INFLAMMATION AIGUË. — OTITE AIGCE DE LA CAISSE

Je désigne ainsi l'inflammation qui peut envahir l'oreille moyenne, et s'étendre jusqu'aux cellules mastoïdiennes. L'otite aiguë de la caisse s'annonce par des douleurs sourdes dans l'oreille, avec ou sans pulsations, mais toujours accompagnées d'un bourdonnement continu et uniforme, qui ressemble assez au bruit que fait l'eau d'une cascade. Tantôt cette douleur se propage dans le conduit auditif externe, et provoque un mouvement instinctif du malade, qui l'oblige à porter sans cesse le plat de la main contre le pavillon de l'oreille, dont la compression semble le soulager ; d'autres fois, la douleur se manifeste par la trompe d'Eustache, et détermine à la gorge une sensibilité qui rend la déglutition plus ou moins pénible.

A ces symptômes se joignent bientôt la céphalalgie, des vertiges, de l'insomnie, de la fièvre, et enfin tous les signes inséparables d'une inflammation aiguë.

La surdité qui résulte de cet état pathologique est en raison du gonflement de la muqueuse, du degré d'obstruction qu'elle produit dans la trompe, et de la gêne plus ou moins grande qu'elle apporte dans le jeu des muscles, des osselets et de la membrane du tympan. Ilyaura toujours perturbation de l'ouïe et surdité si la trompe ne permet pas à l'air d'arriver dans la caisse. Lorsque la trompe est encore perméable, si le malade cherche à y faire passer une douche d'air, le nez et la bouche étant fermés, il éprouve une vive douleur, produite par le choc de la colonne d'air insufflé, suivie même parfois d'étourdissements ; quelquefois aussi l'ouïe acquiert une telle acuité, que le moindre bruit offusque le malade.

Si on examine l'oreille au spéculum, et que la membrane du tympan soit bien éclairée, on ne remarque rien dans les conduits auditifs; mais la membrane présente des stries rougeâtres, provenant de l'injection des petits vaisseaux qui rampent à sa surface interne. L'attouchement de cette cloison est toujours suivi d'un sentiment pénible et insupportable ; mais, dans ce cas il produit une douleur subite, qui retentit dans toute l'oreille et même dans la tête.

Si cet état inflammatoire n'est pas combattu dès le début,

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il ne tarde pas à donner lieu à une aulre série de symptômes résultant de la supersécrétion des liquides. S'ils restent limpides, et si la trompe n'est pas oblitérée, ils pourront peu à peu s'épancher dans le pharynx; mais s'ils sont trop épais et qu'ils ne puissent se frayer un passage a travers ce tube, ils s'accumuleront dans la caisse, comprimant ainsi tous les organes voisins. Tant que l'accumulation est légère, elle ne produit pas des symptômes très-fàcheux : une simple lourdeur dans l'oreille , un peu de céphalalgie est tout ce que le malade éprouve ; mais, pour peu que l'épanchement remplisse la caisse, les choses changent. Le malade ressent une pesanteur qui semble entraîner sa tête; la surdité est complète; un sentiment de lourdeur se fait sentir au fond de l'oreille, comme si un corps étranger voulait sortir. Cette sensation est produite par la pression qu'exerce le liquide épanché sur la paroi interne du tympan, lequel, examiné dans cette circonstance, présente un aspect d'un blanc opaque. Politzer assure avoir pu distinguer quelquefois sur le tympan la ligne de démarcation formée par les matières épanchées . Mais les membranes perdant par l'inflammation , leur transparence , il me parait difficile qu'on puisse distinguer à travers ce qui se passe dans la caisse.

