CHAPITRE SECOND

Plaies.

Les plaies de l'orbite peuvent être divisées en plaies ordinaires et plaies par armes à feu.

Art. I. — Plaies ordiuaires.

Causes et mode de production, — Ces plaies sont faites par des instruments tranchants ou par des instruments piquants.

Les instruments tranchants ont peu de prise sur la cavité de l'orbite et ne peuvent guère agir que sur ses bords et sa partie antérieure. Suivant la force du coup et sa direction plus ou moins oblique, les téguments seuls sont divisés, l'os est entamé , échancré, détaché sous forme de copeau adhérent aux parties molles, l'œil est intéressé, la cavité crânienne ouverte, et le cerveau lui-même divisé dans une certaine étendue. L'analogie frap^ panteet la liaison qui existent entre ces blessures et celles du crâne nous dispensent d'entrer à cet égard dans de plus longs détails.

Les instruments piquants sont bien plus propres par leur forme allongée à s'introduire dans une cavité profonde et rétrécie comme l'est la cavité orbitaire. Parmi ceux qui ont le plus souvent

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produit les blessures de cette région , nous pouvons citer les épées , les couteaux , les sabres à lame droite, les limes triangulaires, les poinçons, les dents de fourche , les flèches , les crochets ou les tringles de fer, les broches à porter les bobines dans les filatures de coton, les fleurets dont le bouton se brise sur le masque en faisant des armes, Textrémité d'un morceau de bois, d'une canne , d'un parapluie, d'un tuyau de pipe. De ces instruments, les uns sont , comme on a pu le voir, trè.s-déliés et munis d'une pointe acérée, les autres sont plus épais et plus émoussés à leur extrémité. Ils pénètrent en général d'avant en arrière, mais avec des variétés dans leur direction qui entraînent des difterences dans le nombre et la nature des parties blessées et par conséquent dans la gravité même des désordres. La lecture des observations particulières nous a permis de noter à cet égard des résultats assez curieux : c'est ainsi, par exemple , que, dans un cas observé à l'hôpital de Brest par M. Massot, un coup de fourche avait produit à la fois une perforation de la voûte orbitaire et un enfoncement du plancher de l'orbite dans le sinus maxillaire, double lésion que le chirurgien rapporta , avec beaucoup de sagacité , à la pression exercée par la convexité de la fourche sur le globe oculaire et, par son intermédiaire, sur la lame mince de l'os maxillaire, au moment même où la pointe de l'instrument était solidement engagée dans la voûte de lorbite.

Lésions anatomiques et symptômes . — Il semblerait au premier abord que le globe oculaire , qui se présente si bien à la partie antérieure et centrale de la cavité , dût être presque infailliblement et presque conslamment intéressé. Il Test en effet assez souvent , mais les cas ne

manquent pas dans lesquels il avait échappé , de sorte que l'instrument s'était glissé entre lui et la paroi osseuse, phénomène qui s'explique, suivant la remarque de Mackenzie , par le poli et la mobilité de l'œil ainsi que par sa forme arrondie et par sa résistance comparée à la mollesse des tissus qui l'environnent. Outre le globe de l'œil et la glande lacrymale, beaucoup d'autres parties intéressantes peuvent être lésées : ainsi, la pelote graisseuse qui entoure le nerf optique, ce nerf luimême, les filets nerveux sensitifs et moteurs appartenant aux troisième, quatrième, cinquième, et sixième paires , les muscles de l'œil , la veine et l'artère ophlhalmiques et leurs divisions. Bien plus, les parois de l'orbite, particulièrement la supérieure et l'interne , peuvent être traversées par l'inslrument , qui blesse alors plus ou moins profondément le cerveau , ou enfoncées et poussées elles-mêmes dans la substance pulpeuse de cet organe. On a vu encore l'instrument vulnérant pénétrer à travers le trou optique ou la fente sphénoidale et s'introduire, soit dans le sinus caverneux, soit dans la cavité crânienne.

