CHAPITRE DOUZIÈME

Tumeurs de rorbiie, en général.

Toutes les maladies de Toi bile ne sont pas des tumeurs ; il n'y a que l'exostose , les abcès chroniques, le lipome, les kystes, les anévrysmes, les tumeurs érecliles et le cancer, qui méritent ce nom ; mais toutes ou presque toutes , à cause de la configuration de la région orbitaire, se comportent comme si elles étaient en effet des tumeurs, exerçant sur les parties voisines une compression, dont les résultats se ressemblent quelque diverses que soient les causes qui l'aient produite, De là.

une certaine uniformilé dans les manifesl allons symploraaticjues , qui donne à ces maladies un air de parenté et ajoute beaucoup aux difficultés du diagnostic. Si l'on se rappelle en outre que l'orbite est lui-même envahi quelquefois par des productions venues des régions voisines et agissant aussi à la façon des corps comprimants, et que diverses maladies de l'œil ou de ses annexes donnent lieu à des troubles fonctionnels analogues à ceux qui résultent de la compression, on comprendra l'ulilité d'un résumé, dans lequel , après avoir tracé à grands traits le tableau des caractères commiins à toutes ces affections , on fasse ressortir leurs signes différentiels en les comparant et les opposant les unes aux autres. Tel est l'objet de cet article , qui servira de complément au diagnostic des maladies de l'orbite.

Les premiers symptômes des tumeurs orbitaircs sont des douleurs plus ou moins vives, plus ou moins persistantes, dans le fond de l'orbite, dans l'œil , dans les régions temporale ou frontale , quelquefois dans le crâne même, et divers troubles de la vision : ainsi, les malades n'aperçoivent plus nettement le contour des objets, ou bien ils les voient effacés, déformés, brisés, vacillants. Viennent ensuite le déplacement de l'œil pressé en avant , de côté , ou dans les deux sens à la fois ; la diplopie, qui est la conséquence de ce déplacement; la myopie, ou la presbytie ; la gène plus ou moins grande des mouvements de l'œil ou des paupières; quelquefois la paralysie d'un ou de plusieurs muscles , résultat de la pression qui s'exerce, soit sur eux, soit sur leurs nerfs ; l'injection et l'œdème des paupières, le larmoiement ; l'amaurose plus ou moins complète, avec dilalalion de la pupille. Eiitin paraît, au-dessous clc la cou*

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jonclive ou derrière les paupières soulevées, une tumeur, de volume, de rapports, d aspect, de forme et de consistance variés. Plus tard encore peuvent survenir de nouveaux phénomènes , tels que désorganisalioD, atrophie de l'œil , surdité, déformation de la face , gêne de la respiration , de la déglutition , de la mastication , accidents cérébraux, etc. , phénomènes qui dépendent de l'inflammation oculaire, du refoulement des os de l'orbite et de l'extension qu'a prise la tumeur du côté des fosses nasales , du pharynx , du crâne. Ces symptômes se partagent en trois périodes : la première, qui précède le déplacement de l'œil ; la seconde, qui s'étend de ce déplacement à l'apparition de la tumeur ; la dernière, qui comprend tous les phénomènes postérieurs à cette apparition. Or, dans chacune de ces périodes, le diagnostic présente des difficultés, inégales sans doute, mais constantes, sérieuses, quelquefois insurmontables.

I. Les phénomènes qui appartiennent à la première période, extrêmement vagues, ainsi que nous avons eu plusieurs fois l'occasion de le faire voir dans les articles précédents, pourraient se rapporter indifféremment à presque toutes les maladies de l'orbite et à une partie de celles du globe oculaire, de telle sorte qu'il y a peu de chose à tirer de leur observation, au point de vue du diagnostic différentiel, et que leur présence ne permet même pas de présumer s'il s'agit de telle altération plutôt que de telle autre.

II. Lorsque la maladie est entrée dans sa seconde période , c'est-à-dire lorsque commence à se montrer le déplacement de l'œil avec le cortège de symptômes qu'il entraine à sa suite, les données se multiplient , et Ton voit naître une série de

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problèmes diagnostiques sur lesquels doit s'exercer le jugement du praticien.

