INFLAMMATION AIGUË DU TYMPAN

I. Causes. — Cette inflammation peut se développer sous l'influence de causes qui agissent directement sur la membrane du tympan; elle vient par suite d'une congestion de tout l'appareil de l'oreille moyenne dont les effets se font spécialement sentir sur cette membrane : ainsi, les piqûres, les contusions extérieures, le contact d'un corps froid, etc., peuvent déterminer l'inflammation, de même que les congestions générales ou locales de la tête en se concentrant sur le tympan.

Parmi les causes qui produisent le plus fréquemment l'inflammation du tympan, il faut mettre en première ligne les transitions brusques de température. Mais ce quJil y a de particulier, c'est que ce ne sont pas les transitions qui atteignent tout le corps qui la provoquent; il suffit que les oreilles reçoivent directement un courant d'air froid pendant que le corps est en sueur ou à peu près, pour la produire.

Puis viennent les injections irritantes, l'abus des cureoreilles, l'introduction d'un corps étranger, etc.

Enfin une cause qui n'est pas indiquée par les auteurs, c'est le séjour d'un peu d'eau au fond de l'oreille, chez les nageurs après qu'ils ont plongé. Il arrive assez souvent alors que la tête plongeant, l'air du conduit auditif se trouvant chassé par la colonne d'eau, une portion de celle-ci arrive jusqu'au tympan, et, lorsque la tête revient au-dessus de l'eau, le nageur éprouve un sentiment pénible, une pression dans l'oreille dont il cherche à se débarrasser en secouant la tête. Quelquefois tout le liquide contenu est rejeté ; quelquefois aussi la colonne d'air, pénétrant dans le conduit avant l'évacuation complète du liquide, une faible quantité de ce der-

nier est ainsi retenue dans l'enfoncement qui se trouve à la partie inférieure du conduit, à son point de jonction avec le tympan. La présence de ce corps étranger ne tarde pas, si on ne se hâte d'en faire l'extraction, de provoquer des douleurs très-vives et des accidents locaux assez graves. J'ai eu l'occasion de traiter trois myringites aiguës déterminées par cette cause, et j'en ai prévenu un plus grand nombre en enlevant, chez des personnes qui arrivaient du bain, au moyen d'une petite éponge portée au fond du conduit, l'eau qui y était restée.

Il existe chez les enfants d'autres causes qui méritent d'êlre mentionnées, car à cet âge l'inflammation aiguë du tympan est souvent déterminée par certains exanthèmes cutanés, comme la scarlatine, la rougeole et la variole.

II. Symptômes. — Quant aux symptômes, il en est de constants, tels que la douleur, la chaleur, les bourdonnements et une dureté plus ou moins prononcée de l'ouïe; mais il en est d'autres qui varient suivant les individus : ainsi, les uns éprouvent des maux de*tête très-violents, avec vertige, nausées et même vomissements, des titubalions qui rendent parfois la déambulation pénible et impossible ; des bruits aux oreilles tantôt aigus, tantôt graves, quelquefois même simulant un orchestre ou le son des cloches, etc., et à ce propos je ferai remarquer qu'on ne peut pas, de la présence d'un ou de quelques-uns des symptômes précédents, établir le diagnostic différentiel des divers états pathologiques de la membrane du tympan, attendu que la même maladie s'accuse chez les individus par des symptômes variables.

Cette circonstance rend l'inspection de l'oreille indispensable pour constater la nature de l'affection et dissiper les doutes dans lesquels la symptomatologie, accusée par le malade, peut jeter l'esprit du praticien.

Le tympan présente une rougeur qui est en raison du degré d'acuité de l'inflammation; tantôt il n'offre que des plaques rouges, parsemées à sa surface ; d'autres fois la rougeur est plus générale : dans d'autres cas enfin il n'y a qu'une simple injection vasculaire, plus particulièrement fixée sur la portion de la membrame qui avoisine le manche du marteau. Ces trois états peuvent exister, sans engorgement de la mem-

brane ni des tissus voisins; mais, pour peu que l'inflammation persiste, la congestion des vaisseaux augmente, et toute la membrane se déforme en acquérant plus d'épaisseur. Alors, au lieu d'une simple couleur rouge uniforme, sa surface est granulée, parcourue par des faisceaux sanguins très-prononcés; de concave qu'elle était à l'extérieur, elle est devenue convexe, et rend l'insertion du manche du marteau presque invisible. Les douleurs deviennent violentes, arrachent des cris au malade qui ne peut trouver de position convenable; les bourdonnements sont fatigants et prennent en général le caractère sifflant; l'ouïe, très-faible pour la parole, est d'une sensibilité extrême au moindre bruit. Il y a en général de la fièvre qui prend, comme dans tous les phlegmons, le caractère d'accès; augmentant la nuit et se terminant par une sueur plus ou moins abondante le matin.

Dès le début, et pendant toute la durée de la maladie, il y a suspension de la sécrétion cérumineuse, d'où résulte une grande sécheresse du conduit, accompagnée souvent de démangeaisons. •

Lorsque cette inflammation est abandonnée à elle-même, elle se termine par suppuration, et le liquide qui sort de l'oreille est formé d'une matière mucoso-purulente, laquelle, pendant les premiers jours, est mélangée de sang. A cette période de la maladie, les symptômes inflammatoires, locaux et généraux, subissent une légère diminution, tandis que la surdité est toujours augmentée, à moins que la membrane du tympan ne présente quelque perforation qui permette aux ondes sonores d'arriver dans la caisse.

L'examen du méat auditif offre, dans ces conditions, de grandes difficultés : d'abord, à cause de la suppuration qui couvre toutes les surfaces, et ensuite, à cause de leur engorgement et de leur sensibilité qui rendent l'application du spéculum presque impossible. Cependant, à l'aide de certaines précautions et de notre spéculum, il est rare que son introduction ne puisse être supportée, à cause de la facilité qu'il offre de limiter à volonté la dilatation de ses valves.

Pour procéder à cet examen, il faut déterger le conduit, et le débarrasser des matières puriformes qu'il contient, au moyen d'injections d'eau tiède, à jet continu; puis appliquer

le spéculum, en le dilatant au degré que permet la douleur que fait éprouver la pression de ses valves; puis enfin, à l'aide d'un stylet, armé d'un peu de coton, absorber, autant que cela se peut, les liquides qui couvrent les surfaces. Alors, avec l'otoscope, on peut distinguer la membrane du tympan et toutes ses lésions.

Il est rare, lorsque la membrane a été le siège d'une inflammation phlegmoneuse, qui a suppuré, qu'elle ne présente pas quelque perforation, laquelle s'observe presque toujours à la partie inférieure et postérieure du tympan. En général, dès le début, ces perforations sont très-petites; mais si la maladie est abandonnée à elle-même, peu à peu la membrane se détruit, et l'ouverture occupe la moitié de son étendue. Il est rare que cette membrane disparaisse complètement, à moins qu'elle ne reste sous l'influence d'une inflammation chronique, comme nous disions tout à l'heure.

Quelques auteurs, Itard et Kramer entre autres, avancent que l'inflammation aiguë du tympan, portée à un degré trèsgrave, peut provoquer des excroissances charnues plus ou moins volumineuses. Ces praticiens ont confondu, très-probablement, l'inflammation aiguë avec l'inflammation chronique, attendu que, dans la première, le tympan ne se couvre jamais d'aucune espèce de végétation, celles-ci ne se produisent qu'à l'état chronique et dans certaines formes tout à fait spéciales de l'altération des tissus.

