TRAITEMENT

Aussitôt que l'existence d'un polype dans l'oreille sera bien constatée, il faudra songer au procédé opératoire qui conviendra le mieux pour en faire l'extraction. Le chirurgien peut choisir, selon les cas, entre Y arrachement, la ligature, la cautérisation et l'instrument tranchant.

i° Arrachement. Quand le polype est à pédicule étroit et qu'il s'insère, sur les parois des conduits n'importe à quelle profondeur, l'arrachement peut être employé avec avantage. Seulement, afin d'éviter les inconvénients et les douleurs d'une forte traction qu'exigent ceux dont le pédicule est trop résistant, je combine l'arrachement avec la torsion. Ce procédé est moins douloureux, et de plus, il a l'avantage d'être moins exposé aux hémorrhagies.

Il faut avoir bien soin de glisser les pinces jusqu'au pédicule, et le plus près possible du point de son insertion. Sans cela, on s'exposerait à laisser à côté de l'oreille un fragment trop considérable, qui pourrait exiger une nouvelle opération.

Si l'insertion du polype se fait sur la membrane du tympan, l'arrachement doit être le dernier de tous les procédés qu'on devra mettre en usage.

Le procédé opératoire le moins douloureux, et celui dont les suites sont le moins à craindre, est Yincision du polype au niveau du tympan, et l'arrachement de la portion qui tient au pédicule, si mieux on n'aime en faire aussi Vexcision; de cette manière, on ménage la membrane, et, quoique son intégrité ne soit pas indispensable au mécanisme de l'ouïe, son arrachement, outre la douleur qu'il produit et les accidents qui peuvent en résulter, peut encore occasionner la chute des osselets, dont la perte, l'étrier compris, entraîne inévitablement la surdité. Si l'arrachement pouvait se faire en laissant ce dernier osselet en place et sans déranger la position qu'il occupe contre la fenêtre ovale, il mériterait la préférence sur tous les autres procédés. Mais il serait difficile que des tiraillements un peu forts pussent être supportés par la membrane du tympan, sans que la chaîne des osselets en fût ébranlée; l'étrier seul, à cause de la résistance que lui prête son muscle, pourrait quelquefois lutter avec avantage; mais c'est là une chance sur laquelle il ne faut pas trop compter, quand on peut se conduire autrement. Il n'en est pas d'ailleurs des polypes de l'oreille comme de ceux des autres cavités, où , pour l'opération , le chirurgien n'a à se préoccuper que des accidents résultant de son extraction; tandis que pour ceux qui viennent à l'oreille, le malade demande ou du moins désire, non-seulement qu'on l'en débarrasse, mais encore qu'on lui conserve ou qu'on rétablisse l'exercice de l'organe qui ne fonctionne plus depuis longtemps. Quels que soient les vœux et les désirs du malade à cet égard, il est du devoir du chirurgien de s'enquérir, avant l'opération, si l'organe est encore susceptible de percevoir les sons ; auquel cas, il devra toujours, dût-il prolonger l'opération, donner la préférence au procédé qui lui permettra de remplir le double but de l'extraction du polype tout en ménageant le plus possible les organes qui concourent au mécanisme de l'ouïe. Pour peu

que les fonctions de l'oreille se rétablissent, le bonheur qu'éprouvera le malade, à la perception des sons, lui fera bientôt oublier les douleurs légères de l'opération et le temps qui aura été mis à la pratiquer.

Quant à la portion du polype qui, après l'excision, doit nécessairement rester dans la caisse, Phémorrhagie qui a lieu après l'opération, diminuant beaucoup son volume, on peut le lendemain, et quelquefois plus tôt, le saisir avec une petite érigne et l'attirer au dehors à travers l'ouverture du tympan. Mais il faut que le conduit auditif soit bien éclairé pour que l'opérateur puisse, sans hésiter, introduire l'instrument à travers l'ouverture du tympan jusqu'à la caisse; c'est là un résultat important auquel la lumière solaire fait trop souvent défaut, et qu'on obtient très-bien à l'aide de l'otoscope.

Si la portion du polype, restée dans la caisse, est trop petite pour être saisie par l'érigne, on pourra essayer de la chasser au dehors au moyen d'insufflations gazeuses dirigées dans l'oreille par la trompe d'Eustache. Ces insufflations ont encore l'avantage d'empêcher le corps étranger de s'engager dans la trompe, où il pourrait être entraîné avec la suppuration qui, dans ce cas, engoue la caisse et tend à s'écouler, partie par l'ouverture du tympan et partie par la trompe jusqu'à l'arrièregorge. Si cependant ce fragment charnu résistait à tous ces moyens, il ne faudrait pas s'obstiner à l'extraire ; entièrement isolé et privé de tout élément nutritif, il ne tarde pas à se putréfier et à être éliminé avec les matières puriformes au milieu desquelles il nage.

Il ne suffit pas seulement ici d'enlever le polype, il faut encore ménager l'appareil de l'oreille moyenne, afin de compromettre le moins que cela se pourra, la faculté de l'ouïe. Comme il est difficile, sinon impossible, d'arracher un polype adhérent au tympan, sans entraîner avec lui une portion de cette membrane, il serait prudent de réserver cette méthode pour les cas seulement où la ligature et la section seraient tout à fait impossibles.

Je sais que l'arrachement est beaucoup plus facile et surtout plus expéditif. Mais le chirurgien devant attacher plus d'importance ua résultat de l'opération qu'aux procédés faciles et brillants dont il se sert pour la pratiquer, il ne d 3\ra pas, en

Fig. 20. — Pinces à polypes de Bonnafont.

pareil cas, regretter les quelques minutes de plus qui peuvent procurer au malade une si heureuse compensation aux douleurs qu'on lui aura fait éprouver.

Pour opérer l'arrachement, nous nous servons de pinces que nousavons ait faire exprès {fig. 20) et qui se composent : 1° d'un manche (H); 2° d'une pince à deux ou trois branches (F, G); 3° d'une canule à coulisse, dans laquelle est vissée une des deux pinces et qui est terminée à son autre extrémité par un bouton aplati. La canule s'articule par une petite tige carrée sur le manche, où elle est fixée au moyen de la vis de pression que celui-ci présente à son extrémité supérieure; le manche et la canule ainsi réunis forment un angle de 75° environ (E). Cette disposition, que, le premier nous avons donnée à la plupart de ces instruments, nous permet de suivre de l'œil toutes les manœuvres, puisque la main placée au-dessous de l'oreille ne gêne nullement le passage de la lumière ni le rayon visuel, tandis qu'avec des instruments à tige et à manche droits, la main, placée dans la même direction, gêne l'un et l'autre (1).

Dès que le polype est engagé entre le mors de la pince, le pouce de la main qui tient le manche, appliqué contre le bouton de la canule, fait avancer celle-ci, et, par suite, resserre les becs de la. pince; quand le polype est saisi, afin de faciliter les manœuvres de l'instrument, soit qu'il faille exercer de simples mouvements de traction ou de torsion, nous enlevons le manche en lâchant la petite vis du premier, et la canule seule reste fixée au polype. Si le pédicule de ce dernier est fibreux et qu'il ne cède pas aux mouvements de torsion de la pince, il faut alors en opérer la section au moyen d'un des bistouris (G ou D, fig. 21, p. 244.). Quelle que soit la profondeur du polype, il peut être atteint avec ces deux instruments dirigés par une main exercée.

Quand le polype aura été enlevé par arrachement, il faudra laisser couler le sang pendant dix minutes à un quart d'heure; puis on détergera le conduit auditif avec de .l'eau presque fraîche, et, au moyen d'une petite éponge montée sur une pince (D, fig. £0, pag. 231), on absorbera tout le sang, afin de mettre bien à découvert le pédicule qu'on touchera aussitôt avec le

(1) Celte forme est généralement adoptée aujourd'hui par tous les praticiens français et étrangers,

porte-nitrate d'argent (C). Cette cautérisation, quand le pédicule est attaché aux parois du conduit, est ordinairement peu douloureuse, et permet d'appuyer assez fortement le petit crayon de nitrate sur la plaie. On renouvelle cette cautérisation tous les deux ou trois jours, jusqu'à ce qu'il ne reste plus aucune trace du pédicule. On surveille celui-ci pendant vingt jours, ou un mois, afin de s'assurer s'il est disposé à produire un nouveau polype; et si, au bout de ce temps, il ne se forme aucun nouvelle végétation, la guérison, quanta la reproduction du polype, peut être regardée comme complète.

