INFLAMMATION DU TISSU CELLULAIRE ET DU PÉRIOSTE DE LA CAISSE
(Kramer). — otite interne purulente {Itard).
J'adresserai quelques observations au titre d'Itard, quoique cependant l'affection, tout en n'attaquant que les tissus de l'oreille moyenne, peut se propager plus facilement à l'oreille interne, mais enfin le titre d'otite interne purulente n'est qu'un degré de plus de l'olite interne catarrhale que j'ai supprimé. Le titre de Kramer est plus rationnel, mais il a l'inconvénient de s'arrêter au périoste. Le titre que j'ai adopté me semble préférable et plus complet, puisqu'il comprend toutes les altérations qui peuvent survenir dans tous les tissus.
Triquet, en adoptant la nomenclature d'Itard, fait autant de maladies spéciales de l'oreille qu'il y a de causes qui peuvent les produire. Ainsi, il parle des otites scarlatineuse, varioleuse, typhoïde, catarrhale, purulente, etc.
Toutes ces dénominations, réservées seulement pour l'énoncé des causes, sont de peu d'importance, attendu qu'elles ne peuvent être d'aucune utilité pour le diagnostic des lésions locales ni pour le choix des moyens à leur opposer.
Il n'en est qu'une, selon moi, qui mérite d'être mentionnée spécialement, parce que la cause qui l'a produite et qui l'entretient donne, comme partout, un caractère particulier aux tissus malades et exige pour sa guérison un traitement tout à fait spécial ; on voit que je veux parler des otites qui peuvent s'allier à un principe syphilitique.
Dans la description des différentes altérations du conduit auditif, j'ai consacré un article spécial à l'inflammation de la peau, du tissu cellulaire, du périoste et de l'os ; mais ici, afin d'abréger et de ne pas revenir sur des répétitions inutiles, je confondrai dans cette seule et même dénomination A' otite profonde de la caisse, les divers degrés d'altération de tous ces tissus, ainsi que les moyens thérapeutiques à leur opposer.
§4. — OTITE PROFONDE DE l'OBEILI.E MOYENNE {BoilliafO'Ilt).
L'oreille moyenne, étant constituée des mêmes éléments que le conduit auditif, dont elle semble n'être qu'un renflement, doit aussi présenter beaucoup d'anologie avec ces lésions.
I. Causes. — Les causes sont celles que j'ai déjà énumérées ailleurs, et qui peuvent provoquer l'inflammation des autres parties de l'oreille ; mais le jeune âge, les constitutions appauvries par un vice quelconque, surtout les scrofules et la syphilis, sont autant de causes qui y prédisposent davantage. Toutes ces affections sont des complications fâcheuses, elles entretiennent les maladies, les font passer à l'état chronique et favorisent souvent la carie de l'os.
Toutefois cette dernière complication arrive bien plus rarement que la plupart des auteurs ne l'ont avancé ; l'expérience m'a permis de constater que l'otorrhée, purulente ou non, entretenue par l'inflammation simple ou avec des ulcérations de la muqueuse, peut durer des années sans lésion des os ; mais, la plupart des praticiens, ne prenant pas la peine de bien explorer le conduit auditif, supposent une carie chaque fois que l'otorrhée est abondante, que le pus répand une mauvaise odeur et- qu'elle a résisté aux moyens ordinaines mis en usage. M. Erhard (d'Erlangen), qui a traité ce sujet avec beaucoup de soin, a constaté aussi que la carie des os était bien plus rare qu'on ne le suppose généralement (1).
Observation. XXX. Cooper à Londres, Lombard à Genève, Kramer à Berlin, Dupuytren el Hécamierà Paris, avaient diagnostiqué sur M. B... une carie du rocher et porté ainsi sur celte affection un pronostic très-grave et très-fâcheux pour le malade alors qu'il n'avail, fort heureusement, qu'une maladie organique de la muqueuse avec des ulcérations nombreuses et profondes.
La guérison de cette affection, qui datait de plusieurs années, s'opéra en très-peu de temps sous l'influence d'un traitement simple et rationnel; les os de la caisse restèrent, il est vrai, dénudés, mais sans aucune lésion apparente; l'audition fut entièrement perdue,
(1) Erhard, ouvrage cité, p. 209,
comme je l'avais du reste annoncé; et Totorrhée, symptôme caractéristique qui, d'après le pronostic qui avait été porté, devait être incurable, guérit radicalement.
Je pourrais multiplier les citations d'otorrhée, datant de plusieurs années, sans lésion des os.
Les observations nombreuses que j'ai recueillies m'autorisent à émettre cette opinion, que les altérations de la muqueuse de la caisse se communiquent difficilement et rarement à l'os à moins de prédispositions déjà indiquées. Quand il y a carie, celle-ci est bien plus souvent cause que l'effet de l'otorrhée.
Mais le médecin auriste est rarement appelé à constater des lésions de ce genre ; et cela parce que la carie' du rocher s'allie très-souvent à d'autres altérations et est accompagnée d'une série de symptômes, ordinairement assez graves pour faire négliger l'affection pour laquelle on le consulte spécialement.
Quand une maladie, en outre de la dysécie, se complique de maux de tête violents, de paralysie partielle ou générale, d'altération profonde des facultés intellectuelles, etc. ; on comprend trop que l'attention des parents et du médecin se fixe plus particulièrement sur celte dernière série de symptômes qui menacent l'existence du malade, et néglige celui qui ne compromet qu'une fonction.
Les causes qui agissent plus spécialement sur l'os, et le disposent à se carier, sont la constitution strumeuse, avec prédisposition à la tuberculisation, et l'affection syphilitique au troisième degré.
Parmi les causes occasionnelles qui peuvent provoquer l'infiammation profonde de la cavité du tympan, on peut mettre en première ligne les transitions brusques de la température, comme l'application d'un corps froid sur l'oreille, surtout après ou pendant une éruption varioloïde, scarlatineuse, une affection typhoïque, etc.
Les coups, les chutes ainsi que les violences extérieures provoquent rarement l'otite profonde, à moins toutefois qu'ils n'aient été assez puissants pour produire une fracture du rocher. Dans ce cas, la maladie commence par le tissu os-
seux, et gagne progressivement l'oreille ; mais lorsque les signes de cette grave affection apparaissent à l'extérieur, sous forme d'olonhée, la lésion première a déjà fait de tels progrès et provoqué des accidents si graves du côté du cerveau, que l'écoulement de l'oreille ne constitue plus qu'un symptôme, aidant à établir le siège principal du mal.
II. Symptômes. — Les symptômes peuvent présenter une grande variété selon les personnes, le tempérament, l'âge, et aussi selon que l'affection est aiguë ou chronique. Dans le premier cas, les douleurs sont vives, pulsatives, intermittentes, bornées le plus souvent à une oreille ; quelquefois aussi elles sont brûlantes, et accompagnées d'un sentiment de raréfaction tel dans l'oreille, qu'il semble au malade que toutes les parties vont se séparer et se déchirer. Comme dans tous les phlegmons, il y a des accès fébriles, des redoublements le soir ou la nuit, et rémittence plus ou moins marquée le matin.
L'audition suit les différentes phases du gonflement ; en général la perception des sons est pénible; cela dépend de ce que toute la caisse étant enflammée, la membrane du tympan, ainsi que les osselets, ne peuvent se mouvoir sans provoquer de la douleur.
Les malades gardent la tête fixe, immobile, constamment appuyée ; la plus légère secousse produite par la toux, l'éternument et les mouvements du maxillaire inférieur exaspèrent les douleurs.
La maladie, d'abord limitée dans la caisse, atteint peu à peu les parties voisines, d'où le gonflement de la peau qui environne le pavillon de l'oreille, surtout les régions parotidienne et mastoïdienne. Le plus souvent il y a dysécie ; quelquefois aussi l'hypercousie est telle que le malade est obligé de se soustraire à toute espèce de bruit ; et, en raison des sympathies morbides qui existent entre l'oreille et l'œil correspondant, celui-ci est larmoyant et supporte, à son tour, plus difficilement le contact de la lumière.
Telle est, en général, la série des symptômes de la première période; mais bientôt, si le mal n'est pas enrayé par une médication prompte et énergique, la maladie entre dans la phase, dite de suppuration, accompagnée d'accidents bien autrement graves ; la céphalalgie devient insupportable; le
malade ne peut, ni jour ni nuit, goûter un instant de repos ; souyent il y a délire et fièvre; le pouls est dur, fréquent ; la peau chaude, la soif ardente ; en un mot, on voit paraître toute la série de symptômes que j'ai décrits en parlant de l'épanchement de la caisse pouvant provoquer la déchirure du tympan. Celui-ci, en effet, après quelques jours d'atroces douleurs, obéissant à la pression de la collection purulente, finit par éclater pour donner passage au pus épanché, suivi d'un soulagement presque subit.
Quelques praticiens, Kramer entre autres, prétendent que dans les mêmes conditions le pus peut suivre une autre voie que celle du tympan ; la région mastoïdienne deviendrait aussi parfois le siège de son élimination. Quand le pus est simplement épanché et qu'il peut opter entre la membrane du tympan et les cellules mastoïdiennes pour se faire jour au dehors, je ne pense pas qu'il ait jamais suivi cette dernière voie, plutôt que de provoquer la déchirure du tympan. Chaque fois donc qu'on a eu l'occasion de remarquer les abcès mastoïdiens, il y avait toujours altération de l'os, avec carie ; des fragments osseux détachés ont contribué beaucoup plus à la formation de l'abcès mastoïdien que les matières épanchéesdans la caisse, lesquelles suivent toujours l'altération osseuse.
Kramer dit avoir vu quelquefois les osselets s'échapper par cette voie et suivre ainsi le cours de la suppuration. L'opinion de Kramer ne peut être justifiée que par la présence d'un obstacle du côté du conduit auditif qui empêche le pus de s'écouler de ce côté ; car, quelle que soit la dimension de l'ouverture mastoïdienne, dès que la maladie a agi dans la caisse de manière à détacher les osselets, la membrane du tympan a dû, nécessairement et bien avant, subir cette influence, se briser, se détacher et mettre ainsi la caisse en communication directe avec le conduit; or, comme cette voie est plus facile et plus directe, c'est par là, bien plus que par l'abcès mastoïdien, que les osselets et autres parties contenues dans la caisse s'écouleront de préférence.
Lorsque la maladie est bornée aux parties osseuses qui avoisinent l'oreille, l'écoulement du pus, quelle que soit la voie qu'il ait prise, amène toujours un soulagement sensible ; mais,
pour peu que la lésion osseuse se rapproche de la cavité du crâne, l'inflammation gagne les méninges, le cerveau, et plus tard, quand il y a suppuration, le pus, filtrant à travers les fissures de l'os, entre dans la cavité crânienne, produit un épanchement et devient ainsi la cause d'accidents, d'autant plus graves, qu'on peut les considérer comme au-dessus de toute ressource.
Kramer ajoute que, « lorsque l'abcès de la cavité tympanique ne s'ouvre pas au dehors, \ês symptômes s'aggravent de plus en plus, presque toujours on voit survenir une méningite aiguë, qui ne tarde pas à entraîner la mort (1).
De tous les médecins auristes, Kramer est celui qui a donné la description la plus exacte des symptômes de l'otite profonde. Je ne puis cependant laisser passer sans quelques réflexions le paragraphe que je viens de citer.
Lorsque la maladie commence dans la caisse, quelle que soit la nature du pus qui forme l'abcès, ainsi que les prédispositions des tissus plus profonds à se laisser envahir par le mal, il n'est pas possible d'admettre qu'une collection purulente gagne du côté des os, jusqu'à arriver dans le crâne, avant d'avoir ramolli, perforé le tympan, et s'être créé ainsi une voie pour s'épancher par le conduit auditif. Si donc Kramer a rencontré des cas où le pus avait envahi les méninges avant d'avoir perforé le tympan, c'est que la maladie existait déjà dans la portion osseuse de l'oreille interne voisine du crâne; que le pus, qui en provenait, avait pénétré en même temps, sinon plus tôt, dans cette cavité, et les accidents cérébraux devenus mortels avant que la membrane du tympan ait pu être perforée.
J'ai dit que l'écoulement naturel de tout liquide contenu dans l'oreille moyenne, se fait par le conduit auditif, après avoir brisé le tympan et qu'il peut aussi, dans certains cas, s'écouler par les trompes d'Eustache. Certains praticiens prétendent même qu'il s'élimine plus facilement par cette voie. Il y a évidemment là de l'exagération ; l'étroitesse de ce conduit ne permet guère aux matières purulentes, de s'évacuer aussi facilement.
(1) Kramer, ouvrage cité.
Je citerai bientôt deux faits dans lesquels la trompe a livré passage aux liquides épanchés, tant qu'ils ont conservé une certaine l'impidité; mais, devenus plus épais et plus consistants, ils ont pris une autre direction.
Ajoutons aussi que le contact du pus sur les muqueuses saines ne tarde pas à les irriter et à les gonfler; et, pour peu que cet état se manifeste dans la trompe, ce conduit en sera rendu plus étroit, et le passage de tout liquide d'autant plus difficile.
En résumé, le conduit auditif externe est la voie la plus naturelle de l'élimination de toutes les collections purulentes qui se forment dans la caisse; elles ne passent à travers la trompe d'Eustache que par regorgement, ou bien lorsque le malade, étant couché sur le côté opposé, les liquides, obéissant à la loi de la pesanteur, suintent peu à peu par ce tube.
L'écoulement qui sort de la caisse peut être quelquefois très-abondant.
