INFLAMMATION CHRONIQUE DE LA CAISSE. — OTITE INTERNE CATARRHALE

(Itard). — engouement de la caisse (la plupart des auteurs).

I. Causes. — Gomme l'inflammation de la trompe, l'inflammation de la muqueuse de la caisse peut succéder à une inflammation aiguë, ou dépendre simplement d'une supersécrétion de cette membrane sans qu'il y ait eu antérieurement aucune période d'acuïté. C'est ce qu'on remarque surtout chez les jeunes personnes qui habitent des pays bas et humides, d'un tempérament lymphatique avec une plus ou moins grande prédisposition aux scrofules. En France, cette maladie s'observe surtout sur le littoral de l'Océan ; et, s'il m'était permis de tirer quelques appréciations des personnes qui sont venues réclamer mes soins, j'ajouterais que cette affection est particulièrement fréquente dans les départements qui avoisinent l'embouchure de la Loire.

Kramer signale les villes maritimes de Hambourg, Stettin, Dantzig, Swinemunde, Memel, comme fournissant le plus de cas d'engouement de la caisse ; et, après avoir signalé la fréquence de cet engouement chez les personnes qui habi-

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tent des climats froids, humides et brumeux, en vient plus tard, sinon à nier, du moins à considérer cette maladie comme très-rare.

Le climat de la Prusse n'étant pas plus favorable que celui du nord de la France, il n'y a pas de raison pour que cette affection ne soit pas aussi fréquente et même plus dans l'un que dans l'autre pays. Du reste, ni Itard, ni Menière ne partagent l'opinion de Kramer.

L'engouement de la caisse est une des affections pour lesquelles j'ai été consulté le plus souvent par les personnes n'ayant pas dépassé vingt ans.

C'est cet enjouement, dit M. Duplay (I), (otite moyenne simple), qui est la cause de la plupart des surdités, souvent même de celles dites nerveuses, de même qu'on désignait, sous le nom d'amausose, un trop grand nombre de maladies du fond de l'œil. Cette réflexion peut s'adresser avec raison aux praticiens ordinaires auxquels, pendant leur stage d'élève près des facultés, on n'a rien appris sur la pathologie auriculaire. Mais elle ne peut être accueillie sans réserve par ceux qui s'occupent plus spécialement des maladies de cet appareil; si on consulte leurs ouvrages on y trouve cette distinction très-bien établie au point de vue des symptômes. Mais là où M. Duplay peut avoir une apparence de raison c'est seulement au point de vue du pronostic et surtout de la thérapeutique.

N'ayant pas des notions suffisantes pour ausculter la sensibilité du nerf acoustique, ils ne pouvaient établir la démarcation des surdités nerveuses et labyrinthiques de celles produites par les lésions diverses de l'oreille moyenne et des organes qu'elle renferme. Mais, depuis les travaux plus récents et les règles que j'ai posées pour osculter avec le diapason, et mieux encore la montre, la sensibilité du nerf auditif, il n'est plus possible, ou bien rarement, de faire cette confusion.

Itard assure aussi que cette espèce de cophose est une de celles qu'il a rencontrées le plus souvent dans sa pratique; et Deleau en a publié une foule d'observations.

II. Symptômes. — Les symptômes différeront selon qu'il y aura engorgement de la muqueuse, épanchement de mucosités,

(1) Duplay, loc. cit., p. 109.

et, selon que la circulation de l'air sera rendue difficile entre la trompe et la caisse, il y aura surdité plus ou moins prononcée. Le nerf auditif ayant conservé tout ou partie de sa sensibilité, il se produit de grandes variations dans la dysécie. Ainsi, tantôt le malade n'entend absolument rien de l'oreille affectée ; puis tout à coup, par un mouvement brusque imprimé à l'appareil, soiten semouchant, enéternuantouen toussant, lesmatières épanchées seront déplacées et permettront pendant quelques instants aux ondes sonores de traverser la cavité du tympan et d'arriver ainsi jusqu'à l'oreille interne. Ces alternatives ne s'observeront jamais aussi brusquement ni aussi fréquemment quand la surdité est entretenue par l'engorgement de la muqueuse, surtout s'il y a sclérème, auquel cas l'ouïe sera plus ou moins affaiblie et ne subira pas les mêmes intermittences.

Le caractère distinctif de ces deux genres de surdités, c'est que celle qui est entretenue par l'engorgement simple éprouve des variations à chaque changement de température, et le malade entend mieux par un temps chaud que par un temps froid et humide; tandis que celle qui dépend de l'engouement muqueux de la caisse, demeure insensible à ces influences.

Un autre caractère qui distingue encore ces deux genres de surdités, c'est le bourdonnement qui existe toujours à des degrés divers dans le gonflement de la muqueuse, tandis qu'il est nul ou presque nul dans l'engouement.

III. Pronostic. — Le pronostic est ordinairement favorable; car, à moins que la sensibilité du nerf ne soit profondément altérée, cette affection se montre rarement rebelle à un traitement approprié, toujours assez long. On comprend que le pronostic dépendra de ses complications avec d'autres maladies, et surtout de la constitution du sujet.

