INFLAMMATION DU TISSU GLANDULAIRE

L'inflammation du tissu glandulaire du conduit se présente, à peu près, avec les mêmes caractères que l'inflammation de la peau, avec cette différence, toutefois, que les symptômes sont beaucoup plus aigus, et les effets beaucoup plus persistants à l'état chronique.

Cette inflammation offre encore cette particularité, qu'elle envahit rarement tout le conduit, et que le plus souvent elle reste limitée à une de ses parties. La région qui est le plus souvent affectée, celle du moins qui s'est présentée le plus ordinairement à ma pratique, est celle qui avoisine la membrane du tympan; et, par une circonstance dont l'anatomie ne peut donner l'explication, c'est presque toujours la paroi inférieure du conduit qui en est plus particulièrement le siège.

I. Symptômes . Gomme la précédente, cette inflammation débute par une démangeaison plus ou moins violente, qui force presque toujours les malades à se gratter ; mais comme ils ne peuvent atteindre le siège du prurit avec le droit, ils cherchent, en secouant le pavillon de l'oreille, ou en bouchant et ouvrant alternativement le conduit, à établir des oscillations dans l'air qui y est contenu, afin de trouver dans ce va-et-vient un léger soulagement. Mais ces moyens deviennent bientôt insuffisants, car il est rare que les malades n'emploient pas toutes sortes de moyens pour arriver jusqu'au siège du mal, et

obéir ainsi au besoin irrésistible qu'ils éprouvent de se gratter. Ainsi les cure-oreilles, les aiguilles à tricoter, les crayons, seuls ou armés de linge, sont les moyens le plus souvent employés à cet usage.

Bientôt l'irritation, seule ou sousl'influence de pareils agents, s'aggrave et fait de rapides progrès ; une douleur violente ne tarde pas à se manifester ; et, pour peu que la maladie gagne le fond du conduit, elle s'exaspère à chaque mouvement de la mâchoire, s'étend aux parties voisines, produit l'insomnie, avec ou sans fièvre.

Les enfants, chez lesquels cette maladie se présente Je plus ordinairement, se plaignent beaucoup, portent sans cesse leurs mains aux oreilles et cherchent à introduire des corps étrangers dans le conduit. Il est urgent d'exercer sur eux une grande surveillance, et de leur enlever tout ce qui autour d'eux pourrait leur servir d'instrument.

A ce premier état succède bientôt la tuméfaction des parois du conduit, laquelle est générale, ou bornée à un seul point. Pour peu que l'inflammation soit intense, la tuméfaction ne se borne pas au conduit; elleenvahitpeuà peulaconque, etmême tout le pavillon. Ces parties, après avoir été le siège d'un prurit, signe précurseur de l'inflammation, ne tardent pas à se couvrir d'une éruption vésiculeuse, de laquelle s'échappe bientôt une suppuration quelquefois puriforme, mais le plus souvent limpide et jaunâtre.

Si le mal estabandonné à lui-même, il ne tarde pas à faire de nouveaux progrès qui se traduisent par le gonflement du méat et par un rétrécissement tel que l'introduction d'un mince stylet sera rendue impossible. Parvenue à ce degré, la maladie donne lieu à des douleurs atroces, à une chaleur de l'intérieur de l'oreille si intense, qu'il semble au malade que sa tête va éclater. Ces accidents persistent jusqu'à ce que la suppuration se soit établie, et ait commencé à s'écouler au dehors. Le liquide sécrété est jaunâtre, filandreux, quelquefois parsemé de stries sanguines, toujours d'une odeur fétide et nauséabonde ; d'autres fois, lorsqu'elle est mélangée, soit avec du cérumen, soit avec du sang extravasé, la suppuration affecte une couleur brunâtre, qui pourrait faire croire à une carie des os voisins. En outre, il y a presque toujours des bourdonnements dont

l'intensité est en raison du degré de rétrécissement du conduit parla tuméfaction. Inutile d'ajouter que la surdité accompagne toutes les phases de cette affection, et qu'elle est toujours en rapport avec le degré du rétrécissement.

Cette maladie peut donner lieu aux accidents les plus graves : il en est un surtout qui ne semble pas assez avoir préoccupé les praticiens ; c'est celui qui résulte de l'accumulation dans le conduit d'une plus ou moins grande quantité de pus. Celui-ci, trouvant un obstacle insurmontable dans le rapprochement des parois du méat, est refoulé du côté du tympan, et, par son contact, ne tarde pas à ramollir cette membrane et à la perforer.

Quand la maladie se complique des lésions des parties que je viens d'indiquer, on voit surgir une série de nouveaux accidents dont les conséquences peuvent être excessivement graves, et qui exigent, de la part du praticien, des soins bien endus, si on veut les prévenir.

A l'état aigu, cette inflammation est susceptible d'une guérison prompte et radicale ; mais, pour cela, il faut lui opposer un traitement rationnel et surtout énergique, et ne pas attendre, comme on le fait ordinairement, que la nature fasse les frais de cette médication. Quand on est consulté à temps, il faut tâcher surtout d'éviter la terminaison par suppuration; et cela pour des raisons que je vais énumérer.

Chaque fois qu'un abcès se forme dans l'épaisseur de la peau du conduit, la résistance qu'il éprouve à se faire jour au dehors force le pus à s'infiltrer, dans les mailles plus profondes, et à arriver ainsi entrès-peu de temps jusqu'au tissu osseux qu'il dénude dans une plus ou moins grande étendue, avant que la peau ne se soit assez amincie pour lui donner issue. Mais déjà la dénudation de l'os constitue une complication telle, que l'écoulement, au lieu de cesser après quelques jours, se prolongera et résistera longtemps à toute médication. C'est cet accident qui constitue une des causes les plus fréquentes des écoulements chroniques, désignés vulgairement sous le nom à'otorrhée.

Il faut donc, dès le début, avoir recours aux antiphlogistiques les plus énergiques, tels que sangsues derrière les oreilles, bains locaux qui se donnent en faisant tomber dans

le conduit auditif une décoction concentrée de racine de guimauve et de têtes de pavots, purgations fréquemment renouvelées, diète absolue, boissons laxatives, etc. Il est encore un moyen que j'ai employé quelquefois, et dont les résultats ont été satisfaisants ; il consiste à pratiquer dès le début de la maladie, si on est appelé à temps, deux ou trois petites mouchetures sur la portion du conduit engorgé. Ce moyen remplace efficacement les sangsues qu'on ne peut y appliquer; mais comme l'emploi de l'instrument a toujours quelque chose d'effrayant ou de repoussant pour les malades, on doit essayer, pendant qu'on applique quatre ou cinq sangsues derrière les oreilles, d'en faire prendre une dans le méat auditif.

Itard et Alard indiquent pour limite à cette affection une quinzaine de jours: abandonnée à elle-même, elle ne peut avoir une terminaison aussi heureuse que lorsque la maladie est simple et très-superficielle; et je suis surpris qu'Itard ait pu donner un pronostic aussi bénin pour une affection qui, de toutes, est peut-être celle qui a la plus grande tendance à se prolonger pendant un temps considérable.

