RÉTRÉCISSEMENT J)U CONDUIT

Les rétrécissements du conduit auditif peuvent, comme je l'ai déjà dit, siéger à l'orifice, et dépendre assez souvent de ce que le tragus et l'antitragus, déprimés au devant de lui, empêchent les ondes sonores d'y pénétrer librement.

On remédie à ce vice de conformation, soit en introduisant dans le conduit des canules ou de l'éponge préparée, soit en employant tout autre moyen ayant la faculté de tenir ces deux éminences éloignées l'une de l'autre. Quelques médecins ont proposé de faire la section de ces deux éminences; j'ignore jusqu'à quel point ce procédé peut être favorable, attendu que, lorsqu'il y a rapprochement de ces deux parties de l'oreille, il

(1) J. B. Morgagni, Recherches anatomiques sur le siège et les causes des maladies, t. II, p. 332.

y a rétrécissement du conduit ; or les moyens que je viens de proposer réussissant toujours quand leur application est bien dirigée, il devient fort inutile d'avoir recours à une opération sanglante, alors que les résultats ne doivent pas être plus satisfaisants. Dans l'intérieur du conduit, le rétrécissement peut être occasionné par le gonflement de la peau. Itard prétend que le gonflement du cartilage est souvent pour beaucoup dans le rétrécissement du conduit; mais on sait combien ce tissu est peu susceptible de se gonfler, si on en juge par la rareté de cet épaississement dans les cas pathologiques où le tissu cartilagineux domine. Ayant été à même de constater un assez grand nombre de ces rétrécissements, j'ai toujours remarqué que la peau les formait à l'extérieur, tout près du méat, tandis que, plus loin, ils étaient presque toujours le résultat du rapprochement des parois osseuses.

Itard avance encore que le gonflement du cartilage résulte souvent d'une affection dartreuse. Ici encore je diffère de l'opinion de ce praticien, en ce que les dartres qui siègent dans le conduit de l'oreille ne peuvent affecter que la peau, laquelle est souvent si gonflée, épaissie et endurcie, qu'en la touchant avec un stylet, elle présente une résistance et une dureté telles qu'elles ont pu induire en erreur l'ancien médecin des sourdsmuets.

Quelquefois le rétrécissement, formé par le rapprochement de la peau, est si complet, qu'on a de la peine à faire pénétrer un petit stylet à travers; d'autres inconvénients résultent encore de cet obstacle et méritent une sérieuse attention : ce sont les sécrétions morbides qui s'échappent de la surface malade, ■et qui, au lieu de s'épancher à l'extérieur, restent derrière l'obstacle, y séjournent, s'y accumulent au point de formerune «spèce de bouchon qui peut comprimer la membrane du tympan, l'enflammer et provoquer enfin sa destruction, si on ne se hâte de remédier à cet état de choses.

Les rétrécissements du conduit auditif, quelle que soit la cause qui les ait produits, sont toujours très-difficiles à guérir, et cela parce que les malades supportent difficilement l'emploi des moyens qu'il faut mettre en œuvre. S'il ne s'agissait, en effet, que d'ouvrir le conduit, l'éponge préparée, les canules, etc. , pourraient suffire; mais malheureusement les parties placées

sous la peau supportent difficilement la compression exercée par ces corps dilatants, et la douleur qu'ils produisent oblige bien vite à en suspendre l'emploi. On verra plus loin les perfectionnements que j'ai introduils, en pareil cas, dans les procédés opératoires et les heureux résultats obtenus.

Quand ces moyens directs n'ont pas de succès, Itard propose de les remplacer par une médication révulsive dirigée tant à l'extérieur qu'à l'intérieur. Je partage cet avis, et je crois même que, lorsqu'on est certain que la maladie peut être entretenue par un vice dartreux, il est indispensable d'attaquer ce vice par une médication appropriée, même avant d'essayer aucun traitement local, à moins qu'il n'y ait urgence.

La maladie herpétique des oreilles est très-commune; je l'ai vue bien souvent guérir par le seul effet d'une médication interne, et en bornant les moyens locaux à de simples moyens de propreté.

