CHAPITRE PREMIER

Jmaurose,

L'amaurose est l'affaiblissement ou la perte de la vue, qui ne peut s'expliquer par un obstacle au passage des rayons lumineux, et qui est du à quelque lésion de la rétine, du nerf optique, ou de s parties de l'encéphale destinées aux perceptions visuelles.

La substance nerveuse qui forme la rétine est exposée à des lésions analogues à celles du cerveau ; et , dans beaucoup de cas , de même que quand il s'agit du cerveau, la lésion matérielle est inappréciable ou insignifiante à côté de la gravité du trouble fonctionnel. D'ailleurs le cerveau et la rétine sont tellement rapprochés l'un de

l'aulre que les maladies du premier de ces organes retentissent fréquemment sur le second. Ces considérations expliquent pourquoi l'histoire de l'amaurose présente plus d'obscurité que celle des autres maladies oculaires et pourquoi elle fournit matière à des développements qui seraient plutôt du ressort de la pathologie interne.

Caractères anatomiques . — Les cas dans lesquels on a trouvé des lésions bien tranchées sur les sujets qui étaient morts amaurotiques sont les plus rares. Ces lésions occupaient la rétine, le nerf optique, ou le cerveau.

1** Du côté de la rétine, on a quelquefois constaté la décoloration de cette membrane, une teinte verte au lieu de la teinte grise normale, un ramollissement, et même une destruction plus ou moins étendue. Il est probable que, si les malades succombaient plus tôt, on trouverait quelquefois dans les capillaires de celte membrane une congestion comparable à la congestion du cerveau, un épanchement sanguin, une sorte d'apoplexie dans ses mailles, un épaississement, ou bien même quelques produits inflammatoires, tels que de la sérosité, du pus; mais ces diverses lésions, que l'ensemble des symptômes autorise et même oblige à admettre , n'ont pas été jusqu'à ce jour vérifiées sur le cadavre. Cela tient sans aucun doute à ce que les autopsies sont rares, à ce qu'on les fait longtemps après que les désordres primitifs ont disparu , et aussi à ce que les études anatomo-pathologiques sont fort difficiles sur une substance aussi délicate que l'est le tissu rétinien.

2° Du côté du nerf optique, on a souvent noté une atrophie. Mais cette lésion était-elle cause ou effet? On n'a pu bien le déterminer dans la plupart des cas. D'autres fois, l'un de ces cordons

nerveux ou tous deux étaient comprimés et détruits par quelque tumeur intra-orbitaire ou intra- crânienne, qui s'était développée dans ces cavités mêmes ou y était arrivée après avoir pris naissance dans les fosses nasales. On a cité des exemples de compression occasionnée par une hypertrophie de la dure-mère. La compression, au lieu d'être produite par une tumeur étrangère au nerf, peut être la conséquence d'une maladie de ce dernier, comme un névrôme ou une dilatation anévrysmale de l'artère centrale de la rétine, ainsi que Zinn et Mackenzie en ont observé des exemples.

S*" Du côté du cerveau, on a rencontré, tantôt une congestion sanguine, tantôt un foyer apoplectique au niveau des corps genouillés ou des tubercules quadrijumeaux, tantôt un ramollissement de ces mêmes parties , quelquefois une tumeur développée dans leur épaisseur ou dans leur voisinage.

Souvent on n'a pas constaté de lésion anatomique. Doit-on en conclure , avec beaucoup d'auteurs, qu'il n'en existait en effet aucune? N'est-il pas permis de penser aussi, ou qu'on n'a pas fait toutes les investigations nécessaires, les investigations microscopiques en particulier, ou que les explorations ont été rendues impossibles par la ténuité de la rétine et par l'altération cadavérique qu'elle avait éprouvée ?

L'amaurose est ordinairement double ou bioculaire. Elle peut, il est vrai, commencer par l'un des yeux et l'occuper seul pendant un certain temps , mais elle finit habituellement par envahir l'autre à son tour.

Elle n'est uni-oculaire que dans les cas où elle est causée par une blessure et dans ceux où il y

a compression de l'uu des nerfs optiques, l'autre conservant son intégrité. Celte condition se rencontre surtout lorsqu'il s'agit d'une tumeur de l'orbite, mais elle est plus rare dans le cas de tumeur intra-crànienne. En effet, pour peu que celle-ci se trouve au voisinage du chiasma, elle comprend les deux nerfs, et il en résulte une amaurose double.