Observation XXXI. — Un militaire entra dans mon service, à l'hôpital du Roule, 1856 pour une otorrhée survenue à la suite d'un refroidissement, pendant qu'il était en faction au camp de Romainville ; l'écoulement était si abondant que l'idée me vint de recueillir le pus dans un petit vase ; la quantité pouvait être évaluée à un petit verre à liqueur par heure pendant les trois premiers jours. Il resta deux mois à l'hôpital, d'où il sortit radicalement guéri de son otorrhée, mais avec une dysécie très-prononcée de ce côté et la destruction de la moitié antérieure du tympan. Durant la période de l'écoulement, je demandai plusieurs fois au malade, du reste fort intelligent, s'il ne sentait pas un goût désagréable et comme un liquide étranger lui couler dans la gorge ? Ses réponses furent constamment négatives, mais quand je poussai des injections un peu fortes par le conduit auditif externe, afin de délayer le pus et déterger ainsi l'oreille moyenne ; alors seulement le liquide, poussé par l'instrument, pénétrait dans la trompe, entraînant avec lui une certaine quantité des matières épanchées.
Ce fait, auquel je pourrais en joindre un grand nombre d'autres,infirme l'opinion des praticiens qui ont dénoncé la trompe d'Eustache comme étant la voie d'élimination la plus naturelle des matières épanchées dans la caisse.
Itard, qui avait observé etbien observé ce genre de lésion, n'a pas cité un fait où un épanchement se soit écoulé par la trompe, et qu'il lui a fallu souvent perforer la membrane du tympan. Tous les praticiens auristes en France et à l'étranger suivent maintenant cette méthode. Il peut se faire cependant que, si les matières épanchées limpides, et, si elles semblent n'être qu'une supersécrétion de la muqueuse enflammée, elles puissent s'écouler dans le pharynx par la trompe d'Eustache ; dans ce cas, elles déterminent dans l'arrière-gorge un goût désagréable, nauséabond, y provoquent un titillement qui oblige le malade à chercher à s'en débarrasser par une toux continuelle. Si ces liquides sont assez abondants pour descendre par l'œsophage dans l'estomac, ils peuvent y simuler tous les symptômes d'un embarras gastrique. Les deux faits consignés par le professeur Laliemand me semblent devoir être rangés dans cette catégorie, à moins toutefois que les symptômes décrits ne fussent le résultat d'un abcès de la trompe ou des tissus environnants.
J'ai eu l'occasion d'en observer un de ce genre, déterminé par un corps étranger qui s'y était arrêté, après avoir traversé les fosses nasales, dont les symptômes auraient pu faire croire facilement à un abcès de l'oreille s'évacuant, par la trompe, dans la gorge : le voici.
Observation XXXII. — B..., caporal au 48e de ligne, avait reçu, pendant une sortie faite par la garnison de Blidah en 1839, bloquée alors par Abd-el-Kader, un coup de feu dont la balle s'était arrêtée dans les fosses nasales, au niveau à peu près de la réunion des deux tiers antérieurs avec le tiers postérieur, ayant fracturé dans sa course le cartilage de la partie antérieure du nez, traversé le vomer et le cornet inférieur de la narine gauche. Le projectile n'ayant pu être extrait immédiatement, le malade fut évacué sur l'hôpital de Douera, où l'extraction put en être faite par Fenin. Après celte opération, il guérit rapidement, ne conservant qu'une légère difformité del'éminence nasale. Six mois après, il fut pris d'un mal de gorge assez violent pour être envoyé à l'hôpital de Mustapha, dont j'étais chirurgien en chef.
Le malade accusait une forte douleur à la région pharyngienne, sans qu'elle gênât beaucoup la déglutition. La muqueuse du pharhnx ni les amygdalesne présentèrent rien de particulier; mais
l'action du moucher était très-pénible et provoquait une douleur que le malade croyait être dans l'oreille, dont l'examen par le conduit auditif externe ne présenta rien de particulier. Comme il n'y avait pas de fièvre, je me bornai à prescrire quelques bains de pieds sinapisés, des purgatifs et une application de sangsues sous l'angle de la mâchoire du côté gauche. Malgré ces moyens, la douleur contiuuaà être très-vive pendant trois ou quatre jours et ressemblait à une épingle dont le malade réclamait à tout instant l'extraction. Tout à coup, pendant qu'il faisait des efforts pour tousser, la douleur cessa, et il ressentit dans la bouche un goût très-désagréable et fétide. A ma visite du matin il me raconta ce qui lui était arrivé dans la nuit et je ne doutai pas que les symptômes nouveaux qu'il avait éprouvés ne fussent le résultat de l'ouverture spontanée de l'abcès. Le malade se trouvant à peu près guéri au bout de cinq ou six jours, sortit de l'hôpital ; mais, depuis sa sortie, il continua à éprouver un sentiment de titillation à la gorge, un goût désagréable suivi de quelques nausées, le matin surtout. Le moucher, ainsi que la toux et leternument, occasionnaient une légère douleur dans la région sus-pharyngienne.
Cet état durait depuis un mois et demi environ, lorsque le chirurgien-major de son régiment le renvoya à l'hôpital, pour y être examiné de nouveau. L'examen de l'arriôre-gorge ne présenta rien de particulier, pas plus que les fosses nasales, dans lesquelles une mèche introduite était retirée sans présenter les traces d'aucune imbibition purulente; et pourtant lorsque le malade crachait, après un effort de toux, on remarquait du pus bien caractérisé et trèsfétide ; évidemment il y avait un abcès suppuré derrière les fosses nasales et au-dessus du voile du palais gauche; par conséquent dans la région de la trompe.
Un matin, il fut pris d'une quinte excessivement violente, après laquelle il lui sembla avoir craché un petit corps étranger; et, en cherchant dans le petit vase qui sert de crachoir, il y trouva un petit éclat de plomb roulé sur lui-même, lequel, s'étant détaché de la balle pendant qu'elle traversait les parties osseuses, était venu se fixer aux environs de la trompe d'Eustache, où il avait été ainsi l'unique cause des accidents que je viens de relater.
Dès ce moment la guérison marcha vite, car le lendemain le malade demanda à sortir de l'hôpital ; je le gardai trois ou quatre jours seulement en observation ; les symptômes qu'il éprouvait depuis plusieurs jours ayant complètement cessé, je le renvoyai à son régiment.
On a pu remarquer dans ce fait tous les signes indiqués par
Lallemand, comme provenant de l'évacuation d'un abcès de la caisse par la trompe ; eh bien ! ce que l'éclat de plomb a produit, tout autre corps étranger peut aussi en être la cause.
Pour moi, je reste convaincu que les collections purulentes de la caisse s'écoulent toujours par le tympan : que le pus qui passe par la trompe est en très-faible quantité ; que, lorsque celui-ci détermine les symptômes décrits par Lallemand, pareils à ceux de l'observation précédente, il y a beaucoup à parier qu'ils proviennent de la même cause.
J'ai dit aussi que les collections purulentes, limitées dans la caisse, vont rarement dans les cellules mastoïdiennes, avant d'avoir perforé le tympan ; que lorsqu'il se forme un abcès dans la région mastoïdienne, concomitant avec un épanchement identique de la caisse, cet abcès s'annonce par une tumeur, avec empâtement, tension plus ou moins forte, ramollissement, et enfin fluctuation.
Quelquefois le pus qui forme l'abcès, descendu de plus loin delà substance osseuse où il a pris naissance, laisse après lui un espace vide où dans certaines positions donnéesà la tête, il peut revenir et s'éloigner. On observe alors le fait signalé pour la première fois par J. L. Petit, et que j'ai eu occasion d'observer moi-même deux ou trois fois. Lorsque le pus avoisine la peau, la fluctuation est très-manifeste, tandis que, lorsqu'il se retire plus profondément, toute fluctation disparaît en partie ; pour en faire l'ouverture, il faut nécessairemeut attendre qu'il revienne à la surface. Ce mouvement de va-et-vient d'une collection purulente, souvent considérable, peut servir à expliquer, mieux qu'on ne l'a fait peut-être, les relations qui existent entre les accidents cérébraux et ceux de l'oreille. Toynbee cite des guérisons d'hémiplégie survenus à la suite de l'ouverture d'abcès mastoïdiens et la trépanation de l'apophyse. Ces cas doivent être fort rares, car ils supposent des lésions osseuses graves et que le pus, pour provoquer de pareils désordres, avait dû pénétrer dans le crâne.
Les praticiens ne sont pas bien d'accord sur le siège primitif de l'affection, lorsque les abcès qui se font jour dans l'oreille, parles apophyses mastoïdes, se compliquent d'accidents cérébraux; il y a eu à ce sujet d'intéressantes diseussions entre les
pathologistes, qui ont été très-bien résumées par A. Bérard (1).
Ainsi, Avicenne et Th. Bonet admettent que l'inflammation débute dans le cerveau, et que le pus marche de l'intérieur du crâne dans l'oreille. Itard adopte le même avis pour un certain nombre d'otites, qu'il nomme cérébrales. Morgagni combat cette théorie, et dit que le pus pénètre du rocher dans la cavité céphalique. Lallemand (2), en rapprochant et en analysant tous les faits, conclut que la suppuration ne marche ainsi ni de l'une ni de l'autre manière ; qu'à la vérité, si elle se forme primitivement dans l'oreille, elle peut se déveiopper en même temps dans l'intérieur du crâne par continuité, par voisinage, et n'y pénètre pas par un passage direct. Ce praticien nie la marche mécanique du pus ainsi que sa propriété corrosive, comme l'entendait Morgagni.
« L'ancien professeur de Montpellier analyse avec le plus grand soin la succession des symptômes notés par Morgagni et par Itard. A l'égard du premier et de son opinion, il fait remarquer que les accidents cérébraux ont paru même très-intenses avant qu'il y eût encore communication du foyer tympanique avec l'intérieur du crâne ; ce qui prouve dans le cerveau une inflammation concomitante, mais non mécaniquement transmise ; que, dans un bon nombre de cas, on trouve un abcès tout formé, sans altération de la dure-mère, ni perforation du rocher; et qu'enfin, si le pus marchait ainsi de l'oreille à la cavité céphalique, on le rencontrerait épanché à la surface du crâne, des méninges et du cerveau, et non accumulé dans un point limité, circonscrit et quelquefois profond de l'encéphale. Relativement à la doctrine d'Itard, Lallemand foit voir que, parmi toutes les observations publiées par ce médecin, il n'est clairement démontré pour aucune que l'abcès ait commencé par l'intérieur du crâne ; que toujours il y eut, dès le début, des symptômes du côté de l'oreille ; que si ceux de l'encéphale se montrèrent aussi de bonne heure,, c'est qu'il en est toujours ainsi dans l'otite. Il n'hésite donc pas à rejeter l'otite cérébrale primitive ou consécutive. »
(1) A. Bérard, Dictionnaire de médecine envolumes. Paris, 18 iO, tome XXII, p. 350, article Oreille.
(2) Lallemand, Recherches analomico-pathologiques sur les maladies de l<encéphale. 4e Lettre. Paris, 1820-1830.
INFLAMMATIOiN. 495
On voit que l'opinion que j'ai déjà émise à ce sujet se rapproche beaucoup de celle de Lallemand ; mais elle diffère en ce sens que, lorsqu'il y a carie de l'os, la maladie débute presque toujours par la substance osseuse; et, selon que la désorganisation de l'os est plus rapprochée de l'oreille ou du crâne, le pus se manifeste primitivement dans l'une ou dans l'autre de ces cavités ; puis, par le progrès du mal, le pus envahit peu à peu la cavité crânienne et celle du tympan. Je suis convaincu que telle est la marche la plus ordinaire de ce genre d'abcès; et ce n'est qu'exceptionnellement qu'il débute sur les différents tissus qui recouvrent la surface de l'os. Mais s'il me fallait opter entre les théories d'Avicenne et d'Ilard d'un côté, et celles de Morgagni de l'autre, je n'hésiterais pas à adopter les premières, car il est plus naturel de voir le pus descendre de la cavité crânienne dans l'oreille, que remonter en sens contraire.
Je puis encore invoquer les faits qui se présentent journellement à mon observation, en répétant ce que j'ai déjà dit: que des otorrhées de l'oreille moyenne, entretenues par des lésions profondes de cette cavité, peuvent durer des années sans communiquer avec la cavité crânniene ; tandis que pas un abcès ne se formera dans cette dernière région, à la surface du rocher, sans que le pus s'infiltre, par les différentes ouvertures qui donnent passage aux vaisseaux et aux nerfs, ou par les fissures de l'os dénudé, et vienne ain^i, après avoir commis des dégâts plus ou moins considérables en traversant la substance osseuse, s'épancher dans l'oreille moyenne, dans les cellules mastoïdiennes, ou dans ces deux cavités en même temps,
Lorsque la maladie se prolonge, les douleurs sont moins vives, et les symptômes généraux plus légers ; mais, pour peu que l'épanchement purulent persiste du côté du crâne, on remarquera un sentiment de lassitude plus ou moins prononcé ; les bourdonnements, quoique fatigants, seront moins intenses et la surdité en raison de la profondeur de la lésion. Si le pus s'accumule dans la caisse, il rompra le tympan et s'échappera par celte voie ; mais cet écoulement ne produira pas, comme dans l'état aigu, un grand soulagement, surtout si la maladie est profonde, et si le pus est descendu du côté
du crâne . Dans ce cas, les douleurs persistent et s'étendent à toute la tête, sur laquelle le malade sent un poids, comme s'il y avait une calotle de plomb. Il y a de la lourdeur, de l'assoupissement ; et, si la suppuration est abondante, des frissons qui se renouvellent à des intervalles irréguliers. Bientôt arrive le délire, et enfin l'état comateux qui précède la mort. Il est évident que nous décrivons ici l'otite profonde avec une série de symptômes qui appartiennent bien plus à une maladie du rocher, voisine de l'encéphale, qu'à celle de l'oreille qui n'en est, le plus souvent, que la conséquence. Ici encore, je suis en opposition avec Kramer, qui considère l'otite comme la cause première des accidents qui peuvent déterminer la mort, même sans être précédée d'écoulement par l'oreille.