Si le liquide ne trouve aucune issue, l'épanchement augmente, ainsi que la pression. Les douleurs, qui jusqu'alors étaient limitées dans la caisse, deviennent générales ; il y a de la fièvre, précédée et accompagnée de frissons semblables à ceux que produit une collection purulente un peu considérable. L'agitation du malade est extrême : c'est à peine s'il trouve un instant de calme, et il ne sait comment reposer sa tête. Ces accidents peuvent durer plusieurs jours, et ne laissent un peu de repos que lorsque les matières épanchées ont pu se frayer un passage, soit par la trompe d'Eustache, soit, ce qui est plus fréquent, à travers la membrane du tympan. Le pus, avant de se faire jour, pour peu qu'il ait trouvé de la résistance, aura eu le temps de comprimer toutes les parois de l'oreille moyenne et de s'infiltrer partout où la résistance aura été moindre que celle du tympan. C'est ainsi qu'il passera dans les cellules mastoïdiennes, y provoquer des abcès, qui s'ouvriront ou qu'il faudra ouvrir

dans cette région. Il pourra également déchirer la membrane de la fenêtre ronde, pénétrer dans l'oreille interne, et causer une surdité incurable. Si l'on songe alors combien l'organe auditif a des rapports intimes de voisinage et même de continuité avec l'intérieur du crâne, on comprendra facilement que ces affections se compliquent fréquemment d'accidents cérébraux.

Si, peu de temps après l'apparition de ces symptômes, l'otorrhée se déclare, ils diminuent aussitôt que la caisse s'est vidée : tandis que si le pas ne se fait pas jour au dehors, et qu'aucun signe extérieur ne trahisse l'existence de l'abcès de l'oreille moyenne, l'attention du praticien se portera rarement sur cette cause première. Il traitera le malade sans s'en préoccuper, et les moyens mis en usage seront d'autant plus actifs, que le mal présentera de la résistance et un plus grand degré d'acuïté. Si, pendant le traitement, le pus vient à se faire jour par l'oreille, on considérera l'abcès comme une conséquence de la maladie et des bons effets du traitement, tandis qu'il n'était que la cause de la première, et que, attaqué directement par une simple ponction faite en temps opportun sur la membrane du tympan, on aurait abrégé les douleurs du malade, et évité -un traitement sinon nuisible, du moins inutile.

Cette opinion est conforme à celle d'Itard, comme le prouve le passage suivant : « Il y a un grand inconvénient à attendre l'ouverture spontanée de cette membrane. Je suis persuadé que la plupart des surdités qui viennent à la suite de l'inflammation de l'oreille interne, reconnaissent pour cause le séjour prolongé de la matière catarrhale dans la cavité tympanique. Cette matière renfermée dans des parois qui ne peuvent se prêter à son accumulation progressive, s'insinue dans les plus étroites sinuosités de l'organe, s'y épaissit, y adhère, et les obstrue à jamais.

« Il est donc important d'évacuer sans délai les collections muqueuses ou purulentes de la caisse, en pratiquant une ouverture à la membrane du tympan. Cette perforation est simple, facile, et sans inconvénient. Dès qu'on donne un libre cours à l'écoulement, soit qu'il vienne du conduit auditif, soit qu'il ait sa source dans l'oreille interne, il faut pendant quel-

que temps abandonner cette fluxion à la nature, et se borner à l'emploi de quelques injections délayantes (1). »

Ces considérations s'adressent aux médecins ordinaires, et je serais heureux si elles pouvaient fixer leur attention sur le caractère de l'otite aiguë, avec ou sans épanchement dans la caisse, mais surtout avec abcès dans cette cavité, afin qu'ils puissent attaquer le mal dès son début, et avant qu'il ait produit des désordres trop graves : les médecins auristes ne sont jamais appelés à temps pour remplir cette indication; ils ne voient généralement les malades que lorsque l'affection est ancienne, et trop souvent incurable.

I. Causes. — Les cause de l'otite aiguë de la caisse ne diffèrent pas essentiellement de celles qui peuvent occasionner l'inflammation des autres parties de l'oreille; ainsi le passage subit du chaud froid, la suppression d'une hémorrhagie périodique, l'application d'un corps trop froid ou trop chaud sur l'oreille, l'ébranlement de la membrane du tympan par une détonation très-forte, et surtout la présence d'un corps étranger dans la caisse, soit un peu de sang, par suite d'une déchirure du tympan, soit d'autres matières qui restent accumulées par suite de l'obstruction des trompes, comme j'aurai l'occasion d'en rapporter des exemples.

