est permis de conclure que la cophose est produite par une lésion du nerf acoustique, et que les chances de guérison des diverses altérations que peut présenter l'oreille moyenne sont excessivement faibles , sinon complètement nulles.

Pravaz, Laborie et Junod ont cherché à prouver, par des expériences nombreuses, que, dans certains cas de maladies de la caisse, on pouvait forcer l'air à en sortir en augmentant la pression atmosphérique et en déprimant le tympan de dehors en dedans.

Je ne comprends pas trop comment la simple pression atmosphérique qui agit sur toute la tête peut produire le vide dans l'intérieur de la caisse ; surtout, comme ils l'assurent, en déprimant la membrane du tympan. Tous les anatomistes savent que cette membrane, concave en dehors et convexe en dedans, présente naturellement de ce côté un degré de tension qui ne saurait être augmenté sans produire sa rupture : quel que soit donc le degré de pression qu'on dirige sur cette membrane du côté externe, on ne saurait lui imprimer aucun déplacement capable de chasser l'air de la caisse; d'un autre côté, si l'appareil de compression agit également par la bouche et par l'oreille externe, le degré de pression se trouvant balancé des deux côtés, aucun vide ne pourra avoir lieu dans ces cavités. L'air ne peut être chassé que par une opération inverse, c'est-à-dire en soumettant l'oreille à un appareil faisant le vide ; mais les accidents qui pouvaient résulter de ce mode d'expérimentation ont forcé leurs auteurs à y renoncer, avec d'autant plus de raison, que les résultats obtenus ont été constamment négatifs.

On a aussi proposé de remplacer la ventouse appliquée sur l'oreille pour faire le vide, par une seringue dont la canule pénètre dans le conduit auditif et le bouche hermétiquement; on peut ainsi faire le vide dans le méat, attirer un peu le

tympan au dehors, et forcer l'air à passer dans la caisse par la trompe ; mais je ne comprends pas trop l'avantage d'un pareil procédé, attendu que le tympan se déplace trop peu pour que la colonne d'air qui vient remplir ce vide puisse produire un effet quelconque ; en outre il a l'inconvénient, si on pousse trop loin le vide, de déchirer la cloison tympanique.

J'ai imaginé un appareil fort simple, avec lequel on peut, à la rigueur, opérer le vide dans l'oreille moyenne par la trompe ; il suffit pour cela d'y engager une sonde en gomme qui la bouche aussi hermétiquement que possible, et d'adapter ensuite à son embouchure une pompe aspirante ; mais c'est là une opération délicate et un résultat difficile à obtenir, parce que la trompe, n'étant pas un tube inerte, est toujours humectée par des liquides qui, si faibles qu'ils soient, s'engagent dans l'intérieur de la sonde, l'obstruent, et rendent ainsi l'action de la pompe presque nulle ; mais cet appareil retrouve tous ses avantages quand on veut seulement débarrasser la trompe des mucosités qui l'encombrent; on peut même espérer, en répétant coup sur coup cette opération, faire arriver les liquides de la caisse jusque dans la sonde. Je dirai plus loin les résultats avantageux que ce moyen m'a procurés dans quelques cas de surdité très-ancienne, produite uniquement par l'engouement muqueux des trompes ou de la caisse du tympan.

A propos des expériences faites à l'aide de cette seringue aspirante, appliquée au conduit auditif externe, Menière pose les questions suivantes :

1° Si à l'aide d'instruments convenables, il serait possible de pénétrer jusque dans la caisse pour reconnaître les altérations qui s'y rencontrent ;

2° S'il serait possible d'apprécier la nature des liquides qui y séjournent, leur quantité et leurs diverses qualités physiques ; peut-on, enfin, étudier par cette voie la position des osselets de l'ouïe, le degré de sensibilité de la face interne du tympan, et autres particularités d'organisation régulière ou anormale? Ces questions ardues, sinon insolubles, ont occupé les médecins auristes, et voici ce qui a été fait sur ce point.