2° Ligature. La ligature peut être pratiquée dans les mêmes circonstances que l'arrachement, et elle a de plus l'avantage de pouvoir être appliquée aux polypes qui naissent sur la membrane du tympan. Je la réserve presque exclusivement à l'enlèvement de ces derniers, à moins que je ne lui préfère la section.

Quand le polype est petit et qu'il n'occupe pas toute la capacité du conduit auditif, on peut choisir, entre tous les procédés pour y diriger une ligature. Dans les cas ordinaires, le procédé de Fabrizj peut être employé .avec quelque avantage. Si le polype est volumineux et qu'il louche en tous sens les parois du conduit, comme cela s'observe souvent, le procédé de ce chirurgien devient impossible, à cause du manque d'espace, pour faire pénétrer les canules qui sont destinées à poser le fil. Ces sondes sont en effet beaucoup trop épaisses ; quand cet habile opérateur nous dit qu'il en introduit deux et même trois en même temps dans le conduit auditif, c'est qu'il n'a eu affaire qu'à de très-petits polypes. J'ai constaté qu'elles ont un peu plus de 2 millimètres et demi d'épaisseur : or, pour peu que le polype présente un certain volume, il est impossible, à moins d'y exercer une violente compression, de faire passer entre lui et les parois des conduits les deux sondes nécessaires pour faire la ligature. Il faut, dans la plupart des cas, des instruments plus délicats, plutôt aplatis que ronds, tout en leur donnant assez de solidité.

Yoici les instruments dont je me sers, et qui m'ont réussi plusieurs fois.

Le porte-nœud ressemble à celui de Récamicr pour les po-

Jypes de l'utérus; mais réduit aux dimensions suivantes ; longueur de la tige jusqu'aux anneaux, 12 centimètres; largeur, un millimètre et demi; épaisseur, un demi-millimètre (F, G, fig. 21, page 244).

Le serre-nœud est un peu plus fort, sa largeur étant de 2 millimètres, et son épaisseur de 1 millimètre. Celui-ci consiste en une tige d'acier présentant : 1° un chas à une extrémité, pour faire passer les deux bouts de fil; 2° à 7 centimètres de cette extrémité, un petit bouton à vis, précédé d'une petite œillère placée à la distance d'un demi-centimètre (L) ; 3° enfin, son extrémité correspondante est libre et se fixe sur un manche d'ivoire, à l'aide d'une vis de pression {fig. 20, K). Voici l'usage de toutes ces parties.

Dès que le lil est engagé dans l'ouverture supérieure, les deux chefs, passés dans la petite œillère, sont fixés sous le bouton de vis, qui peut être laissé libre, ou les presser à volonté. Quand l'anse du fil a été portée au moyen des deux instruments sur le pédicule du polype, le porte-nœud est retiré ; alors l'opérateur, saisissant .plus fortement les deux bouts du fil qu'il faut laisser très-longs, tire sur eux pendant qu'avec le pouce il prend un point «d'appui sur le bout du serre-nœud; à l'aide de la combinaison de ces deux mouvements de traction sur les fils et de pression sur l'instrument, le pédicule du polype, compris dans l'anse du fil, subit une pression qu'on peut porter à un degré tout à fait volontaire, tout en conservant la faculté de la diminuer ou de la cesser complètement si les circonstances l'exigeaient. Dès qu'on croit le polype suffisamment serré, on tourne le bouton de vis jusqu'à ce que les fils soient fixés entre lui et le corps de l'instrument. On peut, si l'on tient à terminer l'extraction du polype immédiatement, ajouter la torsion à la constriction; il suffit pour cela de faire exécuter quelques tours au serre-nœud. Si la douleur ressentie par le malade, ou tout autre accident, ne permettait pas d'exercer une pression graduelle aussitôt que les fils seront fixés à un degré convenable, on enlèvera le manche, et le serre-nœud restera dans l'oreille, où sa délicatesse, sa légèreté, le feront facilement supporter. Les serre-nœuds imaginés par MM. les docteurs Ladreit de la Charrière et Garrigou des Arènesne sontque des modifications du mien et n'ont pas l'avan-

tagede permettre de diviser l'opération en deux séances : avec leur instrument, quelle que soit la douleur et l'irritabilité du patient, une fois le fil engagé il faut nécessairement terminer l'opération, le poids et la longueur de l'instrument ne permettant pas de le laisser en place. Sa longueur seule est gênante, parce qu'elle dépasse l'oreille de 2 centimètres. C'est là un inconvénient quJil ne nous a pas été possible de faire cesser. Aussi, afin d'éviter la gène qu'il occasionne pendant la nuit, faisons-nous toujours en sorte que le polype soit enlevé dans la même journée. Si M. Ladreit de la Charrière nous a lu, nous ne comprenons pas qu'il ait pu écrire que l'arrachement était avant lui de tous les procédés opératoires le plus usité à cause du manque d'instruments appropriés aux autres méthodes.

La délicalesse de nos instruments, et surtout leur forme aplatie, rend la ligature applicable et possible sur tous les polypes, quel que soit leur volume et le point du conduit ou du tympan où ils s'insèrent; on voit que nous sommes loin de partager l'opinion de M. Kramer et d'un grand nombre d'opérateurs qui prétendent que l'application de la ligature est difficile ou même impossible quand le polype est petit, situé près de la membrane du tympan, et d'une forme allongée (1). Tous ces polypes peuvent facilement être saisis par notre procédé; seulement, quand ils sont très-petits, nous préférons les enlever par arrachement ou par section.

En comparant notre procédé avec celui de Fabrizj, qui est le plus en faveur, le nôtre a l'avantage : 1° d'être d'une exécution plus simple ; 2° à cause de la finesse des instruments qui s'engagent plus facilement entre le polype et les parois du conduit, de pouvoir être appliqué dans des cas où l'introduction des canules de Fabrizj est difficile ou impossible. Gomme nous, ce chirurgien laissait quelquefois la ligature à demeure où elle est fixée à l'aide de l'aplatissement de la sonde de plomb sur les fils. Cette sonde a même un avantage réel sur la nôtre, puisque, étant coupée à une hauteur qui ne dépasse pas le pavillon de l'oreille, elle peut rester

(1) Kramer, Traité pratique des maladies de l'oreille. Paris, 1848, p. 109.

pendant la nuit sans trop gêner le malade. Mais, à côté de ce mérite, ce mode de ligature présente l'inconvénient de ne pouvoir être relâché à volonté lorsque sa constriction occasionne de vives douleurs; l'aplatissement de la canule de plomb sur les fils rendant le dégagement de ces derniers impossible, il faut alors de toute nécessité terminer l'opération, si on veut mettre fin aux douleurs très-vives que le malade ne saurait supporter sans danger. Nous adresserons le même repoche au fil en métal dont se sert Fabrizj et qui, une fois tordu, ne peut plus se relâcher. Dans notre procédé, au contraire, le fil étant de soie, et fixé avec une vis de pression, on peut serrer et relâcher à volonté l'anse qui entoure le pédicule, de manière à continuer ou à suspendre l'opération, si une autre méthode doit lui être préférée, comme cela peut arriver pour les polypes fibreux qui s'insèrent sur la membrane du tympan et dont l'arrachement pourrait entraîner cette membrane avec le polype. Nous devons ajouter, avant de terminer ce paragraphe, qu'un simple stylet fourchu, recommandé par plusieurs chirurgiens, est presque toujours insuffisant pour diriger l'anse du fil jusqu'au pédicule ; une foule de circonstances, telles qu'un mouvement un peu brusque de la tête du malade, une douleur vive, un écoulement sanguin, pouvant séparer le stylet du fil, il devient fort difficile, même à une main exercée, de ressaisir ce dernier au milieu des parties qui le masquent entièrement. Le porte-nœud à chas mobile n'a pas cet inconvénient, et doit être toujours préféré. Depuis plusieurs années, nous avons substitué, dans la plupart des cas, le fil métallique au fil de soie.