« Chez certains malades, dit le praticien de Berlin, il n'y a pas d'otorrhée, et les douleurs, qui semblent devenir de plus en plus profondes, sans prendre de caractère plus violent, indiquent une terminaison fâcheuse. Le malade est languissant, a des rêvasseries continuelles, cherche la solitude, tient sa tête dans ses mains, la balance dans tous les sens, puis la laisse pencher du côté de l'oreille affectée; bientôt on voit survenir le même état comateux accompagné de quelques symptômes fébriles, qui se terminent par la mort chez certains individus (1). »
Jamais l'otite, si profonde qu'elle soit,ne déterminera d'accidents aussi graves, si la même cause qui Ta produite n'a agi en même temps et d'une manière spéciale sur le tissu osseux avoisinant le crâne.
Je ne peux non plus laisser passer, sans quelques réflexions, l'opinion émise par Morgagni, partagée par Trosltsch. et acceptée par presque tous les auteurs. Ainsi Morgagni a écrit que, dans les abcès de la parotide et des amygdales, le pus peut arriver dans la caisse ; le premier, par le conduit auditif externe, et le second, par la trompe d'Eustache. J'ai peine à comprendre comment le pus, qui, de la parotide, peut sortir facilement au dehors, même en s'ouvrant une issue dans le conduit auditif, irait perforer la membrane du tympan,
(1) Kramer, loc. cit.
alors qu'il pourra s'écouler, sans difficulté et sans résistance aucune, par le conduit. La chose me paraît encore plus difficile pour l'abcès des amygdales, attendu que les trompes étant inclinées de bas en haut du côté de la gorge, le pus ne pourrait revenir dans l'oreille qu'en remontant contre son pre poids (1). La méningo-encéphalile qui accompagne l'otite profonde n'a heureusement pas toujours pour cause la carie ; l'inflammation peut quelquefois se propager aux méninges et au cerveau par les vaisseaux nombreux qui de la caisse ont des anastomoses, quelquefois même des communications directes avec ceux de la dure mère : les cavités labyrinthiques, et surtout le conduit auditif interne, peuvent également servir de voie de transmission de l'inflammation d'une de ces cavités à l'autre. Ces otites, dont les symptômes sont quelquefois alarmants, peuvent néanmoins guérir.
C'est à ces états pathologiques spéciaux qu'il faut attribuer la guérison d'éclampsies, d'épilepsies et de méningites citées par Jackson (2), Schwartze (3),Lucse (4), Trôltsch (5), et celle d'itard.
III. Marche. — La marche de cette maladie est en raison de l'acuité et de la gravité des symptômes. A ceux que j'ai déjà indiqués pour l'inflammation du tissu cellulaire de la caisse, j'ajouterai que le tympan est souvent très-sensible, même aux ébranlements que lui communiquent les ondes sonores. Le conduit auditif tout entier est parfois si douloureux, que le moindre mouvement de la mâchoire devient insupportable. La trompe d'Eustache participe à cette inflammation ; elle est obstruée et ne peut supporter ni l'introduction de la sonde ni la plus légère insufflation d'air. C'est dans ce genre d'affection, passée à l'état chonique et chez des individus à constitution strumeuse surtout, qu'apparaissent les dégénérescences morbides, qui se traduisent fréquemment par des excroissances
(1) Morgagni, De sedibus et causis morborum, epist. XIV. — Teule, Essai d'anatomie et de physiologie, p. 167.
(2) Jackson, Archiv. fur Ohrenheilkunde, t. V,p. 382.
(3) Schwartze, Ibid., t. V, p. 307.
(4) Lucœ, Ibid., t. U, p. 81.
(5) Trôltsch, Schmidt's Jahrbùrh, 1864, t. CXXI, p. 2?8. — Trôltsch, Maladies des oreilles, t. I, p. 210.
Bonnafont, 2e édition. 3*2
charnues et polypeuses ; ici je touche à une grande question sur laquelle les praticiens auristes sont encore partagés, savoir : si les polypes qu'on remarque dans le conduit auditif externe prennent plus souvent naissance sur les parois de la caisse que sur celles du conduit auditif externe et la surface de la membrane du tympan.
Itard, Kramer, Saunders, Buchanan, Deleau, Menière et Fabrizj (de Modène), ont donné pour siège principal des pompes qu'ils ont observés, les parois du conduit auditif ou la surface du tympan ; tandis que Toynbee, Triquet et Duplay prétendent, comme cela a déjà été dit, que ces excroissances charnues ont toujours pour siège principal la paroi interne de la caisse, dans laquelle ils ont trouvé une foule de transformations pathologiques que je vais analyser.
« De toutes les parties constitutives de l'appareil auditif, dit Toynbee, celle qui est le plus souvent le siège de maladies est la cavité du tympan ; et de toutes les altérations de cette cavité, la plus commune est l'épaississement de la membrane muqueuse qui revêt la cavité tympanique. Dans l'état normal, elle est tellement fine, qu'à peine si l'on distingue sa présence à la surface des os. Dans les cas pathologiques, elle peut acquérir une épaisseur telle, qu'elle remplisse, en quelque sorte, la cavité tympanique, et qu'elle enserre complètement les osselets. Sur 484 personnes atteintes de surdité, 98 présentaient cette augmentation d'épaisseur à un plus ou moins haut degré ; tandis que la présence du mucus dans la cavité tympanique a été notée seulement 19 fois sur 184. Or, cette dernière affection est considérée généralement comme une des causes les plus fréquentes de surdité. »
Je suis loin d'approuver la statistique de Toynbee, car elle est en opposition avec tous les faits que j'ai recueillis et les résultats obtenus ; il est bien évident que si, sur 184 personnes atteintes de surdité, on n'en trouve que 19 qui puissent être attribuées à la présenee du mucus dans la cavité du tympan, on -ne saurait expliquer les nombreuses guérisons obtenues par les simples douches d'air, dirigées dans cette cavité par les trompes, après les avoir dilatées par l'introduction des bougies filiformes. Évidemment, cène seraient pas des moyens
aussi simples qui pourraient procurer la guérison des lésions si graves auxquelles le praticien anglais attribue presque toujours la cause des surdités. Ce ne serait ni l'épaisseur de la membrane, ni l'ankylose des osselets, ni leurs adhérences avec les différentes parties des parois de la caisse, etc., qui céderaient à l'influence d'un pareil traitement.
Gomme les opinions émises par Toynbee ont cours dans la science, je crois devoir reproduire les principaux traits de sa statistique et les faire suivre de quelques réflexions, alin que les lecteurs puissent apprécier la valeur des unes et des autres.
« La cavité tympanique, ajoute Toynbee, peut renfermer des substances de toute nature, du mucus, du pus, de la matière tuberculeuse. Ces trois substances correspondent à trois maladies qui entraînent le plus souvent la surdité : le refroidissement, la scarlatine et la scrofule.
« Une des altérations les plus fréquentes de la cavité tympanique est la formation d'adhérences qui soudent les osselets entre eux et avec les parois de la cavité tympanique. Sur 188 dissections d'oreilles affectées de surdité, j'ai trouvé ces adhérences 42 fois ; je les ai encore rencontrées 123 fois sur 354 dissections d'oreilles affectées de surdité commençante, ce qui donne les proportions considérables d'un quart et d'un tiers. Le siège le plus habituel de ces adhérences se trouve entre l'étrier etle promontoire; cetosseletestsouventcaché parelles; la tension et la résistance de ces adhérences est telle, quelquefois, qu'elle empêche tout mouvement de l'étrier, et, dans d'autre cas, elle l'entraîne vers la cavité du vestibule ; peutêtre faut-il attribuer à la pression exercée par ces adhérences sur le labyrinthe membraneux ces chants et ces bruits morbides dont se plaignent si souvent les personnes affectées de surdité.
« Les adhérences dont nous venons de parler peuvent reconnaître pour cause un épanchement de lymphe plastique : mais souvent cette circonstance n'a pas lieu : la membrane épaissie se trouvant en contact avec elle-même, des adhérences s'établissent, et, lorsque la membrane est revenue en partie à son état normal, les adhérences persistent, et les parties voisines tiraillées constituent des espèces de brides. La structure de ces adhérences est très-solide et presque sembla-
bleà celle de la muqueuse elle-même. Une des altérations les plus intéressantes parmi les causes de la surdité se trouve dans l'ankylcse de la base de l'étrier avec le bord de la fenêtre ovale. J'ai trouvé cette ankylose 16 fois complète et 18 fois partielle; quelquefois il y a seulement ossification delà membrane qui unit l'étrier avec le bord de la fenêtre ovale ; d'autres fois la base de cet osselet est considérablement augmentée de volume; d'autres fois enfin, on la trouve entourée d'un dépôt de particules osseuses. Mon attention a été attirée, dans ces derniers temps, sur une autre condition de l'étrier, que l'on trouve adhérent à la circonférence de la fenêtre ovale, d'une manière plus solide qu'à l'état normal, et cela par suite de l'ossification de la membrane qui entoure sa base. Cette altération est assez commune (I). »
En parcourant les chiffres qui précèdent, je ne peux nrempêcher de témoigner quelque surprise, non sur leur authenticité, mais bien sur la différence des lésions que Toynbee a constatées, comparées avec celles que j'ai recueillies depuis nombre d'années.
Ainsi, les adhérences des osselets entre eux ou sur les parois de la cavité tympanique seraient d'un quart. L'ankylose de la base de l'étrier avec le bord de la fenêtre ovale serait encore une des causes très-fréquentes de surdité. Or, j'ai disséqué, tant en Afrique que plus tard aux divers hôpitaux militaires d'Arras, du Gros-Caillou, du Roule et aux Invalides, deux cent quarante et quelques oreilles, sur des militaires qui avaient une surdité commençante ou qui étaient devenus complètement sourds à la suite d'affections ayant succédé à des commotions cérébrales, à des fièvres typhoïdes, etc. Il est vrai peut-être que ces altérations n'étaient pas aussi anciennes que celles des sujets de Toynbee. Plusieurs cependant avaient une origine assez éloignée pour que les documents puissent être pris en sérieuse considération. Je citerai 21 invalides qui, depuis plusieurs années, étaient complètement sourds, dont 4 par suite d'otorrhée, 8 de commotions cérébrales, et les autres sans causes connues. Sur ces 21, j'en avais examiné 10 avant leur mort, dont 3 avaient une otorrhée
(1) Toynbee, /oc. cit.
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avec destruction plus ou moins complète du tympan ; chez les autres, à l'examen, le conduit ne présentait rien de particulier ; la membrane du tympan était épaissie, très-opaque ; mais chez tous, j'avais constaté un grand affaiblissement, voisin de la paralysie du nerf acoustique. A l'autopsie, voici les lésions que je trouvai :
Sur les quatre affectés d'otorrhées , deux avaient les tympans du côté gauche entièrement perdus; la chaîne des osselets détruite, excepté l'étrier qui avait conservé sa position normale. La muqueuse de la caisse épaissie, d'une couleur rose-pàle, surtout dans la région voisine de la trompe; mais partout elle était lisse et polie, et ne présentait de traces d'aucune adhérence ni d'aucune bride avec les parties voisines. Les cellules mastoïdiennes étaient saines, malgré leur voisinage de l'écoulement, qui durait depuis plusieurs années. La membrane de la fenêtre ronde, ayant été détruite, avait mis en communication directe l'oreille moyenne avec la rampe du limaçon, et facilité ainsi l'évacuation du liquide de Cotugno, cause principale de la surdité, survenue longtemps après l'origine de l'écoulement.
Ce fait de l'évacuation du liquide de l'oreille interne est trèsimportant, car il est, selon moi, la cause principale de toutes les surdités survenant en dehors de celles produites par une affection du cerveau, qui agit immédiatement sur l'origine du nerf auditif.
J'ai dit et rapporté depuis longues années que la membrane du tympan, ainsi que la chaîne des osselets, l'étrier excepté, pouvaient être entièrement détruites sans entraîner la surdité, qu'il y avait alors seulement une dysécie plus ou moins prononcée, pourvu toutefois qu'il n'y eût eu, ni par la fenêtre ovale, ni par,la fenêtre ronde, une solution de continuité qui permît à la lymphe de Cotugno de s'échapper au dehors. Le premier fait de ce genre que j'observai et que je présentai à l'Académie de médecine en 1844 (1), eut lieu sur le fils d'un officier des Invalides. Je rapporterai cette observation en parlant des divers épanchements des matières solides dans la caisse.
(1) Bonnafont, Bull, de l'acad. deméd., 1844.
Mais tant que la fenêtre ovale demeure fermée par l'étrier, et la fenêtre ronde, par sa membrane, de manière à empêcher l'évacuation du liquide labyrintbique, et que le nerf auditif n'a reçu aucune atteinte du côté de son origine, des lésions les plus graves de l'oreille moyenne et de l'oreille externe peuvent exister sans entraîner la surdité, mais seulement une dysécie qui sera en rapport avec les difficultés que rencontreront les ondes sonores à pénétrer jusqu'à la paroi interne de la caisse.
Sous le rapport du diagnostic de la sensibilité du nerf, la statistique de Toynbee laisse à désirer; car elle ne s'occupe nullement de cette constation, tandis qu'elle attribue la perte de l'ouïe à des causes qu'il est impossible d'admettre. Ainsi, pour le praticien anglais, l'ankylose des osselets entre eux, celle de l'étrier avec la fenêtre ovale, l'ossification de la membrane qui ferme cette ouverture, etc., sont autant de cas pathologiques capables d'entraîner la surdité. Une pareille opinion est contraire à tout ce que l'expérience nous apprend sur le mode d'après lequel les sons arrivent et sont perçus par l'oreille interne. Supposons la chaîne des osselets intacte, avec leurs articulations soudées; cette immobilité de la chaîne pourra bien nuire à la coordination d'un certain nombre de sons, mais elle n'arrêtera pas ceux, plus simples, qui viendront frapper le tympan. La chaîne des osselets forme alors, qu'il y ait ou non ossification de la membrane de la fenêtre ovale, ou ankylose de l'étrier avec les bords de cette ouverture, un très-bon conducteur solide des ondes sonores. Et, si le nerf a conservé sa sensibilité, ces accidents ne sauraient donc s'opposer à la transmission des sons, les empêcher d'arriver jusqu'à l'oreille interne, ni interdire au nerf d'en recevoir l'impression.
