FRACTURES ET CONTUSIONS

d'une croisée , d'une muraille , de l'écrasement de la face parle passage d'une roue de voilure, elc, cl c'est le bord supérieur, ou arcade orbito-fronlale , qui , à cause de sa proéminence, est le plus fréquemment et le plus fortement atteint.

Les tpgurnenis, interposés entre les os et le corps vulnérant et recevant nécessairement le premier choc, sont meurtris, broyés, déchirés, et leur dilacération peut entraîner des accidents nerveux, des troubles graves de la vision, qui ont été rapportés à la lésion des nerfs de la cinquième paire et ont donné lieu à des hypothèses et à des controverses que nous avons exposées et jugées précédemment en parlant des plaies du sourcil (p. 4). L'ébranlement est ensuite transmis aux os de l'orbite, et, par leur intermédiaire, à ceux du crâne, au périoste , ainsi qu'aux organes importants que renferment les cavités orbitaire et crânienne; et les conséquences de cet ébranlement peuvent être, plus ou moins prochainement, la fracture des parois de l'orbite, Tinfîammation des os, du périoste, du tissu cellulaire intra-orbitaire , la formation d'un phlegmon suivi d'induration, de suppuration, d'abcès, la commotion de l'œil, l'épanchement sanguin dans l'orbile ou dans le crâne, la congestion, la commotion, la contusion, ou Tinflammaiion cérébrale, le développement ultérieur d'exostoses, de kystes , de tumeurs solides ou liquides.

D'après cet exposé rapide , ou comprend Timporlance de ces contusions, lors même qu'elles ne seraient pas, comme cela a lieu souvent , compliquées de la blessure de Tœil, les difficultés que présente le diagnostic , la réserve comm.andée au chirurgien dans le pronostic, et les précautions à imposer au malade dans le cours du traitement.

B. Les lésions indiquées comme conséquences

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possibles de la contusion orbitaire ayant dti reste été déjà ou devant être plus lard l'objet de considérations particulières, nous nous bornerons à traiter ici des fractures , qu'on ne saurait sans intervertir Tordre naturel séparer de la contusion orbitaire.

Ces fractures diffèrent suivant qu elles restent limitées aux bords mêmes , à la grande circonférence de l'orbite, x)u qu'elles s'étendent plus ou moins loin sur les parois de cette cavité.

1** Les fractures du rebord orbitaire, suites ordinaires de contusion, peuvent cependant se produire d'une autre façon : c'est ainsi que iMackenzie rapporte l'histoire d'un boucher, pendu par le milieu de l'arcade orbitaire gauche à un crochet de fer, qui détacha complètement une assez large portion de l'os eu déchirant en même temps les téguments.

Elles s'accompagnent ordinairement d'épanchement ou d'infiltration sanguine, d'ecchymose, et d'un gonflement qui masque la lésion principale durant les premiers jours. Cependant on arrive généralement à la reconnaître à l'inégalité du rebord de l'orbile, à l'affaissement ou à la mobilité du fragment détaché. L'emphysème des paupières ou des parlies circonvoisines est aussi un bon signe, qui indique en outre l'extension de la fracture aux parois des fosses nasales ou des sinus.

Le plus souvent, la consolidation se fait d'ellemême, sans difficulté, et sans exiger de soins particuliers. Il pourrait cependant arriver que le fragment se réunît dans une position vicieuse : le boucher cité par Mackenzie n'était venu le consulter que postérieurement à sa fracture et pour une ophthalmie occasionnée par l'impossibilité d'abaisser la paupière supérieure, soulevée et retenue

FRACTUUES ET CONTUSIONS. 875

par le IVagment dévié. D'autres fois, lorsque la fracture est compliquée de plaie conluse, il en peut résulter de l'inflammation, de la suppuration, de la carie ou de la nécrose , le détachement d'esquilles secondaires, la formation de fistules , et, plus tard , des adhérences et des déviations des paupières auxquelles il devient nécessaire de remédier par des opérations autoplastiques. On voit donc qu'il faut apporter beaucoup d'attention à bien établir le diagnostic et qu'il y a de l'utilité à surveiller la marche de la maladie afin d'appliquer au besoin un bandage légèrement compressif.

2° Les fractures des parois de l'orbite consistent, soit en une simple fente ou fissure, soit en un fracas plus ou moins considérable avec délatacheraent d'une ou de plusieurs esquilles.

Les fissures orbitaires se rattachent souvent aux fractures de la région frontale, dont elles semblent alors n'être que l'extension. Leur diagnostic est assez obscur. Elles donnent quelquefois lieu à une ecchymose palpébrale, qu'on distinguera aux caractères suivants de celle qui survient dans les contusions directes de l'œil et de ses annexes : l*^ellene parait ordinairement que trente-six ou quarante-huit heures après l'accident; 2''elle commence par la paupière inférieure ; 3"* elle se montre à la surface conjonctivale plutôt qu'à la surface cutanée ; 4^ elle est, ainsi que l'a établi depuis longtemps l'un de nous, M. Denonvill ier s , précédée par une ecchymose de la conjonctive oculaire. Tous ces phénomènes tiennent à la marche suivie par le sang que fournissent les vaisseaux rompus : après s'être épanché dans le crâne, le liquide tend, en vertu de sa pesanteur, à s'infiltrer dans le tissu cellulaire lâche de la cavité orbitaire; une fois arrivé là , il gagne de proche en proche,

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du fond vers l'orifice, et s'étale d'abord à la surface de l'œil dans le tissu sous -conjonctival; ce n'est que plus tard, au bout d'un certain temps , et quand le liquide est abondant, qu'il pénètre et ï5e montre dans les paupières , dont il est séparé par l'aponévrose tendue entre le pourtour de l'ouverture orbitaire et les cartilages tarses. Enfin , il doit naturellement apparaître d'abord dans le plan le plus profond, c'est-à-dire au-dessous de la conjonctive, et à la partie la plus déclive, c'est-à-dire à la paupière inférieure. Ces caractères acquièrent une grande importance lorsque la violence extérieure a agi très-près de l'œil et sur l'arcade orbitaire , et empêchent qu'on ne confonde les effets d'une affection légère, comme l'est une simple contusion, avec ceux d'une lésion telle qu'une fracture par contre-coup de la base du crâne et de l'orbite. Dans le cas où l'ecchymose palpébrale succède à un coup porté loin de l'orbite , il n'y a ni doute ni confusion possible , et le phénomène dont il s'agit ici prend une signification presque égale à celle d'un signe physique. Le pronostic et le traitement sont ceux des fractures du crâne.

Quant aux fractures comminutives de l'orbite, elles sont plus souvent les suites immédiates d'une contusion. On les reconnaît plus facilement à la mobilité des fragments, et elles sont un peu moins graves , sauf toutefois les cas où elles se compliquent de lésions cérébrales. Si les esquilles paraissaient entièrement ou presque entièrement détachées des parties molles, si surtout la fracture était accompagnée d'une large plaie , on les extrairait à l'aide de pinces à pansement; mais celte extraction ne doit être faite que dans les conditions indiquées, car il n'est pas de chirur-

gien qui n'ait remarqué la facilité avec laquelle s'accomplit dans cette région la consolidation de pièces osseuses même fortement ébranlées.

A peine est-il besoin d'ajouter que, dans ces sortes de lésions , comme dans toutes les blessures de l'orbite, il faut , à cause du voisinage des organes importants qui peuvent avoir été impressionnés par la cause vulnérante , insister sur le repos , la diète , et revenir même à l'emploi des antiphlogistiques.