Avec de semblables blessures, on conçoit l'importance et la variété des désordres. Ceux-ci portent sur les fonctions de l'œil , de ses annexes , ou du cerveau , et sont caractérisés par l'altération plus ou moins complète de la vision, la paralysie d'un ou de plusieurs muscles , le strabisme , divers accidents cérébraux , tels que syncope , vomissements, coma, délire, convulsions, etc. Ils peuvent être légers ou violents , passagers ou permanents , accompagnés ou non d'inflammation du tissu cellulo-graisseux de l'œil , de la conjonctive, ou des paupières.

Ces blessures sont quelquefois assez graves

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pour occasionner la mort. Plus souvent laguérison a lieu, mais elle peut n'être pas parfaite, les blessés conservant une amaurose ou un strabisme incurable , un prolapsus de l'œil , une céphalalgie opiniâtre, une hémiplégie, ou la paralysie de quelques parties du corps.

Parmi les accidents qui peuvent compliquer ces plaies , il en est deux qui méritent une mention particulière : l'épanchement sanguin, et la présence des corps étrangers.

L'épanchement sanguin, porté au point de constituer une complication, n'est pas très-fréquent. Il a été cependant observé, tant après les plaies simples, qui nous occupent ici, qu'après les plaies par armes à feu et les fractures des parois orbitaires. On l'a même vu sur un enfant naissant extrait du sein maternel à l'aide du forceps. Dans tous ces cas, l'origine de l'épanchement paraît avoir été la blessure ou la déchirure de l'artère ou de la veine ophthalmique. Versé dans le fond de la cavité orbitaire et s'y accumulant sans pouvoir rétrograder, le sang forme là un amas qui pousse au devant de lui, dans un temps trèscourt, l'œil et la conjonctive : celle-ci présente alors l'aspect d'un bourrelet rouge ou brunâtre, dont on augmente la sailHe et la tension lorsqu'on presse sur l'œil pour essayer de le réduire. Les fonctions de l'œil, ainsi violemment repoussé, s'altèrent. L'inflammation s'empare quelquefois de cet organe, et entraîne rapidement l'ulcération et la perforation de la cornée. D'autres fois, l'œil résiste, mais le foyer sanguin s'échauffe, et il se forme des abcès qui doivent être ouverts le plus tôt possible. Dans des cas plus heureux cnhn, l'épanchement diminue graduellement, comme si sa matière était reprise par voie d'absorption , et

l'œil rentre peu à peu dans sa cavité, reprenant en même temps sa place et ses fonctions.

Une complication bien plus fréquente, c'est la présence de corps étrangers, fragments de l'instrument vuinérant, détachés de celui-ci par rupture ou par sépaiation, et restés dans la plaie à cause de leur pénétration à travers les os. On y a trouvé des morceaux d'épées, de tringles, de couteaux, de poignard , un tuyau de pipe , le fer d'une flèche , le bout d'une canne ou d'un parapluie , les débris d'un éventail, etc. Ces corps étrangers représentent donc ordinairement des tiges plus ou moins grêles , plus ou moins solides , d'une longueur variable, depuis 1 ou 2 jusqu'à 12 ou 15 centimètres , dépassant les surfaces tégumentaires par Tune ou Vautre de leurs extrémités, ou complètement perdues et recouvertes par les parties molles, toujours engagées, mais plus ou moins solidement, dans les parois osseuses de l'orbite et même dans le squelette de la face ou du crâne. Leur présence occasionne des accidents inflammatoires, "qui peuvent devenir immédiatement funestes ou sapaiser, au moins pour quelque temps. Leur séjour cause le renouvellement et le retour plus ou moins fréquent de ces accidents, et détermine, dans certains cas , une suppuration , dont l'effet est d'ébranler les corps étrangers, de les déplacer, et enfin de les expulser. Ce dernier résultat se fait quelquefois longtemps attendre , et, chose singulière 5 c'est plutôt par la bouche que par le lieu même de la blessure qu'a lieu l'expulsion. Nous avons déjà cité ailleurs (p. 367) une observation empruntée à White, qui vit un blessé rejeter, au bout de deux ans, pendant les efforts de la toux, deux bouts de tuyau de pipe atteignant ensemble à la longueur de 7 à 8 centimètres. Marchetti

