Myringite syphilitique

Les affections de la membrane du tympan qui passent à l'état chronique et qui ont résisté à l'influence d'une médication rationnelle, sont presque toujours entretenues par une constitution viciée ; le principe morbide qui les entretient se lie, le plus ordinairement, à une infection scrofuleuse et quelquefois aussi syphilitique. La première est généralement admise ; mais c'est à peine si on trouve l'infection syphilitique indiquée comme cause principale de la persistance de cette affection. C'est là une lacune que des faits nombreux me permettront sinon de combler, du moins d'invoquer pour appeler l'attention des praticiens sur ce sujet si important. Les observations que j'ai recueillies et que je vais relater succinctement suffiront pour démontrer cette vérité, ainsi que pour prouver l'efficacité du traitement que j'ai mis en usage en pareil cas.

Observation XX. — Je fus consulté en 1852, par M. B..., habitant d'une commune aux environs d'Arras, pour une surdité qui datait de cinq ou six ans, et pour laquellle il avait vainement suivi plusieurs traitements, à Paris, à Bruxelles et à Lille. Au premier examen des conduits, je constatai un écoulement séro-purulent dans chaque oreille, entretenu par des ulcérations légères du tympan, lequel était perforé et indiquait ainsi une inflammation chronique de la caisse. A l'examen de la gorge, je constatai encore une rougeur violacée de toute la muqueuse du pharynx et des amygdales ; la déglutition était facile, indolore; le malade y éprouvait seulement un sentiment de sécheresse. L'auscultation du nerf révéla un affaiblissement de la sensibilité, tel que la montre n'était nullement entendue sur aucune région du crâne, mais seulement à i centimètre de chaque oreille. Afin de compléter l'examen, je pratiquai le cathétérisme des deux trompes, lesquelles étaient non oblitérées, mais tellement rétrécies que les plus fortes insufflations ne purent faire pénétrer la colonne d'air jusqu'à l'oreille moyenne. Il fallut employer immédiatement le mandrin en caoutchouc, du plus mince calibre, lequel parvint facilement à se frayer un passage dans toute l'étendue de ce tube ; immédiatement après l'extraction du mandrin, l'air pénétra facilement dans la caisse. L'o-

pération, renouvelée pendant une quinzaine de jours, rétablit le calibre des trompes d'une manière assez complète pour que je n'eusse plus à m'en préoccuper pendant le traitement. Cette amélioration obtenue n'en amena aucune, comme je le supposais d'avance, dans l'audition. Je ne m'occupai alors que du tympan, ainsi que de l'écoulement, dont le malade se plaignait le plus. A cet effet, je cautérisai les ulcérations, d'abord avec le nitrate d'argent solide, puis avec des insufflations de sulfate d'alumine, et de temps en temps des injections avec une décoction de tête de pavot, dans la caisse. Sous l'influence de cette médication, continuée pendant deux ou trois mois, la maladie se modifia considérablemenf, mais, sans obtenir ni la guérison des ulcérations du tympan, ni de l'écoulement de la caisse. La muqueuse de la gorge, que j'avais aussi cautérisée plusieurs fois et soumise à l'action de gargarismes résolutifs et astringents, opposa la même résistance. Etonné d'un pareil insuccès, je demandai au malade s'il n'avait pas été atteint de quelque affection syphilitique. Il commença par me dire non ; mais après plusieurs questions, il finit par m'avouer qu'il se rappelait avoir eu, il y avait environ huit ou neuf ans, une légère écorchure à la base du gland, pour laquelle il n'avait suivi aucun traitement. Cette écorchure guérit, ajouta-t-il, après deux cautérisations. Je l'engageai aussitôt à suivre un traitement spécial, sous l'influence duquel il pourrait bien obtenir la guérison de l'altération locale; peut-être aussi l'amélioration dans l'ouïe.

M. B..., jeune encore, 44 ans à peine, accepta avec empressement l'espérance que je lui donnai, et le lendemain il commença le traitement suivant :

Bichlorure de mercure 01 centigramme

Iodure de potassium 03 —

Extrait d'opium 01 —

Extrait de gaïac 05 —

Mêlez pour une pilule.

Je fais prendre une de ces pilules, d'abord une tous les matins avec une cuillerée de sirop sudorifique, pendant cinq jours; puis, pendant cinq autres jours, une pilule matin et soir, toujours avec une cuillerée de sirop; on augmente ensuite tous les cinq jours d'une pilule, jusqu'au nombre de cinq ; arrivé à ce chiffre, on en prend cinq, pendant dix ou douze jours; on diminue ensuite tous les cinq jours, en suivant une progression descendante pareille à celle qui l'a précédée, c'est-à-dire en diminuant d'une pilule tous les cinq jours. Pendant ce traitement, le malade venait une fois

Zn MALADIES DE LA. MEMBRANE DU TYMPAN.

tous les sept ou huit jours, pour que je pusse en suivre et constater l'influence.

Un mois après, le malade éprouvait une amélioration sensible dans l'audition ; il commençait à percevoir la parole des personnes qui ne pouvaient se faire entendre qu'en criant très-fort : cependant il y avait encore peu de différence dans la perception du tic tac de la montre, qui continuait à être entendu à 1 centimètre i /2 seulement. Mais l'état des muqueuses de l'oreille et de la gorge s'était déjà favorablement modifié. Il est inutile d'ajouter que, malgré l'influence déjà avantageuse du traitement général, je continuai l'emploi des moyens locaux dont j'ai déjà parlé, tels que, injections astringentes, avec une solution de sulfate d'alumine à la dose de 3 à S grammes par 125 grammes de liquide, des insufflations avec un mélange de précipité blanc et d'amidon par parties égales, et à la gorge des cautérisations légères en promenant sur toute la muqueuse un crayon de nitrate d'argent ; enfin, en pratiquant de temps en temps le cathétérisme des trompes et en laissant à demeure aussi longtemps que possible le petit mandrin en caoutchouc, afin de favoriser le retrait de la muqueuse et de maintenir le calibre de ces conduits.

Au bout de deux mois, le mieux se traduisait par les signes suivants : la montre était entendue à cinq centimètres, et le malade prenait part aux conversations dont il était depuis longtemps empêché. Les oreilles ne laissaient sortir qu'un léger suintement et les tympans commençaient à reprendre leurs teintes grisâtres, ainsi que leur élasticité; mais les perforations restaient les mêmes. Ce traitement fut continué trois mois et demi, après lequel temps M. B... vint me revoir pour me témoigner son contentement d'avoir recouvré sinon complètement le sens de l'ouïe, dont il se croyait entièrement privé, mais à un degré suffisant pour suivre les conversations ordinaires et reprendre le cours de ses affaires.

J'ai rapporté cette observation avec quelques détails, ainsi que le mode de traitement antisyphilitique que j'emploie depuis de longues années avec succès, tant en ville qu'aux hôpitaux surtout, où j'ai eu l'occasion, dans des services qui comptaient pas moins de cent cinquante à deux cents vénériens, d'en expérimenter et d'en constater tous les bons effets. Je dois à la vérité de dire que les pilules dans lesquelles j'ai associé, le premier, le bichlorure de mercure avec l'iodure de potassium, ayant été expérimentées avec d'autres traitements, même ceux généralement suivis à l'hôpital du Midi, ont constamment donné de meilleurs résultats, tout en étant supportées plus facilement par les malades.

Observation XXI. — M. S..., âgé de 35 ans, ingénieur en chef

à , me fut conduit par M. Blumm, chancelier de l'ambassade

de Suède à Paris. M. S... était atteint d'une surdité qui datait depuis trois ans et contre laquelle il avait vainement suivi les traitetemenls qu'on lui avait indiqués, soit, à Stockholm, soit à Paris. Comme il était d'uue bonne constitution, et qu'il éprouvait des bourdonnements aux oreilles, des céphalalgies, avec des étourdissements fréquents, il fut soumis en Suède, à Upsal, je crois, à un traitement anliphlogislique très-énergique, pendant deux ou trois mois, lequel produisit quelque soulagement. Mais M. S..., envoyé à Paris en mission par son gouvernement, profita de son séjour pour consulter quelque médecin spécial. H fut adressé à un de mes confrères, qui pratiqua longtemps le cathétérisme des trompes et employa vainement les révulsifs sous toutes les formes, sans résultat aucun. Désespéré de rentrer dans son pays avec la crainte de ne pouvoir remplir les fonctions qui luiétaient réservées, il vint, d'après les conseils du chancelier de la légation de Suède, me consulter. Sa figure était triste; il accusait de grands maux de tète s'accompagnant de vertiges. Ses idées étaient parfois incohérentes et ne répondaient plus à sa haute intelligence. Mais, dans la gravité de ces symptômes, il fallait faire la part de l'inquiétude et des soucis que donnait au malade sa position officielle mise en regard de son infirmité.

L'auscultation de l'ouïe se traduisit par les signes suivants : la montre était entendue de chaque côté à 2 centimètres environ. Appliquée sur les différentes parties du crâne, son tic tac n'était perçu que sur certains points, à la base de l'apophyse zygomatique et sur les bosses pariétales; elle ne l'était nullement sur les apophyses mastoïdes, ni sur les bosses coronales et occipitales; mais n'importe, sa perception sur ces deux points indiquait suffisamment qu'on pouvait espérer quelque chose de la sensibilité du nerf auditif. L'examen des deux conduits auditifs, ainsi que la membrane du tympan, ne présenta qu'une légère opacité, ;i la partie inférieure de ces deux cloisons, pareilles à celles que M. Wylde a signalées dans le cas d'une myringile syphilitique. La gorge offrait une rougeur pâle dans toute l'étendue du pharynx, et le malade éprouvait tous les matins un goût désagréable qui provoquait parfuis des nausées. Le cathétérisme des trompes me fit découvrir un empâtement de la muqueuse qui s'étendait depuis leur embouchure jusqu'à 1 centimètre 1/2 environ de profondeur. Cet état était facile à constater par l'introduction du mandrin en caoutchouc, lequel, après avoir franchi cette région de la trompe, pénétrait facilement dans le reste du conduit jusqu'àla caisse. J'espérai donc, après avoir

trouvé celte cause présumable de la surdité, obtenir quelque amélioration dans l'ouïe ; mais il n'en fut rien, car après quinze jours de traitement, et. alors que je pouvais faire passer dans la trompe un mandrin plus gros et que l'air pouvait circuler facilement entre la gorge et l'oreille moyenne, aucun résultat satisfaisant ne fut obtenu. Ce fut en présence de l'inquiétude croissante du malade, des insuccès des traitements antérieurs et de celui que j'obtenais moimême d'une médication dont j'entrevoyais l'inutilité, que je songeai à demander au malade s'il n'avait pas eu quelque affection syphilitique. Bien que cette question le surprît beaucoup, il finit parm'avouer qu'il croyait avoir eu un simple écoulement qui n'avait duré que quelques jours. Me rappelant l'exemple précédent, je lui conseillai de se soumettre à un traitement spécial, qu'il repoussa tout d'abord. Je l'engageai à réfléchir, en lui faisant observer qu'il ne pouvait obtenir d'amélioration dans son état que sous l'influence d'une pareille médication. Trois jours après il revint, bien décidé à suivre mes conseils, malgré sa répugnance. Un mois après, sous l'influence du traitement indiqué dans l'observation précédente, l'audition était revenue au point d'entendre le tic tac de la montre à 8 centimètres de cbaque côté; cette amélioration équivalait pour M. S... à une guérison, car avec elle avaient disparu les bourdonnements, les vertiges, ainsi que l'apathie intellectuelle que M. S... éprouvait depuis longtemps.

Obligé de quitter Paris pour rendre compte de sa mission, M. S... me quitta dans cette voie de succès, eu me promettant de suivre encore deux mois le traitement que je lui avais prescrit. J'ai appris depuis que son é!at s'était amélioré et qu'il remplissait, sans gêne aucune, les hautes fonctions dont il était chargé.

A ces faits, je pourrais en citer d'autres aussi satisfaisants; les deux qui précèdent suffisent pour faire comprendre toute l'importance qu'on doit attacher, dans les affections chroniques de l'oreille, les myringites surtout, à l'influence que peut exercer l'infection syphilitique sur cet appareil.

M. Wylde, en signalant la fréquence de la myringite syphilitique, prétend avoir rencontré cette affection, plus spécialement, chez des sujets lymphatiques à peau blanche, yeux bleus, etc., et ayant eu auparavant des ulcérations aux parties génitales (1). Il se peut que l'infection syphilitique agisse, comme cela doit être, et comme nous le remarquons en

(1) Wylde, Archives générales de médecine, 1851.