§ 4. — IMPERFORATION DU CONDUIT.

On cite nombre d'enfants venus au monde avec une absence complète du pavillon de l'oreille. Dans ce cas, le conduit auditif serait non-seulement imperforé à son orifice externe, mais manquerait aussi en totalité. Itard prétend que les enfants qui naissent avec ce vice de conformation ne sont pas viables. J'ai rencontré un seul cas de ce genre. Je fus appelé en consultation, en 1844, pour aller voira Issy un enfant qui n'avait ni pavillon de l'oreille ni conduit auditif; toutefois la partie de la peau qui correspondait à l'ouverture du méat externe était légèrement plissée et présentait un petit enfoncement. Afin de m 'assurer si le conduit s'était conservé derrière cet obstacle, je cherchai, en traversant la peau avec une aiguille à acupuncture^ constater s'il y avait un vide derrière l'obstacle cutané; mais j;eus beau varier les points, l'aiguille rencontra constamment une résistance osseuse ; d'où je conclus que ce vice de conformation était irrémédiable. J'essayai aussi de constater si le nerf auditif était sensible à quelques sons qui lui arrivaient parle contact du diapason sur les différentes parties du crâne; mais l'enfant était trop jeune et ne put donner aucun renseignement exact, malgré la variété que nous mîmes à nos expé-

riences. Cet enfant est mort huit mois ou un an après, et a confirmé ainsi l'opinion d'Itard.

Quelques praticiens ont aussi prétendu que, lorsque les conduits auditifs sont conservés, et que, dans l'absence du pavillon de l'oreille, la peau passe sur leur orifice de manière à les obstruer hermétiquement, cet obstacle ne porte pas une atteinte absolue au mécanisme de l'audition, puisque les individus, au dire de certains praticiens, peuvent encore entendre. Cooper cite un enfant entièrement privé du pavillon et de conques auditives, chez lequel aucune trace n'existait à l'extérieur du conduit, que la peau seule recouvrait en passant; cet enfant, malgré cette difformité, entendait assez pour surprendre les médecins qui furent à même de l'examiner.

Arrivé aux imperforations et oblitérations du conduit auditif, Aug. Bérard dit, qu'en l'absence congénitale du pavillon, si le conduit auditif existe, il est bouché à l'extérieur par la peau qui, au lieu de s'enfoncer dans le canal, se termine en un cul-de-sac plus ou moins profond. Alors, en portant dans cette cavité le bout du doigt ou une sonde mousse, on sent une certaine élasticité qui décèle l'existence du conduit auditif ; il est probable, au contraire, que le canal manque complètement si l'on sent delà résistance et de la dureté. Il est donc utile de faire une exploration attentive, afin de s'assurer de la présence ou de l'absence de conduit; car, ainsi qu'on le conçoit, une opération, ayant pour but de perforer la peau, n'amènerait aucun résultat dans le second cas. Néanmoins, même dans l'incertitude, le chirurgien doit encore tenter cette opération. Pour cela, à l'aide d'un bistouri, il divise la peau au fond du cul-de-sac; ou, s'il n:y en a pas, là où doit exister naturellement le conduit, le défaut de résistance avertit qu'on pénètre réellement dans un canal. On enlève une portion de la membrane obturatrice, et on dilate l'orifice à l'aide d'une tente de charpie ou d'une canule jusqu'à parfaite cicatrisation. Si l'instrument ne trouve pas de vide, même à la profondeur de quelques lignes, il faut s'arrêter, car alors il est certain qu'il y a absence congénitale du conduit.

