RÉTRÉCISSEMENT

M. Kramer indique encore un autre rétrécissement que je n'ai jamais observé, et sur l'existence duquel j'avais élevé

quelques doutes. D'après le praticien de Berlin, il peut arriver « que, dans les périostites et les ostéites du conduit auditif, l'os a se gonfle de manière à se rapprocher tellement de la paroi « opposée, qu'il en résulte une obstruction vraiment osseuse a du conduit. »

Comme je n'avais jamais observé un pareil obstacle et que je n'en avais trouvé aucun exemple, je manifestai (1) quelques doutes sur celte opinion, doute d'autant plus permis qu'il ne cite aucun fait authentique. Quant à leur traitement, M. Kramer ne propose pas d'autre moyen que de détruire l'obstacle avec le trépan. Voici comment, à cette époque, j'ai apprécié cette opération :

Certes, je suis loin de repousser les opérations quelles qu'elles soient, quand elles sont de nature à apporter quelque soulagement au malade; mais à la condition pourtant que les résultats pourront en compenser les difficultés et la douleur. Or, dans l'espèce, M. Rramer se tait complètement sur le diagnostic de l'état du nerf acoustique avant de proposer l'opération. C'est là cependant, comme je l'ai déjà indiqué, une chose importante, puisque, seule, elle fournit au praticien les données certaines pour l'entreprendre ou pour la rejeter.

Du reste, cette dégénérescence accidentelle et morbide du tissu osseux du conduit auditif ne peut plus être mise en doute, et 's'il m'a été donné d'en rencontrer trois exemples dans l'espace de quelques mois, il est permis de croire qu'avec un peu plus d'attention les praticiens ne tarderont pas d'en signaler de nouveaux.

M. Kramer parle bien d'obstruction du conduit par le rapprochement des parois osseuses, mais ce praticien, ainsi que la plupart des auteurs qui ont signalé le même fait, considèrent ce cas pathologique plutôt comme un vice de conformation congéniale, que le résultat d'une maladie accidentelle.

« Quand l'atrésie du conduit de l'oreille est complète, dit Velpeau, et qu'elle a sa source dans l'os temporal lui-même, ainsi que j'en ai observé un double exemple sur le cadavre d'un enfant de 4 ans, et un second d'un seul côté, chez un autre

(1) Bonnafont, Traité pratique des maladies de l'oreille. Paris, 1860, 1™ édition, p. 217.

enfant de 12 ans; elle est incurable et ne comporte aucune espèce de médication. A quelque degré, au contraire, que soit porté le rétrécissement, qu'il reste, à peine le passage d'une aiguille, comme l'a vu de Lamétrie, que le rétrécissement n'occupe qu'un point de la circonférence du conduit ou qu'il occupe toute son étendue, on doit tenter d'y remédier par la dilatation. Les caustiques préconisés par les anciens, même par Hippocrate, pourraient devenir dangereux ou n'atteindraient que rarement le but qu'on se propose. Les canules, les sondes, les tentes de plus en plus grosses qu'on emploie doivent être continuées longtemps même après la cure, et même quelquefois toute la vie, car la paroi du canal conserve souvent une grande tendance à revenir sur elle-même (1). »

Ce passage donne, comme on voit, tous les préceptes des moyens curatifs qu'on doit employer. Mais Velpeau, comme tous les autres praticiens, garde le silence sur les moyens de s'assurer préalablement de l'état des nerfs acoustiques, afin de préciser à l'avance le résultat qu'on retirera de l'opération.

Du reste, Velpeau ne cite aucun fait qui lui ait permis de faire l'application de ces sages et si judicieuses indications.

Triquet (2), répétant l'opinion des praticiens que je viens de citer, n'admet la présence des ostéites que chez les sujets atteints d'infection syphilitique. Mais il ne rapporte aucune observation qui puisse confirmer ni infirmer cette opinion.

Depuis la publication de ma première édition, j'ai rencontré quatre cas de surdité produite par des tumeurs osseuses oblitérant complètement le conduit auditif; tous par leur mode de traitement et par le résultat obtenu méritent d'être cités (3). C'est à peine si on trouve des faits pareils aux trois premiers signalés dans les traités généraux, ainsi que dans les ouvrages spéciaux. Quant à la quatrième observation où la trépanation de l'os a été nécessaire, c'est la première fois qu'une semblable opération a été pratiquée avec un succès aussi complet.

(1) Velpeau, Éléments de médecine opératoire, 1832, p. 121.

(2) Triquet, Traité des maladies des oreilles. Paris, 1857.

(3) Bonnafont, Mémoire sur trois cas de guérison de surdités produites par des tumeurs osseuses développées dans le conduit auditif externe. {Bull, de l'Acad. de méd. 13 octobre 1863, t. XXIX, p. 29, Union médicale, nouvelle série, 5 Novembre 1863.

Observation VI. — M. de F..., me fut adressé par mon confrère et ami M. Tournié, auquel M. F..., se plaignit de ne rien entendre depuis plusieurs années de l'oreille droite. Sa surdité était venue, lui dit-il, insensiblement, sans douleur et sans écoulement. M. Tournié me pria de constater autant que possible, la cause du mal, et s'il y avait quelque espoir de guérison. Avant tout examen, je voulus m'assurer du degré de surdité de l'oreille malade et du degré de sensibilité du nerf acoustique. Je pus constater bientôt que la montre, appliquée sur l'oreille, n'était nullement entendue, mais que son tic-tac était perçu lorsqu'on l'appliquait sur toutes les parties du crâne. Il était alors évident qu'il n'y avait ni paralysie, ni môme affaiblissement dans la sensibilité du nerf, et que la surdité était due à un obstacle quelconque qui s'opposait au passage des sons dans l'oreille externe ou moyenne; que dès lors il pouvait y avoir grand espoir, sinon certitude de guérison.

Le conduit auditif, examiné à Totoscope, me fit voir un obstacle situé à la réunion de ses deux tiers externes avec le tiers interne et fermant hermétiquement ce tube; l'aspect lisse et blanchâtre de cette cloison simulait assez la membrane du tympan, mais en différait essentiellement par la convexité de sa surface; jusque-là, le conduit était large et ne présentait rien de particulier. En touchant avec un stylet mousse, je sentis une résistance très- grande, de nature osseuse, et je pus juger que l'enveloppe qui'tapissait cette tumeur, de forme arrondie, était excessivement mince, lisse, et de la même couleur que la peau du conduit auditif.