III. Pronostic. — Le pronostic doit être relatif à l'acuité de l'inflammation, aux accidents généraux qui l'accompagnent, à la constitution du sujet et à son âge. En effet, plus une inflammation sera aiguë, plus on aura à redouter les accidents consécutifs; et, pour peu que la personne ait une constitution lympatique, scrofuleuse, ou toute autre plus ou moins vicieuse, les conséquences de l'inflammation peuvent affecter un caractère de gravité qui n'arrivera presque jamais en dehors de ces mauvaises conditions.

Si la myringite ne s'est pas terminée par suppuration, quels que soient les accidents produits, on peut espérer une guérison sans graves conséquences pour l'ouïe; et cela parce l'absence de suppuration éloignant toute idée de perforation de la membrane, on pourra la ramener, par des moyens appropriés, à son

état normal, quelle qu'ait été l'intensité de la phlogose ; mais il n'en est pas de même quand il y a perforation, parce que cette lésion résiste ordinairement à toutes les ressources de l'art; et à ce propos, je profiterai de cette occasion pour faire une réflexion sur la résistance qu'opposent ces ouvertures spontanées à tous les moyens curatifs que la chirurgie peut employer pour en obtenir la cicatrisation. Au contraire, lorsqu'on perfore le tympan sain, avec un instrument quelconque, caustique, bis touri ou emporte-pièce , on ne peut empêcher la cicatrisation de se faire, quels que soient les moyens mis en usage pour empêcher les bords de la plaie de se rapprocher. Je reviendrai du reste sur ces deux dispositions curieuses du tympan (4). Buchanan. Itard et Kramer assurent que, lorsque des végétations se produisent sur cette membrane, on ne peut pas les détruire, et cela parce que la racine échappe aux caustiques, et que le mal peut ainsi se reproduire, quoi qu'on fasse.

Cette dernière phrase prouve beaucoup mieux que je ne pourrais le dire, combien les moyens thérapeutiques applicables à l'oreille laissent à désirer, puisque de toutes ces affections, celle dont il est fait mention est une des plus faciles à traiter, et celle dont les résultats thérapeutiques sont les plus satisfaisants. Mais il est vrai de dire que, pour atteindre ce but, il faut avoir les moyens de bien éclairer l'oreille, et des instruments appropriés. Sous ce double rapport, je crois avoir rempli cette lacune ; car si j'ai pu obtenir quelques succès dans le traitement de ces maladies spéciales, c'est surtout contre celles qui affectent plus particulièrement la membrane du tympan.

L'inflammation aiguë, bien que n'étant pas suivie de suppuration, peut encore se terminer de manière à entraîner la surdité sans qu'il y ait eu perforation; l'épanchement qui se fait presque toujours, entre le tissu de la membrane proprement dite et le feuillet muqueux qui la recouvre à l'extérieur, peut persister après l'inflammation, y subir certaines transformations, se dessécher et provoquer ainsi l'épaississement de la membrane; épaississement dont l'opacité varie depuis le blanc nacré jusqu'au blanc albumineux, et qui acquiert quelquefois une consistance cartilagineuse. C'est là un état pathologique que je ne

(1) Voyez Perforation de cette membrane.

fais qu'indiquer ici, me réservant d'y revenir plus en détail en traitant des indications qui peuvent motiver la perforation de cette membrane. Je dirai seulement que les praticiens, dans cette dégénérescence du tympan, avouent qu'on peut pratiquer la perforation, mais sans en espérer les résultats que la théorie semble promettre ; leur opinion est trop exclusive, parce que, comme toujours, ils omettent d'apprécier avec soin la sensibilité du nerf acoustique, lorsqu'ils ont affaire à un épaississe* ment du tympan, et de préciser ainsi le cas où la perforation peut être suivie d'un succès, sinon durable, du moins pouvant durer plusieurs mois. Souvent même, s'il n'est pas plus persistant, cela tient uniquement à cette difficulté de maintenir l'ouverture.

Toynbee a décrit un état de la myringite aiguë dans lequel la membrane du tympan, perforée, était tellement refoulée du côté de la caisse, que ses bords libres avaient fini par contracter des adhérences avec le promontoire. J'ai peine à croire à un pareil accident, parce que cette membrane ne jouit pas d'une extensibilité suffisante pour lui permettre d'atteindre cette proéminence de la paroi interne de la caisse. Je pense que les adhérences étaient plutôt le résultat d'une altération de la caisse, avec hypertrophie de la membrane qui la tapisse, et probablement aussi avec quelques végétations ou excroissances charnues qui étaient venues à la rencontre de la face interne du tympan. Les adhérences indiquées par Toynbee ne me paraissent pas possibles sans cette dernière condition; je serai d'ailleurs obligé de revenir sur ce sujet plus longuement en traitant de l'inflammation chronique du tympan.

Cet état pathologique, un des plus intéressants de l'étude des cophoses; présente des caractères très-variés, que j'indiquerai en détail dans la myringite chronique. Je dirai seulement, que cette opacité se présente quelquefois sous la forme de taches d'un blanc nacré, situées le plus souvent à la partie inférieure et postérieure du tympan, et remontant jusqu'à l'insertion du manche du marteau. D'autres fois, mais plus rarement, l'opacité se montre sous une forme radiée, dont le centre occupe cette même insertion. Ce rayonnement nacré semble même venir à l'appui de l'opinion des physiologistes

qui, ainsi que moi, croient la membrane du tympan composée de fibres affectant cette disposition.

On peut souvent éprouver des douleurs très-vives à l'oreille sans qu'il y ait apparence d'inflammation. Telle n'est pas cependant l'opinion de Kramer, qui n'admet pas de douleurs sans inflammation : « Je déclare, dit Kramer, que je n'ai jamais vu « de douleurs aiguës dans les oreilles qui ne dépendissent pas « de phénomènes inflammatoires bienreconnaissables, soit aux « parois du méat, soit à la membrane du tympan, Tous ceux « qui ne sont pas habitués à explorer le conduit auditif ne « peuvent avoir d'opinion sur ce point, et les observations <i d'otalgies nerveuses que l'on trouve dans les recueils science tifiques ou ailleurs n'ont aucune valeur. »

Itard, au contraire, les appelle des otalgies sans inflammation ■et purement nerveuses; mais Itard explorant mal les oreilles a dû metltre sur le compte des nerfs, des symptômes produits «oit par un état inflammatoire peu sensible, soit par une congestion interne du tympan, ou par des causes qu'il est souvent difficile de déterminer.

Toujours est-il que, entre les deux opinions extrêmes de Kramer et d'Itard, il en est une qu'un praticien sage doit professer, car s'il y a des douleurs d'oreilles produites par l'inflammation du tympan, il en est d'autres aussi qui ne dépendent nullement de cet état, et qui ne sont pas les moins pénibles.

Plusieurs auteurs ont souvent confondu les symptômes produits par l'inflammation de la caisse avec ceux que détermine celle du tympan : c'est encore là une erreur qui résulte du peu de soin qu'on a mis à explorer les parties; le plus simple examen suffit pour trancher la difficulté, n'accorder à la caisse que ce qui lui revient, et attribuer à la lésion du tympan les symptômes spéciaux qui en dépendent.

Pour peu qu'on examine le conduit auditif, avec mon spéculum, ou tout autre moyen, il sera toujours facile de diagnostiquer la phlegmasie du tympan.