Êtiologie. ^- Celte maladie se développe à tout âge, mais elle est plus commune chez les adultes que chez les enfants et les vieillards. On l'observe un peu plus souvent sur la femme que sur l'homme.

Elle est traumatique ou spontanée.

1^ Les causes traumatiques sont d'abord les ébranlements de l'œil à la suite de coups portés sur la tête ou sur la région oculaire. Déjà nous nous sommes expliqués sur ce sujet à propos des plaies du sourcil (p. 124) et de la commotion de l'œil (p. 218). Sans jamais avoir constaté la lésion qui se produit eu pareil cas, nous ne pouvons cependant nous refuser à admettre que la rétine , après avoir été ébranlée, a pu devenir impropre à remplir ses fonctions, soit instantanément, soit à la suite de l'inflammation qu'occasionne la commotion. Vienuent ensuite les blessures de la rétine par l'action directe des instruments vulnérants, après un accident ou après une opération de cataracte. Ici encore se présente la question difficile de savoir si la blessure produit une lésion instantanée, irrémédiable, ou si celle-ci n'arrive que comme conséquence de la rétinile. Si cependant on considère qu'à la suite des opérations les malades commencent par distinguer un peu et qu'ils perdent plus lard , par l'amaurose , la vision qu'ils avaient recouvrée , on en conclura que, du moins dans ces cas, l'amaurose est produite plutôt par l'inflam-

matioii traumatique que par la blessure ellemêinc.

2" Parmi les amauroses spontanées, qui sont de beaucoup les plus communes, il en est dont les causes sont saisissables et dont la formation s'explique jusqu'à un certain point, d'autres dont l'étiologie présente beaucoup d'obscurité.

Au nombre des premières se trouvent celles qui paraissent se développer à la suite d'une rétinite chronique ou d'une simple congestion sanguine. Les causes qui leur donnent naissance sont l'expositioa habituelle des yeux à une lumière trop vive , telle que celle du soleil , de la neige, des lampes munies d'un globe de verre , l'exposition au froid humide. Une des causes les plus fréquentes de la congestion rétinienne est la suppression des règles, et c'est pour cette raison que les femmes sont plus exposées à l'amaurose que les hommes. Dans tous les cas qui précèdent, on dit que la maladie est congestive ou sthéniqae.

Beaucoup d'individus deviennent amauroliques après avoir présenté les symptômes d'une congestion cérébrale, passagère ou habituelle, et quelquefois en même temps ceux d'une congestion rétinienne , ce qui permet de dire qu'ils ont eu une congestion cérébro-oculaire. En pareil cas, l'amaurose est encore dite sihénique.

D'autres fois la maladie est symptoraalique d'une hémorrhagie cérébrale ou d'un ramollissement du cerveau, qui a détruit des parties de l'encéphale indispensables à la vision, ou bien aussi d'une lésion du nerf optique. L'étiologie n'est autre aloi's que celle de ces affections elles-mêmes, et nous n'avons pas à nous en occuper ici. Elle peut encore cire symptomatique de certaines maladies générales dans lesquelles il y a affaiblissement de

toute la constitution et notamment du système nerveux. Par exemple, elle est une des conséquences possibles de l'intoxication saturnine. Fautil l'attribuer, en pareil cas, à l'influence fâcheuse que le plomb exerce sur le cerveau ou bien à son influence directe sur la rétine? Nul ne peut le dire. On l'a vue survenir chez les chlorotiques y les hystériques , les épileptiques. M. Landouzy a avancé, en 1849, qu'elle se montre souvent au début de l'albuminurie. Quoique les médecins n'aient pas trouvé le fait aussi fréquent que l'avait dit M. Landouzy, il paraît néanmoins exister quelquefois. Demours et M. Bouchardat ont signalé l'affaiblissement de la vue dans le diabète. On l'observe à la suite de la scarlatine, chez les individus affaiblis par les excès vénériens, les pertes séminales; on dit même qu'elle peut être causée par la présence de vers dans le canal intestinal. Toute celte étiologie de l'amaurose est obscure en ce sens qu'on ne voit pas la liaison qui existe entre elle et ces diverses maladies, et qu'il est, par exemple, impossible de saisir si c'est par une action sur le cerveau ou sur la rétine, par une congestion ou un affaiblissement, par un excès ou un défaut de vitalité des parties nerveuses, que le trouble de la vision arrive.