Le premier point à rechercher est celui-ci : y a-t-il réellement déplacement de l'œil? Deux maladies pourraient simuler ce déplacement : 1^ l'hydrophtalmie ; 2^ le phlegmon oculaire. L'hydrophlhaimie donnant lieu, ainsi que nous lavons établi (p. 793), à la saillie de l'œil et au soulèvement des paupières , et ces changements étant précédés de douleurs orbitaires et d'affaiblissem.eut de la vue, on conçoit qu'un tel appareil symplomalique puisse être confondu avec celui qui résulterait du refoulement de l'œil par une tumeur orbitaire. Sans doute , dans le cas dliydrophthalmie , c'est le globe de l'œil luimême qui est augmenté de volume et distendu ; mais cet organe peut présenter les mêmes apparences de tuméfaction, de résistance et d'élasticité, lorsqu'il est repoussé par une pression exercée d'arrière en avant. L'erreur peut donc être commise et l'a été en effet plus d'une fois. Cependant avec de l'attention on arrivera à l'éviter : l'examen scrupuleux de l'œil y fera découvrir, tantôt des taches intérieures et profondes, tantôt des bosselures plus ou moins prononcées, presque toujours un agrandissement des chambres , dispositions qui indiqueront le siège et la ualure du mal. Le phlegmon oculaire entraine aussi le gonflement et la tension du globe de l'œil , le soulèvement et la propulsion en avant des paupières; mais , comme l'œil présente des altérations profondes et que la maladie s'accompagne de fièvre , on ne pourrait la confondre qu'avec les cas où cet organe, repoussé par une tumeur, est en même temps enflammé. D'ailleurs l'exploration des parties montre qu'il n'y a ni déviation de l'œil , ni

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diplopic, ni véritable exophlhalmic, cl:, si l'on conservait quelques doutes à l'égard de ce dernier point, ils seraient dissipés par la marche de la maladie qui arrive en quelques jours à son dernier deg^ré au milieu des douleurs les plus violentes, de la céphalalgie la plus iniense, et de la réaction inflammatoire générale et locale la plus prononcée.

Après avoir constaté que le déplacement de lœil est réel , il s'agit de savoir s'il tient à la présence d'une tumeur ou s'il n'est pas dû à quelque autre cause. Nous avons en effet décrit plus haut (p. 361) une exopbthalmie traumalique, et, dans un autre endroit (p. <S35) , nous avons indiqué, sous le nom À'opJulialmoptosis , une sorte d'exophthalmie alonique, résultant de la paralysie simultanée des troisième et sixiènr^ paires; mais il est évident que les circonslauces dans lesquelles survient la première de ces lésions, la chute de la paupière supérieure qui accompéigue constamment la seconde , la flaccidité des parlies , l'aspect de l'œil pendant en avant par son propre poids, enfin la possibilité de réduire celui-ci au moyen d'une pression méihodique et de le mainlenii' dans sa place nalurelle, empêclieront que l'on ne confonde ces deux sortes de déplacemenis avec l'exophibalmie mécanique qui résulte de la pression exercée d'arrière eu avant par une masse morbide sur le globe oculaire. La déviation de l'œil qui survient dans les mêmes circonstances sera également disli liguée de celle qui est propre au strabisme ou à la paralysie des nerfs moteurs oculaires, car l'œil est fixe d'une manière permanente dans sa position anormale, ce qui n'a pas lieu dans l'affection paralytique des muscles oculaires, et surtout dans le slra*

TUMEUns ORBITAUIES EN GÉiNÉRAL. 939

bismc, où l'on voit Toeil dévie reprendre de luimênre sa place el sa direction normales aussitôt qu'on a convci t celui du côté opposé.