Itard rapporte l'observation, qui ressemble beaucoup à celle de Deleau, d'une guérison très-rapide obtenue dans un cas d'engouement de la caisse avec altération des matières épanchées.

Je vais la raconter en entier.

Observation XXVII. — S. L , âgé de 50 ans, consulta Wathen

pour une surdité produite par le froid, qui durait depuis un an. Il ne pouvait ouïr ce qu'on lui disait à très-haute voix, la bouche

collée à son oreille. Wathen lui-môme ne put se faire entendre, et" fut obligé pour l'interroger d'emprunter le secours d'une voix plus forte et plus sonore que la sienne. Après avoir, sans aucun avantage, injecté le conduit auditif externe, il procédai l'injection d'une des trompes et en fit sortir une grande quantité de mucus épaissi, noir et fétide, qui revint par la bouche avec la liqueur injectée. Aussilôt l'ouïe se rétablit de ce côté, au point que l'opéré put entendre ce que disaient quelques personnes causant dans un autre coin de la chambre. Le lendemain l'autre oreille fut soumise à la même opération, et avec le même succès. Ces injections, repétées pendant trois jours consécutifs suffirent pour rétablir l'ouïe; mais la personne ne recouvra pas la faculté d'entendre à une grande distance (I).

Ainsi, voilà un homme âgé de 50 an?, atteint d'une surdité si grave qu'il fallait crier très-fort pour se faire entendre ; et le docteur Wathen, sans donner aucun détail sur les autres caractères de la surdité, ajoute qu'après avoir injecté, sans aucun avantage, le conduit auditif externe, il injecta l'une des trompes et en fit sortir une grande quantité de mucus épaissi, noir et fétide, qui revint par la bouche avec la liqueur injectée ; l'ouïe se rétablit. Que l'ouïe se soit rétablie, il n'y a rien là qui doive surprendre ; cela arrive fréquemment après la première injection dans les trompes; mais une amélioration si subite ne peut se produire que dans l'engouement de ces conduits. Quant à la sortie par les trompes d'une grande quantité de mucus épaissi, noir et fétide, après la première injection, c'est plus difficile, si l'on suppose surtout comme Wathen, Itard etlesautres praticiens, quecesmatières venaient de la caisse et en avaient été chassées par le liquide injecté; si les matières épanchées étaient en grande quantité et épaisses, la cavité du tympan devait en être saturée, et dès lors je ne vois pas trop, comment le liquide, poussé par les trompes, aurait pu y pénétrer, et comment, en outre, le calibre de la trompe, si étroit dans sa portion osseuse, aurait pu en permettre la sortie. On s'explique aussi difficilement comment ces matières qui, noires et fétides, provenant d'une altération profonde de la caisse, n'aient pas, pendant un séjour aussi pro-

(1) Itard, Traité des maladies de l'oreille, t. II, p. 263 et 284.

longé dans cette cavité, ramolli et perforé la membrane du tympan.

Par toutes ces1 raisons on a de la peine à admettre l'authenticité non de la guérison, mais du diagnostic porté par Wathen et accepté si généreusement par Itard. Je crois tout simplement que le prétendu épanchement de la caisse n'était autre qu'un engouement de la trompe avoisinant le pharynx, ou plutôt, un abcès qui s'était formé dans cette région. Il est impossible d'expliquer autrement la grande quantité de mucus épaissi, noir et fétide sorti après la première opération du cathétérisme.

IV. Diagnostic. — D'après ce qui vient d'être dit, le diagnostic de l'inflammation chronique de la caisse, avec ou sans engouement, sera facile.

Je ne répéterai pas ici le procédé de Lentin et d'Itard, qui consisté à faire incliner la tête, remplir d'eau le conduit auditif, et juger par le mouvement du liquide si l'air pénètre dans la caisse pendant une forte expiration ; Itard laissait encore au malade le soin d'apprécier les sensations qu'il éprouvait dans l'oreille pendant le mouvement d'expiration ou d'inspiration, et s'en rapportait souvent à lui pour établir son diagnostic.

Politzer eut l'heureuse idée d'étudier au moyen du manomètre les variations de pression intra-tympanique (otoscopie manométrique). Ce procédé modifié et perfectionné d'abord par Luca (1) puis par P. Allen (2), consiste dans l'emploi d'un tube recourbé en forme d'un U de deux millimètres de diamètre, contenant un index de liquide coloré et dont une branche, plus longue que l'autre, est recourbée à son extrémité fixée par un bouchon en caoutchouc qui bouche hermétiquement le conduit. Ce petit appareil est cloué à une planchette qui lui donne de la solidité et en facilite le maniement. Une échelle graduée par quart de millimètre, qui y est gravée, permet d'apprécier les variations de l'index produites par les oscillations du tympan.

