CHAPITRE DEUXIÈME

Paralysie des muscles de Vϔl,

Il n'est pas certain que la paralysie des muscles de l'œil dépende jamais d'une lésion organique propre à la Tibre musculaire elle-même, ou du moins, si la chose a lieu, ce qui n'est pas après tout impossible, elle est peu ordinaire. Rarement aussi les muscles de l'œil pai ticipent aux paralysies plus ou moins généralisées qui se rattachent aux altérations du cerveau et de la moelle épinière, parce que les parties de l'encéphale sujettes à ces altérations sont placées en arrière ou au-dessous de l'origine des nerfs chargés de transmettre aux muscles oculaires l'excitation cérébrale. C'est sur le trajet même des nerfs excitomoteurs que se trouve le plus ordinairement la cause matéîielle des paralysies, ce que l'on comprend bien si Ton songe au nombre de ces nerfs, à leur étendue, et à leur passage au milieu de longs conduits fibreux et d'ouvertures osseuses rétrécies. Les troisième, quatrième, et sixième paires de nerfs, qui portent l'excitation motriceaux muscles de l'œil, sont d'ailleurs assez rapprochées dans certains points , assez éloignées dans d'autres, pour pouvoir être impressionnées, soit simultanément , soit isolément. De là des paralysies, dont les unes restent bornées aux muscles animés par une seule paire de nerfs, tandis que les autres s'étendent à deux ou à plusieurs paires , paralysies que nous ferons connaître successivement dans l'ordi'e et sous les titres suivants : 1*^ paralysie de chaque paire nerveuse; 2'^ paralysie simultanée de deux ou de plusieurs paires.

Art. I^''. — Paralysie de la troisième paire.

C'est la paralysie de la troisième paire que Ton trouve le plus souvent dans la pratique , ce qui tient à quelque disposition spéciale de la troisièuie paire, probablement à ce qu'elle suit un trajet assez long dans un canal (ibreux que lui fournit la dure-mère au niveau de la paroi externe du sinus caverneux.

Caractères anatomiques . — Ils sont peu connus, parce que cette maladie ne cause pas la mort. On rapporte seulement quelques cas dans lesquels la paralysie avait été causée par une tumeur de l'encéphale qui comprimait le nerf dans sa portion intra-crânienne, et d'autres dans lesquels le nerf luimême était devenu le siège d'un cancer ou d'un névrôme ; mais ces faiîs sont les plus rares, et, dans ceux où le malade survit, dans ceux surtout où il guérit, on ne sait pas s'il y a lésion du nerf dans sa poriion intra-crànienne, dans sa portion méningieune, ou dans sa portion orbitaire. Eu attendant que des faits positifs se produisent, il est permis de supposer que la paralysie est due le plus souvent à un épanchement plastique ou sanguin dans le canal de la dure -mère, ou à un gonflement du névrilème auquel cette gaine ne peut s'associer à cause de son inextensibilité. Il y a pour nous dans ce passage du nerf à travers un canal fibreux quelque chose de comparable au trajet du nerf facial dans le canal de Fallope, condition qui explique la fréquence de la paralysie isolée et idiopathique des muscles animés par ce nerf. C'est un point que nous recommandons d'ailleurs à l'attention des observateurs.

Éiiologie. — Quelquefois la maladie est d'origine traumatique. M. Francès rapporte, dans sa thèse

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(1854, n^ 64), qu'on a trouvé, dans le service de M. Malgaigne, à l'hôpital Saint-Louis, sur im malade qui était mort avec une fracture du crâne et après avoir présenté les symptômes de la paralysie de la troisième paire , un caillot sanguin dans l'espace inter-pédonculaire.

Lorsque la paralysie survient spontanément , elle peut être, comme nous l'indiquions tout à l'heure , symptomatique d'une tumeur intra-crânienne ou de quelque autre lésion du cerveau qui compromet le nerf oculo-moteur commun.

Dans les cas les plus fréquents, on ne connaît pas sa cause : on l'attribue alors en général à l'influence du froid et l'on dit, à tort ou à raison , qu'elle est d'origine rhumatismale.

On a pu , dans quelques cas , l'attribuer à une intoxication saturnine; dans d'autres, à la syphilis constitutionnelle. M. Ricord signale depuis longtemps sa coïncidence possible avec des accidents tertiaires. M. Gosselin a donné des soins, à l'Hôtel-Dieu, aune femme qui était affectée d'exostoses, avec douleurs ostéocopes , snr les deux jambes, en même temps que d'une paralysie de la troisième paire gauche, chez laquelle la guérison fut complète après l'administration de l'iodure de potassium pendant quatre semaines. M. Francès rapporte un cas analogue , qu'il a recueilli dans le service de M. Michon. Faut-il admettre avec ce dernier chirurgien qu'il existe, en pareil cas, une exostose intra-crànienne qui comprime le nerf? Nous croyons plutôt qu'il se fait un épanchement plastique, analogue à celui des gommes, dans le canal fibreux de la dure-mère, et que de là résulte la compression du cordon nerveux qui amène la paralysie.