Le contact du stylet ne réveillait aucune douleur; mais la plus légère percussion, exécutée à dessein avec le bout de l'instrument, produisait un bruit considérable dans l'intérieur de l'oreille, que M. de F... comparait à celui d'une grosse caisse. Il n'en fut pas de même lorsque, au lieu d'un stylet mousse, je voulus toucher la fumeur avec la pointe d'un stylet aigu : car chaque piqûre que traversait l'enveloppe charnue produisait une douleur très-vive. J'acquis alors la certitude que j'avais affaire à une tumeur dure, résistante et de nature osseuse.

Ce diagnostic établi, je voulus m'assurer où était son point d'insertion; mais la résistance que j'éprouvais en cherchant à faire pénétrer l'extrémité du stylet plat et mince entre le pourtour de la tumeur et les parois du conduit, ne me permit pas, dans cette séance, d'éclairer ce point essentiel. Je questionnai M. de F... sur les causes probables de celte tumeur, il répondit qu'il n'avait jamais été malade. Sa constitution forte et vigoureuse éloignait toute influence d'un principe strumeux.

Restait donc le principe syphilitique, causes non moins déter-

minantes. M. de F... m'assura qu'il n'avait eu d'autre maladie vénérienne qu'une légère gonorrhée, il y avait cinq ou six ans environ.

Mais avant d'arrêter aucun traitement, je voulus voir mon confrère M. Tournié, et me concerter avec lui sur les moyens à employer. Après qu'il eut constaté avec moi la présence et la nature de l'obstacle, nous arrêtâmes qu'il fallait d'abord chercher, par un traitement local, à diminuer ou détruire la tumeur, ou tout au moins établir dans un endroit quelconque, entre elle et les parois du conduit, une ouverture qui permît aux ondes sonores de parvenir jusqu'au tympan; puis, comme il ne peut y avoir d'effet sans cause, nous fûmes d'accord que l'uréthrite, dont M. de F... avait été atteint, pouvait bien ne pas être étrangère au développement de la tumeur. Dès lors, il fut convenu que notre client serait soumis, par prudence, à un traitement antisyphilitique interne, et que des frictions avec des pommades mercuiielles et iodurées seraient faites sur les régions mastoïdo-parotidiennes.

Ce ne fut qu'au bout de cinq ou six séances, et après avoir habitué le malade à subir le contact de l'instrument, qu'il me fut possible de constater que le point d'implantation de la tumeur était situé à la partie supérieure et interne du conduit et assez large pour occuper toute celte région.

La résistance que j'y rencontrai me fit renoncer à toute tentative de ce côté; le seul point où il me sembla que l'extrémité du stylet éprouvait un peu moins de résistance était à la partie inférieure et externe du conduit.

Ce diagnostic, une fois bien acquis, me donna l'indication de la marche principale à suivre. Comme il était certain, pour moi, que l'ablation ou la diminution de l'obstacle rétablirait totalement ou en grande partie l'ouïe, ma première idée fut de chercher à l'enlever ; mais, après quelques tentatives, je dus renoncer à cette opération, tant à cause de la dureté et la largeur de sa base que de la pusillanimité du malade qui ne pouvait endurer le plus léger attouchement. Restait donc un autre moyen plus long et plus incomplet : c'était de se frayer un passage entre la tumeur et les parois du conduit à l'aide de cautérisations et de tamponnements successifs et gradués.

M. Tournié, approuvant ce mode de traitement, engagea le malade à s'y soumettre et à le supporter avec confiance. Une heureuse circonstance vint bientôt à mon aide pour que M. de F... pût être convaincu du bénéfice qu'il pourrait retirer de cette médication. Pendant que je cherchais à faire pénétrer le stylet entre la tumeur et le conduit, avant de procéder à aucune cautérisation, l'instrument franchit l'obstacle, non sans avoir produit une assez vive

douleur. Heureux de ce résultat, au lieu de retirer l'instrument, je le laissai en place, en l'encourageant à le supporter le plus longtemps possible: du reste, la douleur se calma vite et se changea en un sentiment de simple pression. Un quart d'heure ou vingt minutes après je retirai le stylet, et présentai aussitôt une montre à l'oreille. Au grand étonnement du malade, le tic-tac fut entendu à plus de 10 centimètres. M. de F... fut cette fois bien convaincu de la vérité du pronostic que j'avais porté dès le premier examen ; ce mieux obtenu ne fut pas de longue durée; il se prolongea vingtquatre heures , mais la satisfaction qu'en éprouva M. de F... fut assez grande pour qu'il m'encourageât à son tour à persister dans ce mode de traitement. Dès lors, je fis de petites cautérisations avec l'azotate d'argent, et, au fur et à mesure que les eschares tombaient, j'introduisais une petite bougie que j'avais soin de fixer à un fil pour pouvoir la retirer à volonté.

Ce ne fut qu'au trentième ou quarantième jour que je parvins ainsi à introduire jusqu'au delà de l'obstacle un petit mandrin de 2 millimètres d'épaisseur. Les parois osseuses correspondantes ne permirent pas de dépasser ces limites. Mais cette ouverture suffisait pour donner à l'audition une assez grande étendue, puisque la montre était perçue à plus de 30 centimètres.

Le problème était donc résolu ; seulement le malade a dû venir plusieurs mois pour se faire introduire un mandrin afin d'entretenir l'ouverture. Plus de dix ans se sont écoulés depuis l'opération, l'ouverture persiste, et M. de F... continue à bien entendre.

Observation VII. — Mel,e de B..., de Versailles, âgée de 17 ans, atteinte de surdité complète du côté droit; la montre, appliquée sur cette oreille, n'était nullement entendue, mais, appliquée sur les régions zygomatique, mastoïdienne et pariétale, le tic-tac était entendu très-distinctement; le diagnostic favorable au point de vue de la sensibilité du nerf, il fallait chercher la cause de la surdité dans une des régions de l'oreille moyenne ou externe. La gorge ne représentait rien de remarquable, pas plus que le conduit auditif près de son méat; mais examiné avec soin à l'aide de l'otoscope, on apercevait à 2 centimètres de profondeur un obstacle qui le bouchait hermétiquement et dont la surface bien polie et presque luisante pouvait en imposer presque avec l'aspect de la membrane du tympan. Touché avec un stylet mousse, il devint facile de constater que cet obstacle était formé par une tumeur osseuse, dont la base occupait toute la moitié antéro-inférieure du conduit auditif, tandis que le sommet appuyait sur l'autre moitié; ce contact des deux surfaces était si prononcé qu'il me fut impossible d'y faire passer la pointe d'un stylet.