Comme je l'ai déjà dit, l'inflammation apparaît primitivement sur celle membrane, ou bien elle est consécutive à celle du conduit ou delà caisse. Dans le premier cas, c'est son feuillet externe qui est le siège principal de la maladie, tandis

que, dans le second, le feuillet interne sera le premier affecté. Ce dernier devient plus fréquemment la cause de la perforation du tympan, ainsi que des douleurs souvent très-vives qui la précèdent.

L'inflammation aiguë du tympan, comme celle des autres organes, parcourt ses périodes d'une manière rapide ; ainsi, si rien ne vient entraver sa marche, elle se terminera en quelques jours. Toutefois, il est des cas où elle peut persister plus d'un mois; et, si elle n'est activement combattue dès son début, elle passe facilement à l'état chronique. Lorsqu'elle a revêtu ce caractère, elle affecte des formes et des caractères excessivement variables, dont il sera fait mention plus tard.

Quant à la fréquence de ces deux inflammations, la première est assez rare, tandis que celle qui affecte la forme chronique est plus commune, presque toujours concomitante avec les constitutions lymphatiques et scrofuleuses, et peut survenir à tout âge, surtout chez les enfants; tandis que l'inflammation aiguë s'observe plus fréquemment de vingt à trente-cinq ans.

Cette dernière est souvent accompagnée d'accidents généraux, tels que céphalalgie, frisson, fièvre, inappétence, etc., tandis que la forme chronique peut exister pendant plusieurs années sans donner des signes de son existence autres que quelques douleurs locales, même très-légères, de l'engouement dans l'oreille, de la suppuration, et enfin une surdité relative; mais jamais elle ne se complique d'accidents capables de déterminer un mouvement fébrile.

Une autre différence qui existe encore entre l'inflammation aiguë et l'inflammation chronique du tympan, c'est que la première n'atteint, en général, qu'une oreille, tandis que la seconde affecte souvent les deux. Celte différence peut s'expliquer par les causes qui les provoquent le plus ordinairement. Ainsi, l'inflammation aiguë est presque toujours la conséquence d'une congestion locale déterminée par une cause directe, tandis que l'inflammation chronique est le plus ordinairement l'indice d'une constitution lymphatique et scrofuleuse, dont elle n'est qu'une des nombreuses manifestations.

Itard (1) assure que la phologose du tympan est très-rarement liée à un vice de constitution. Dans ma pratique, j'ai cependant observé nombre de myringites coïncidant avec des constitutions infectées de syphilis. J'aurai d'ailleurs l'occasion d'en citer quelques exemples intéressants.

IV. Traitement. — Comme dans toutes les inflammations un peu intenses, il importe, si on veut prévenir ou arrêter les progrès du mal, de soumettre le malade à un traitement très-énergique.

Dès le début, il faudra pratiquer une saignée générale et appliquer des sangsues derrière l'oreille, ainsi qu'à l'anus si on a affaire à une personne sujette aux hémorrhoïdes. On prescrira des boissons délayantes, quelques purgatifs, la diète, le repos absolu.

Comme traitement local, il faudra se borner à faire prendre des bains d'oreille avec une décoction de tête de pavot, deux par litre d'eau à peu près. Je préfère ces injections à toutes celles qu'on emploie ordinairement, telles que, huile d'amandes douces, ou toute autre. Quand la douleur locale est très-violente, et lorsqu'il n'y a pas eu encore de suppuration, je me suis quelquefois bien trouvé de pratiquer une incision trèssuperficielle sur la membrane du tympan; deux ou trois fois, j'ai vu le mal disparaître presque complètement après cette petite opération, qui n'est nullement douloureuse eu égard aux souffrances éprouvées; mais il faut avoir soin de n'inciser que l'épiderme de la muqueuse qui couvre le tympan, afin de donner issue à l'infiltration sanieuse, qui s'interpose entre ses deux feuillets. Si, au début de l'inflammation, malgré ces moyens, la maladie persiste ou si elle se termine par suppuration, il faudra employer quelques révulsifs, tels que des vésicatoires volants à la nuque et derrière les oreilles. Les frictions avec la pommade stibiée pourront aussi être faites avec avantage ; mais il faudra être très-sobre dans l'emploi de ces sortes de moyens, attendu qu'ils n'ont pas, à beaucoup près, la vertu que la plupart des praticiens leur ont accordée. Pour. ma part j'y ai rarement recours à cause du peu de succès que j'en ai retiré ; je préfère le traitement local qui, au mérite d'épargner

(1) Itard, Dictionnaire des Dictionnaires de médecine, article : Oreille.

au malade bien des douleurs et des ennuis, joint celui de provoquer une guérison bien plus prompte. Mais ce mode de traitement exige beaucoup de soins, une certaine habileté chirurgicale et une grande surveillance. Voici en un mot de quels éléments il se compose : après avoir éclairé et dilaté le conduit auditif, absorbé toute la suppuration avec de la ouate ou une petite éponge montée sur un stylet, et mis ainsi la membrane du tympan à découvert, s'il y a quelques végétations, je les cautérise avec un petit crayon de nitrate d'argent; je repousse, comme très-dangereuses pour l'ouïe, toutes les injections caustiques, et cela parce qu'on ne peut limiter leur action, et qu'au lieu de cautériser seulement les tissus malades, elles agissent sur des parties saines. Le caustique solide n'offre aucun de ces inconvénients, et il a l'avantage, comme je l'ai déjà dit, de ne toucher que les parties qu'on veut soumettre à son action. Lorsque je veux produire une cautérisation légère, je me sers de la poudre d'alun calciné que je porte sur les tissus malades à l'aide d'un petit chalumeau en argent, garni à son extrémité d'une petite cuvette pour recevoir la poudre caustique; et enfin, comme liquide modicateur, j'emploie les injections de sulfate d'alumine à la dose de 2 à 4 grammes par 30 de liquide. Je préfère cette injection à l'acétate de plomb si vanté par Kramer. Obéissant aux idées de ce praticien, j'ai pendant de longues années employé les préparations de plomb, mais le peu de succès que j'en ai retiré m'y a fait renoncer.

Lorsque la maladie est arrêtée dans sa marche, on voit le tympan s'affaisser, les éléments rouges disparaître, et l'épiderme se détacher, peu de jours après, sous la forme de petites écailles très-minces, dont la couleur est ordinairement la même que celle du pus qui les baignait. Le plus souvent elles sont jaunâtres, opaques et non pas transparentes, comme on le dit généralement. Quand le tympan est débarrassé de cette enveloppe, il apparaît avec une coloration d'un blanc nacré, présentant des plaques plus ou moins opaques, car il est rare qu'il conserve sa transparence, même sur quelques points. Si on le touche avec un stylet boutonné, il résiste au contact, comme une surface dure, et ne fait éprouver que peu de douleur. Cet état pathologique diminue parfois avec le temps, et la membrane peut ainsi recouvrer ses fonctions.

L'ouïe, comme on le pense bien, suit toutes ces phases pathologiques; de dure et presque nulle qu'elle était, elle se rétablit au fur et à mesure que le tympan revient à son état normal.

Mais ce sont là des cas très-exceptionnels, car, le plus souvent, le tympan conserve tout ou partie de son opacité, qui ne peut disparaître que par l'emploi de moyens spéciaux.