Ces points préliminaires vidés, j'exophllialmie, la déviation oculaire, el la diplopic ayant été reconnues pour les conséquences d'unecompression, est-il certain que celte compression soii exercée p.'ir une tumeur orbilairc? Kon assurément, car Torbite peut renfermer plusieurs aulres altérations, différenies des tumeurs et susceptibles pourtant de prodin're, comme elles, une compression et tous les désordres qui en résuilenl : tels sont certains épanchements sanguins traumatiqucs, la périosiite chronique, le phlc^nnon et les abcès ai^jus, l'œdème et méuie rcmphyseme orbiiaire. La plupart de ces lésions se distinguenl à la véi'itépardes signes carastéristiques : ainsi, le phlegmon et les abcès, par leur marche l'apide el l'appareil fébrile au milieu duquel ils se développent; les épanchements sanguins, par la circonstance d'une blessure anlérieure et souvent par la coexistence d'une ecchymose plus ou moins apparente; l'emphysème, par la crépitation qui lui est propre ; l'œdème, par la bouffissure du visage , la coïncidence d'infiltrations en d'autres points du corps, la constitution du sujet, quelquefois la présence simultanée de la maladie dans les deux orbites ; mais il est des cas embarrassants , comme celui , par exemple, que nous avons cité (p. 887) d'après Mackenzie , dans lequel on voit une périostite syphilitique en imposer pendant longtemps , aux uns pour une ophlhalmie profonde . aux aulres pour un cancer de l'oibite.

Loi'squ'enfin les phénomènes morbides paraissent bien dans la dépendance d'une tumeur orbiiaire, mlc à déterminer quelle esl la nature de celle-ci ;

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or, à cette période de la maladie, ce u'est pas chose facile. Si l'on exceple l'anévrysme et la tanieur érectile, qui présentent deux signes particuliers, les battements isochrones aux pulsations du pouls et le bruit de souffle ou de rouet , toutes les autres tumeurs, exostose, abcès chroniques, lipome, kystes, cancer même, donnent lieu à des symptômes à peu près semblables, et ne se distinguent les unes des autres par aucun caractère spécial. Le doute est donc ici le parti le plus sage, et Toa s'exposerait , en voulant aller plus loin dans le diagnostic , à beaucoup d'erreurs et de mécomptes.

Qu'on veuille bien remarquer que nous avons jusqu'ici raisonné dans Thypothèse d'une tumeur suivant la marche habituelle de ces affections; mais, que de fois la maladie s'écarte de la voie ordinaire, soit qu'il y ait absence d'un ou de plusieurs symptômes, soit qu'il y ait interversion dans l'ordre suivant lequel se manifestent les phénomènes ! N'a- t-on pas vu le nerf optique entièrement enveloppé par une masse encéphaloïde sans qu'il y eût aucune altération dans les fonctions visuelles ! N'est-il pas arrivé que Texoplithalmie manquât ou qu'elle apparût tardivement! El alors, quand les autres phénomènes, tels que l'amaurose, la gêne des mouvements de l'œil , l'intiltralion et l'injection des paupières , le larmoiement , 86 trouvent isolés de cette altération significative, combien il devient difficile, pour ne pas dire impossible, de les rapporter à leur véritable cause et de déterminer s'ils se rattachent à une tumeur profonde de l'orbite , à une paralysie des nerfs orbitaires, à une ophthalmie phlébitique, ou à une inflammation de l'œil lui-même !

III. Dans la troisième période, le diagnostic se simplifie, puisque la tumeur, désormais apparente,

TUMEURS OHBITAIIVES EN GÉNÉaAL. 911

devient accessible aux sens du chirurgien et peut être soumise à l'exploralion directe. Qu'on ne croie pas cependant que toute difficulté ait disparu : bien des causes d'hésitation et d'incertitude subsistent encore. L'œdème, quelquefois considérable, de la conjonctive et des paupières masque plus ou moins complétem.ent la tumeur. Il n'est pas toujours facile d'apprécier la forme, la consislance, et les autres propriétés d'une masse morbide, dont on ne louche souvent qu'un point très- circonscrit, et qui souvent aussi, mal soutenue par derrière, se dérobe sous le doigt qui l'explore. Bien qu'on la voie sortir à travers l'ouverture antérieure de l'orbite, la tumeur peut avoir pris naissance ailleurs que dans cette cavité, et venir, soit du crâne, soit des sinus frontaux, maxillaire, ou sphénoïdal, soit des fosses nasales, zygomatique, ou temporale. Dans les cas assez fréquents où l'œil et la conjonctive viennent à s'enflammer, il est possible que cet épiphénomène , fixant exclusivement l'attention du praticien, lui fasse perdre de vue la lésion principale.

De même que dans la période précédente, le diagnostic comprend plusieurs qucsîions, et l'on a successivement à rechercher : l'^à quelle espèce appartient la tumeur; 2^ quels en sont les rapports, le volume, le siège, le point d'origine ou d'implantation.