Cette exploration terminée, la mère désira connaître mon opinion sur ce qu'il y avait à faire. M'appuyant sur le succès obtenu sur le premier malade, je proposai les mêmes moyens, en donnant l'espoir et la presque certitude qu'avec le temps et la patience, nous établirions une communication entre l'oreille interne et l'air extérieur; que, si petite que fût cette communication, les fonctions de l'organe se rétabliraient. La mère me demanda encore si je ne pensais pas que l'ablation de la tumeur devînt nécessaire : je lui répondis qu'une opération dans cette région offrait d'assez grandes difficultés, sinon de danger; que, d'ailleurs, on serait toujours à temps de la pratiquer, si les moyens plus simples que je proposai demeuraient sans effet.

Mme de B... m'avoua alors seulement que sa fille avait été vue par M. Guersant, lequel, après avoir reconnu la nature de la maladie, désira, avant de rien prescrire, qu'elle fût soumise à mon examen, parce qu'on avait proposé l'opération de la tumeur comme unique remède à la surdité. M. Guersant, après avoir examiné l'oreille avec l'otoscopeet constaté la nature et la forme de la tumeur, jugea, comme moi, l'opération difficile, et engagea la mère à suivre mes indications, sauf à aviser plus tard suivant le résultat obtenu.

Le traitement commencé le 3 août, j'essayai de faire pénétrer un stylet en argent très fin sur un point quelconque entre la tumeur et le conduit; mais l'irratibilité et la susceptibilité de la jeune malade qui tombait en défaillance à la moindre douleur, m'obligèrent à mettre le plus grand ménagement dans mes tentatives. Cependant, après la cinquième ou sixième séauce, le stylet passa outre, non sans avoir arraché un cri à la patiente qui eut une légère syncope; je laissai nonobstant le stylet en place afin d'obtenir le maintien de l'ouverture; quelques minutes après, je le retirai et je présentai la montre de ce côté. L'étonnement de la mère fut grand en voyant le tic-lac être entendu à 7 ou 8 centimètres de l'oreille. Depuis, je remplaçai le stylet en argent par des petits mandrins gradués en baleine, que la malade gardait le plus longtemps possible et qu'elle retirait aussitôt que la douleur devenait trop vive. Après quinze jours de ce traitement, cette oreille entendait la montre à 20 centimètres, et M. Guersant, ayant constaté cet état dans une nouvelle consultation, jugea que toute opération devenait inutile, d'autant qu'il y avait lieu d'espérer que l'amélioration ne s'arrêterait pas là. En effet, au bout de deux mois seulement de traitement, je pus introduire dans l'ouverture un mandrin de 2 millimètres environ d'épaisseur, et cette ouverture étant suffisante pour permettre d'entendre la montre à 30 centimètres et la parole à peu près comme tout le monde, j'engageai la

mère à suspendre le traitement, sauf à le recommencer si le mieux oblenu venait à faiblir. Un an après que les soins ont cessé, et l'ouïe, au lieu de diminuer, a pris au contraire de l'extension, preuve que l'ouverture s'est maintenue.

Observation VIII. — M. de X..., âgé de 30 ans, vint me consulter pour une surdité double dont il était affecté depuis plusieurs années. Au premier examen, je constatai que le tic-tac de la montre n'était pas entendu sur les deux oreilles ni sur aucune des régions du crâne autre que la base de l'apophyse zygomatique du côté gauche et mastoïde du côté droit; la gorge ne présentait rien de remarquable; en examinant les conduits auditifs externes à la lumière naturelle, et mieux encore avec l'otoscope, on voyait distinctement que ces conduits étaient complètement oblitérés à la profondeur d'un centimètre et demi environ. Touché avec un stylet, on reconnaissait facilement que cet obstacle était formé par une ostéite des parois du conduit qui fermaitsi hermétiquement ce dernier, qu'il était impossible de faire pénétrer plus avant la pointe d'un stylet très-délié. Cette difficulté ne me permit pas de distinguer au premier examen sur quelle région des parois la tumeur avait pris naissance.

M. de X... avait déjà consulté plusieurs chirurgiens, qui tous avaient bien reconnu la nature de l'obstacle, ainsi que l'incurabilité de la surdité qui en était la conséquence. L'un d'eux avait proposé cependant d'enlever la tumeur; mais, après plusieurs examens, il dut renoncer à cette tentative.

Je proposai à M. de X... la médication que j'avais mise en usage chez les deux malades précédents, en lui faisant entrevoir la possibilité de le faire entendre sans aucuue opération sérieuse, ce qu'il accepta. Ayant fixé un mandrin très-délié à une pince porte-aiguille, j'en promenai l'extrémité entre la paroi du conduit et la tumeur, mais M. de X..., très nerveux et très irritable, supportait difficilement cette manœuvre; peu à peu, cependant, il s'y habitua ou mieux il s'y résigna, à cause de l'espoir que je lui donnai d'améliorer l'ouïe aussitôt que nous serions parvenus à ménager un petit passage à l'air extérieur. Enfin, à la cinquième ou sixième séance, je parvins à faire pénétrer le mandrin à la partie supérieure et postérieure du côté droit et à la partie antérieure du côté gauche, ce qui me fit connaître que la base de la tumeur n'était pas absolument la même des deux côtés ; quoique s'appuyant à la partie inférieure du conduit, sa base s'étendait un peu plus en arrière à gauche qu'à droite; le petit mandrin introduit d'abord du côté droit, je dégageai les pinces et le laissai en place environ une heure.

Le lendemain, le même mandrin fut de nouveau introduit, et cette fois, le malade désira le garder plus longtemps et l'ôter luimôme si la douleur l'y obligeait; j'eus soin alors de fixer un fil à son evtrémité, afin qu'il pût être extrait plus facilement.

Le lendemain, le malade m'annonça qu'il avait cru entendre un peu mieux pendant la première heure qui avait suivi l'extraction du mandrin; je voulus d'abord substituer à ce dernier le numéro suivant; n'ayant pu le faire pénétrer, force fut de continuer l'usage du premier. M. de X,.. entendait bien un peu mieux pendant une heure ou deux heures; mais l'ouverture était si petite, qu'elle ne pouvait produire un mieux très-durable. Il le fut assez, cependant, pour faire comprendre au malade la raison de cette médication et la nécessité de produire une dilatation plus grande de l'ouverture. C'est dans cet espoir qu'il se résigna à supporter la douleur, je parvins à introduire un mandrin plus fort, lequel n'ayant pu être gardé la première fois qu'une demi-heure, le fut peu à peu, et au bout de quelques jours, pendant trois ou quatre heures; le mieux alors fut très-sensible, car le tic-tac de la montre était perçu à la distance de 2 à 3 centimètres de chaque côté.