Lorsque l'inflammation cesse, que sa terminaison ait eu lieu par résolution ou par suppuration, on voit peu à peu la sécrétion cérumineuse se rétablir, le tympan reprendre insensiblement sa couleur normale, et l'ouïe recouvrer son intégrité, en suivant toutes les phases de ces évolutions morbides. Je dirai cependant que, lorsque cette membrane a été le siège d'une inflammation qui a duré quelque temps, il est rare qu'elle n'en conserve pas quelques traces, lesquelles se traduisent par une opacité plus ou moins prononcée.

g 2. — INFLAMMATION CHRONIQUE DU TYMPAN.

Gomme je l'ai dit plus haut, c'est principalement dans cette forme de l'inflammation du tympan qu'on remarque les dégénérescences dont j'ai déjà parlé, et dont chacune doit trouver ici une place spéciale. Les principales sont : l'opacité, l'épaississement, l'induration plus ou moins grande, et les végétations polypeuses.

J'ai avancé que le tympan pouvait être très-malade, même désorganisé, sans donner lieu à aucune douleur : c'est surtout sous la forme de l'inflammation chronique que ce phénomène se remarque; car il n'est pas rare de rencontrer des individus qui ont des otorrhées depuis plusieurs années, avec dégénérescence du tympan, sans jamais avoir éprouvé aucune douleur d'oreille. Cependant, cette affection peut se compliquer quelquefois de symptômes qui simulent l'inflammation aiguë : ainsi, les malades peuvent éprouver de la douleur dans l'oreille, une certaine sensibilité, des bourdonnements, et parfois aussi quelques vertiges; mais ces accidenLs sont presque toujours le résultat de la compression des parties voisines, produite par le gonflement

de la membrane du tympan, ou par un amas de suppuration dans la caisse.

Lorsqu'on examine le fond du méat avec la lumière solaire, ou mieux avec mon otoscope, après qu'on a eu soin, à l'aide d'une injection, de bien déterger le conduit, on aperçoit la membrane du tympan présentant des teintes très-variées : tantôt elle revêt une couleur uniforme, d'un rouge pâle, qui occupe toute sa surface externe ou quelques-unes de ses parties seulement, lesquelles sont boursouflées, comme fongueuses, se laissant déprimer, très-facilement et sans douleur, par le contact d'un stylet boutonné; d'autres fois ces parties enflammées, malgré leur coloration, deviennent dures, au point même de passer à l'état cartilagineux. Dans ce cas, le contact d'un instrument mousse n'y produit aucune douleur; à peine si le malade en a la sensation. Toutefois, l'insensibilité n'est pas complète, puisqu'un instrument piquant ne saurait toucher le tympan sans donner lieu à une douleur que le malade ne peut supporter. Ces indurations occupent rarement toute l'étendue du tympan; elles siègent le plus souvent sur la moitié inférieure de cette membrane; tandis que la moitié supérieure, bien qu'elle n'y soit pas étrangère, est toujours la dernière affectée. Bien souvent les parties indurées affectent une forme rayonnante en se dirigeant du centre à la circonférence; nouvelle preuve des dispositions rayonnées de cette membrane. D'autres fois, mais plus rarement, l'induration, ainsi que l'épaississement, occupent toute son étendue.

A cette période de la maladie, la surface de la membrane se couvre très-souvent de granulations et de végétations qui prennent bientôt la forme polypeuse. Ces excroissances charnues, fréquentes chez les enfants d'une constitution chétive, lymphatique et scrofuleuse, prennent quelquefois de telles proportions, qu'elles remplissent tout le conduit et viennent même faire saillie jusqu'à son orifice.

Cet état pathologique est toujours accompagné d'une suppuration abondante, qui engoue le conduit, et la caisse, quand il y a perforation. Lorsque cet accident a lieu, c'est presque toujours au-devant ou au-dessous du manche du marteau. Kramer a remarqué que, dans ce cas, le tympan peut offrir plusieurs perforations. Je n'ai jamais été à même d'observer ce

fait; je suis loin de le révoquer en doute; seulement, il me paraît difficile à admettre dans ce cas, attendu que la perforation ne s'opère alors que pour donner issue au liquide purulent contenu dans la caisse, et que, dès qu'il s'est fait jour par une ouverture, il doit être rare qu'une autre perforation se fasse, puisque la cause déterminante n'existe plus.

On sait que les liquides sécrétés dans la caisse à l'état normal s'écoulent par la trompe d'Eustache jusqu'à la gorge : il semblerait naturel, d'après cela, que, lorsque la cavité du tympan est engouée par des matières puriformes, celles-ci, n'ayant d'autre issue que la trompe, s'évacuassent par ce conduit, à l'instar du liquide normal ; mais il n'en est rien, car tout épanchement dans la caisse, s'il n'est pas résorbé, finit toujours, en agissant constamment sur le tympan, par user cette membrane et par la perforer. Il y a pourtant des exceptions à cette règle; j'ai rencontré quelques personnes atteintes d'otorrhées qui éprouvaient tous les matins, dans la gorge, une sensation désagréable, provoquant parfois des nausées. J'ai acquis la conviction que cette sensation était due à la présence de la matière puriforme qui avait été transportée par les trompes jusqu'à cette région. Il est vrai de dire que, dans ces cas, les tympans étaient déjà perforés, et qu'il y avait une communication libre entre le conduit auditif externe et la trompe. Il est possible aussi que des changements d'équilibre entre la pression de l'air extérieur et celle de la région pharyngienne, produisent des courants qui facilitent le passage des liquides d'un de ces points dans l'autre; tandis que, lorsque cette communication n'existe pas, l'épanchement puriforme de la caisse, n'étant soumis à aucune pression opposée, ne peut vaincre la résistance de la colonne d'air contenue dans la trompe.

J'ai été à même de reconnaître, nombre de fois, que Tinflam-. mation chronique de la membrane du tympan, avec ou sans perforation, se propage très-rarement dans la trompe, de manière à diminuer ou à intercepter sa perméabilité. Le seul obstacle que j'y ai rencontré souvent, c'est l'engouement, produit par les matières épanchées dans la caisse. Ce phénomène est facile à constater, en faisant souffler le malade, la bouche et le nez étant fermés, ou bien en pratiquant le cathétérisme des

trompes. Dans l'un et l'autre cas, on entend la colonne d'air arriver jusqu'à la caisse, sans autre difficulté que la couche de liquide qu'elle a dû franchir.