En d'autres cas; l'imperforalion congénitale consiste en une simple membrane placée de champ à l'orifice du canal ou à une distance plus ou moins profonde.- Celte variété est moins

fâcheuse que la précédente ; le pavillon est alors bien développé, et le conduit existe également. Pour reconnaître la membrane, il suffit de plonger la vue dans le canal en redressant sa courbure naturelle; mais il importe de bien s'assurer de sa situation. Si elle siège à l'orifice et superficiellement, le moyen est simple pour la détruire. A l'aide d'un bistouri étroit ou d'un petit trois-quarts, on divise la cloison, on enlève les angles de l'ouverture, et on place, comme précédemment, une tente ou une canule. Mais, si la cloison est. profonde, voisine de la membrane du tympan à laquelle elle est quelquefois accolée, l'opération est plus délicate. Il faut craindre alors de diviser en même temps la membrane tympanique, et le chirurgien a besoin de déployer beaucoup d'adresse et d'habileté. C'est pour éviter cet accident que plusieurs auteurs conseillent, au lieu de bistouri, l'emploi delà cautérisation. Leschevin, par exemple, propose de fixer un morceau de nitrate d'argent dans un petit tuyau de plume, et de le porter directement sur le centre de la cloison au moyen d'une canule. On peut laisser le caustique plus ou moins de temps, et en réitérer l'application, selon la résistance et la densité de la membrane à détruire.

Boyer et Itard adoptent cette pratique.

Il est certain cependant qu'on n'est pas maître de diriger à son gré l'action du caustique. Si la cloison est adossée à la membrane du tympan, comme il paraît en exister des cas, comment se flatter de ménager constamment celle-ci, même par le caustique? Je serais porté à croire que ce conseil est plutôt inspiré par la théorie que rigoureusement dicté par la pratique; et d'ailleurs, de deux choses l'une : ou l'enfant n'est pas sourd, et il ne faut rien faire alors ; ou il est sourd, et dans ce cas on sait que la destruction de la membrane tympanique pourrait augmenter la surdité si elle n'entraînait pas l'abolition de l'ouïe. Je préfère donc l'action d'un bistouri guidé par une main prudente à l'usage d'un caustique qui, étendant trop son effet, peut amener une inflammation de la caisse et une otite interne.

« Outre cette cloison congénitale qui oblitère le canal auditif, on trouve quelquefois, dit Itard, des membranes accidentellement développées, des adhérences au pourtour de l'orifice ou dans la profondeurdu canal, à la suite de brûlures ou d'ul-

cères. lien résulte, comme précédemment, l'imperméabilité aux ortdes sonores, et, par conséquent, la chirurgie doit également s'en occuper: du reste, l'indication est la même à remplir. On combinera le débridement avec l'usage des moyens dilatants (I). »

L'observation suivante prouvera d'ailleurs, mieux que ce que j'ai dit, les soins qu'il faut apporter dans l'inspection de l'oreille et de l'ouïe avant de se décider à opérer cette première ; elle permettra aussi d'apprécier le procédé que j'ai mis en usage.

Obsebvation I. — Élisa R..., âgée de 12 ans, me fut présentée pour un écoulement purulent qu'elle avait depuis six ans à l'oreille droite, et qui, à certaines époques, la rendait complètement sourde. Son état affectait d'autant plus ses parents que la cophose congénitale de l'autre oreille dépendait, selon plusieurs médecins qu'elle avait consultés, de la paralysie des nerfs auditifs. Examinés avec mon appareil, je découvris, du côté droit, des ulcérations sur toute l'étendue de la membrane du tympan, qui était rouge et considérablement épaissie. Le conduit auditif participait un peu à cette inflammation, et présentait quelques points ulcérés au voisinage de la membrane. La suppuration qui s'en écoulait était purulente, fétide et faisait craindre une carie de l'os ; son abondance était telle, que tous les matins l'oreiller en était inondé. La santé de la jeune malade, fortement ébranlée par cet exutoire intarissable, approchait presque du marasme. Inutile de dire que les parentsn'avaient rien négligé pour obtenir la guérison de l'otorrbée contre laquelle plusieurs traitements avaient complètement échoué.

Quant à la surdité du côté gauche, depuis longtemps les médecins consultés l'avaient jugée au-dessus des ressources de l'art.