Nous avions atteint ce résultat lorsque M. X... fut obligé de quitter Paris. Je lui remis, avant son départ, quelques mandrins qu'il introduirait lui-môme ou à l'aide d'un des confrères de la ville qu'il habitait; mais ici, quelle qu'eût été la durée du traitement et la dilatation de l'ouverture, le résultat n'eût jamais été aussi satisfaisant que sur les deux malades précédents, et cela parce que l'ausculation avait prouvé que les nerfs acoustiques avaient perdu une grande partie de leur sensibilité.

Ces trois observations dissipent tous les doutes qu'il pouvait y avoir sur l'existence de tumeurs osseuses dans le conduit auditif externe. Tumeurs développées sur des sujets sains, complètement indemnes de tout principe spécifique, sous l'influence duquel ces tumeurs se développent le plus ordinairement. Au point de vue physiologique, il s'est produit là, pour moi du moins, un fait intéressant : c'est la facilité avec laquelle l'ouïe a pu se rétablir à travers une ouverture aussi petite que celle qui a été obtenue, et on se demande comment les ondes sonores, en cheminant sous forme de spirale, peuvent pénétrer en assez grand nombre pour impressionner suffisamment le nerf auditif; car, chez aucun de nos malades, cette ouverture- ne dépassait pas 1 millimètre 1/2 de diamètre. C'est là certainement un fait digne d'être signalé, autant au point de

vue de la médication employée qu'à celui du rétablissement complet de la fonction.

Mais on comprend combien il est nécessaire, avant de commencer le traitement, de bien établir le diagnostic de la sensibilité du nerf par l'application delà montre sur les différentes parties des parois du crâne. Si le tic-tac est entendu, ou peut hardiment annoncer au malade le rétablissement de l'ouïe, pour peu qu'on parvienne à franchir l'obstacle et à ménager une ouverture, si petite qu'elle soit, pour le passage des sons; tandis que, si la montre n'est nullement entendue, on peut, avec la même assurance, proclamer l'incurabilité de la maladie, c'est-à-dire de la surdité. Or, comme c'est toujours au point de vue de la guérison de cette infirmité que le malade consulte, le praticien pourra dès lors éviter des douleurs qui ne donneraient aucune compensation.

Trois cas sont nouveaux et intéressants au double point de vue de la pathologie et de la physiologie auriculaire.

Je dois ajouter que mes trois malades avaient parfaitement entendu, et que la surdité ne datait, chez M. de F..., que de deux ou trois ans; chez Mlle de B..., de deux ans, et chez M. de X... de huit ans.

Depuis, mes deux estimables confrères, MM. Canuet père et Naudin, m'ont présenté une jeune dame atteinte de surdité à l'oreille droite. A l'examen du conduit, je constatai l'existence d'une tumeur osseuse vers le milieu de ce tube. Mais ici le conduit n'était pas hermétiquement oblitéré, et l'espace qui existait entre la surface de l'ostéite et la paroi du conduit étant rempli par une concrétion cérumineuse, il devint facile de rétablir le passage des sons en opérant l'extraction de l'obstacle à l'aide de l'instrument et d'injections appropriées. Je recommandai à mes confrères d'engager leur cliente à renouveler fréquemment les injections à cette oreille, afin de prévenir l'induration du cérumen. Il sera curieux de savoir si cette tumeur restera stationnaire et si, continuant à grossir, le temps qu'elle mettra à oblitérer complètement le conduit.

Observation IX. — M. B..., riche négociant de Liverpool, âgé de

(1) Bonnafont, Observation d'un cas de surdité complète de l'oreille gauche due à Voblitérat on du conduit auditif externe par une tumeur osseuse

40 ans, d'une constitution forte, n'ayant jamais été atteint d'aucune maladie syphilitique, s'aperçut, il y a quatre ou cinq ans, que l'ouïe diminuait peu à peu à l'oreille gauche. Cet affaiblissement ne coïncidant avec aucune affection particulière, telle que maux de gorge, coryza, etc., il consulta un des chirurgiens de Liverpool, lequel, après deux examens, déclara que la cause du mal devait siéger dans le nerf auditif, puisque à l'inspection on ne découvrait aucune lésion à laquelle on pût rattacher la cause de l'infirmité. M. B... dut se résigner. Près d'un an s'écoula sans que la maladie fît des progrès sensibles, l'ouïe se maintenant à un degré qui permettait à M. B... de vaquer librement à ses affaires. Mais un matin, il fut très-étonné de ne plus entendre du tout. Plusieurs mois se passèrent dans cet état. Enfin, ne pouvant se résigner à cette infirmité, il consulta de nouveau; et celte fois le chirurgien, après un examen plus attentif, découvrit un obstacle qui obstruait entièrement le conduit auditif; et au moyen d'un stylet, il diagnostiqua que cet obstacle était formé par une cloison osseuse très-épaisse; quant au pronostic, l'honorable praticien déclara la maladie complètement incurable.

M. B..., très-affecté, et se résignant difficilement à une pareille infirmité, désira faire sanctionner le jugement du chirurgien de Liverpool par un praticien plus spécial. C'est dans ce but qu'il vint me consulter le 10 novembre 1867. Après examen, voici ce que je trouvai: le conduit auditif, vu à l'otoscope, était sain jusqu'aux deux tiers de sa profondeur. Mais là on apercevait distinctement un corps lisse, poli et convexe qui l'obstruait complètement. Touché avec un stylet boutonné, celui-ci glissait facilement sur la circonférence, mais de préférence en haut et en arrière où il pouvait s'engager légèrement entre la tumeur et les parois du conduit; tandis qu'en bas et en avant elle éprouvait une résistance immédiate pareille à celle que lui offrait la tumeur, laquelle, à n'en pas douter, était de nature osseuse et très-résislante.