Voici comment Wylde décrit une autre forme de cette maladie :

« La myringite chronique est une affection assez commune, qui se présente sous deux formes : la première, dans laquelle il existe de la surdité, sans aucune espèce de douleur; la seconde, dans laquelle les douleurs se montrent violentes, reviennent par excès, dans l'intervalle desquels il n'existe aucune souffrance. Cette dernière forme est de beaucoup la plus fréquente, chez les femmes de quinze à trente ans; elle s'accompagne parfois d'irrégularités dans les fonctions utérines. La membrane du tympan se présente sous un aspect particulier; elle est généralement épaissie et opaque, surtout dans sa portion inférieure; et on trouve presque constamment un certain nombre de points, gros comme des têtes d'épingle, d'une plus grande densité que le reste, et d'une couleur perlée, répandus à la surface de la membrane. Dans plusieurs cas, celle-ci offre l'aspect d'un parchemin ratatiné. Pendant les périodes de calme, on n'aperçoit que quelques vaisseaux, distendus par du sang, largement espacés, qui parcourent la surface de la membrane, se dirigeant, pour la plupart, de haut en bas, parallèlement au manche du marteau. Il suffit cependant de causes fort légères, de l'action du froid, par exemple, pour que la membrane prenne, en quelques heures et sans exacerbât ion de douleur, une teinte d'un rouge foncé uniforme, semblable à celle des pannus de là cornée. Plus la membrane est épaissie et opaque, moins elle est susceptible de se vasculariser et de rougir : ce qui tient sans doute à la présence des dépôts morbides, qui ont diminué, peut-être même oblitéré, le calibre des vaisseaux sanguins. »

Quelques praticiens ont avancé qu'il peut y avoir ulcération, et même perforation du tympan, sans otorrhée, ou du moins sans que la suppuration se fasse jour à l'extérieur. Ces cas sont fort rares, et je n'en ai jamais observé. Lorsque cette absence de suppuration coïncide avec une perforation du tympan, c'est que les ulcérations de la membrane sont cicatri-

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sées, et que la perforation siège exceptionnellement à sa partie supérieure; car toutes les fois que le tympan est perforé en bas, la supersécrétion qui a lieu dans la caisse s'échappe par cette ouverture, et détermine toujours une otorrhée plus ou moins abondante. La seule circonstance où il puisse y avoir absence d'écoulement, c'est lorsque la membrane qui la tapisse, participant à l'inflammation chronique du tympan, la caisse s'atrophie, se desséche, et laisse la surface osseuse presque entièrement à nu; c'est alors que le tympan s'épaissit et devient dur, jusqu'à prendre une consistance cartilagineuse.

Si l'on excepte ce genre d'altération, toutes les autres maladies de la cloison tympanique sont accompagnées de la sécrétion, plus ou moins abondante, de matières mucosopurulentes, dont les caractères sont très-variables. Vidal (de Cassis) dit qu'il est impossible de saisir un rapport exact entre cette suppuration et les lésions apparentes du tympan : il me paraît cependant facile de s'en rendre compte; pour cela, il suffit de faire un examen minutieux du conduit auditif et de la membrane du tympan; et si, comme moi, on possède les moyens nécessaires pour bien éclairer ce conduit, si l'on a à sa disposition les instruments propres à bien déterger la suppuration qui l'engoué, on pourra très-bien apprécier la coïncidence entre la nature de la suppuration et la cause qui l'a produite. L'abondance du pus tient moins à la gravité de la lésion qu'à la constitution des sujets : ainsi, telle ulcération du tympan, chez un individu d'un tempérament sanguin, suppurera peu, tandis que chez un sujet scrofuleux la même affection provoquera une suppuration abondante, augmentée encore si, au lieu d'une simple ulcération, il y a des végétations ou des excroissances polypeuses. Lorsque cette complication arrive sur des sujets scrofuleux de dix ans au plus, on est étonné de la quantité des matières qui s'en écoulent ; mais, quand l'affection est légère et en voie de guérison, l'écoulement est quelquefois très-faible : s'il coïncide avec une sécrétion abondante du cérumen, le pus se mêle avec ce produit, le contact de l'air dessèche peu à peu les coucbes voisines du méat, d'où résulte un mélange dur, qui obstrue le conduit et retient derrière lui le peu de suppuration fournie par la

lésion du tympan. Si, dans ce cas, on examine l'oreille, cette espèce de bouchon, formé par la décomposition du cérumen, présente un aspect et une consistance très-variables : le plus souvent ce sont des espèces d'écaillés collées les unes aux autres, sèches et crépitant sous l'influence du toucher. Si on les presse avec l'extrémité d'un stylet, on détermine une douleur assez vive, produite par la pression que ce bouchon exerce sur le tympan. D'autres fois, la pointe du stylet s'enfonce dans cette espèce de magma, sans déterminer aucune douleur, à moins que son extrémité n'aille trop avant jusqu'au tympan. Quelquefois aussi, entre le tympan et cette couche desséchée, il se forme un amas de matières qui peut donner lieu à quelques accidents, si on ne s'empresse d'enlever cette espèce de croûte; car si celle-ci ne cède pas naturellement à la pression des matières épanchées, le tympan subit son influence, est refoulé en dedans, ramolli, perforé, permet au pus de pénétrer dans la caisse et d'y provoquer des désordres qui auraient pu être très-facilement prévenus. Aucun praticien, que je sache, n'a fait mention de cet incident pathologique, que j'ai eu l'occasion de constater, surtout chez les enfants de huit à douze ans. Je dois faire observer aussi qu'il est souvent le résultat d'injections ou d'insufflations trop astringentes. En effet, la suppuration, lorsqu'elle est épaisse et peu abondante, encombre la moitié interne du conduit; d'un autre côté, si on y pousse, avec précaution, un médicament astringent, liquide ou en poudre, il s'arrêtera au contact du pus, le rendra plus épais, et disposera la partie la plus exposée au contact de l'air à acquérir une plus grande consistance; alors, tout écoulement à l'extérieur paraissant supprimé, on renouvelle les mêmes moyens dont l'action devient de plus en plus nuisible ; mais bientôt le malade ne tarde pas à éprouver des douleurs sourdes au fond de l'oreille, de la lourdeur dans la tête, de la somnolence, quelquefois même des vertiges. Les praticiens inexpérimentés n'ayant pas vu d'écoulement depuis plusieurs jours la croient guérie, et ne se préoccupent que des symptômes accusés par le malade, symptômes qu'ils attribuent à un commencement d'affection des parties profondes de la tête. Une médication des plus énergiques est mise en usage, laquelle ne peut avoir d'au-

très résultats que d'affaiblir le malade, sans bénéfice aucun pour l'affection de l'oreille. L'examen présente encore un écueil que je dois signaler : Si l'obstacle est situé à une certaine profondeur, il peut être facilement confondu avec la membrane du tympan ; alors, plus que jamais, on croit à la guérison complète de l'otorrhée ; mais, au bout de quelques jours, la suppuration, après avoir perforé le tympan et encombré la caisse, se trouve entre deux résistances, dont l'une est représentée par la paroi interne du tympan, et l'autre par la croûte desséchée du conduit : or, comme celle-ci est la plus faible, elle finit t3ujours par céder, et la suppuration se faisant jour, les symptômes diminuent aussitôt. On attribue ce résultat à un phlegmon récent de l'oreille, dont les accidents avaient autorisé la médication dont je viens de parler. Je signale ces faits comme méritant de fixer l'attention des praticiens dans le traitement des otorrhées en général, et surtout de celles produites par l'inflammation chronique du tympan.

Quelques praticiens attachent une grande importance à la couleur du liquide sécrété ; je dois dire que cette couleur ne m'a jamais fourni des renseignements bien utiles, car cette différence de coloration tient beaucoup plus à la nature constitutionnelle du malade qu'aux divers degrés de la lésion du tympan. Je n'admets qu'un seul cas où la coloration du pus puisse fournir des données essentielles sur le caractère de la maladie : c'est lorsqu'il est le résultat d'une carie osseuse; alors, en effet, le pus prend une couleur et une odeur qui ne peuvent laisser aucun doute sur le caractère de la maladie.