Ce fut le 6 février que je vis pour la première fois la jeune malade, dont la santé débile était plus altérée peut-être par le régime sévère et les nombreux exutoires qu'on avait longtemps entretenus à la nuque, aux bras et derrière les oreilles, que par l'influence de la maladie : aussi la mère reçut-elle, avec une grande satisfaction,, l'espérance que je lui donnai d'une guérison prochaine. Ne m'étaitil pas facile, en effet, dès lors que je pouvais voir les ulcérations de la membrane, déjuger par le toucher du degré de son épaississement,de sa consistance et de sa sensibilité, de porter un pronostic presque certain sur les chances d'un traitement qui ne m'avait

(1) Itard, Dict. de méd., t. XXII, p. 352 et suiv.

jamais failli dans des circonstances semblables ? Au bout d'un mois et demi, après plusieurs caulérisations et des injections émollientes rendues insensiblement résolutives et astringentes selon la nature de l'ulcération, et l'établissement d'un vésicatoire à la nuque, la suppuration avait disparu ; les ulcérations étaient cicatrisées, et la membrane du tympan avait recouvré presque toute son élasticité normale.

L'ouïe suivit toutes les phases de cette amélioration, et devint parfaite quand le conduit auditif et la membrane du tympan furent délivrés des différentes lésions qui, en paralysant leurs fondions, s'opposaient à la transmission des sons jusqu'à la caisse, et constituaient ainsi la cause principale de la surdité.

Mais cette observation, quoique fort intéressante par ses résultats, n'est pas celle sur laquelle je veux fixer l'attention des praticiens.

La suivante présente un intérêt bien plus grand, selon moi, puisqu'il s'agit, non de rétablir l'audition, car cette oreille n'avait jamais joui de la faculté d'entendre, mais bien de la lui donner, malgré le jugement de quelques médecins qui avaient prononcé son incurabilité. La mère, dans la joie du succès inespéré que je venais d'obtenir sur l'oreille droite, me pria cette fois de voir s'il ne serait pas possible de faire quelque chose pour la gauche. 11 faut bien remarquer que jusqu'alors elle s'était opposée à loute exploration.

Un examen superficiel ne faisait rien remarquer qui pût porter obstacle à l'ouïe. Le pavillon de l'oreille était bien conformé, et le conduit audilif, vu avec le spéculum d'itard et les rayons solaires, semblait se terminer par la membrane du tympan. Je dis semblait, parce que nous verrons tout à l'heure que ce qu'on avait pris pour la membrane du tympan n'était que le cul-de-sac formé par une imperforation congéniale, située presque immédiatement au devant de là membrane dont l'aspect blanchâtre en avait imposé aux médecins qui avaient examiné trop superficiellement cette oreille. Une fois l'imperforation bien constatée, je cherchai, à l'aide d'un stylet, à mesurer son degré d'épaisseur en pressant sur tous les points de l'obstacle. La grande résistance que je rencontrai, et le peu de sensibilité produit par la pression un peu forte, me firent supposer que si l'obstacle était charnu, son épaisseur devait être assez considérable, tandis que la presque insensibilité pouvait aussi faire croire que l'oblitération était due au rapprochement des parois du conduit, et rendre ainsi toute opération impossible.

Pressé cette fois par le désir de la mère et de la jeune fille de faire tout ce qui dépendrait de moi, je me décidai à tenter la per-

foration du conduit. Mais, je crus devoir faire subir quelques modifications aux procédés connus.

Deux indications principales me paraissent devoir être remplies avant de porter l'instrument dans l'oreille, autant pour ménager des douleurs au patient, que pour éviter un résultat équivoque.

La première indication consiste à s'assurer du degré de sensibilité du nerf auditif, afin de juger s'il est encore apte à profiter des bénéfices de l'opération, et de percevoir les sons qui pourront l'impressionner. Si on évite d'établir ce point essentiel du diagnostic, on aura beau détruire l'obstacle qui s'oppose à la transmission des ondes sonores, la surdité n'en persistera pas moins, et le malade en sera pour des douleurs qui laisseront une impression d'autant plus mauvaise que les parents fondent toujours de grandes espérances sur le résultat de pareilles opérations, si légères que soient les promesses de l'opérateur. Je le répète, et j'aime à insister sur ce point parce qu'il est très-essentiel, aucune opération ne doit être tentée en pareil cas, si le nerf auditif ne donne pas quelques signes de sensibilité.