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parle aussi d'un fragment d'éventail, d'une égale longueur , qui avait pénétré dans l'orbite par le côté interne et qu'il retrouva, trois mois après, au centre d'un abcès volumineux du palais. Il peut enfin arriver que le séjour du corps étranger soit tout à fait exempt d'inconvénients : Horstius nous a conservé l'histoire d'un fer de flèche , dont la présence dans l'orbite causa si peu d'accidents qu'il Y l'esta en quelque sorte oublié pendant le long espace de trente ans et trois mois , au bout desquels il dcsceudiî un jour dans la narine gauche, puis de là dans le pharynx et dans la bouche, d'où il fut finalement rejeté au dehors.

Diagnostic. — Il présente des diflicultés. Nous n'avons pas besoin de revenir ici sur celles qui sont inhérentes aux lésions cérébrales ; mais, pour nous borner à ce qui touche directement les lésions de l'appareil optique , sera-t-il toujours facile de reconnaître si l'amaurose ou la déviation oculaire tient à la blessure, à la contusion, ou à la commotion de l'œil, à la division des muscles, à la piqiire, à la section, ou à la compression par un corps étranger ou par un épanchernent sanguin de tel ou tel des nerfs orbitaires, s'il y a simple perforation ou rupture et enfoncement des os? La position qu'occupe le corps étranger, sa présence même, pourra-t-elle toujours être constatée? Nous connaissons plus d'un exemple d'erreurs relativement à ces divers points. On pourra néanmoins utiliser pour la solution de ces problèmes diagnostiques diverses circonstances , telles que l'inspection du corps vulnérant, la direction suivant laquelle il a été enfoncé, sa nature, sa fragilité, l'état des paupières, ecchymosées, soulevées par le sang , le refoulement de l'œil en avant, l'écoulement de sang par le nez ou par la bouche, le degré

de la cécité , la manière dont elle est survenue , graduellement ou tout à coup , etc.

Pronostic. — Le jugement à porter sur la curabilité du mal, sur sa durée, ses conséquences possibles, sera nécessairement influencé par l'incertilude du diagnostic. L'existence de troubles fonctionnels, surtout de troubles cérébraux, comme assoupissement, nausées , vomissements , convulsions, fièvre, indique une blessure très-grave. Le pronostic serait évidemment moins fâcheux si l'œil paraissait intact et la vue conservée, si l'instrument semblait s'être dirigé du côté du sinus maxillaire ou des fosses nasales plutôt que du côté du crâne ; (outefois on ne saurait recommander au chirurgien trop de prudence et de réserve à cet égard. Les praticiens et les blessés ne sont que trop disposés à mesurer la gravité des blessures de cette région sur l'apparente innocuité des premiers instants. Il s'agit d'une petite plaie à peine visible , avec peu ou point d'ecchymose et presque pas de douleur; la vue est intacte , l'esprit présent , l'appétit bon : à peine si un pansement semble nécessaire , et l'on renvoie le malade à ses occupations avec un petit morceau de taffetas d'Angleterre ou de diachylon sur la blessure. Qu'arrivet-il pourtant ? C'est qu'après deux , trois , et quelquefois huit à dix jours de guérison apparente , des accidents formidables surviennent, qui mettent la vie en danger, qui vont même jusqu'à entraîner la mort. La science renferme plus d^un exemple de ce genre.

Traitement. — Il doit se rapprocher de celui des plaies du crâne, c'est-à-dire qu'il faut , même dans les cas simples , insister sur le repos de l'organe , la diète, et les topiques réfrigérants , et joindre à ces moyens , dans les cas graves , les

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applications de sangsues et de ventouses scarifiées et au besoin les saignées générales plusieurs fois répétées.