Le symptôme principal qui accompagne toutes ces lésions, et qui indique l'atteinte plus ou moins grave portée à la fonction de l'organe, c'est la surdité. Il importe donc de bien consulter cette fonction, pour apprécier tout ce qu'elle a perdu et si surtout l'appareil de l'ouïe n'a pas été assez profondément affecté pour abolir la sensibilité du nerf auditif. Ce diagnostic différentiel est de la plus grande importance; car, dans les maladies de l'oreille, il ne suffit pas de reconnaître les altérations organiques appréciables au toucher et à la vue; il faut encore, chose plus essentielle pour les malades, être bien édifié sur le degré de sensibilité du nerf. Le rétablissement de l'ouïe

INFLAMMATION DE LA MEMBRANE. 32o

étant, en effet, l'espoir du malade et le but final de tout traitement, ce diagnostic est du plus haut intérêt.

La surdité peut quelquefois n'être qu'accidentelle, et dépendre uniquement, comme je l'ai dit, de l'accumulation de l'humeur purulente dans la caisse. Si ces matières ne sont pas trop épaissies, et que le tympan présente une ouverture suffisante, on peut facilement les expulser en faisant une injection; ou bien encore, après avoir appliqué le spéculum, en les absorbant à l'aide d'une petite éponge à travers l'ouverture tympanique ou en l'appliquant seulement contre cette ouverture. Ce moyen réussira surtout si on a soin de faire souffler le malade le nez et la bouche étant fermés. L'air chassé avec plus ou moins de force par la trompe repousse à scn tour les liquides contenus et les chasse du côté du conduit; mais ce moyen ne réussit pas toujours-, parce que souvent les matières épanchées sont trop épaisses et ne trouvent pas une issue suffisante par l'ouverture du tympan; alors, quand elles ont rempli la caisse, elles engouent la trompe d'Eustache, et exigent, pour leur expulsion, des moyens plus actifs que l'insufflation naturelle du malade. Il faudra pratiquer le cathétérisme de la trompe, et souffler avec une certaine force. Si ce moyen est insuffisant, on devra faire précéder chaque insufflation de l'introduction d'un pelit mandrin en caoutchouc, lequel, en pénétrant dans la trompe jusqu'à la caisse, élargit ce tube et rend l'opération plus active. Kramer et Deleau se servent pour pratiquer les insufflations par la trompe d'une machine pneumatique communiquant avec la sonde à l'aide d'un tube dont l'embout s'adapte à l'embouchure de la sonde.

Il est encore un symptôme qui se lie ordinairement à toutes les affections de l'oreille; c'est le bourdonnement. Mais en général il ne constitue pas dans les myringites chroniques un signe fâcheux. Gomme il ne dépend que de l'accumulation des matières soit dans le conduit auditif, soit dans la caisse, il disparaît lorsque ces matières ont été expulsées.

4° Diagnostic. — Le diagnostic des maladies de la membrane du tympan, ainsi que des diverses transformations qu'elle subit, est très-facile à établir. Il suffit d'avoir les moyens propres à dilater le méat auditif et à bien éclairer le conduit.

Avant de faire l'examen il faudra questionner le malade ou les assistants sur le degré d'ancienneté du mal , les causes sous l'influence desquelles il a pu se produire, et les divers traitements qui ont été mis en usage. 11 est en effet très-rare qu'avant d'avoir recours au médecin spécial on n'ait pas épuisé toutes les ressources ordinaires.

Après ces renseignements, on procédera à l'examen de l'oreille de la manière déjà indiquée. Voici comment. Avant d'appliquer le spéculum, je fais une injection continue d'eau tiède avec un irrigateur, pour déterger le conduit, et mettre le tympan à découvert; s'il est resté un peu de liquide, je l'étanche avec une petite éponge. Je peux alors facilement et distinctement me rendre compte de la nature de l'affection, apprécier la couleur du tympan, sa perforation si elle existe, ainsi que toutes les modifications qu'il a pu subir. Quelquefois même, lorsqu'il y a engouement de la caisse, avec perforation, on peut apercevoir le diamètre de l'ouverture dont les bords rouges se dessinent sur le fond blanchâtre des matières contenues. Pour juger la consistance du tympan, il suffit de le toucher légèrement avec un stylet à bout aplati.

La surdité n'est pas toujours en rapport avec la gravité de la lésion; très-souvent cette membrane est largement perforée, et l'audition seulement diminuée, tandis que d'autres fois la perforation est très-petite, néanmoins le sujet peut être complètement sourd. Cela dépend du degré de sensibilité du nerf auditif, coïncidant avec la lésion du tympan.

Les affections de cette membrane ainsi que toutes les maladies de l'oreille, en général, ne paraissent pas aussi graves qu'elles le sont en effet; cette erreur d'apprécation est la cause de bien des surdités et d'autres accidents. Elle consiste à faire croire aux malades que leur affection est légère, ne mérite pas une attention sérieuse, et qu'elle guérira avec le temps. Malheureusement une semblable opinion est trop souvent partagée par des médecins, lesquels, non-seulement négligent de soumettre le malade à un traitement convenable, mais, par la fausse sécurité qu'ils lui donnent, l'empêchent de recevoir les conseils salutaires d'un homme spécial, auquel il faut tôt ou tard recourir. Toutefois il y a une remarque im-

portante à faire, c'est que, dès le début de la maladie, du moins avant qu'elle n'ait occasionné de trop grands désordres, les soins donnés par un praticien expérimenté seront presque toujours suivis de bons résultats.

Un fait que l'expérience a bien démontré, c'est que les maladies du tympan, abandonnées à elles-mêmes, ou soumises à une médication insuffisante, non-seulement ne guérissent pas, mais tendent toujours à s'aggraver; de locale qu'elle était, l'inflammation gagne bientôt la caisse et y produit des désordres qui entraînent la surdité .

La myringite peut attaquer les deux oreilles à la fois; le plus ordinairement une seule est atteinte ; j'ai remarqué que la gauche l'était plus fréquemment que la droite, sans pouvoir indiquer dans quelle proportion.

2° Causes. — Parmi les causes de la myringite, je dois signaler en première ligne, chez les enfants, les différentes éruptions cutanées. Kramer a publié sur ce point une statistique intéressante.

« La moitié environ des affections de ce genre s'est développée dans la première enfance, c'est-à-dire de un à deux ans. Sur trois cent quatre-vingt-dix-huit malades, Kramer en a trouvé deux cent seize chez lesquels l'accident était une suite probable des exanthèmes aigus et fébriles propres à cette période de la vie. La scarlatine, la rougeole et la variole arrivent en première ligne. Les refroidissements viennent immédiatement après les éruptions. Celles-ci, qui sont sujettes à des troubles dans la marche de leurs symptômes, donnent lieu, comme on sait, à des accidents métastatiques qui se remarquent plus particulièrement aux oreilles, et c'est dans ce cas que le tympan s'enflamme, se perfore, se couvre de végétations polypeuses, suppure, etc. J'ai remarqué, dit Kramer, que la perforation du tympan arrive le plus souvent à la suite de la variole ou d'un refroidissement (trois fois sur quatre), que quand il y a eu rougeole ou scarlatine (une fois sur deux). Ces rapports ne sont plus les mêmes sll s'agit d'une lésion des deux oreilles à la fois; j'ai vu les deux tympans s*ouvrir quatorze fois sur quinze, clans les cas de rougeole, deux fois seulement sur trois après la scarlatine, et plus rarement encore à la suite de la variole et du refroidissement. L'urticaire et les

différentes espèces de teigne ne paraissent pas avoir d'influence notable sur cette maladie *

« Si l'on a égard à l'étendue de la perforation du tympan, on trouve que les plus larges surviennent à la suite de la variole. Ainsi, cinq fois sur douze, l'ouverture de la membrane avait le diamètre d'un pois; la rougeole n'a produit ce fâcheux résultat que huit fois sur vingt-neuf, la scarlatine vingt fois sur quatre-vingt-une, et les simples refroidissements sept fois sur vingt-huit.

