CHAPITRE X

(Test pour ne pas trop dévier de la méthode généralement suivie dans la classification des maladies de l'oreille que je vais consacrer un article spécial à la surdité proprement dite, existant sans lésions anatomiques apparentes.

En étudiant la manière dont le sujet est traité par presque tous les auteurs, ayant vu tout le vague qui règne dans leur diagnostic, et par suite dans le mode de traitement, j'ai cru devoir grouper tout ce que j'ai déjà dit sur les moyens presque infaillibles de constater la sensibilité du nerf acoustique: ces moyens d'investigation, bien que secondaires peut-être dans le diagnostic des maladies précédentes, deviennent indispensables dans les surdités qui vont nous occuper.

Je ferai ici à peu près ce que les ophtalmologistes, après

avoir parlé des lésions des autres parties qui entrent dans la composition de l'œil, font à l'égard des maladies des yeux en traitant de l'amaurose. Seulement, quoique les maladies du nerf auditif se prêtent à la même classification, aux mêmes causes, etc., que le nerf optique et la rétine, je serai plus sobre dans les détails ainsi que dans les différentes dénominations qui servent à les désigner.

Cette nomenclature, appliquée aux variétés diverses de l'amaurose, est devenue si riche que, si elle est la véritable expression du progrès de l'oculistique, les oculistes modernes laisseront à leurs successeurs moins d'espace que celui qu'ils ont trouvé dans la classification que L.-J. Sanson leur avait léguée. On n'a, pour se convaincre de cette vérité, qu'à comparer la classification de ce praticien, avec celle de Sichel(l). La première ne reconnaissait que deux genres d'amauroses, la sthéniqueetl'asthénique ; tandis que la seconde en décrit quatorze variétés.

La surdité nerveuse, proprement dite, peut se diviser en deux sections : celle symptomatique et celle provenant de la paralysie du nerf.

ARTICLE 1er.

Surdité symptomatique.

Quoique les auteurs consacrent un article spécial à la surdité symptomatique, je crois avoir suffisamment élucidé ce sujet en traitant des lésions l'appareil auditif pour n'avoir rien omis sur les nuances de la fonction de l'ouïe en rapport avec le degré différent que présentent ces lésions.

ARTICLE II

Surdité idiopathique.

Il faut comprendre sous cette dénomination les surdités dues à une affection purement nerveuse et indépendante de toute altération organique.

(1) Sichel, Iconographie ophthalmologique. Paris, 1852-1859, in-4, section xl, L'amaurose et Vophthalmoscope, p. 746.

1° Causes. — Les causes qui peuvent produire cette surdité sont très-nombreuses, et aucune d'elles cependant n'a une action assez spéciale sur ce nerf pour produire la maladie, s'il n'était déjà frappé de prédispositions toutes particulières ; parmi ces prédispositions,on doit mettre en première ligne l'hérédité, laquelle, comme Kramer l'a très-bien dit, entre pour une bonne part, un tiers au moins.

La débilité du système nerveux, sa grande susceptibilité, coïncidant avec une constitution faible et délicate, sont des causes qui prédisposent à cette affection comme à toutes celles qui peuvent atteindre le système nerveux. L'âge, qui affaiblit à la longue tous les organes, agit souvent d'une manière toute particulière sur le sens de l'ouïe, de manière à abolir presque complètement la sensibilité du nerf et produire enfin l'espèce de surdité désignée sous le nom de torpide.

Cette surdité atteint-elle plus spécialement un sexe qu'un autre ? D'après la statistique de Kramer, il y aurait peu de différence entre les deux sexes ; sur cinq cent quatrevingts hommes, il compte quatre cent quarante-sept femmes ; tandis qu'en supputant mes chiffres, je constate un résultat contraire, c'est-à-dire cent cinquante -deux hommes et deux cent six femmes ; mais j'avoue que ces chiffres ne peuvent pas être pris pour base d'un calcul sévère, attendu que j'ai remarqué depuis longues années que les femmes, par un sentiment qu'il est facile de deviner, vont plus volontiers prendre les conseils d'un médecin spécial pour tâcher de se guérird'une infirmité qui les gêne à un plus haut point que les hommes. Gomme cause déterminante, on doit mettre en première ligne les applications brusques d'un froid intense sur la tête. J'ai observé tant d'exemples de surdités produites par cette cause, que je proscris absolument ces applications.

L'action d'un froid très -intense agissant immédiatement sur le crâne peut aussi produire subitement l'insensibilité du nerf acoustique. J'en citerai un exemple curieux.

Observation XL Vf II.. — M. L... habitait depuis quelques anne'es Saint-Pélersbourg. Ayant obtenu l'autorisation du gouvernement russe d'exploiter une forêt non loin de cette capitale, il partit par un froid très-rigoureux pour aller explorer l'étendue de sa conces-

sion, ainsi que la nature des bois qu'elle contenait. Il était triplement couvert de vêtements fourrés, la tête elle-même était cachée dans une calotte.

M. L.. . réfléchissait sur les moyens à employer pour le transport des bois, et s'extasiait sur la grandeur des chênes, lorsque par un mouvement instinctif il enleva sa calotte pour se frotter la tête. A peine eut-il découvert le crâne, garni pourtant d'une assez belle chevelure, qu'il éprouva un sentiment subit comme si un épais morceau de glace eût remplacé la calotte. Tout à coup savue s'obscurcit et il cessa d'entendre les bruits qui se faisaient autour de lui. Depuis ce moment, malgré tous les traitements, tant à Saint-Pétersbourg qu'à Moscou, et plus tard à Paris, l'ouïe n'est plus revenue, la vue seule s'est un peu améliorée.