Une erreur, qui a causé bien des accidents et qui a entraîné plus tard des surdités irrémédiables, c'est l'idée généralement répandue, acceptée même par des praticiens, que l'âge de la puberté chez les garçons, et surtout chez les jeunes filles, peut exercer une influence très-salutaire sur la guérison des otorrhées, même sur celles déjà anciennes. Il est probable que cette opinion repose sur quelques fails exceptionnels : mais en général, lorsqu'un écoulement purulent des oreilles a pour cause une désorganisation du tissu cutané des parois du conduit, elle ne saurait se modifier avantageusement que sous l'influence d'une médication locale et active, tandis que bien rarement elle guérira par la simple modification survenue dans l'économie en général à la période pubère; ce n'est pas seulement une question de simple pathologie qui consiste à apprécier la gravité de la lésion locale, mais qui conduit bien plutôt à se rendre compte des complications qu'elle peut produire du côté de l'appareil auditif. Or, comme je l'ai déjà fait observer, tout écoulement d'oreilles, si simple qu'il paraisse, a toujours pour conséquence d'attaquer plus ou moins la fonction de l'organe qu'il finit par détruire, si on n'y apporte des

soins assez tôt; certes, des otorrhées peuvent guérir à la longue, mais cette guérison ne s'opère spontanément qu'au détriment de la fonction. Que ceux de mes confrères qui ont vu des exemples d'un pareil résultat,- veuillent bien se donner la peine de noter les variations que subit l'audition de l'oreille malade, ils ne tarderont pas à se convaincre de cette vérité.

II. Diagnostic. — Krukenberg(l)réunitdans un même groupe, sous le nom à' inflammation des oreilles, la phlogose légère du méat, celle de la membrane du tympan, et enfin celle qui occupe l'oreille moyenne et interne. Aussi est-il obligé, pour décrire chacun des symptômes inhérents à ces affections, de faire une telle confusion, qu'il n'est plus possible de les isoler pour arriver à un diagnostic rationnel. Comme chaque partie de l'appareil de l'ouïe a des fonctions différentes qui exercent une influence plus ou moins immédiate sur la fonction sensoriale, il importe ici, plus qu'ailleurs peut-être, d'isoler et d'étudier séparément chaque maladie y relative.

Il arrive aussi quelquefois, trop souvent même, que les écoulements d'oreille sont trop peu abondants pour se manifester à l'extérieur : c'est pour cela qu'on les croit guéris et qu'on n'y apporte plus aucune attention. Mais, peu à peu, le malade se plaint d'une lourdeur dans l'oreille avec bourdonnement et dureté de l'ouïe, et ce n'est que lorsque celle-ci est à peu près perdue qu'on songe à prendre les conseils d'un médecin. Si le praticien consulté n'a ni l'habitude, ni les instruments convenables pour faire une exploration approfondie de l'oreille; s'il se contente d'examiner le méat auditif, ne voyant aucun indice de suppuration, il emploiera les moyens généralement proposés, qui consistent particulièrement dans l'emploi des révulsifs, tels que vésicatoires, cautères, sétons, etc.; tandis que, si l'on examine l'oreille au spéculum, on découvrira au fond du conduit une couche plus ou moins épaisse de pus granuleux adossé à la membrane du tympan qu'il recouvre en totalité. Cette couche puriforme, obstruant ainsi le conduit, s'opposant à toute vibration de la membrane du tympan, suffit pour produire une surdité contre laquelle on emploierait envain toute médication autre que celle qui aurait pour but de

(1) Krukenberg, Jahrbucher des ambulantorisohen klinik in Halle. 1824 ^ p. 206.

débarrasser l'oreille de cette production anormale. Donc, au lieu de vésicatoires et autres révulsifs, il suffira de pratiquer des injections dans l'oreille ; et, après avoir fait sortir la matière purulente, de cautériser les tissus malades jusqu'à ce qu'on ait obtenu leur guérison. J'aurai nombre d'exemples à citer à l'appui de cette médication.

III. Causes. — Tous les sujets ne sont pas également prédisposés à cette affection, on l'observe le plus fréquemment chez les constitutions lymphatiques, strumeuses, goutteuses, etc. H y a quelques exceptions; ainsi les affections de l'oreille se développent souvent à la suite d'une éruption cutanée, telle que la scarlatine et la rougeole, plus particulièrement après cette dernière, sans qu'il soit possible de donner les raisons de cette préférence.

L'âge auquel ce genre d'otorrhée se manifeste, est ordinairement de six à dix ans, quelquefois plus tôt, mais rarement plus tard; c'est alors aussi qu'il faut se hâter de diriger contre le mal un remède énergique; car la plus simple négligence, à cause de la susceptibilité et de la délicatesse des organes de l'audition, peut permettre aux plus grands désordres d'envahir cet appareil. A cet âge, en effet, ce n'est pas seulement la surdité qui est à redouter, mais encore le mutisme, comme conséquence inévitable de la perte de l'ouïe. Presque un tiers des enfants qui se trouvent dans les établissements des sourds et muets ne doivent leur infirmité qu'à la destruction de l'appareil de l'oreille moyenne par une otorrhée consécutive à la rougeole; tandis qu'il est probable que si on avait soumis ces enfants en temps opportun à un traitement convenable, on serait parvenu, du moins chez un grand nombre d'entre eux, à arrêter les progrès du mal et à prévenir ainsi une infirmité désormais incurable, qui doit à jamais faire la désolation des perents.

Parmi les causes de cette espèce d'otorrhée, on doit citer plus particulièrement le refroidissement produit par les lavages à l'eau froide, les bains de rivière ou de mer, les courants d'air sur la tête pendant la sueur. Les érythèmes cutanés en général, les croûtes laiteuses, les* érysipèles de la face, la variole, etc., peuvent également s'étendre jusque dans l'intérieur de l'oreille, et produire l'inflammation du tissu glandu-

leux. Celle-ci peut encore être ia conséquence d'injections ou de fumigations irritantes dans le conduit auditif ou bien enfin de l'emploi d'une pommade vésicante ou de toute matière contenant quelques principes acres et irritants.

IV. Pronostic. — Le pronostic de cette affection est en raison de l'étendue et du siège de la lésion: ainsi l'inflammation occuperait toute la surface du conduit, qu'elle présenterait moins de gravité que si elle occupe un point même très-limité dans le voisinage du tympan ; dans le premier cas, l'oreille peut être longtemps malade sans entraîner aucun désordre dans l'audition, tandis que dans le second il est rare que la membrane du tympan, soit par son contact continuel avec le pus, soit par le prolongement de l'inflammation, ne finisse par s'altérer elle-même et par compromettre plus tard la fonction de l'organe. D'ailleurs, une autre circonstance qui rend les ulcérations du fond du conduit beaucoup plus graves que celles qui se développent dans les régions plus rapprochées du méat est celle-ci: on sait que les glandes qui sécrètent le cérumen ne s'étendent pas au delà des deux tiers externes* du conduit, et qu'au delà de la peau est excessivement mince, plus rouge, plus sensible, et appliquée presque immédiatement sur l'os dont elle n'est séparée que par une couche très-mince de tissu cellulaire. 11 résulte de cette disposition anatomique, d'une importance majeure en pathologieauriculaire,que toute la partie du conduit, qui est pourvue du tissu sous-jacent glanduleux peut être très-longtemps malade, sans que l'os soit altéré; tandis que, dans une région plus profonde, la plus légère ulcération du derme attaque assez promptement le périoste et l'os, si l'on n'en arrête les progrès.

Il existe encore une autre maladie du conduit, aussi difficile à guérir qu'elle est insupportable pour les malades: ce sont les éruptions impétigineuses qui se développent chez les individus prédisposés aux affections herpétiques, et souvent atteints de vice syphilitique.

On a beau, alors, recourir à un traitement local, même des plus énergiques, il est rare qu'on se rende maître de cette éruption sans le concours d'un traitement général et spécial. Dans ces cas, le meilleur signe de la guérison consiste dans la réapparition de la sécrétion cérumineuse.

V. Traitement. — Le traitement de l'otorrhée doit varier selon la gravité de la lésion, son ancienneté, l'âge du sujet, surtout en raison des complications qui l'accompagnent et des causes premières qui ont pu la produire ou faciliter son invasion. La première indication à remplir consiste donc à faire un examen scrupuleux du conduit, afin de constater le siège du mal etson degré d'étendue. Mais, en général, quand on est consulté, il est rare que les malades, grands ou pelits, n'aient pas le conduit engoué de matière : c'est pour cela qu'il faut consacrer trois ou quatre jours à des soins préliminaires, consistant à bien déterger le conduit, et à le débarrasser de toutes les matières qui peuvent masquer les ulcérations ; c'est pour cela que j'ai soinde recommander de prendre trois ou quatre fois par jour des bains d'oreille avec l'eau de pavot, puis de faire avec le même liquide des injections un peu fortes, afin que le liquide, en revenant sur lui-même, entraîne avec lui toutes les matières étrangères.