En résumé, la variole est de toutes les causes de la perforation du tympan celle qui est la plus active, la plus dangereuse, surtout parce qu'elle occasionne une perte de substance plus considérable.

« Les autres éruptions fébriles sont aussi fort à craindre; et, dans tous les cas, on devra donner une grande attention à tous les symptômes qui surviendront de ce côté. C'est une grave erreur' de considérer les otorrhées qui se montrent dans ces maladies comme une évacuation critique et salutaire. Il faut songer que l'ouverture du tympan dispose le malade aux inflammations aiguës de l'oreille moyenne, et que cette phlogose peut se propager rapidement à la portion labyrinthique de l'organe, et même au cerveau. La vie des individus peut se trouver aussi rapidement compromise (1). »

Aux causes indiquées par Kramer, on peut en ajouter d'autres dont les effets sont encore bien plus graves. Ménière attribue avec raison à la fièvre typhoïde une grande part dans la production des myringites. Je partage cette opinion, mais avec cette restriction que les otorrhées qui succèdent si fréquemment aux fièvres typhoïdes ont pour cause, bien plus l'inflammation de la caisse, que celle de la membrane. Les nombreuses autopsies que j'ai faites m'ont démontré que la caisse était toujours ou presque toujours la première affectée, et que la perforation du tympan n'était que la conséquence de la suppuration déjà produite dans cette cavité. Bien souvent j'ai constaté des désordres considérables, tels que carie de la paroi interne de la caisse et des cellules mastoïdiennes, sans que le tympan subît d'autres changements pathologiques qu'une

(1) Kramer, p. 179.

perforation légère avec épaississement, preuve évidente pour moi que les lésions de la cavité du tympan étaient les causes premières de la perforation et de l'otorrhée.

Kramer veut que l'otorrhée soit la conséquence de la perforation du tympan, cela est vrai; mais le praticien de Berlin semblerait faire croire qu'il n'y a pas d'otorrliée sans perforation de cette membrane.

Il n'est pas rare cependant de rencontrer des écoulements chroniques de l'oreille provenant d'ulcérations profondes du conduit, voire même du tympan, sans aucune solution de continuité. 11 est vrai de dire que, dans ce cas, l'otorrhée n'a peutêtre pas les mêmes caractères que lorsqu'elle provient de l'intérieur de la caisse. Mais cela ne constitue qu'une différence dans la nature des matières sécrétées, différence que je ferai connaître en traitant spécialement des maladies de la caisse.

3° Symptômes. — Les signes par lesquels la myringite se manifeste sont parfois si faibles, si légers, qu'ils ne fixent l'attention ni du malade ni du médecin; comme il y a absence totale de douleur, que la suppuration, quand elle existe, est presque nulle, et ressemble à du cérumen ramolli que le malade retire en nettoyant ses oreilles, il peut se passer plusieurs mois sans que ce dernier ait la conscience de son état. Quelquefois la myringite chronique s'accompagne de vertiges, mais alors ceux-ci sont bien plutôt occasionnés par la compression de la membrane, par les matières accumulées que par l'inflammation. Ce n'est vraiment que lorsqu'il s'aperçoit que l'ouïe a notablement diminué, ou bien lorsqu'en se couchant il produit un sifflement dans l'oreille malade, qu'il songe à prendre les conseils d'un médecin. A cette période de la maladie, le mal est très-curable si le malade reçoit les conseils d'un praticien expérimenté. Mais si on tarde trop, le mal devient incurable, non-seulement en ce qui concerne la surdité, mais encore pour les lésions locales. D'autres fois on peut très-bien guérir la suppuration ainsi que les ulcérations qui siègent sur le tympan; mais celte membrane, depuis longtemps malade, recouvre rarement sa transparence et son élasticité normales. Presque toujours elle reste épaissie, dure, opaque et présentant des degrés variables de consistance, depuis l'état charnu jusqu'à la dureté osseuse.

Les transformations pathologiques de la membrane du tympan, forment dans la nosographie de l'oreille un cadre très-curieux et très-important sur lequel je devrai m'étendre longuement en parlant de la perforation de cette membrane .

Wredin a observé plusieurs fois une forme d'inflammation de tympan causée par une problifération parasitaire (aspergilus glaucus) de sa surface externe qu'il désigne sous le nom de myriago mikosis ou de myringite parasitaire. Cette forme d'inflammation, assez commune de l'autre côté du Rhin, serait très-rare en France. Je ne l'ai jamais observée, et c'est à peine si on la trouve signalée dans les ouvrages spéciaux.

1° Pronostic. — Le pronostic des myringites chroniques présente deux choses à considérer : 1° l'affection locale; 2° l'altération de la fonction .

Sous le premier rapport, il ne peut y avoir de gravité que par la persistance d'une suppuration abondante et fétide qui s'échappe continuellement de l'oreille ; car la maladie du tympan, et c'est là une circonstance essentielle à noter, se propage difficilement dans la caisse. J'ai vu des centaines de personnes atteintes depuis nombre d'années d'une myringite chronique qui n'avait attaqué aucune autre partie de l'oreille, et qui leur fût restée parfaitement inconnue si elles n'eussent été averties par la suppuration que les conduits versaient sans cesse, et surtout par la surdité qui s'aggravait chaque jour.

2° Traitement. — Il importe d'arrêter le mal dans son principe; s'il est possible d'atteindre ce résultat dès le début de la maladie, il n'en sera pas de même plus tard ; trop heureux si on parvient alors à arrêter ses progrès.

Il faudra donc commencer par examiner soigneusement l'oreille, se rendre bien compte de *la nature et du siège des altérations. La membrane du tympan bien éclairée et bien débarrassée de tout obstacle, on la touchera avec un stylet boutonné pour s'assurer du caractère de l'altération ; si le contact de l'instrument provoque beaucoup de douleur, et s'il détermine encore quelques mouvements sur cette cloison.

Si elle n'est que rouge, et si on n'y voit qu'une petite ulcération, on se coutentera de simples injections résolutives avec de l'eau de sureau ou de plantain qu'on rendra peu à peu plus

active en y ajoutant du sulfate d'alumine, dans la proportion de 1 gramme par 30 grammes de véhicule.

Si, malgré l'influence de ces moyens, la maladie résistait, il faudrait cautériser légèrement avec le nitrate d'argent ou mieux avec la poudre d'alun calciné insufflée à l'aide du petit tube en argent déjà indiqué. Ce dernier moyen, bien appliqué, est celui qui présente le plus d'avantages. Je n'hésite pas à le proclamer comme devant occuper le premier rang parmi les topiques à employer contre les inflammations et ulcérations chroniques du tympan. S'il existe de petites végétations, la poudre d'alun devient insuffisante, et il faut alors recourir au nitrate d'argent solide. Cette opération demande quelques précautions et surtout des instruments spéciaux. A cet effet, j'ai fait fondre des crayons qui n'ont pas plus de 2 millimètres d'épaisseur, qui peuvent ainsi être portés, à l'aide d'un porte-crayon très-fin, très-délié, au fond du conduit auditif, sans occuper trop d'espace, et permettent ainsi à la vue d'en diriger tous les mouvements. Il importe pour obtenir un bon résultat de ne pas cautériser au hasard, mais de porter le caustique sur les parties qui réclament cette médication. Car si, au lieu de cautériser les végétations, on le portait sur les régions qui ne sont pas affectées, on s'exposerait à perforer cette cloison. Cet accident est assez commun et a pu arriver à bien des praticiens qui, au lieu d'éclairer le conduit pour diriger l'action du caustique, introduisent ce dernier au hasard jusqu'à ce qu'il rencontre la résistance produite par le tympan. Ces petites cautérisations, faites avec soin et légèreté, sont toujours suivies de très-bons résultats.