M. L... vint me consulter et je constatai une paralysie, non complète mais tellement avancée du nerf auditif, que j'engageai le malade à se résigner à supporter son infirmité, tout traitement me paraissant inutile. Du reste, M. L... est fort et robuste, âgé d'une quarantaine d'années, et sa constitution ne paraît pas avoir souffert autrement de la cause qui a produit cette infirmité. Ajoutons qu'il n'y a ni bourdonnements ni aucun autre symptôme se rattachant a une maladie quelconque de l'appareil de l'ouïe. Ses facultés intellectuelles, qui avaient faibli pendant quelque temps, ont repris peu à peu toute leur activité.

Kramer a omis de parler de la surdité symptomatique ; et, dans rénumération des causes , il me paraît confondre quelquefois cette surdité avec celles qui appartiennent à la surdité purement nerveuse. Ainsi les convulsions des enfants, la dentition laborieuse, les commotions violentes, la masturbation, les fièvres nerveuses, etc., sont autant de causes que Kramer invoque en faveur de la surdité essentielle. Il me semble que le praticien de Berlin fait ici confusion.

2° Symptômes. — Je ne saurais mieux décrire les symptômes qui se rattachent à l'audition qu'en rapportant la classification de Yidal (de Cassis) et la comparaison qu'il a faite entre la surdité essentielle et les névroses de la vision :

« 1° Le champ de l'audition, dit ce praticien, est changé ; le

sujet n'entend qu'à des distances très-rapprochées, cet état

peut être comparé à la myopie. Le sujet n'entend que quand

on lui parle de loin : c'est l'analogue de la presbyopie;

« 2° Un sujet n'entendra que les sons éclatants, tandisqu'un

autre ne percevra que les sons doux et ne répondra que quand on parlera à voix basse, comme on observe des yeux qui ne sont sensibles qu'à une vive lumière naturelle, et ne voient pas dans l'obscurité ou à une lumière artificielle. Uhéméralope et le nyctalope sont dans ce cas ;

« 3° Comme il y a une vue partielle, l'hémiopie, il y a une audition partielle. Ainsi le sujet pourra n'entendre que certains mots de la conversation, par exemple ceux qui ont beaucoup de voyelles ;

« 4° Un seul bruit, un seul son peut être entendu comme s'il était double ; il y a alors une espèce d'écbo. Ainsi, le malade croit entendre deux voix quand une seule personne parle. Cette névrose correspond à la diplopie, à la vue double ;

« 58 Le malade croit entendre des bruits, des sons, qui ne sont pas produits, comme il peut voir des objets qui n'existent pas , ce qui constitue la berlue et ses variétés Les sifflements, les tintements, certains chants de petits oiseaux, des bourdonnements, tout cela peut n'avoir aucun rapport avec le monde extérieur ; l'oreille seule du malade en est le siège ;

« 6° Comme fin, malheureusement trop fréquente de toutes ces modifications de l'ouïe, la cophose, la surdité arrive, c'est-à-dire l'abolition complète du sens de l'ouïe, ce qui correspond à l'amaurose ; et, comme l'amaurotique, en face du plus brillant soleil, est plongé dans les ténèbres les plus épaisses, celui qui est complètement sourd n'entend pas le canon qu'on tire à ses côtés (I). »

Si Ton parcourt les auteurs, on trouve chez eux une grande divergence d'opinions touchant les symptômes et le siège des maladies nerveuses.

Duverney avait déjà prévu que bien des surdités, appelées nerveuses, pouvaient dépendre d'une maladie organique du labyrinthe, ou bien de la compression dans les cavités crâniennes du nerf auditif.

Kramer a donné une bonne définition en disant qu'on doit entendre par surdité nerveuse celle qui n'offre pas de lésions appréciables à un examen de l'oreille externe et moyenne,

(.1) Vidal (de Cassis), Pathologie externe. Paris, 1861, t. III, p. 670.

SURDITÉ 1DI0PATHIQIE. 577

de la trompe et de la caisse. Certes, il n'est pas possible de mieux définir ce genre de cophose .

Cette définition, pour être aussi complète que l'état actuel de la science le demande, n'a besoin que de l'addition du résultat des expériences que j'ai faites sur la sensibilité du nerf acoustique.

J'ai déjà dit et répété que bien des surdités avaient été et étaient encore classées comme nerveuses parce que l'examen, comme le dit Kramer, n'avait révélé aucune altération pathologique dans l'appareil de l'ouïe ; avant les principes que j'ai posés sur l'emploi de la montre et du diapason, cet examen portait sur toutes les parties de l'organe, excepté sur le nerf lui-même. C'est pourtant là le point essentiel, puisque le rétablissement de sa fonction est toujours le but qu'on se propose.

Si, avant tout, on consulte, comme je le conseilie, la sensibilité du nerf acoustique avec la montre, puis avec le diapason, on arrivera à une distinction beaucoup plus juste des surdités réellement nerveuses de celles qui ne sont entretenues que par un vice de conformation ou un état pathologique quelconque de l'appareil. Ainsi, si la montre est entendue sur toutes les parois du crâne, on pourra sans hésiter diagnostiquer l'état normal du nerf. Si la montre n'est entendue que sur quelques points, tels que l'apophyse mastoïde et la base de l'apophyse zygomatique, à la cause que je viens de désigner, si elle existe, il faudra ajouter un affaiblissement notable dans la sensibilité du nerf ; mais si la montre n'est pas entendue et que le diapason, représentant l'ut de la troisième octave, le soit, la sensibilité est encore plus atteinte. Si enfin ce diapason n'est entendu ni à distance de l'oreille ni appliqué sur le crâne, on peut sans crainte diagnostiquer un affaiblissement qui approche de la paralysie. Je sais très-bien qu'après ce, instrument, dont le son est très-aigu, le nerf peut encore percevoir les sons du diapason ordinaire ; mais l'expérience m'a appris depuis longtemps que, lorsque le nerf est arrivé à ce degré d'insensibilité, il n'est plus ou que très-rarement accessible à aucune médication.