Fixé sur la cause qui avait produit la surdité, je procédai, selon mon habitude, à l'auscultation du nerf auditif. On sait que, depuis longtemps, j'ai dit et écrit qu'avant de procéder au traitement d'une surdité, combien il est essentiel de s'assurer de l'état de sensibilité du nerf fonctionnel par l'apposition d'une montre sur les différentes parties du crâne avoisinant l'oreille. C'est sur le résultat de cet examen que le praticien doit fonder les espérances qu'il

{exosiose) siégeant près la membrane du tympan, guérie par la trépanation de la tumeur (Bull, de l'Académie de médecine, 26 mai 1868, t. XXXIII, p. 479, et Union médicale, 28 mai 1868).

peut donner au patient; car il est évident que si le tic tac de la montre est entendu, l'intégrité du nerf est parfaite, et qu'il n'y a qu'à détruire l'obstacle qui empêche les sons d'arriver jusqu'à lui; tandis que si sa montre n'est pas entendue, on peut se dispenser de toute opération, celui-ci ne devant être suivie, qu'à de très-rares exceptions, d'aucun résultat.

Mais M. B..., ayant entendu le tic tac de la montre aussi bien du côté affecté que de l'autre qui entendait très-bien, je lui annonçai sacs hésitation que l'oreille gauche était aussi bonne que la droite, et que si je parvenais à établir un passage à travers l'obstacle qui permît au son d'arriver jusqu'à la membrane du tympan, il entendrait aussi bien de ce côté que de l'autre ; il comprit mon raisonnement et se confia à mes soins.

Je commençai donc, à l'aide d'un stylet en argent boutonné et très-délié, à chercher, comme dans les observations précédentes, un passage entre le sillon formé par la tumeur et le conduit, dans la région postéro-supérieure. Ces tentatives, réitérées tous les jours, quelquefois deux fois par jour, n'eurent aucun résultat ; la tumeur était tellement appliquée contre le conduit qu'il me fut impossible de faire pénétrer le stylet. Ne voulant pas continuer une manœuvre inutile, et toujours un peu douloureuse, j'annonçai à M. B. .., qu'il ne restait qu'un seul moyen : c'était la trépanation de l'exostose ; opération longue, peut-être un peu douloureuse qui, selon moi, ne pouvait avoir aucun inconvénient, mais qui aurait l'avantage de rétablir immédiatement l'audition. Le malade, se rendant parfaitement compte de son état, me demanda deux ou trois jours de réflexion ; quatre jours après il revint avec sa femme, parfaitement décidé à supporter cette opération. A mon tour, je fus un peu embarrassé, car cette trépanation n'ayant jamais été pratiquée, je n'avais aucun fait qui pût me servir de guide; cependant il fallait agir de suite afin de profiler de la bonne disposition du malade; et il fallait certes avoir une grande conviction dans le résultat pour me faire franchir les difficultés qui se présentaient.

Le jour même, le conduit étant bien éclairé, je portai un petit crayon de nitrate d'argent au centre de la tumeur, afin de faire disparaître les parties molles qui la recouvraient et de mettre ainsi l'os à nu, et j'allai aussitôt chez M. Mathieu, l'habile fabricant d'instruments, pour voir si je ne trouverais pas une tréfine a^sez déliée pour pratiquer la perforation ; n'en trouvant pas, l'idée me vint que je pourrais peut-être y suppléer à l'aide d'une lime arrondie trèsdéliée appelée vulgairement queue de rat. Après cinq ou six jours de cautérisation, je contastai, avec un stylet, que la surface de la tumeur était complètement mise à nu dans une étendue de quel-

ques millimètres. Saisissant alors d'une main la lime pendant que l'autre éclairait la tumeur, j'essayai, à l'aide de mouvements circulaires, à entamer la surface de l'os; cette première séance fut longue et douloureuse à cause de la résistance du tissu osseux et du glissement de la pointe de l'instrument qui la faisait pénétrer entre la peau et la surface de l'os. Ce ne fut qu'à la quatrième séance que la pointe de la lime put se fixer et commencer ainsi la perforation; depuis ce jour, tout se passa on ne peut mieux. Je pus, à cbaque séance, continuer l'opération presque sans douleur; mais j'y allais avec beaucoup de ménagement, le malade étant résigné à me donner le temps nécessaire.

En calculant la distance qu'il y avait de l'éminence tragus à la membrane du tympan du côté sain, et celle que je trouvai du même point à la surface de la tumeur, je calculai que l'exostose pouvait avoir 6 à 7 millimètres d'épaisseur et qu'un faible intervalle la séparait de la membrane du tympan. Ces calculs étant faits, j'eus soin, afin de ne pas m'exposer à perforer le tympan, d'armer la pointe de la lime d'un bourrelet en fil qui l'empêchât de pénétrer trop avant ; au bout de dix jours, je fus assez heureux pour arriver à la perforation complète. Je dois ajouter que, pour maintenir et élargir autant que possible l'ouverture pratiquée par la lime, j'y introduisis immédiatement, après avoir retiré l'instrument, unpetit mandrin en baleine que le malade gardait constamment. Un jour, je voulus remplacer la baleine par un mandrin fait avec le bois du Lamini.iri'i digitata, qui, comme on sait, jouit de la propriété, en se dilatant, d'élargir les trajets où on l'introduit; mais la pression que sa dilatation exerça fut si douloureuse que le malade ne put le supporter plus d'une heure; et, ne pouvant l'arracher, comme les au très mandrins, à l'aide du fil dont ils étaient munis par précaution, il arriva chez moi, tout désolé, me priant de le soulager. Au moment où je voulus saisir ce mandrin avec des pinces, je ne fus pas sans quelque inquiétude à cause de la résistance qu'il opposa et de la douleur que je provoquai au moindre effort. Mais, comme il fallait en finir, après l'avoir saisi avec des pinces très-solides, je parvins à l'extraire en lui faisant subir un mouvement de torsion qui ne s'opéra pas sans provoquer une vive douleur. Une fois enlevé, l'examen que j'en fis me rendit compte de la douleur qu'il avait provoquée pendant qu'il était engagé et de la difficulté qu'offrit son extraction. C'est que la partie du mandrin engagée était beaucoup plus renflée que celle restée libre dans le conduit, probablement à cause de la nature de la tumeur dont le centre, plus spongieux, avait permis cette dilatation, tandis que l'enveloppe, plus dure, l'avait maintenu dans son calibre normal. Ce mandrin retiré,

je fis une injection émolliente et laissai la plaie libre jusqu'au lendemain.