3° Cautérisation — La cautérisation est presque toujours impuissante pour détruire un polype d'un certain volume; mais elle devient précieuse contre la portion du pédicule que les autres procédés n'ont pu enlever, et surtout pour s'opposer à leur reproduction. Le seul caustique que nous employions, c'est le nitrate d'argent, avec la modification suivante : nous avons fait couler, à cet effet, de petits crayons de nitrate qui n'ont qu'un millimètre et demi de diamètre que nous portons à l'aide d'un petit porte-crayon {fi g. 20, C) sur le point que nous voulons cautériser. Le conduit étant parfaitement éclairé, il nous est facile de diriger le caustique avec la plus grande

précision et sans craindre de toucher ailleurs que là où son action est nécessaire. Cette délicatesse du caustique, qui dépasse de très-peu les valves de l'instrument, tout en permettant de manœuvrer facilement dans le conduit auditif, nous dispense de prendre les précautions tant recommandées par les auteurs, telles que de placer un bourrelet de charpie contre la membrane du tympan, lié au milieu par un fd, afin de pouvoir l'extraire à volonté ; puis, de garnir dans le même but, avec une petite lame de métal ou de cire, la portion du conduit opposée à l'implantation du polype.

Nous n'avons jamais employé ces précautions , qui sont d'ailleurs beaucoup plus faciles à indiquer qu'à mettre à exécution. D'abord, la membrane tympanique supporte difficilement le contact des tampons; et, pour peu que l'individu soit nerveux, la présence de ce corps étranger deviendra intolérable; puis, si le polype est situé un peu profondément, je ne sais pas comment le porte -nitrate ordinaire permettra de diriger dans le conduit une plaque en métal ou en cire. Nous le répétons, toutes ces précautions, bonnes sans aucun doute, demandent pour leur application des conditions que l'étroitesse du conduit présente bien rarement. Elles peuvent être plus efficacement remplies en se servant d'un portecaustique à cuiller latérale. On est bien sûr, en glissant le dos de la cuiller contre la paroi du conduit, jusqu'à ce que le caustique soit au niveau du pédicule sur lequel on l'applique, de ne toucher que ce point. S'il faut porter le nitrate sur la membrane du tympan, je me sers d'un pareil instrument à cuiller directe, dont les parois garantissent toutes les parties qui ne sont pas en rapport immédiat avec le caustique. La cautérisation faite avec soin et d'après cette méthode, quoique parfois suivie d'une douleur très-aiguë qui dure quelques heures, ne donne jamais lieu à des accidents graves. Elle doit être renouvelée tous les deux ou trois jours, jusqu'à ce qu'il ne reste plus aucun vestige du polype; encore faudra-il surveiller la place pour s'assurer s'il ne repousse pas, auquel cas il faudrait continuer l'usage du caustique. Nous n'avons jamais eu la pensée de suivre l'exemple de Scultet et de Marchettis, qui ont employé dans des cas pareils le cautère actuel. Cependant, si nous rencontrions un polype dont la tendance à se repro-

duire résistât à l'action du nitrate, nous n'hésiterions pas à employer un bouton de feu, avec la persuasion que, dirigé avec soin sur le pédicule, il n'en résulterait d'autre accident que celui d'une douleur très-vive.

4° Excision. — Si nous avons semblé donner la préférence à l'arrachement pour tous les polypes qui s'insèrent contre les parois du conduit, nous réservons l'excision et la ligature pour ceux qui naissent sur le tympan. Mais chaque fois que l'excision est possible, et elle l'est souvent avec les moyens qui nous servent à la pratiquer, nous la préférons pour tous les polypes de l'oreille.

Avant de commencer l'opération d'un polype de même que dans toute autre opération de l'oreille, les malades et les assistants adressent toujours cette question au médecin : L'ouïe sera-t-elle rétablie, que gagnera-t-elle après l'opération?Question toute naturelle, qui prouve l'importance qu'on attache au rétablissement de cette fonction ; et néanmoins, aucun méderin ne s'est assez préoccupé de résoudre cette question d'une manière satisfaisante.

En 1843, lors d'une lecture que je fis à l'Académie de médecine (1) à propos d'un jeune invalide, sourd depuis cinq ou six ans, qui recouvra l'ouïe après l'extraction d'une excroissance polypeuse qu'il avait à chaque oreille, je dis qu'on pouvait prévoir les résultats de l'opération pour ce qui regarde la fonction de l'ouïe, en auscultant avec soin la sensibilité du nerf, à l'aide d'une montre et d'un diapason appliqués sur les différentes parties du crâne. Depuis cette époque, j'ai pratiqué nombre d'opérations de ce genre, et le pronostic que j'ai porté s'est constamment réalisé. Cependant Wylde et Toynbee, en Angleterre ; Triquet, Menière et Deleau, en France, doutaient si l'audition se rétablirait ou non après l'extraction du polype. Voici ce qu'a dit Triquet à ce sujet:

« Quant à savoir si les malades recouvreront complètement l'ouïe, il faut être réservé sur cette question. Sur dix malades atteints de polypes, il y en aura neuf chez lesquels le polype viendra de Ja caisse, et alors après la guérison du polype l'audition n'éprouvera aucune amélioration, sera perdue ou res-

(1) Bonnafont, Observ. d'un cas de surdité par une affection grave de l'oreille moyenne (Bull, de l'Acad. de méd. 1843, tome VIII).

tera imparfaite; c'est ce qui résulte des observations d'itard, de Toynbee et des miennes (1).

M. T. B. (2) a public les réflexions suivantes, à propos de la difficulté de constater, avant l'opération d'un polype qui fermait complètement le conduit auditif, si l'audition serait rétablie après l'audition du corps étranger.

Dupuytren enleva, dit l'auteur de l'article, très-aisément une pareille tumeur à l'aide de petites pinces faites exprès ; le polype s'écrasa et se fondit en quelque sorte sous l'action des pinces. 11 y eut un petit écoulement de sang par l'oreille et un écoulement pu ri forme les jours suivants. La guérison eut lieu; le conduit auditif, exploré à la lumière solaire, fut trouvé entièrement libre; mais la surdité persista. Pouvait-on, ajoute l'auteur, en reconnaître la nature avant l'arrachement du polype? 11 n'arrive malheureusement pas à l'oreille ce que nous voyons très-souvent avoir lieu aux yeux par l'existence d'une cataracte. Ici, le corps qui s'oppose au passage de la lumière sur la rétine n'empiète pas ordinairement sur la faculté intrinsèque de celte membrane ; aussi, après six, huit, dix, vingt ans de l'existence d'une cataracte, réussissons-nous souvent à rendre à l'organe visuel ses fonctions normales ; mais pour l'oreille il est rare que nous ayons un pareil bonheur; lorsque le corps étranger, le polype, cette espèce de cataracte de l'oreille, s'est pendant quelque temps opposé au passage des rayons sonores sur la membrane du tympan, c'est souvent en vain que nous tentons de redonner à l'organe l'exercice de ses fonctions. C'est là une espèce de goutte sereine ou d'amaurose de l'oreille dont nous ne pouvons pas toujours connaître, à priori, l'existence, ainsi que cela s'observe sur l'œil cataracte et amaurolique. Aussi notre pronostic doit-il être toujours réservé dans les cas de ce genre. »

Ce passage est très-important et témoigne combien il est essentiel de constater, avant l'opération, la sensibilité du nerf et juger ainsi du résultat qu'on pourra obtenir. C'est ce que je crois avoir démontré de la manière la plus satisfaisante possible, et ce que l'observation suivante va achever de prouver.

(1) Triquet, hoc. cit., p. 359.

(2) T. B. Du traitement des polypes du conduit auditif et de la surdité qui l'accompagne (Bull, de thér., 18'34, t. VII, p. 324).

Observation X. — Observation d'un polype muqueux se reproduisant avec la plus grande facilité. — M. C..., occupant de hautes fonctions en Algérie, me fut adressé en 1853 par mon estimable confrère et ami, M. Moreau, médecin à Bône, pour que je lui fisse l'extraction d'un polype à l'oreille droite, qu'il portait depuis plusieurs années, et qui avait été opéré déjà deux ou trois fois sans succès.