France, plus spécialement et avec plus de ténacité, chez les sujets à constitution lymphatique, comme Wylde l'indique; cependant je ferai observer que sur les cinq individus que j'ai traités, tous étaient d'une constitution forte et d'un tempérament sanguin, au teint brun et aux yeux noirs; mais de pareilles constitutions étant rares dans le pays où exerce Wylde, tandis que les caractères qu'il indique forment la base du tempérament des habitants d'Outre-Manche, il nJest pas étonnant qu'il signale les yeux bleus, la peau blanche et lisse, comme un des caractères essentiels des personnes chez lesquelles il a plus spécialement rencontré la fâcheuse influence du principe syphilitique.

ARTICLE VI

Perforation chirurgicale de la membrane du tympan.

La perforation de la membrane du tympan est une des opérations les plus importantes de la pathologie auriculaire. Comme toutes les opérations qui, dès leur début, ont été pratiquées sans règle et sans données suffisantes pour en justifier l'application, elle a été prônée par quelques auteurs, que le hasard avait favorisés de quelques succès, tandis qu'elle a été décriée par le plus grand nombre à cause des résultats négatifs dont elle a été suivie. Du reste, elle a eu cela de commun avec les autres opérations, qui, pendant longtemps, n'ont été exploitées que par l'empirisme seul, et n'ont pu prendre le rang qu'elles occupent aujourd'hui dans la science, que lorsque le diagnostic des maladies qui les réclamaient a pu faire apprécier tout ce qu'on pouvait en espérer ou tout ce qu'on en devait craindre.

Velpeau (1) dit que la perforation du tympan est encore à prendre rang dans les opérations utiles et réglées de l'art de guérir. Ce que le célèbre chirurgien de la Charité disait alors était vrai encore en 1860 (2). C'était dans l'espoir de modifier cette opinion et de réhabiliter la perforation du tympan en la faisant entrer scientifiquement et pratiquement dans le doit) Velpeau, Traité de médecine opératoire. Paris, 1839, t. II, p. 160. (2) Bonnafont, Traité pratique des maladies de l'oreille. Paris, 1860.

maine de la médecine opératoire, que je soumets au lecteur les réflexions suivantes.

Il est difficile de remonter à l'origine première de la perforation de cette membrane. Mais, il est probable que la cause qui en a suggéré l'idée a été quelque perforation accidentelle suivie d'un bon résultat.

Plemp semble être le premier qui ait soutenu que l'audition peut persister avec la perforation du tympan; mais le fait qu'il rapporte ne trouve aucun crédit auprès de Verduc. Valsalva, voulant s'assurer du rôle que joue la membrane du tympan, rejette la possibilité de l'ouïe sans l'intégrité de cette membrane. Cependant Riolan avait rapporté l'exemple d'un sourd-muet qui guérit tout d'un coup en se perforant le tympan avec un cure-oreille. Jusque-là l'opération n'avait été soumise à aucune règle ; ce fut Cbeselden, le même qui inventa la pupille artificielle, qui est le créateur de la perforation du tympan. Frappé de cette circonstance que la perte de cette membrane du n'entraîne pas toujours la surdité : « Peut-être pourrait-on, dit-il, en la perforant, rétablir la faculté d'entendre chez quelques personnes. »

Pénétré de cette idée, ce chirurgien, voulant soumettre l'oreille humaine à des expériences directes, avait obtenu, diton, qu'un condamné à mort lui serait livré et aurait son pardon s'il consentait à subir la perforation de la membrane du tympan. On prétend que la clameur publique mit obstacle à l'exécution de ce projet.

Ce passage prouverait combien on était peu édifié, à cette époque, sur l'opération elle-même ainsi que sur les accidents qu'elle peut produire. Du reste, la perforation faite dans des conditions pareilles n'eût élucidé, en aucune manière, la question relative à son opportunité dans le cas de surdité; car, si le condamné n'était pas sourd, il aurait pu tout au plus donner une preuve nouvelle que la perforation du tympan, si grande qu'elle soit, n'abolit pas complètement l'audition.

La même observation peut s'appliquera tous les expérimentateurs qui cherchèrent successivement à s'éclairer sur ce sujet important en opérant sur des animaux vivants. Les essais de Riolan et Cheselden demeurèrent donc sans résultats, et ne

lurent même pas reproduits par les auteurs dogmatiques. Cependant A. Portai rappelle cette opération (I).

« Lorsque, dit-il, l'épaississement de la membrane est considérable, il reste à savoir s'il ne serait pas permis d'y faire une petite ouverture. » La question était bien posée; il ne s'agissait plus que de distinguer le cas où l'épaississement coïncide avec la paralysie du nerf acoustique, de ceux où cette dernière lésion n'existe pas.

Ce ne fut qu'un siècle plus tard environ, en 1801, que l'on vit enfin cette opération passer un peu plus dans la pratique, probablement parce que des résultats imprévus en avaient fait reconnaître l'efficacité ; Astley Cooper, qui la pratiqua avec succès, lui fit acquérir de suite une certaine valeur.

Les auteurs ont divisé les surdités qui peuvent motiver la perforation du tympan en trois classes : 1° celles occasionnées par l'obstruction des trompes d'Eustache; 2° celles résultant d'un épanchement sanguin ou autre de la caisse ; 3° enfin celles qui sont entretenues par un épaississement du tympan.

Le calhétérisme de ces conduits n'étant pas encore connu, du moins n'étant pratiqué qu'avec des moyens très-imparfaits. on comprend très-bien que A. Cooper ait eu l'idée de pratiquer la perforation du tympan dans la supposition qu'il faisait, que la surdité de son malade était entretenue par l'obstruction des trompes : « Puisque, d'une part, l'ouverture de la membrane ne s'oppose pas à l'audition, et que, d'autre part, l'empêchement à l'entrée de l'air dans la caisse est une cause de surdité, on peut, au moyen d'une perforation artificielle de la membrane, suppléer la trompe d'Eustache, et, rétablissant l'entrée dans l'oreille, faire disparaître la surdité. »

A cette époque, il semblait que la perforation était indiquée chaque fois qu'il y avait oblitération des trompes; mais, depuis que le calhétérisme de ces deux tubes a été perfectionné par Saissy, Itard, Kramer, Gairal et Deleau, la question a dû être posée différemment, et se réduire seulement au cas où l'obli-

(1) Portai, Précis de chirurgie pratique, t. Il, p. 180.

tération des trompes résisterait aux moyens employés par ces praticiens. Cependant, ce problème étant résolu, les chirurgiens étaient encore si peu édifiés sur l'innocuité du cathétérisme, ainsi que sur la perforation du tympan, que P.Bérard(l) se demande laquelle de ces deux opérations est la moins dangereuse, et présente le plus d'avantages ou le plus d'inconvénients. Ce professeur ajoute, un peu plus loin, que Saissy, Itard, Kramer et tous les médecins spécialistes donnent la préférence au cathétérisme de la trompe. Il ignorait donc complètement que la perforation de la membrane du tympan est indiquée dans un grand nombre de surdités où les deux trompes sont parfaitement débouchées, et laissent passer facilement l'air, soit pour se rendre dans la caisse, soit pour ensortir. Aujourd'hui, la question posée par Bérard relativement aux obstacles de la trompe a reçu une solution complète; le cathétérisme est si perfectionné, et les moyens employés si certains, que, pour ce qui regarde ma pratique, j'ose dire que je n'ai pas rencontré un seul sujet chez lequel je ne sois parvenu à faire pénétrer l'air dans la caisse. Il est vrai de dire que, dès mon début, jugeant l'insuffisance de l'air, exclusivement employé et recommandé parDeleau et par d'autres praticiens, j'appliquai de suite, à la désobstruction et à l'élargissement de ce tube, les mêmes moyens préconisés pour le cathétérisme du canal de l'urètre. Comme je l'ai déjà dit au commencement de ce volume, et comme je le répéterai plus en détail en traitant de la pathologie des trompes d'Eustache, après avoir essayé les insufflations d'air, capables tout au plus de débarrasser les trompes d'un liquide qui peut s'y être arrêté, j'y introduis des bougies filiformes, dont j'augmente graduellement le volume, autant que le rétrécissement et le calibre de la trompe le permettent. Les praticiens, qui ont l'habitude de faire de la chirurgie sérieuse, comprendront facilement que ce n'est pas avec une insufflation d'air qu'on peut élargir ces conduits, malgré l'assurance qu'en donne l'inventeur de cette méthode. Il faut nécessairement avoir recours à des moyens plus actifs, si on veut atteindre le même résultat quJon n'obtient ailleurs que par l'emploi des mêmes procédés.

(1) Bérard, Dict. de méd. en 30 vol. Paris, 1832-1845, art. oreille.

Quant à l'innocuité ou au danger des deux opérations comparées, il ne peut y avoir aucun doute à cet égard; et il fallait que Ph. Bérard fût bien peu initié à la pratique de l'une et de l'autre pour poser cette question. Le cathétérisme, en effet, ne peut jamais devenir une opération dangereuse, à moins cependant qu'il ne soit pratiqué par des mains inhabiles. Elle est quelquefois difficile, pénible au début, mais supportée très-facilement après les quatre ou cinq premières séances. La perforation du tympan, au contraire, bien qu'on ne cite aucun fait où elle ait été suivie de quelque accident, malgré le grand nombre de fois qu'elle a été pratiquée depuis Cheselden jusqu'à nous, elle constitue toujours une opération beaucoup plus douloureuse et difficile; et, pour ne pas blesser certaines parties, comme le manche du marteau et la corde du tympan, ainsi que pour ne pas aller frapper avec la pointe de l'instrument la paroi interne de la caisse, elle demande des connaissances anatomiques très-précises, ainsi qu'une habileté et une dextérité opératoires non douteuses. Ainsi donc, en supposant que le cathétérisme de la trompe d'Eustache fût indiqué en même temps que la perforation du tympan, et que ces deux opérations dussent aboutir au même résultat, il ne pourrait y avoir aucune hésitation dans le choix de l'une d'elles. Cette question a donc fait un progrès réel depuis l'époque où Bérard écrivait, en 1840.

2. Indications et contre-indication de la perforation du tympan.

Une des altérations de cette membrane qui a été passée sous silence parpresque tous les auteurs, consiste dans son épaississement survenu sans donner lieu à aucun symptôme qui ait pu faire soupçonner l'existence de la maladie qui l'a produit. Cet épaississement est facile à reconnaître, lorsque, le conduit auditif étant bien éclairé, on touche la membrane avec un stylet d'argent aplati : dans l'état normal, cette petite manœuvre déprime légèrement la membrane en dedans, et, si on retire brusquement le stylet, on entend un petit claquement, produit par le retour subit de cette cloison sur elle-même; puis à sa couleur, laquelle, à l'état normal, est d'un gris cendré, ressemblant assez à la peau de baudruche très-transparente, tan-

dis que l'épaississement est toujours caractérisé par une couleur plus blanche, tantôt répandue uniformément sur tout le tympan, tantôt formant des stries convergentes isolées entre elles à la périphérie de la membrane, et presque toujours confondues vers leur extrémité, qui répond à l'insertion du manche du marteau. La transformation du tympan en stries convergentes vient corroborer encore l'opinion des physiologistes qui supposent que cette cloison est formée de fibres rayonnantes. Cet épaississement, qui donne au tympan la couleur de la corne blanche, laisse un peu d'élasticité au tympan lorsqu'il est récent, mais le rend complètement dur et inflexible, même au toucher, quand l'affection est passée à l'état chronique.

Il est bien évident que l'ouïe subit les phases de ces transformations morbides, qu'elle n'est que diminuée tant que le tympan conserve un peu d'élasticité, et qu'elle est à peu près abolie lorsque cette membrane est complètement indurée. Cette cause de surdité est très-fréquente, et si elle ne s'accompagne pas de la paralysie des nerfs acoustiques, elle offre de grandes chances de curabilité, par la perforation du tympan, quelle que soit d'ailleurs son ancienneté. L'important pour le praticien est donc, lorsqu'une cophose plus ou moins complète ne reconnaît pour cause ni l'oblitération des trompes, ni celle des conduits auditifs externes, ni aucune lésion apparente de la membrane du tympan, de chercher, avant toute tentative ultérieure d'examen, à s'assurer si le nerf est paralysé ou s'il a conservé tout ou partie de sa sensibilité. C'est ce qu'il est facile de constater en auscultant avec un diapason ou une montre certaines parties solides de la tête, telles que les apophyses mastoïdes, la base des apophyses zygomatiques, les régions pariétales et coronales.