J'ai traité trop de personnes affectées de dysécie de ce genre, et mis en usage sans succès un trop grand nombre de remèdes pour n'être pas autorisé à émettre une pareille opinion. Bonnai'ont, 2e édition. H 7

Je sais aussi qu'un jugement aussi sévère qui condamne à l'incurabilité une catégorie très-nombreuse de sourds5 ne sera pas accepté facilement, surtout par les jeunes praticiens qui, poussés par l'amour de la science et le désir d'en reculer les limites, n'ont pu encore voir leur jugement façonné par les nombreuses déceptions qu'on éprouve nécessairement en s'obstinant à traiter une infirmité qui demeure rebelle à tout traitement. Mais après quelques années, ils se convaincront que cette règle ne souffre que de rares exceptions.

Voici donc, d'après les données qui précèdent, la classification des surdités nerveuses que j'ai établie au point de vue pratique :

1° Surdités entendant le tic-tac de la montre sur toutes les parties du crâne.

C'est à tort, selon moi, que les auteurs ont compris ce genre de surdité dans la catégorie de celles dites nerveuses ; car il est bien évident que le nerf n'est nullement affecté ni dans sa racine ni dans ses subdivisions labyrinihiques,et que la dysécie tient, à n'en pas douter, à un obstacle quelconque qui empêche les sons d'arriver jusqu'au nerf; comme cet état peut exister sans qu'un examen le plus minutieux, fait par des praticiens les plus habiles, fasse découvrir la plus légère altération dans l'organisme de l'oreille, on a trouvé plus facile de la qualifier de nerveuse. Cette dysécie est très-curable, du moins les chances de sa guérison peuvent être évaluées à seize sur vingt ;

2° Surdité n'entendant le tic -tac de la montre que sur les apophyses mastoïdes et zygomatiques, et nullement sur les autres parties du crâne, ni contre le pavillon de l'oreille. On peut les classer, quoique à un moindre degré, dans le rang des surdités curables. Les chances peuvent être égales aux précédentes, mais l'ouïe restera toujours faible, c'est-à-dire qu'une montre ordinaire ne pourra pas être entendue au delà de 10 à 20 centimètres ;

3° Surdité n'entendant nulle part la montre appliquée sur le crâne, mais entendant le diapason correspondant à Yut de la troisième octave, à la distance de 5 centimètres de l'oreille;

4° Surdité n'entendant pas le son du diapason à distance, mais appliqué sur tout le crâne.

SURDITÉ IDIOPÀTHIQUE. 579

Ces deux genres de surdité présentent peu de chances de curabilité, tout au plus s'il est permis d'espérer un peu d'amélioration, selon le degré de sensibilité que le nerf a témoigné pendant les expériences;

5° Surdité n'entendant plus cet instrument, mais percevant le son du diapason ordinaire, soit à une faible distance de l'oreille ou appliqué.

Cette surdité présente si peu de chances non de guérison, mais seulement d'amélioration, que je n'hésite pas à la mettre au rang des incurables (1) ;

6° Enfin les surdités qui n'entendent nullement le diapason sur aucune des parties du crâne et sur l'incurabilité desquelles il ne peut y avoir aucun doute.

En résumé, les surdités, sous le rapport des chances de guérison qu'elles offrent, peuvent être ainsi classées : surdités curables, douteuses et incurables.

Je n'ai certainement pas la prétention de présenter celte classification comme infaillible ; s'il faut admettre des exceptions aux règles les mieux posées, c'est surtout en médecine, car il ne peut être donné au meilleur observateur de pouvoir deviner les limites où s'arrêtent nos moyens thérapeutiques, pas plus qu'il ne peut fixer d'une manière absolue où commence l'incurabilité.

Je pourrais donc, à la rigueur, terminer là cet article sur les surdités essentielles et nerveuses, puisque leur thérapeutique repose sur les données qui précèdent, quelles que soient la cause et la nature delà surdité ; mais un ouvrage n'est pas seulement l'exposition des idées de l'auteur, il doit aussi présenter un résumé succinct de celles des praticiens qui l'ont précédé.

Kramer, qui avait divisé les surdités nerveuses comme Samson les amauroses, c'est-à-dire en surdité sthénique ou par éréthisme, et en surdité asthénique ou par faiblesse, avait pris les bourdonnements comme symptômes essentiels pour reconnaître ces deux genres d'affection . Dans la surdité par éréthisme, le bourdonnement ne manque jamais et présente

(l) Si M. Miot avait pris la peine de lire ce paragraphe, il n'aurait pas écrit que : «je considère comme curables cette classe de cophoses.»

toutes les variétés qui l'accompagnent, tandis que dans la surdité par défaut d'excitation ou torpide, ce symptôme manquerait toujours.

J'ai cherché à faire l'application des idées de Kramer, et j'ai trouvé cette classification très-défectueuse et impossible à établir, parce que le bourdonnement reconnaît plusieurs causes.

Ainsi il peut dépendre : 1° d'une surexcitation nerveuse avec affaiblissement plus ou moins considérable du nerf auditif; 2° d'une congestion sanguine locale ou générale coïncidant avec ou sans affaiblissement de l'ouïe, quelquefois même avec la paralysie presque complète du nerf; 3° enfin d'autres causes peuvent produire un bourdonnement passager, telles que les obstructions ou obstacles de toute nature qui surviennent dans une partie quelconque de l'appareil.

Ces bourdonnements accompagnent les surdités avec des nuances si diverses qu'il n'est pas possible de préciser s'ils appartiennent plus spécialement à un genre de surdité plutôt qu'à un autre.

Du reste, Menière (1) nous apprend que l'auteur allemand a singulièrement modifié cette division fondamentale.

Kramer dit (2) que les bourdonnements peuvent accompagner toutes les maladies de l'oreille sans que l'on puisse indiquer les conditions matérielles de ce phénomène. La présence et l'absence de ces bruits sont tout à fait inexplicables, aussi biendansles inflammations franchement inflammatoires de l'oreille que dans la surdité nerveuse proprement dite.