Quand je revis le malade, il m'apprit que la douleur avait cessé presque aussitôt l'extraction du corps étranger; et, ce qui l'avait' beaucoup réjoui, c'e'st que le tic tac de sa montre fut entendu, pendant quelques instants, à la distance de plusieurs centimètres. L'examen de l'oreille ne présentant rien de particulier ni aucune trace d'inflammation, je pus introduire, sans trop de douleur, un mandrin en baleine qui fut bien supporté; deux jours après, l'absence de toute, douleur m'encouragea à en introduire un d'un calibre plus gros, dont l'introduction, quoique un peu douloureuse, s'effectua assez facilement; mais, deux ou trois heures après, la pression qu'il exerçait occasionna de telles douleurs que le malade fut obligé de le retirer. Force nous fut donc de revenir à un mandrin plus petit et de marcher ainsi plus lentement.

11 m'arriva un jour, pendant l'introduction du mandrin, un incident qu'il est essentiel de noter, afin de prévenir les praticiens qui pourraient avoir l'occasion de pratiquer une semblable opération. En introduisant le même mandrin qui, la veille, avait pénétré facilement, je trouvai une résistance assez grande ; voulant la franchir immédiatement, j'appuyai un peu fort : mais, l'obstacle cédant beaucoup plus facilement que je ne m'y attendais, le mandrin pénétra tout à coup au delà de la tumeur et vint heurter la membrane du tympan en provoquant une douleur très-vive mais de peu de durée, et qui n'empêcha pas le mandrin, en le retirant un peu, de rester en place.

Depuis ce jour, chaque fois que l'ouverture restait libre, la fonction de l'ouïe reprenait peu à peu son essor; la montre et la parole étant tous les jours mieux entendues.

Afin de prévenir l'accident dont je viens de parler, je fis ménager sur les mandrins en baleine un bourrelet circulaire qui Tempêchât de s'enfoncer plus avant dans la tumeur que le point déterminé, quelle que fût la pression exercée. La figure 12 donne le modèle d'un de ces mandrins :

M. B..., rappelé à Liverpool, fut obligé de quitter

Paris plus tôt qu'il ne s'y attendait. Mais comprenant

toute l'importance de cette médication, et surtout de

Fig. 19. maintenir l'ouverture de la tumeur, il me demanda

Mandrm (*). g^ pen(jant l'absence qu'il allait faire, sa femme ne

pourrait pas introduire le petit mandrin, d'autant, ajouta-t-il,

(*) a, partie engagée dans l'ou-vcrture; b, celle qui sert de manche.

qu'avec leur forme actuelle, il n'y avait plus à craindre de les enfoncer trop loin.

Depuis ce jour, Uwe B... assista à toutes nos consultations et parvint en peu de jours à se servir de l'otoscope et à introduire trèsadroitement le petit mandrin.

Muni de cet appareil, d'une pince et d'une collection de petits mandrins en baleine, M. B... quitta Paris au commencement de décembre 1867, et les lettres qu'il m'a écrites depuis témoignent de la persistance du bon résultat obtenu ; seulement, M. B. .. est parvenu à s'introduire les petits mandrins lui-même tous les soirs et qu'il enlève le matin, afin de donner à l'ouïe toutes ses facultés qui sont aussi bonnes que du côté sain.

Dans sa dernière lettre, M. B.., me demande s'il n'y aurait pas avantage à agrandir l'ouverture en introduisant des mandrins plus gros. En lui répondant affirmativement, j'ajoutai que le mieux étant souvent l'ennemi du bien, il était prudent de se contenter de celte ouverture, si petite fût-elle, puisque l'ouïe s'effectuait à un degré très-satisfaisant.

Se rendant de Liverpool à Hombourg, M. B... est passé par Paris pour me faire constater la persistance du résultat obtenu. J'ai examiné, le 28 mai 1868, l'oreille opérée; j'ai constaté que la perforation s'était agrandie sous l'influence des mandrins gradués, et que l'ouïe était parfaite.

Il ressort de cette observation unique, je crois, dans la science, deux faits très-importants qui viennent confirmer les principes que j'ai posés depuis longtemps sur l'importance de s'assurer, par l'auscultation du crâne, à l'aide de l'application de la montre, du degré de sensibilité des nerfs auditifs avant de pratiquer aucune opération, soit dans l'oreille externe, soit dans l'oreille moyenne, et de s'en abstenir chaque fois que le tic tac de la montre n'est pas perçu ; l'expérience m'a prouvé que ces principes sont presque absolus. Ainsi, lorsque le tic tac de la montre est bien perçu et qu'on a ainsi la certitude de l'intégrité du nerf auditif, l'important ne consiste pas seulement à pratiquer l'opération, mais bien à maintenir l'ouverture dans un état qui permette au son d'arriver jusqu'au nerf. C'est ainsi que dans certaines affections de la membrane du tympan, dont la perforation rétablit instantanément l'ouïe, si les guérisons ne sont que momentanées, cela tient uniquement à ce que rien, jusqu'à présent, n'a pu empêcher les perforations chirurgicales de se cicatriser.

Bonnafo.nt, 2e édition. 1 4

ARTICLE IV

Lésions organiques du conduit auditif. — Polypes et fongus.

Les tumeurs nées et implantées dans le tissu cellulaire des membranes muqueuses ont reçu le nom de polypes, à cause de la ressemblance que les anciens ont cru leur trouver avec les polypes (autrefois nommés polypes marins). Le caractère essentiel qui les distingue des autres tumeurs, est leur naissance, qui a lieu toujours dans les cavités tapissées par les membranes muqueuses, puisque jamais les véritables polypes ne naissent ailleurs. Toutes les cavités ou conduits à parois osseuses ou charnues qui sont recouvertes d'une muqueuse, peuvent donc devenir le siège de ces excroissances charnues. C'est ainsi qu'on les rencontre aux fosses nasales, àl'oreille, au larynx, au pharynx, à l'œsophage, à l'estomac, aux intestins, à la vessie, à l'utérus, etc.

Notre intention n'est pas de passer en revue les polypes qui se développent dans l'intérieur de toutes ces cavités, mais seulement d'ajouter à l'étude de ceux qui paraissent dans le conduit auditif externe, le résultat des observations que j'ai recueillies dans ma pratique.

Et d'abord, je ne crains pas de dire que, comme toutes les maladies qui affectent l'organe de l'audition, les polypes de l'oreille ne sont pas traités avec toute l'importance que semblent leur mériter: 1° la profondeur du conduit auditif qui rend leur exploration et leur traitement fort difficiles ; 2° la délicatesse de l'organe de l'ouïe, dont les fonctions sont à chaque instant compromises par la présence de ces corps étrangers; 3° les accidents, quelquefois mortels, auxquels ils peuvent donner lieu, comme nous l'avons observé quelqueiois.