Au premier examen j'aperçus, sans l'aide du spéculum, seulement en redressant le conduit, et tirant le pavillon de l'oreille en arrière et en haut, un polype qui obstruait entièrement le conduit à un centimètre seulement de profondeur; un écoulement purulent, quelquefois même sanguin, s'échappait en assez grande abondance de cette oreille. Il est inutile d'ajouter que le conduit étant presque hermétiquement fermé, la surdité était à peu près complète de ce côté; cependant la montre appliquée sur les parois du crâne correspondantes à cette oreille fut entendue presque partout; ce qui me permit, dès la première consultation, d'assurer M. C... que non-seulement j'espérais le débarrasser de cette infirmité qui faisait son désespoir; mais encore, après que son oreille en serait débarrassée, qu'il entendrait ; il accepta avec joie mon pronostic. Quant au retour de l'ouïe, il y attachait une moins grande importance, parce que, depuis plusieurs années, il était habitué à se suffire avec l'oreille opposée, qui entendait d'ailleurs très-bien.

L'oreille étant bien éclairée, je pus constater, en glissant un stylet à pointe recourbée entre le polype et les parois du conduit, que le polype était pyriforme, long d'environ 2 centimètres ; que son pédicule s'implantait à la partie inférieure des parois du conduit, trèsprès du tympan, lequel se montra très-sensible au toucher et ne paraissait avoir aucune perforation. L'opération ici était donc facile, ou du moins on pouvait enlever cette excroissance charnue sans léser le tympan. Cependant, comme je crains toujours, lorsque l'insertion a lieu si près de cette membrane, qu'en employant l'arrachement on n'atteigne plus ou moins cette cloison, je préférai l'excision.

Pour opérer de cette manière, je ne me sers plus des pinces pour saisir le polype, à cause de l'inconvénient qu'elles présentent, en l'écrasant, de provoquer un écoulement sanguin abondant qui masque tout le conduit et gêne le malade et l'opérateur. Je préfère une petite érigne double (B, fig. 21, pag. 244) que je passe entre les parois du conduit et le polype, et je saisis le pédicule de ce dernier aussi près que possible de son insertion. Cela étant fait, je porte le tranchant de la lame du bistouri, courbe sur le plat (D, fig. 21, pag. 244), derrière le point d'intersection ; et la section en est rendue très-facile par la tension donnée au pédicule au moyen de

l'érigne. L'opération se fit sans qu'aucune goutte de sang s'écoulât avant la section ; ce procédé a encore l'avantage d'extraire le polype en entier, de donner la facilité d'étancher le sang au fur et â mesure qu'il s'écoule du conduit et de n'en laisser répandre aucune goutte aux enviions de l'oreille.

L'excision étant faite, la petite hémorrhagie qui s'ensuit dure environ un quart d'heure ; et lorsqu'on a bien étanché le sang du conduit avec une petite éponge, on peut, si l'on veut, cautériser la racine du polype avec du nitrate d'argent solide, ou bien attendre jusqu'au lendemain, si le sang n'avait pas cessé de couler.

M. C...., après cette opération, entendit bien de cette oreille, quoique le tympan fût très-opaque, épaissi et refoulé un peu du côté de la caisse par la pression qu'avait exercée le polype sur cette cloison, probablement avant de prendre sa direction du côté du conduit; car cette excroissance charnue avait la forme d'un cylindre plein, occupant hermétiquement le conduit dans ses deux tiers internes, et son pédicule n'avait pas plus de 4 ou o millimètres de longueur.

Lorsque le conduit auditif fut bien débarrassé, je l'explorai avec un stylet et je rencontrai, à côté du point où s'insérait le polype, un boursouflement do la peau très-douloureux à la pression, occupant toute la partie inférieure et antérieure du conduit qui avoisine la membrane du tympan, laquelle, malgré son épaissistement et son opacité, était molle, se laissait facilement déprimer par la pointe du stylet et revenait lentement sur elle-même après cette pression.

Après sept ou huit cautérisations, le malade, se croyant guéri, parce que l'oreille suppurait peu, et surtout parce qu'il était débarrassé de la cause principale qui lui avait fait faire le voyage de Paris, voulut absolument rejoindre son poste, où des affaires pressantes le rappelaient. Je lui prédis pourtant qu'il n'était pas guéri, qu'il y avait deux ou trois petites ulcérations qui n'étaient pas cicatrisées, et qu'en outre j'avais rencontré d'autres altérations qui me faisaient craindre, non le retour du môme polype, mais de la production de quelque autre excroissance de ce genre, sur la portion du conduit où j'avais constaté un décollement. Nonobstant mes observations, M. C..., partit, et trois ans après il revint à Paris pour un nouveau polype qu'il sentait, disait-il, au fond de son oreille. Il m'avoua que pendant les deux ans qui avaient suivi la première opération, n'était un petit écoulement puriforme, presque insignifiant, il s'était cru complètement guéri ; l'ouïe ayant repris un degré de finesse qu'il avait été loin d'espérer. Quand je l'examinai, je découvris en effet une excroissance charnue occupant tout le fond du conduit et masquant entièrement la membrane du Bonnafont, 2e édition. i 6

tympan. En la touchant avec le siylet, on la faisait ballotter trèsdifficilement à cause de son point d'insertion qui paraissait assez large, situé à la partie inférieure et antérieure du conduit, et occupant ainsi la région où nous avions constaté l'empâtement de la peau près du tympan.

L'audition, bien qu'elle ne fût pas supprimée au même degré que pendant le premier polype, l'était pourtant assez pour qu'il ne pût plus se servir de cette oreille. La montre était pourtant entendue à 3 ou 4 centimètres, et continuait encore à l'être sur le crâne ; circonstance qui rendait le pronostic, par rapport à la fonction de l'organe, toujours aussi favorable.

M. C... voulant être opéré tout de suite, je procédai immédiatement à cette opération. Non avec le même mode opératoire; car au lieu d'avoir affaire à un polype de 3 centimètres de long tenu par un pédicule étroit, il n'y avait qu'une végétation charnue ayant la forme d'un champignon et tenant au conduit par un pédicule très-large, dont la section offrait d'autant plus de difficulté qu'il était difficile de contenir le polype avec les pinces ou avec l'érigne, pour aider l'action de l'instrument tranchant. J'annonçai cette différence au malade, afin qu'il ne fût pas surpris du temps plus long qu'exigerait son traitement. Je ne pouvais non plus songer à l'arrachement, à cause des raisons que j'ai données pour le premier polype et qui s'appliquent bien mieux à celui-ci. Je préférai donc, afin de ne pas ébranler la membrane du tympan et ménageries douleurs au malade, écraser tout simplement le polype avec la pince bivalve. Dès que les parties saillantes eurent été suffisamment broyées, j'étanchai le sang; immédiatement après je cautérisai assez fortement la plaie et j'engageai le malade à se faire faire pendant deux ou trois jours des injections avec de l'eau froide ou légèrement tiédie.

Au bout de trois jours, je renouvelai la cautérisation, mais auparavant je dus enlever avec la pince quelques petits lambeaux de chair qui tenaient à peine au pédicule.

Cette fois les cautérisations furent continuées tous les quatre ou cinq jours pendant un mois et demi à deux mois. Au bout de ce temps toute trace de polype était à peu près disparue ; le tympan, qui n'avait pas changé d'étal depuis la première opération, permit à l'ouïe de reprendre le même degré qu'elle avait acquis après l'extraction du premier polype.

Sept ans après cette dernière opération, le mieux obtenu s'était continué sans interruption. L'oreille, qui avait présenté un petit écoulement pendant deux ou trois mois, cessa totalement de suppurer sous l'influence des injections aluminées.

Cette observation présente de l'intérêt au double point de vue de la forme des polypes et du procédé opératoire que chacun d'eux a exigé. La ligature ou l'excision doivent être préférées dans les* polypes longs qui ont an pédicule plus mince que le corps. Tandis que la cautérisation, le broiement et l'écrasement seront réservés pour les polypes à base large et peu saillants.