Kramer a été peut-être un peu loin à cause de la facilité d'établir une distinction entre les bourdonnements nerveux et sanguins. Les premiers sont continus, simulent toute espèce de bruits : tantôt c'est un oiseau qui chante, tantôt c'est un orchestre complet qui joue ; d'autres fois ce sont des voix qui se font entendre dans le lointain et qui arrivent à l'oreille comme un écho; le malade croit entendre le bruit d'une vapeur qui s'échappe d'un tube avec difficulté ; ou bien, ce qui est le plus fréquent, celle qui sort d'une bûche verte mise au feu, etc. ;

(1) Menière, in Kramer, traduction, note annexée à la page 355*

(2) Kramer, Beilrage (additions).

SURDITÉ ID10PATIIIQUE. 58i

mais les bruits les plus insupportables sont ceux qui semblent produits par un archet raclant sur des cordes d'intonations différentes. Ce dernier bourdonnement, fort heureusement le plus rare, agace tellement les malades, qu'il les tient dans une surexcitation continuelle qui ressemble presque à la folie.

Le bourdonnement sanguin, au contraire, a cela de particulier, qu'il est toujours la conséquence d'une congestion générale ou locale, et se traduit par des battements, isochrones à ceux du pouls. Ces pulsations, répétées dans l'oreille, donnent naissance à d'autres bruits qui ont quelque ressemblance avec ceux qui précèdent; mais comme ils suivent toutes les phases delà congestion sanguine, qu'ils disparaissent, qu'ils diminuent et qu'ils augmentent avec cette congestion, leur distinction est facile à établir.

3° Marche. — La marche de cette surdité ressemble en général à toutes celles des maladies des nerfs ; elle affecte quelquefois une telle lenteur que les malades ne se doutent de l'infirmité qui les menace que bien des années après le début 1 comme on s'habitue peu à peu à se servir d'un organe lorsque sa fonction faiblit d'une manière insensible, il s'ensuit que les malades ne demandent conseil que lorsque la surdité est déjà très-avancée; et, lorsqu'on leur demande la date de l'invasion, tous répondent qu'elle remonte à un an ou à quelques mois seulement; comme il est facile de reconnaître l'erreur, on arrive facilement à la connaissance de la vérité, soit par le malade lui-même, qui, pressé de questions, finit par avouer que le début de son infirmité remonte à une époque bien plus reculée.

D'autres fois cependant, comme dans le cas que j'ai cité, la surdité arrive tout à coup; mais ce i>ont là des cas excessivevement rares.

4° Diagnostic. — Ce que j'ai dit jusou'à présent a dû suffire pour établir un bon diagnostic des surdités nerveuses essentielles. Je ne m'occuperai maintenant :'e ce sujet que pour relever une proposition de Kramer, acceptée par tous les médecins auristes et à laquelle son savant traducteur, Menière, n'a adressé aucune réflexion.

Ainsi Kramer, conséquent avec la division qu'il a établie, assure que dans les surdités par éréthisme, le cathétérismedes trompes est plus difficilement supporté, et les phénomènes qu'il

produit par une injection d'air, sont plus caractérisés, plus violents, surtout plus agaçants.

J'ai sondé bien des personnes atteintes de l'une ou l'autre de ces surdités, et je dois dire que je n'ai pu constater la différence des phénomènes signalés par Kramer. Telle personne, affectée de surdité torpide, est vivement impressionnée par le cathétérisme et les injections d'air, tandis que telle autre, atteinte de surdité, avec exaltation des bourdonnements, supporte trèsfacilement cette opération .

Cette surexcitation nerveuse de l'oreille, qui tient à l'état pathologique de la cinquième paire, du ganglion d'Arnold, du plexus tympanique ainsi que des nombreux filets qui en partent, est tout à fait indépendante du nerf acoustique ; par conséquent, les phénomènes qui en résultent peuvent également coïncider avec une augmentation ou un affaiblissement de la sensibilité de ce nerf.

5° Pronostic. — Le pronostic des surdités nerveuses essentielles est toujours grave ; car il est rare, quel que soit le traitement mis en usage, qu'on obtienne une guérison complète. Il est subordonné, comme toutes les autres maladies, à la cause, à la constitution, à l'âge, etc., il est bien évident que, si peu de chances que présente un traitement, on pourra espérer un résultat meilleur sur une personne jeune, dont les nerfs sont plus accessibles à l'action des agents thérapeutiques, que sur des personnes très-âgées dont le système nerveux a perdu une grande partie de sa vitalité.

6° Traitement. — Le traitement de la surdité nerveuse essentielle se compose d'une foule de moyens rationnels et empiriques; c'est surtout, comme je l'ai déjà dit, contre ce genre de surdité que s'adressent les nombreux remèdes qui ne sauraient être soumis à aucune réglementation médicale. Aussi cette surdité offre-t-elle un vaste champ d'exploitation aux empiriques, qui guérissent inffailliblement et voient accourir, pour participer aux bienfaits de leur panacée, les malheureux sourds qui n'ont rencontré que des déceptions auprès d'autres praticiens plus réservés.

Dès qu'un malade se présente, atteint de cette infirmité, il y a deux manières d'apprécier les conséquences du traitement qu'il est essentiel de lui faire connaître.