Si le tic tac d'une montre est entendu sur toutes ces régions, ce fait prouve que le nerf a conservé toute sa sensibilité, et que' la cause de la non-transmission des ondes sonores doit être dans une partie de l'appareil de l'oreille moyenne. Si la montre n'est, au contraire, entendue que sur les apophyses mastoïdes et zygomatiques, le succès est plus incertain, mais il y a encore quelques chances d'amélioration. Ces données, que le premier j'ai érigées en préceptes, maintenant suivies par tous

les praticiens français et étrangers, constituent un progrès des plus importants des cophoses, puisqu'il donne les moyens de poser sûrement leur diagnostic. Si la montre n'est nullement entendue sur ces parties, bien qu'il ne faille pas renoncer à tout traitement, on doit en considérer les résultats comme très-incertains et le plus souvent nuls. Dans ce cas, si on examine avec soin la membrane du tympan, et si on la touche avec un stylet, on la trouve dure et résistante dans presque toute sa circonférence, tandis que la partie centrale a conservé, seule, un peu de souplesse. Le seul moyen thérapeutique qui puisse donner encore un résultat satisfaisant, consiste dans la perforation de cette membrane. Cette opération, faite dans les circonstances que j'ai indiquées et que je vais répéter ici, est toujours suivie d'un résultat immédiat plus ou moins avantageux. Ainsi, lorsque la montre est entendue partout, l'ouïe se rétablit après cette perforation bien plus rapidement que la vue après l'opération de la cataracte. L'amélioration, dans les autres cas, est toujours en raison du degré de sensibilité que le nerf acoustique a conservé ; les résultats seront parfaitement nuls dans le cas de paralysie. On voit donc par là combien il importe, avant toute opération, de bien s'assurer de la sensibilité du nerf. C'est probablement pour avoir négligé d'établir préalablement ce diagnostic que mes devanciers ont tiré si peu parti de cette opération, que quelques-uns pourtant avaient pratiquée un grand nombre de fois. Le hasard seul ayant donné un résultat favorable à Itard, Cooper, etc., on a de suite chanté merveille sur ce succès inespéré ; et, ne tenant aucun compte des circonstances qui l'avaient provoqué, d'autres praticiens, espérant être aussi heureux, ont pratiqué cette opération contre toutes les surdités. Aussi, qu'est-il arrivé? Que les résultats satisfaisants étant en extrême minorité, relativement au nombre des déceptions, cette opération, après avoir été prônée, a fini par tomber dans un oubli presque complet.

Je pourrais citer déjà pas mal de personnes auxquelles j'ai fait subir celte opération; et si, au commencement de ma pratique, j'en ai fait quelques-unes sans aucun résultat, il m'est permis d'assurer que, depuis que j'agis d'après ces données, tous les opérés ont entendu plus ou moins.

Je dois ajouter que si certaines cophoses guérissent par la

perforation de la membrane du tympan, cette guérison est subordonnée au maintien de l'ouverture ; malheureusement, et je me hâte de déclarer que c'est une des choses les plus difficiles à obtenir. Au début, et imitant en cela Itard et Cooper, je ne me servais que d'un simple trocart ; mais l'ouverture triangulaire faite par cet instrument se cicatrisait au bout de dix à douze jours. Quand le résultat était nul, je m'abstenais, mais quand il était satisfaisant, le malade, dès qu'il n'entendait plus, réclamait avec instance qu'elle lut renouvelée.

Ainsi, pour me résumer, voici quels sont les signes précis qui peuvent militer en faveur de la perforation du tympan, alors qu'après un examen minutieux de l'oreille, on aura constaté que le conduit auditif externe ne présente aucune altération, que les trompes d'Eustache sont libres et permettent la circulation facile de l'air, de la gorge dans l'oreille moyenne et vice versa.

1° Il faudra s'assurer de l'état du tympan ; s'il est épaissi, opaque, peu oupointsensibleau contact d'un stylet, lequel, par une légère pression, n'y détermine aucun mouvement sensible ;

2° S'assurer du degré de sensibilité du nerf acoustique, par le contact d'une montre ordinaire sur les parois du crâne ou de la face, en commençant par l'apophyse mastoïde, la base de l'apophyse zygomatique, et gagnant insensiblement les bosses pariétales et coronales. Si le tic tac de la montre est bien entendu sur tous ces points, on pourra hardiment inférer que la sensibilité du nerf est intacte; que la cause de la surdité tient à l'obstacle qu'oppose la membrane du tympan au passage des ondes sonores du conduit auditif aux parties plus profondes de l'oreille ; que la perforation du tympan est le seul remède à lui opposer, et enfin que le résultat qu'on obtiendra sera en raison de la clarté des sons perçus et de la surface du crâne sur laquelle la montre aura été entendue ;

3° Si le tic tac de la montre n'est entendu nulle part, surtout sur les apophyses mastoïdes et zygomatiques, bien que cette absence du son n'indique pas une paralysie complète des nerfs, elle fournit des notions assez précises de leur insensibilité pour qu'on doive s'abstenir, d'une manière absolue, de toute opération.

La perception du diapason, dont le son est entendu appliqué sur les différentes parties du crâne que je viens d'énumérer, ne fournit pas des données assez certaines sur le degré de sensibilité du nerf et n'est pas une indication suffisante pour militer en faveur de la perforation du tympan, bien que dans ce cas elle puisse encore procurer quelque amélioration. Je suis convaincu que si, dès le commencement, cette opération avait été faite par quelques praticiens, d'après les indications qui précèdent, elle aurait déjà pris une place honorable dans le cadre de la médecine opératoire ; et bien des sourds, qui ont conservé leur infirmité, lui devraient leur guérison. Mais, comme je l'ai déjà dit, le hasard ayant fait suivre une de ces opérations de quelques succès, on imagina d'en faire une panacée pour l'appliquer à tous les genres de cophoses. A l'appui de cette opinion, je n'ai qu'à parcourir le mémoire d'un praticien qui s'est fait un grand nom dans la spécialité des maladies des oreilles.

Les indications d'après lesquelles il pratiquait la perforation du tympan, prouveront suffisamment que le hasard y jouait un trop grand rôle, ce qui explique les nombreux insuccès qu'il a retirés de ses tentatives.

Quoi qu'il en soit, et malgré les déceptions que Deleaua éprouvées, il a obtenu des résultats qui doivent être pris en sérieuse considération; car bien qu'il n'ait pas soumis les nerfs auditifs à l'auscultation sévère que je prescris avant d'opérer, il est certain que les malades chez lesquels il a obtenu quelques succès auraient entendu la montre sur les régions du crâne indiquées.

Itard s'exprime ainsi à propos de cette opération :

« Je suis loin de vouloir contribuer à l'espèce d'oubli dont cette opération me paraît menacée; je pense qu'elle n'a contre elle que l'inconvénient attaché à presque tous les remèdes employés dans les maladies de l'oreille, l'incertitude du succès, incertitude qui n'est point suffisante pour la faire proscrire comme inutile (I).

Cette opinion a été motivée sur quelques succès obtenus ; puis, découragé par les revers, il avait fini par renoncer à

(1) Itard, t. I, p. 167.

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cette opération, sans cependant cesser de la croire utile dans bien des cas; comme Deleau et tous les autres praticiens, Itard manquait des données suffisantes pour en indiquer ou contre-indiquer l'application.

Boyer, en môme temps qu'Itard, a émis une opinion qui a eu beaucoup d'influence, pour le discrédit de cette opération. Ainsi, ce professeur, après avoir perforé avec un petit troisquarts la membrane du tympan chez deux ou trois sourds, sans les avoir soumis à aucun examen préalable, et n'en ayant obtenu aucun résultat, écrivit ces paroles contre lesquelles doivent protester et la chirurgie auriculaire et celle appliquée à l'organe de la vue. '

« J'ai, dit Boyer, de la prévention contre toute opération qui, ayant pour objet le rétablissement des fonctions d'un organe, porte atteinte à sa structure et détruit une des conditions nécessaires à l'exercice de ses fonctions (1). »

Mais la chirurgie, quand elle intervient pour le traitement d'une maladie quelconque, ne porte-t-elle pas souvent l'instrument sur les tissus de l'organe et ne détruit-elle pas ainsi très-fréquemment l'harmonie qui existait dans ces divers tissus? Je prends seulement pour exemple les maladies des yeux. Que fait-on dans l'opération de la cataracte et de l'irideclomie, sinon de porter atteinte à la structure de l'appareil, en détruisant une des conditions nécessaires à l'exercice de ses fonctions?

Or, les épaississements du tympan exercent, sur certaines cophoses, les mêmes influences que les opacités du cristallin sur la cécité. De même que ces dernières entraînent nécessairement la perte de la vue en interceptant les rayons lumineux et en les empêchant d'arriver jusqu'à la rétine, organe essentiel delà vision, de même la membrane du tympan, lorsqu'elle est épaissie, ne pouvant plus vibrer sous l'influence des sons, ceux-ci sont répercutés sans" pouvoir pénétrer, comme je l'ai dit, jusqu'à l'oreille interne.

Il y a donc entre ces deux organes, par rapport à leurs fonctions respectives, une grande similitude; et il est étonnant que physiologistes et pathologistes n'aient pas tiré de ce rap-

(1) Boyer, Traité des maladies chirurgicales. 18 13, t. VI, 45.

PERFORATION CHIRURGICALE. 3-Jf>

prochement toutes les conséquences pratiques qui en découlent.

Ainsi, si l'abaissement ou l'extraction du cristallin rend la vue aux personnes atteintes de cataracte, la perforation du tympan devait rendre l'ouïe à celles aflectées de l'épaississement de cette membrane. Mais de même que dans certaines cataractes, compliquées de la paralysie du nerf optique, l'ablation du cristallin ne rendra pas la vue, de môme, la perforation du tympan, compliquée de paralysie du nerf auditif, ne fera pas recouvrer l'ouïe. L'essentiel est donc de bien établir le diagnostic et de différencier celle affection coïncidente ou non avec la paralysie du nerf; en un mot, faire pour l'oreille ce qui a été fait si minutieusement et depuis si longtemps pour l'œil. Ainsi, un œil étant cataracte, le premier soin de l'opérateur, c'est de s'assurer s'il y a ou non paralysie de la rétine. Si la pupille demeure insensible à toutes les épreuves, aucun chirurgien ne voudra tenter l'opération, et il déclarera la maladie incurable: mais si la pupille se contracte, que le cristallin lui paraisse dans des conditions favorables, il proposera l'opération en prédisant une issue favorable, sauf les chances qui peuvent résulter de toute opération, si légère qu'elle soit. A-t-on mis autant de soin pour établir le diagnostic de la cophose produite par l'épaississement du tympan, et a-t-on surtout cherché à apprécier et à indiquer les cas où elle se complique ou non de la paralysie du nerf auditif? Malgré les recherches que nous avons faites à cet égard, nous n'avons trouvé que des indications si incomplètes, qu'il était impossible d'en déduire des conséquences pratiques, suffisantes pour guider le praticien. Ainsi, une cophose de cette espèce étant donnée, faut-il perforer la membrane du tympan, et quels seront les résultats de cette opération? Aucun auteur n'a résolu ni ne s'est même posé cette double question, question pourtant très-importante, puisqu'un grand nombre de surdités ne reconnaissent pas d'autres causes et sont susceptibles, soit de guérison, soit d'amélioration, par cette légère opération. C'est ce qu'il nous sera facile de démontrer.

Je borne là ces réflexions que j'ai cru devoir adresser à la proposition décevante que Boyer avait lancée contre la perforation du tympan; j'ai l'espoir qu'elles suffiront pour

encourager les jeunes praticiens à ne pas considérer les paroles de Boyer comme le dernier mot sur une opération qui doit devenir aussi favorable à la guérison d'un plus grand nombre de cophoses, que celle de la cataracte l'est pour la cécité. C'est ma conviction ; et le seul mérite que j'ose revendiquer en faveur d'une pareille opinion, c'est d'avoir précisé les cas où elle sera négative, ceux où elle peut donner des résultats douteux, et ceux enfin où elle donnera constamment des résultats satisfaisants. Il ne s'agit plus, pour les rendre durables, que de trouver le moyen de maintenir l'ouverture du tympan. C'est là un problème, difficile peut-être, mais qui ne me semble pas au-dessus des ressources que possède le génie chirurgical.