L'amaurose peut-elle être syphilitique? Dupuytren, Lallemand, et plus récemment MM. Deval et Yvaren, rapportent des observations dans lesquelles l'amélioration ou même la guérison obtenue après le traitement mercuriel a fait penser que la maladie avait eu cette origine. Nous pourrions nous-mêmes citer quelques faits analogues. On peut toujours se demander si, dans les cas de ce genre , il n'y a pas eu fausse interprétation et si la guérison n'a pas été due à d'autres causes j car,

dans un bien plus grand nombre de cas, le traitement mercnriel a été inutilement essayé. Si d'ailleurs il était démontré queladiathèse syphilitique peut donner lieu à Tamaurose , on ne saurait dire si c'est en modifiant directement la rétine ou en donnant naissance à quelque gomme ou à quelque exostose qui comprime le nerf au niveau du Irou optique.

On a vu l'amaurose survenir instantanément, et sans qu'aucun phénomène ait pu la faire prévoir , comme dans le cas suivant. IJn homme de cinquante-deux ans , pléthorique et déjà atteint d'une maladie du cœur , avait joui jusque-là d'une excellente vue. Il s'endort dans l'après - midi sur son fauteuil , et , en se réveillant au bout d'une heure, il s'aperçoit qu'il a complètement perdu la vue du côté gauche : nous trouvons en effet de ce côté une amaurose, qui depuis a résisté à tous les moyens. Dans ces cas et dans ceux du même genre, on ne peut assigner aucune cause éloignée à la maladie, mais il est probable que sa cause prochaine a été une apoplexie de la rétine ou une apoplexie cérébrale limitée aux tubercules quadrijumeaux et qu'en conséquence l'amaurose était encore symploraalique.

Dans quelques cas , l'amaurose est' précédée de douleurs névralgiques circum-orbitaires ou intraorbitaires. M. Tavignot a bien appelé l'attention, dans ces derniers temps, sur cette forme, qu'il appelle amaurose névralgique; mais la relation de cause à effet qu'il cherche à établir entre la névralgie et la paralysie de la rétine et l'explication qu'il donne de ce phénomène sont inacceptables. Ce qu'il y a de plus probable, c'est que la cause inconnue, rhumatismale ou autre, qui amène la névralgie exerce en même temps sur la rétine

et le nerf optique une certaine action qui se traduit par l'amaurose.

La cause du mal demeure inconnue dans les cas oii l'on ne peut raisonnablement expliquer la cécité, ni par une congestion, ni par une inflammation, et dans ceux où elle n'est pas évidemment symptomatique. On suppose alors qu'il est survenu un affaiblissement, un engourdissement, une paralysie de la rétine ou de ses dépendances, et l'on exprime cette idée en disant c\\ie,Vsimdimosce,?>tasihénique , torpide , essentielle. Ce serait aller trop loin que d'affirmer qu'en pareil cas il n'existe pas de lésion matérielle et qu'il s'agit seulement d'un trouble fonctionnel, car on n'a pas assez étudié Fanatomie pathologique de cette maladie pour qu'on puisse élre certain du fait. Il faut se contenter de dire qu'il y a alors perte de la vue, sans lésion et sans cause appréciables.

En résumant les notions que nous possédons sur les caractères anatomiques et l'étiologie, nous arrivons à celte conclusion , qu'en tenant compte de son siège l'amaurose peut être rétinienne, optique, ou cérébrale, et qu'en tenant compte de son mode de développement, d'où résulte une manière d'être ou une nature particulière de la maladie, elle peut être sthéuique, symplomatique, ou asthénique. Ces distinctions ont, comme nous allons le voir, leur utilité dans l'étude des symptômes et du traitement ; mais il n'est pas inutile d'avertir à l'avance que la distinction topographique est souvent très-difficile sur le vivant, et que la distinction étiologique n'est utilement applicable qu'au début de la maladie ou du moins tant qu'elle est incomplète. Les symptômes de congestion ou d'inflammation qui caractérisent l'amaurose sthénique disparaissent souvent au bout

d'un certain temps, et, si l'amaurose persiste, elle prend le caractère asthénique, la congestion et l'inflammation ayant produit dans les parties nerveuses de l'appareil visuel une débilitalion analogue à celle qui survient quelquefois sans cause connue.

Symptômes. — Il importe d'étudier à part, comme nous l'avons fait pour la cataracte, les symptômes de l'amaurose commençante ou incomplète et ceux de l'amaurose complète.

I. L'amaurose incomplète, que l'on appelle aussi amblfopie^ a des signes fonctionnels et des signes anatomiques ou objectifs.