Après avoir bien examiné et ausculté le degré de sensibilité du nerf, on jugera presque à priori du résultat qu'on peut espérer; s'il est possible d'obtenir de l'amélioration ou si, l'affaiblissement du nerf étant trop avancé, on peut seulement arrêter les progrès du mal. C'est surtout ici qu'il faut faire l'application des conseils très-sages donnés aux médecins auristes par Kramer, de la manière suivante :

«Très-souvent, les malades oublient qu'on leur avait donné peu d'espoir; ils croient que quelques mois de traitement doivent améliorer leur position d'une façon remarquable, et c'est pour prévenir les inconvénients de cette disposition d'esprit, que je me suis fait une loi de consigner par écrit mon opinion sur la maladie ou sur les suites probables du traitement que je mets en usage : grâce à cette précaution, on peut toujours prévenir les reproches que les malades adressent au médecin quand la guérison n'arrive pas au gré de leur impatience (I). »

La conduite si bien tracée par Kramer est la seule qui convienne à. tout praticien qui veut garder, auprès des consultants, sa dignité et son honorabilité. En agissant ainsi, on ne donne jamais au malade un espoir qui ne se réalise pas, tandis qu'on peut se ménager la satisfaction de voir se produire une amélioration où l'on n'avait espéré qu'arrêter simplement la marche de l'affection. Il faut, en un mot, que le praticien se place franchement en présence de ses malades en leur faisant connaître, après deux ou trois examens s'ils sont nécessaires, s'il a l'espoir de les guérir, de les soulager, d'arrêter les progrès du mal, ou s'il n'y a absolument rien à faire, rien à tenter.

Les médications employées contre cette surdité sont trèsnombreuses et très-variées.

Avant qu'on ait été familiarisé avec le cathétérisme des trompes, on prodiguait à outrance les médications générales dans lesquelles les purgatifs de toute nature jouaient un grand rôle; puis, comme application locale, les dérivatifs profonds tels que cautères, vésicatoires et sétons à la nuque, derrière les oreilles, voire même sur toute l'étendue du crâne; et enlin, comme modificateur du sang, on prescrivait à l'intérieur

(l) Kramer, ouvrage cité, p. 386.

les altérants, les ferrugineux, les toniques, etc. Mais tous ces moyens étaient généralement employés d'une manière empirique et sans qu'on pût juger au préalable des rapports qu'ils pouvaient avoir avec la surdité.

Celte manière de faire dépendait de ce que le plus grand nombre des praticiens ignoraient les moyens de diagnostiquer la sensibilité avant d'entreprendre tout traitement.

Kramer est le premier qui ait signalé cette lacune dans le diagnostic des surdités ; il critique, sans réserve aucune, les doctrines de Curtis, de Wright, de Swan, de Saunders, de Buchanan, de Beck, de Véring, de Franck, de Saissy, d'Itard et deDeleau. « Aucun de ces auteurs, dit Kramer, n'a pu mettre en rapport le traitement avec le diagnostic, puisque celui-ci n'a pas été posé avec soin dans aucun de leurs ouvrages. » Menière n'a pas voulu accepter les critiques adressées à son prédécesseur, et il l'a défendu par l'argumentation suivante : «,Un homme comme ltard, dit Menière, a pu diagnostiquer une surdité nerveuse sans prendre tant de précautions minutieuses, et peut-être bien sans dire qu'il les eût prises, et je ne pense pas qu'on puisse rayer d'un seul trait déplume ce qu'il a écrit sur un sujet qu'il possédait d'une manière supérieure (1). »

Je partage entièrement l'opinion de Menière, touchant cette partie du livre d'Itard, où ce praticien s'est montré le plus sagace, et qui témoigne de l'étude approfondie qu'il avait faite du sujet.

Seulement au point de vue du diagnostic différentiel, Kramer avait raison puisque ltard ne se rendait compte de la nature de la surdité, qu'après le résultat du traitement. Mais Kramer, si sévère, ne paraissait guère plus avancé sur ce point, car lui-même ne jugeait le caractère des dysécies nerveuses qu'après avoir sondé les trompes d'Eustache et fait un examen des conduits auditifs et de la membrane du tympan.

Aurai-je été plus heureux que mes prédécesseurs? Tout me porte à l'espérer, sans avoir touiefois la prétention de croire que d'autres n'arriveront pas à un résultat meilleur. Toujours est-il, que la méthode que j'ai établie pour ausculter la sensi-

(1) Kramer, note de Menière, p. 374.

bilité des nerfs acoustiques, avant tout autre examen, s'est tellement généralisée que tous les auteurs modernes l'emploient et la recommandent (souvent sans indication d'origine, mais qu'importe), et que les médecins de la province ont soin de soumettre à un examen préalable les malades qu'ils envoient au praticien spécialiste. Ils jugent ainsi eux-mêmes et peuvent éclairer les parents ou la personne elle-même, des chances probables qu'elle peut espérer.

Avant de commencer aucun traitement local, il importe d'étudier la santé générale du malade, sa constitution et si surtout elle est entachée de quelque vice; car, bien que la surdité puisse être indépendante, il y a toujours plus de chances d'un résultat meilleur en ramenant la santé à des conditions plus normales. On s'enquerra surtout, chez les jeunes filles et les femmes, si le flux menstruel se fait régulièrement, et, chez les hommes, s'ils sont sujets aux hémorrhoïdes ou aux épistaxis.

Kramer, qui est si absolu dans ses propositions, regarde comme inutiles et superflus les moyens à l'aide desquels on essaye de ranimer le nerf acoustique, de détruire une humeur métastatique, ou enfin de combattre une phlegmasie que rien ne démontre. Ainsi, d'après lui, les révulsifs ne peuvent avoir d'efficacité ; l'électricité même serait complètement impuissante.

Certes, sans accorder à cette médication le crédit qu'elle a trouvé et qu'elle trouve encore, je suis loin de partager ce pessimisme.

Ainsi, quand je suis consulté par un malade, dont le début de la surdité a coïncidé avec la disparition subite d'une éruption dartreuse ou autre, d'une suppuration établie sur une partie du corps, je ne saurais me dispenser, ne serait-ce que par un sentiment de prudence, de rappeler cet exutoire, même avant de commencer le traitement local. Si l'emploi de ces moyens devient inutile, ils ne sauraient jamais avoir les inconvénients que Kramer leur attribue, à moins d'en faire un abus excessif.