Si la membrane du tympan est refoulée en dehors il y a

(1) Luca, Arch. fur ohrheilkunde, 1864,tomelI, page 102.

(2) Allen, the Lancet, 1869.

évidemment pression dans la caisse ; l'index baisse dans la branche auriculaire et monte dans l'autre; le contraire a lieu si la membrane est refoulée de dehors en dedans.

M. Gellé ignorait probablement l'instrument et les expériences de Politzer quand il a présenté, comme nouveau, un appareil identique à l'Académie de médecine(l).

Cet appareil ingénieux et fort délicat peut bien fournir quelques notions sur les oscillations du tympan et la perméabilité des trompes. Mais il ne saurait remplacer, dans la pratique, l'auscultation auriculaire par les procédés plus simples décrits en tête de ce livre.

Deleau, comprenant l'insuffisance de tous ces moyens, a laissé bien derrière lui tous ses prédécesseurs en substituant aux liquides des injections gazeuses comme moyen de reconnaître les différentes affections de l'oreille moyenne;

C'est par la douche d'air, en. effet, qu'elle soit introduite par les malades eux-mêmes, par les procédés Valsalva, Politzer ou tout autre ou à l'aide du cathétérisme, que l'on peut apprécier les modifications survenues soit dans la trompe, soit dans la caisse ; et, bien que Deleau ait exagéré l'importance des bruits provoqués par les douches d'air, il n'en a pas moins fait faire un grand progrès à la pathologie auriculaire. Ainsi, tous les bruit squ'il indique, comme pouvant servir chacun au diagnostic différentiel des altérations des trompes et de la caisse, peuvent se résumer tout simplement en ceux qui résultent de l'état de sécheresse ou d'humidité avec ou sans épanchement. Quoique je les aie indiqués en parlant de la trompe, je crois devoir y revenir ici ; mais, il vaut mieux que l'air pénètre par les seuls efforts du malade que par le cathétérisme, car, pendant que le malade fait pénétrer l'air, la bouche et le nez étant fermées, le praticien peut appliquer son oreille contre celle du patient, entendre et se rendre compte des phénomènes qui se passent pendant l'insufflation. On peut aussi se servir avec avantage du tube en caoutchouc de Toynbee dont une extrémité garnie d'un embout est introduite dans l'oreille du patient et l'autre dans celle du praticien (1).

(1) Gellé, Bull, de l'Acad. de Médecine.

Si la trompe est obstruée , aucun bruit ne se produira dans la caisse ; si la trompe seule est engouée et que §a caisse soit libre, on entend un bruit muqueux, lointain, suivi d'un bruit sonore auquel se mêlera à chaque infiltration un petit craquement fourni par la membrane du tympan. On observera un effet contraire si la trompe est libre, et que la cavité du tympan soit engouée ; c'est-à-dire qu'une oreille exercée discernera parfaitement un bruit sec comme une espèce de vent coulis qui précédera, à chaque effort du malade, le bruit muqueux ou de gargouillement qui se produira largement dans la caisse, pendant que la colonne d'air, en y pénétrant, se mêlera et mettra en mouvement les matières contenues. Dans ce cas, il n'y aura jamais de claquements du tympan pnr deux raisons : la première, c'est que, se trouvant en contact avec des matières liquides, ou tout au moins humides, elle perd ainsi la condition essentielle , la sécheresse , pour produire ce phénomène ; la seconde s'explique très-facilement par l'amplitude de celte cavité, qui fait que cette membrane ne peut exécuter d'autres mouvements que ceux qui lui sont imprimés par les matières contenues dont elle suit toutes les ondulations.

Entre ces deux ou trois bruits principaux, il est facile de créer et de trouver une foule de variantes qui, à mes yeux, n'ont d'autre mérite que d'augmenter les difficultés, sans d'autre avantage pour le diagnostic.

Plus tard, lorsqu'on est plus avancé dans la pratique, il n'est nullement nécessaire d'appliquer l'oreille sur celle du malade pour se rendre compte du siège de l'engouement. Il suffît, lorsqu'on a placé une sonde dans la trompe d'Eustache, d'y pousser une douche d'air; si l'engouement existe à l'embouchure, au milieu delà trompe, ou enfin dans la caisse, il devient très-facile de l'apprécier par le temps que le bruit met à le produire.

Pour administrer les douch es d'air dans l'oreille, Deleau avait imaginé un immense réservoir en cuivre dans lequel il comprimait l'air à deux ou cinq atmosphères ; de ce réservoir part un tube qui s'adapte aux sondes en gomme élassique ; puis à l'aide d'un robinet qui s'ouvre ou se ferme à volonté, on fait pénétrer dans la trompe les douches d'air, dont la

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force est en raison de la compression de l'air dans le récipient.

Deleau attachait une grande importance à ce mode d'exploration de l'oreille, puisqu'il en fit le sujet de mémoires qu'il adressa aux diverses académies. L'Académie des sciences se montra à cet égard très-généreuse; mais l'Académie de médecine, par l'organe d'Itard, jugea ce moyen beaucoup trop sévèrement.