Dès le début, on fera des injections très-modérées avec une décoction légère de pavot et de racine de guimauve ; mais souvent le gonflement de la peau, quand la maladie siège près du méat, diminue considérablement le calibre du conduit auditif, si même il ne l'obstrue complètement, demanière à rendre le passage du liquide très-difficile, sinon impossible. Il faut se borner alors à donner des bains locaux, c'est-à-dire à faire pencher la tête de manière à ce que le liquide versé sur le méat y séjourne le plus longtemps possible. Si rinflammation et la douleur sont trop violentes, il est urgent d'appliquer deux ou trois sangsues au pourtour du méat, et de recouvrir les piqûres avec des cataplasmes émollients;on prescrira en outre des bains de pieds sinapisés, quelques purgations, etc. En un mot, y diriger un traitement très-énergique, qui puisse provoquer la résolution de l'inflammation ; car, plus que dans tout autre organe peut-être, il importe d'atteindre ce but pour toutes les inflammations du conduit auditif. Tant qu'il n'y a pas de suppuration, il est moins essentiel que les injections pénètrent dans l'intérieur; mais il n'en est pas de même lorsqu'il s'échappe du pus d'un point atteint par l'inflammation, surtout s'il est situé profondément. Si, pendant que le méat est obstrué par l'engorgement des tissus, la suppu-

ration s'établit dans les régions plus profondes du conduit, elle trouvera un obstacle qui l'empêcbera de se faire jour au dehors et elle s'accumulera du côté du tympan. Alors, pour peu qu'on n'y prenne pas garde, la membrane du tympan, ramollie par le contact des matières purulentes, se déchirera au plus léger effort; et, lorsque l'inflammation extérieure sera tombée, que le calibre du conduit sera un peu rétabli, on sera tout surpris d'entendre, pendant que le malade se mouchera, le siiflement caractéristique produit par le passage de l'air à travers cette membrane.

C'est afin d'éviter un pareil accident que j'emploie de 'petites canules dilatatrices en caoutchouc. Quel que soit le rétrécissement du conduit par l'engorgement de ses parois, on parvient toujours à y faire glisser une petite sonde préalablement enduite de cérat ; et, dès qu'elle a été introduite, on arrive facilement à en faire pénétrer d'autres d'un volume plus gros. Mais, avant de remplacer une sonde par une autre, il faut avoir soin de profiter de l'ouverture déjà faite pour faire des injections, et débarrasser, autant que possible, le fond du conduit des matières purulentes qui peuvent s'y trouver. Ce moyen est d'une grande importance, car on peut ainsi éviter bien des désordres du côté de l'appareil de l'ouïe, et, par suite, bien des surdités produites uniquement par l'emprisonnement des matières au fond du conduit. Cet inconvénient n'a pas échappé à Kramer, qui, après l'avoir indiqué avec beaucoup de soin, se borne à prescrire des applications extérieures, sans mentionner le moyen que je viens de signaler à l'attention de mes confrères.

L'introduction de ces petites canules offre bien quelques difficultés, et provoque un peu de douleur; mais une fois engagées, elles sont très-difficilement supportées parles malades. Du reste, il faut avoir soin que leurs extrémités soient mousses et arrondies.

Kramer dit que les injections auriculaires constituent un agent purement mécanique, et qu'elles ne peuvent avoir d'autre résultat que celui de nettoyer l'oreille. Il est difficile de comprendre une pareille opinion ; car il devait savoir que, partoutoù des topiques directs ne peuvent être appliqués, les injections, par les propriétés qu'on peut leur donner, consti-

tuent un des moyens les plus précieux et les plus actifs de la thérapeutique (i).

Quand cette affection est simple, c'est-à-dire exempte de toute complication, sa guérison, sous l'influence d'un traitement rationnel, ne tarde pas à arriver ; mais, et malheureusement c'est ce qui arrive le plus souvent, les maladies du conduit auditif coïncident très-souvent avec des constitutions infectées de vice dartreux ou scrofuleux. Dès lors, si actif que soit le traitement local, il ne saurait amener un résultat définitif, si Ton n'attaquait pas la cause première de la maladie par des moyens appropriés.

Ainsi, les préparations iodées et ferrugineuses à l'intérieur, les hains sulfureux et les purgatifs secondés par une alimentation analeptique, tels sont les moyens que j'emploie généralement, et il est rare qu'ils n'amènent pas en fort peu de temps un résultat satisfaisant.

Les mêmes précautions seront prises, si l'inflammation du méat est la conséquence d'un érysipèle, de lateig'ne, des croûtes de lait, etc., car les indications à remplirnesont pas différentes de celles que réclament ces maladies.

Lorsque l'écoulement résiste aux moyens indiqués ci-dessus, et qu'il menace de passer à l'étal chronique, le traitement local doit être fait avec beaucoup d'énergie. Il faut toujours commencer par s'assurer de la région qu'occupent les parties malades qui suppurent ; pour cela il est essentiel de faire une injection d'eau simple, afin de bien déterger le conduit ; dès qu'on aura reconnu le point lésé, il faudra, s'il n'y a pas d'inflammation, le cautériser avec un petit crayon de nitrate d'argent, pareil à ceux dont je me sers. Ces petites cautérisations, faites avec soin, sont peu ou point douloureuses, et peuvent être renouvelées tous les quatre ou cinq jours. Dans l'intervalle, on se servira d'injections astringentes et styptiques, telles que l'acétate de plomb, à la dose de 1 gramme pour 100 grammes d'eau, le sulfate de zinc à la même dose, ou bien enfin le sulfate d'alumine, à la dose de 2, 4 et même 6 grammes, pour 100 grammes d'eau. Ce der-

(1) Si M. Miot avait lu cette phrase, il y aurait vu que je ne mérite pas le reproche qu'il m'adresse de donner une préférence exclusive aux caustisques solides.

Bonnafost, 2e édition. 12

nier moyen est celui que j'emploie ordinairement, depuis surtout que, l'ayant expérimenté dans les hôpitaux contre les gonorrhées, il m'a donné des résultats plus satisfaisants que tous les autres remèdes.

Quant à l'acétate de plomb, préconisé par Kramer et Menière, je l'emploie très-rarement, et cela parce que ce liquide a l'inconvénient de se décomposer, de noircir et de salir tout le linge des malades. Bien qu'aux yeux de certains praticiens ce ne soit pas là une objection très-sérieuse, elle doit être prise en considération, surtout quand on a d'autres moyens aussi efficaces à lui substituer. Yidal, de Cassis, se trouvait bien aussi de l'emploi d'un liquide qui lui réussissait dans son service des vénériens; il était composé de 300 grammes d'eau de rose, 50 centigrammes d'acétate de plomb, 15 centigrammes de sulfate de zinc, et 1 gramme de laudanum.

On a aussi proposé les révulsifs ; certains praticiens en ont abusé, en en exagérant les effets. Dès le commencement de ma pratique, comptant sur les bons effets prônés dans quelques livres, j'y ai eu aussi recours; mais les résultats négatifs que j'en ai constamment obtenus m'y ont fait renoncer d'une manière presque complète. Je comprends toutefois que, ne possédant pas des moyens d'exploration suffisants pour bien se rendre compte de la lésion du conduit, du siège qu'elle occupe, surtout des moyens thérapeutiques directs, ces praticiens aient cherché à détourner le mal par une révulsion dont l'action était continuée en proportion delà résistance de l'affection. Ainsi, Itard conseillait les purgatifs, les vésicatoires, le séton, et de fortes douches sur l'oreille malade ; quelquefois même il ajoutait à ces grandes douches une forte solution de sulfate de potasse,

Kramer critique avec raison cette médication pour lui substituer un traitement plus direct. Je suis de l'avis du praticien de Berlin. J'aurai, du reste, l'occasion d'étayer mon opinion sur des faits très-nombreux.