Voici comment Kramer a jugé cette opération : a On a vu dans la perforation du tympan une opération merveilleuse, véritable panacée contre la surdité, et l'on a eu le grand tort de la pratiquer dans des circonstances où elle était complètement inutile, comme, par exemple, chez les sourdsmuets de naissance. Les insuccès bien mérités ont fait tomber dans l'abus contraire ; on a renoncé d'une manière absolue à ouvrir le tympan, et l'on s'est privé d'une ressource utile en certains. cas. »

Mejiière l'apprécie à son tour de la manière suivante : « Les conclusions de cet article sont peu favorables à la perforation du tympan. Je ne veux pas précisément m'élever contre le sentiment de M. Kramer, mais je crois pouvoir dire que ce point de thérapeutique chirurgicale n'a pas été complètement élucidé. Je possède un certain nombre défaits qui sont de nature à jeter du jour dans cette discussion. J'ai vu plusieurs personnes à qui Richerand avait perforé le tympan et qui avaient retiré un notable avantage de cette opération. J'ai constaté quelques succès datant d'une vingtaine d'années, et dont l'importance m'a engagé à essayer cette opération dans des cas jugés incurables. Quelques malades, fatigués de traitements inutiles, m'ont supplié de tenter sur eux cette dernière chance de salut, et je n'ai jamais eu à me repentir d'avoir cédé à leurs instances. J'ai renoncé à tout instrument mécanique, même à l'emporte-pièce du docteur Fabrizj, qui est bien supérieur à ceux d'Himly et de Deleau. Je ne me sers

jamais que d'un crayon très-pointu de nitrate d'argent. Le caustique sous cette forme doit être légèrement humecté, il pénètre facilement au travers de la membrane, et fait, une ouverture dont les bords ne tendent pas à se refermer. Jamais je n'ai vu d'inflammation très-aiguë succéder à cette manœuvre. J'indiquerai plus tard le résultat précis de ces opérations. Je sais que quelques médecins auristes de Paris se sont livrés dans ces derniers temps à la pratique de cette opération, mais je ne possède aucun renseignement authentique sur leurs procédés opératoires et sur les résultats qu'ils ont obtenus (i). »

On voit que Menière, comme moi, pense que la perforation de la membrane du tympan peut être d'une utilité réelle dans bien des cas; de même que ses devanciers, il ne précise pas davantage les signes qui peuvent militer en faveur de cette opération. Il dit bien qu'elle est indiquée dans le cas d'épaississement du tympan, mais comme cet épaississement peut exister avec ou sans paralysie du nerf, Menière n'indique aucun moyen d'établir ce diagnostic différentiel.

En résumé, depuis la première perforation faite au tympan, tous les auteurs et les praticiens qui se sont succédé ont donné l'oblitération des trompes pour sa principale indication.

Mais il aurait semblé que, du moment qu'on était parvenu à introduire une sonde dans ces conduits et à lancer des injections d'eau jusqu'à la caisse, ou mieux de l'air, comme l'a fait Deleau, cette indication pouvait perdre beaucoup de sa valeur. Cependant Itard, Kramer et Deleau ont constamment mis en avant l'oblitération de ces conduits. Ainsi Deleau, sur vingtcinq perforations qu'il a faites, n'assigne pas d'autre cause à la surdité; seulement, sur cinq malades, il avait rencontré, en plus, l'épaississement du tympan. J'ai déjà dit que le perfectionnement apporté dans le cathétérisme des trompes, la facilité de désobstruer ces conduits à l'aide de bougies filiformes, graduées, m'ont permis, depuis bien des années, de rayer l'obstruction des trompes des causes qui militent en faveur de la perforation du tympan.

Saissy, qui a pratiqué cette opération avec succès, la propose seulement dans les cas d'épaississement ou d'endurcissement

(1) Kramer, note de M. Menière, p. 1G8.

de la membrane, tandis qu'Himly ne la juge utile que dans l'oblitération de la trompe. Il ne trouve pas d'indication dans Tépaississement du tympan, tandis que Saissy ne paraît pas en voir une suffisante dans l'obstruction des trompes; au milieu de cette dissidence d'opinions, on voit combien Menière a raison de dire que ce point de thérapeutique chirurgicale n'a pas été suffisamment élucidé. Voici d'après mon expérience, les seules indications qu'on puisse invoquer en faveur de cette opération :

i" Les épaississements de toute nature qui s'opposent à la vibration de la membrane;

2° Les altérations de la caisse, telles que l'épanchement sanguin, puriforme ou autre, quand on sera appelé avant qu'il ne se soit procuré une issue à l'extérieur, par une perforation spontanée de cette cloison.

3° Enfin il est un autre cas de cophose qui n'a été indiqué par personne et qui réclame d'une manière absolue la perforation du tympan; à l'inspection, cette membrane ne présente rien de particulier; elle est transparente, fléchit à l'attouchement d'un stylet et produit même un petit claquement sous l'influence de la colonne d'air, que le malade envoie dans la caisse par les trompes. Mais il est bien entendu que la perforation ne pourra et ne devra même être pratiquée, qu'autant qu'on aura porté un diagnostic exact, par les moyens que j'ai indiqués, sur le degré de sensibilité des nerfs acoustiques, coïncidant avec ces divers états pathologiques.

3. Procédés opératoires de la perforation de la membrane du tympan.

La perforation du tympan, proposée pour la première fois par Gheselden, en J720, encouragée par Portai, fut appliquée avec succès, parle célèbre A. Cooper. en 1801. Après Cooper, plusieurs praticiens l'ont tour à tour pratiquée avec des résultats variés. Nous citerons Arnemann, Buchanan, Michaëlis, Saissy, Itard, Richerand, Zang, Ansiaux, Rust, Saunders, Himly, Cellier, Maunoir, Hunhold, Beleau, Pabrizj, Menière, etc. On voit que cette opération a été l'objet des préoccupations sérieuses des praticiens; mais malheureusement tous manquaient de données suffisantes pour discerner les cas

où elle était réellement indiquée. Aussi le nombre des insuccès, dépassant de beaucoup celui des opérations qui avaient, donné un résultat satisfaisant, le découragement est venu et l'opération est tombée peu à peu dans un grand discrédit.

Je vais passer en revue les différents procédés opératoires mis en usage pour pratiquer cette opération.

Himly assure avoir pratiqué la perforation delà membrane du tympan, dès l'année 1797; mais il fait remarquer qu'avec un trois-quarls, l'ouverture se referme aussitôt.

A. Procédé de A. Cooper. — Cooper, dans sa pratique, eut soin de renfermer son trois-quarts dans une courbe, de telle sorte que la pointe de l'instrument faisait à peine une saillie de 5 millimètres. Le lieu le plus convenable pour l'opération est, selon Cooper, la partie antérieure et inférieure de la membrane, au-dessus du manche du marteau, qu'il importe de ne pas toucher. « Quoique la membrane du tympan soit vasculaire, ajoute l'auteur, les vaisseaux en sont si petits qu'ils ne donnent que bien peu de sang. Si l'on voit qu'il en sort une certaine quantité, on peut conclure que l'opération est mal faite (J). »

Parmi les cas de succès obtenus par Cooper, il y en a un dont le sujet était un jeune homme de dix-sept ans, sourdmuet de naissance. Cooper reconnut, dit-il, qu'il y avait chez ce jeune homme une défectuosité de la gorge qui le rendait incapable de se moucher et de pousser l'air vers les oreilles, les trompes d'Eustache n'ayant point d'orifice au dedans de Ja bouche.

Cette théorie me paraît très-hasardée, attendu que Cooper ne possédait pas les moyens nécessaires pour s'assurer de l'état des trompes; ensuite une défectuosité de la gorge, qu'il ne décrit pas, n'est pas une cause suffisante pour expliquer la surdi-mutité; il y avait donc chez ce sourd-muet très- probablement un épaississement du tympan, coïncidant très-heureusement avec l'intégrité de la sensibilité du nerf acoustique.

B. Procédé de Saissy. — Saissy (de Lyon), après avoir rapporté le fait de Cooper, lui adresse les trois objections suivantes :

(i; Cooper, Bibliothèque germanique, t VIII, p. 400 et 401.

\" L'opération pratiquée par Gooper est-elle toujours praticable ?

2° Est-on sûr d'atteindre le lieu désigné par l'auteur?

3° Dans le cas admis par Cooper, l'opération sera-t-elle toujours suivie de succès, en supposant qu'elle soit faite de la manière prescrite ?

Pour Saissy, hors le cas d'un polype ou d'un fongus du conduit auditif, il y a peu de circonstances qui puissent empêcher de pratiquer la perforation du tympan.

Quant au lieu d'élection indiqué par Cooper, Saissy le croyait très-difficile à atteindre, à cause de l'étroitesse du conduit, des mouvements du malade, et du peu d'espace qu'il y a entre le point qu'on doit ouvrir et celui qu'on doit respecter; et enfin, pour la troisième objection, Saissy ajoute que l'opération ne pourra jamais convenir dans les épanchements tant soit peu solides de la caisse, ni dans les engouements des trompes, puisque l'ouverture faite au tympan est trop petite pour leur donner issue.

Ces matières, ne pouvant être évacuées, présenteront un obstacle insurmontable à l'accès de l'air, qui doit, après avoir franchi l'ouverture du tympan, mettre en mouvement l'appareil de l'oreille moyenne.

Malgré les connaissances les plus exactes des rapports du marteau avec la membrane du tympan, Saissy ajoute que sur trois ponctions, une au moins atteindra cet osselet, ou même le détachera (I).

Ces objections, qui pouvaient être alors très-sérieuses, ont beaucoup perdu de leur valeur, depuis qu'on a perfectionné les instruments qui servent à éclairer le conduit auditif et à pratiquer la perforation du tympan.

L'objection principale qui a été adressée pour la première fois, parHimly, à l'ouverture faite au moyen d'untrois-quarts, c'est que la plaie se referme trop vite, et que les bons effets obtenus par l'opération sont bientôt annihilés par la cicatrisation delà plaie.

Après le trois-quarts, on a employé d'autres instruments, tels que le petit couteau carré de Herz avec lequel Buchanan

(1) Saissy, Dict. des sciences médicales, t. XXXVIII, p. 56.

croyait diviser en travers les fibres de la membrane, et favoriser la rétraction des lèvres de la plaie.

La môme objection pouvait être adressée à la sonde triangulaire de Paroisse, au kystotome caché de Fusch, ainsi qu'au petit poinçon armé d'un épaulement circulaire près de sa pointe, inventé par Rust. L'aiguille à tricoter de Michaëlis, le stylet d'Itard, l'aiguille de Saissy et le kystotome de Lafaye, bien qu'ils soient plus commodes, présentent tous le môme inconvénient. Richerand, pénétré de l'utilité de la perforation du tympan, et cherchant à éviter la cicatrisation de la plaie faite par les instruments que je viens d'énumérer, imagina de faire l'ouverture en cautérisant la membrane avec un crayon de pierre infernale ; l'illustre praticien ne dit pas les succès qu'il en a obtenus, et si surtout l'ouverture tympanique s'est maintenue après ce mode opératoire; il est probable qu'il en fut autrement, puisque Zang, ensuivant le procédé de Richerand, proposa de laisser une corde à boyau dans la plaie et il est probable que cette idée ne vint à ce praticien, que pour empêcher les progrès de la cicatrisation des bords de la plaie faite au moyen du caustique.

G. Procédé de Deleau. — Deleau, voyant les insuccès qui accompagnaient les opérations faites par un simple trois-quarts, imagina de substituer à cet instrument un emporte-pièce, lequel, en enlevant un disque de la membrane, devait donner l'espoir que la plaie resterait ouverte.

Voici le procédé de Deleau, décrit par Vidal (de Cassis).

Une canule à extrémité tranchante enferme une tige évidée en tire-bouchon, et terminée par un petit disque mince, dont les bords sont tranchants et regardent ceux de la canule. Après avoir éclairé à un beau soleil le conduit auditif, et l'avoir suffisamment redressé pour montrer le tympan, l'instrument est porté sur la partie antérieure et inférieure de cette membrane. On fait marcher la tige par un mouvement de rotation ; elle traverse la membrane comme un tire-bouchon; alors un ressort, qui se détend, ramène avec force le disque tranchant contre la canule, et découpe ainsi un disque de la membrane (1).

(1) Vidal (de Cassis), Traité de Pathologie externe. 5e Edition. Paris, 1861, t. II, p. 703.