Les signes fonctionnels présentent quelques variétés , mais consistent toujours en certains troubles de la vue. Souvent le malade commence par s'apercevoir qu'il a devant les yeux comme un nuage ou un brouillard ou que les objets sont confus. D'autres fois il ne s'aperçoit de rien , tant qu'il n'applique pas ses yeux, mais, s'il veut regarder quelque temps des objets fins, la vue se brouille et devient impossible jusqu'à ce qu'elle ait été suffisamment reposée. Ces symptômes ne sont autres que ceux de la kopiopie , dont il sera question plus loin (p. 776). Dans quelques cas , les objets ne peuvent être vus eu face, mais sont bien aperçus si l'on regarde de côté, ce qui tient sans doute à ce que le centre de la rétine est seul paralysé, ou bien on les voit doubles, ou bien encore on les distingue pendant le jour mais point le soir, ou dans la soirée et point durant le jour. Ces divers troubles seront étudiés en détail aux articles Diplopie, Héméralopie, et Nyctalopie.

On a vu des sujets chez lesquels le pi'emier symptôme de l'amaurose consistait en une impossibilité de distinguer toutes les couleurs : tandis

que les unes étaient perçues , les autres ne Tétaient pas , comme si la rétine fut devenue d'abord insensible à certaines impressions.

Dans d'autres cas, le malade a continuellement la sensation d'objets qui n'existent pas devant lui , et en particulier celle d'une mouche noire qui augmente quand il éloigne davantage Tobjet et qui se déplace avec l'œil en restant toujours dans la même position par rapport à Taxe antéro-postérieur. Quelquefois encore , s'il regarde une lumière , il croit voir une boule de feu , un soleil , ou bien, sans rien fixer, il a continuellement la sensation d'objets lumineux.

Il est des sujets qui n'éprouvent au début aucune douleur dans les yeux ni à la tête. D'autres ont un sentiment habituel de plénitude dans les régions oculo-palpébrales, un larmoiement et une injection de la conjonctive après la plus légère fatigue. Quelques-uns ont, à la tempe, à la joue, à la racine du nez , ces douleurs névralgiques que nous avons dit caractériser certaines formes d'amaurose. Il en est enfin qui ont des accidents cérébraux, tels que céphalalgie, étourdissements fréquents, bourdonnements d'oreilles, difficulté pour les travaux intellectuels.

Ces premières sensations sont loin d'exister toujours, et, quand elles ont eu lieu, un moment arrive où elles disparaissent et où il ne reste plus qu'un affaiblissement de la vision qui augmente graduellement. Le malade commence par ne plus pouvoir lire que les gros caractères et il ne peut reconnaître les objets fins ou mal éclairés ; cependant il distingue encore les personnes et peut se conduire seul. On observe d'ailleurs quelquefois , jusqu'à ce quel'amaurose soit devenue complète, des alternatives de bien et de mal , comparables à celles que

présente habituellement la surdité. La plupart des malades voient mieux au réveil qu'à tout autre moment , parce que la rétine est bien reposée. Us voient plus mal lorsqu'ils ont pendant quelque temps employé leurs yeux à des travaux qui exilî'ent beaucoup d'attention que lorsqu'ils se sont reposés quelque temps. Tous éprouvent un soulagement notable et croient qu'ils sont guéris s'ils reposent leur vue quelques jours de suite, mais, aussitôt qu'ils reprennent leurs travaux ou qu'ils recommencent à s'appliquer, le trouble reparaît.

Les principaux symptômes objectifs sont la dilatation de la pupille, la lenteur et la diminution de ses mouvements, lorsqu'on ouvre et ferme alternativement les paupières dans un endroit bien éclairé. Ils présentent aussi quelques variétés. Il est des sujets chez lesquels la pupille oscille pendant quelques instants, c'est-à-dire se dilate et se resserre alternativement sous l'influence de la lumière; d'autres chez lesquels cette ouverture se dilate seulement, et avec lenteur, au lieu de se resserrer comme dans l'état normal. Quelquefois la pupille re8teordinairementserrée,landisqueladifalation est l'état le plus habituel dans cette maladie. Il peut arriver enfin, mais cela est très-rare, qu'on ne trouve pas de changement dans les mouvements pupillaires : c'est ce qu'on observe, en particulier, dans quelques-uns des cas où , un seul œil étant malade , on l'explore pendant que l'autre est ouvert, ou bien quand on ouvre et ferme en même temps les paupières sur les deux yeux. Pour faire convenablement l'exploration dans l'amaurose unioculaire, il faut tenir fermé l'œil sain pendant qu'on examine l'œil malade.