II. Diagnostic. — D'après les signes que je viens de donner, il nedoi tpas être difficile de reconnaître l'inflammation siégeant plus particulièrement dans l'oreille moyenne; et, quelles que soient la nature et la gravité des accidents céphaliques, s'ils ont été précédés par une otalgie profonde, il faut, avant de commencer aucun traitement, faire une exploration minutieuse de l'appareil de l'ouïe, s'assurer si les trompes sont libres ou fermées, et si la membrane du tympan n'est pas modifiée dans sa couleur et dans sa forme. On constatera par le toucher, avec un stylet boutonné, si cette membrane est aussi résistante, si le contact de l'instrument est aussi douloureux, ou si elle n'est pas plus flexible, moins sensible au toucher, plus opaque, et surtout plus fluctuante.

III. Pronostic. — Le pronostic général, par rapport à l'économie, sera, en raison de la gravité des désordres commis, de son

(1) llard,/oc. cit.

ancienneté, des sympathies morbides qu'elle aura exercées sur le cerveau, de l'âge, du tempérament, etc.

Quant au pronostic spécial, pour lequel les médecins auristes sont plus spécialement consultés, il dépendra de la nature des lésions de la caisse, ainsi que des organes y qui sont contenus ; mais, je suis obligé de le répéter encore , ce pronostic sera surtout en raison du degré de sensibilité du nerf; ce dont il faut s'assurer, dès le début. Ainsi, si la montre est bien entendue, apposée sur les parties du crâne que j'ai indiquées, on pourra augurer favorablement de la terminaison de la maladie, par rapport à l'ouïe; tandis que si le tic-tac de l'instrument n'est nullement perçu, le pronostic sera beaucoup plus grave, et on pourra de suite faire connaître les chances peu favorables pour le retour de l'ouïe.

IV. Durée. — Comme toutes les inflammations en général siégant dans des organes complexes, la durée de l'otite aiguë de la caisse est subordonnée à la nature de la cause et des lésions produites, à leur ancienneté, à leur complication, au tempérament du sujet, et aux conditions hygiéniques dans lesquelles il se trouve.

Dès son début, si elle est simple, elle peut disparaître assez vite sous l'influence d'une médication appropriée; quelquefois même par le repos seul et l'éloignement de tout ce qui peut exciter l'organe; mais pour peu que la maladie revête un caractère plus intense, qu'elle s'accompagne de suppuration, et qu'elle se complique de la lésion des tissus plus profonds, comme les os, par exemple, sa durée doit être difficile à déterminer, et elle peut ainsi durer des mois et des années, quand elle ne devient pas tout à fait incurable.

V. Traitement. — Le traitement devra être, comme celui dirigé contre toutes les inflammations à l'état aigu, subordonné à l'intensité et à la gravité des symptômes; mais pour l'oreille, plus peut-être que pour tous les autres appareils, il importe de couper court le plus tôt possible à la marche de la maladie, avant qu'elle ait eu le temps de porter atteinte aux fonctions si importantes et si délicates qu'elle remplit.

Dès qu'on est appelé auprès d'un malade qui se plaint de douleurs profondes dans l'oreille, avec céphalalgie, bourdonnement, sentiment de lassitude générale, et que le conduit

auditif ne présente rien de particulier, sinon parfois une légère rougeur près de la membrane du tympan, il ne faut pas hésiter à employer aussitôt les saignées générales et locales, soit avec les sangsues ou les ventouses appliquées derrière les oreilles, renouvelées autant de fois que l'exigera la persistance des symptômes. On prescrira des bains d'oreilles, pris de la manière suivante. Pendant que le malade inclinera la tête de côté, l'oreille tournée en haut, on remplira le conduit avec une décoction de parties égales de pavot et de racines de guimauve, à une température tiède : on peut môme la donner froide, ce que les malades préfèrent souvent. Ces bains qu'on gardera le plus longtemps possible seront renouvelés plusieurs fois dans la journée. On pourra aussi employer, presque en même temps, les révulsifs aux extrémités inférieures, ainsi que sur le tube intestinal.