Chez les autres invalides, plus ou moins sourds„qui n'avaient présenté, avant la mort, aucune affection pathologique de l'oreille, et sur quatre desquels j'avais pu constater l'affaiblissement de la sensibilité nerveuse, je ne trouvai à l'autopsie aucune lésion dans l'oreille moyenne qui pût expliquer la cause de l'infirmité.
Un second fait constatera la persistance de l'ouïe avec l'intégrité de l'étrier seul, les autres osselets et la membrane du tympan étant détruits.
Observation XXXIII. — En 1846, un malade me fut présenté par l'honorable confrère M. Macarthy, c'était un jeune Irlandais, âgé de 18 ans, qui,à la suite d'otorrhée, était devenu complètement sourd du côté droit, tandis qu'il entendait encore un peu de l'oreille gauche, avec des intermittences, où parfois l'audition prenait un développement qui contrastait beaucoup avec d'autres instants, où la surdité était presques complète.
L'examen du nerf témoigna que la sensibilité était perdue, ou à peu prés, du côté droit, tandis qu'elle était entièrement conservée du côté gauche : ce qui expliquait la persistance de l'ouïe de ce côté et l'espoir que je pus donner de suite, de la maintenir dans un état satisfaisant d'amélioration.
L'examen des conduit, fait avec soin, me permit de constater les lésions suivaintes :
Côté droit : conduit auditifs intact; membrane du tympan, ainsi que tous les osselets, entièrement détruits ; paroi interne de la caisse dénudée de sa muqueuse et résonnant au contact d'un styiet comme un morceau d'ivoire; fenêtre ovale libre, ouverte et permettant à la pointe d'un stylet de pénétrer dans le vestibule ; aucun suintement ni suppuration dans l'oreille moyenne depuis deux ou trois ans.
Côté gauche : membrane du tympan presque entièrement détruite ; il ne restait qu'un segment à la partie postéro-inférieure ; toute la caisse, encombrée par des matières légèrement solides et visqueuses, se laissant traverser avec un stylet sans aucune douleur ; l'insufflation, par la trompe d'Eustache, ne leur imprimait aucun déplacement sensible ; mais l'air en les traversant y provoquait un bruit particulier. Souvent, après ces insufflations, il se produisait un mieux sensible dans l'audition; il sortait de temps en temps par l'oreille externe une humeur jaunâtre, limpide et très-fétide; l'on apercevait à la partie inférieure de la caisse, derrière la portion du tympan intacte, un point blanchâtre que le stylet faisait mouvoir qui ressemble à un des osselets de la chaîne détruite. Afin de mettre toutes les parties mieux à découvert, je poussai une injection d'eau tiède, assez forte pour ébranler cette masse, et je parvins ainsi à provoquer son expulsion.
Après cette opération, l'examen de l'oreille me fit constater que le point dur et mobile placé derrière le tympan était le marteau ; la paroi interne de la caisse était rouge et tuméfiée dans toute son étendue, mais assez dure et peu douloureuse au contact du stylet; au niveau de la fenêtre ovale on remarquait un petit point isolé, plus blanc; c'était l'extrémité de l'étrier, presque perdu au milieu d'une masse charnue. Aussitôt que l'oreille moyenne
fut débarrassée des matières qui l'encombraient, la montre, qui n'était pas entendue appliquée, le fut, immédiatement après, à 10 centimètres. Quand je touchais le sommet de l'étrier avec le stylet, le malade éprouvait une légère douleur et de légers vertiges.
Après avoir fait constater, par mon confrère, cet état pathologique, je lui annonçai la possibilité d'amélioi*er Fouïe ; qu'il suffisait pour cela de dégager la fenêtre ovale, ainsi que l'étrier, afin de les rendre plus accessibles à l'impression des ondes sonores. Ce fut la seule médication que je proposai et qui fut acceptée par M. Macarlhy et par le malade. Dix ou douze cautérisations légères, failes à trois ou quatre jours d'intervalle, avec un petit crayon de nitrate d'argent, sur toutes les parois de la caisse, principalement aux environs de la fenêtre ovale, suffirent pour amener le résultat que nous espérions. Les branches de l'étrier, complètement dégagées, purent être aperçues et transmirent plus facilement les sons. Aussi la montre fut-elle entendue, pendant tout le temps du traitement, de 20 à 25 centimètres de distance.
Lorsque le malade me quitta pour retourner en Angleterre, je l'engageai à se faire tous les deux ou trois jours des injections avec une infusion de rose de Provins, additionnée de 4 grammes de sulfate d'alumine par 150 grammes de liquide.
L'ouïe s'est maintenue depuis au même degré.
J'ai eu occasion d'observer trois faits pareils ; deux avec un résultat aussi satisfaisant , le troisième resta complètement sourd ; mais la paralysie des nerfs ayant été constatée avant toute médication, ce résultat avait été prévu.
J'ai dit et je répète encore ici que les désordres qu'on trouve dans l'oreille, chez les individus qui ont succombé à la suite de lièvres graves, débutent rarement parla membrane qui tapisse l'oreille moyenne ; que presque toujours, au contraire, la suppuration commence sous les méninges, dans les régions correspondantes au rocher ou au rocher lui-même ; que le pus fuse à travers les fissures de cet os, qu'il altère, et vient enfin tomber dans l'oreille moyenne, où il détermine tous les accidents d'une otite purulente, profonde et aiguë. Cette opinion me paraît reposer sur ce fait que, dans les fièvres typhoïdes, la variole, la scarlatine, la roséole, la fièvre puerpérale, l'érésipèle, etc., complication de la surdité, avec otorrhée, n'apparaissent qu'à une époque déjà très-avancée de la maladie et lorsque les accidents cérébraux sont dans la période d'acuïté.
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Schvvartze (1) a trouvé chez quelques individus morts à la suite de fièvre typhoïde, le labyrinthe fortement congestionné et ecchymose.
En résumé, j'ai vu rarement dans les fièvres graves, compliquées d'otorrhée, cette dernière affection précéder les accidents cérébraux.
Quoi qu'il en soit, lorsqu'un individu meurt de cette fièvre ou par l'effet des altérations locales qu'elle a déterminées, on trouve dans tout l'appareil de l'ouïe des désordres souvent trèsconsidérables : ainsi, le conduit auditif, la caisse et les cellules mastoïdiennes sont remplis de pus très-fétide, parfois sanguinolent ; tous les organes de l'oreille moyenne, ainsi que le tympan, détruits ; les os dénudés dans une plus ou moins grande étendue, très-souvent cariés dans larégion des cellules mastoïdiennes ; quelquefois même tout le rocher est en partie détruit et ne forme plus qu'une masse noirâtre baignée par un liquide de même couleur, lequel, ayant filtré par toutes les ouvertures, n'a épargné aucun des organes contenus. Du côté du cerveau, même désordre : du pus à la fosse temporale, décollement et souvent destruction de la dure-mère avec altération plus ou moins considérable des méninges et du cerveau.
Voici une observation intéressante qui vient à l'appui de cette opinion.
Observation XXXIV. — Marasse, sous-officier vétéran, 3gé de 49 ans, d'une constitution délabrée, malade depuis quinze jours, entra dans le service de Broussais, le 10 février 1841, pour se faire traiter d'une pneumonie chronique tuberculeuse, de laquelle nous ne parlerons point, ne devant nous occuper que de la paralysie faciale et de l'otite qui l'a fait naître. Cette dernière affection remonte au mois de septembre dernier. Se trouvant exposé à un courant d'air froid, cet homme ressentit une vive douleur dans l'oreille gauche et un bourdonnement continu. Il s'écoula de Foreiile un liquide purulent et l'audition fut complètement perdue de ce côté. Vers la même époque, il contracta un rhume qui le fatigua beaucoup. Cet état fut un peu calmé par une diète lactée, des injections dans l'oreille et un vésicatoire au bras gauche. Ajoutons, que, dans les premiers jours de février, notre malade s'aper-
(1) Schwartze, Archiv. fur Ohrenheilkunde, t. I, p. 20G.
çut de la paralysie qui se manifesta dans la face correspondante au côté malade.
Toutefois, ce ne fut que le 20 février, dix jours après son entrée à l'hôpital, que Broussais vit ce malade ; il était dans l'état suivant: l'œil gauche ne se ferme point, le 'globe oculaire remue comme d'habitude et le malade dit qu'il distingue aussi bien de cet œil que de l'œil droit; la vue cependant lui paraît un peu trouble ; si l'on touche les cils, on s'aperçoit que les paupières ne se contractent pas complètement.
Les paupières sont mobiles; la conjonctive n'offre point encore d'injection. La narine du côté malade est un peu gênée, et si l'on ordonne au malade de souffler, elle reste immobile. Du reste, point de modifications dans le mucus nasal. La commissure des lèvres est déviée ; pendant le rire elle se porte fortement à droite. La langue est droite dans la bouche, et elle suit ses mouvements avec facilité. La luette n'est point déviée; le goût, ainsi que la sensibilité, sont parfaitement conservés. Au moindre mouvement de la tête, ce malade éprouve une douleur vive dans l'oreille affectée.
Ce militaire ne survécut que peu de jours après cet examen ; il succomba à son affection de poitrine. Avant de mourir, on vit la conjonctive s'injecter et la cornée se ternir.
Autopsie. — Nous laisserons de côté les altérations pulmonaires, pour ne parler que de celles que nous rencontrâmes du côté de l'oreille gauche.
L'oreille externe était salie par le pus, la membrane du tympan détruite. Dès que le cerveau fut enlevé, on vit la face supérieure du rocher criblée d'une multitude de trous que baignait un pus de bonne nature. La dure-mère était elle-même perforée et épaissie; elle se déchirait avec facilité. La circonvolution cérébrale qui correspond à la face supérieure du rocher ramollie et imbibée de pus; en pénétrant jusque dans l'oreille interne, il était facile de voir que toutes les parties qu'elle renferme étaient désorganisées. Le nerf facial, disséqué avec soin, ne put être suivi dans le canal de Fallope que jusqu'à l'endroit où il donne naissance au nerfiridien; mais, à partir de ce point jusqu'à l'endroit où il sort du trou slylo-maxillaire, il était impossible d'en trouver aucune trace.
D'après cette autopsie, on voit que le nerf facial a été détruit dans plusieurs lignes de son trajet, et ce fait pathologique est aussi concluant qu'une expérience directe pratiquée sur un animal (1).
(I) Gaz. des hôpitaux, 14e année, p. 192.
Bien que les exemples de paralysie faciale ne soient pas rares, j'ai pensé qu'en raison de pareils désordres cette observation était digne d'être publiée.
Lorsque l'inflammation de la muqueuse qui tapisse l'oreille moyenne passe à l'état chronique, elle peut, comme toutes les muqueuses, devenir sclérémateuse, saignante, se couvrir de fongosités. Toutefois, je réfuterai encore ici Toynbee, Triquet, et quelques auteurs plus modernes, qui prétendent que les végétations polypeuses sont beaucoup plus fréquentes dans cette cavité que sur les parois du conduit et sur la surface externe du tympan. Cette opinion est d'ailleurs contraire aux faits très-nombreux que j'ai eu occasion d'observer, ainsi qu'à celle émise à cet égard par la plupart des médecins auristes.
IV. Pronostic. — Le pronostic de cette affection est en rapport avec la nature et la gravité des lésions. Comme pour toutes les altérations de l'oreille, il faut distinguer le pronostic qui s'applique à la fonction de l'organe seulement ou bien à l'influence que la maladie peut exercer sur toute l'économie.
Dans le premier cas, il est rare qu'il soit fâcheux, à moins que l'affection de l'oreille ne soit la conséquence d'une autre maladie plus profonde.
Quant au pronostic qui s'applique à la fonction, il peut être très-grave avec une altération organique très-légère, ou bien celle-ci peut être très-sérieuse sans avoir trop compromis l'audition.
Des praticiens anglais ayant remarqué que les individus affectés d'otorrhée succombaient souvent à une pleurite ou à une pneumonie tuberculeuse, semblent attribuer ces accidents à une phlébite des sinus de la dure mère et de la veine jugulaire qui se serait produite à la suite de l'otite. En Allemagne, cette théorie paraît être généralement adoptée si on en juge par ce passage de Libert où il dit que les otites et les otorrhées amènent souvent cette conséquence fâcheuse. Sans nier ce fait, on peut faire remarquer que ces affections surviennent le plus souvent chez les personnes à tempérament lymphatique et strumeux, qu'il n'est pas rare de voir marcher ensemble; et bien que la mort puisse provenir des lésions avoisinant l'otite, ou de l'otite elle-même, il peut être permis de penser que celles des poumons en sont plus souvent la cause.
Toynbee a recueilli une observation intéressante d'une otite interne suivie de fréquentes hémorrhagies très-abondantes par le conduit auditif et de mort.
A l'autopsie on trouva, ajoute Toynbee, des cavernes dans les deux poumons ; l'encéphale était à l'état normal; sur le côté gauche du cou, existait un abcès volumineux qui communiquait avec une perforation du conduit auditif ; les parois du tympan et les cellules mastoïdiennes présentaient les lésions ordinaires d'une carie avancée, ainsi que la lame osseuse qui sépare la cavité du tympan du canal carotidien. Cette lame était en partie détruite, de sorte que le canal carotidien et le tambour communiquaient directement par plusieurs perforations très-étendues. A ce niveau la carotide interne présentait une solution de continuité à bords ramollis et tuméfiés, mesurant deux lignes de diamètre. La pièce constatant ces lésions graves fait partie du musée si intéressant de Toynbee (1).
M. Boinet, alors interne à l'Hôtel-Dieu, a rapporté un cas analogue à celui de Toynbee (2).
Agnew a recueilli une observation intéressante d'une carie de l'oreille qui se termina heureusement (3) par une énorme séquestre qu'il fallut extraire par le conduit auditif. En examinant ce séquestre, Agnew constata qu'il comprenait presque tout le labyrinthe (4).