La seconde indication qu'il importe de remplir consiste à. reconnaître, avant de procéder à l'opération, la nature des tissus qui forment la cloison, et leur degré d'épaisseur. Ils peuvent être : 1° osseux; 2° cartilagineux; 3° charnus; 4° simplement membraneux quand la peau seule oblitère le conduit. Les auteurs conseillent : \° d'y pratiquer une incision cruciale, pourvu toutefois que l'obstacle ne soit pas trop éloigné du méat du conduit auditif; 2° de continuer l'opération si les tissus sont de nature à être divisés; 3° de la suspendre si, après la première incision, la pointe de l'instrument rencontre une surface osseuse. Tous s'accordent, dans les cas où le diagnostic présente la plus grande incertitude, pour conseiller l'incision des téguments. Une chose digne de remarque est le peu de soin qu'on a pris pour s'assurer si le nerf a

conservé assez de sensibilité pour que le malade soit soumis

aux chances de l'opération.

Voici le procédé que j'ai suivi et à l'aide duquel j'ai pu, sans

occasionner trop de douleur, reconnaître la nature ainsi que

l'épaisseur du tissu qui formaient la cloison.

La tête du malade fixée par un aide, et le conduit auditif éclairé au moyen de l'otoscope, je me sers d'une aiguille à acupuncture un peu forte pour sonder, en l'enfonçant au fond du cul-de-sac, le degré de consistance qu'il présente. Si, après avoir traversé la peau, je rencontre une grande résistance, je retire l'instrument pour l'enfoncer sur un autre point. Cette manœuvre est répétée jusqu'à ce que l'aiguille pénètre plus profondément. Lorsque, après plusieurs tentatives, la pointe rencontre toujours des parties dures, il faut renoncer à aller plus loin, et on peut alors, sans avoir provoqué de bien vives douleurs, prononcer l'incurabilité de la cophose. Si, au contraire, l'aiguille franchit facilement l'obstacle, il faut la pousser lentement, jusqu'à ce que le malade accuse une douleur très-vive qui lui arrache un cri et qui l'oblige à faire un mouvement de tête auquel il n'a pu résister. Cette douleur est un indice presque certain que la membrane du tympan a été piquée. Avec une main un peu exercée, un chirurgien juge facilement, par cette exploration, et par le degré de résistance qu'a éprouvé l'aiguille en traversant la cloison, de la nature du tissu et de son degré d'épaisseur.

Ces notions topographiques étant bien acquises ainsi que le degré de sensibilité du nerf auditif, l'opérateur, pour qui les chances de l'opération se trouvent pour ainsi dire divulguées^ n'a plus qu'à s'occuper du choix du procédé opératoire, afin de détruire la cause qui s'oppose à l'audition.

Tous les auteurs sont d'accord sur les difficultés que présente à nos moyens thérapeutiques l'oblitération congéniale du conduit auditif, quand elle siège près de la membrane du tympan. Si l'obstacle est près de l'orifice et qu'il ait peu d'épaisseur, rien de plus simple que de le détruire en y pratiquant avec un bistouri à lame étroite une incision cruciale, d'exciser les quatre angles de la plaie et de maintenir l'élargissement de l'ouverture en y introduisant un corps dilatant comme de l'éponge préparée, des canules en gomme élastique ou des cordes à boyau, etc. Mais si l'imperforation siège plus profondément et qu'à l'épaisseur de quelques lignes elle joigne l'inconvénient d'être accolée à la membrane du tympan, les difficultés seront doublées par celles qu'il y a de bien éclairer le conduit et surtout d'introduire l'instrument à cette

profondeur sans blesser la membrane du tympan. Il faut donc, si on veut détruire l'obstacle, que l'action de l'instrument ou de tout autre agent s'arrête juste à un point presque mathématique; car si on ne fait disparaître entièrement la cloison anormale, l'opération n'aura aucun résultat; et d'un autre côté, si l'instrument dépasse ces limites, il atteindra la membrane, ce qui ne saurait arriver sans inconvénient.