Les corps étrangers demeurés dans l'orbite doivent être recherchés et extraits aussitôt que possible. Cette extraclion n'est pas toujours facile, ce qui tient, soit à ce que le corps étranger, rompu près de la surface de la plaie et caché dans les parties molles , offre peu de prise , soit à ce qu'il est très-solidement fixé dans les parties osseuses , soit enfin à ce qu'il se brise sous l'effort des instruments. On ne peut rien contre ce dernier obstacle dépendant de la fragilité même du corps étranger, mais on triomphe du premier par des débridements hardis quoique méthodiques , et du second par l'emploi d'instruments solides , tels que des tenailles, des tenettes, un étau à main: c'est ainsi qu'agit le professeur Fritz, de Prague, dans un cas rapporté par Mackenzie (p. 10), et qu'il parvint à retirer de l'orbite d'un ouvrier robuste un fragment de lime sur lequel trois chirurgiens s'étaient depuis trois jours épuisés en tentatives infructueuses. Il faut mettre cependant dansées tentatives, ainsi que dans les débridements, une certaine mesure. C'est aller trop loin que de sacrifier l'œil sain, comme l'a conseillé Percy, après l'avoir fait lui-même pour retirer de l'orbite d'un maître d'armes un fragment de fleuret d'environ 1 6 centimètres de longueur, ce qui d'ailleurs ne sauva pas la vie du blessé. Tout au plus pourrait-on agir ainsi si l'œil était lui-même intéressé, et encore faudrait-il que la blessure de cet organe ne laissât pas d'espoir de le conserver. En dehors de ces conditions, comme aussi dans le cas où le corps étranger opposerait une résistance trèsconsidérable, si surtout il se dirigeait plutôt du côté

de la face ou de la base du crâne que du côté de la cavité crânienne , mieux vaudrait le laisser en place et s'en remettre aux efforts de la nature, puisqu'après tout il n'est pas sans exemple que ces efforis aient élé salutaires, tandis que des violences exagérées pourraient entraîner de funestes conséquences et compromettre à la fois l'art et l'existence du malade.

Art II. — Plaies par armes à feu.

Aux plaies par armes à feu proprement dites , c'est-à-dire à celles qui sont faites par les projectiles sortis d'une arme à feu , halles , grains de plomb, morceaux de mitraille, etc., il convient de joindre celles que déterminent les fragments de bois, de pierre, ou de toute autre matière dure, détachés par le choc de ces projectiles ou lancés par l'explosion d'une arme, d'une mine, d'une machine à vapeur.

Ces plaies ne diffèrent pas essentiellement des précédentes. Elles s'en distinguent seulement en ce que: l'^ elles donnent lieu à des dégâts plus considérables et plus variés , à cause de la force de projection des corps vulnéranls, qui leur permet de pénétrer dans l'orbite, non -seulement par la partie antérieure, mais encore par les parties latérales , inférieure, ou supérieure, d'enlever une portion plus ou moins considérable de la circonférence orbitaire , de passer outre , et de traverser à la fois les deux orbites, une partie du crâne ou de la face , en fracassant les os , meurtrissant et déchirant les muscles, les vaisseaux et les nerfs ; 2^ elles sont plus souvent compliquées de corps étrangers, plus difficiles d'ailleurs à reconnaitre et à extraire, parce qu'ils sont à la fuis pitits, irréguliers, poussés avec vigueur, et

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qu'ils peuvent, sans laisser trace de leur passage, se perdre dans l'orbite, dans les sinus frontaux ou maxillaires, et niême dans la caviié crânienne; 3° elles sont suivies d'inflammation plus vive, plus opiniâtre, de carie, de nécrose, d'abcès plus nombreux et plus fréquents.

Le pronostic de ces plaies est donc très-grave, malgré quelques exemples de guérison inattendue dans les cas les plus compliqués.