Bien que je n'approuve pas les conclusions d'Itard, il faut convenir que les douches d'air, lancées par un appareil aussi compliqué, n'ont pas à beaucoup près les avantages que leur attribuait l'auteur. Les cinq ou six catégories de pression et de force avec lesquels on peut les faire pénétrer dans l'oreille, comme indiquant les natures diverses des obstacles, ne peuvent rien prouver, sinon de produire autant de différences dans les bruits qu'il y en aura dans l'intensité et dans la force de projection de la douche.

Ainsi, une maladie de la caisse avec engouement étant donnée, il suffira d'une douche ordinaire pour établir son diagnostic; mais si, au lieu de cette douche, on en lance une avec une pression très-forte, elle se manifestera dans l'oreille par des bruits bien différents de la première, et pourtant rien n'aura été changé dans les conditions pathologiques. Mieux vaudrait certainement laisser les douches, toujours au même degré de pression, car alors les différences observées dans les bruits, feraient mieux constater celles des lésions.

Dès le début de ma pratique, j'ai fait usage d'un appareil à peu près semblable à celui de Deleau, fait sur le modèle de celui dont se servait Kramer; mais j'y renonçai bientôt, à cause de l'irrégularité de force avec laquelle les douches arrivaient à l'oreille, et aussi à cause des complications qu'il présente pour son emploi. Je lui ai substitué, depuis longues années, la bulle en caoutchouc. On peut, en effet, avec la main, bien plus qu'avec une machine, dégager des douches lentes ou rapides, fortes ou faibles, etc., selon le besoin que l'on ressentira de les faire pénétrer tout à coup ou lentement dans la trompe et l'oreille moyenne. Ce procédé a l'avantage d'être très-simple, facile, et les instruments à la portée de tous les praticiens. Mais pour l'insufflation de douches médicinales je

me sers de pompes aspirantes et foulantes dont on peut mesurer facilement la force et en varier l'action (1).

V. Complication et pronostic. — -Les complications de l'inflammation chronique de la caisse, avec ou sans engouement, ne sont graves qu'autant qu'elles coïncident avec d'autres lésions des parties environnantes; et, par rapport à l'audition, avec une altération de l'oreille interne, la plus fâcheuse c'est la prédisposition de la muqueuse du pharynx, du larynx et de la trompe à s'enflammer sous l'influence des causes les plus légères, de renouveler celle de la caisse, ainsi que la surdité.

Cette maladie peut-elle guérir spontanément? Certainement oui et c'est très-heureux, car, s'il en était autrement, les sourds seraient bien plus nombreux ; il est peu de personnes qui, ayant eu un coryza, une angine ou une laryngite n'aient eu, en même temps un commencement d'otite, laquelle ayant guéri avec l'inflammation de la gorge, n'a nullement préoccupé ni fixé l'attention des malades.

VI. Traitement. — L'otite chronique de la caisse avec ou sans engouement, exigeant à peu près la même médication, je confondrai les moyens de traitement qui conviennent à l'un et à l'autre cas. Parmi ces derniers, il en est plusieurs qui ont été indiqués et décrits en parlant de la trompe ; mais je suis obligé, quelle que soit leur analogie, de les reproduire.

De même que dans la phlegmasie aiguë, les modificateurs thérapeutiques peuvent être divisés en directs et indirects.

A. Médication médiate ou indirecte. — Pendant longtemps, et avant que la chirurgie ait trouvé les moyens de pénétrer dans la cavité du tympan par les trompes d'Eustache, et de porter, jusque dans cette cavité, une médication directe et appropriée, on n'employait, pour le traitement des maladies des oreilles en général, et pour celle-ci en particulier, que des moyens indirects, dont la violence était en raison de la persistance de la surdité

Ainsi les dérivatifs, les exutoires de tout genre tels que : vésicatoires, pommade stibiée, huile de croton, cautères, étaient

(1) Voyez fig. 32 et 33, pages 451, 452.

tour à tour appliqués à la région mastoïdienne ; puis venaient les sétons à la nuque, avec addition souvent]d'un pois sur chaque ouverture pour le transformer en deux cautères. Pendant qu'on agissait aussi activement sur la peau, on dirigeait sur la muqueuse intestinale des purgatifs de toute sorte. Ces derniers, ainsi que les vomitifs, ont surtout été prodigués par les auristes, jusqu'àDeleau.Itard avait adopté les vomitifs, auxquels il avait une grande confiance ; et, pourappuyer son opinion, il rapporte plusieurs observations de guérisons obtenues par ce moyen seul, ou associé avec d'autres révulsifs.

Deleau, malgré toute sa confiance dans l'action des douches d'air, n'avait pas renoncé à l'emploi de cette médication ; mais il la réservait pour un autre genre d'affection que celle que je traite ici.