J'emploie quelquefois chacun de ces moyens, pour compléter l'action d'un traitement général, sans y ajouter une grande importance; mais quand j'ai à traiter un jeune malade, à cous-

titution lymphatique, avec boursouflement de toutes les muqueuses du nez et de la gorge, supersécrétion du mucus et engouement de tous les conduits, à un traitement général approprié je n'ose me dispenser de joindre l'application d'un exutoire.

Quant à l'électricité, malgré les progrès incontestables qu'a faits la science à ce sujet ainsi que les perfectionnements apportés aux appareils, son application n'a pas encore répondu, du moins pour les surdités, aux espérances que quelques succès isolés avaient données; pour ne pas me répéter, je renvoie aux réflexions que j'ai faites à cet égard à la page 87

article Électricité.

J'ai dit tout à l'heure que de toutes les maladies, la surdité dite nerveuse est celle contre laquelle l'empirisme a déployé ses merveilleux et nombreux remèdes. Ainsi, application sur l'oreille d'un pain chaud fendu dans sa longueur ; instillations dans le méat de liquides alcooliques ; bains de toute sorte ; affusions froides sur la tête, diverses préparations ferrugineuses et toniques, etc., ont été tour à tour vantés.

Mais il faut rendre justice à Itard; il est le premier qui se soit éloigné de la voie empirique, tracée par ses devanciers, pour soumettre les maladies de l'oreille à une médication plus rationnelle. Il a fait plus encore, il a dirigé, dans l'intérieur de l'oreille moyenne, des médicaments nouveaux par le cathétérisme des trompes.

Itard a ainsi inauguré une nouvelle phase dans la thérapeutique des cophoses et réalisé un grand progrès dans cette branche de l'art de guérir, en proposant d'introduire dans le tympan les vapeurs d'éther acétique. Seulement le moyen qu'employait Itard pour dégager ces vapeurs était encore défectueux et pouvait produire souvent un effet inverse à celui qu'il voulait obtenir.

J'ai déjà suffisamment traité ce sujet dans un des articles précédents pour me dispenser d'y revenir. Une foule d'autres appareils ont été successivement imaginés pour atteindre le même résultat.

Ainsi Kramer employait un grand flacon, espèce de cloche en cristal, garni d'un ajutage en cuivre, delà contenance de 10 litres environ.

On a pu voir parce que j'ai déjà dit touchant le traitement des surdités, à l'aide d'insufflations par la trompe, que j'ai substitué à tous ces appareils compliqués et d'une manœuvre difficile, une simple pompe aspirante et foulante qui a l'avantage sur la plupart des autres appareils de diriger les vapeurs à une température peu élevée.

C'est ainsi que l'éther acétique, proposé par Itard et adopté exclusivement parKramer, est décomposé par la chaleur; et au lieu de vapeurs éthérées, on envoie à l'oreille moyenne des gaz plus ou moins irritants, lesquels, s'ils peuvent convenir dans quelques cas de surdité nerveuse, sont, fréquemment nuisibles et irritent la muqueuse.

J'ai essayé bien des acides et tous peuvent être employés avec mon appareil, sinon toujours avec succès, du moins sans aucun inconvénient. Tandis que, soumis à une évaporation forcée, il en est très-peu qui puissent être supportés. Ainsi l'acide carbonique, l'hydrogène carboné, avec excès de carbone, l'hydrogène pur, mêlés à une certaine quantité d'air ou à des vapeurs éthérées, ne peuvent être tolérés. C'est probablement après avoir reconnu tous ces inconvénients, que Kramer avait adopté l'éther acétique ; et il faut avouer que, de tous, c'est celui qui donne les meilleurs résultats, bien qu'il en ait exagéré, je crois, les propriétés et les effets .

Lorsqu'on a commencé, le traitement par les insufflations, il faut les répéter tous les jours et en mettant le moins d'interruption possible. J'ai aussi la conviction que l'époque menstruelle ne doit pas être un obstacle ; l'introduction de vapeurs dans l'oreille moyenne étant très-desagréable, chaque séance devra être très-courte au début et se composer de deux ou trois insufflations seulement; peu à peu les malades s'y habituent et on peut arriver insensiblement à en donner neuf ou dix. Il faut avoir aussi égard à la force de projection, et c'est en cela que la pompe offre un grand avantage, puisqu'il est facile à l'opérateur de graduer à volonté le mouvement du piston. On peut ainsi rendre la douche très-courte, trèslongue, rapide, modérée ou lente, graduation qu'il est difficile de régler avec les autres appareils. Kramer n'employait l'éther acétique que dans les affaiblisse-

ments légers, tandis qu'il réservait les insufflations de vapeurs plus irritantes, indiquées par Itard, dans les cas où la paralysie était imminente. J'ai reconnu moi aussi que l'éther ne pouvait convenir que dans quelques cas. J'ai substitué aux émanations trop excitantes, résultant de la décomposition rapide de l'éther par l'action du feu, l'éther froid et même l'ammoniaque seule ou étendue d'eau. J'ai reconnu que l'ammoniaque avait une action bien plus énergique que l'éther et donne des résultats plus satisfaisants là où l'éther reste tout à fait impuissant. Mais l'emploi de l'ammoniaque, à cause de l'excitation vive qu'elle provoque sur les muqueuses, exige un peu plus de précaution que l'éther, et ne saurait par cela même être employée avec les appareils de Kramer. Quand on emploie l'ammoniaque , il faut, pendant les quatre ou cinq premières séances, ne donner que deux coups de piston très-faibles. Il faut surtout que la sonde soit bien placée dans la trompe, afin que le gaz soit dirigé le mieux possible dans la caisse. Mais, quelles que soient les précautions que l'on prenne et si faible que soit la force de projection donnée, il est impossible d'empêcher une partie du gaz insufflé, en s'échappant du bec de la sonde, de revenir en arrière, de se répandre dans le pharynx, les fosses nasales et d'y produire un sentiment de suffocation très-désagréable. L'expérience m'a appris que le malade pouvait éviter facilement cet inconvénient et supporter des insufflations très-fortes. Pour cela il suffit <|iie le patient fasse attention au mouvement de la main de l'opérateur qui tient le piston ou la poire en caoutchouc ; et, lorsqu'elle s'abaisse pour pousser le gaz, le malade n'a qu'à faire un mouvement d'expiration coïncidant avec la projection du gaz. Par cette manœuvre très-facile et très-simple, les vapeurs ammoniacales, ou toutes autres, sont rejetées par la bouche en sortant de la trompe sans se répandre dans l'arrière-gorge ni à la partie supérieure des fosses nasales. A l'aide de cette précaution , les séances peuvent être prolon gées et renouvelées tous les jours.