Si malgré l'emploi de ces moyens, les symptômes persistent, et qu'à la douleur de l'oreille s'ajoute un sentiment de pression accompagné de vertiges, de quelques frissons et d'un peu de fièvre, cela indique qu'un épanchement puriforme ou tout autre se forme dans l'oreille moyenne, et que le liquide trouve difficilement une issue pour s'épancher au dehors : c'est alors qu'il importe, si le conduit auditif le permet, d'examiner attentivement le tympan ; et si on y remarque les signes fournis par l'épanchement de la caisse, que j'ai déjà indiqués, il ne faut pas hésiter à traverser cette membrane avec un petit troisquarts, afin de donner issue au pus épanché. Cette petite opération, faite habilement sans prévenir le malade, si c'est un enfant, ne peut avoir aucun danger, et elle a l'avantage de provoquer un soulagement immédiat. Si la suppuration était trop épaisse, on fera une injection d'eau tiède dans la caisse, soit avec une petite seringue munie d'une canule étroite et assez longue pour traverser l'ouverture du tympan, ou bien, à défaut de cet instrument, pousser simplement l'injection dans le conduit.

Dans ce cas, les injections dans la caisse ne peuvent avoir aucun inconvénient, puisque le retour du liquide est favorisé par l'ouverture du tympan.

Je sais bien que les indications que je viens de prescrire sont d'une exécution difficile, par le peu d'habitude qu'en ont les

praticiens en général, et par le manque d'instruments propres à cette opération et à cette exploration. Mais c'est peut-être là un tort qu'on pourrait leur adresser; si on réfléchit surtout au grand nombre des surdités, voire même des surdi-mutités accidentelles, qui surviennent à un âge souvent éloigné de la naissance, et qui ne reconnaissent pas d'autres causes. Cette affection, légère à son début, et facile à guérir produit peu à peu des désordres incurables, qui eussent pu être prévenus par un traitement mieux approprié. Il faudrait, en un mot, qu'on apprît de bonne heure aux jeunes praticiens qu'il n'y a pas de maladies d'oreille, si bénignes qu'elles paraissent, qui ne méritent une sérieuse attention à cause des fonctions importantes de cet appareil, et de son influence sur le développement de l'intelligence.

Ce que je viens de dire pour l'indication à remplir dans les cas d'épanchement purulent de la caisse, s'applique plus directement aux épanchements sanguins. On conçoit facilement qu'une collection de ce genre se produise a la suite d'un coup, d'une chute ou d'une simple congestion locale, avec rupture des petits vaisseaux dans la cavité du tympan. Si on ne se hâte de donner issue au liquide épanché, celui-ci ne tardera pas à s'y décomposer par son contact continuel avec l'air qui vient de la trompe, et à donner lieu plus tard à tous les accidents de compression indiqués précédemment.

Le lecteur n'a qu'à se rappeler à ce sujet l'observation du directeur de l'École chrétienne de Passy, et celle de notre estimable confrère B..., que nous avons rapportées à l'article concernant la perforation du tympan.

On a vu que le premier, par suite d'une cause accidentelle, et le second à la suite d'une congestion locale et spontanée, furent atteints d'épanchement sanguin dans l'oreille moyenne; que tous deux furent soulagés immédiatement par la perforation du tympan, et l'issue du sang épanché. L'accident étant récent, la guérison fut rapide et l'ouïe n'en reçut aucune atteinte.

Autre fait.

Observation xxvi». — Le fils de M. B..., receveur de finances, âgé de 8 ans, d'un tempérament un peu lymphatique, éprouvait depuis

trois ou quatre ans une surdité qui allait toujours en augmentant. Ayant déjà donné des soins à quelques membres de la famille, cet enfant me fut conduit du fond de la province, après avoir subi infructueusement l'influence des moyens généraux et locaux, tels que vésicatoires, purgatifs, régime tonique, etc.