Kramer propose l'hydrothérapie, et conseille au malade de se laver matin et soir avec une éponge imbibée d'eau fraîche, le cou, la nuque, la partie supérieure de la poitrine, les épaules, et frictionner les parties mouillées avec un linge rude, jusqu'à ce que la peau devienne rouge, Quantité d'eau froide en boisson et en gargarisme, puis des préparations iodées, et on aura ainsi une idée de l'hydrothérapie mise en usage par Kramer qui assure avoir guéri ainsi des otites chroniques compliquées de phlegmasies de la gorge, ayant résisté à divers autres traitements.

Certains praticiens, A. Bérard entre autres, peu édifiés sur l'action des douches d'air, reprochent à Deleau de négliger un peu trop l'emploi des moyens indirects, et, à l'appui de cette opinion, ils citent les succès qu'Itard etd'autres médecins auristes ont obtenus par l'emploi exclusif de ce traitement ; ils citent, entre autres observations, celle qu'on trouve dans Itard(l).

Observation XXVIII. — Un jeune sujetde douze à treize ans, était devenu sourd depuis cinq ans, à la suite d'angine et d'une violente coqueluche. Itard, ayant diagnostiqué que la surdité était due à un engouement catarrhal de la caisse, soumit le malade au régime suivant :

« Je lis, dit Itard, raser la tète pour qu'elle fût chaque jour fric-

(1) Itard, tome II, page 151.

donnée avec une flanelle et exposée à la vapeur du succin jeté sur des charbons ardents. Je prescrivis des bains de pieds irrilants, propres à appeler une abondante transpiration vers ces parties. Je fis faire un fréquent usage des vomitifs au moyen d'une décoction d'ipécacuanha concassé. Je prescrivis des gargarismes faits avec une suffisante quantité d'eau-de-vie de gaïac, et j'insistai principalement sur les purgatifs répétés ; enfin je plaçai deux cautères à la nuque. »

Au bout de trois mois de ce traitement, la guérison fut obtenue

Certes c'est là un beau succès ; mais si, comme je le pense, il avait été obtenu par le simple cathétérisme des trompes, avec des douches d'air pur ou chargé de différents principes émollients, résolutifs, balsamiques, etc., ce traitement m'eût paru bien plus rationnel, et moins fatigant pour le malade.

Je suis loin de repousser les révulsifs et autres moyens indirects dans le traitement de l'otite chronique ; seulement, au lieu d'en faire une application générale, je les réserve pour les cas exceptionnels. J'ai eu l'occasion de traiter grand nombre de malades, surtout d'enfants, conjointement avec Blache ; le cathétérisme des trompes, suivi de douches d'air simple ou composé, a souvent si bien réussi, que bien rarement j'ai eu recours aux vésicatoires ; mais ce que je fais avec soin et que je recommande de nouveau, c'est de soumettre les malades à une médication interne appropriée à l'état général de leur constitution. Or, comme la plupart des otites chroniques se lient à un tempérament lymphatique et strumeux, je prescris les préparations ferrugineuses, iodées, etc., des bains salins, et des purgations.

Quant aux cautères et aux sétons, j'en suis très-sobre et j'ai eu rarement à regretter cette abstention.

B. Médication immédiate ou directe. — Cette médication se compose des moyens dirigés dans la caisse par la trompe d'Eustache.

Après avoir injecté des liquides par la trompe, les praticiens ne tardèrent pas à pressentir les avantages qu'on pourrait retirer des vapeurs d'air chargé des divers principes médicamenteux, poussées dans l'oreille sous forme de gaz. C'est vers le commencement de ce siècle que Saissy et Itard mentionnent pour la première fois l'usage des injections ga-

zeuses dans l'oreille, à l'aide du cathétérisme ou sans le secours de cette opération. Itard ne paraît pas s'être servi du cathétérisme ; l'appareil insufflatoire qu'il décrit se compose d'un flacon contenant une petite quantité d'un liquide médicamenteux très-vaporisable, dont le goulot, disposé pour être ajusté au pavillon de la sonde, est muni d'un robinet; dans d'autres cas, il se servait d'un moyen plus simple, mais, moins actif; il consistait à répandre quelques gouttes d'une,, teinture spiritueuse également très-vaporisable sur un morceau de sucre qu'on soumettait rapidement à la mastication ; puis, à l'aide d'une forte expiration, le nez et les lèvres étant fermés, on repousse dans les trompes la vapeur qui est dans la bouche (1).

Il est facile de comprendre combien ces moyens sont insuffisants pour faire pénétrer les vapeurs dans la trompe. Dans le premier mode, elles ne peuvent traverser toute la distance longue et étroite, représentée par le tube et la sonde, sans se refroidir ; si le liquide est à l'état d'ébullition, la vapeur arrive trop chaude et provoque une douleur très-vive ; dans le cas contraire, la température n'étant pas suffisante, la vapeur, comme je l'ai dit, se condense en route et n'atteint pas le but.

Je suis aussi grand partisan des insufflations gazeuses chargées de divers principes médicamenteux ; j'ajoute même que cette méthode fait la base du traitement des deux tiers des maladies de l'oreille.