Il est rare que la couleur de la pupille soit changée. On remarque cependant quelquefois,

notamment chez les vieillards, une teinte grisâtre ou verdâtre du fond de l'œil, analogue à celle du glaucome, ou bien on observe cet aspect resplendissant dont les nuances varient suivant la direction de l'œil et auquel Béer a donné le nom à'œil de chat amauro tique. Nous verrons plus loin que cet état du fond de l'œil existe quelquefois dans d'autres maladies que dans Tamaurose.

L'amaurose peut rester incomplète pendant un temps fort long, et même guérir sans devenir jamais complète; d'autres fois, elle passe rapidement à ce dernier état.

2^ L'amaurose complète a pour symptômes ordinaires la perte absolue de la vision, avec dilatation, immobilité, et coloration noire des pupilles.

La perte de la vue est portée à un point tel que l'on ne peut distinguer le jour de la nuit. Elle donne au malade une attitude particulière et caractéristique. S'il marche, c'est eu tâtonnant, mais la tcte haute , les yeux tournés vers le ciel comme pour y chercher la kmiière, à l'inverse du cataracte, qui marche la tête baissée et en cherchant le demi -jour. S'il est en repos, son regard paraît fixe; les paupières sont immobiles ou bien les yeux se tournent en divers sens, sans s'arrêter sur aucun objet, comme hagards, et dépourvus de toute expression , ce qui change notablement la physionomie ; la face est étonnée, comme hébétée, et le plus souvent pâle.

On observe d'ailleurs quelques variétés. Ainsi les douleurs céphaliques et oculaires , jl'injection passagère et les varicosités de la conjonctive, qui ont ordinairement disparu à cette période de la maladie, subsistent quelquefois. La pupille, au lieu d'être dilatée, peut offrir un resserrement exceptionnel , ou bien , quoique la vision soit en-

tièrement perdue, présenter quelques oscillations sous l'influence de la lumière.

Diagnostic. — Il comprend deux choses distinctes: l*' reconnaître l'amaurose, 2" reconnaître ses causes et sa nature.

1^ L'amaurose incomplète peut être confondue avec une cataracte commençante ou avec une fausse cataracte. On la distingue de la première aux caractères suivants : la pupille est plus large, moins mobile, et d'une couleur plus noire. Quelquefois cependant on Irouve une teinte grise qui rappelle celle de la cataracte , et c'est dans les cas de ce genre qu'on a pu croire qu'on avait affaire à une cataracte commençante , tandis qu'il s'agissait d'une amaurose ; mais la teinte grise de cette dernière maladie est plus profonde et plus sombre que celle de l'opacité cristallinienne à son début, et surtout elle s'accompagne d'une diminution proportionnellement plus prononcée de la vision. La teinte grise de la cataracte commençante permet encore aux malades de distinguer beaucoup d'objets, de se conduire; l'amaurose avec teinte grisâtre ne leur permet pas d'en faire autant et s'accompagne d'une cécité plus grande. Dans le doute , la recherche des images pourrait rendre des services (voy.p. 669à673).Lafaus8e cataracte se distingue facilement de l'amaurose par sa couleur blanche, sa situation dans le champ pupillaire, et l'atrésie concomitante de la pupille.

Peut-être arrivera-t-on à reconnaître avec les appareils de MM. Helmotz et FoUin quelques lésions caractéristiques qui compléteront le diagnostic. Les résultats obtenus jusqu'à ce jour sont encore insuffisants.

Le diagnostic de l'amaurose complète est plus facile que celui de l'amaurose incomplète. On se