Le bistouri, si étroite que soit sa lame, ne peut agir à une profondeur de plus d'un centimètre; plus loin il n'opère que comme un instrument piquant, et alors mieux vaut donner la préférence à un trocart dont la pointe dépasse très-peu la canule (I). C'est aussi cet instrument que j'ai préféré, en y associant l'emploi du nitrate d'argent, proposé pour la première J'ois par Leschevin; toutefois en changeant de procédé à cause de l'impossibilité que présente celui de ce praticien de pouvoir limiter l'action du caustique. Itard, comme Leschevin, portait le nitrate sur l'obstacle à l'aide d'un tuyau, qu'il maintenait en place au moyen d'un peu de coton; mais en agissant ainsi, Itard a détruit plus d'une membrane du tympan et occasionné des désordres plus ou moins graves dans l'oreille moyenne, tout en voulant borner l'action du caustique sur le conduit. Il me serait très-facile de citer huit faits à l'appui de ce que j'avance.

Si la cloison est mince et ne dépasse pas 3 ou 4 millimètres, il n'est point nécessaire, il serait même imprudent de laisser le caustique en permanence, le tuyau de Leschevin ne pouvant borner son action du côté du tympan. Des cautérisations successives suivant les préceptes de Fabrice, et répétées tous les deux jours à la chute de l'eschare, suffiront dans ce cas. Mais il faudra, avant de commencer une nouvelle cautérisation, avoir la précaution de s'assurer, à l'aide d'un stylet boutonné, porté au fond de la plaie, si le tympan n'est pas à découvert, ce qui l'exposerait à recevoir l'action du caustique, inconvénient qu'il faut avoir bien soin d'éviter. Ce temps de l'opération demande une grande habitude, et ne peut être bien exécuté qu'autant que le conduit est assez éclairé pour

(l) Celui qu'a proposé Leschevin et que M. Velpeau conseille dans son Traité de médecine opératoire. Paris, 183!), t. III, p. (318 et suiv.

Bonnafont. 2e édition. 9

que la vue de l'opérateur puisse distinguer, au milieu des chairs dénudées et rouges, la branche du marteau qui s'articule avec la membrane. La couleur blanche de cet osselet, contrastant avec la rougeur des parties environnantes, est le seul signe infaillible qui annonce qu'on est arrivé jusqu'à la membrane du tympan.

Il est encore un autre signe auquel on peut reconnaître que la cloison est détruite sur un point, si on a eu soin d'opérer sur une oreille dont le nerf a conservé tout ou partie de sa sensibilité. C'est la faculté de percevoir les sons qui s'établit aussitôt que le tympan est mis en contact immédiat avec eux. Dès qu'on a atteint ce résultat, tout ce qui reste à faire consiste à donner plus d'étendue à l'ouverture artificielle de la cloison, à l'aide des cautérisations dirigées sur la circonférence de la plaie. Mais, je le répète, il faut, pour bien exécuter ces divers temps de l'opération, y voir assez clair pour ne pas porter au hasard le caustique dans le fond du conduit, comme on l'a fait plusieurs fois.

Si la cloison offre une épaisseur plus considérable, comme sur cette jeune tille, voici le procédé que j'ai mis en usage et qui m'a si bien réussi.

Après avoir sondé l'obstacle et reconnu son épaisseur à l'aide de l'aiguille exploratrice dont j'ai parlé, j'introduis le trocart dans le conduit auditif, jusqu'à ce que la pointe appuie sur la cloison. La canule de l'instrument étant graduée, je mesure la distance qu'il y a depuis la pointe jusqu'à la portion de la canule qui correspond à l'antitragus; puis, me rappelant l'épaisseur de la cloison que j'avais mesurée avec l'aiguille, j'enfonce le trocart jusqu'aux deux tiers environ de sa profondeur.