Deleau a eu, selon moi, le grand tort de répudier les idées émises à ce sujet par Saissy, Itard, Kramer, Saunders, Buchanan et d'autres praticiens, qui ont fait ressortir les avantages qu'on pouvait retirer de cette médication ; et, s'ils n'en ont pas obtenu les bénéfices qu'ils en espéraient, cela a tenu beaucoup moins à la nature du moyen, qu'au mode de son administration.

Il me paraît peu probable qu'une douche d'air puisse guérir une surdité entretenue par un engouement de la caisse. Elle

(1) Il y a peu de distance, comme on voit, de cette méthode à celle de Politzer qui n'en est qu'un perfectionnement. Comment se fait-il que les auristes français en faisant l'éloge, d'ailleurs bien mérité, de la méthode Politzer, aient oubliéde mentionner celle de notre premier maître ?

pourra tout au plus, si elle a été lancée avec une certaine force, déplacer les mucosités épanchées et provoquer une légère amélioration. C'est probablement ce que Deleau a voulu dire ; car, pour la guérison radicale, elle ne saurait s'obtenir que par un traitement plus actif. En signalant des guérisons aussi rapides, il serait permis de supposer qu'il n'y avait, chez les malades de Deleau, qu'un simple engouement des trompes et non de la caisse, et c'est peut-être un des caractères qui servent le mieux à combattre l'opinion de Kramer, qui prétend que les affections de la caisse ne sauraient être séparées de celles des trompes, tandis qu'il arrive fréquemment que les maladies qui se développent dans ces régions ne sont nullement solidaires les unes des autres, et qu'elles peuvent exister séparément, comme je l'ai démontré ailleurs. C'est absolument comme si on disait qu'il ne saurait y avoir de maladies de Turèthre sans qu'elles se propagent dans la vessie, et vice versa.

Pénétré aussi de cette idée, je ne tardai pas à employer les fumigations composées ; l'air simple peut bien, comme je l'ai déjà répété, déplacer les mucosités, et favoriser leur sortie; mais son contact ne saurait avoir une action bien efficace sur la muqueuse : de nombreuses expériences, m'ont démontré que les médicaments, administrés sous forme de vapeur, ont une action modificatrice très-favorable, et que les substances résolutives, balsamiques et résineuses en ont une, toute spéciale contre l'inflammation chronique des muqueuses.

Mettant donc à profit les idées émises à ce sujet par mes prédécesseurs, et convaincu de l'insuffisance des moyens qu'ils employaient pour diriger les insufflations gazeuses dans la caisse par la trompe d'Eustache, je les remplaçai par un appareil fort simple et mieux approprié aux diverses indications. (Voyez fig. 32, p. 432.) Lorsqu'on veut s'en servir, on met les substances ou les liquides qu'on veut faire volatiliser dans le flacon ; on expose celui-ci soit à la chaleur d'un petit fourneau, soit à celle de l'eau bouillante, à l'instar d'Itard et lorsqu'on juge les vapeurs suffisamment dégagées, on les insuffle à l'aide de la pompe.

Par ce procédé très-simple, les fumigations arrivent dans l'oreille à la tempéraLure que l'on veut et au fur et à mesure de leur dégagement. On peut encore, à l'aide de cet appa-

reil, administrer des douches de vapeur d'éther, d'ammoniac, d'essence de térébenthine, en un mot, de toute^ les substances qui s'évaporent naturellement, sans les soumettre à l'action d'une température plus élevée.

M. Hubert- Valleroux, appréciant les avantages de celte médication, en a fait la base du traitement contre presque toutes les surdités ; car, pour ce praticien, les affections dominantes de l'oreille sont des affections catarrhales, et leur traitement principal consiste dans les insufflations résineuses et surtout balsamiques.

M. Hubert a eu raison de reprendre une médication déjà vantée par ltard et Saissy et trop abandonnée par Deleau ; mais il est permis de lui reprocher d'avoir oublié de citer les travaux de ses prédécesseurs. Il est vrai qu'il a modifié le mode d'administration d'Ilard , au lieu d'abandonner les fumigations aux seuls efforts de leur expansion, M. Hubert les recueille dans le vase de dégagement à l'aide de la bulle en caoutchouc et les transporte ainsi dans la sonde. Ce procédé, qui a été adopté par Triquet, me paraît mériter, quoiqu'à un moindre degré, les reproches que j'ai adressés à celui d'Itard. La bulle en caoutchouc, destinée à recevoir les vapeurs, étant froide, doit nécessairement agir sur les gaz absorbés, et produire leur condensation presque immédiate ; et la bulle ne souffle plus alors que Je l'air.

Depuis que j'ai substitué l'emploi de la pompe (voir pages 451 et 452) à la bulle en caoutchouc, cet appareil, malgré l'opposition qu'il a rencontrée au début, a été et est généralement employé aujourd'hui par tous les praticiens.