Quant au traitement, il doit être dirigé suivant les mêmes principes que celui des plaies du crâne et particulièrement de celles qui sont compliquées de fractures ou de corps étrangers , sujet qui a été traité avec tous les détails désirables dans notre Compendium de chirurgie pratique, t. ii, p. 595, 603 et 644.

SECTION II

LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE l'oRBITE.

Parmi les lésions qui appartiennent à cette section, les unes intéressent plus particulièrement les parois mêmes de l'orbite : telles sont la périostite, l'ostéite, la carie, la nécrose, et l'exostose. Les autres s'attaquent aux parties mol les contenues dans la cavité osseuse : ainsi, le phlegmon , les abcès , l'infiltration séreuse ou aérienne du tissu cellulaire, le lipome , les kystes, les anévrysmes , les tumeurs érectiles. D'autres, comme le cancer, peuvent s'emparer à la fois des parties dures et des parties molles. Toutes ces maladies ont pour caractère commun de donner lieu à la formation d'une tumeur, et de ce caractère s'en déduisent plusieurs autres,que nous ferons connailre dans un article consacré à l'examen général des tumeurs de l'orbite.

PÉRIOSTITE, OSTÉITE, CAUIE , NÉCROSE. 887 CHAPITRE PREMIER.

Périostite, ostéite , carie , nécrose.

Comme le reste du squelette, les parois de l'orbite sont exposées à l'inflammation : de là, la périostite et l'ostéite.

La périostite peut être la conséquence d'une blessure par instrument piquant ou contondant, se propager, par extension, du périoste du crâne ou de la face à celui de l'orbite, compliquer, par exemple, une plaie profonde de la mâchoire supérieure ou succéder à une de ces fluxions que causent si souvent les maladies ou l'avulsion des dents, ou se développer tout à coup spontanément, comme on dit, sous l'influence de quelque diathèse ou de quelque affection générale , telle que la syphilis.

Cette dernière espèce de périostite , la périostite syphilitique, bien étudiée par Fvï. Ricord, n'est pas extrêmement rare. Elle donne lieu à une sorte d'hypertrophie par dépôt interlameliaire d'une matière plastique de consistance variable, et cette hypertrophie peut devenir assez considérable pour réagir sur les paupières, qui s'injectent et se tuméfient, et sur le globe oculaire, qui est repoussé au dehors et troublé dans ses fondions , de sorte que le diagnostic présente des difficultés sérieuses, la maladie pouvant être confondue, soit avec une affection profonde de l'œil , soit avec le début de quelques tumeurs malignes de l'orbite. Mackenzie rapporte à ce sujet l'observation d'une femme dont l'affection mit en défaut pendant plusieurs mois la sagacité de trois chirurgiens d'hôpital et ne fut enfin soupçonnée qu'aux douleurs vives qu'excitaient des pressions exercées sur le pourtour de l'orbite et sur sa paroi supérieure. La connais-

888 MALADIES DE l'oRBITE.

sance des antécédents, le souvenir d'un avorlelementqui avait eu lieu quelque temps auparavant, la recrudescence des douleurs pendant la nuit, confirmèrent le diagnostic, et le traitement anlisyphilitique produisit une amélioration immédiate, mais la guérison définitive se fit attendre plusieurs mois.

La périostite traumatique ou symptomalique est bien plus facile à reconnaître. Le traitement, de même que celui de l'ostéite , consiste dans l'emploi des antiphlogistiques généraux et locaux ; mais on ne parvient pas toujours à prévenir la suppuration, la carie, ou la nécrose. Ces lésions, qui peuvent aussi s'établir d'emblée, se montrent ici avec leurs symptômes ordinaires, et se compliquent d'abcès et de fistules interminables ouvertes au pourtour de l'orbite, dans la région temporale, dans les narines ou dans le sinus maxillaire, qui ne se ferment qu'après l'élimination naturelle ou l'extraction des portions osseuses altérées , et laissent souvent après elles des déviations et des déformations plus ou moins choquantes des paupières.