J.Frank a proposé, au début de la maladie, de la combattre par un traitement antiphlogistique très-énergique. Cette médication a été blâmée par quelques praticiens, qui prétendaient qu'elle n'est pas applicable dans cette forme de maladie. 11 arrive pourtant assez fréquemment que l'inflammation

du conduit est assez intense pour donner lieu à. des accidents qui réclament ce mode de traitement. J'ai vu plusieurs fois une application de sangsues derrière les oreilles faire avorter la maladie. Itard avait encore une opinion que je dois combattre avec d'autant plus d'énergie, qu'elle a été partagée par Kramer. Ainsi, lorsque l'otorrhée venait à s'arrêter trop vite, ces deux praticiens, craignant que la suppuration ne se portât ailleurs et ne produisît ainsi des accidents très-graves, proposaient de la rappeler par des applications de pommades irritantes dans le conduit.

Depuis que je m'occupe du traitement de ces affections, j'ai eu l'occasion d'en traiter un grand nombre ; et, sans m'inquiéter des accidents indiqués par Itard, j'ai cherché à obtenir la suppression de l'écoulement, le plus promptement possible, par des moyens directs et énergiques, tels que les cautérisalions avec le nitrate d'argent ou avec des insufflations de poudre d'alun calciné, après avoir préalablement mis à découvert les ulcérations du conduit, à l'aide d'injections purementaqueuses. Toutes les otorrhées n'ont pas été guéries immédiatement après cette médication ; mais bien certainement plus des deux tiers ont été supprimées après la septième ou huitième cautérisation. Eh bien ! malgré la rapidité de ces guérisons, jamais je n'ai eu à regretter de les avoir provoquées aussi rapidement. Ajoutons, que jamais je n'ai employé aucun révulsif à l'extérieur, mais seulement des purgatifs renouvelés pendant quelque temps, tous les sept ou huit jours.

Quelques praticiens anglais, tels queCurtis, Saunders, Gooper, etc., ne se préoccupent que du traitement local ; et, sans examiner le conduit et sans apprécier ainsi la nature de la lésion, ils emploient des injections très-énergiques pour supprimer l'écoulement. C'est encore, là une conduite que je ne saurais approuver ; parce que, en bonne pratique, la première indication consiste à poser le diagnostic de l'affection que l'on veut traiter. Hors de cette règle, on tombe dans l'empirisme; et c'est ce que me semblent faire les praticiens anglais.

M. Yearsley (1) a indiqué un moyen assez singulier pour

(1) Yearsley, Traitement de Votorrhée par l'introduction d'un petit tampon de coton dans- le conduit auditif externe. [Lancet, mai 1855, et Bulletin de thérapeutique, 1855, t XLMII, p. 560.

guérir les otorrhées : il a proposé d'introduire une boulette de coton jusqu'au tympan, afin d'empêcher la suppuration de gagner la partie interne de l'oreille. De cette manière, dit-il, une fois que le coton est introduit, on peut employer des remèdes très-actifs sur toute l'étendue du conduit, sans craindre de porter atteinte à la membrane du tympan. Ce praticien anglais devait bien peu connaître les causes les plus générales de l'otorrhée, et surtout le siège qu'occupent les ulcérations qui entretiennent l'écoulement. Certes, d'après ce que je viens d'exposer sur cette affection souvent si rebelle, et d'après ce qu'en ont dit tous les praticiens, il est facile d'apprécier l'efficacité du moyen proposé par M. Yearsley. Or, comme la cause qui entretient l'écoulement réside, dans les neuf dixièmes des cas, sur la membrane du tympan ou dans la caisse, la boulette de coton produirait un effet tout contraire à celui que se promet son inventeur, puisque, au lieu d'empêcher la suppuration de s'épancher au dehors, elle l'empêcherait de sortir delà cavité du tympan; il est facile de prévoir les accidents qui peuvent résulter d'une pareille méthode. Aussi n'aije indiqué ce nouveau mode de traitement des otorrhées que pour mémoire, afin de prémunir les praticiens inexpérimentés contre les inconvénients qu'il pourrait avoir. Peut-être aurait-il quelques chances de succès dans les ulcérations qui sont fixées sur les parois du conduit ; mais lorsqu'on est appelé à temps pour constater ce genre de lésion, il suffit, comme je l'ai dit, de simples injections et de cautérisations légères, pour empêcher les désordres de se propager.

Relativement au traitement des otorrhées, il existe deux opinions qui me paraissent renfermer deux erreurs aussi sérieuses l'une que l'autre : la première, que soutient Kramer, consiste à traiter l'otorrhée par des moyens locaux, sans se préoccuper d'un traitement général destiné à modifier la constitution générale du sujet, la seconde, qui compte un plus grand nombre de défenseurs, veut au contraire qu'on ne se préoccupe que de l'état général, laissant ainsi à l'influence d'une médication interne le soin de modifier les lésions iocales jusqu'à parfaite guérison.

On ne saurait sansinconvénient adopter exclusivement l'une ou l'autre de ces opinions; les otorrhées d'ailleurs présentent

tant de variétés, reconnaissent des causes si diverses, et s'allient à des constitutions tellement contraires, qu'il n'est pas possible d'adopter pour toutes le même genre de traitement.

Lorsque cette maladie survient chez un sujet strumeux ou d'une constitution lymphatique, il faut allier le traitement local avec une médication interne dont l'énergie et l'activité seront en rapport avec le degré de lymphatisme de l'individu. Le traitement local, sans être négligé, devra être fait avec prudence, et il devra suivre les modifications produites par les modifications produites par les moyens généraux. Si, au contraire, l'otorrbée est greffée sur une constitution sanguine, Kramer a raison quand il conseille de ne pas se préoccuper de l'état général, et de traiter la maladie par des moyens purement locaux. Je partage cette manière de voir. 11 y a, en effet, un grand nombre de ces maladies qui, après avoir résisté longtemps àtoutes les médications internes, guérissent en trèspeu de temps, par des moyens locaux sagement appliqués. Je dois ajouter quepresque toutes les otorrhées guérissent plus ou moins vite par un traitement local, tandis que toutes ou presque toutes résistent pendant des années à toute médication générale, quelle qu'elle soit, si elle n'est secondée par des moyens locaux ; et lorsque la guérison survient, ce qui a lieu quelquefois, elle ne s'obtient qu'après que la maladie a commis des dégâts tels dans l'appareil de l'audition, que la surdité en est presque toujours la conséquence.

Parmi les moyens généraux que j'emploie le plus souvent, je mets au premier rang l'iodure de fer, pris sous la forme de sirop, à la dose d'une cuillerée par jour pour les enfants, et de deux pour les adultes.

La tisane de houblon ou de racine de patience, des bains sulfureux et alcalins, quelques purgatifs, une alimentation appropriée, un exercice modéré quand la lésion locale n'est pas trop grave, et que l'on peut sans inconvénient interrompre le traitement local, sont d'excellents moyens. On peut avec grand avantage y ajouter l'usage des eaux thermales, alcalines et sulfureuses, dont l'action, unie au bon air qu'on respire dans les établissements thermaux, ne peut produire que de bons effets.

Quant au traitement local, pour ne pas trop me répéter, je suis obligé de renvoyer le lecteur à l'article concernant les vé-

gétations polypeuses du conduit et de la membrane du tympan ; il sera facile, en comparant le traitement indiqué par les auteurs avec celui que j'emploie, d'établir leur différence et leur efficacité respective.