Mais si les végétations sont plus saillantes, les cautérisations, même avec la pierre, produiraient des effets trop lents; il est alors de toute nécessité de pratiquer leur incision, et vingtquatre heures après, cautériser avec la pierre les surfaces mises à nu.

Tous les auteurs recommandent en pareil cas d'arracher ces excroissances, et de les cautériser ensuite. Il est dangereux d'arracher les végétations qui adhèrent au tympan, dans la crainte, lorsqu'elles sont tirées très-fortement par l'instrument, d'entraîner avec elles la membrane elle-même. Bien des surdités ne doivent leur incurabilité qu'à cette manœuvre.

J'ai modifié, et j'ose le dire, perfectionné ce mode opératoire : ainsi, an lieu d'arracher les végétations, je les coupe à leur base tout en ménageant la membrane sur laquelle elles s'implantent. Lorsque le conduit a été dilaté et bien éclairé, je saisis de la main gauche, à l'aide d'une petite double érigne(l), chaque végétation; je les tire légèrement à moi et j'en pratique l'excision à l'aide d'un petit bistouri (2) dont la lame transversalement placée par rapport à la tige a à peu près 5 ou 6 millimètres de longueur. La lame glissée entre l'érigne et la membrane du tympan coupe très-facilement les végétations sans intéresser les tissus de cette cloison.

Cette manière d'opérer, tout en ménageant le tympan, laisse des surfaces régulières dont la guérison s'opère bien plus vite qu'après l'arrachement. J'ai obtenu ainsi plusieurs succès. Je pourrais ajoutera l'appui un grand nombre d'observations prises sur des malades atteints depuis longues années d'otorrhées qui avaient résisté à tous les traitements mis en usage, et que j'ai traitées conjoinctement avec des praticiens tels que Blache, Guersant, MM. Caffe, Bouvier, etc.

Parmi les moyens à employer contre l'inflammation chronique du tympan avec ou sans perforation, Kramer proclame, presque à l'exclusion de tout autre remède, les instillations d'acétate de plomb renouvelées deux ou trois fois par jour, et dont la dose varie depuis o centigrammes jusqu'à 12 décigrammes par 30 grammes d'eau.

Au début de ma pratique j'ai voulu suivre les conseils de Kramer. Eh bien! je dois dire, que la solution de l'acétate de plomb ne m'a paru réellement favorable que dans les otorrhées légères produites par les altérations superficielles du tympan; j'ai remarqué que chaque fois que cette cloison était épaissie et couverte de végétations, le moyen proposé par Kramer a été insuffisant.

J'en dirai autant des solutions de nitrate d'argent, de sulfate de zinc, etc., auxquelles Kramer n'ajoutait lui-même que peu de confiance ; c'est avec raison qu'il dit que ces solutions, quand elles sont légères, sont insignifiantes, et que quand elles sont

(1) Voir la fig. li, lettre I, p.

(2) Fig. 12, lettre E, p.

trop concentrées, elles irritent les parties qui ne sont pas malades.

Toutes les solutions, quelles qu'elles soient, peuvent avoir des avantages, mais elles ont aussi les mômes inconvénients. Supposons par exemple, que l'affection soit bornée à la surface externe du tympan, et qu'il existe une perforation môme très-petite; si, comme l'indique Kramer et comme le pratiquent les médecins en général, on lance au hasard une de ces injections dans l'oreille, une partie du liquide traversera nécessairement l'ouverture du tympan et pénétrera dans la caisse ; là, mise en contact avec des surfaces saines, elle les irritera et deviendra, à son tour, la cause première et déterminante d'accidents qu'on peut toujours prévenir par une médication plus rationnelle. Celle-ci consiste, je l'ai déjà dit, à toucher les ulcérations avec un crayon de nitrate d'argent, ou avec des insufflations d'alun dont l'action ne peut s'étendre au delà des parties touchées. Bien des praticiens, lorsque l'otorrhée est passée à l'état chronique, ne veulent pas employer des remèdes assez actifs pour provoquer la suppression trop brusque de l'écoulement, à cause des accidents métastatiques qui peuvent survenir. Kramer repousse toutes ces idées chimériques, et je suis de son avis ; si dans le traitement de ces affections rebelles, j'éprouve quelques craintes, c'est bien moins une guérison trop prompte, qu'une trop longue résistance aux moyens curalifs.

Kramer ajoute que lorsque les ulcérations du tympan guérissent, celte membrane reprend peu à peu sa couleur normale, les bourdonnements diminuent, cessent môme, et ordinairement aussi l'ouïe devient meilleure. Il semblerait d'après cela que chaque fois que le tympan guérit, une amélioration notable devrait s'opérer dans l'ouïe. Mais l'altération de cette fonction dépend bien souvent d'autres causes et celle des organes de l'oreille moyenne a beau guérir, elle n'amène de modification dans l'ouïe qu'autant que le nerf a conservé sa sensibilité; c'est ce que Kramer et les praticiens en général ont omis de spécifier en traitant les différentes maladies de cet appareil. Kramer ajoute encore que « lorsqu'on « a constaté que le tympan est devenu blanc et opaque, il est « inutile de chercher à obtenir une guérison quiestimpossible.

« S'il y a des indications suffisantes, on peut se décider à perce forer la membrane, mais il faut agir avec une grande ré- « serve et ne pas oublier que cette opération n'est presque « jamais suivie de succès (1) » .

Kramer aurait bien dû faire connaître les indications qui peuvent militer en faveur de cette perforation; mais il néglige ce point important; comme tous les [auteurs, il pratiquait cette opération au hasard, obéissant ainsi aux seules indications fournies par la dégénérescence de cette membrane, sans s'inquiéter du degré de sensibilité que le nerf auditif a conservé. C'est pourtant le diagnostic de cette sensibilité qu'il importe de bien établir, avant de se décider à pratiquer une ouverture sur le tympan afin déjuger d'une manière positive les avantages qu'on peut en retirer.

S'il existe une perforation spontanée, après avoir nettoyé l'oreille, il faudra recommander au malade de tenir dans le conduit un peu de ouate afin de mettre les tissus malades à l'abri du contact de l'air trop froid, et pour empêcher les corps étrangers de pénétrer dans l'intérieur du conduit. On pourra employer aussi quelques frictions révulsives derrière les oreilles, et administrer quelques purgatifs .

Comme les otorrhées passent facilement à l'état chronique chez les enfants ou les personnes lymphatiques, il faudra soumettre ces malades à un régime analeptique composé de viandes rôties et de vin de Bordeaux; on fera prendre également tous les matins aux jeunes malades une cuillerée odinaire de sirop de gentiane ou mieux d'iodure de fer; des bains alcalins et sulfureux seront aussi prescrits. Enfin l'hydrothérapie.