Y. Traitement. — De même que dans l'otite superficielle, le traitement dépendra de la nature des accidents : pour peu qu'ils affectent un caractère inflammatoire, il ne faudra pas hésiter à employer lesantiphlogistiques avec d'autant plus d'énergie que le mal est situé plus profondément et qu'il peut, dans un temps très-court, provoquer des accidents très- graves, capables de compromettre rapidement la fonction. Ainsi, les saignées générales et locales, sous toutes les formes, ne seront pas ménagées. Kramer a une si grande confiance dans cette médication, qu'il recommande la saignée de la jugulaire et même de l'artère temporale ; mais, de toutes les saignées,
(1) Toynbee, Archives générales de médecine. Vol. 2e, 5e série, t. XVIII.
(2) Boinet, Menu recueil, t. II, 3e série, 1837.
(3) Heureusement pour la vie seulement, je suppose, et non pour la fonction qui a dû être détruite ; ce dout l'auteur ne dit rien.
(4) Agnew, Bulletinde Thérapeutique, t. LXVIÏ, etGazettemédicalede Paris.
celles qui méritent le plus de confiance sont les applications de sangsues sur la région mastoïdienne, faites d'après la méthode de Gama, laquelle consiste à n'appliquer que trois sangsues à la fois, et à en placer trois autres successivement une heure après que les précédentes sont tombées, de manière à entretenir une hémorrhagie continue. Les purgatifs salins et mercuriels seront donnés avec énergie; des révulsifs appliqués aux environs de l'oreille malade qu'on couvrira de larges cataplasmes émollients et laudanisés ; on prescrira des boissons délayantes et une diète absolue.
Quelquefois l'inflammation profonde de l'oreille fait cesser l'otorrhée; dans ce cas, il faut se hâter de rappeler par tous les moyens possibles l'écoulement à l'extérieur. Des frictions avec la pommade stibiée derrière les oreilles et dans le conduit auditif externe sont un puissant moyen de remplir cette indication. On peut employer des instillations huileuses, quoique ce moyen soit bien moins efficace qu'on ne le suppose généralement.
Kramer rejette avec raison l'emploi des teintures opiacées dans l'oreille. Il y a bien des années que j'ai reconnu moi-même l'inutilité etsouventledanger de ce topique qui, par son action irritante, ne peut qu'aggraver les accidents. J'emploie ordinairement une forte décoction de pavot, deux têtes par demilitre d'eau, réduite d'un tiers. Il est rare que ce liquide ne procure pas un soulagement assez prompt. Je prescris rarement les décoctions de guimauve et de graines de lin, à cause du mucilage qu'elles contiennent, lequel, mêlé avec la suppuration de l'oreille, la rend plus épaisse, et n'agit pas aussi bien ni aussi directement surlamuqueuse que la décoction de pavot.
Quand la caisse est remplie de pus, le tympan, comme je l'ai déjà dit, se rompt de lui-même ; ou bien, si cette ouverture ne se fait pas en temps opportun, il faut provoquer la sortie du pus par une ponction. Il est même prudent de pratiquer cette dernière, dès que l'épanchement se forme dans l'oreille moyenne, afin de prévenir les désordres que la stagnation du pus dans cette cavité peut y produire. Schwartze (1) est
(1) Schwartze, Paracentèse de la membrane du tympan, traduction de M. Delstanche. Bruxelles, 1871.
d'avis de ne pas trop attendre pour faire cette perforation.
Aussitôt après l'ouverture du tympan, il faut avoir soin de recommander au malade de rester couché, la tête appuyée du même côlé, afin que la suppuration s'épanche au dehors au fur et à mesure qu'elle se produit. On fera deux ou trois fois par jour des injections avec l'eau de pavot, afin de délayer et de favoriser la sortie des matières qui s'y trouvent ; et on les continuera jusqu'à ce que la période inflammatoire soit dissipée ; il deviendra utile alors d'ajouter à l'eau de pavot un peu d'acétate de plomb, ou mieux de sulfate d'alumine, en commençant par la dose de 2 grammes sur 125 de liquide ; si ce moyen reste insuffisant, il faudra provoquer une forle éruption sur les apophyses mastoïdes avec l'huile de croton ou la pommade stibiée, et cautériser les ulcérations de l'oreille avec le nitrate d'argent ou par des insufflations de poudre caustique d'alun calciné, de sulfate de cuivre, etc., dirigées sur les parties malades à l'aide d'un petit chalumeau en argent.
Je ne comprends pas que Trœlsch, connaissant ce mode d'insufflation, persiste à employer le moyen primitif suivant.
« Pour empêcher la pondre d'être arrêtée par les poils du conduit et pour la faire parvenir dans la profondeur de l'oreille ; on y introduit préalablement un spéculum aussi loin que possible, en inclinant la tête du côté sain et l'on verse la poudre par petites quantités au moyen d'un cure-oreilles. Que le lecteur compare ce procédé avec notre chalumeau à cuvette, qui permet de porterie médicament aussi loin qu'on veut ; et poussée par une forte insufflation, la poudre s'applique bien mieux sur les parties malades.
Tant qu'il n'y aura pas carie de l'os, on peut espérer un résultat satisfaisant de ce mode de traitement ; mais, quand le tissu osseux est altéré, les choses deviennent plus graves, et cela à cause des complications qui peuvent surgir et des difficultés qu'il y a de diriger dans ces parties profondes une médication suffisante. Si des parcelles osseuses se détachent, on devra, par les moyens indiqués précédemment, favoriser leur sortie et examiner de temps en temps l'oreille pour opérer l'extraction de celles trop grandes que les injections seules seraient insuffisantes à faire sortir : heureux, dans ce
cas, si l'altération osseuse est assez superficielle pour guérir après l'cxfoliation de la portion d'os cariée.
Trépanation de F apophyse mastoïde — Cette opération a été suscitée par une observation recueillie en 1766 par Jasser sur un soldat de recrue : je vais la rapporter à peu près telle que je l'ai trouvée (1), parce qu'elle a été prise pour base dans des indications que la trépanation de l'apophyse mastoïde peut remplir.
Observation XXXV. — Un soldat fut atteint d'un écoulement d'oreilles à la suite de la cicatrisation d'un ulcère putride qu'il avait à à la jambe droite. La matière sortant de l'oreille était très-fétide et provoquait souvent des douleurs insupportables qu'on calmait avec les antipblogistiques.
Après plusieurs récidives aussi aiguës et aussi douloureuses les unes que les autres, le malade entra de nouveau à l'hôpital, où on mit en usage sans aucun résultat les saignées et les révulsifs sous toutes les formes; l'oreille continuait à suppurer; la matière qui en sortait était ichoreuse et fétide. Au bout de trois semaines. il se forma une tumeur sur l'apophyse mastoïde qui résista à tous les topiques et finit par devenir fluctuante. On en fit l'ouverture, et il en sortit quelques gouttes d'une humeur ténue et acre. Jasser appliqua des cataplasmes afin de soulager le malade et de provoquer la sortie du pus ; mais celle-ci ne se faisant pas, et Jasser ayant remarqué une tache noire qui lui fit soupçonner la carie de l'os, il élargit l'ouverture de la peau, détacha cette dernière, ainsi que le périoste, et put pénétrer ensuite à travers l'ouverture osseuse dans les cellulosités. Jasser fit aussitôt, par l'ouverture mastoïdienne, des injections avec une infusion pectorale ; et, comme la canule de la seringue remplissait exactement l'ouverture de l'os, l'injection sortit en grande partie par la gorge et par la narine correspondante. Depuis ce moment, les injections furent renouvelées de temps en temps, la douleur diminua, ainsi que la fétidité des matières; et, au bout de huit jours, tout écoulement avait disparu, excepté un peu de sanie qui sortait encore par l'ouverture de l'os, laquelle put être cicatrisée au bout de vingt jours.
L'audition s'étant rétablie après cette opération, Jasser augura si favorablement de la trépanation de l'apophyse mas-
(1) Saissy, Dictionnaire des sciences médicales, en GO vol., art. Oreille.
toïde, qu'il crut rendre l'ouïe de l'autre côté en y pratiquant cette opération ; mais il fut complètement déçu, puisque l'ouïe n'obtint que peu ou point d'amélioration.
Kramer se montre aussi grand partisan de la trépanation de l'apophyse mastoïde ; il ajoute qu'il est très-important de faire le plus tôt possible l'ouverture des abcès de cette région : a II faut, dit-il, s'y décider dès que la lame osseuse paraît céder à la pression du doigt, » tandis que, contrairement à l'opinion d'Itard, il veut que, dans le cas d'abcès de la caisse, on laisse la membrane du tympan se perforer d'elle-même, donnant ainsi au pus le temps de s'infiltrer dans toutes les anfractuosités de cette cavité.
« La membrane du tympan, dit Kramer, est si mince qu'elle se perfore spontanément dès que l'inflammation de la caisse vient à s'emparer d'elle. Or, c'est ce qui ne manque jamais d'arriver, et malheureusement cette ouverture par où le pus s'écbule facilement a, en général, très-peu d'influence sur la terminaison delà maladie principale (1). »
Ces deux passages de Kramer ne sont pas en rapport avec sa longue expérience. D'un côté, il veut qu'on perfore l'apophyse mastoïde aussitôt qu'on sent la lame osseuse superficielle de l'os fléchir sous le doigt; mais si ce praticien avait observé ce qui se passe dans la carie de l'apophyse mastoïde, il aurait pu s'assurer que toutes les cellules peuvent être entièrement cariées ; que cette destruction peut s'étendre jusque près de la surface externe, sans que pour cela la forme de l'apophyse en soit dérangée ni sa dureté amoindrie. Attendre donc, pour opérer la trépanation de cette apophyse, que l'os lui-même présente une espèce de fluctuation, ce serait donner le temps à la collection purulente, si elle n'avait pas d'autre issue, de produire des désordres le plus souvent incurables.
Quant au second passage où Kramer recommande de ne pas perforer le tympan, il est tellement en opposition avec tout ce que la pratique enseigne et exige, qu'on ne peut le comprendre ; car, comme l'a dit aussi Menière (2), la membrane du
(1) Kramer, p. 293.
(2) Note annexée à la même page.
tympan, loin de s'amincir parfois dans les abcès de la caisse, participe à l'inflammation de ces parois ; elle s'épaissit au contraire et offre ainsi une résistance qui exige impérieusement l'emploi d'un instrument pour y faire une ouverture, afin de provoquer l'évacuation des matières contenues dans la caisse, avant qu'elles n'aient eu le temps de s'infiltrer dans les cellules mastoïdiennes et d'y produire les désordres précités.
D'après ce que je viens de dire, je reste encore convaincu que l'observation de Jasser, qui a eu une si grande influence sur l'esprit des praticiens qui ont patroné la trépanation de l'apophyse mastoïde, ne mérite pas, à beaucoup près, l'importance qu'on lui a accordée ; car il est probable que si le tympan eût présenté une- ouverture suffisante pour donner issue aux matières fétides de la caisse, on aurait pu prévenir la carie de l'apophyse mastoïde ainsi que l'abcès mastoïdien ; et si, au lieu des injections poussées dans l'oreille moyenne par l'ouverture de l'os, on les eût dirigées par une ouverture suffisante du tympan, les résultats eussent été absolument les mêmes.
Mais la science sur la pathologie auriculaire étant encore peu avancée, plusieurs praticiens, séduits par le succès de Jasser, voulurent imiter ce praticien.
Hagstroëm, à l'imitation de son compatriote, pratiqua cette opération et n'en obtint aucun succès ; ce qui ne l'empêcha pas d'écrire un long mémoire qu'il adressa en 1789 à l'Académie royale de Stockholm.
Arnemann de Gœttingue publia un ouvrage sur les avantages de la trépanation de l'apophyse mastoïde. Comme il n'avait aucun fait nouveau à produire, il donna pour base, à ses idées pratiques, celles qui avaient été émises par Hagstroëm.
Cette opération était d ailleurs connue bien avant Jasser.
Galien parle déjà de cette opération quand il dit que « si les ulcères du conduit auditif ont altéré les parties, il faut faire une incision derrière l'oreille, ruginer les os ou en enlever les esquilles. »
Riolan recommande la trépanation de cette apophyse.
Hévermann ayant remarqué qu'un abcès de l'oreille se fit Bonnafont, 2e édition. 33
jour par cette apophyse en y laissant une fistule, en conclut comme Duverney, que ce qu'il y aurait de mieux à faire ce serait d'apliquer une couronne de trépan derrière la conque sans donner au pus le temps d'altérer trop profondément le tissu spongieux de l'apophyse.
Bien avant, Valsai va avait fait remarquer que des injections poussées par les cellules mastoïdiennes peuvent revenir par la bouche ; et J. L. Petit, appelé près d'un malade, conseilla cette opération ; mais le malade mourut avant qu'on eût le temps de la pratiquer.
Morand, Leschevin, J. Frank, Martin, etc., avaient publié des observations de ce genre, qui ne furent pas sans exercer quelque influence sur l'esprit du médecin suédois.
Friedlitz, selon Richter et Velpeau, aurait pratiqué trois fois cette opération avec succès.
Lœfler, qui en est grand partisan, indique un nouveau procédé opératoire qui diffère peu de celui de Hagstroëm dont il adopte les idées.