Jusqu'à présent tous les auteurs ne considèrent comme pouvant être enlevés par l'instrument tranchant que les polypes situés peu profondément dans le conduit auditif; ils ne croient pas ceux placés au fond de ce conduit et sur la membrane du tympan susceptibles d'être opérés par un bistouri.

Les instruments divers que nous avons fait faire nous permettent d'aller saisir le polype dans les parties les plus profondes du conduit. Nous pourrions citer à l'appui plusieurs exemples d'opérations de ce genre que nous avons pratiquées avec un succès complet.

Les instruments qui nous servent à cet usage (I), sont : quatre bistouris très- déliés dont : 1° un droit, pareil à celui qui sert pour la section sous-cutanée des tendons. Son tranchant n'a pas plus de 1 centimètre de long formé au bout d'un stylet qui en a 10 et d'un manche qui en a autant, ce qui donne à l'instrument une longueur totale de 16 centimètres, tandis que atige d'acier et le tranchant n'ont que 1 millimètre et demi de largeur (fîg. 21, C); 2" un second, à tranchant concave ayant les mêmes dimensions que le précédent (/?#.21,D); 3° deux autres bistouris courbés à plat, presque à angle droit au milieu de leur tranchant qui est disposé de manière à ce que l'un serve pour la main gauche et l'autre pour la droite (fi g. 21, E); 4° d'une érigne double s'articulant à angle presque droit avec son manche (fig. 20, I et J, pag. 231).

Voici comment je procède.

Après avoir, à l'aide d'un stylet boutonné et recourbé à la pointe, bien constaté les dimensions du pédicule et le point où il s'insère ; je saisis le polype avec la double érigne, le plus près possible du point de son insertion; quand je sens l'instrument bien engagé, j'y introduis le style bistouri en le faisant glisser à plat entre le polype et le conduit, jusqu'à ce que sa lame

(1) Tous ces instruments ont été fabriqués par l'habile M. Charrière.

soit arrivée derrière le pédicule s'il est contre les parois, et audessus s'il est contre le tympan. Dès que je sens que le tranchant appuie sur le pédicule, je tends ce dernier en le tirant légèrement avec l'érigne afin de faciliter sa section. Si le pé-

Fig. 21. — Instruments pour les polypes (*).

dïcule est étroit, la section se fait du premier coup; mais s'il est un peu large, il faut y revenir deux ou trois fois, ce qui d'ailleurs retarde peu l'opération. On entraîne le polype au dehors avec l'érigne.

Les polypes du tympan sont saisis de la même manière et opérés avec un des bistouris courbés sur le plat dontle tranchant, engagé au-dessus du pédicule, le coupe en agissant de haut en bas ; car le peu d'étendue de la lame et l'étroitesse du conduit permettent difficilement de la faire agir en sciant. L'abla-

*) B, Érigne double ; C; Bistouri droit; D, Bistouri courbe sur le tranchant; E, Bistouri courbe sur le plat; F, Aiguille du porte-nœud; G, Porte-nœud.

tion exécutée de cette manière, a l'avantage de ménager la membrane du tympan et de ne jamais augmenter le désordre que le polype peut y avoir commis. Mais il faut que le conduit auditif soit bien éclairé pour agir jusque sur le tympan avec autant de précision et pour que l'œil puisse suivre distinctement tous les temps de ces opérations.

Quand les polypes sont situés à l'entrée du conduit, je me sers de ciseaux bien étroits et à pointes boutonnées (i).

Après l'extraction du polype, on laisse couler le sang un quart d'heure ou une demi-heure, puis on nettoie le conduit avec une injection d'eau presque froide, et, après avoir bien desséché le conduit avec une petite éponge {fig. 20, D), on cautérise la plaie du pédicule; sans cette précaution, le nitrate, dissous dans une trop grande quantité de liquide, étendrait son action ailleurs que sur le pédicule, ce qu'il faut avoir soin d'éviter. Avec cette précaution, on peut être certain que l'instrument {fig. 20, C), ne porte le caustique que sur le point qu'on veut soumettre à son action.

C'est en 1844, que je fis fabriquer par M. Charrièreles pinces bivalves et un bistouri qui ont été littéralement copiés par Triquet. Ils ne diffèrent entre eux que par l'articulation du manche avec leur tige, attendu que mes instruments sont coudés et ceux de Triquet sont droits. J'attacherais certes peu d'importance à cette similitude, si Triquet n'avait fait d'autres omissions, concernant le traitement des polypes, par ces procédés qu'il semble s'approprier et qui se trouvent également décrits dans les communications que je fis à l'Académie de médecine, soit en 1843 (2) soit en 1844 (3). Lorsque j'ai donné mes soins à l'étude de ces productions morbides, aux symptômes qui les accompagnent et surtout aux divers procédés opératoires qu'on peut leur opposer pour en faire l'extraction, les praticiens reléguaient cette affection dans le cadre des maladies insignifiantes, et mon mémoire me valut cette ré-

(1) J'ai fait faire, depuis quelques années, par M. Mathieu, des ciseaux très-déliés qui permettent d'inciser les polypes jusqu'aux régions les plus profondes du conduit auditif.

(2) Bonnafont, Observ. d'un cas de surdité [Bull, de l'Acad. de méd., tomeYIH, 1843).

(3) Bonnafont, Mém. sur les polypes de l'oreille {Bull, de l'Acad. de méd., 1844, tome X, p. 12).

flexion de Velpeau, lequel, immédiatement après la lecture, fit observer à l'Académie « que j'avais donné trop d'importance à un sujet minime. »

Depuis cette communication à l'Académie, les polypes de l'oreille n'ont pas été traités avec la même indifférence et ils ont enfin fixé l'attention de plusieurs praticiens.

Le polype n'étant qu'une production morbide due à l'altération des tissus sur lesquels elle se développe, son extraction ne saurait entraîner la guérison de l'otorrhée, accident qui préoccupe le plus le malade; mais les ulcérations plus ou moins profondes et plus ou moins graves du conduit et de la membrane du tympan ou de la caisse, qui sont toujours la cause de la douleur, ne sauraient recevoir une médication naturelle et curative tant qu'elles sont masquées par un polype dont la présence devient une cause incessante des accidents que nous avons signalés.

Encore une observation très-intéressante, qui prouvera l'efficacité des nouveaux moyens que nous proposons contre ces excroissances.

Observation XI. — M. B..., préfet d'un déparlement du Midi, vint nous consulter au mois de juin 1843, pour un polype qu'il avait depuis longtemps à l'oreille droite, lequel avait été opéré trois ou quatre fois infructueusement depuis deux ans. L'écoulement puriforme était très-abondant; et lorsqu'il cessait accidentellement de couler, les douleurs d'oreilles et de la tôte devenaient parfois intolérables. Après avoir examiué la position du polype et son point dïnsertion, qui avait lieu tout, près de la membrane du tympan, nous conseillâmes l'opération immédiate et nous insistâmes d'autant plus sur l'urgence, que la membrane du tympan était encore intacte, et que le nerf acoustique de ce côté avait conservé toute sa sensibilité ; ce que nous prouvèrent les expériences du diapason, ainsi que celles d'une montre appliquée sur la surface du crâne. Je dis à M. B..., que s'il différait trop de se faire opérer, il pourrait arriver que ce polype détruisît la membrane du tympan, et que, par suite, le nerf perdît tout ou partie de sa sensibilité. Soit manque de temps, soit que le malade ne voulût de moi qu'un simple avis, je ne le revis plus.

Un an après environ, en rentrant cbez moi, deux personnes m'attendaient avec impatience pour aller voir M. B..., souffrant depuis quelque temps, par suite de son mal d'oreille qui l'avait

obligé de venir chercher quelque soulagement à Paris. Déjà MM. Cloquet, Trousseau et Chomel avaient été consultés, sans que les douleurs se fussent améliorées.