reporlera pour son étude à ce que nous avons dit à propos des cataractes ordinaires, noire, et pigmenleuse. Il peut èlre aidé par l'emploi d'un moyen sur lequel M. Serre d'Ùzès a, dans ces derniers temps, appelé l'allention {A cadémie dea sciences^ 1850). Dans l'élat normal, lorsqu'on exerce une pression sur l'œil par l'intermédiaire de la paupière et qu'on la continue pendant une ou deux minutes, en soulevant le doi^t de temps à autre pour l'inlerrompre , on perçoit ordinairement , au niveau de l'endroit comprimé, une impression lumineuse faible, et, du côté opposé, une • autre qui est plus vive et qui figure un anneau lumineux, tantôt blanc, tantôt bleu clair, circonscrivant un fond obscur oii apparaît de temps en temps une certaine clarté. La pression sur la partie supérieure et interne de Tœil en fait naître plus sûrement que la pression sur les autres points. M. Serre donne aux anneaux lumineux ainsi obtenus le nom de phosphènes , et il appelle phosphène temporal celui qui est le résultat de la pression en dedans , nasal celui qui est le résultat de la pression en dehors , sus-orbitaire celui qui est produit par la pression en bas , sous-orbitaire celui qui est produit par la pression en haut. Quand la rétine est paralysée , ces anneaux lumineux ne peuvent être obtenus. Il y donc là, ainsi que l'avait fait remarquer antérieurement M. Martinet, delà Creuse, un moyende diagnostic. M. Serre fait observer avec raison qu'il ne faut pas s'en tenir à une seule expérience et qu'on doit l'avoir répétée trois ou quatre fois avant de porter un jagement. Si dans aucun cas les phosphènes ne se sont produits, il y a lieu de penser que l'amaurose existe.

Ce moyen n'ei>t pas aussi facile à employer et

ne nous paraît pas appelé à rendre autant de services que le croit M. Serre. D'abord il ne peut guère servir dans l'amaurose incomplète , par la raison que les phosphènes se produisent encore lorsque la rétine n'est pas tout à fait paralysée. Quanta l'amaurose complète, elle a tant d'autres symptômes qui pernieltent de la reconnaître que celui-là ne peut être d'un grand prix. On doit savoir, d'un autre côté, que la plupart des malades ne sont pas en état d'analyser, comme l'a fait M. Serre, leurs sensations , de dire, par exemple, si le phospliène apparaît dans un point ou dans un autre, de savoir même s'ils le voient avec l'œil comprimé ou avec l'autre. Tous n'éprouvent pas à l'état normal les effets signalés par l'auteur : les uns voient, au lieu d'anneaux, des lueurs irrégulières ; les autres ne voient que des couches noires, au lieu d'objets lumineux ; il en est qui n'ont pas la patience de laisser continuer la pression assez longtemps. C'est pourquoi il est prudent de ne pas s'en rapporter trop facilement aux réponses qui nous sont faites. L'étude des phospliènes, si le malade s'y prenait bien , serait cependant utile dans les cas où l'on voudrait savoir si l'amaurose complique la cataracte et le glaucome. Dans ces circonstances, en effet, les sigues de l'amaurose sont souvent masqués par l'autre affection, et, si l'on constatait bien positivement l'absence des phosphènes , ce serait une raison pour croire à l'existence de la première, sur laquelle on n'aurait sans ce moyen de diagnostic que des notions assez vagues.

2^ Four reconnaître l'origine et la nature de la maladie, la première chose à faire est de rechercher si elle est syraplomalique. On fait donc d'abord les investigations qui sont nécessaires , et

qu'il serait trop long de retracer ici, pour savoir si le malade est atteint d'albuminurie, de diabète , d'intoxication saturnine, ou des autres affections sous l'influence desquelles la maladie peut se développer. On examine ensuite les fosses nasales et l'orbite pour voir s'il s'agit de quelque tumeur du nerf optique. On cherche enfin s'il y a dans les antécédents quelques raisons pour rapporter Tamaurose à un ramollissement cérébral, à une tumeur crânienne, ou à la syphilis.

Lorsque ces investigations n'ont rien fait découvrir, on tâche de déterminer si l'amaurose est slhénique ou asthénique. On doit soupçonner une congestion rétinienne ou cérébro-oculaire si le malade a eu une suppression d'hémorrhagie habituelle , s'il a depuis quelque temps de la céphalalgie, des étourdissements , une sensation de picotement ou de fatigue dans les yeux, s'il a quelquefois, et sans pression sur Tœil, des visions lumineuses, telles que des filaments rouges, des globes de feu, des étincelles, si en même temps l'iris est turgescent et refoulé en avant. On penche plutôt vers une amaurose asthénique lorsqu'aucune des circonstances précédemment indiquées ne se rencontre et qu'on ne trouve pas d'autres phénomènes morbides que ceux de la diminution de la force visuelle.

Quand l'amaurose est complète , on doit encore faire les mêmes explorations, mais elles sont alors moins importantes , parce que , quel qu'ait été le point de départ de la maladie, dans le plus grand nombre des cas, elle présente le caractère asthénique.