« Acrel, dit Velpeau (1), croit la trépanation de l'oreille inutile quand les os sont sa'ins, et Murray a très-bien fait observer, qu'après la puberté, les cellules mastoïdiennes étant à peine développées, elle n'aurait réellement aucun but. (Nous citerons plus loin les recherches importantes de Murray.) L'exemple du docteur Berger qui mourut après avoir été opéré par Kœlpin, et chez lequel on ne trouva point de cellules, prouve qu'elles peuvent aussi manquer chez quelques adultes. Des faits semblables, rapportés par Morgagni, n'arrêtèrent néanmoins ni Proët, ni Arnemann, qui assurent y avoir eu recours avec succès. L'hydropisie de la caisse, les abcès simples, ne la réclament pas absolument ; on les vide tout aussi bien en perforant le tympan, ce qui est infiniment moins douloureux et moins grave. Ce n'est, après tout, que dans les foyers accompagnés de nécrose et de carie, et qui tendent à se faire jour derrière l'oreille, qu'on est en quelque sorte forcé d'y avoir recours. Dans un cas de ce genre, Weber, qui trouva l'apophyse mastoïde saine après l'avoir trépanée, n'en guérit pas moins son malade. »
(1) Velpeau, Médecine opératoire, t. III, p. 633.
La plupart des auteurs citent en faveur de cette opération des expériences très-intéressantes de Murray, par lesquelles il a prouvé, contrairement aux observations de Morgagni, que les cellules mastoïdiennes communiquaient directement avec l'oreille interne; et, partant de cette donnée, Murray en tire les conclusions suivantes:
1° En quelque endroit que l'on perfore l'apophyse, les injections pénétreront dans la caisse, à moins que les communications, entre les cellules et cette cavité, ne se trouvent interceptées par quelque obstacle accidentel ;
2° Néanmoins, l'endroit le plus favorable à la perforation est le centre même de l'apophyse ;
3° Chez les sujets très-jeunes, le développement incomplet de l'éminence est peu favorable au succès de cette opération ;
4° Lorsque la paroi de l'apophyse est épaisse et pourvue de diploé, il faut perforer avant d'arriver aux cellules :
5° 11 ne faut pas se décider trop légèrement à entreprendre cette opération sur des personnes qui ont l'apophyse petite et peu saillante, de crainte qu'elle ne soit dépourvue de cavités ;
6° Qu'enfin l'opération, si simple qu'elle paraisse, ne doit pas être tentée sans des motifs très-déterminants.
Itard a reproduit et réfuté d'une manière si pratique et si rationnelle l'opinion des praticiens dont il connaissait parfaitement les travaux, que je ne puis m'empêcher de citer le passage suivant qui donne une idée de la valeur et du mérite de cette opération.
« Je sais, dit Itard, qu'on pourrait s'appuyer d'observations moins rares de surdités guéries ou reproduites par une suppuration à travers l'éminence mastoïdienne spontanément établie ou supprimée. Himly en rapporte des exemples. Acrel assure pareillement avoir vu deux guérisons de surdité s'effectuer par l'exfoliation d'une portion des cellules mastoïdiennes ; mais ces ouvertures, qui s'établissent à la suite d'un travail morbide, ressemblent peu à celles que l'on pratique à l'aide d'un instrument, et il n'est pas inutile d'insister un moment sur cette différence. Lorsque l'apophyse mastoïdienne s'ouvre spontanément, c'est par suite d'une carie qui l'a minée
sourdement et dont les produits, versés dans l'intérieur de l'oreille, en ont causé l'engouement et paralysé les fonctions. La même chose a à peu près lieu quand, à la suite d'un abcès sous-culané, cette éminence est creusée de l'extérieur à l'intérieur; le pus fuse dans les cellules et dans la caisse, y forme une congestion purulente. Dans l'un et l'autre cas, quand l'ouverture de la peau met à jour celle de l'os et les cellules mastoïdiennes, le pus s'évacue, et l'on facilite l'issue par des injections; alors l'oreille, plus ou moins débarrassée de la matière qui l'obstruait, reprend plus ou moins complètement l'exercice de ses fonctions. Quelle différence entre ce procédé de la nature et celui de l'art. Elle se débarrasse de la cause matérielle de la surdité par les voies que cette même cause s'est frayée, tandis que nos instruments s'en vont, au travers des parties saines, à la recherche d'une maladie qui n'est qu'à peine soupçonnée, et à laquelle l'opération ne peut porter qu'un remède superflu et momentané ; superflu si c'est une matière purulente qui, tôt ou tard, se ferait jour au dehors ; momentané, si c'est une congestion muqueuse qui ne manque pas de se produire quand l'ouverture s'est refermée.
« J'ai dit aussi que l'opération était dangereuse, et je puis le prouver par ce qui arrive souvent dans les perforations spontanées de l'os. La carie, après avoir détruit les cellules mastoïdiennes, gagne la face interne de l'os ; la dure-mère s'affecte, et une suppuration du cerveau termine d'une manière funeste nette maladie de l'oreille.
« On peut en voir des exemples dans mes observations d'otorrhée ; mais si l'on m'objectait que cette fâcheuse terminaison est moins le résultat de l'ouverture de l'apophyse qu'une complication ou une suite de l'intensité de la maladie qui a attaqué l'organe auditif, je pourrais citer, contre cette opération, l'épreuve malheureuse qu'en fit sur lui-même le médecin du roi de Danemark, le docteur J. J. Berger, mort en 1791, victime de cette opération.
« Ainsi, il faut la rejeter comme inutile autant que dangereuse; et, en admettant que l'ouverture spontanée soit favorable à la guérison de la surdité, et qu'elle doive être aidée et entretenue par les procédés de l'art, c'est faire à ce
ca*s particulier l'application d'un des principes les plus généraux de la chirurgie (I). »
Malgré ce jugement que porte Itard sur la valeur de la térébration de l'apophyse masloide, bien des praticiens persistent à lui accorder encore des avantages basés sur les faits rapportés par Jasser, Murray, J. L. Petit et Fiedlitz.
Si on réfléchit cependant aux circonstances qui ont nécessité cette opération et aux résultats, généralement peu satisfaisants, qu'on en a retirés, on a peine à comprendre l'intérêt qu'elle a inspiré à quelques chirurgiens, appliquée surtout au traitement de la surdité.
Les raisons invoquées par les partisans de cette opération ne sont ni sérieuses ni difficiles à combattre. Ainsi, on cherche à expliquer l'insuccès de Hagstroëm parce que la surdité était très-complète et que la trompe d'Eustache ne permettait que difficilement le passage du liquide; celui-ci avait aggravé le mal en séjournant dans l'oreille moyenne. A ce fait, Dezeimeris répond que l'injection d'un liquide, poussée par les trompes, peut avoir les mêmes inconvénients. Cela est vrai, mais il y a un moyen de les éviter : c'est en suivant les conseils d'Itard, qui consistent tout simplement à pratiquer l'ouverture de la membrane du tympan, afin de favoriser la sortie de tous les liquides dont la présence peut nuire dans l'oreille moyenne.
L'histoire du médecin Berger est plus sérieuse, et les partisans de l'opération accusent ses détracteurs de rappeler trop souvent ce fait malheureux pour la dénigrer. Dans la relation que Dezeimeris donne de ce fait, on pourrait croire que le cerveau fut blessé par l'instrument; mais ce qui paraît plus positif, c'est que l'injection, poussée par l'ouverture de l'apophyse, ne put sortir par la trompe. La fièvre et le frisson survinrent dès le lendemain, et en douze jours le malade mourut avec les accidents d'une affection encéphaloïde. A l'autopsie, on trouva à toute la périphérie du cerveau et du cervelet, sous l'arachnoïde, une matière gélatineuse et transparente : « Une traînée de pus existait à la base du crâne, au niveau du lobe moyen du cerveau, et s'étendait jusqu'à lascis-
(1) ltard, t. II, p. 126 et suiv.
sure de Sylvius. » Il est bien évident, dans ce fait, que l'injection a été nuisible, et cela par une raison qui n'a pas encore été donnée.
Si la trompe d'EÏustache était oblitérée et la membrane du tympan intacte, le liquide, injecté avec une certaine force, après avoir saturé la cavité du tympan, ne trouvant aucune issue par la trompe ni par le conduit auditif, il dut s'infiltrer dans toutes les fissures de l'os. Or, il est très-probable, d'après la quantité de pus trouvée entre l'os et l'arachnoïde, que le tissu osseux avait subi des altérations capables de laisser pénétrer les matières purulentes dans l'oreille, de même que l'injection, de remonter dans l'intérieur du crâne. Les accidents si graves et si prompts qui suivirent; cette injection ne peuvent s'expliquer autrement. Jamais, dans d'autres circonstances, le séjour d'un liquide quelconque dans la caisse, ne saurait y occasionner que la perforation du tympan ou l'aggravation des accidents produits par l'affection locale, tels que la douleur, la suppuration, etc.
Cette observation vient encore à l'appui de l'opinion que j'ai avancée en disant, que lorsque l'otite profonde de la caisse se complique de carie, l'altération osseuse est bien plus souvent le résultat du contact de la suppuration qui vient de l'intérieur du crâne, que de celle qui se produit dans la caisse.
En résumé, si on lit avec quelque attention les observations qui ont été publiées sur la trépanation de l'apophyse mastoïde, on s'aperçoit que, à l'instar de la perforation du tympan, l'empirisme seul a dirigé la main des chirurgiens; et, de même qu'ils n'avaient aucune donnée avant l'opération, de même ils ont été très-étonnés des quelques succès qu'ils en ont retirés ; car nulle part il n'est fait mention des cas où l'opération a été faite avec chance de réussite.
Comme à cette époque on pensait que la plupart des surdités étaient due à l'oblitération de la trompe d'Eustache et à l'impossibilité du renouvellement de l'air dans la cavité tympanique, presque tous les auteurs furent très-étonnés du succès obtenu par Weber, surtout lorsqu'ils virent la guérison se maintenir après que la caisse fut débarrassée des matières purulentes qu'elle contenait, bien que les liquides injectés par l'ouverture de l'apophyse ne pussent pénétrer dans la trompe.
Ce fait n'a pourtant rien d'étonnant, puisqu'il ressemble entièrement au résultat que j'ai obtenu par la perforation du tympan; et. dès lors, je ne comprends pas pourquoi on a été chercher un procédé long, difficile, douloureux et même dangereux, pour renouveler l'air de la caisse et pour mettre en communication le nerf avec les ondes sonores, alors qu'on peut remplir les mêmes indications par une autre opération très-simple, très- facile, peu douloureuse, et ne pouvant, en aucun cas, avoir le moindre danger.
La membrane du tympan a encore le grand avantage d'être placée en face de l'oreille interne, et de permettre ainsi aux ondes sonores d'aller frapper directement les parois du labyrinthe et du vestibule; tandis que l'ouverture de l'apophyse mastoïde, située loin de l'oreille moyenne, ne permet aux sons d'arrriver à cette cavité qu'après avoir été plus ou moins brisés par les cellules et les anfractuosités de l'apophyse; puis leur direction, par rapport à l'oreille interne, formant presque un angle droit, fait qu'ils vont frapper directement la partie antérieure et supérieure des parois de la caisse, et ne peuvent ainsi arriver à l'oreille interne qu'après avoir été réfléchis. Il est donc facile de comprendre que, lors même que la trépanation de l'apophyse mastoïde pourrait être mise en parallèle avec la perforation du tympan, elle devrait être repoussée par la raison que je viens d'exposer.
Il reste maintenant à résoudre la question de savoir dans quel cas la perforation de cette apophyse peut être utile. Hors les cas d'abcès et d'une altération de l'os, je n'en reconnais pas d'autres qui puissent militer en faveur de cette opération. Toutefois, si, dans des circonstances fortuites, telles que l'imperforation congéniale et osseuse du conduit auditif externe ou tout autre obstacle existant dans l'intérieur de ce conduit, on voulait mettre la caisse du tympan en rapport avec l'air extérieur, et que la térébration de l'apophyse mastoïde présentât moins de difficultés que celle du conduit auditif, il faudrait suivre les mêmes principes que j'ai exposés en traitant des indications de la perforation du tympan. On se rappelle combien j'ai insisté sur l'importance de s'assurer de la sensibilité du nerf avant d'entreprendre l'opération; c'est pour avoir négligé ce moyen si simple et si important de diag-
nostic que les praticiens n'ont été guidés que par l'empirisme, et qu'il ne leur a pas été plus facile de prévoir le résultat qu'ils en retireraient, que d'expliquer, après, le succès inespéré qu'ils en avaient obtenu.
Observation XXXVI. — La fille de madame P..., âgée de 10 ans, est atteinte depuis sept ans d'une otorrhée qui a résisté à tous les traitements mis en usage, soit par le médecin de la famille, soit par deux autres confrères.
Depuis quelque temps l'humeur qui sortait de l'oreille était rougeâtre, fétide et d'une abondance extrême. Les injections de toute nature ayant échoué, et tout faisant craindre une carie des os de la caisse, le médecin de la famille désira prendre l'avis d'un chirurgien sur une affection qui faisait la désolation des parents. Il s'adressa à un de nos jeunes savants chirurgiens (M. Follin), et voici la consultation qu'il donna après avoir examiné la jeune malade. ,
« Carie des cellules mastoïdiennes, avec écoulement du pus dans la cavité du tympan. Cette cavité est remplie de bourgeons charnus qui suppurent.
« L'indication principale du traitement est de pratiquer une ouverture à l'apophyse mastoïde dont le volume est assez développé chez cette petite fille.
« L'ouverture faite, on y maintiendra une petite sonde par laquelle on pourra, une ou deux fois par jour, faire des injections émollientes d'abord, détersives plus tard.
« Cette ouverture sera maintenue jusqu'à la cicatrisation des parties altérées par la carie.
« Ce résultat obtenu, on laissera l'ouverture s'oblitérer.
« La longue durée du mal, sa nature envahissante et les douleurs cérébrales diffuses, me paraissent devoir commander cette opération. »
Certes, voilà un diagnostic grave et bien fait pour justifier les inquiétudes des parents, lesquels ayant vu tant de traitements échouer, étaient encore heureux d'entrevoir la guérison de leur enfant dans l'opération qui venait de leur être proposée. Celle-ci était sur le point d'être pratiquée lorsque je fus consulté. Un écoulement ichoreux, rougeâtre et très-fétide sortait du conduit auditif; la région mastoïdienne ne présentait rien de particulier ; elle n'était ni rouge, ni tuméfiée, ni douloureuse à la pression, preuve que les cellules de cette apophyse n'étaient pas encore (rôsaltérées.