Certains praticiens, à l'exemple d'Itard, ont aussi beaucoup exagéré les inconvénients de la suppression trop rapide des écoulements d'oreille; ainsi lorsque, disent-ils, l'otorrhée disparaît tout à coup et que l'on voit survenir de la céphalalgie, des vertiges, des nausées, des vomissements, etc.,. il faut se hâter de combattre ces symptômes graves, appliquer des sangsues autour de l'oreille, et chercher enfin à ramener l'écoulement par tous les moyens connus. Leur crainte est même si grande à cet égard, qu'ils ajoutent que si on est appelé à temps et qu'on agisse avec vigueur, on parviendra à sauver la malade.

Je dois dire que, malgré la rapidité avec laquelle j'ai souvent obtenu la guérison de l'écoulement, il ne m'a jamais été donné d'observer semblables accidents. Il est donc plus que probable que, lorsqu'ils ont apparu après la suppression de l'otorrhée, ils étaient produils par des liquides trop actifs, lesquels, en supprimant l'écoulement, occasionnaient dans la. caisse des accidents dont les effets nuisibles retentissaient jusqu'au cerveau. Je suis donc convaincu que la suppression de l'otorrhée peut être produite très-rapidement sans entraîner aucun accident, pourvu que le remède n'agisse que sur les tissus malades.

« Kramer ajoute que lorsque l'inflammation du tissu glandulaire du méat est traitée convenablement, Touïe se rétablit s'iL n'existe pas quelques complications importantes. Si la surdité persiste, on doit procéder à un examen attentif des autres parties de l'oreille pour découvrir autanl que possible la cause matérielle de cette maladie. »

C'est toujours le même doute, exprimé avec des variantes, doute qui démontre l'ignorance où était Kramer des moyens propres à constater la sensibilité du nerf acoustique. Ainsi le praticien de Berlin n'avait pas l'air de se douter de la possibilité de reconnaître les divers degrés de sensibilité de ce nerf, . et de juger ainsi du résultatque l'on obtiendra, sous le rapport de l'audition, après la guérison de l'otorrhée.

S, •'!. — INFLAMMATION DU TISSU CELLULAIRE. — INFLAMMATION PHLECMONEUSE .

Cette inflammation présente tous les caractères de l'inflammation phlegmoneuse qui survient dans les différentes parties du corps. Elle n'en diffère que par les conditions anatomiques particulières que présente le conduit auditif.

Ainsi, il y a d'abord de légères douleurs dans le conduit, douleurs qui augmentent assez rapidement et qui deviennent tensives, pulsatives, déchirantes et insupportables.

Ces douleurs s'étendent à toute la moitié correspondante de la tête; souvent môme elles envahissent le côté opposé, et deviennentencore plus vives dans les mouvements de la mâchoire inférieure pendant la mastication. Il y a assez souvent de la fièvre, surlout le soir et pendant la nuit.

On observe de la rougeur dans le méat, une tuméfaction qui ferme complètement le conduit auditif, duquel s'échappe un liquide aqueux, rougeàtre. Il semble au malade que l'oreille est fermée comme avec un bouchon. 11 y a toujours des bruits et un degré de surdité plus ou moins marqué.

L'examen du méat montre ordinairement une tumeur saillante, arrondie, d'un rouge vif; cela ne se voit que quand la maladie n'est pas très-violente; si le conduit est fermé par le gonflement, l'on ne voit rien. La tumeur en question dure quelques jours; puis apparaît à son sommet une tache jaune qui s'élève en pointe, et bientôt le pus s'écoule. Il y a alors une rémission notable de tous les symptômes, et la maladie est bientôt guérie.

On n'observe de fièvre, à ce degré, que chez les individus très-irritables. Si l'inflammation est plus vive, plus étendue, tout porte à croire que cela se passe de la même manière. L'abcès se vide, et les douleurs ainsi que la fièvre cessent.

Le pus qui s'échappe du méatest sanguinolent; l'écoulement dure plus ou moins longtemps, suivant l'étendue du phlegmon; la tuméfaction des parois du méat diminue peu à peu; les choses reviennent à l'état naturel plus ou moins rapidement, suivant la constitution du malade; la surdité, qui dépendait du gonflement du conduit, disparait aussitôt que l'air arrive jusqu'au tympan. Cette maladie aiguë et douloureuse n'a qu'une courte durée.

Selon Kraraer, cette sorte d'abeès a son siège dans le tissu cellulaire du méat, et cela est facile à voir lorsque le mal occupe la moitié externe de ce conduit.

D'après cette manière de s'exori mer, Kramer laisse à penser que la partie du conduit qui avoisine la membrane du tympan peut être le siège d'inflammations phlegmoneuses : j'ai déjà dit qu'au delà de la première moitié du conduit, il n'existait que peu ou point de tissu cellulaire interposé entre la peau et l'os; que par conséquent cette région ne pouvait jamais être le siège d'aucun phlegmon. Menière partage cette opinion, et il ajoute qu'au delà de la première moitié du conduit, l'inflammation phlegmoneuse est remplacée par celle du périoste. Le tissu cellulaire dans lequel se développe le phlegmon de l'oreille présente des dispositions particulières qui expliquent très-bien la douleur qui l'accompagne constamment. Partout ailleurs ce tissu est recouvert d'une peau jouissant toujours d'une certaine élasticité qui lui permet, lors du gonflement des parties sous-jacentes, de se détendre et d'obéir ainsi à l'impulsion excentrique provoquée par l'inflammation. Cette disposition fait que les nerfs qui traversent les tissus enflammés se trouvent d'autant moins comprimés que les parties molles trouvent moins d'obstacles à se tuméfier.

Dans le conduit auditif, au contraire, le tissu cellulaire étant peu abondant, la. peau qui le recouvre lui forme une gaîne mince, lisse, polie, tendue également sur toute la surface des os auxquels elle adhère d'une manière plus ou moins intime ce qui la rend peu ou point extensible. Maintenant, qu'un point quelconque du tissu cellulaire sous-jacent devienne le centre d'une inflammation phlegmoneuse, pour peu qu'il y ait tuméfaction, la peau obéira bien un peu à cet effort; mais, tout en se soulevant, elle exercera une compression proportionnelle à son degré de soulèvement. Les tissus formant la tumeur où le liquide est fourni plus tard par la suppuration, se trouveront ainsi entre deux résistances, l'une réprésentée par la peau, et l'autre plusréelle parles os; il résultera de là que les nerfs, assez nombreux, qui rampent à la surface de ces derniers, seront soumis à une compression continuelle, qui explique très-bien les douleurs intolérables qui accompagnent ces sortes d'affections.

I. Causes. — Parmi les causes qui peuvent produire le phlegmon du méat, le froid est une des plus fréquentes. Ainsi, après le refroidissement de la tête, quand elle est échauffée et baignée de sueur, on voit fréquemment survenir les symptômes initiaux dont j'ai parlé. Quelquefois, mais rarement, les deux oreilles se prennent. Le plus souvent, il n'y en a qu'une; et dans ce cas c'est la gauche qui en est le plus fréquemment le siège. La proportion de l'inflammation de l'oreille gauche à celle de droite est à peu près de 2 sur 3, ou comme 10 est à 7.

II. Pronostic. — Le pronostic de cette inflammation est rarement grave; et il n'est pas, à beaucoup près, en rapport avec les douleurs qu'elle provoque, Si cette affection se termine par suppuration, le pus s'écoule dans le méat, puis au dehors. L'écoulement dure ordinairement de 5 à 6 jours, quand il n'y a pas de complication. L'ouïe est presque toujours affaiblie par l'effet de la tuméfaction des tissus, et plus tard par l'engoumentque la suppuration amène dans le conduit. Très-souvent, cette faculté revient à son état normal après la guérison du phlegmon ; mais, pour peu que l'inflammation atteigne les parties voisines de la membrane du tympan, cette membrane se tuméfie légèrement et conserve un épaississement plus ou moins considérable qui peut durer très-longtemps, après la guérison du conduit, et entraîner avec lui une surdité qui sera en rapport avec le degré d'épaisseur de la membrane.