M. Marchai (de Calvi) a rapporté dans les Archives générales de médecine (4^ série, t. xi,

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p. 261 ) plusieurs faits dans lesquels la paralysie de la troisième paire a été consécuîive à la névralgie de la cinquième; M. Notta signale dans un travail récent ( même journal, 5^ série, t. iv, p. 290) des cas analogues; nous en avons nousmêmes observé des exemples ; mais nous n'admet tons pas, avec MM. Marchai et Nolta, que la névralgie soit cause de la paralysie : nous voyons là une éliologie commune avec une difierence de symptômes expliquée par la différence fonclionnelle des cordons nerveux, le froid et le rhumalismc traduisant leurs effets , sur la cinquième paire, \m' les douleurs névralgiques , et, sur la troisième , par la paralysie.

Symptômes , marche, terminaisons. — La ti'oisième paire apportant l'excitation motrice aux muscles éiévateur de la paupière supérieure, droiîs supérieur, inférieur, et interne, et petit oblique de rœil , ainsi qu'aux fibres musculaires de l'iris, sa paralysie pourra être totale ou partielle, complète ou incomplète , suivant qu'elle s'étendra à toutes les parties dénommées ou qu'elle se bornera à quelques-unes, suivant que les mouvements seront entièrement supprimés ou seulement affaiblis.

La paralysie totale et complète a pour conséquences l'abaissement de la paupière supérieure , la suppression des mouvements de l'œil en haut, en bas, et en dedans, et celle des contractions de l'iris. L'œil, du côté malade, reste donc habituellement caché derrière la paupière supérieure abaissée, et, pour qu'il puisse être examiné, il faut que cette paupière soit soulevée et maintenue par le chirurgien , car , s'il l'abandonne , elle retombe par son propre poids et redescend lentement jusqu'à ce qu'elle touche rinférieure, La

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paupière relevée, le globe oculaire s'aperçoit entraîné eu dehors par les contractions du muscle droit externe, fixé vers l'angle externe, et immobile dans celte position. Si l'on engage le malade à regarder en diverses directions sans bouger la tête, il ne peut !e faire, et ses efforts n'aboutissent qu'à produire quelques oscillations, quelques mouvements faibles et irréguliers , dus sans doute aux contractions du muscle grand oblique. L'œil fait quelquefois par son côlé interne une légère saillie, appréciable surtout chez les personnes dont le globe oculaire est naturellement gros. La pupille est dilatée, et l'iris, immobile, ne se contracte pas sous l'influence delà lumière la plus vive et la plus subite, lors môme que l'autre œil est laissé ouvert, caractère qui distingue la myadriase paralytique de la mydriase amaurotique.

La vue est conservée dans l'œil dévié , ainsi qu'on s'en assure en faisant regarder le malade après avoir couvert l'autre œil ; mais il n'y a que les objets éloignés qui soient vus avec netteté, ce qui tient à la largeur et à l'immobilité de la pupille : une carte percée d'un trou d'épiugle , placée au devant de l'œil , restitue en effet à la vision toute sa puissance. Lorsque le malade tient soulevée avec sou doigt la paupière paralysée de manière à se servir en même temps des deux yeux, il voit une double image des objets. Cette altération, qu'on nomme diplopie, est un phénomène commun à toutes les paralysies des muscles oculaires : il résulte de ce que, l'un des yeux n'obéissant plus à la volonté, ks deux organes ne peuvent plus se diriger ensemble vers le même objet, comme il est nécessaire, dans la vision bioculaire, pour que la double image se fonde en uue seule. Aussi, ladiplopie par pai^alysieoculairç

cesse-t-elle aussitôt que l'objet est placé par rapport à la tête ou celie-ci par rapport à lui dans une position telle que les conditions de convergence des deux axes visuels vers un point unique puissent être remplies, lorsque, dans la paralysie de la troisième paire du côté droit, par exemple, Tobjet est placé fortement à droite , ou la tête tournée vers la gauche , si l'objet est maintenu en face du sujet en expérience.

On admet généralement aujourd'hui que l'inertie du muscle petit oblique rend l'œil inhabile à exécuter son mouvement de rotation de haut en bas et de dehors en dedans autour de l'axe aiitéropostérieur, et Ton indique même, pour constater ce dernier phénomène , une expérience consistant à se servir d'une petite veinule conjonctivale ou d'une de ces taches si fréquentes snr Tiris comme d'un point de repère dout on apprécie les changements de rapports, soit avec l'horizon, soit avec les bords libres des deux paupières ; mais nous n'insisterons pas davantage sur ces points, attendu que nous avons de fortes raisons pour douter de la réalité du mouvemeul de rotation de l'œil dans l'état normal.

Aux phénomènes que nous venons d'exposer se joignent quelquefois des étourdissements , de la céphalalgie, de la congestion cérébrale,et des vomissements. Ce dernier symptôme paraît quelquefois lié à la diplopie , car on a pu, dans certains cas, le supprimer en couvrant les yeux et le faire renaître en les tenant ouverts.

Dans les paralysies totales, mais incomplètes, les désordres sont les mômes et ne diffèrent des précédents que par leur degré : la déviation en dehors et la saillie oculaire sont moins prononcées, la paupière supérieure peut être légèrement