Je ne comprends pas l'importance de ces questions, lors même que leur solution pourrait être donnée d'une manière satisfaisante. Ainsi, en ce qui concerne les liquides qui séjour-

nent dans la caisse, ils sont presque toujours, à l'état normal, de nature séreuse et transparente; cette condition est même indispensable pour qu'ils puissent s'écouler par la trompe; pour peu qu'ils deviennent épais et visqueux, leur passage par ce conduit ne pouvant plus avoir lieu, ils séjournent dans la caisse du tympan, distendent peu à peu la membrane du môme nom, laquelle, examinée au spéculum, présente un aspect blanchâtre et opaque, teinte qui est un caractère presque constant de la nature des liquides épanchés; pour ce qui est de la position des osselets de l'ouïe et du degré de sensibilité de la membrane, lors même qu'on parviendrait à apprécier ces divers caractères, je ne vois pas trop ce que la thérapeutique aurait à y gagner, car cette sensibilité, étant datis une complète indépendance de celle du nerf acoustique, ne pourrait jamais servir de règle au pronostic de la curabilité des cophoses.

P. Menière fait pourtant pressentir que l'on pourrait peutêtre tirer de bonnes indications d'une sonde qui pénétrerait par la trompe jusqu'aux petits organes contenus dans l'oreille moyenne (I); mais il regarde la chose comme à peu près impossible, à cause de l'étroitesse que présente la trompe ; à cet égard il rejette avec raison les prétentions contraires de Deleau : cependant Menière, après avoir formulé une opinion aussi négative, raconte que le docteur Kramer, qui emploie la sonde d'argent, se sert de ce conduit artificiel pour faire passer, jusque dans la caisse, une corde à boyau d'un volume proportionné. Il décrit le passage successif de cette corde, au travers de la partie supérieure de la trompe et dans la caisse, jusque sur la face interne du tympan.

JJai essayé, dit P. Menière (2), de répéter ce cathétérisme profond, et la bougie s'arrête bientôt faute de consistance suffisante pour franchir l'obstacle qui lui oppose le gonflement de la membrane muqueuse. Eh bien ! ce que Kramer a fait avec une corde à boyau, qui avait déjà été indiquée par Saissy et Itardje l'ai depuis longtemps introduit dans ma pratique d'une manière plus rationnelle et plus chirurgicale; et je ne crains pas d'avancer que c'est là ce qui constitue une des grandes amé-

(1) P. Menière, Mémoire cité.

(2) P. Menière, Mémoire sur r explorât ion de l'appareil auditif. (Gazette méd. de Paris. 1841.)

liorations que j'ai introduites dans la thérapeutique des maladies des oreilles. Frappé, dès le commencement de mes études, du rôle important que jouent les altérations de la muqueuse des trompes dans la production des surdités, je m'aperçus bien vite de la lacune importante que la thérapeutique présentait pour traiter les rétrécissements si fréquents qu'on observe dans ce conduit : ainsi, qu'un accident de ce genre siège seulement à 2 centimètres de la trompe, aucun moyen propre à le vaincre n'était indiqué par les auteurs. Itard dit bien qu'on peut passer une corde à boyau dans la trompe; mais, soif que ses sondes fussent trop petites, soit qu'il eût peu de confiance ou une crainte exagérée dans l'emploi de ce moyen, on ne le trouve indiqué dans aucune de ses nombreuses observations (1): quant à l'efficacité de la sonde de Deleau, ainsi qu'à l'emploi de l'éponge préparée du même auteur, il n'est pas possible de comprendre comment ce moyen pourrait remplir une pareille indication : la sonde, comme je l'ai déjà dit. ne saurait pénétrer à plus de 12 millimètres de profondeur, et on peut se demander comment Deleau, avec des sondes en gomme élastique si flexibles et si fines, pourrait porter à travers leur étroit canal un morceaud'éponge jusque dans l'intérieur de la trompe ; j'indique seulement ce procédé pour mémoire, car il ne pourrait soutenir la discussion.

Voici maintenant comment je cherche à atteindre le but indiqué par Itard, Kramer, et par Menière . J'ai fait faire des bougies filiformes de diverses dimensions^. 13, a, b, c), d'une épaisseur qui varie depuis 1/2 millimètre jusqu'à 1 millimètre et demi, et graduées de telle sorte, sous le rapport de la consistance que les unes ont une grande souplesse, tandis que d'autres sont très-résistantes. Dès que la sonde en argent est en place, j'introduis la plus fine

Fii). 13. — Bougies filiformes de Bonnafont.