Il est rare que l'inflammation primitive du tissu cellulaire du conduit entraîne l'altération de la partie osseuse correspondante. Lorsque cette complication a lieu, l'affection de l'oreille est toujours primitive, et ne s'observe guère que chez les individus d'une mauvaise constitution.

Kramer assure que ce genre d'inflammation se termine toujours par suppuration. J'en ai pourtant observé un assez grand nombre qui se sont résolues sans arriver à cette terminaison. Lorsque l'inflammation est bornée, elle se conduit absolument comme un petit furoncle dont elle présente tous les caractères. Quelques praticiens, effrayés par la douleur qu'éprouvent les malades, ont cru voir, dans ce cas, l'inflammation du conduit se compliquer d'otite interne, complication excessivement rare, que je n'ai jamais observée. Il est d'ailleurs très-facile de distinguer ces deux affections. Dans le phlegmon de l'o-

reille, il n'y a jamais d'autre lésion de l'ouïe que celle produite par le plus ou le moins d'obstruction du conduit auditif, par le gonflement; tandis que l'otite interne se complique toujours d'une cophose très-prononcée avec bourdonnement aux oreilles, etc.

Itard, n'ayant pas suffisamment établi le diagnostic différentiel des divers états inflammatoires du conduit auditif, confond, sous la dénomination d? otite externe purulente, tous les symptômes qui appartiennent aux diverses inflammations dont je viens de parler, ainsi que les excoriations produites par la carie des os.

Kramer a décrit le premier l'inflammation spéciale à chacun des tissus qui composent le conduit auditif; et il adresse avec raison des reproches à l'ancien médecin des Sourds-Muets de Paris, pour avoir omis ce point essentiel de la pathologie auriculaire.

III. Dwêe. — La durée du phlegmon du conduit auditif n'est pas toujours la même; elle est d'ailleurs subordonnée à l'acuité de l'inflammation, et surtout à la constitution des sujets; plus rapide chez les individus sanguins, la marche sera beaucoup plus lente chez ceux où le lymphatisme domine. Mais en général sa durée est de cinq à huit jours.

J'ai dit tout à l'heure que, d'après Kramer, la suppuration en est toujours la solution la plus ordinaire, tandis que j'ai vu très-souvent, bien souvent même, l'inflammation avorter sous l'influence d'un traitement approprié,. tel que : applications de sangsues réitérées, cataplasmes émollients, bains de pieds, purgatifs, quelquefois même, mais rarement, une saignée générale; le moyen qui réussit le mieux pour faire avorter ce petit phlegmon consiste à pratiquer une incision sur le point le plus enflammé, surtout si la douleur est très-aiguë : le malade supporte cette légère opération très-facilement; comme tout ce qui est instrument effraye un peu les malades, il vaut mieux, tout en ayant l'air d'examiner avec soin le conduit, avoir un bistouri dont la lame sera cachée presque jusqu'à la pointe avec un peu de linge; et, à l'aide de la partie restée libre, on pratiquera une petite incision, ou mieux une ponction sur la petite tumeur. Le malade poussera bien un petit cri, mais comme cette incision n'est jamais suivie d'aucun ac-

cident et que l'hémorrhagie qu'elle provoque détermine un amendement presque instantané, le malade trouve dans ce soulagement une compensation qui lui fait oublier bien vite la douleur causée par l'instrument. Menière a vu aussi plusieurs fois l'inflammation phlegmoneuse de la peau et du tissu cellulaire du méat auditif se terminer par résolution, sous l'influence d'un traitement convenable. Cela doit être ; on ne comprend pas que Kramer et bien d'autres praticiens veuillent faire exception pour cette inflammation, alors que dans tous les autres tissus on admet qu'elle peut se terminer sans suppuration, même lorsqu'il y a apparence de suppuration.

Le praticien de Berlin soutient que le phlegmon des parois du méat est peu fréquent, il le considère même comme une des maladies les plus rares de l'appareil auditif. L'expérience que j'ai acquise sur ce genre d'affection me fait difficilement comprendre comment cette manière de voir a pu être soutenue, non-seulement par Kramer, mais encore par des praticiens qui voient des malades dans les mêmes conditions que moi ; je pourrais citer un très-grand nombre de personnes chez lesquelles l'abcès n'a paru que sur les parois du conduit, alors que le méat y est resté complètement étranger.

IV. Traitement. — J'ai déjà indiqué le traitement qui convient à cette maladie.

Il est important d'empêcher la stagnation du pus dans le conduit, à l'aide d'injections souvent répétées, avec une forte décoction de tête de pavot. Ce liquide a le double avantage, tout en dégageant le conduit, de calmer beaucoup les douleurs. Les cataplasmes chauds, appliqués sur l'oreille, sont beaucoup plus nuisibles qu'avantageux, car ils augmentent encore la chaleur développée par l'inflammation ; je préfère, pour des raisons contraires, les cataplasmes froids que les malades supportent mieux. Il est évident que lorsque l'inflammation est très-intense et qu'il y a de la fièvre, il faut, dès le début, la combattre par une saignée locale, avec les sangsues, ou avec la pointe d'un bistouri.

Mais un moyen que je proscris de la manière la plus absolue, c'est l'emploi des huiles en général, et de l'huile d'amandes en particulier. J'ai toujours remarqué que l'emploi des corps gras dans l'oreille avait l'inconvénient d'empêcher les

sécrétions normales de s'opérer; et, ne pouvant être absorbés, ils forment sur les parois du conduit une couche qui nuit aux fonctions de la peau, sans provoquer de soulagement.

Menière ne veut pas qu'on attende l'ouverture spontanée de ces abcès, et il propose de les ouvrir avec le bistouri. J'adopte cette manière de faire ; mais il y a des raisons majeures qui empêchent souvent de la mettre en pratique ; si l'abcès est un peu profond et que le méat, comme cela a lieu toujours, soit lui-même tuméfié, l'étroitesse de l'ouverture du conduit rend impossible l'introduction d'un bistouri, si étroite que soit^sa lame, et par conséquent ne permet pas d'atteindre le point tuméfié. Autre objection, dans la pratique civile, l'emploi d'un instrument effraye toujours; et, à moins qu'il n'y ait grande urgence et que les malades ne sollicitent eux-mêmes l'emploi de l'instrument, il vaut mieux laisser l'abcès s'ouvrir de lui-même.

§ 4. — INFLAMMATION DU PÉRIOSTE.

Comme toutes les maladies qui atteignent le périoste, celles qui se développent dans l'oreille sont toujours très-faibles et très-latentes dès leur origine; elles diffèrent donc essentiellement des altérations que je viens de décrire, par ce caractère spécial, et plus encore peut-être par la cause qui les produit. Ainsi, les inflammations des tissus décrits plus haut sont presque toujours dues à une cause externe, tandis que celles du périoste sont le plus souvent le résultat d'une cause interne manifestant ses effets sur un point quelconque de l'économie : et disons tout de suite que parmi ces causes, la cachexie strumeuse joue le principal rôle : puis, plus tard, Tinfection syphilitique.

Lorsque le périoste du conduit auditif devient le siège d'une de ces manifestations morbides, le malade commence par y éprouver une certaine gêne qui l'engage à porter souvent dans cette région un instrument, comme s'il voulait se débarrasser d'un corps étranger. Ces attouchements continuels, loin de diminuer le mal, l'exaspèrent à la longue, et favorisent ainsi la transmission de l'inflammation du périoste aux tissus plus superficiels. Quand la maladie en est arrivée à ce degré, le

contact de tout corps étranger est excessivement douloureux : c'est alors seulement que le malade éprouve la nécessité de consulter un homme de l'art. Il n'y a pourtant pas encore de fièvre; mais la douleur, la chaleur ainsi que les inquiétudes et les insomnies auxquelles le malade est en proie ne lui permettent plus de douter que son affection ne soit trop grave pour qu'il puisse se passer des conseils d'un praticien.