Ce nouveau mode, que je substitue souvent à l'éther à cause de son insuffisance fréquente, m'a donné des résultats assez satisfaisants pour que je le mette en première ligne contre les surdités nerveuses avec affaiblissement de la sensibilité.

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De même qu'Itard, Kramer avait conservé le bandeau frontal pour maintenir la sonde en place. C'est là une complication inutile, très-gênante pour le malade, et qui ne peut avoir d'autre avantage que de donner à une opération simple, l'apparence de certaines difficultés qui n'existent pas. Aussi ai-je peine à comprendre pourquoi, après l'abandon qu'en ont fait les auristes modernes, français et étrangers, et la critique si judicieuse que lui a adressée Menière, j'ai peine à comprendre, dis-je, pourquoi Triquet l'avait remis en vigueur. Je me suis servi du frontal d'Itard, modifié par moi, pendant les premiers temps de ma pratique, et je reconnus bientôt combien son application est désagréable, difficile même, surtout chez les femmes, à cause de leur coiffure. Les pinces que je lui ai substituées sont plus simples et remplissent mieux toutes les indications.

Si les insufflations d'ammoniaque et d'éther sont favorables à certaines surdités nerveuses, elles sont contraires à celles, trèsnombreuses, accompagnées d'hypereslhésie ou d'hypérémie. Dans ce cas, je substitue à ces deux moyens, des insufflations gazeuses de camphre, de benjoin, surtout de chloroforme, etc.

Mais en général le traitement des surdités nerveuses est toujours long et en rapport avec le degré d'affaiblissement de la sensibilité.

Menière avait aussi adopté, contre ces affections, le traitement d'Itard, modifié etperfectionné par Kramer ; comme moi, il avait renoncé à tous les appareils, tant vantés par le praticien de Berlin.

Menière a cru pouvoir les remplacer avantageusement par une simple bulle de gomme à parois épaisses et garnie d'un robinet. « L'éther versé dans cette bulle, dit Menière, se vaporise par le seul contact de la main qui tient l'instrument et il suffit d'une pression légère pour introduire dans le pavillon du cathéter ces vapeurs si expansives. »

Avant d'employer les appareils de Kramer, je m'étais servi delà simple bulle en caoutchouc, comme Menière; mais je lui trouvai l'inconvénient suivant : l'évaporation de l'éther ou de l'ammoniaque, se faisant trop près de la sonde, les vapeurs ont une telle activité qu'elles sont très- difficilement supportées par les malades. Il faut alors modérer beaucoup le degré de

pression afin de rendre le jet de vapeur beaucoup plus faible, et alors l'impulsion ne peut la faire pénétrer avec une intensité suffisante dans la caisse.

Comme ces traitement sont toujours très-longs et que bien desmalades ne peuventresterassezdetempsauprèsdumédecin, Menière donne à ses malades le sage conseil de se sonder euxmêmes. J'ai voulu suivre plusieurs fois son exemple, enseigner à quelques-uns de mes clients la manière de placer le cathéter, et de se faire des insufflations éthérées ; j'en ai rencontré fort peu qui aient pu réussir.

Le procédé Politzer peut alors, à défaut de catbétérisme, trouver d'heureuses applications ; mais, quoi qu'on fasse, et quels que soient Jes progrès qui s'accompliront sur la pathologie et la thérapeutique auriculaires, la trompe d'Eustache et la caisse du tympan seront toujours les parties sur lesquelles les moyens curatifs devront être plus spécialement appliqués ; or, comme ces régions sont éloignées de la périphérie, il faudra, pour y diriger toute médication, des appareils dont la manœuvre commande des études spéciales et une grande habitude de s'en servir. En dehors de ces moyens mécaniques tous les procédés d'insufflations naturelles, celui de Politzer entre autres, qui est le plus important et le plus efficace, n'ont qu'une action imparfaite et trop souvent négative.

C'est afin de mieux remplacer les diverses indications que j'ai fait faire (l)'une nouvelle pompe fortement aspirante et foulante qui peut servir d'abord aux injections d'air simple (fig. 37) ; puis, àl'aide d'un réservoir F qui se visse au corps de la pompe et au tube expiraleur, on peut varier à volonté la nature des injections ; ce réservoir est garni d'une éponge qu'on imbibe légèrement du liquide qu'on veut injecter sous forme de pulvérisateur ou sous forme de vapeur ; c'est ainsi que l'on peut employer, à volonté et selon les indications, l'éther, le chloroforme, le cbloral, etc.

(1) Bonnafont, Nouvel appareil insufflateur et aspirateur destiné à injecter des liquides ou à aspirer ceux contenus dans Voreille moyenne et la trompe d'Eustache (compte rendu de l'Académie des sciences, séance du 25 avril 1870).