(1) Itard, Traité des maladies de l'oreille, 2e édition. Paris, 1842.

des bougies et je la fais glisser peu à peu dans la trompe; s'il existe un obstacle, l'extrémité de la bougie vient s'arrêter contre lui, tandis que si le canal est libre de tout gonflement, elle arrive facilement jusqu'à la caisse; si, dans ce dernier cas, on continue de la pousser, elle ne va pas, comme le dit Kramer, et comme paraît le croire Menière, toucher la face interne du tympan; elle glisse, au contraire, entre cette membrane et la longue branche de l'enclume, pour se diriger du côté des cellules mastoïdiennes; ce fait, qu'il est impossible de vérifier sur le vivant, je l'ai constaté plusieurs fois dans les expériences nombreuses que j'ai faites sur le cadavre. Il n'est d'ailleurs pas possible de faire pénétrer le bec de la bougie, bien avant dans la caisse, à cause de la douleur excessivement vive que le malade éprouve aussitôt qu'on a dépassé la trompe. C'est là un fait constant et qui s'observe aussi bien chez les personnes complètement sourdes que chez celles qui le sont très-peu; cette douleur, comparable à une secousse électrique, qui agirait spécialement dans cette région, ne peut s'expliquer que par l'ébranlement subit qu'éprouve la chaîne des osselets par le contact de ce corps étranger. Cette douleur, si aiguë et si intolérable, me fait douter que Kramer ait jamais pu glisser sa corde à boyau aussi profondément qu'il l'indique; il y a là une complication qui exige, sinon une grande habileté, du moins une grande expérience, quand on veut faire parcourir toute l'étendue de la trompe par la bougie, sans provoquer cette commotion pénible qui découragerait bien vite le patient.

Après avoir fait pénétrer cette première bougie pendant quelques jours, je la remplace par une autre d'un calibre un peu plus élevé; et ainsi de suite jusqu'à l'introduction de la plus forte; en un mot, je me conduis, à l'égard de la trompe d'Eustache, d'après les mêmes règles que celles établies pour le traitement des autres conduits sujets à des rétrécissements. Il arrive parfois aussi qu'un obstacle ne peut être surmonté par la sonde seule; j'ai cherché dès lors à y suppléer par la cautérisation ; à cet effet, j'ai fait construire un petit portecaustique à cuvette, directement adapté à l'extrémité d'une bougie. Ce porte-caustique ayant la facilité de glisser dans la sonde conductrice, peut pénétrer dans la trompe jusqu'à sa

portion osseuse, et cautériser aussi profondément que cela est nécessaire, les obstacles siégeant jusque dans cette région, qui est du reste la seule où on en rencontre ; car la portion osseuse en est toujours exempte : l'opinion que j'émets ici, est basée sur un très-grand nombre d'observations que j'ai été à même de recueillir.

L'introduction de la bougie dans la trompe demande une certaine habileté, à cause de la sensation désagréable qu'elle provoque les deux ou trois premiers jours. Mais peu à peu le malade s'y habitue; et, après la septième ou huitième séance, sa présence est facilement tolérée. Ce mode opératoire, dirigé avec toute la prudence qu'il exige, fait triompher de tous les obstacles qu'on peut rencontrer dans la trompe, et doit faire rejeter, d'une manière absolue, le stylet aigu proposé par Saissy et témérairement remis en usage, mais sans succès, par quelques praticiens.

Th. Perrin, pressentant les avantages qu'on pouvait retirer de la dilatation forcée des parois de la trompe, avait voulu employer l'appareil de Ducamp, modifié; l'inutilité et l'insuccès de ces divers essais pour désobstruer ou élargir les parois de ce tube, déterminèrent plusieurs chirurgiens à ouvrir la membrane du tympan. Enfin, d'autres praticiens, voulant ménager cette membrane, eurent la malencontreuse idée de proposer la perforation de l'apophyse mastoïde pour vider la caisse et désobstruer la trompe : je comprends très-bien qu'une ouverture faite ainsi puisse donner issue aux différents liquides contenus dans l'oreille moyenne; mais il n'est pas aussi facile de se rendre raison de l'effet qu'elle peut produire sur la trompe, alors que l'obstacle, situé dans ce conduit, résulte de matières indurées qui le tapissent, ou de l'engorgement de ses parois. Du reste, on ne trouve aucun fait satisfaisant à l'appui d'une pareille opinion; et alors même que cette opération pourrait offrir quelques chances de succès, elle peut donner lieu à des accidents si graves qu'il vaudrait mieux perforer cent fois la membrane du tympan, plutôt que de tenter une seule fois celle de l'apophyse mastoïde.