D. Procédé de Fabrizj. — L'habile chirurgien de Modène décrit lui-même son procédé opératoire, ainsi que l'instrument qu'il a imaginé.

« Voici l'instrument dont je me sers pour pratiquer cette trépanation. Il est composé de deux pièces. L'une consiste en une canule cylindrique en acier longue de trois pouces et demi, qui, dans l'espace d'un pouce, a environ deux lignes de diamètre, et dans le reste de sa longueur une ligne. Dans là partie où le diamètre est le plus grand, il existe à l'intérieur un pas de vis, et l'autre portion de la canule, qui a un plus petit diamètre, se termine par un bord tranchant.

« L'autre pièce est une tige d'acier montée sur un manche d'ivoire, long de trois pouces et d'une figure à peu près fusiforme. La tige métallique est plus longue d'une ligne que la canule. A partir du point qui s'implante dans le manche, elle a, dans un espace d'un pouce, un diamètre égal à celui de la cavité de la canule dans sa portion plus large, et présente un pas de vis en relief, destiné à correspondre à l'écrou de la canule, et à mettre les deux pièces en contact immédiat. L'autre portion de la tige a dans toute son étendue un diamètre d'une ligne, correspondant à celui de la portion plus étroite de la canule, dans laquelle elle s'introduit en la remplissant exactement, jusqu'à une ligne de distance de son extrémité; cette tige a une forme cylindrique et lisse; mais, arrivée à ce point, elle se change en spirale de même diamètre formée par un fil métallique, de la grosseur d'un tiers de ligne, tournant autour d'un axe. Cette spirale fait un tour et demi, dans un espace de deux tiers de ligne, et se termine par une pointe très-aiguë, placée dans la direction de l'axe de la tige qui a un tiers de ligne de longueur.

« La canule se monte sur la tige, de manière que son extrémité la plus évasée vient toucher le manche. La tige alors se trouve complètement ouverte, excepté la spirale qui dépasse la canule de toute sa longueur.

« La construction de cet instrument exige plusieurs précautions. Le manche doit porter, où la tige s'implante, un signe correspondant à la direction de l'instrument, pour l'aire connaître au chirurgien, lorsqu'il opère, le nombre de tours circulaires qu'il a déjà exécutés.

« Il faut que l'espace qui sépare les tours de la spirale soit un peu plus large que l'épaisseur ordinaire de la membrane. La révolution de la spirale doit avoir une petite inclinaison, de manière que, se trouvant plus directement opposée à l'action de la canule, elle y trouve une résistance. Il faut, en outre, qu'elle ait une direction de droite à gauche, si c'est dans ce sens qu'on trouve la canule pour la monter, en sorte que, lorsque dans l'opération on fait descendre cette dernière, le mouvement de rotation qu'on lui imprime soit en opposition avec la direction de la spirale.

« L'instrument ainsi décrit et monté suffit pour pratiquer l'opération. Pour les soins consécutifs, il faut une semblable tige à la première, sous le rapport des dimensions, mais qui, restant cylindrique dans toute son étendue, diffère de l'autre, en ce qu'elle ne présente dans la dernière ligne de sa partie libre qu'une cavité disposée en spirale accomplissant deux tours circulaires. Pour s'en servir, on la monte dans la canule comme la précédente.

«Je choisis pour l'opération la partie antérieure et inférieure de la membrane, et je m'éloigne d'une demi- ligne à peu près de sa circonférence, parce que je tâche d'éviter le petit cercle osseux, où la membrane se trouve fixée, qui antérieurement est assez prononcé, et je ne veux perforer tout à fait en bas, que parce que, attendu l'obliquité de la membrane, la caisse du tympan est plus profonde supérieurement qu'inférieurement.

« J'habitue d'avance l'oreille que je dois opérer, au contact des corps étrangers, en les touchant avec un stylet porté sur la membrane plusieurs fois par jour. Je choisis pour l'opération une heure où les rayons du soleil soient légèrement obliques; après avoir observé s'il y a quelque anormalité dans le conduit de l'oreille qui doit être opérée, je place le malade sur un siège élevé, la tête appuyée contre la poitrine d'un aide, qui, d'une main, soutient le menton, de l'autre tire le pavillon de l'oreille d'avant en arrière, et de bas en haut. La tête doit être inclinée en arrière, la face tournée vers l'épaule opposée à l'oreille sur laquelle on opère, et en se conformant du reste aux principes que j'ai exposés lorsque j'ai traité de l'exploration du conduit auditif.

« Si je dois employer la lumière du soleil réfléchie par un miroir, ce qui arrive souvent, je tâche de la diriger très-peu obliquement, parce qu'il est toujours utile de tenir la tête du malade, le plus possible, dans sa position naturelle, ce qui fait que le chirurgien peut toujours avoir présent à son esprit la disposition et le rapport des parties.

« Cela fait, et le point d'élection bien déterminé, l'opérateur prend avec la main droite l'instrument comme une plume à écrire, de telle sorte que l'index, le pouce et le médius, correspondent à la portion supérieure de la canule, et que la pointe de la spirale soit dirigée en haut. Il porte ai,nsi l'instrument, en parcourant la paroi inférieure de la portion du conduit que j'ai appelée horizontale, et qu'il reconnaît par les signes indiqués. Lorsqu'il sent le relief presque anguleux formé par la réunion des deux portions différemment dirigées du conduit, il porte la pointe de l'instrument parallèlement à la paroi antérieure de l'autre portion du canal, que j'ai appelée descendante ou oblique. Dans cette direction, il parvient contre la membrane du tympan sur le point indiqué. Aussitôt qu'il s'aperçoit qu'il est arrivé sur la membrane, il pousse légèrement l'instrument jusqu'à ce que la résistance opposée aux anneaux de la spirale par la membrane elle-même, l'ait averti que cette dernière a été traversée par la pointe. Alors, portant l'index et le médius en haut, et le pouce en bas, en supposant que la spirale se dirige de droite à gauche, il imprime à l'instrument un mouvement de rotation sur son axe, au moyen duquel les tours de la spirale passent de l'autre côté de la membrane ; lorsque le chirurgien est averti par le signe qui est placé sur le manche, qu'il a exécuté un tour et demi, il porte la main gauche sur le manche pour tenir la tige immobile, tandis qu'avec les doigts de la main droite il imprime à la canule un mouvement de rotation en sens inverse des tours faits par la spirale, et le mécanisme de la vis la fait avancer.

«La spirale qui fixe la membrane offre le point d'appui nécessaire, et la canule qui est bien tranchante surmonte avec facilité la résistance que lui oppose cette même membrane; de manière qu'il en reste dans l'instrument un disque parfaitement circulaire et d'une ligne de diamètre.

« Le chirurgien jugera, par le degré d'éloignement de la canule du manche, si son côté tranchant est arrivé au niveau de la pointe de la spirale.

« On place ensuite une petite pelote de coton dans le méat auditif, pour empêcher l'introduction des corps étrangers; et si des symptômes inflammatoires venaient à se développer, ce qu'il ne m'est pas encore arrivé d'observer, il faudrait les combattre par des moyens antiphlogistiques.

« On distend de temps en temps l'oreille opérée, et si on voit que le trou tend à se rétrécir, on se servira de l'autre tige en l'introduisant comme la première dans l'ouverture, et en excisant avec la canule tout ce qui se trouverait dans la cavité de la tige, de manière à conserver toujours à l'ouverture son même diamètre. Le trépan que j'ai décrit me paraît satisfaire à toutes les conditions voulues. En effet, aussitôt qu'il est appliqué, on est sûr de ne pas perdre le lieu d'élection, quand même le malade ferait quelques mouvements avec sa tête. En réunissant en lui-même la puissance qui doit opérer l'ouverture et le point d'appui nécessaire, il évite les tiraillements de la membrane qui pourraient avoir lieu en opérant autrement. Le seul point qui agisse en comprimant est la pointe de la spirale, et le passage d'une simple pointe ne peut amener de tiraillements notables. Les dimensions indiquées n'exposent à blesser aucune des parties de la caisse du tympan qui doivent être respectées. La forme d'un tire-bouchon m'a paru la seule propre à porter un corps d'un certain volume au delà de la membrane, par une ouverture trèsétroite. J'ai pratiqué plusieurs fois cette opération avec la méthode que je viens d'indiquer, et j'en ai obtenu des ouvertures qui ne se fermaient pas.

« Si une seule ouverture est insuffisante pour le but qu'on se propose, on peut en faire plusieurs réunies de manière à constituer un seul trou.

«J'ai aussi pratiqué celte trépanation avec un instrument composé de deux canules d'une ligne de diamètre, qui se terminent en forme de double tire-bouchon tranchant sur le côté vers lequel les dents sont recourbées. L'une des deux canules est placée dans l'autre; la canule interne a des dents dirigées de gauche adroite, et l'externe de droite à gauche.

L'opérateur porte l'instrument sur la membrane du tympan, et aussitôt qu'il sent être arrivé, il n'a qu'à presser sur un levier qui se trouve fixé au manche; à l'instant, pnr le mouvement rapide d'un ressort qui est caché dans le mécanisme interne, la canule interne s'avance de deux tiers dé ligne, faisant rapidement un demi-tour circulaire sur son propre axe longitudinal et dans la direction de ses dénis. De cette manière, les dents dont elle est munie saisissent la membrane, et, passant dans sa partie postérieure, y font deux incisions, une supérieure et l'autre inférieure, qui ont à peu près l'étendue de la basé des dents. Et à peine la canule interne a exécuté ce mouvement, que l'externe, mue par un autre ressort, s'avance avec une égale rapidité, exécute un tour circulaire sur son axe, en suivant la direction de ses dents et en sens contraire de l'autre dont elle parvient à dépasser les pointes; de cette manière, la canule externe coupe le morceau de la membrane qui était saisi par les dents de la canule externe, et les deux réunies détachent une partie circulaire de membrane, dont le diamètre est égal à celui des canules.

« Cet instrument n'est pas d'une construction simple, comme on pourrait désirer, et, étant mû par des ressorts, il exige plus d'adresse de la part de l'opérateur; cependant on peut arriver, avec un peu d'expérience, à l'appliquer en toute sûreté. L'opération faite à l'aide de cet instrument est presque instantanée (1). »

Ce mode opératoire est, de tous ceux employés en pareil cas, celui qui a fixé d'une manière plus spéciale l'attention des praticiens.

Certes, ce procédé dénonce une grande habileté chirurgicale, de même que l'instrument imaginé par Fabrizj paraît des plus ingénieux; j'examinerai plus tard s'il est à la hauteur des éloges qu'on lui a donnés jusqu'à ce jour.

Mais auparavant je dois dire un mot sur les indications que, d'après l'habile chirurgien de Modène, un instrument doit remplir pour qu'il puisse opérer sans inconvénient la trépanation du tympan.

« La membrane du tympan, dit Fabrizj, étant douée d'une

(!) Fabrizj, Annali universali di medicina. Milano, 18^0

grande sensibilité, il en résulte qu'aussitôt qu'un instrument vient à la toucher, l'individu sur lequel on opère, remue instantanément la tête, et l'instrument se trouve facilement déplacé. Il faut donc que l'instrument soit construit de manière à pouvoir saisir instantanément le point de la membrane qu'il doit emporter. Une autre chose qu'il importe de noter, c'est que la membrane étant plus grande que l'encadrement osseux où elle s'attache, elle est susceptible de faire saillie en dehors ou en dedans, suivant les différentes maladies de l'oreille; il faut donc que l'instrument qui doit la trépaner puisse s'adapter à la direction différente qu'elle peut présenter. Il faut, en outre, qu'il puisse faire une coupe régulière; car, s'il agissait en déchirant, il pourrait atteindre le point où s'attache le manche du marteau, malgré toutes les précautions qu'on aurait prises pour l'éviter. Entin, cet instrument doit suppléer, par sa construction, au point d'appui qui manque au delà de la membrane; donner un trou régulier, agir sans tiraillement, sans pénétrer trop avant et en ménageant les parties contenues dans la caisse du tympan. »

J'accepte toutes ces indications comme très-justes, excepté celle où il est dit que la membrane du tympan est plus grande que l'encadrement osseux et qu'elle est ainsi susceptible de faire saillie en dehors ou en dedans, suivant les différentes maladies de l'oreille. Lorsque le tympan présente ces dispositions pathologiques, c'est qu'il y a eu destruction, comme l'a très-bien décrit Toynbee, de la partie fibreuse, et que les saillies de celte membrane ne peuvent se faire que par l'extensibilité de la muqueuse dont elle est tapissée en dedans et en dehors, et dès lors cette cloison est tellement flasque, que, pour peu qu'on appuie sur elle, elle se déchire très-facilement, et ne saurait, par conséquent, exiger un instrument particulier pour subir une perforation convenable. Ces états, d'ailleurs fort rares, ne peuvent se rencontrer que lorsque la membrane du tympan est restée dans un contact prolongé avec un épanchemenl puriforme ou autre de la caisse, lequel finit toujours par la perforer, à moins que la limpidité du liquide épanché ne lui permette de s'écouler par les trompes d'Euslache : dans ce cas seulement la membrane peut conserver sa flaccidité sans rupture.