A mon arrivée, je trouvai le malade assis sur son lit, tenant sa tête avec les deux mains et étouffant des cris de douleur ; il lui semblait, disait il, que sa tête éclatait du côté de l'oreille malade ; en outre, depuis plusieurs jours, Festomac rejetait toute espèce d'aliments et même de boissons. Pressé par la douleur, le malade se levait, courait dans sa chambre en criant, et semblait être en proie à un accès de délire. Après bien des instances et du temps, nous parvînmes à obtenir de lui un peu de tranquillité pour examiner son oreille, de laquelle s'écoulait une suppuration rougeâtre extrêmement fétide. Notre petit spéculum placé, et le méat auditif détergé et éclairé, nous aperçûmes au fond du conduit le sommet d'un polype dont l'aspect rouge, lisse et luisant témoignait qu'il occupait toute la capacité de ce tube, dont les parois exerçaient une pression sur lui. Sans rien dire au malade ni aux assistants, j'enfonçai la pointe d'un stylet très-aiguë dans le polype, à l'effet de provoquer une légère hémorrhagie et obtenir ainsi son dégorgement ; le sang qui s'échappa de l'oreille ayant effrayé les personnes qui m'entouraient, je dus prolonger ma visite atin de les rassurer. Du reste, cette ponction légère ne tarda pas à produire des résultats satisfaisants ; car, deux heures après, le malade, quoique, souffrant encore, put néanmoins rester couché et goûter un peu de sommeil, ce qu'il n'avait pu faire, depuis plusieurs jours, malgré les narcotiques qu'on lui avait fait prendre.

Le lendemain ce mieux avait cessé, et les douleurs étaient devenues aussi intolérables. A notre première visite, que nous fîmes avec un des médecins que nous venons de nommer, ayant parlé de l'extraction du polype comme de l'indication la plus pressante à remplir et la seule qui pût mettre un terme à une série de symptômes si alarmants, nous décidâmes que nous ferions un appel aux sages conseils de plusieurs vétérans de la science. En conséquence, une consultation, composée de MM. Chomel, Jules Cloquel, Trousseau, Pasquier et nous, eut lieu le soir même, laquelle, après examen du malade et des symptômes qui semblaient annoncer une lésion grave des méninges, décida qu'il pourrait y avoir quelque inconvénient à pratiquer une opération douloureuse dans une région si rapprochée, et qui avait tant de rapport avec le cerveau et ses enveloppes. Le traitement, dirigé exclusivement contre la méningite supposée, fut loin d'apporter aucune amélioration dans l'état du malade. Pendant les quatre ou cinq jours qui suivirent;

les symptômes devinrent même si graves et si alarmants, qu'ils donnaient des craintes très-sérieuses.

Une seconde consultation eut lieu ; et cette fois, après bien des hésitations que justifiait assez l'état du malade, l'opération fut décidée, M. B... la réclamait à grands cris depuis la veille. Le conduit auditif étant dilaté par le spéculum et bien éclairé au moyen de l'otoscope, nous glissâmes dans le conduit la pince bivalve (fig. 20, E), et aussitôt que le polype fut engagé dans l'évasement des deux becs de l'instrument, nous poussâmes la canule mobile avec le pouce, et le polype fut ainsi écrasé. La douleur qui résulta de cette pression, très-vive d'abord, diminua sensiblement et devint au bout de quelques minutes très-supportable. Une assez grande quantité de sang s'écoula aussitôt de l'oreille ; et, afin de produire un écrasement plus complet de la tumeur, nous ôtâmes le manche de l'instrument, et nous laissâmes attachée au polype la pince avec sa canule (fig. 20, G). Comme le plus léger mouvement de la pince provoquait des douleurs très-vives dans l'oreille, nous nous gardâmes bien d'exercer aucune traction sur la tumeur. Tout ce que nous voulions obtenir, c'était son dégorgement, afin de juger de l'influence qu'il exercerait sur les symptômes généraux. La pince fut retirée au bout d'une demi-heure, et des injections furent faites dans l'oreille avec une décoction de tête de pavot. L'opération fut pratiquée à onze heures du matin.

A quatre heures nous trouvâmes notre malade dans son lit, fort calme relativement, et ayant pu trouver une heure et demie de sommeil. Le soir il put prendre et garder un peu de bouillon ; et la nuit, bien qu'agitée, le fut néanmoins beaucoup moins que les précédentes. Mais le matin, sous l'influence de la toux et du moucher, un amas de matière très-infecte fut chassé de l'oreille par l'action de l'air qui avait été poussé par la trompe d'Éustache dans la caisse du tympan. L'expulsion de ces matières qui engorgeaient probablement toute la cavité de la caisse, produisit presque instantanément un soulagement très-sensible.

Le lendemain, le malade, qui n'éprouvait que des douleurs fort légères, put rester levé une grande partie de la journée., mangea passablement, et surtout sans que les mouvements de la mâchoire inférieure produisissent aucune douleur à l'oreille, comme cela avait lieu avant l'opération.

Depuis ce jour, l'état du malade ne fit que s'améliorer ; un mois après, il ne restait plus qu'un léger écoulement de l'oreille, que de légères cautérisations, secondées par des injections astringentes, firent disparaître presque complètement. Depuis, la guérison continuesansque le plus léger accident soit venu en troubler la marche.

Il est impossible de trouver un fait plus complètement en rapport avec tout ce que nous avons dit sur la symptomatologie du polype de l'oreille, et sur la nécessité d'en opérer l'extraction au moyen de procédés opératoires plus rationnels que ceux employés jusqu'à ce jour

Dès que le polype est enlevé, il faut s'occuper du traitement de la cause qui a pu le produire. On examinera avec soin le siège, la nature des ulcérations du conduit et on s'assurera surtout, avec un stylet boutonné, si dans la portion malade, l'os n'est pas dénudé, ce qui arrive très-souvent, et quel est le degré de décollement de la peau; je l'ai vu quelquefois très-étendu à la paroi supérieure du conduit où la suppuration se faisait jour par cinq ou six petits trous à travers les tissus qui recouvrent l'os. L'écoulement, dans deux cas pareils, ayant résisté à tous les moyens ordinaires, céda en peu de jours, après avoir, à l'aide d'une longue incision, converti tous les points fistuleux en une plaie simple. C'est là une cause d'otorrhée assez fréquente et sur laquelle nous appelons l'attention des praticiens. On examinera aussi avec soin les altérations de la membrane du tympan, si elle est ulcérée, épaissie, détruite en totalité ou en partie ; dans ce cas on s'assurera si les osselets n'ont pas été détachés ; ce qui, en raison des muscles qui les retiennent, arrive assez rarement. Enfin on s'enquerra, par un ou plusieurs examens attentifs, de toutes les lésions que le conduit, la membrane du tympan et la caisse pourront présenter, afin de choisir la médication locale qui peut le mieux convenir.

Mais là ne doivent pas se borner les investigations du médecin s'il veut atteindre le mal dans sa source : il doit pardessus tout examiner la constitution du malade, celle de ses parents, les maladies dont il a pu être atteint et se faire rendre compte des conditions hygiéniques au milieu desquelles la maladie a pu se développer.

Les altérations de l'oreille qui donnent naissance aux productions polypeuses, s'alliant toujours à des constitutions lymphatiques, scrofuleuses ou à tout autre vice qu'il n'est pas toujours possible d'apprécier, il importe de soumettre le malade à un traitement général approprié aux causes que nous venons d'énoncer, si on veut arriver à une solution favorable de la ma-

ladie. Les moyens chirurgicaux sont impuissants ou ne procurent qu'une guérison apparente, sans l'influence salutaire, dans ce cas, d'une médication interne. Nous en dirons autant de celle-ci, laquelle, dans aucune circonstance, ne peut procurer une guérison complète de la même affection si elle n'est puissamment secondée par des applications locales. C'est pourtant là une doctrine trop généralement suivie; la plupart des médecins, sans chercher à découvrir la cause qui entrelient les otorrhées, chez les enfants surtout, croient qu'elles guériront avec le temps et sous l'influence de soins purement hygiéniques. Si quelques succès sont venus déposer en faveur de pareilles idées, il est un bien plus grand nombre d'exemples qui plaident contre ; plusieurs personnes sourdes à la suite d'écoulements d'oreilles ne doivent l'abolition du sens de l'ouïe qu'au peu de soin qu'on a mis à rechercher la cause qui les rend intarissables. Afin de faire ressortir toute l'importance d'un traitement local dans les écoulements de l'oreille, nous rapporterons les paroles que nous avons entendues aux leçons du professeur Velpeau sur les maladies des yeux (1) : a Lorsque la maladie, dit-il, est déjà ancienne, ou lorsqu'il s'agit de sujets délicats (ce qui a lieu toujours pour l'otorrhée), les moyens généraux n'offrent plus la même efficacité ou la même innocuité. Des résultats plus prompts et plus sûrs pouvant être obtenus à l'aide des topiques, il est naturel de les préférer à l'ébranlement général qu'entraîne après elle une médication interne trop longtemps employée. »