Pronostic. — Cette affection est toujours trèsgrave. Quand elle commence, on peut la guérir ou en arrêter les progrès; mais, quand elle est

confirmée ou quand , malgré les traitements les plus rationnels, elle continue à augmenter, elle conduit infailliblement les malades à une cécité complète.

On peut espérer lorsqu'il est reconnu que la maladie est congestive ou inflammatoire, surtout lorsqu'elle coïncide avec la suppression des règles, ou lorsque, la perte delà vue étant arrivée instantanément, on peut croire à quelque épanchement sanguin susceptible de se résorber.

Tant que l'amaurose est incomplète , elle présente des alternatives qui doivent donner l'espoir d'une guérison. C'est surtout lorsqu'on peut soumettre les yeux au repos qu'ont lieu des améliorations, trop souvent passagères.

L'amaurose asthénique est ordinairement incurable.

Traitement. — Tant que la maladie est incomplète, la première indication est d'éviter la fatigue des yeux, spécialement les travaux d'aiguille et ceux d'horlogerie , le dessin , la lecture et l'écriture à la lumière du soir , les veilles prolongées, les fatigues et les excès de tout genre. Il ne faut jamais oublier que, quand on repose la rétine, sa paralysie fait moins de progrès. C'est ainsi que s'expliquent beaucoup d'améliorations , celles surtout qu'on obtient sur les individus pauvres, obligés de travailler pour vivre , et qu'on lient à l'hôpital éloignés pour quelque temps de leurs occupations. Combien de guérisons, le plus souvent temporaires, ont été dues à cette cause et attribuées à tort aux médications mises en usage !

Quand il est reconnu que l'amaurose est symptomatique , on traite, autant que possible, l'affection dont elle est le symptôme.

Quelle que soit notre opinion touchant le carac

1ère syphilitique de la maladie, nous n'hésitons pas à pi'escrire le traitement par le mercure et l'iodure de potassium toutes les fois que nous trouvons le moindre indice de syphilis constilulionnelle.

Quand il y a des signes d'inflammation et de congestion , les émissions sanguines répétées plus ou moins fréquemment suivant l âge des malades , les purgatifs et les révulsifs sur la peau, sont parfaitement indiqués. Tout le monde a parlé de succès dus aux saignées du bras et aux applications de sangsues à l'anus ou derrière les oreilles : quoique ce résultat ait été observé surtout chez des femmes qui avaient eu une suppression brusque des règles, on peut l'obtenir aussi dans les autres cas où il y a congestion ; cependant il ne faut pas pousser trop loin ni continuer trop longtemps les émissions sanguines , dans la crainte d'amener un état d'anémie qui favoriserait le passage à la forme asthénique. On n'oubliera pas, d'autre part, que les améliorations ne sont souvent que temporaires et que les signes de la congestion peuvent reparaître quand le malade reprend sa vie habituelle.

Scarpa, qui emplo^^ait les évacuants de préférence, donnait d'abord cinq à dix centigrammes de tartre stibié, puis faisait prendre, les deux jours suivants, afin de provoquer en même temps les vomissements et les garde -robes, trois doses d'un mélange fait avec trente grammes de crème de tartre et cinq centigrammes de tartre stibié que l'on divisait en six parties. Il recommençait ensuite au bout de quelques jours. Si le malade ne supportait pas bien les vomissements , il vaudrait mieux s'en tenir aux purgatifs salins, que l'on donnerait de temps en temps et dont on associerait d'ailleurs l'usage à celui des antiphlogistiques.

Parmi les révulsifs sur la peau, il en est un bon

nombre qui ont été préconisés à certaines époques et qu'on a depuis abandonnés : tels sont les moxas au cou , au front , la cautérisation du sommet de la tête avec le fer rouge , les petits sétons, au nombre de trois ou quatre, sur la région temporale , comme les a conseillés M. Jobert (de Lamballe), la cautérisation sous-cutanée de la nuque avec la pommade au chlorure de zinc, vantée par M.BonnetdeLyon(lhèse de!VI.Philippeaux,1852). Aucun de ces moyens ne s'est généralisé, les uns parce qu'ils sont trop douloureux pour les faibles résultats qu'ils procurent , la plupart parce qu'ils ne donnent pas la guérison que leurs auteurs avaient cru obtenir, trompés qu'ils étaient par le repos simultané des yeux et attribuant à leur traitement favori l'amélioration qui était due à cette dernière influence. Les exutoires sont cependant utiles lorsqu'il reste quelques traces d'irritation ou de congestion, mais on doit donner la préférence à ceux qui ne font pas trop souffrir. C'est pourquoi les vésicatoires volants autour de l'orbite, les vésicatoires, ou le sétonà la nuque, méritent toujours d'être choisis.