Si on examine le conduit auditif à cette première période de la maladie, avec un appareil qui l'éclairé bien, on remarquera que la peau du conduit correspondant à l'altération du périoste, est rouge, tuméfiée et excessivement douloureuse au plus léger attouchement. C'est alors qu'il importe, si l'on veut prévenir les accidents ultérieurs qui doivent nécessairement survenir, de chercher à faire avorter le mal par une médication prompte et énergique ; ici le choix n'est pas difficile, puisque la seule indication à remplir consiste à provoquer une hémorrhagie, soit par l'application d'une sangsue, ou mieux par la pointe d'un bistouri, ce qui est bien préférable, à cause de la difficulté qu'on éprouve à faire prendre une sangsue sur ce point. Cette opération devra se renouveler aussi souvent que la douleur le comportera, jusqu'à sa disparition, ou bien jusqu'à la formation de l'abcès, ce qui est la terminaison la plus fréquente de cette maladie; et cela doit être, parce que, les malades consultant trop tard les médecins, ceux-ci n'ont souvent qu'à constater la présence d'un phlegmon à l'état de suppuration. Dans ce cas, l'examen du conduit fait reconnaître sur le point affecté une saillie rouge, surmontée d\in point blanchâtre ayant une grande ressemblance avec un furoncle. En pressant légèrement cette tumeur avec l'extrémité d'un stylet boutonné, on en fait sortir une certaine quantité de pus brunâtre, épais, fétide, parfois sanguinolent. Lorsque cette matière n'est pas enlevée avec soin, soit à l'aide d'injections, soit avec un peu de linge fin tordu, elle s'accumule dans le conduit, et apporte ainsi une gêne dans l'audition, qui est en raison de l'obstruction de ce tube.

Si, après avoir bien détergé le conduit, on parvient à faire pénétrer un petit stylet courbe dans l'ouverture de l'abcès, on constate un décollement de la peau, et de plus, sur un point

quelconque de la tumeur, une légère dénudation de l'os. Toutefois l'altération osseuse est bien plus rare que ne semblent le croire la plupart des praticiens, entre autres Kramer, qui la considère comme le cas le plus fréquent. Cette opinion pourrait dépendre de ce que le praticien de Berlin exerce sur une population plus lymphatique que celle de la France, et surtout plus exposée à tous les accidents d'une constitution strumeuse.

Mais quand l'affection a détruit le périoste, et qu'elle a envahi le tissu propre de l'os, celui-ci ne tarde pas à se décomposer et à se ramollir sous l'influence de la maladie, aidée surtout par le contact perpétuel du pus qu'elle produit. Dans ce cas, si on a soin, après une injection, de recueillir sur un linge les liquides puriformes qui s'échappent de l'oreille, et qu'on le laisse sécher, on observera, sur les portions qui avaient été mouillées par le pus, de petites parcelles osseuses détachées de l'os principal; quelquefois même, mais rarement, l'exfoliation produit des fragments osseux qui exigent, pour leur extraction, le secours de l'art. Du reste, lorsqu'on soupçonne que la suppuration peut être entretenue par la présence de quelques fragments osseux formant corps étrangers, il importe de s'en assurer, afin d'en opérer l'extraction le plus tôt possible.

Chaque fois donc qu'on sera appelé pour un écoulement d'oreille chez un individu lymphatique, et que la nature du pus, son odeur, etc., pourront indiquer une lésion de l'os, il faudra s'en assurer; et si l'examen fait constater la présence d'un séquestre, si petit qu'il soit, il faudra se hâler de l'enlever.

Après ces extractions, et lorsque la plaie est débarrassée des causes qui entretenaient la suppuration, le mal s'arrête, soit par les seuls efforts de la nature, soit le plus souvent quand ils sont secondés par un traitement approprié que j'indiquerai plus tard, une cicatrice se forme, et enfin la guérison survient dans un temps très-court. Selon Yidal, Kramer et d'autres praticiens, la cicatrice qui résulte de cette guérison forme quelquefois une éminence, d'autres fois même un rétrécissement considérable du méat, qui nuit beaucoup à l'audition; ils ajoutent encore qu'une surdité peut être produite par l'accu-

mulalion forcée du cérumen au delà de ce rétrécissement.

Je ne puis laisser passer ces idées sans leur adresser quelques objections, sous le double rapport de la théorie et de la pratique. J'ai observé un très-grand nombre d'abcès de cette espèce dans les différentes parties du conduit auditif, avec ou sans altération de l'os; et jamais je n'ai vu de cicatrices assez saillantes, pour gêner le mécanisme de l'ouïe, ni par conséquent favoriser l'accumulation du cérumen, si d'autres causes ne contribuaient à cet effet. D'ailleurs dans la formation des cicatrices, les inégalités et les saillies qui en résultent sont en raison de la mobilité et de l'élasticité des tissus sur lesquels elles s'opèrent; tandis que lorsqu'elles surviennent sur des régions, à tissu cellulaire rare et collé sur une surface osseuse, les cicatrices ne pouvant plisser la peau en l'attirant à elles, se forment plus lentement, mais ne dépassent que très-légèrement la surface cutanée. Afin de justifier mes observations, je n'ai qu'à comparer les cicatrices de la peau du crâne avec celles qui s'opèrent sur la face ou sur d'autres régions du corps où la peau jouit d'une grande mobilité. Or, comme la peau du conduit en rapport avec la portion osseuse est très-mince, peu ou point extensible, et adhérant à l'os, les cicatrices qui doivent s'y former ne sauraient en aucun cas devenir la cause des accidents que je viens de signaler.

I. Fréquence. — Quoi qu'en disent certains auteurs, cette affection de l'appareil auditif est excessivement rare; et je ne l'ai observée que deux ou trois fois ; encore était-ce chez des enfants d'une constitution éminemment scrofuleuse. Kramer prétend que cette maladie commence toujours par le périoste de la portion osseuse du conduit auditif externe. Je pense que, lorsqu'elle doit se produire, elle débute d'abord par le tissu osseux, comme on le voit dans les autres parties du corps, chez les individus infectés d'un principe strumeux, scorbutique ou vénérien. Ma pratique s'accorde, du reste, avec celle d'Ilard, auquel Kramer fait le reproche de ne pas s'en être assez occupé. Mais comme l'ancien médecin des Sourds et Muets n'a omis la description d'aucune des maladies qu'il a eu occation d'observer, il est probable que, s'il parle peu de celles-ci, c'est qu'il a rencontré peu de sujets qui en fussent atteints.

II. Diagnostic. — Du reste, le diagnostic de cette affection est facile : comme il y a toujours un trajet fistuleux, on n'a qu'à y introduire le bout d'un stylet, pour sentir la surface inégale et raboteuse de l'os.

III. Marche. — Elle est toujours lente, comme celle de toutes les maladies du système osseux; son pronostic est subordonné à la constitution de l'individu, à l'état général plus ou moins délabré, et enfin à l'étendue de la lésion locale. Si celle-ci est limitée à une portion légère du conduit, si les autres parties de l'oreille n'ont pas été atteintes, et si enfin le malade n'est pas trop affaibli, et que les autres appareils organiques de l'économie soient en bon état, il y a lieu d'espérer une guérison dans un temps qu'il n'est jamais possible de limiter.

IY .Pronostic. — Lorsque la guérison doit avoir lieu, elle est toujours la conséquence d'une heureuse modification survenue naturellement dans la constitution générale, ou bien provoquée par un traitement approprié.