Au premier examen, je constatai un engouement considérable des trompes la couleur pâle et blanchâtre de la membrane du tympan due évidemment à un épanchement de matières dans la caisse : l'enfant souffrant beaucoup, la perforation du tympan était urgente et le seul moyen de prévenir les suites fâcheuses qui pourraient résulter de la persistance de cet épanchement. J'en fis part, seulement au père. Il comprit toute la portée de mes paroles et m'engagea à agir le plus vite possible.

L'oreille étant éclairée, tout en faisant semblant de toucher le tympan avec un stylet boutonné, je le traversai rapidement avec un petit trois-quarts ayant 4 ou 5 millimètres de diamètre qui donna issue à un liquide muco-purulent, d'abord assez clair, puis plus épais. Le malade n'accusa qu'une douleur légère.

Je quittai le jeune malade, en recommandant de lui faire prendre des bains d'oreilles avec une décoction de guimauve et de pavots renouvelés trois ou quatre fois dans la journée. A dix heures du soir je le trouvai profondément endormi.

Après le deuxième bain local, il sortit de l'oreille une assez grande quantité de matières. Le lendemain matin, à onze heures, j'appris que la nuit avait été très-bonne. J'examinai le tympan, et pendant cet examen j'engageai le petit malade à se moucher; l'air traversa la caisse et la membrane entraînant avec lui des matières épanchées.

L'ouïe revint aussitôt, car la même montre qui était à peine perçue au contact le fut, après l'évacuation des matières, à plus de 30 centimètres.

Le lendemain, je pratiquai le cathétérisme de la trompe ; ayant constaté que la douche d'air pénétrait difficilement, j'introduisis une bougie afin de dilater ce conduit.

Après quelques séances, la bougie pénétra facilement, et la douche d'air, trouvant un passage plus libre, allait heurter la membrane du îympan, chassant devant elle les liquides qu'elle rencontrait.

Deux fois ces matières restèrent engagées^ dans l'ouverture du tympan, et ne purent à cause de leur état visqueux, en être dégagées par la douche d'air. 11 fallut les saisir, par le conduit auditif externe, à l'aide d'un stylet garni à son extrémité d'un peu de ouate. Chaque fois que la caisse était entièrement dégagée, l'ouïe

prenait une extension considérable; mais, au fur et à mesure qu'elle se remplissait de nouveau, la surdité suivait les phases de cet épanchement. Celui-ci ayant disparu et l'enfant entendant bien, je voulus par précaution faire quelques injections astringentes dans la caisse. Les parents, satisfaits du résultat, m'en détournèrent. Croyant à une guérison radicale, je ne m'occupai plus d'entretenir l'ouverture du tympan en y passant tous les jours l'extrémité d'un stylet boutonné. Abandonnée à elle-même, l'ouverture ne tarda pas à se fermer; l'enfant resta ainsi pendant un mois et demi entendant très-bien, et n'éprouvant aucune douleur. Mais au bout de deux mois la surdité revint peu à peu avec la réapparition de l'épanchement.

Cette fois les parents furent les premiers à solliciter la perforation du tympan et les injections. L'ouverture fut donc pratiquée comme la première fois; lorsque j'eus acquis la certitude que la caisse était entièrement libre, j'y poussai à l'aide d'une petite seringue garnie d'une canule très-fine, ayant 10 centimètres de long, dont l'extrémité pénétrait dans la caisse, la solution suivante :

Eau simple 30 grammes.

Sulfate d'alumine • 1 —

Sulfate de zinc 30 centigrammes.

Cette injection fut renouvelée trois fois seulement et ne provoqua aucune douleur; il est vrai que je ne la laissai pas longtemps, car, après deux minutes seulement, je pratiquai le cathétérisme en faisant tenir l'oreille en bas, afin d'obliger le liquide à sortir par l'ouverture du tympan.

La faible quantité qui restait me semblait suffisante pour produire les effets que j'en attendais.