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Le conduit auditif, bien détergé, et examiné avec l'otoscope, offrit les altérations suivantes: à 15 millimètres environ de son méat on apercevait une tumeur adhérente à la partie antéro-inférieure de sa paroi, laquelle, se dirigeant en haut et en arrière, obstruait presque tout le conduit. Touchée avec un stylet, cette tumeur opposa une grande résistance et ne subit aucun déplacement; elle laissait, en haut, une petite ouverture par où le pus pouvait s'évacuer et qui permit au stylet de pénétrer jusqu'à la cavité tympanique. L'extrémité de cet instrument, promenée dans cette cavité, ne rencontra aucune trace de carie de la paroi interne, laquelle produisait partoift, sous le choc du stylet, un son franc et mat. La caisse était encombrée de matières, trop épaisses pour s'évacuer par la trompe, ou par l'ouverture du conduit ; celle-ci ayant été un peu élargie par l'introduction d'une petite sonde, le pus sortit plus facilement, et il me fut alors ainsi possible d'aller l'absorber à l'aide d'une petite éponge et d'en débarrasser entièrement la caisse. Chose remarquable et d'un bon augure, aussitôt que la caisse fut libre et que les ondes sonores purent aller frapper sans obstacle la paroi interne l'ouïe prit un développement considérable. Après cet examen, qui ne dura pas moins de quarante minutes, j'engageai la mère à faire différer la térébration de l'apoptryse mastoïde ; je lui donnai l'espoir d'atteindre le môme résultat qu'on se proposait à l'aide de cette opération et je témoignai le désir, avant de commencer aucun traitement, de faire constater ce nouveau diagnostic par le médecin de la famille, lequel, après examen put, en effet, constater que les injections si nombreuses et si variées qu'on avait employées jusqu'alors, n'avaient
Fig. 33. — Seringue à canule.
Fig. 34. — Porte caustique.
pu pénétrer que très -imparfaitement dans la caisse', arrêtées qu'elles étaient par cette tumeur du conduit. Je commençai donc le traitement qui consiste à bien déterger lacaisse à. l'aide d'injections d'eau tiède poussées avec une seringue à canule très-longue et étroite (fig. 33) ; puis de pratiquer des cautérisations dans cette cavité, tantôt avec un petit porte-caustique armé de nitrate d'argent {fig. 34) et tantôt avec des insufflations d'alun calciné. Sous l'influence de cette médication, secondée par des injections astringentes et détersives, il s'est produit rapidement une heureuse modification. La suppuration a été moins abondante et surtout moins fétide, et aujourd'hui, 21 avril, quatrième jour de traitement, l'oreille ne coule plus depuis dix jours; la malade entend mieux et n'éprouve aucune douleur; en outre, l'état général se ressent déjà de la presque certitude que je donne d'une prochaine guérison, laquelle, pour être complète n'exige que quelques légères cautérisations faites de loin en loin.
11 est inutile d'ajouter que la menbrane du tympan, ainsi que les osselets,- sont depuis longtemps perdus, excepté pourtant l'étiier, puisque l'audition s'est conservée, malgré l'ancienneté de l'affection et les désordres de "la caisse. C'est un nouveau fait à ajouter à ceux que j'ai cités et qui depuis Morgagni avaient passé inaperçus, à savoir, que pour que l'ouïe se conserve après la perte du tympan et de la chaîne des osselets, il faut que l'étrier reste intact dans sa position.
Cette observation prouve encore combien il est préférable d'attaquer toutes les maladies de la caisse par le conduit auditif externe, plutôt que de frayer un passage dans cette cavité par une opération douloureuse qui réussit rarement et qui n'est pas sans présenter quelques dangers.
Si on se décide à pratiquer cette opération, voici le procédé que je conseille.
Faire une incision en forme de T, allant jusqu'à l'os à un millimètre du sillon auriculo-mastoïdien et à quinze millimètres du sommet de l'apophyse. Les lambeaux étant disséqués si l'os est ramolli, un bistouri un peu fort suffira pour l'attaquer. Dans le cas contraire, il faudra se servir d'une tréphine dont la manœuvre devra être faite avec une grande prudence afin que la première résistance vaincue l'instrument, obéissant à la pression donnée, ne traverse rapidement les cellules et n'aille heurter contre des parois, qu'on a intérêt à
ménager, et dont la légion ajouterait aux accidents. La térabration de la couche osseuse externe accomplie, des pesées un peu solides suffisent pour détacher les parois lamelleuses des cellules qui gêneraient le passage des liquides qu'il sera nécessaire d'injecter, soit de l'eau tiède pure ou chargée de principes résolutifs, astringents, etc., selon la nature du pus et le caractère de la lésion.
L'injection faite il est prudent d'entretenir l'ouverture jusqu'à ce que le liquide injecté, sortant par le conduit auditif externe, ne soit pas dénaturé sur son passage et que la plaie ne suppure plus.
Obstruction.
J'ai traité les divers épanchements muqueux et purulents qui se forment dans la caisse, il me reste encore à parler des concrétions qu'on trouve quelquefois dans cette cavité.
Mais auparavant je crois devoir jeter un coup d'oeil rapide sur la partie historique de cette question si intéressante.
S'il faut en croire Saissy, Hahnemann est le premier qui aurait signalé l'existence d'une matière crayeuse dans le tambour, et il aurait attribué cette production pathologique à l'influence du virus syphilitique.
Depuis, tous ceux qui se sont occupés des maladies de l'oreille , parmi lesquels on remarque Hagstroëm, Sennert, L'Eschevin, Nisbet, etc., ont fait jouer un grand rôle à l'infection vénérienne pour produire les différents épanchements qui se forment dans la caisse.
J'ai dit (1) toute l'importance que joue très-fréquemment la syphilis dans la production et dans l'entretien de ces maladies. Mais il me parait bien difficile d'expliquer l'influence que peut avoir cette affection dans les concrétions crayeuses de la caisse. Selon moi, le virus scrofuleux doit y jouer un rôle bien plus actif, si j'en juge du moins par les deux ou trois faits que j'ai eu l'occasion d'observer et que je vais rapporter.
(1) Article Mijvingile et Olorrhée syphilitique, p. 32G.
Je commencerai par l'observation que je lus à l'Académie de médecine en 4843 (1), et que son importance, au double point de vue de la physiologie et de la pathologie de l'oreille, m'engage à transcrire en entier.
Observation XXXVII. — Louis Andrieux, fils d'un officier des Invalides,'âgé de il ans, éprouva à l'âge de 3 ans et après une rougeole opiniâtre, de très-fortes douleurs aux deux oreilles, qui s'accompagnèrent bientôt d'un léger écoulement dont la durée fut de cinq 'ou six mois. Pendant ce temps l'ouïe s'affaiblit et fut sujette à des alternatives qui coïncidaient avec celles de l'otorrhée : c'est-àdire que le malade entendait beaucoup mieux pendant l'écoulement que lorsqu'il venait à se supprimer. Enfin celui-ci ayant cessé tout à fait, la surdité qui en résulta fut si grande, que l'enfant n'enlendait que lorsqu'on lui parlait haut et de très-près. Jugeant le mal incurable, les parents restèrent pendant trois ans sans prendre les conseils d'aucun médecin. 11 est vrai que la surdité n'avait ni empiré ni subi aucune amélioration, et les parents, habitués à cet état de choses, n'eussent peut-être consulté personne si, voulant envoyer leur enfanta l'école, on ne les eût prévenus que son état le mettait dans l'impossibilité de rien apprendre. Sur cet avis, ils allèrent consulter un médecin, qui proposa un traitement révulsif, dont l'emploi, après deux mois, n'ayant rien produit, l'enfant fut conduit chez un autre praticien plus spécial, lequel mit en usage tout aussi infructueusement le cathétérisme des trompes d'Eustache, les insufflations gazeuses et les révulsifs appliqués surtout à la nuque. Il y avait six mois que le malade ne suivait plus de traitement, quand le père me le présenta aux Invalides, au moins de juillet de l'année 1845, pendant que je donnais des soins à quelques sourds que M. Pasquier, chirurgien en chef de cet établissement, avait eu l'extrême obligeance de mettre à ma disposition.
Au premier examen que je fis sur ce jeune malade, je trouvai que les deux trompes étaient entièrement libres et que la colonne d'air, poussée dans la caisse, n'y produisait aucun bruil, quelle que fût la force de l'insufflation. On n'enlendait ni le bruit du gargouillement qui provient d'un épanchement de matières liquides, ni celui du sifflement qui se produit lorsqu'elle est vide ou qu'elle ne contient que peu de mucosités. Il y avait évidemment quelque
(1) Bonnafont, Bulletin de l'Académie de médecine. Paris, 1842-1843, VIII, p. 121?.
obstacle qui arrêtait l'action de l'air, puisque celui-ci ne pouvait arriver jusqu'à la menbrane du tympan.
En portant l'examen du côté des conduits,, voici ce que je remarquai : parois rouges et parsemées degranulati ns blanchâtres ; les membranes du tympan, au lieu de l'aspect nacré et transparent, étaient d'un blanc mat et considérablement amincies ; leur surface extérieure, loin d'êlre concave, comme à l'état normal, était convexe, et semblait avoir obéi à un effort agissant du côté de la caisse. Pressées avec la pointe d'un stylet boutonné, elles cédaient sans produire aucune douleur. Le bout de l'instrument semblait en outre s'enfoncer dans une substance caséeuse. ' Les deux côtés présentaient le même genre d'altération, avec cette différence que du côté droit la membrane du tympan s'étant déchirée légèrement, sous l'influence des efforts que la matière épanchée exerçait contre elle, donnait issue à un léger écoulement d'un liquide très-fétide qui avait produit une légère amélioration de l'ouïe.
Nul doute, que la cophose ne fût le résultat de la présence d'un corps étranger dans la caisse, qui, en neutralisant tous les mouvements de la membrane du tympan et de la chaîne des osselets, arrêtait aussi les sons.
La cause de la surdité étant bien appréciée, l'indication devenait d'autant plus facile à saisir, que l'événement qui avait produit une légère amélioration d'un côté, pouvait servir de jalon pour la médication à mettre en usage avec l'espoir d'un résultat presque certain. Il s'agissait donc de débarrasser la caisse des matières qui l'engouaient. Plus liquides, on aurait pu espérer, au moyen de la dilatation des trompes et de la pompe aspirante de les faire revenir par cette voie; mais leur consistance ne permettait pas de s'arrêter un seul instant à ce procédé ; il n'y avait pas à hésiter; il fallait donc provoquer leur expulsion par le conduit au moyen d'une ouverture pratiquée sur la membrane du tympan, soit avec la pierre, soit avec un perforateur. L'état de flaccidité de la membrane nous fit donner la préférence au nitrate d'argent, dont l'action fut à peine sentie. Au bout de deux jours, la chute de l'eschare laissa une petite ouverture de 3 millimètres environ, à travers laquelle j'aperçus une matière blanche et épaisse qui, par la pression qu'elle exerçait sur le tympan, indiquait que toute la caisse en était remplie; traversée avec un stylet, je reconnus qu'elle ressemblait à du lait caillé et, chose remarquable, l'ouverture que le stylet avait laissée produisit une amélioration très-sensible. Ce résultat s'explique par la facilité avec laquelle quelques vibrations sonores purent arriver alors jusqu'à la paroi
interne et franchir ainsi la fenêtre ronde qui se trouvait tout près du point perforé. Cet exemple suffirait, si déjà les physiologistes n'en étaient convaincus, pour prouver que la fenêtre ronde concourt aussi au mécanisme de l'audition.
Afin de provoquer l'expulsion des matières contenues dans la caisse, qui, en raison de leur consislance, ne pouvaient sortir par la petite ouverture du tympan, je cherchai à les dissoudre au moyen d'injections d'eau tiède puis, j'en facilitai l'expulsion au moyen d'insufflations légères, dirigées dans l'oreille moyenne par la trompe d'Eustache. Il est inutile d'ajouter qu'après chaque séance il se produisait une amélioration en rapport avec la quantité des matières extraites. Au bout de quinze jours, quoiqu'il n'en restât plus qu'une faible quantité, cachée dans la partie la plus déclive de la caisse, l'ouïe ne prit pas cependant un grand essor, puisque le tic-tac de la montre ne fut pas entendu au delà de 11 à 14 centimètres. Il est vrai que la membrane du tympan, quoiqu'elle fût rendue libre des deux côtés, ne pouvait être d'un grand secours,- si elle n'était plutôt un obstacle, pour le rétablissement de la fonction.
Dès que la caisse, la trompe ainsi que le conduit auditif externe furent bien détergés, je recommandai aux parents de ne rien faire, dans l'espoir que les petits organes qui composent l'appareil de l'oreille moyenne, devenus libres, reprendraient peu à peu leur position normale. Huit jours après, quand je revis cet enfant, ses parents me dirent qu'il entendait beaucoup mieux; la montre était en effet perçue à 20 centimètres.
En examinant le conduit, je fus bien surpris de ne plus apercevoir la membrane du tympan; je ne vis au fond qu'un peu de matière blanche, retenue dans la partie inférieure de la caisse par un petit segment de cette membrane, dont la disparition laissait à découvert toute la paroi interne de la caisse, sur laquelle on distinguait facilement le promontoire, la fenêtre ovale et la fenêtre ronde. Quant aux osselets, voici ce qui s'était passé : le marteau, n'étant plus retenu ni par la membrane, ni par son articulation avec l'enclume, avait obéi à l'action du muscle interne, qui lui avait fait exécuter un mouvement de bascule par lequel son manche s'était porté contre la voûte de la caisse, entraînant avec lui un lambeau delà membrane du tympan. L'enclume avait été chassée •au dehors, avec le paquet de matières ; l'étrier seul avait conservé sa position normale. On le voyait appliqué fortement contre la fenêtre ovale. Après avoir, à l'aide d'injections d'eau tiède par le conduit et d'insufflations par la trompe, délivré la caisse du reste des matières qu'elle contenait, je renvoyai l'enfant en recomman-
dant aux parents de revenir dans quatre jours et de faire seulement quelques injections. Au bout de ce temps, le marteau, ainsi que l'étrier, occupaient la même position.