Lorsqu'il n'y a aucun signe d'inflammation ni de congestion , que la santé et la constitution du malade ne se prêtent pas aux émissions sanguines et aux purgatifs, ou bien lorsqu'on a , pendant un temps suffisant et qui varie suivant les forces du malade, eu recours inutilement à ces moyens, quand enfin l'amaurose doit être considérée comme asthénique , que faut il faire ? Beaucoup de personnes conseillent encore les exutoires. Mais où est leur utilité? que peut-on obtenir d'une irritation cutanée et d'une suppuration continuelle? Rien, à notre avis. L'emploi de ces moyens ne nous paraît justifié que par l'incertitude où l'on

peut être encore sur la nature de ia maladie : en dehors de celte circonstance , il vaut mieux ne pas continuer cette médication et insister sur les excitants.

On peut faire porter l'excitation sur les régions voisines de l'œil avec l'espérance que cet organe y parlicipera : faire, par exemple, des frictions sur le front el les tempes matin et soir avec l'éther sulfurique, l'huile essentielle de menthe, le baume de Fioraventi. On a conseillé Texcitation de la pitiiitaire par les sternutatoires : ainsi, M. Deyal fait priser de la vératrine unie au sucre candi et à la poudre de Saint -Ange ou bien un mélange de bétoine, d'azaret, et d'ellébore blanc.

On peut encore diriger les excitants vers le globe oculaire, dans la pensée qu'on aura plus de chance de réveiller ainsi la sensibilité engourdie de la rétine. Les vapeurs ammoniacales ont joui de la plus grande faveur : les uns ont employé de Tammoniaque pure, les autres l'ont associée à Taxonge ou au baume de Fioraventi. Le médicament est placé dans une soucoupe que l'on fait passer devant les yeux deux à trois fois, jusqu'à ce que le malade ressente un picotement bien prononcé. On recommence d'abord deux et ensuite trois ou quatre fois dans la journée, en ayant soin de ne pas aller jusquâ produire une inflammation. D'autres fois on s'est servi de collyres excitants , dans la composition desquels entraient des teintures alcooliques et même de l'ammoniaque, et que l'on instillait entre les paupières.

Plus récemment , on a mis en usage la noix vomique, préparation qui, comme on sait, est un des plus puissants excitants du système nerveux , et dont il faut pour cette raison se servir avec une grande prudence, car il est impossible de li-

miter son action à la rétine engourdie. M. Neucourt , qui en a préconisé les effets eu 1844 {Journal de chirurgie, t. ii), rapporte deux cas dans lesquels cette substance , donnée à la dose de 4 à 8 centigrammes, a paru amener Tamélioration assez prompte d'une amaurose incomplète. Il est vrai que cet auteur, comme la plupart des autres, ne tient pas assez compte du repos des yeux. D'autres ont conseillé la strychnine, en saupoudrant un vésicatoire , que l'on renouvelle tous les trois ou quatre jours, avec 1, 2, 3 , et jusqu'à '5 centigr, de ce médicament. On doit employer une dose d'autant plus faible que le vésicatoire est plus récent, parce que l'absorption y est plus active, et s'arrêter aussitôt que le malade commence à sentir des secousses convulsives daus les membres.

Enfin l'électricité , proposée par M. Magendie en 1820 et oubliée depuis cette époque, est conseillée de nouveau depuis quelques années par Mi\i. Schlesinger [Annales d'oculistiqne, t. li), Sandras (^Traité des maladies nerveuses), et Deval (Traité de V amaurose). Pour l'employer, ou met sur les paupières l'éponge mouillée d'eau pure qui se trouve à l'extrémité des conducteurs de la plupart des piles dont on se sert aujourd'hui, et l'on place l'autre conducteur successivement sur le front, la tempe, le sinciput et l'occiput, ou entre les deux lèvres, comme le conseille M. Sandras. On recommence la séance tous les deux ou trois jours, et ou la continue huit à dix minutes chaque fois. Nous n'avons pas jusqu'à ce jour constaté des effets plus merveilleux de ce moyen que de la plupart des autres ; cependant il nous paraît rationnel de l'employer et même de l'associer aux deux autres espèces d'excitants dont nous avons parlé.