Ce premier temps de l'opération terminé, je retire la tige de l'instrument en laissant sa canule engagée dans la plaie. La canule, ainsi dégagée de la tige, sert de conducteur à un petit fragment de nitrate d'argent que je fais glisser à l'aide d'un stylet jusqu'au fond de la plaie. J'ai fait couler à cet effet, et pour les différentes cautérisations de l'oreille et des yeux, de petits crayons de nitrate d'argent, pareils à ceux de mine de plomb dont on arme les crayons ordinaires. Une fois parvenu au fond de la plaie, je dégage la canule en appuyant

légèrement sur le stylet, afin de ne pas entraîner le caustique, €t je retire le tout en abandonnant le nitrate dans la plaie. Afin de prémunir le conduit auditif de toute atteinte et de borner l'action du caustique sur l'obstacle, je le maintiens dans la plaie au moyen d'un petit tampon de coton que j'enfonce jusqu'à l'obstacle, après avoir eu la précaution de le fixer à un fil, afin de pouvoir le retirer à volonté et sans aucune difficulté.

Le nitrate, ainsi maintenu, ne peut agir que sur l'obstacle, en élargissant la plaie que le trocart y a préalablement faite. Il ne saurait porter aucune atteinte au conduit auditif, puisque son action de ce côté est empêchée par le coton. Reste le tympan. Mais l'eschare produite par la dissolution du petit volume de la pierre ne peut guère dépasser 1 millimètre. La membrane sera donc toujours épargnée si on a eu soin de laisser une épaisseur suffisante qui la sépare du fond de la plaie.

On laissera écouler dix ou douze heures avant de loucher à l'oreille, à moins cependant que les douleurs produites par i'efTet de la cautérisation n'obligent à en agir autrement : ce qui ne m'est pas arrivé dans cette circonstance. La jeune malade a souffert pendant les deux premières heures, et puis les douleurs ont été sensiblement en décroissant. Dans tous les cas, le premier pansement consistera à enlever le coton à l'aide du fil qu'on aura eu soin de laisser assez long; et, après avoir examiné le conduit auditif, on jugera, par l'inspection de la plaie et son degré d'irritation, si l'action du nitrate est suffisante. Si les douleurs sont trop vives, on fera des injections émollientes, poussées avec un peu de force, afin d'entraîner au dehors les parties du caustique qui seraient encore susceptibles d'être expulsées, et on couvrira l'oreille d'un cataplasme émollient qu'on pourrait arroser avec quelques gouttes de laudanum.

Lorsque la supuration aura entraîné la première eschare^on cherchera à agrandir la plaie par des cautérisations successives renouvelées tous les deux jours, en ayant soin, comme je l'ai déjà dit, de bien examiner à chaque cautérisation si le tympan n'est pas à découvert ou s'il est près de l'être ce qu'on jugera facilement à son élasticité en pressant légère-

ment sur le fond de la plaie à l'aide d'un stylet boutonné. Quand le tympan sera à nu, il faudra diriger l'action du caustique sur la circonférence de la plaie en ayant soin d'appuyer un peu plus fortement sur l'orifice externe. Les douleurs qui résultent de chaque cautérisation, quelquefois très-vives, ne durent pas ordinairement plus de dix minutes à un quart d'heure. On peut aussi, quand les chairs menacent de revenir sur elles-mêmes malgré l'action du nitrate, les maintenir éloignées, en introduisant dans la plaie un peu d'épongé préparée qu'on aura fixée très-solidement à un fil afin de pouvoir la retirer à volonté. Mais les douleurs que cet agent détermine en se dilatant sont difficilement supportées, car deux fois j'ai voulu l'employer dans des cas à peu près semblables, et une heure s'était à peine écoulée qu'il me fallut l'extraire, tant le malade en était tourmenté.

Quand l'ouverture artificielle sera assez grande pour permettre le libre accès des rayons sonores, on hâtera la cicatrisation de la plaie en supprimant les cautérisations et en remplaçant les injections émollientes par une liqueur résolutive. Les injections qui me réussissent le mieux en pareil cas sont les suivantes :

Sous-acétate de plomb liquide, 2 grammes.

Laudanum de Rousseau, 1 gramme.

Eau de menthe, 125 grammes.

On commence par injecter matin et soir à l'aide d'une seringue, en lançant le liquide avec un peu de force dans le conduit afin de le bien nettoyer. Au bout de trois ou quatre jours, on remplace les injections par des instillations qu'on fait avec une éponge ou un peu de linge trempé dans le même liquide. Après chaque pansement il importe de mettre la plaie à l'abri du contact de l'air, en fermant le conduit auditif avec un peu de coton.