L'ouïe n'avait éprouvé aucun changement, l'enfant entendait toujours la montre à la distance de 20 à 30 centimètres.
Encouragé par un succès aussi inespéré, je soumisToreille gauche à la même médication, et j'obtins un résultat aussi satisfaisant; seulement ici, prévenu de la destruction du tympan, je cherchai, par des examens fréquents, à saisir la manière dont s'accomplissait ce phénomène. Voici ce que j'observai :
Cette membrane, une fois débarrassée delà pression qu'exerçaient sur elle les matières contenues dans la caisse, et qui lui avaient fait éprouver une extension exagérée, flottait dans cette cavité. Au bout de vingt-quatre heures sa moitié inférieure était appliquée contre la paroi interne de la caisse, tandis que la moitié supérieure, suivant le mouvement du manche du marteau, qui lui-même avait obéi à l'action de son muscle interne, semblait collée contre la paroi supérieure de cette cavité. Vers sa région antéro-inférieure, on distinguaitune saillie très-sensible, qu'au toucher avec un stylet je reconnus facilement être formée parl'enclume quis'étaitséparée delà chaîne des osselets. La partie de la membrane qui recouvrait cet os était si mince qu'on pouvait facilement distinguer sa forme à travers. L'ouïe n'avait pas beaucoup gagné, puisque l'oreille ne distinguait le tic-tac de la montre qu'à la distance de 3 centimètres.
Le lendemain, le fond du conduit était masqué par un peu de suppuration félide et jaunâtre, que j'enlevai au moyen d'une petite éponge; j'ordonnai des injections émollientes toutes les deux heures. Deux jours après, je trouvai le conduit obstrué par une matière pareille à celle que j'avais rencontrée la veille, mais plus abondante, dont l'extraction, faite avec beaucoup de précaution, mit à découvert, dans le fond du conduit, un petit paquet blanchâtre et entièrement libre. C'était l'enclume qui, en s'éloignantdela caisse, avait entraîné une grande portion de la membrane du tympan. Après avoir extrait cet osselet et lavé le conduit avec des injections d'eau tiède, la caisse présenta le même aspect que celle du côté opposé, le manche du marteau entraîné en haut et en arrière par son muscle interne, et l'étrier à sa place normale.
La montre fut entendue, immédiatement après cette séance, à 32 centimètres.
Depuis que j'ai opéré cet enfant, aucun changement n'est survenu dans les faits que je viens de relater; seulement la caisse gauche se remplit, à de longs intervalles, de cette matière blanche
et caséeuse dont j'ai parlé, si Ton oublie de faire des injections avec de l'eau légèrement saturnée.
Aujourd'hui, malgré l'absence des deux membranes du tympan et de la chaîne des osselets, l'ouïe perçoit les battements d'une montre à plus de 32 centimètres de chaque côté, et l'enfant entend trèsbien la parole. A ce propos je ferai remarquer qu'un sourd qui recouvre l'ouïe peut quelquefois percevoir les battements d'une montre à une grande distance, tandis que la parole sera difficilement entendue; dans d'autres cas c'est le contraire qui arrive, c'est-à-dire que la voix, môme très-faible, sera bien comprise, tandis que la montre sera à peine entendue appliquée contre l'oreille : c'est là un phénomène dontl'explication s'est dérobée jusqu'à ce jour à nos recherches. Il en est un autre non moins intéressant que j'observe tous les jours et dont le mécanisme m'a paru plus facile à saisir.
Quand la surdité n'existe que d'un côté et qu'on parvient à pratiquer avec succès une opération quelconque, soit le cathétérisme de la trompe, l'extraction d'un polype, la perforation du tympan, etc., l'oreille peut percevoir le tic-tac d'une montre à 44 centimètres et plus, tandis que la parole ne sera entendue que d'une manière confuse; pourtant bien des personnes entendent parfaitement la parole alors que le tic-tac d'une montre n'est perçu qu'à une faible distance. Ce phénomène, que j'ai eu l'occasion d'observer un grand nombre de fois, me semble pouvoir être expliqué de la manière suivante :
On sait que pour que tout acte intellectuel s'accomplisse, il faut, qu'au sentiment d'impression produit par l'agent extérieur, succède celui de l'attention pendant lequel le cerveau ou l'âme, comme on voudra l'appeler, juge de sa nature, de sa force, en un mot, de toutes ses qualités. Si la personne n'entend que d'une oreille, elle concentrera toute son atten. tion de ce côté, avec une exclusion d'autant plus complète de l'autre, que la surdité de celle-ci sera plus ancienne. L'oreille sourde sera donc mise de côté comme un instrument incapable ; mais si, après une opération quelconque, cet organe recouvre sa faculté, l'habitude que le cerveau avait depuis longtemps contractée de diriger toute son attention du côté de la bonne oreille fait qu'il oublie et qu'il ne pense pas à celle qui vient de recouvrer l'ouïe.
Tous les bruits et les sons simples seront bien entendus, tandis que la parole, dont les nombreuses modulations exigent une plus sérieuse opération intellectuelle pour être jugée, ne sera bien perçue qu'après un laps de temps dont la durée est en raison directe de l'ancienneté de la cophose et en raison inverse de la somme d'intellect de la personne. J'ai vu qu'un mois avait été insuffisant, non pour que l'oreille apprît à entendre, mais pour que le cerveau apprit à s'en servir.
Je ne puis mieux comparer ce phénomène qu'à celui qui se passe chez un aveugle nouvellement opéré de la cataracte : la lumière frappe bien ses yeux, mais il ne juge la forme et la couleur des corps qu'après un laps de temps dont la durée ne peut être déterminée.
Cette observation prouve que l'oreille peut conserver la faculté de percevoir les sons sans la participation de la membrane du tympan et de la chaîne des osselets, l'étrier seul excepté.
Désirant m'assurer si la science possédait plusieurs faits semblables à celui que je viens de relater, je me suis livré à quelques recherches qui ont eu pour résultat de m'en faire trouver deux.
L'un, recueilli par Valsalva et rapporté par Morgagni (1), m'est en tout point pareil.
« Quod Valsalvse observatio confirmata in femina, quse <( eam membranam illam utrinque erosam aut prorsus, aut « maximâ ex parte haberet, inde vero nib.il ossiculorum prœter a stapedis basim, hinc autem incudem à stapede omnino dis- «juncturn, non surda lamen, sed gravi duntaxat auditu jam « diu fuerat. »
Le second, qui diffère cependant de notre cas, est cité par Itard.
Une dame Desmoulin, complètement sourde d'une oreille à la suite d'une otorrhée purulente, recouvra un peu l'usage de l'audition de ce côté, après avoir, par un grand effort d'expiration, le nez et la bouche étant fermés, chassé de l'oreille un bouchon d'une matière semblable à du fromage desséché, dans lequel on trouva, en l'examinant, des granulations os-
(1) Morgagni, De sedibus et cuisis morborum, t. I, epist. xu,p. 91. Bon.nafont, '2e édition. 31
seuses. L'amélioration qui suivit, immédiatement après la sortie de ce bouchon, ne dura que quelques heures. Cependant, malgré la perte des osselets et du tympan, la surdité devint presque aussi complète qu'auparavant. Ce mieux n'a pas augmenté, mais il s'est maintenu toujours au même point.
Itard ne dit pas si tous les osselets ont été expulsés, ce qui serait d'une grande importance, car il est à présumer que si l'étrier était resté, comme dans notre observation, l'ouïe se serait maintenue, après la chute du marteau et de l'enclume, au même degré que sur notre enfant.
La femme qui fait le sujet de l'observation de Valsalva avait, comme notre enfant, perdu les deux membranes du tympan ainsi que tous les osselets, excepté la base de l'étrier, « praeter stapedis basim». Aussi l'ouïe, loin d'être presque abolie, comme dans le fait cité par Itard, n'avait subi ici qu'une diminution qui rendit cette femme plus sourde pendant quelque temps. Valsalva nous laisse ignorer si plus tard l'ouïe revint à son état normal ; mais il est probable que si cette fonction ne se rétablit pas entièrement, elle resta du moins dans un état satisfaisant, puisqu'il n'en dit plus rien.
Voici deux observations :
Observation XXXVIIL — De R..., âgé de 12 ans, me fut conduit pour une surdité complète de l'oreille gauche, consécutive à une olorrhée qui avait duré deux ou trois ans; tout écoulement avait cessé depuis deux ans environ. Des vésicatoires derrière les oreilles et à la nuque, ainsi que des injections à l'oreille et des purgatifs de toute nature, avaient été inutilement employés. Quand j'examinai le malade, je constatai l'intégrité de la sensibilité du nerf acoustique; et, au fond de l'oreille, une surface blanchâtre occupant tout le fond du conduit ou mieux la caisse du tympan. Touchée avec un stylet boutonné, cette substance offrait une consistance assez solide pour que l'instrument ne pût y pénétrer qu'avec difficulté. La pression provoquait une douleur sourde et générale. Quoique le malade n'offrît aucun stigmate de scrofule, sa constitution ne laissait aucun doute sur la prédominance du principe strumeux, lequel joue un rôle bien plus actif dans la production de ces concrétions que le vice syphilitique.
L'indication à remplir était simple; il s'agissait de provoquer l'extraction du corps étranger.
Les injections ayant une action trop faible, j'attaquai de suite et
directement cette substance avec un instrument terminé par une petite curette à bords tranchants. Je pus ainsi en grattant la surface en enlever une petite couche ; mais comme cette opération provoquait un ébranlement général assez désagréable, je dus multiplier les séances; enfin, au bout de quinze jours, j'y avais pratiqué une ouverture qui permit aux sons d'arriver jusqu'à la partie interne de la caisse; mais, l'ouïe ne se rétablissant pas, comme je l'espérais, je commençais à douter du succès de l'opération. Apercevant encore de la substance crayeuse dans la caisse du côté des cellules mastoïdiennes de la trompe, et ne pouvant l'atteindre avec l'instrument, j'y suppléai par des injections fréquentes d'eau tiède, lancées avec une pompe à jet continu et fort. Je parvins ainsi, au bout de 8 jours environ, à les dissoudre et à les extraire : une amélioration notable se produisit, et la montre fut entendue à quelques centimètres de l'oreille.
Lorsque la caisse fut entièrement dégagée, je pus apercevoir la paroi interne qui était rouge et polie; de tous les organes contenus, tous avaient disparu, excepté l'élrier : après cette opération, l'oreille présentant un léger suintement, je prescrivis des injections avec de l'eau légèrement saturnée.
Je revis le malade deux ans après. L'ouïe, qui n'avait pas acquis d'amélioration, n'avait rien perdu non plus de ce qu'elle avait gagné; mais enfin le malade, qui n'entendait rien, pouvait suivre la conversation, puisque la montre était entendue à 7 ou 8 centimètres.
Cette observation est très-remarquable, au double point de vue de la substance crayeuse qui encombrait la caisse, et de la manière dont l'ouïe se rétablit.
Observation XXXIX. — Un invalide', Agé de 70 ans, était complètement sourd de l'oreille droite depuis plusieurs années; cette infirmité était survenue, au dire du malade, à la suite d'une hémorrhagie, provoquée par les bruyantes détonations de plusieurs batteries, pendant un exercice au canon au camp de Boulogne, en 1805. Depuis cette époque, l'ouïe avait été peu à peu en s'affaiblissant; et deux années après, la surdité était assez avancée pour faire renvoyer cet homme au dépôt, et plus tard pour lui mériter son entrée aux Invalides. Quand je l'examinai, eu 1845, le tic-tac de la montre n'était nullement entendu du côté gauche, et trèslégèrement du côté droit, un peu sur les apohyses mastoïde et zygomatique et nullemeut sur l'oreille. La voix n'était perçue
qu'en criant très-fort et très-près. L'examen de l'oreille gauche me fît voir la membrane du tympan et toute la chaîne des osselets détruites, la paroi interne de la caisse dénudée et la fenêtre ovale ouverte. Du côté droit, je remarquai un corps étranger noirâtre sur lequel semblait s'appuyer un petit segment, de la membrane du tympan; touché avec le stylet, ce corps était dur, résistant, et résonnait presque au contact de l'instrument. Ce fait pathologique fut constaté, par Pasquier, Ribis et la plupart des sous-aides. Comme le contact de l'instrument ne produisait aucune douleur, je commençai, avec la curette tranchante, à opérer son extraction, laquelle, après trois ou quatre séances et à l'aide d'injections combinées avec l'action de l'instrument, fut complète. Au grand étonnement de tous, et du malade surtout, à peine l'oreille moyenne fut-elle débarrassée de ce corps étranger, que l'ouïe se rétablit et la montre fut entendue à 7 centimètres. Les matières qui composaient ce corps étranger n'étaient autres que du sang desséché, recouvert d'une couche blanche, solide, formée probablement par du mucus ou des matières purulentes desséchées.
Le tympan était détruit aux trois quarts, il ne restait qu'un fragment semi-lunaire à la partie antéro-inférieure qui avait probablement contribué à retenir le sang et à former le caillot qui s'y était coagulé et desséché.
Le marteau et l'enclume avaient suivi l'autre portion du tympan, l'étrier seul était resté. Quant à la paroi interne de la caisse, elle avait à peine changé de couleur et ne présentait aucune trace de lésions.
Cet invalide, très-heureux d'avoir recouvré l'ouïe, regrettait que sa guérison n'eût pas eu lieu plus tôt, uniquement, disait-il, pour suivre et pour partager les clltnces des opérations auxquelles la grande armée s'était livrée depuis.