Fabrizj, après avoir parlé des indications ci-dessus, fait la critique des procédés imaginés avant le sien. Comme moi, il rejette tous les instruments tranchants qui n'ont pas pour résultat d'enlever un disque de la substance de la membrane. Mais il me semble trop sévère pour l'instrument de Deleau, et les objections qu'il lui adresse ne me paraissent pas fondées, surtout lorsqu'il dit que la portion de l'instrument qui doit pénétrer au delà delà membrane du tympan, étant d'une ligne et demie environ, le chirurgien est nécessairement exposé à blesser les parois internes de la caisse. Je ne sais si cet accident est arrivé à Fabrizj ; quant à moi, j'ai plusieurs fois expérimenté le perforateur de Deleau sur le cadavre, et une fois seulement l'extrémité de la tige a pu toucher légèrement la paroi de la caisse. Cet inconvénient est donc bien moins sérieux qu'on ne pourrait croire, et n'autoriserait pas à en rejeter l'emploi ; mais je suis de l'avis de Fabrizj quand il reproche à l'instrument de Deleau d'avoir, lorsqu'il s'agit de mettre en mouvement sa tige, un ressort qui offre trop de résistance à la main du chirurgien, et qui, par ce fait, provoque dans l'intérieur de l'oreille une commotion pénible pour le malade et pouvant nuire souvent au succès de l'opération.

Fabrizj, après avoir approuvé le procédé de Solera, qui consiste à perforer le tympan à l'aide d'un caustique, finit par le rejeter, comme ne remplissant pas aussi bien les indications, tout en ayant l'inconvénient de cautériser beaucoup plus qu'on ne voudrait, de produire une perforation trop grande du tympan, et enfin de porter son action quelquefois au delà de cette membrane .

L'instrument de Fabrizj remplit, sans aucun doute, les indications principales, mais je le trouve beaucoup trop compliqué dans sa construction, d'une manœuvre difficile et trop délicate ; le praticien de Modène devait savoir qu'il ne suffit pas qu'un instrument marche très-bien entre les mains de son inventeur, il faut surtout qu'il puisse être manié facilement par les autres praticiens. Or c'est ce qui ne peut arriver avec son perforateur, tant à cause de l'adresse qu'il exige que de la complication qu'il présente.

Fabrizj le juge lui-même beaucoup plus sévèrement que moi, quand il dit : « Cet instrument n'est pas d'une construc-

tion simple, comme on pourrait le désirer; étant mû par des ressorts, il exige beaucoup d'adresse de la part de l'opérateur (1). »

Fabrizj assure qu'il a pratiqué plusieurs fois la perforation du tympan en suivant sa méthode, et qu'il a obtenu constamment des ouvertures qui ne se fermaient pas. Ce résultat es! tellement en opposition avec tous ceux que j'ai observés, qu'il fait naître dans mon esprit, bien malgré moi, la pensée que ce chirurgien n'a peut-être pas suivi assez longtemps ses opérés, puisque dans le nombre d'opérations que j'ai pratiquées, comme je vais le dire bientôt, je n'ai pu empêcher une seule fois l'occlusion de l'ouverture.

E. Procédé de J. V. Gairel. — Ce praticien (2) se servait de deux canules en argent; elles étaient courbées dans le sens du conduit auditif. Il y avait une canule pour chaque oreille; il y avait aussi un trocartpour chaque canule : Gairel les appelait emporte-pièce. Ils étaient montés sur une tige métallique assez flexible pour pouvoir se prêter aux courbures de la canule correspondante. Enfin, venait un manche droit qui, au moyen d'une vis de pression, s'adaptait solidement à la tige dutrocart.

On engage d'abord l'emporte -pièce dans la canule, et celleci est introduite dans le conduit auditif; on la maintient fixement quand elle est arrivée près du tympan, et l'on enfonce l'emporte-pièce jusqu'à une profondeur qui est indiquée par une empreinte qu'on trouve sur la partie extérieure de l'instrument perforateur.

Itard , dans un rapport remarquable sur le travail de Gairel (3), dit ce que l'expérience avait appris à l'académicien sur la médecine acoustique. Voici sa critique du procédé de Gairel. Il lui reproche :

1° De diviser en deux temps une opération qui, pour être bien faite, doit être instantanée;

2° De diminuer, par l'introduction de la canule, le diamètre du conduit et de rendre impossible ou très-difficile à distinct) Fabrizj, Résumé de médecine opératoire acoustique . Paris, 1839, p. 24.

(2) Gairel, Recherches sur la surdité, Paris, 1836.

(3) ltard, Rapport sur un mémoire intitulé : Recherches sur la surdité considérée particulièrement sous le rapport de ses causes et de son traitement {Mém. de l'Académie de médecine, Paris, 1836, t. V, p. 525).

Bonnafont, 2e édition. 2 4

guer la partie de la membrane qu'il faut perforer d'avec celle qu'il faut respecter;

3° D'exciter, par le séjour de la canule portée jusqu'au fond du conduit, une douleur intolérable qui ne permet pas de compter sur l'immobilité de la tête ;

4° De faire sur la membrane, au moyen de cet emportepièce, qui n'emporte pas la pièce, uue simple solution de continuité de nature à se cicatriser en peu de jours ;

5° Enfin, de ne pas répondre au but principal que s'est proposé Gairel en donnant à sa canule une disposition telle que la partie opérable de la membrane fût seule exposée à la piqûre de l'instrument, chose impossible par suite des nombreuses variations individuelles que présente le conduit auditif dans son diamètre, sa profondeur et ses courbures.

« Les inconvénients de la perforation opérée en plusieurs temps, avec plusieurs instruments, ou avec des instruments compliqués qui remplissent le conduit et dérobent la membrane à l'œil de l'opérateur, ont été si évidemment signalés dans la thèse du docteur Bergeaud, que nous nous expliquons difficilement comment Gairel, qui la connaissait, n'a point été détourné de l'emploi défectueux, et depuis longtemps abandonné, de la canule et du trocart, et qu'il l'ait préféré à une méthode simple, facile, celle de la perforation par la cautérisation, laquelle n'exige que le simple contact de la membrane par le bout d'un stylet rougi à blanc. Il fallait du moins en prouver le désavantage, et c'est ce qui n'a point été fait (I). »

F. Procédé de Kramer. — « Je place le malade, dit ce praticien, de telle façon que la lumière du soleil tombe directement dans le conduit auditif. J'incline la tête vers l'épaule, et je me tiens devant ou derrière elle, suivant que cela est nécessaire. Le spéculum, saisi de la main gauche, est introduit dans le méat, je découvre le tympan et je dirige l'emportepièce sur le tiers antérieur et inférieur de cette membrane. Quelques légers mouvements de rotation suffisent pour que l'instrument entame la membrane, la main sent le défaut de résistance qui annonce la perforation complète, et tout est

(1) Itard, Traité des maladies de l'oreille. Paris, 1842, t. II, p. J29 etsuiv.

fini. Une gouttelette de sang s'écoule; presque toujours le malade éprouve une menace de syncope ou une émotion trèsvive, singulière. Quand la caisse est pleine de mucosités, on les voit couler dans le méat externe, et alors, il faut en conclure que la cavité de l'oreille moyenne était malade; dans ce cas, il y a presque toujours une erreur de diagnostic, et l'opération pratiquée n'aura aucun résultat heureux.

« Il importe beaucoup que cette opération soit faite d'une manière sûre et en conduisant de l'œil la pointe de l'instrument. Les appareils mécaniques qui couvrent le méat, et ne permettent pas de voir ce qui se passe au fond, seront bannis de la pratique chirurgicale. On ne doit pas non plus employer la violence pour terminer cette opération. Deleau faisait tenir ses malades, il les attachait au fauteuil sur lequel ils étaient assis; il cherchait à empêcher tout mouvement de la tête, mais cela est absolument impossible. Il vaut cent fois mieux employer un instrument facile à manier,, d'un petit volume, avec lequel on puisse suivre les mouvements que fait le patient. Ces conditions assureront le succès de l'opération.

« Quand on a affaire à un tympan de consistance cartilagineuse, il faut se servir de l'emporte-pièce de Deleau, et l'appliquer avec les précautions que j'ai indiquées. Celui d'Himly pourrait également convenir. Quel que soit celui qui ait été employé, l'ouverture faite à la cloison membraneuse ne tendant pas à se fermer promptement, il est inutile de la tenir ouverte au moyen des cordes de boyau, des canules de plomb ou de tout corps dilatant. Si, à la suite de l'opération, il se développe un peu de phlogose de la membrane lésée, il faut recourir aux moyens thérapeutiques dont j'ai parlé précédemment. Les sangsues conviennent surtout dans les premiers jours. Plus tard on se sert de la solution d'acétate de plomb. On ne doit pas oublier non plus que, dans les cas déterminés, l'opération donne lieu presque immédiatement à tout le succès qu'on peut en attendre (1). »

G. Procédés de V auteur. — Après avoir décrit et fait connaître avec assez de détails les différents procédés pour perforer la membrane du tympan, je vais indiquer celui que je

(1) Kramer, p. 165 et suiv.

mets en usage. Acceptant les préceptes donnés par Itard, qui consistent surtout à agir rapidement et à employer des instruments qui, en passant dans les conduits auditifs, n'empêchent jamais la vue de suivre la direction qu'il faut leur donner ni de distinguer la partie du tympan qu'on veut perforer ; j'ai fait faire un perforateur qui tient, par son mécanisme, de ceux de Fabrizj et Deleau ; je le crois plus simple, moins volumineux, tout aussi expéditif et ne pouvant jamais porter son action au delà de la membrane du tympan.

Il se compose d'une lige, de 2 ou 3 millimètres de diamètre, 10 centimètres de long, et montée sur un manche étroit et octogone, dont l'extrémité se termine par un pas de vis ayant environ 4 millimètres en saillie à pointe trèsacérée.

Cette tige s'engaîne dans une canule dont le diamètre est en rapport avec l'ouverture qu'on veut pratiquer; fixée auprès du manche par un petit ressort qui la rend immobile, tandis que l'autre extrémité se termine par un tranchant circulaire, aussi acéré que possible. Lorsque l'instrument est ainsi monté, une seule spirale du pas de vis, représentant avec la pointe A millimètres environ, dépasse d'autant le tranchant de la canule (fig. 24).

Pour opérer, il faut faire asseoir le malade; dilater le conduit auditif avec le spéculum bivalve, et éclairer le tympan avec l'otoscope. L'oreille étant ainsi dilatée et éclairée, les deux mains restant libres, on examine avec soin le tympan, et on habitue le malade à supporter, quelques instants, le contact réitéré d'un stylet boutonné. Cette précaution me paraît de la plus grande utilité. Le malade, ainsi prévenu, garde plus facilement l'immobi-

\cu

Fig. 24, — Perforateur de Bonnafont (*).

(*) a. Manche et instrument complet; è, canule perforatrice; c, extrémité de la tige avec le pas de vis terminal.

lité nécessaire. Quand j'ai bien déterminé l'endroit que je désire perforer, je prends le perforateur de la main droite pou r le côté gauche, et vice versa; je l'introduis dans le conduit, en évitant de toucher ses parois; arrivé sur le tympan, je le traverse d'un coup sec avec la pointe de la spirale; puis immédiatement et aussi vite que possible, j'imprime au manche, avec mes doigts, un mouvement de rotation, de manière à lui faire exécuter un touretdemioudeuxtours.

Ce degré de rotation suffitpour perforer la membrane, et pour enlever un disque de la largeur du diamètre de la canule.