Jusqu'alors, je n'avais osé dirigre, qu'avec une grande réserve, du côté de la caisse les injections liquides, à cause des

Fig. 37. — Insuilïateur et aspirateur (*).

accidents que leur séjour peut y déterminer ; mais, à l'aide de ce nouvel appareil, l'air injecté, en traversant l'éponge humide, entraîne le liquide et le fait sortir, sous forme de vapeur, par l'extrémité de la sonde engagée dans la

(*) A. Corps de la pompe. — B. Presse-étau qui permet de fixer l'appareil à la saillie d'une table. — C. Ballon en cristal contenant le liquide dont on veut insuffler la vapeur. — D. Tube en caoutchouc se vissant au ballon C et s'adaptant à la sonde E. — E. Sondé pour le cathétérisme de la trompe. — F. Réservoir en cuivre pouvant remplacer le ballon C — G. Le même ballon pouvant s" adapter du côté opposé de la pompe, lorsque, u lieu d'insuffler, on veut faire l'aspiration des vapeurs.

trompe d'Eustache ; l'eau ainsi pulvérisée remplit l'indication, sans avoir, à beaucoup près, l'inconvénient que nous avons signalé : c'est donc la pulvérisation du liquide dirigée dans l'oreille moyenne, et avec les avantages qu'on en retire dans les affections de la gorge. Cette pompe sert encore à

d'autres indications. — H arrive quelquefois, assez souvent même, que la trompe d'Eustache et l'oreille moyenne sont remplies de mucosités épaisses et gluantes dont l'expulsion est très-difficile et qui, par la pression qu'elles exercent sur la membrane du tympan, produisent les accidents nerveux réflexes déjà signalés. Depuis bien des années, j'avais songé à les extraire, par aspiration; mais, pour remplir cette indication, il faut que la sonde ferme hermétiquement la trompe, afin que l'air ne puisse passer entre elle et les parois du tube : or, les sondes ordinaires en métal ou en gomme élastique ne pénètrent pas assez profondément pour remplir ce but; sans cela, l'aspiration n'agit que sur les mucosités avoisinant le bec de l'instrument et nullement sur celles situées plus profondément. Notre nouvelle sonde (fig. 38 et 39) remplit mieux ces indications: munie d'une double sonde en étain, et mieux en caoutchouc, plus petite et plus longue de deux centimètres, à laquelle elle sert de gaîne ; celle-ci peut, lorsque la première est engagée dans la trompe, s'enfoncer d'un ou deux centimètres plus profondément; et, si on veut, jusqu'à la portion

Fig. 38 et 39- — Sondes (*)

(*) A. Sonde-mandrin en gomme ou en étain graduée à sa douille, afin que, une fois introduite dans la sonde A, figure 2, on puissejuger exactement le degré de l'extrémité C qui dépasse la première sonde, dans la trompe d'Eustache.

SURDITÉ 1D10PATH1QUE. o93

osseuse, de manière à fermer hermétiquement la trompe : on conçoit dès lors que, lorsque l'aspiration se fait, elle exerce directement son action jusqu'à la caisse. Si les mucosités contenues sont épaisses et visqueuses, ce qui arrive très-souvent, et ne peuvent, à cause de cet état, s'engager dans la sonde, il faudra faire précéder l'aspiration de quelques injections liquides afin de les délayer. Ce moyen m'a réussi assez souvent pour que je puisse maintenant le recommander à l'attention des praticiens. Cette double sonde a, en outre, un grand avantage pour les insufflations à gaz très-expansifs, comme l'éther, le chloroforme et surtout l'alcali, dont l'action est ainsi fixée à la caisse et ne peuvent refluer dans la gorge ni dans les fosses nasales. Mais on comprend que, la douche ne pouvant trouver d'issue, il faudra ménager la force d'impulsion afin de ménager les organes contenus dans la caisse, surtout la membrane du tympan.

En résumé, sans exagérer la portée de ce nouvel appareil, les considérations qui précèdent suffiront pour en démontrer l'utilité et remplir quelques indications importantes de la pa^ thologie auriculaire.

Les médecins auristes ont préconisé de tout temps les révulsifs appliqués derrière les oreilles pour ranimer la sensibilité du nerf acoustique. Ainsi vésicatoires, moxas, ont été tout à tour employés ; et si leurs résultats n'ont pas répondu à ceux qu'on pouvait en espérer, cela tient à ce que l'excitation de ces révulsifs n'est ni assez forte ni susceptible de se renouveler assez souvent sur le même point.

C'est pour remplir cette double indication que j'ai substitué à cet ancien mode de révulsion, les cautérisations faites avec de petits crayons caustiques de mon invention composés comme il suit :

On délaye une certaine quantité, 2 grammes si l'on veut, de poudre de gomme adraganthe, dans une quantité suffisante d'eau pour faire un mucilage assez épais ; cela fait, on mêle à cette dissolution, de la poudre de charbon végétal, jusqu'à ce que le mélange remué dans un mortier forme une pâte de consistance pilulaire. On convertit ensuite cette préparation en crayons ayant la grandeur et la forme qu'on désire pour leur emploi.

Bonn à font, 2e édition. 38

On place ces crayons tout frais sur une planchette et on les laisse séchera l'ombre. Lorsqu'ils sont secs, on n'a qu'à présenter un des bouts à la flamme d'une allumette ou d'une bougie selon leur volume ; le crayon s'allume et continue ainsi à brûler seul d'une manière lente en laissant toujours un petit charbon incandescent solide, qui n'est jamais embarrassé par les cendres, et qui, appliqué sur la peau, y produit une action caustique très-active.

Pour ces cautérisations, que j'appellerai mastoïdiennes, j'emploie un de ces petits crayons, ayant deux ou trois millimètres de diamètre au plus. J'applique l'extrémité incandescente en effleurant seulement la peau ; je multiplie ainsi ces pointes de feu jusqu'à vingt, derrière chaque oreille.

Chaque application est suivie d'un claquement qui indique que l'épiderme a été soulevé et a éclaté sous l'influence du feu.

Ces petites cautérisations, légères en apparence, mais agissant très-activement, ont l'avantage de ne laisser aucune trace apparente sur la peau et de pouvoir être renouvelées tous les huit ou dix jours.

Cette cautérisation est bien certainement le révulsif le plus actif qu'on puisse employer en pareil cas.