Voici comment et dans quelles conditions j'administre les douches gazeuses composées :

Dès qu'on a à traiter une surdité produite par un engouement de la caisse ou de la trompe, après s'être assuré de l'état de sensibilité du nerf, et que cette exploration a été favorable, il faudra commencer par insuffler des douches d'air simple aussi longtemps que cela sera nécessaire, pour produire l'évacuation des mucosités contenues ; si, après ce résultat, il se manifeste une grande amélioration de l'ouïe, il faudra suspendre tout traitement etattendre; car bien souvent la douche d'air simple, ainsi administrée, procure la guérison. Si, au

contraire, comme cela a lieu le plus souvent, l'engouement se reproduit, et avec lui la surdité, après ce temps d'arrêt, il faudra chasser de nouveau les mucosités par des douches d'air simple, auxquelles on fera succéder les insufflations gazeuses composées selon la circonstance. Ordinairement on commence toujours par celles qui proviennent d'une décoction émolliente et résolutive, telle qu'un mélange de racines de guimauve et de fleurs de sureau, puis à celle un peu plus tonique de feuilles de noyer. Quand l'affection est récente, ces insufflations suffisent. Mais si la surdité est ancienne et rebelle on y ajoute les préparations balsamiques et résineuses.

Celles qui se dégagent de l'eau de goudron m'ont paru souvent mériter la préférence.

Cette médication, bien dirigée et appliquée en temps opportun, peut avoir des résultats qu'on demanderait en vain aux douches d'air simple ; cela se conçoit, car la muqueuse des trompes et de l'oreille moyenne, ne différant pas, ou peu, de celle des autres cavités, on ne saurait les traiter par des moyens autres que ceux que la thérapeutique n'emploie pas ailleurs.

Il me reste encore à parler des injections liquides, sur l'emploi desquelles les médecins auristes ne sont pas d'accord.

Jusqu'à Itard inclusivement, tous les praticiens avaient recommandé et pratiqué les injections liquides. Mais, comme je l'ai dit ailleurs, le liquide ne trouvant d'issue que par la trompe, et pouvant séjourner, soit dans la caisse, soit dans les cellules mastoïdiennes, commande une grande circonspection et d'être injecté modérément et en faible quantité. Ces injections peuvent être surtout très-efficaces quand elles trouvent en arrivant dans la caisse, une ouverture par laquelle elles puissent s:écouler au dehors après avoir humecté toutes les parois de cette cavité; en un mot, quand il y a perforation spontanée ou artificielle de la membrane du tympan.

Il est en effet facile de comprendre que, dans les inflammations chroniques, le contact d'un liquide approprié aura bien plus d'action sur la muqueuse que celui des fumigations.

Mais un fait curieux, c'est qu'Itard, qui pratiquait si sou-

vent les injections liquides par la trompe, négligeait cette voie lorsqu'il y avait perforation du tympan, tandis qu'il les employait fréquemment avec succès en agissant directement par l'ouverture de cette membrane. Quand l'affection est bornée à la caisse, et que l'ouverture du tympan est assez grande, les liquides ainsi injectés suffisent: mais lorsque la muqueuse de la trompe, ce qui arrive très-souvent, participe à l'affection, et que l'ouverture tympanique est très-étroite, il vaut mieux pousser les liquides par la trompe, lesquels agissent ainsi sur tout l'appareil.

Je pourrais citer plusieurs faits pour démontrer l'avantage de cette médication ; un seul suffira.

Observation XXJX. — M. de R... était affecté, depuis longues années, d'une surdité intermittente, entretenue par une inflammation chronique de la caisse et des trompes avec engouement. Il avait déjà subi plusieurs traitements, entre autres des douches d'air simples, accompagnées de révulsifs très-énergiques et répétés pendant plusieurs mois.

Confié à mes soins, je le soumis de suite au cathétérisme et je constatai que les trompes, ainsi que l'oreille moyenne, étaient très-engouées. Dans ce moment la surdité était telle que le tic-tac de la montre n'était entendu qu'à 4 ou 5 centimètres. J'employai, pendant trois mois environ, les bougies filiformes imbibées de différentes pommades, ainsi que les fumigations de toute nature, même celles de tabac, sans pouvoir empêcher la reproduction des mucosités et par suite la dysécie (car il est bon d'ajouter que, lorsque la cavité du tympan était libre, l'ouïe prenait un tel essor que la montre était entendue à plus de 30 centimètres).

Le malade, fatigué de ces alternatives, qui tantôt le comblaient de joie, et tantôt faisaient son désespoir, en comprenant d'ailleurs la cause, fut le premier à me proposer de lui perforer le tympan, opération dont je lui avais quelquefois parlé, comme d'une éventualité parfois nécessaire : désespérant d'arriver à une solution, j'accueillis favorablement la proposition du malade, d'ailleurs trèsintelligent, et le lendemain je lui fis une ponction au tympan à l'aide d'un trois-quarts; immédiatement après,je poussai une injection d'eau tiède par la sonde. Cette injection n'ayant été suivie d'aucun accident, je la renouvelai le lendemain etles jours suivants, pendant sept ou huit jours. Le quatrième, il sortit par l'oreille externe un amas de mucosités suivi d'une grande amélioration. Bonnafont, 2e édition. 3 1

Le malade se croyant guéri, voulait en rester là; mais je l'engageai, pour plus de certitude, à subir deux ou trois injections de solution de l gramme de sulfate de zinc dans 125 grammes d'eau. Deux injections de ce liquide furent seulement poussées dans la caisse.