Cette fois, la guérison fut rapide; la troisième injection, faite à quatre ou cinq jours d'intervalle, ne faisant plus rien sortir et la douche d'air produisant un sifflement sec, indice certain qu'il n'avait rencontré dans sa route aucun liquide, la guérison me parut assez certaine pour suspendre tout traitement.

Le malade resta encore un mois en observation et repartit ensuite, entendant parfaitement bien.

Cette observation est intéressante au point de vue du diagnostic et du traitement. On a pu voir comment et à quels signes le premier a pu être établi et les moyens qu'il a fallu mettre en usage pour obtenir la guérison.

Je suis peu partisan des injections dans la caisse, à moins que le liquide ne soit injecté enfaible quantité. Itard ayant diagnostiqué des surdités produites par un épanchement dans cette cavité, avait cru qu'il ne pourrait obtenir leur guérison qu'en substituant ou en mêlant aux matières épanchées un liquide étranger introduit par la trompe d'Eustache. Jusque-là l'indication était rationnelle; mais ce praticien, encouragé dès le début par quelques succès, jugea que la plupart des surdités étaient dues à la même cause, et dès lors il prodigua les injections liquides dans la caisse et en abusa même.

Cet abus ne tarda pas à être suivi d'inconvénients parfois très-graves. Lorsque la quantité était très-faible, le liquide pouvait bien être absorbé; dans le cas contraire, il s'infdtrait dans les cellules mastoïdiennes, irritait ces parties, les enflammait et y provoquait un abcès avec perforation de la membrane du tympan; d'où l'otorrhée avec toutes ses complications.

J'ai eu l'occasion d'observer cinq ou six personnes atteintes de surdité, suite d'otorrbée provoquée par des injections liquides poussées ainsi dans l'oreille moyenne par l'ancien médecin en chef des Sourds-et-Muets.

C'est probablement après la constatation de pareils faits que Deleau eut l'heureuse idée de substituer aux injections liquides les douches d'air; mais, en médecine comme en toutes choses, on va souvent d'un extrême à l'autre; entièrement absorbé par les avantages qu'on attribue à la méthode que l'on veut faire prédominer, on ne tient pas souvent assez compte de ce qu'il y avait de bon et de rationnel dans celle qu'on désire remplacer. Ainsi Deleau, jugeant mauvaises les injections liquides dans la caisse, les remplaça d'une manière exclusive, par les douches d'air; s'exposant ainsi à mériter presque les mêmes reproches que son prédécesseur; car si, dans bien des cas, les injections liquides sont nuisibles, dans bien d'autres les douches d'air ne sont pas suffisantes. L'injection liquide peut donc avoir de grands avantages, ainsi que vient de le prouver l'observation précédente ; mais à la condition de trouver une ouverture de sortie par la trompe ou par le tympan qui permette aux liquides de n'y séjourner qu'en faible quantité et le temps nécessaire à l'elfe t qu'on veut produire. On voit donc que le traitement des maladies de la caisse, quels que soient leur Boninafont, 2e édition. 3 0

caractère se compose de deux séries de moyens, et leur nature : i. Moyens indirects, appliqués sur la gorge, le pharynx, la région mastoïdienne, le cou, la nuque, la muqueuse intestinale.

2. Moyens directs. La thérapeutique directe ou immédiate peut arriver dans l'oreille moyenne : 1° par la trompe d'Eustache ; 2° par le conduit auditif, après perforation spontanée ou artificielle du tympan; 3° enfin par l'apophyse mastoïde, après trépanation de cet os.

J'ai déjà indiqué assez longuement la manière de diriger la médication par les trompes d'Eustache et par la perforation de la membrane du tympan. Quant au troisième mode indiqué par les auteurs, qui consiste à perforer l'apophyse mastoïde et à se servir de cette ouverture pour diriger les médicaments dans l'oreille moyenne, il vaut mieux la renvoyer à l'article qui traitera des ulcérations profondes et graves de la caisse, où j'aurai plus facilement l'occasion de faire connaître ma pensée sur cette opération et sur les résultats qu'on peut en attendre.