Voici ce qui se passe dans ce mouvement : une fois engagée dans le tympan, si on continue à tourner, la spirale cherche à pénétrer ; mais comme la canule arrive, et qu'elle est fixée au manche dont elle suit toutes les évolutions, la membrane se trouvant prise entre la spirale et le tranchant de la canule qui fait obstacle ; celle-ci, si l'instrument est tourné avec assez de force, surmonte la résistance et incise le tympan, emportant avec elle le disque ou la portion incisée.

xds

Fig. 25. — Système à ressort pour la perforation du tympan (*).

(*) a, manche. — b, barillet autour duquel s'enroule le cordon de soie fixé au ressort e. — c, extrémité tranchante delà canule. — d, détente pour lâcher le cordon du ressort élastique en acier.

Avant d'avoir simplifié le mécanisme de cet instrument, j'avais, à l'instar de Deleau, Fabrizj et Gairal, adopté un système à ressort, de manière à imprimer à la canule un mouvement de rotation, qu'on provoquait en apposant le doigt sur la petite détente d (fig. 25). Il est arrivé souvent que, le mouvement de rotation étant insuffisant, la membrane trop dure, le ressort n'avait pas la force de surmonter sa résistance et d'en opérer la section. Cet inconvénient disparaît entièrement, quand les mouvements de l'instrument sont soumis à l'action des doigts; alors, en effet, si l'on a eu la précaution d'apprécier préalablement la dureté présumée du tympan, en le touchant et appuyant sur lui avec un stylet boutonné, on peut facilement vaincre toute résistance.

J'ai opéré de cette manière un grand nombre de fois, et le tympan a toujours été perforé selon mes désirs. Mais, moins heureux que Deleau et Fabrizj, qui ont prétendu qu'avec leur instrument l'ouverture du tympan ne se fermait pas, j'ai vu constamment, malgré la grandeur du diamètre donné à l'emporte-pièce, la perforation se cicatriser dans un temps fort court, dont la moyenne, pour une ouverture de 3 à 4 millimètres, était de quarante jours environ. L'observation suivante va le prouver :

Observation XXII. — M. B... était sourd depuis une trentaine d'années, à un degré tel qu'il ne pouvait soutenir la conversation qu'a l'aide d'un immense cornet acoustique. Traité inutilement jusqu'alors, il avait renoncé à tout traitement. Ce ne fut que sur la recommandation du colonel Philippeau, notre ami commun, qu'il se décida à venir me consulter.

A l'examen, le conduit était sain et libre, les deux tympans ne présentaient les traces d'aucune altération , sinon une légère opacité dans la région voisine du manche du marteau. Les autres parties de la membrane obéissaient légèrement à la pression d'un stylet. Les trompes étaient libres, l'air circulait facilement, soit pendant le cathétérisme, soit par l'insufflation spontanée du malade. La surdité n'en éprouvait aucune amélioration, le cornet était devenu pour M. B... de première nécessité. J'auscultai alors le nerf acoustique, avec la montre. Celui-ci n'était nullement entendu, même à une faible distance de l'oreille, tandis que, lorsqu'il était appliqué sur le crâne, le son devenait insuppor-

lable. J'essayai alors une montre à mouvement ordinaire placée à distance; le tic-tac ne fut nullement entendu, mais il devint trèssensible sur les apophyses mastoïdes zygomaliques, les bosses frontales et pariétales. Ce diagnostic de la sensibilité du nerf m'ayant paru très-favorable, j'annonçai à M. B... que sa surdité était susceptible de s'améliorer en pratiquant une petite ouverture à la membrane du tympan» A l'appui de mon pronostic, je lui citai deux succès que j'avais déjà obtenus.

M. B... me demanda si cette opération présentait quelques dangers ; je lui assurai qu'elle ne pouvait en aucun cas l'empêcher de vaquer à ses affaires ; et pour lui faire entrevoir les effets qu'on pourrait en retirer, je me bornerais d'abord à faire une simple ponction avec un trocart ; si l'oreille restait insensible après cette ponction, que j'appellerai exploratrice, nous en resterions là; tandis que si l'ouïe prenait un certain développement, je ferais une perforation plus grande. M. B... accepta, et, deux jours après, il subissait cette opération. Sonétonnement fut grand, lorsqu'immédiatement après la ponction de la membrane l'ouïe se dégagea, et les sons, auxquels il était depuis longtemps étranger,parvinrentàsonoreille.

Ce mieux dura quinze jours ou trois semaines; puis, l'ouverture s'étant complètement cicatrisée, la surdité revint au même degré qu'auparavant. Mais M. B...,qui avait joui quelques jours des bienfaits d'un sens perdu depuis tant d'années, me pria instamment de renouveler l'opération, et cette fois de lui faire une ouverture plus grande, qui se tînt ouverte le plus longtemps possible» Je me servis à cet effet de mon instrument dont la canule était mue par un ressort; comme le tympan était sain et qu'il offrait peu de résistance, l'opération réussit parfaitement ; en moins de quelques secondes, un disque de 3 millimètres fut enlevé. Cette fois l'audition fut telle que le malade ne pouvait supporter le plus léger bruit. Tout lui était insupportable; les portes, les sonnettes, le chant des oiseaux qu'il n'avait pas entendu depuis vingt ans, lui furent très-agréables, mais produisirent un agacement tel que, sur mes instances, il se séquestra pendant quelques jours; puis il reprit ses occupations, au grand étonnement de toutes les personnes qui le voyaient entendre très-bien sans le secours du cornet.

Confiant dans l'opinion de Deleau et Fabrizzj, qui assuraient que, le tympan ainsi perforé, l'ouverture persistait, j'engageai M. B... à tenir un peu de coton dans son oreille, afin de diminuer l'intensité des sons. Mais, au bout d'un mois, M. B..., que je ne voyais plus que de temps en temps, vint dans mon cabinet pour m'annoncer que le mieux commençait à baisser. J'examinai la membrane du

tympan et je ne fus pas peu surpris de trouver l'ouverture aux trois quarts fermée, sans qu'il se fût produit aucun accident ; il s'était écoulé seulement un peu de liquide séro-purulent. Cette ouverture, quoique petite, dura deux mois et demi environ ; enfin elle se ferma entièrement, et, circonstance assez curieuse, quelques jours après cette oblitération, la membrane ne portait aucune trace de cicatrice.

M. B... redevint encore sourd; mais, ne pouvant plus supporter une pareille position, depuis surtout qu'il avait mis de côté son cornet, il fallut renouveler l'opération. Cette fois, je fis changer la canule et je lui en substituai une autre dont l'extrémité tranchante avait 3 millimètres de diamètre.

L'opération fut faite, selon les règles établies, et un disque de la membrane, du volume de l'emporle-pièce, fut enlevé trèsrapidement. Les choses se passèrent absolument comme pour la seconde opération, c'est-à-dire qu'un peu de sang sortit après la perforation, puis un léger écoulement séro-sanguinolent qui dura cinq ou six jours, et enfin l'oreille ne présenta plus rien de particulier, si ce n'est une très-grande sensibilité. M. B... entendit trèsbien, pendant cinq ou six mois, avec des oscillations produites par une sécrétion plus ou moins abondante des liquides qui interceptaient le passage des sons. M. B... venait alors me trouver, et il suffisait d'absorber les liquides épanchés dans la canule pour rétablir l'amélioration. Voyant Fouverture persister après trois ou quatre mois, sans que la sensibilité de l'ouïe eût faibli, je partageai la joie de mon client et j'espérai cette fois que la guérison serait radicale. Mais, vain espoir, la cicatrisation s'empara des tissus incisés et fit peu à peu de tels progrès qu'au bout de six mois la plaie se cicatrisa, malgré les cautérisations que j'y pratiquai avec un petit crayon de nitrate d'argent, ainsi qu'une corde à boyau laissée à demeure dans l'ouverture.

Cette fois, grâce à la dimension de la canule perforatrice, l'amélioration s'est donc maintenue six mois environ. Mais au bout de ce temps toute trace de plaie avait disparu, et le tympan était reconstitué comme s'il n'avait jamais été perforé.

L'opération fut renouvelée neuf à dix fois dans l'espace de deux ans; et, malgré le diamètre de l'ouverture, il ne s'est jamais produit aucun accident qui ait empoché le malade de vaquer à ses hautes occupations ; bien plus, et chose remarquable, la membrane du tympan ne conservait aucune trace de ces nombreuses perforations, le tissu de nouvelle formation avait seulement plus d'élasticité que le reste de la membrane; il faut ajouter que les

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perforations ont été toujours pratiquées sur le même point, à la région postéro-inférieure, c'est-à-dire derrière et un peu plus bas que l'articulation malléo-tympanale. Toutefois, fatigué de n'obtenir qu'un résultat provisoire, je voulais renoncer à cette opération, lorsque le malade, y mettant de l'insistance, m'engagea à persévérer, espérant ainsi arriver à une solution définitive. L'idée me vint alors, afin de seconder ses espérances, de faire fabriquer de petites canules en argent d'une longueur égale à celle du conduit auditif externe et un diamètre pareil à ç&p

celui de l'ouverture du tympan (fig. 26). Ces canules sont armées de deux petits ailerons montés sur deux liges dont l'extrémité opposée fait saillie à l'ouverture exlérieure. Ces petits ailerons sont disposés de manière qu'étant fermés, ils se replient l'un sur l'autre au niveau de l'ouverture qu'ils ferment; tandis que, lorsqu'ils sont ouverts, ils forment deux saillies opposées qui dépassent la canule de 3 ou 4 millimètres. Cette disposition permet d'introduire ce petit ins- pir, <,g# ça trument dans l'ouverture du tympan ; puis, en nule en artournant les deux tiges, on écarte les ailerons de gent. sorte que la saillie qu'ils forment, s'appuyant sur la surface interne de la membrane, empêche la canule de tomber, tout en permettant au liquide contenu dans la caisse de s'écouler au debors, et aux ondes sonores de pénétrer au dedans. Un instant je craignis que la présence d'un corps étranger, mis en contact, permanent avec la membrane du tympan et surtout sa surface interne, n'occasionnât quelques accidents; mais je fus bien étonné, en allant voir M. B..., quatre heures après, de le trouver à table, entendant bien et n'éprouvant qu'une douleur légère. La canule est restée pendant quarante-cinq jours. Après ce temps, il était bien permis de supposer que les bords de la plaie seraient assez émoussés pour ne plus avoir aucune tendance à se cicatriser. Cette fois encore les choses se passèrent comme auparavant: cinq ou six jours après avoir enlevé la canule, je m'aperçus que l'ouverture avait diminué au point de ne plus pouvoir la remettre en place; j'en fis faire une plus petite que je laissai un mois environ ; comme elle gênait un peu le malade, je l'enlevai et la remplaçai par une corde à boyau qui avait l'inconvénient, en fermant hermétiquement l'ouverture, de nuire à l'audition; aussi le malade l'ôta presque en arrivant chez lui. Des affaires l'ayant empêché, pendant plusieurs jours, de venir me voir, lorsque je le revis, l'ouverture était quasi cicatrisée, et un petit point rouge indiquait seulement l'endroit qui

avait été perforé. La surdité qui résultait de cette obstruction mettait M. B... dans un tel chagrin, qu'il ne pouvait se faire à l'idée d'être sourd, ayant surtout acquis la conviction qu'il pouvait bien entendre. Il comprenait si bien, depuis le traitement, la cause de sa surdité, que plusieurs fois il aurait désiré que je lui enlevasse la totalité de la membrane du tympan. De cette manière, disait-il, nous aurions probablement la chance de ne plus voir la perforation s'oblitérer et le tissu se reproduire aussi rapidement. Certes, n'eût été la crainte de déranger la chaîne des osselets, j'aurais peut-être cédé à ses désirs, tant j'étais moi-même contrarié de voir que la surdité dépendait d'une cause aussi légère en apparence, et qui cependant se riait de tous les moyens violents que je lui opposais. Afin d'entretenir tout ou partie de l'amélioration produite par les premières perforations, j'ai, pendant trois ans, perforé cette membrane au moins vingt à vingt-cinq fois sans que jamais, comme je l'ai déjà dit,ilen soitrésulté le plus léger inconvénient. Aussitôt que M. B... sentait l'ouïe baisserai venait me demander en riant que je lui fisse un nouveau trou; et quand ce dernier était pratiqué, M. B... s'éloignait pour ne plus revenir qu'au bout de deux à trois mois. Enfin nous cessâmes tout traitement; et bien que l'ouïe fût assez dure, l'amélioration obtenue, et qui s'est conservée depuis, était assez grande pour permettre à M. B... d'entendre à une faible distance, il est vrai, mais sans le secours d'aucun moyen artificiel; tandis qu'avant ce traitement il ne pouvait avoir la moindre relation sans un immense cornet acoustique.