Depuis, la guérison s'est parfaitement maintenue.

Il est survenu pendant les injections un phénomème que je crois devoir signaler. La sonde en argent, ne s'enfonçant pas assez dans la trompe pour fermer hermétiquement ce conduit, le liquide injecté revenait en grande partie sur lui-même, dans l'arrière-gorge et les fosses nasales. Le contactde cette solution, après deux séances seulement, détermina une perversion telle de la pituitaire, que l'odorat fut aboli. Malgré tous les moyens employés, cette insensibilité dura plus de six mois, et sécréta peu de mucus durant tout ce temps. L'olfaction reparut enfin, mais plus faible qu'auparavant.

J'ai depuis employé bien souvent le même moyen sans reproduire cet accident.

On a pu voir la critique que j'ai faite aux sondes en gomme élastique de Deleau pour le cathétérisme des trompes et pour les différentes médications qu'elles servent à diriger dans l'oreille ; j'ai fait pourtant exception pour les liquides, parce que la sonde en gomme pouvant s'enfoncer un peu plus que la sonde en argent, elle fermera mieux ce conduit et s'opposera ainsi à ce que le liquide injecté puisse revenir aussi facilement dans la gorge.

Itard préférait pousser les injections par l'ouverture du tympan et chasser ainsi les matières formant l'engouement par les trompes ; mais la longueur de ce tube, son étroitesse et surtout le peu de parallélisme de sa direction avec celle de l'ouverture du tympan constituent autant de causes qui devaient rendre difficiles les résultats qu'Itard désirait en obtenir ; pour mieux montrer la justesse de cette observation, je n'ai qu'à rappeler les paroles d'Itard lui-même à ce sujet.

« Après avoir essayé les liquides chargés de principes fondants, résolutifs, détersifs et autres, j'ai reconnu qu'on devait donner la préférence à des injections d'eau tiède, répétées jusqu'à dix ou douze fois par jour à trois reprises différentes,

de manière à consommer deux pintes de liquide par jour. D'abord l'introduction de l'eau dans l'oreille cause une douleur assez vive, des vertiges, de la céphalalgie et augmente les bourdonnements qui accompagnent souvent la surdité catarrhale. Mais, dès le second ou troisième jour, ces légers accidents cessent, de se reprodnire, à moins qu'on ne soit obligé de recourir aux injections forcées : j'appelle ainsi celles qu'on fait avec une seringue, dont la canule, garnie defdasse, s'adapte exactement à l'orifice du méat auditif: alors le liquide injecté ne reflue très-difficilement au dehors, qu'après avoir exercé une action très-énergique, souvent très-douloureuse, dans l'intérieur de l'oreille, contre l'obstacle qui s'oppose à son passage dans la gorge. Si cet obstacle, ainsi attaqué, ne cède point, il ne faut pas insister trop longtemps, de crainte de provoquer l'inflammation de l'organe. On laisse passer quelques jours, et on revient à la charge, par la trompe d'Euslache. Il est rare cependant, quand l'obstacle est amovible, qu'on n'en vienne pas à bout par les injections forcées (1). »

Si les matières contenues dans la caisse sont solides, il faut bien les attaquer par l'ouverture du tympan, mais alors il est indispensable que cette ouverture soit plus grande afin de donner un plus libre accès aux liquides. Sans cette condition, les efforts qu'il faut faire ne sont pas toujours sans inconvénients à cause de l'ébranlement que fait éprouver la douche de liquide en frappant directement sur la membrane du tympan; certains accidents qu'Itard signale, comme étant produits par l'action des liquides dans la caisse, tels que la douleur, les vertiges, la céphalalgie, etc., n'étaient dus qu'à l'ébranlement du tympan, par la force de projection de la douche, tandis que l'otite interne, suivie d'écoulement, pourrait être occasionné par le contact trop prolongé des liquides. Il est en effet facile de comprendre qu'une colonne aqueuse, poussée avec force dans l'oreille moyenne, ne trouvant pas une issue suffisante par la trompe, pouvait par un séjour prolongé y provoquer les plus grands désordres.

La guérison d'un jeune sourd-muet, citée par Itard, est un fait exceptionnel. Une pareille guérison, très-heureuse sans doute

(1) Itard, loc. cit .

pour celui qui en fut l'objet, a été peu favorable à un plus grand nombre ; car elle encouragea Itard à renouveler des tentatives qui, en l'absence d'un bon diagnostic, durent nécessairement rester trop souvent infructueuses.