Quand cette première injection devient insuffisante, on peut la remplacer par la suivante dont l'action est beaucoup plus énergique.

Décoction de cachou, 250 grammes.

Sulfate d'alumine, 5 grammes.

Employée comme la précédente.

Au bout de deux mois, le conduit auditif avait acquis ses

dimensions presque normales, et la membrane du tympan, ménagée pendant l'opération et durant les pansements, se présenta avec toute l'élasticité nécessaire pour vibrer sous l'influence des sons. En un mot, cette oreille qui n'entendait pas le tic-tac d'une montre appliquée contre elle, l'entendit après, à la distance de plus d'un mètre.

M. Sonrier (1), médecin principal au camp de Chàlons, qui a opéré, pour une oblitération semblable mais existant à l'entrée du conduit, un soldat avec succès, par un procédé à peu près analogue, témoigne son étonnement de n'avoir trouvé dans aucun traité, ni recueil de chirurgie, aucun fait pareil ni aucun guide à suivre. Nous regrettons qu'il n'ait pas eu connaissance de ceux que nous avons recueillis, car il aurait trouvé de suite les principales indications à remplir et surtout le moyen de s'assurer, avant l'opération, de l'épaisseur de la cloison obturatrice, condition essentielle pour le choix du mode opératoire.

Un phénomène physiologique très-curieux s'est présenté après cette opération. Je dois le mentionner comme un fait nouveau, acquis à la physiologie de l'organe de l'ouïe.

Quand la surdité n'existe que d'un côté et qu'on vient à pratiquer une opération quelconque, soit le calhétérisme de la trompe, l'extraclion d'un polype, la perforation du tympan, etc., l'oreille peut percevoir le tic-tac d'une montre à la distance de quinze centimètres, tandis que la parole ne sera entendue que d'une manière très-confuse ; et pourtant bien des personnes entendent parfaitement la parole, alors que le tictac d'une montre n'est perçu qu'à une faible distance de l'oreille. Ce phénomène, que j'ai eu occasion d'observer un assez grand nombre de fois, me semble pouvoir être expliqué de la manière suivante.

On sait que, pour- que tout acte intellectuel s'accomplisse, il faut qu'un sentiment d'impression, produit par l'agent extérieur, succède à celui de l'attention pendant lequel le cerveau ou l'ouïe, comme on voudra l'appeler, juge de sa nature, de sa force, en un mot de toutes ses qualités. Si la personne n'entend que d'une oreille, elle concentrera toute son

(1) Sonrier, Gazette des hôpitaux, 10 fév. 1870.

attention de ce côté, avec une exclusion d'autant plus complète de l'autre oreille, que la surdité de celle-ci sera plus ancienne. L'oreille sourde sera donc mise de côté comme un instrument incapable de rendre aucun service. Mais si, aprèsune opération quelconque, cet organe acquiert la faculté de percevoir les sons, l'habitude que le cerveau avait depuis longtemps contractée de diriger toute son attention du côté de la bonne oreille, fait qu'il ne pense pas à celle qui vient de recouvrer ses fonctions. Tous les bruits et les sons simplesseront bien entendus, tandis que la parole, dont les nombreuses modulations exigent une grande opération intellectuelle pour être jugées, ne sera bien perçue qu'après un tempsdont la durée sera en raison directe de l'ancienneté de la cophose, et en raison inverse de la somme d'intellect de la personne. Chez cette jeune fdle un mois fut nécessaire, non pour que l'oreille apprît à entendre, mais plutôt pour que le cerveau eût appris à s'en servir.

Je ne puis mieux comparer ce phénomène qu'à ce qui se passe sur un aveugle nouvellement opéré de la cataracte. La lumière frappe bien ses yeux, mais il ne juge la forme et la couleur des corps qu'après un laps de temps dont la durée ne peut être déterminée (i).

ARTICLE II Corps étrangers dans le conduit anditif.