On sait que les topiques les plus puissants sont formés par les caustiques, et que les ophthalmologistes en font un fréquent usage ; il y a mieux : je ne sais pas s'ils oseraient compter sur la guérison d'une maladie d'yeux un peu chronique sans recourir à l'action si souvent héroïque du nitrate d'argent, ou d'un topique dans la préparation duquel cet agent fournit la propriété spéciale. Eh bien ! c'est cette même médication que nous réclamons en faveur des maladies de l'oreille qui donnent, ou qui peuvent donner naissance aux polypes; c'est à elle que nous devons les nombreux. succès que nous avons obtenus contre des affections qui avaient été rebelles à

(1) Velpeau. Manuel pratique des maladies des yeux. Paris, 1840, ia-I8.

tous les traitements généraux. Les applications du nitrate d'argent, soit à l'état solide ou en solution, ne sont pas plus dangereuses pour les oreilles qu'elles ne le sont pour les yeux ; mais là, comme ici, elles demandent à être empioyées avec prudence, et surtout à propos.

Je pourrais opposer plusieurs faits à cette doctrine; un seul suffi ra'pour prouver que lorsque la sensibilité du nerf auditif n'a subi aucune atteinte, quel que soit le point d'implantation du polype, soit sur le tympan, sur le conduit auditif ou dans la caisse, son extraction, contrairement à l'opinion de Toynbee etTriquet, amènera nécessaiiement une amélioration presque instantanée dans l'audition.

Observation XII.— M. le comte de S... vint me consulter en 1844, pour un écoulement à l'oreille droite, auquel se mêlait quelquefois un peu de sang. L'ouïe était presque perdue de ce côté; le malade n'éprouvait aucune espèce de douleur, seulement un peu de gêne et quelques bourdonnements ; ces symptômes disparaissaient à l'aide d'injections lancées avec un peu de force dans cette oreille. Il est inutile de dire que le malade avait suivi plusieurs traitements infructueux.

Les cicatrices d'un séton à la nuque et de plusieurs vésicatoires témoignaient qu'on avait compté un peu trop sur l'action de ces moyens révulsifs. Au premier examen fait à l'aide de mon otoscope, je distinguai de suite, au milieu d'un peu de pus, une excroissance charnue au fond du conduit qui semblait remplacer la membrane du tympan. J'étanchai aussitôt le liquide qui l'entourait, à l'aide d'une petite éponge, puis avec mon stylet à pointe recourbée, je cherchai à découvrir le point d'implantation de cette excroissance charnue. Mais l'instrument arriva jusqu'à la région du tympan sans avoir trouvé de pédicule ; seulement en l'appuyant contre le polype, celui-ci exécutait des mouvements comme s'il était libre, dans toute sa circonférence et tenant seulement à un pédicule central. Je changeai alors de stylet pour me servir d'un autre à extrémité droite. Lorsque la pointe en fut portée derrière le polype, je pus constater, en avant, la surface de la membrane du tympan que je distinguai facilement à sa résistance et surtout à la douleur qu'éprouva le malade à ce contact. Mais en portant le stylet en arrière et en bas du conduit, la pointe rencontra une ouverture du tympan, et je pus toucher la paroi interne de la caisse.

Ce contact peu douloureux, permit de constater que le polype

avait pris naissance sur la paroi interne de cette cavité; celleci, au lieu de présenter une résistance osseuse, comme à l'état normal, paraissait recouverte d'une couche beaucoup moins dure et charnue : j'acquis donc la certitude que le polype s'implantait sur la paroi interne de la caisse. Mais le malade tenant beaucoup moins à la guérison de son polype, qui l'incommodait fort peu, qu'au rétablissement de l'ouïe, demanda, non pas si je pouvais lui enlever cette excroissance charnue, mais bien si je parviendrais à guérir sa surdité. Avant de répondre à cette question, j'auscultai le nerf auditif, et immédiatement après je lui répondis, que, si je parvenais à détruire le polype et à empêcher surtout sa reproduction, il entendrait. Je commençai donc le traitement de la manière suivante. Après avoir bien nettoyé le conduit auditif, et mis le polype complètement à découvert, je le saisis, comme épreuve d'essai, avec mes pinces bivalves (fig. 20, 1); une fois saisi, j'opérai quelques légères tractions ; mais la résistance que j'éprouvai me donnant la certitude qu'il était d'une nature fibreuse, j'abandonnai ce mode opératoire ; les efforts qu'il aurait fallu faire, pour opérer son arrachement auraient infailliblement occasionné des dégâts, soit sur la chaîne des osselets, soit sur la membrane du tympan et probablement sur les deux. Je pouvais cependant essayer l'arrachement, parce que les polypes qui s'insèrent sur la paroi interne de la caisse peuvent, lorsque la racine n'est pas très-étendue, être enlevés sans aucune crainte pour l'organe ni pour la fonction ; tandis que lorsque les racines sont trèsétendues et qu'elles s'étendent surtout du côté de la fenêtre ovale, leur arrachement peut entraîner l'étrier. Or, comme je l'ai dit le premier, du moins depuis Morgagni, puisque cela n'a été noté par aucun auteur, toute la chaîne des osselets ainsi que la membrane du tympan, peuvent disparaître sans provoquer la cophose, pourvu que l'étrier reste en place; tandis que l'ablation de cet osselet entraîne toujours la surdité.

Le polype offrant trop de résistance, je crus devoir substituer à l'arrachement son excision partielle. J'enlevai alors le manche des pinces, et la lige resta seule dans le conduit, le polype fixé entre ses deux valves; saisissant alors un des petits bistouris à lige trèsallongée E (fig. 21, p. 244), j'en portai le tranchant entre l'extrémité de la pince et la membrane du tympan; après quelques difficultés provenant de la résistance du polype et du peu d'espace qu'il y avait pour faire mouvoir la partie tranchante de l'instrument, je parvins enfin à enlever l'espèce de champignon qui dépassait cette membrane. Il se produisit aussitôt une hémorragie assez abondante, qui cessa au bout d'une demi-heure, sous l'influence d'injection

froides et d'une petite éponge trempée dans une solution aluminée que je laissai en place jusqu'au lendemain.

Vingt-quatre heures après, le malade vint me voir, se plaignant seulement d'un embarras dans l'oreille occasionné par la présence de l'éponge qui avait dû se gonfler par l'absorption des liquides.

L'extraction de ce corps étranger étant faite à l'aide du fil que j'y avais fixé, le malade entendit aussitôt ma voix ainsi que tous les bruits qui se produisaient de ce côté. Ma montre, dont le tic tac est très-faible, comme toutes les montres à cylindre, qui, avant l'opération, n'avait été nullement entendue au contact, l'était alors à 5 ou 6 centimètres.

J'examinai le conduit et j'aperçus très-distinctement l'ouverture de la membrane du tympan située a sa région postéro-inférieurc : à travers cette ouverture, je distinguai la partie du polype qui avait été excisée et dont le retrait avait laissé un certain intervalle libre entre elle et la membrane. C'est évidemment par là que les ondes sonores pénétraient déjà pour aller par la fenêtre ovale et la fenêtre ronde influencer le nerf. En cet état, pour achever de faire disparaître le polype, il ne fallait plus songer à l'arrachement et à l'excision ; la membrane du tympan, formant un obstacle qu'il fallait respecter, la cautérisation seule pouvait être employée.

En général chaque praticien a un mode particulier pour diriger cette médication sur la partie qu'il veut cautériser. Ainsi Scultet proposait le cautère actuel, Toynbée préfère la potasse caustique, Kramer et Itard le nitrate d'argent, et Triquet préconise les insufflations avec le sulfate de cuivre en poudre.

Tous ces moyens peuvent trouver une heureuse application dans des cas appropriés. Mais souvent les insufflations doivent être absolument rejetées; en voici la raison.