Le tissu osseux, subissant en dernier ressort les effets salu taires de ce changement, les exfoliations diminuent peu à peu. la réparation de l'os s'opère, et l'otorrhée, manifestation ancienne de cette affection, disparaît enfin avec l'oblitération du trajet fistuleux.

Mais les choses sont loin de se passer toujours aussi heureusement; car l'otorrhée, avec lésion de l'os, coexistant toujours ou presque toujours chez les jeunes sujets doués à un haut degré d'une constitution strumeuse et lymphatique, et chez lesquels les autres organes, surtout ceux de la respiration et de la digestion, se trouvent plus ou moins compromis, l'affection locale ne peut qu'à de rares exceptions se terminer favorablement.

Pour établir le pronostic d'une otorrhée aussi compliquée, il faut se préoccuper beaucoup plus de l'état général du sujet que de l'état local, lequel guérit toujours, quand il est soumis à un traitement bien dirigé et surtout secondé par une bonne contitution.

11 est encore d'autres maladies, qui, indépendamment d'une mauvaise constitution, peuvent provoquer la périostite du conduit; telles sont : la variole, la scarlatine et la rougeole, qui ont une influence spéciale pour la production de cette

affection, quoiqu'à des degrés différents. Cette observation, qui a déjà été (faite par la plupart des praticiens, est si vraie, qu'un très-grand nombre de sourds et muets ne doivent leur infirmité qu'à l'influence d'une de ces éruptions survenues dès le bas âge.

J'aurai l'occasion de revenir sur ce fait très-important, à savoir: que la variole et la scarlatine n'ont produit la surdi-mutité qu'après avoir provoqué une otorrhée, et avec elle la destruction des organes principaux de l'appareil auditif, tandis que la rougeole agit plus spécialement sur le cerveau, en paralysant le nerf de l'audition, sans provoquer, le plus généralement, aucune lésion de l'appareil auditif externe.

Il est encore un principe qui exerce une mauvaise influence sur l'appareil de l'audition, et qui, chez certains sujets, est la cause originaire de la maladie dont je m'occupe. J'ai eu l'occasion d'observer quelques faits de ce genre, que je relaterai plus loin, et qui, tout en prouvant les bons effets obtenus par un traitement spécial, démontreront combien il est essentiel, avant de commencer aucun traitement local, de s'enquérir de toutes les causes qui ont pu provoquer ou favoriser son développement.

Comme toutes les maladies qui atteignent les organes des sens, le genre d'otorrhée qui m'occupe présente deux sortes de gravité que je n'ai trouvées mentionnées par aucun praticien : l'une tient aux conséquences de cette affection par rapport à la vie de l'individu; la seconde a trait uniquement à l'appareil auditif, et concerne spécialement la fonction. C'est ce que je désignerai par gravité absolue, et gravité relative. Ainsi, lorsqu'on lit dans les auteurs que le pronostic de la périostite du conduit est grave, on ne sait jamais de laquelle ils veulent parler.

Cette distinction est pourtant essentielle; car telle otorrhée pourra être très- grave par rapport à l'individu, à cause des complications générales qui l'accompagnent, et sera en même temps très-peu compromettante pour la fonction de l'organe; tandis que d'autres, légères en apparence, qui ne donneront aucune crainte par rapport à l'état général, auront une gravité relative telle, que l'ouïe sera fortement compromise, si on n'arrête les progrès du mal par un traitement énergique approprié. Bonnafont. 2e édition. 1 3

Le praticien qui s'occupe de l'étude et du traitement des maladies de l'oreille doit, plus que tout autre, se pénétrer de cette distinction, attendu que, lorsqu'on vient le consulter, c'est bien plutôt pour rétablir la fonction de l'organe quand elle est perdue, ou bien pour arrêter les progrès du mal quand l'ouïe est menacée. Quant à l'état général du malade, il n'a à s'en occuper que d'une manière incidente, cette question ayant été jugée et appréciée par le médecin ordinaire du malade.

V. Traitement. — La distinction que je viens d'établir acquiert toute son importance quand il s'agit du traitement local, il importe de s'assurer, par les moyens que j'ai déjà proposés, du degré de sensibilité que le nerf acoustique a conservé; car ce n'est qu'après cette appréciation que le médecin pourra prévoir lui-même et faire connaître au malade ou à ses parents la gravité du mal, et les résultats ultérieurs qu'il pourra obtenir par rapport au rétablissement de la fonction. Ce diagnostic de la sensibilité du nerf une fois établi, on devra procéder au traitement de la lésion locale, lequel devra être ici pareil en tout point à celui que réclament les affections de même nature des autres parties du système osseux. C'est ainsi qu'il faudra, par des injections d'eau tiède, bien déterger le conduit, afin de le débarrasser de toutes les matières purulentes qui peuvent l'encombrer; puis enlever avec beaucoup de précautions les petits fragments osseux qui sont près de se détacher. Kramer conseille, lorsque l'ouverture par laquelle ils doivent sortir est trop étroite, de l'élargir avec la pointe d'un bistouri. C'est là, selon moi, une pratique exceptionnelle ; car, outre que les fragments osseux qui s'échappent de ces sortes de plaies sont toujours très-petits, il vaut mieux les tirer peu à peu à l'aide de pinces que d'inciser la peau. Si petite que soit l'ouverture du trajet fistuleux, il est bien rare que les tissus minces qui l'entourent alors, fassent un obstacle sérieux à la sortie du petit fragment osseux.

Certains praticiens ont proposé, afin de hâter l'exfoliation osseuse, de faire des injections dans le conduit, et particulièrement dans la plaie, avec des teintures acres et irritantes. Kramer rejette cette pratique, comme étant plus nuisible qu'utile, et nous partageons cette opinion. Une fois que la portion d'os nécrosée est extraite, et qu'il n'en reste pas d'autre

dans la plaie, celle-ci, débarrassée de la cause principale qui l'entretenait, se cicatrise rapidement, même lorsqu'elle coïncide avec une cachexie scrofuleuse ou autre assez prononcée.

Quelquefois, mais très-rarement, lorsque la maladie a été abandonnée à elle-même ou qu'elle a été soumise à un traitement mal dirigé, la peau du conduit, détachée et ulcérée sur plusieurs points, parvient à se cicatriser, en laissant des cicatrices plus ou moins difformes. Quand cette oblitération est récente, il est possible, quelquefois même facile d'obtenir la dilatation du conduit à l'aide des moyens usités en pareil cas, tels que bougies graduées, éponges préparées, cautérisation, etc. ; mais quand ces cicatrices sont anciennes, et qu'il existe une coarctation du méat telle que les moyens précédents soient jugés impuissants, il faut avoir recours à la médication que j'ai proposée pour remédier aux imperforations congéniales ou accidentelles du conduit auditif, et à laquelle, pour ne pas me répéter, je renvoie le lecteur.

Je dois mentionner ici, en passant, le procédé que j'ai déjà critiqué à l'article des imperforations congéniales, ne serait-ce que pour démontrer l'impossibilité de son application.

Leschevin, et après luiKramer et quelques autres praticiens, ont proposé, quand les tissus qui forment l'obstacle sont charnus, de les inciser crucialement, et d'enlever les quatre angles de la plaie. Ces praticiens auraient dû, tout en décrivant ce procédé opératoire, indiquer la profondeur du conduit à laquelle on peut en faire l'application, et surtout les instruments à employer. Or, comme la maladie qui a provoqué l'obstacle provient d'une lésion de l'os et que la paroi osseuse ne commence qu'à un centimètre et demi du méat auditif, il est permis de se demander comment l'opérateur, si habile qu'il soit, peut faire l'application de ce procédé à une pareille profondeur. Pour moi, cela ne me paraît pas possible et je demeure convaincu que le procédé indiqué par Kramer est resté à l'état de simple descrfption.