Il semblerait que l'étude pathologique d'un organe ou d'un appareil fût en raison de leur importance physiologique. Cela devrait être et cela est pour presque tous les organes, excepté pour celui de l'audition; et quel autre cependant joue un rôle plus important dans le mécanisme de la vie? Mais des moyens artificiels sont ici indispensables pour aider le. praticien dans l'examen des différentes affections de l'oreille, soit qu'il veuille

chercher leur diagnostic par le conduit auditif externe ou par la trompe d'Eustache, et c'est bien à cette cause qu'il faut attribuer la négligence apportée dans cette étude spéciale. Cependant depuis quelque temps, elle est en progrès, et nous voyons avec plaisir la nouvelle génération chirurgicale entrer dans celte voie.

J'ai cherché à combler la lacune qui existait à l'égard des polypes en relatant tout ce que je savais : 1° sur le siège, le caractère de ces productions morbides, et sur la forme qu'elles affectent dans le conduit auditif, soit qu'elles prennent naissance sur ses parois ou sur la membrane du tympan; 2° sur les symptômes qui les accompagnent et les dangers qu'il y a de les y laisser séjourner trop longtemps; 3° sur le traitement qu'ils réclament ainsi que sur le mode d'opération qui leur convient.

Comme tous les polypes, les polypes de l'oreille diffèrent entre eux et par le point de leurimplantationetparleurnature. Ceux qui naissent en deçà de la membrane du tympan, et dont la nature n'est que muqueuse ou fibreuse, sont plus faciles à détruire radicalement que ceux qui tirent leur origine de la membrane du tambour ou de l'intérieur de la caisse. Les polypes auriculaires de nature carcinomateuse sont les plus fâcheux; rien n'empêche souvent leur reproduction; nonseulement la perte de l'ouïe, mais quelquefois même la mort du malade sont la conséquence, moins peut-être du progrès de ces sortes d'excroissances, que de la cause qui les produit.

Lasurditéqui accompagne presque constamment les polypes du conduit de l'oreille est tantôt symptomatique, tantôt essentielle ou idiopathique; c'est-à-dire que, lorsque la tumeur naît en deçà de la membrane tympanique, qu'elle empêche complètement ou presque complètement le passage des ondulations sonores, l'audition n'est que suspendue, à peu près comme la vue le serait par l'application d'un bandeau devant les yeux; mais lorsque la membrane du tambour a été détruite, soit primitivement, soit consécutivement, ou par les progrès du mal, la surdité est essentielle ou organique. Il arrive aussi qu'une surdité qui n'est que symptomatique dans les commencements, peut devenir essentielle; et cela a lieu par la

perforation et la destruction de la membrane tympanique d'abord, puis par la désorganisation de l'appareil intérieur de l'organe auditif. On voit par là de quelle urgence il est pour la pratique d'attaquer le plus tôt possible ces sortes de polypes.

Jusqu'à présent, on avait établi une certaine analogie entre les polypes du nez et ceux de l'oreille, et cette théorie parait d'autant mieux fondée, que les tissus de ces deux organes ont une grande ressemblance: ainsi chez l'un et chez l'autre, on trouve une membrane muqueuse, un tissu cellulaire, un tissu glandulaire, un périoste et enfin le tissu osseux. Or, cette analogie d'organisation doit nécessairement en amener une entre leurs altérations ainsi qu'entre les produits morbides qui peuvent s'y développer. Il faut bien reconnaître qu'il existe des différences notables entre la membrane muqueuse qui tapisse le nez et l'oreille, attendu que celle qui tapisse ce premier organe est beaucoup plus épaisse et recouvre un tissu cellulaire beaucoup plus abondant. Cette différence doit en amener dans le caractère de leurs lésions ainsi que dans la densité, le volume et la nature des polypes qui y prennent naissance. Mais, malgré l'opinion moderne défendue par quelques réformateurs qui veulent faire des polypes de l'oreille une maladie n'ayant aucun caractère analogue avec les polypes du nez, l'expérience que j'ai acquise me permet de soutenir que, de même que dans les fosses nasales, les polypes de l'oreille sont vasculaires, muqueux, vésiculaires ou fibreux. Tout cela dépend de la nature des tissus sur lesquels ils ont pris naissance. La seule différence que les auteurs ont reconnue et que j'ai constatée depuis longtemps, c'est que les polypes de l'oreille sont, précédés et accompagnés d'un écoulement plus ou moins abondant; j'en ai pourtant rencontré, au moins deux, implantés sur le conduit auditif externe près de la membrane du tympan, et formant là une excroissance d'un centimètre de longueur qui n'avaient été précédés que d'un écoulement à peine sensible. Ils étaient d'une telle consistance qu'en voulant en essayer l'arrachement avec mes petites pinces bivalves, la douleur fut si vive que je dus cesser immédiatement ce mode opératoire pour recourir à l'excision que je pratiquai à l'aide d'un de mes petits bistouris.

Les polypes fibreux de l'oreille ne sont pas très-rares, mais ceux qui prennent naissance sur la paroi interne de la caisse affectent plus souvent ce caractère que ceux qu'on observe dans les autres régions. C'est ce que j'aurai l'occasion de faire observer en traitant les maladies qui se développent dans cette cavité.

Qu'il y ait eu ou qu'il n'y ait pas eu d'écoulement préalable, il n'en reste pas moins démontré que les polypes de l'oreille ne sauraient former une classe distincte de ceux des fosses nasales. Cependant Triquet combat cette opinion défendue par tous les praticiens en disant que le polype n'est jamais que la conséquence de l'écoulement; et, après avoir passé en revue la plupart des auteurs, il cite le mémoire que j'ai publié en 1831 sur ce sujet (1); voici ce qu'il en dit (2) :

«J'arrive au mémoire du docteur Bonnafont, il renferme des considérations théoriques plus ou moins erronées et une seule observation. »

Triquet a rapporté l'observation en entier, probablement parce qu'il l'a trouvée intéressante, si nous en jugeons du moins par la seule critique qu'il lui adresse et qui, comme on va le voir, pourrait être susceptible de quelques réflexions. Après l'observation qu'on trouvera à la fin de ce chapitre > Triquet ajoute: « Comme on vient de le voir dans ce fait, l'écoulement après l'opération du polype ne disparut qu'incomplètement. Or, ajoute encore Triquet, ce flux, étant la cause des polypes, la maladie était palliée et non guérie. »

Triquet était interne des hôpitaux; par conséquent il avait été à même de voir faire de bonne chirurgie ; mais je me demande à quelle école il avait entendu professer ce principe qu'un flux, qu'un écoulement puriforme quelconque, pouvait être la cause d'une production morbide, lorsque lui-même n'en est et n'en peut être que la conséquence.