« Il résulte, dit Menière, d'observations sur l'authenticité desquelles on ne peut concevoir de doute, que les matières contenues dans la caisse se font déjà jour au travers de la

trompe, et ont été rejetées par la bouche ou par les narines. On s'est beaucoup mépris sur la valeur de ces faits, et l'étude anatomique des parties malades ne permet pas de supposer que cette évacuation de pus ou de tout autre liquide soit effectuée spontanément par les voies naturelles seules. L'étroitesse de la partie supérieure de la trompe, la manière dont elle s'ouvre dans la caisse, les caractères anatomiques de la membrane muqueuse qui tapisse ce conduit, tout en un mot s'oppose à ce libre passage du pus, et rend nécessaire un changement considérable dans la configuration des parties. J'ai été conduit à cette opinion par une série d'expériences entreprises dans le but de faire passer des liquides de la caisse dans le pharynx. Je n'ai jamais vu s'effectuer de passage au travers de la trompe, que quand celle-ci était saine, et que le liquide n'avait pas plus de consistance que de l'eau (I). »

Menière est encore ici trop exclusif. Certainement le canal de la trompe est très-étroit, et, pour peu que le gonflement des parois vienne à le diminuer, il n'y aura que les fluides ayant la limpidité de Teauqui pourront s'y frayer un passage. Mais il est assez rare, dans les cas d'affection catarrhale de la caisse, que le rétrécissement de la trompe soit assez prononcé pour s'opposer entièrement au passage du pus ou de toute autre matière sécrétée dans l'oreille moyenne. Menière qui, comme moi, a vu un grand nombre de personnes, et d'enfants surtout, atteints d'otorrhées avec perforation de la membrane du tympan, a dû remarquer souvent que, malgré le degré de consistance des matières qui encombrent la caisse, les malades éprouvent le matin un goût et une odeur fort désagréable, occasionnés par le passage d'une partie, faible il est vrai, de ces produits anormaux dans la gorge. J'ai souvent constaté chez les enfants de sept à huit ans que, lorsque je leur faisais une injection huileuse par le conduit auditif externe, une partie du liquide pénétrait dans la trompe et de là dans l'arrière-gorge, et le malade accusait de suite la sensation désagréable qu'il y ressentait.

Mais une circonstance qui rend difficile le passage des li-

(1)P. Menière, in Kramer, Traité pratique des Maladies de l oreille . Paris, 1848. Note additionnelle.

quides anormaux sécrétés dans l'oreille moyenne, c'est la différence de niveau entre la paroi inférieure de la trompe et celle de cette cavité. 11 résulte de cette disposition que, lorsqu'un liquide forme épanchement, il est en contact permanent avec la partie inférieure de la membrane du tympan, laquelle ne tarde pas à se ramollir et à se perforer. Or, cette voie artificielle étant plus déclive et plus facile que la trompe, les liquides s'en échappent plus facilement. C'est même cette circonstance qui provoque les atorrhées et rend si longue et si difficile la guérison des perforations du tympan produites et entretenues par cette cause.

Il est pourtant quelques cas où les matières, sécrétées dans la caisse, trouvent, par la trompe, une voie suffisante pour s'écouler sans provoquer de lésion de la membrane du tympan. Et Menière, dans l'espoir de reconnaître la nature du liquide sécrété clans la caisse, a introduit clans une sonde métallique ordinaire, une sonde plus petite, très-flexible, et de plus munie d'une canule capillaire.

En calculant les distances, dit-il, on peut arriver avec précision dans la cavité tympanique ; et alors, si on exerce un mouvement de succion ou d'aspiration sur l'extrémité extérieure de la petite sonde, on peut attirer au dehors une certaine quantité de matière qui suffit pour en bien apprécier la nature. Ces tentatives faites sur le cadavre peuvent être faites sur le vivant.

Les tentatives faites par Menière, sur le cadavre, sont répétées par moi depuis vingt-cinq ans sur le vivant ; mais, avant de les faire connaître, je crois devoir adresser quelques observations sur le procédé indiqué par mon confrère. Il semblerait, d'après lui, que rien n'est plus facile que de faire pénétrer une sonde métallique flexible jusqu'à la caisse, en passant dans une autre sonde plus grande. Souvent j'ai rêvé les avantages qu'on retirerait de l'introduction d'une sonde creuse jusqu'à la cavité du tympan, et M. Charrière sait combien j'ai désiré avoir un pareil instrument. Le calibre de la trompe est si petit, que moi, qui y introduis chaque jour des bougies dont le diamètre ne peut jamais dépasser 1 millimètre, je me demande quel serait le degré d'ouverture de la sonde et surtout la nature du liquide qui pourrait y pénétrer.