Lorsque l'indication principale à remplir consiste dans la cautérisation directe de la portion du polype placée au delà de l'ouverture du tympan, il faut employer un caustique qui agisse seulement sur le polype et éviter avec soin que son action ne s'étende plus loin, sur les parties voisines. Un caustique insufflé, obéissant à l'impulsion donnée par la colonne d'air, s'éparpillera; et pendant qu'une partie restera sur le polype, l'autre agira sur les parties avoisinantes, et cela quelle que soit la précaution que l'on prenne dans son insufflation. Les caustiques liquides auront cet inconvénient à un plus haut degré.

On doit donc alors donner une préférence exclusive aux caustiques solides qui ont l'avantage, quand ils sont bien dirigés, de n'atteindre que la partie sur laquelle on les applique. Je préfère à l'exemple de Kramer et d'Itard, le nitrate d'argent, j'ai seulement modifié son mode d'emploi, afin d'éviter le reproche qu'on adresse à ce caustique d'atteindre par ses côtés les parties voisines de celles qu'on veut cautériser. J'ai adapté à l'extrémité d'un stylet un peu long une cuvette en platine qui a à peu près3 millimètres de diamètre et 5 de profondeur (/?#. 22) ; % je la charge de nitrate d'argent à l'instar du porte-

caustique direct de Ducam pour le canal de l'urètre. Le caustique, dépassant très-peu le bord de la cuvette, je le porte directement à travers l'ouverture de la membrane du tympan, sur le polype, en appuyant quelques instants, jusqu'à ce que le malade éprouve une certaine douleur. Je retire alors le caustique, et aussitôt je le remplace par une petite éponge portée à l'aide d'une petite pince (fig. 20 D), sur le polype. Cette éponge est destinée à absorber les liquides qui peuvent être saturés de nitrate d'argent échappé de la surface, et empêcher ainsi les mauvais effets de leur contact en s'épanchant sur les parties environnantes. Ce mode de cautérisation a, comme on le voit, l'avantage d'agir vigoureusement sur les surfaces à cautériser sans jamais intéresser les tissus qu'on veut et qu'on doit éviter.

Lorsque la base du polype est plus large que l'ouverture de la membrane du tympan par laquelle il a fait irruption dans le conduit, je fais la cautérisation avec un porte-caustique à extrémité coudée dont la cuvette placée tout à fait en avant de la partie infléchie a S millimètres environ (fig. 22). Cet instrument peut s'introduire facilement à travers l'ouverture du tympan ; et une fois dans la caisse, on peut, en le tournant, cautériser dans un rayon de 5 à 6 millimètres. On est toujours sûr de ne toucher avec ce caustique que les surfaces qu'on veut soumettre à son action.

Fig. 22. - Porte-caustique de Bonnafont .

J'ai conseillé aussi, bien avant Triquet, les insufflations de poudre caustique. Déjà en 1851, je publiai la formule de la poudre caustique suivante :

Nitrate d'argent, )

Talc de Venise, (parties égale».

Depuis, j'ai employé successivement la poudre de sulfate de cuivre ou de sulfate d'alumine, et c'est cette dernière qui m'a donné les résultats les plus satisfaisants. Mais ce mode de médication ne peut être employé que contre les ulcérations chroniques très-étendues du conduit, de la membrane du tympan, ou enfin de la caisse.

Je renouvelle la même cautérisation, le quatrième ou cinquième jour en prenant toujours la môme précaution.

La douleur qui en résulte devient très-tolérable et ne se prolonge pas au delà de deux heures. Le malade la supportait d'ailleurs avec d'autant plus de courage, qu'il sentait l'ouïe s'améliorer à mesure que le polype diminuait; bref, après dix ou douze cautérisations, espérant avoir atteint un résultat définitif, je permis au malade de faire un voyage de quelques mois. A son retour, cinq ou six mois après, il vint me voir en me disant qu'il avait entendu pendant trois mois et que, depuis cette époque, il avait vue l'ouïe s'affaiblir peu à peu et devenir presque aussi obtuse qu'avant l'opération. Je dus recommencer le même traitement que le malade réclamait d'ailleurs avec instance. Mais cette fois, afin d'empêcher la reproduction polypeuse, j'ai continué les cautérisations, pendant deux ans, en les renouvelant trois ou quatre fois par mois, quelquefois même à des intervalles plus éloignés. Au bout de ce temps le polype a cessé de se reproduire ; mais il e?t survenu sur la région cautérisée, une excroissance arrondie, dure, qui remplit en grande partie la caisse du tympan et qui depuis dix ans reste stationnaire.

Bien que M. le comte de S n'entende pas très bien, l'obstacle formé par cette espèce de tumeur indurée n'est pas assez grand pour empêcher les ondes sonores d'arriver jusque dans la caisse, soit en pénétrant par l'ouverture du tympan, soit en traversant la partie saine de cette membrane.

Un instant j'eus la pensée de porter sur cette tumeur un peu de pâle caustique de Vienne, à l'aide du porte-nitrate; mais je fus arrêté par la crainte, en produisant une cautérisation trop profonde, de donner lieu à des accidents dont je ne pouvais apprécier la portée. J'engageai donc le malade, à se contenter de l'améliora-

tion que nous avions obtenue, en lui disant que le mieux est quelquefois l'ennemi du bien.

Nous terminerons en signalant les phénomènes nerveux qui se manifestent pendant l'extraction des polypes insérés sur la membrane du tympan.

Quand le polype est saisi avec les pointes de l'érigne, outre la douleur locale, qui est légère, le malade éprouve une sensation qui longe le côté correspondant de la base de la langue, et que le malade compare à celle qui résulterait de l'application d'un corps froid légèrement aigrelet; mais quand le bistouri sépare le polype de la membrane, la sensation de la langue se change en une douleur très-vive qui s'étend jusqu'à sa pointe, et, quelquefois aussi, aux racines des dents supérieures du même côté.

Dès que le polype est enlevé, si, pendant que la plaie de son pédicule est encore fraîche, on y applique un crayon de nitrate d'argent, le malade éprouve une sensation à l'œil correspondant qui se traduit par une sécrétion très-abondante de larmes, et une rougeur immédiate de la conjonctive, surtout vers l'angle externe de l'œil; cette douleur, au dire de quelques personnes, ressemble à une traction exercée sur un des nerfs ; selon d'autres, à celle produite par une aiguille très-acérée qu'on aurait enfoncée dans l'œil. On comprend que l'intensité de ces douleurs présentera autant de variétés que la constitution plus ou moins nerveuse des personnes ; que telle qui n'éprouvera qu'une sensation légère, se traduira par une douleur très-vive chez une autre ; mais, ce qui est à peu près constant, c'est cette différence de sympathie morbide développée par la section du polype ou par sa cautérisation. Nous ne disons pas que cela s'observe toujours, mais seulement dans le plus grand nombre des cas.

« J'ai eu à traiter, dit Menière, plus de cent vingt cas de polypes du conduit auditif, et jamais il ne m'est arrivé de me servir d'un instrument tranchant quelconque pour enlever ces tumeurs. Jamais je n'ai songé un instant à passer une ligature autour de leur base ; une curette ordinaire m'a toujours suffi pour enlever ces productions charnues. Dans le cas où la tumeur remplit le conduit, je me sers d'un stylet boutonné pour

reconnaître le point d'insertion; je fais circuler le stylet autour du polype, et je constate sur quel point du méat se trouve l'adhérence. Cela fait, je me sers de la curette comme d'un levier, je prends men point d'appui sur la partie de Torifice qui correspond à la racine du polype, et je l'arrache avec facilité. Cette manœuvre si simple est variée suivant la nécessité locale, et je n'ai jamais été réduit à en employer d'autres (■!). »

Il est évident que Menière, par une singulière coïncidence, n'a rencontré que des polypes muqueux à pédicule très-étroit qui s'implantaient tous sur les parois du conduit. Que penser de cette statistique de Menière qui, sur cent vingt polypes, trouve leur insertion sur les parois du conduit, avec la statistique de Triquet, qui assure que, sur dix polypes, il y en a neuf qui prennent leur origine dans la caisse?...