Triquet a bien voulu signaler que mes considérations théoriques étaient plus ou moins erronées. Après une pareille observation, je m'attendais à trouver la réfutation des erreurs

(1) Bonnafont, Mémoire sur les polypes de V oreille, et sur une nouvelle méthode opératoire pour obtenir leur guèrison. Paris, 1851, in-8.

(2) Triquet, Traité pratique des maladies de Voreille. Paris, 1857, p. 324.

que j'avais commises; s'il n'est donné à personne d'avoir la prétention de ne pas se tromper; il est du devoir de celui qui connaît l'erreur, non pas de la signaler purement et simplement, mais bien de faire connaître les points par où cette théorie pèche et de lui en substituer une meilleure. Les progrès de la science et les grandes vérités pratiques ne peuvent s'établir qu'à cette double condition.

C'est vainement que j'ai cherché ; je n'ai trouvé que ce simple énoncé; je le regrette, parce que j'aurais été bien aise de reconnaître mes erreurs afin de les rectifier s'il y avait lieu aujourd'hui. Si Triquet avait lu avec attention mon mémoire, il aurait pu lire la théorie que voici (1):

« Le polype n'étant, comme je l'ai déjà dit, qu'une production morbide due à l'altération des tissus sur lesquels elle se développe, on comprend que son extraction ne saurait entraîner la guérison de l'otorrhée, accident qui préoccupe le plus le malade ; mais on comprend aussi que les ulcérations plus ou moins profondes et plus ou moins graves du conduit et de îa membrane du tympan ou de la caisse, qui sont toujours la cause de la douleur, ne sauraient recevoir une médication naturelle et curative tant qu'elles sont masquées par un polype dont la présence devient la cause incessante des accidents que j'ai signalés. Dès que le polype est enlevé, il faut s'occuper du traitement de la cause qui a pu le produire. »

Si cette théorie du polype de l'oreille a paru erronée à notre confrère, il aurait dû en donner une plus satisfaisante, c'est ce que je n'ai pu ou su y rencontrer. Je maintiens donc la mienne, qui contient tous les principes que Triquet a développés, à savoir que cette production morbide est toujours précédée de suppuration. Seulement j'écrivais en 1851, tandis que Triquet n'a publié son ouvrage qu'en 1857.

Comme le principe que j'ai posé est écrit dans presque tous les ouvrages classiques, notamment dans Boyer, Dupuytren, Velpeau et M. Nélaton, il en résulte que Triquet n'a pas eu un grand effort à faire pour démontrer cette grande vérité; mais ce que je lui conteste, c'est que le flux purulent

(1) Bonnafont, Mémoire cité, p. 28.

de l'oreille puisse être la cause des polypes ou autres végétations charnues.

Voici ce que dit Vidal, de Cassis, « les polypes de l'oreille naissent sur les parois du conduit auditif externe, plus rarement sur la membrane du tympan... Leur plus grand diamètre est nécessairement de dedans en dehors, selon le grand axe du conduit auditif... Ils marchent donc un peu vers la caisse, mais surtout vers l'auricule. La structure de ces polypes est analogue à celle des polypes des fosses nasales : ils sont muqueux, lisses, mous et ne contenant pas beaucoup de vaisseaux sanguins, ou bien pourvus de beaucoup de ces vaisseaux; d'un rouge foncé, inégaux, durs; ils saignent au moindre attouchement, et quelquefois sans qu'on y touche.

Ils ont quelquefois l'aspect sarcomateux. Ce sont ordinairement les polypes les plus graves qui acquièrent un grand volume. Il est probable que dans le plus grand nombre de cas, il ne s'agit pas alors d'une simple végétation de la membrane interne du conduit auditif, ou même de celle du tympan. Le périoste, les os, en sont quelquefois l'origine ; il peut même arriver qu'une dégénérescence des parties voisines donne lieu à une tumeur qui envoie des prolongements dans le conduit auditif. J'ai sous les yeux une malheureuse femme affectée d'un cancer delà parotide gauche; eh bien, il sort du conduit auditif du même côté, une tumeur fongueuse, ayant l'aspect d'un cancer de la région parotidienne. Les fongus de la duremère, qui usent si facilement les os et s'insinuent dans toutes leurs ouvertures, peuvent très-bien parvenir dans le tympan et de là se faire jour par le conduit auditif. On comprend la gravité de pareils polypes et l'impossibilité de la réussite des opérations qu'on tenterait en pareil cas (1). »

Comme tous les polypes, ceux qui naissent dans le conduit auditif externe affectent différents caractères : tantôt ces excroissances charnues sont dures, résistantes, bosselées, ou lisses et polies à l'extérieur ; tantôt elles sont molles, rouges, obéissent à la plus légère pression et reprennent vite leur position dès qu'on cesse de les presser. Dans ce cas, ils peuvent être

(I) Vidal, Traité de pathologie externe, 5« édit. Paris, 1861, t. II, p. 693 et suiv.

spongieux ou vésiculaires, à surface assez dense pour résister à l'action du stylet boutonné, ou bien se déchirer à la plus légère pression et fournir une petite hémorrhagie au moindre attouchemement; sensibles ou indolores. J'en ai rencontré qui ne pouvaient supporter le contact de l'éponge sans provoquer les plus vives douleurs, tandis que d'autres ne témoignent aucune sensibilité, même en y enfonçant la pointe d'un stylet. A propos de sensibilité, il est essentiel de distinguer celle qui dépend de l'organisation du polype, de celle qui peut provenir de la pression que cette excroissance exerce sur les parties environnantes quand elle-même se trouve soumise à la pression d'un instrument quelconque. Si le polype est adhérent à la membrane du tympan ouseulement dans son voisinage, le plus léger déplacement pouvant comprimer cette membrane, il en résultera des douleurs qui auront leur siège ailleurs que dans le tissu du polype. Il importe pour le choix des moyens curatifs de préciser la sensibilité polypeuse de celle qui dépend uniquement de la compression du tympan, afin de ne pas appliquer dans certains cas un procédé opératoire qui convient mieux dans d'autres. Les études auxquelles j'ai cru devoir me livrer m'ont mis à même d'établir une distinction qui ne peut laisser aucun doute dans l'esprit du chirurgien : c'est ce qui ressortira, j'espère, des signes que je vais indiquer.