EXPLORATION DE LA TROMPE D'EUSTACIIE. 6b

Un jeune et habile fabricant, M. Aubry, est enfin parvenu à réaliser en grande partie ce desiderata, en construisant une sonde en un métal si flexible que son bec, en quittant la gaine de la première sonde, s'introduit dans la trompe sans y provoquer par sa pression qu'une douleur très-supportable, et pourtant elle pénètre jusqu'à la portion osseuse, sa limite extrême ; car il ne sera jamais possible de franchir avec une sonde creuse cette région.

Voici, pour remplir l'indication proposée par Menière, l'appareil que j'ai imaginé et que j'ai employé pour la première fois en 1843, sur M. P., dont je relaterai plus loin l'observation lue à l'Académie de médecine (I).

Mon client avait une surdité très-prononcée depuis plusieurs années : des soins lui avaient été donnés par des médecins auristes de Paris, ainsi que par Curtis (de Londres) et Kramer (de Berlin), sans que son affection, sous l'influence des traitements habilement dirigés, eût subi la plus légère amélioration.

La première fois qu'il vint me consulter, il m'indiqua luimême, à peu près, la cause de sa surdité, dépendant selon lui d'un amas de matières dans l'intérieur de l'oreille. Il ajoutait même que, si on pouvait parvenir, par un moyen quelconque, à les lui enlever, il entendrait bien ; la première fois que je pratiquai chez lui le cathétérisme,, il me fut facile de reconnaître la présence de mucosités dans les trompes, par le gargouillement qu'y produisait chaque insufflation d'air ; après avoir employé toutes sortes d'injections gazeuses simples, ou chargées de principes balsamiques, sans aucun résultat, il me vint à l'idée de chercher le moyen d'extraire les mucosités par les trompes. A cet effet, je fis construire une pompe aspirante assez puissante dont le tube, s'adaptant à la douille de la sonde mise en place, servait à opérer une succion très-forte qui obligeait les matières à entrer dans la sonde. A la première séance, aucun succès ne fut obtenu ; mais, à la fin de la deuxième, et probablement lorsque la

(1) Bonnafont, Cas de surdité ancienne rebelle aux médications ordinairement employées et guérie par le cathétérisme forcé des trompes d'Eustache, la perforation du tympan et l'emploi d'une pompe pneumatique. (Bull, de l'Acad. de méd. Paris, 1842-1843, t. VIII, p. 1059.)

Bonnafont, 2e édition. 5

caisse fut débarrassée des matières qui l'encombraient , une amélioration subite s'opéra; elle fut si complète que M. P... ne pouvait supporter le moindre bruit.

Depuis cette observation, très-intéressante au point de vue de sa cause et de l'agent thérapeutique mis en usage, j'ai eu quelquefois l'occasion d'employer les mêmes moyens ; mais j'ai rarement obtenu, depuis, un résultat aussi satisfaisant. Pilcher assure avoir introduit dans la caisse, à travers la trompe d'Eustaclie, un stylet métallique dans le but de déterminer une stimulation de la surface interne du tympan, et d'apprécier ainsi le degré de sensibilité des parties voisines.

Les mêmes réllexions que j'ai faites, pour sa double sonde, àMenière, s'adressent, à plus forte raison, au stylet de Pilcher, dont le passage par la trompe doit être très-douloureux, en le supposant possible. Mais ce praticien se fait également illusion sur l'importance pratique qu'on doit attacher à la sensibilité accusée par les parties mises en contact avec le stylet, attendu que cette sensibilité, existant aussi bien chez les sourds de naissance que sur ceux qui le sont devenus accidentellement, n'a aucun rapport avec celle qui préside au sens de l'audition. Pilcher est encore dans l'erreur quand il croit, comme Kramer, que le bout du stylet va toucher la surface interne du tympan : je dois répéter encore que cet instrument, suivant la direction que lui a imprimée la trompe, chemine directement du côté des cellules mastoïdiennes.

Menière, en blâmant avec raison ces expériences comme dangereuses, aimerait mieux, le cas échéant, perforer le tympan, s'il y avait nécessité absolue d'examiner l'intérieur de la caisse. Je répéterai ici ce que j'ai déjà dit, à savoir. qu'un praticien un peu exercé doit se rendre compte, par un examen scrupuleux de la cause qui a produit la surdité, de l'état dans lequel doit se trouver la membrane qui tapisse l'intérieur de la caisse ; si le cathétérisme de la trompe et l'examen de la membrane du tympan, par le conduit auditif externe, ne lui fournissent pas des données suffisantes, la perforation du tympan ne lui sera guère plus utile pour examiner l'intérieur de la caisse, attendu que, quelle que soit l'intensité de la lumière dirigée sur l'ouverture du tympan, on ne peut

jamais distinguer au travers de celte ouverture les divers élats pathologiques de la caisse.