J'avais souvent pensé à introduire dans l'ouverture un œillet métallique pareil à ceux qui servent aux corsets, mais l'application m'en a paru impossible même aux personnes expertes auxquels je m'étais adressé à cause de la difficulté de former le bourrelet interne de l'œillet. On dit que M. Politzer y serait parvenu, ce dont je le félicite en l'engageant à propager son procédé.

Depuis, j'ai eu occasion de faire de nombreuses perforations du tympan dans les mêmes conditions, et avec un résultat aussi favorable ; mais je n'ai pu, sur aucun malade, obtenir la permanence de l'ouverture malgré les incisions que j'y ai pratiquées avec le scarificateur à trois lames (fig. 27).

La facilité qu'a cette membrane de se reproduire lorsqu'elle a été perforée par un instrument est d'autant plus remarquable que, lorsque des ouvertures spontanées s'y opèrent par suite

d'altération de son tissu, elles sont aussi difficiles à fermer que les premières à maintenir ouvertes.

J'ai vu un grand nombre de personnes atteintes d'otorrhées avec des perforations plus ou moins grandes du tympan, et, bien que l'otorrhée ait cédé au traitement mis en usage, la perforation a résisté à tous les moyens. Au reste, tous les praticiens ont pu se convaincre de ce fait. Quant à l'autre, je crois l'avoir signalé le premier. De nombreuses recherches ne m'ont rien fait découvrir sur cette facilité dont jouit la membrane du tympan de se reproduire si obstinément et si promptement à l'état normal. Morgagni lui-même a gardé un silence complet sur ce sujet.

Cette disposition que je signale est pourtant digne de fixer l'attention, car le praticien qui aura le bonheur de découvrir le moyen d'empêcher le tympan de se reproduire aussi facilement, et qui pourra maintenir l'ouverture qu'on y aura faite dans les cas que j'ai précisés, celui-là aura rendu un immense service à la science et à la société. Il aura ainsi rendu, comme je l'ai déjà dit, à un cinquième de sourds, cette précieuse faculté dont ils doivent rester privés, d'une manière plus ou moins absolue.

D'après ce qui précède on voit combien Kramer était dans l'erreur, quand

il a dit : « Quel que soit l'instrument Fi$\ 27\ Scarificateur qu on emploie pour perforer le tympan,

à trois lames (*).

(*) a, corps de l'instrument et anneau pour passer le doigt indicateur. — b, saillie mobile servant à mouvoir un ressort intérieur terminé par trois lames qui sortent des ouvertures c. — d, les tranchants du scarificateur faisant saillie.

cette cloison membraneuse ne tend pas à se former promptement, et dès lors il devient inutile de chercher à la tenir ouverte au moyen de cordes à boyau, de canules de plomb ou de tout corps dilatant. » Ce passage fait voir que ce praticien n'a pas ou a peu pratiqué la perforation du tympan, ou bien n'a pas suivi assez longtemps ni assez assidûment les phénomènes morbides qui s'accomplissent après l'opération.

J'ai pratiqué la perforation du tympan pendant plusieurs années avec l'instrument, et j'avoue n'en avoir jamais obtenu une guérison complète et durable. Mais, convaincu des avantages qu'elle peut procurer, je ne pouvais me décider à y renoncer. Peu satisfait de l'instrument tranchant, j'eus recours, à l'exemple de Sabatier, de Richerand et de Menière, à l'emploi du nitrate d'argent. Mais ce moyen n'a pas tous les avantages qu'on lui a accordés.

Menière raconte qu'il a vu plusieurs personnes à qui Richerand avait' perforé le tympan, qui avaient retiré un notable avantage de cette opération ; que lui-même l'a pratiquée un assez grand nombre de fois avec quelque succès ; mais il a renoncé à tout instrument mécanique, même à l'emporte-pièce du docteur Fabrizj, qu'il trouve bien supérieur à ceux de Himly et de Deleau : « Je ne me sers jamais, dit Menière, que d'un crayon très-pointu de nitrate d'argent. Le canstique, sous cette forme, doit être légèrement humecté ; il pénètre facilement au travers de la membrane, et fait une ouverture dont les bords ne tendent pas à se refermer. Jamais je n'ai vu d'inflammation très-aiguë succéder à cette manœuvre (1), »

J'ai employé souvent le nitrate d'argent, d'après le procédé indiqué par Richerand et Menière ; mais je n'ai jamais trouvé que l'opération fût aussi prompte ni aussi facile qu'ils le disent. Le contact de la pierre légèrement humectée sur le tympan est toujours supporté difficilement par le malade, et la résistance de la membrane est bien plus grande, car jamais je ne suis parvenu à la perforer instantanément; jamais non plus je n'ai entendu le claquement produit par le passage subit de la pierre à travers cette cloison. Il m'a toujours fallu, pour obtenir sa perforation, répéter le contact de la pierre deux ou trois

(1) Menière, in Kramer, note, page 168.

fois, et la durée de chaque application n'a jamais pu dépasser deux ou trois secondes. Si on se contente d'un seul attouchement, on produira de la douleur sans aucun résultat; tandis qu'en renouvelant deux ou trois fois l'application du caustique dans la même séance, on aura une escarre assez épaisse dont la chute laissera une ouverture au tympan. C'est ainsi que j'ai toujours vu s'effectuer la perforation de cette membrane par l'emploi du nitrate d'argent, et jamais je n'ai pu la produire aussi instantanément que l'a dit Menière.

Il est encore un autre point que je ne puis accepter : c'est celui où Menière a assuré que les bords de l'ouverture avec le nitrate d'argent ne tendent pas à se rapprocher. Comme j'ai toujours observé le contraire sur pl*as de cent personnes que j'ai opérées, et que jamais je n'ai pu obtenir la permanence de l'ouverture, je suis obligé d'adresser à Menière les mêmes observations qu'à Kramer.

Mais je n'en suis pas resté là: toujours poursuivi par l'espoir d'atteindre un résultat si longtemps cherché en vain et pourtant réalisable, j'ai essayé l'emploi d'autres caustiques.

Le caustique de Vienne est celui qui m'a paru atteindre de plus près le but. Voici comment je l'ai employé : après avoir délayé un peu de poudre de Vienne avec quelques gouttes d'alcool, et formé ainsi une pâte d'une consistance ordinaire, j'en remplis une petite cuvette, ayant à peu près 3 millimètres de diamètre, et montée sur une tige assez longue. Dès que l'instrument est chargé, j'applique la cuvette contre le tympan, et je la laisse en contact deux ou trois secondes au plus. En retirant l'instrument, on aperçoit une portion du caustique, égale au diamètre de la cuvette, qui est restée adhérente à la surface du tympan. Le malade éprouve une douleur vive qui dure quelques heures. Vingt-quatre ou quarante-huit heures après, l'escarre produite par le caustique se détache, et laisse en tombant une ouverture beaucoup plus grande que celle faite par le nitrate d'argent, se cicatrisant, par conséquent, beaucoup moins vite. J'ai vu ces perforations durer quelquefois six mois sans se fermer complètement et prolonger d'autant l'amélioration ; mais, en fin de compte, l'ouverture a toujours fini par se cicatriser, quoi que je fisse pour la maintenir béante.

Ce résultat est donc tout à fait contraire à l'opinion de Leschevin (1), qui dit que, quelle que soit la cause de la rupture du tympan, elle est incurable,, et elle amène toujours la surdité, sinon tout à coup, du moins peu à peu et par degrés.

Pour compléter ce que j'ai à dire sur la perforation de la membrane du tympan, je puis assurer que, depuis que j'ai trouvé le moyen d'établir le diagnostic de la sensibilité du nerf acoustique, je n'ai jamais pratiqué cette opération sans en obtenir une amélioration très-notable; et tous les malades qui l'ont subie auraient bien certainement guéri, si l'art avait pu maintenir l'ouverture.

Il y a loin de ces données précises à celles si incertaines et très-souvent basarflées émises même par des praticiens d'un grand nom. Je n'en veux donner pour preuve que le passage suivant de Boyer, à propos de cette opération :

« Aussi, quoique les occasions de pratiquer la perforation,de la membrane du tympan se soient présentées assez souvent à moi, n'ai-je fait celte opération qu'une seule fois, et encore môme ce fut moins dans l'espérance d'obtenir un heureux résultat que pour condescendre aux désirs du père de la malade. C'était une jeune demoiselle de seize à dix-sept ans, sourde-muette, élève de l'abbé Sicard. Elle n'était pas venue au monde privée de l'ouïe; mais, à l'âge de deux ans, ce sens s'était éteint à la suite de la rougeole. Tous les phénomènes qui portent à croire que la surdité dépend de l'oblitération de la trompe d'Eustache existaient chez cette jeune personne. Je perçai les deux tympans ; cette opération n'eut aucun succès (2). »

Ainsi, Boyer, pour expliquer la nécessité de faire une double opération du tympan à une jeune personne dont la surdité avait été produite par la rougeole, ne trouve d'autres motifs à cette opération que les phénomènes qui portaient à croire que la surdité dépendait de l'oblitération des trompes ; et nulle part il ne fait connaître quels sont les phénomènes qu'on pourrait attribuer à cette oblitération. Évidemment, l'ancien

(1) Leschevin, Prix de l'Académie de chirurgie. — Saissy, Dictionn. des sciences médicales. Paris, 1819, t. XXXVIII, p. 66.

(2) Boyer, Traités des maladies chirur gicales, 5e édit., t. V, p. 132.

chirurgien de la Charité n'a fait que répéter Terreur de ses devanciers , qui trouvaient comme indication majeure pour la perforation du tympan l'oblitération présumée des trompes, mettant ainsi en doute que l'épaississement seul du tympan n'était pas capable de produire la cophose. Puis, si Boyer avait eu l'habitude de soigner les maladies de l'oreille, il eût acquis bientôtla conviction que, sur dix personnes devenues . sourdes à la suite d'une rougeole, six fois au moins il y a paralysie ou affaiblissement considérable des nerfs acoustiques ; et dès lors il est facile de comprendre que la perforation du tympan, pratiquée en pareil cas, échouera dans les mêmes proportions, si l'on n'a pas diagnostiqué les divers états de sensibilité du nerf.

Saissy avait, du reste, prévu et parfaitement indiqué que la perforation du tympan serait vaine quand la surdité dépendra de l'insensibilité du nerf acoustique.

Il est étonnant, après ces indications si précises de Saissy, que Boyer, Richerand, Kramer, Itard, Deleau et autres praticiens, aient continué à pra-

(*) Fig. 1. — A, canule munie d'une bague d'arrêt G et d'un coulant B conducteur de? ailettes.

Fig. 2. — Canule en place, les ailettes C déployées derrière le tympan, assujetties par la bague d'arrêt D. — B, Coulant conducteur des ailettes, joint à la canule A.

Fig. 28. — Perforateur du tympan de M. Bonnafont (*).

tiquer la perforation au hasard, lui donnant toujours pour principale indication l'oblitération des trompes, sans chercher à reconnaître si le nerf était paralysé ou non. Saissy avait bien posé la question ; mais Itard ayant, le premier, porté toute son attention sur l'oblitération des trompes, les autres praticiens ont dirigé leur esprit vers le même point, s'écartant ainsi de la voie que Saissy avait si bien tracée.

En attendant la solution de ce problème, je viens de faire fabriquer un nouvel instrument pour y suppléer :ilse compose, comme le représente la figure 28, dJun trois-quarts coudé dont la canule, de trois centimètres de long et de trois millimètres de diamètre, traverse la membrane avec la pointe de l'instrument; cette canule est garnie d'une rondelle qui limite la pénétration de l'instrument et empêche ainsi que la pointe aille toucher la paroi interne de la caisse. Le premier temps de l'opération fait, on pousse avec l'ongle du pouce le coulant jusqu'au niveau de la canule, et on retire en même temps le trois-quarts. Cette pression fait saillir les deux ailettes (fig. 2) dans l'intérieur de la caisse, lesquelles, s'appliquant contre la surface interne du tympan, maintiennent la canule pendant quela bague d'arrêt D (fi. g 2) s'appuyant sur la surface externe, l'empêche d'avancer. Ainsi fixée sans qu'elle puisse produire le moindre accident, la canule sert au passage des ondes sonores, à la sortiedes liquides de la caisse et enfin à y faire des injections s'il y a nécessité.