Menière ajoute encore qu'il est possible de donner un peu plus de transparence à la membrane du tympan, en la frottant, soit avec de l'eau tiède, soit avec l'huile : j'ai essayé quelquefois ces lotions, et je dois avouer que, si j'excepte les cas où cette membrane était recouverte d'une couche de cérumen, je n'ai jamais vu son aspect modifié sous l'influence de ce moyen : cela se comprend, car les différents degrés d'opacité de cette membrane tiennent toujours à un état organique que des lotions simples ne sauraient changer.

Les cellules mastoïdiennes sont des appendices de l'oreille moyenne : elles sont le siège fréquent de maladies de nature diverse. Ces lésions, on peut surtout les constater anatomiquement dans les autopsies des sujets qui ont succombé à des fièvres typhoïdes, à des fièvres éruptives, à des angines graves, à une affection tuberculeuse.

Pourrait-on reconnaître sur le vivant ces diverses lésions? 11 est certain que pour celles qui sont aiguës, on peut arriver à un diagnostic approximatif : ainsi, la douleur vive de la région mastoïdienne, douleur qui s'exaspère par une pression un peu forte sur cette région, est un caractère qui se lie assez bien à une inflammation suppurative à forme aiguë.

Mais les lésions chroniques ne peuvent être reconnues que quand les effets sont déjà produits, du moins en grande partie. Ces lésions ont pour résultat ordinaire de diminuer la capacité des cellules, de les effacer peu à peu; de là un retrait de l'apophyse mastoïde, qui peut même se déprimer complètement, de manière que la région qui porte le nom de cette apophyse ne fasse plus aucune saillie.

Elle est quelquefois réduite à un petit mamelon qui n'est qu'un diminutif de l'apophyse normale.

Il est d'ailleurs nécessaire, dans tous ces cas, d'examiner et de toucher avec la plus grande attention la région mastoïdienne, aussitôt que l'on craint qu'elle ne soit le siège de quelques phénomènes morbides. Mais on doit considérer toujours, comme très- grave, la coïncidence d'une collection purulente dans cette apophyse, avec la surdité consécutive à une fièvre typhoïde .

ARTICLE V

Exploration de l'oreille interne.

Jusqu'à ce jour l'examen des caractères physiques de l'oreille interne a été jugé impossible. Les copboses produites par cette partie de l'appareil de l'audition sont ordinairement considérées comme des névroses ; et, comme ces affections se dérobent à toute investigation locale, on est obligé d'interroger les caractères physiologiques, afin d'arriver à un diagnostic qui, pour cette raison, ne saurait avoir un grand degré de certitude.

J'emploie, depuis bien des années, un moyen d'exploration pour tâcher d'apprécier, sinon les lésions matérielles des parties, du moins le degré de sensibilité des nerfs acoustiques ; fait important dont on doit toujours s'enquérir avant de commencer aucune espèce de traitement. Le médecin auriste n'étant guère appelé que pour rendre l'ouïe au malade, et rarement pour traiter une altération simple d'une partie quelconque de l'appareil auditif, il résulte de cette condition que le médecin doit reconnaître, avant tout, si la sensibilité spéciale est assez bien conservée pour espérer une amélioration quelconque dans l'état du malade. Or, cette amélioration ne pouvant être produite sans la conservation de la sensibilité du nerf principal, il en résulte que, si elle existe encore, on doit croire que la surdité tient à une lésion d'une partie quelconque de l'appareil auditif, et que cette lésion est susceptible de s'améliorer ou de guérir sous l'influence d'un traitement rationnel; tandis que si la sensibilité du nerf acoustique est entièrement abolie, il devient inutile de soumettre le malade à un traitement incapable de provoquer le moindre changement dans l'audition. Le meilleur moyen, et le seul même qui puisse faire constater, d'une manière aussi complète que possible, cet état pathologique, consiste dans l'emploi du diapason et de la montre appliqués sur les différentes parties du crâne qui avoisinent l'oreille.

Menière avait cru un instant qu'on pouvait obtenir de grands avantages en touchant brusquement la membrane du tympan avec un stylet boutonné ; il pensait que la commotion, qui se transmet ainsi de la membrane du tympan à toute la chaîne