De toutes les tumeurs de l'orbite apparentes à l'extérieur, celle dont il est le plus facile de déterminer la nature est sans contredit la tumeur érectile, surtout quand elle est artérielle. Quoique l'anévrysme ait, comme elle, pour caractères constants des bruits et des battements isochrones à ceux du pouls, il n'est pas possible de confondre ensemble les deux affections , puisque la science ne possède

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aucun exemple (l'anévrysme orbitaire qui soit venu proéminer sous les téijuments. Le cancer peut aussi se présenter sous forme de tumeur pulsalile: uous avons ciié précédemment ( p. 932) un cas de ce genre, dans lequel M. Lenoir crut à une tumeur érectile. Pour qu'une telle confusion ait été faite par un homme de cetie expérience et de cette habileté , il faut que la similitude entre les symptômes des deux tumeurs ait été grande; toutefois nous ne pouvons nous défendre de la pensée que la réduction d'une tumeur cancéreuse ne doit jamais être aussi complète que celle d'une tumeur érectile , et nous sommes persuadés que le chirurgien de l'hôpital Necker fut arrivé , si ce n'est à un diagnostic exact et positif, du moins au soupçon de la vérité , s'il n'eut été surpris par un fait insolite et qu'on observait peut-être pour la première fois dans celte région. Prendre un cancer pour une tumeur érectile n'est pas d'ailleurs une erreur très- préjudiciable. Ce qui serait plus fâcheux, ce serait la méprise inverse , parce qu'elle entraînerait à pratiquer l'ablation de la tumeur, opération peu convenable et périlleuse; mais celle dernière sorte de méprise n'est point à redouter , la présence d'une tumeur pulsalile et réductible éveillant l'idée d'une tumeur érectile, et non celle d'un cancer.

Parmi les tumeurs non pulsaliles, l'exostose se distingue à sa dureté et à son immobilité; le lipome, maladie d'ailleurs très -rare, à sa consistance mollasse et à sa parfaite indolence. Si les kystes formaient toujours une poche unique, régulièrement arrondie, indolente, et franchement fluctuante, il serait facile de les distinguer de loute autre tumeur , et on ne pourrait guère les confondre qu'avec les abcès chroniques;

mais* il n'en est pas ainsi : tanlôt ils sont multiloculaires et coiiiposés de plusieurs loges contenant des produits dilTéreiits, de sorte que leur surface est inégale et bosselée ; lantôt leurs parois sont épaisses et dures ou tellement distendues que la fluctuation y devient obscure, faible, ou nulle ; l'œil et la conjonctive, repoussés, chassés hors de leur place , injectés, variqueux, couverts de matière muqueuse ou purulente, donnent eu outre à la fumeur un aspect sale et hideux, qui la fait confondre avec le cancer, d'autant plus facilement que celui-ci peut elre ramolli par places, et que les douleurs n'ont, dans l'une et l'autre affection, rien de caraclérislique. L'usure et la déformation des parois orbiiaires, la cachexie cancéreuse ellemême, ne sont pas des signes suffisamment distinclifs,car les kystes volumineux agissent sur les os absolument comme le cancer, et les souffrances occasionnées par la compression des organes orbitaires, ainsi que les déperditions qui résultent de l'inflammation chronique de la conjonctive, déteiminenl une altération notable de la constitution. Si nous ajoutons qu'il existe des tumeurs complexes, dans lesquelles se trouvent réunies des masses solides et des poches kystiques de diverses natures, on ue s'étonnera pas que les praticiens les plus expérimentés éprouvent quelquefois de rhésitalion à se prononcer et n'osent décider s'il s'agit en effet d'un kyste ou d'un cancer. Heureusement pour les malades, cette hésitation n'entraîne point d'inconvénients sérieux , puisque les deux affections, parvenues à ce degré, réclament un traitement à peu près semblable. L'incertitude sera d'ailleurs dissipée par la ponction exploratrice, que l'on devra pratiquer sui\ant les règles exposées plus haut ( p.. 9 H).

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Cette opération préliminaire , à laquelle il est toujours prudent de recourir avant de prendre un parti définitif, rendit un grand service à Blandin , daus une occasion où il avait été sur le point de commettre une erreur de diagnostic bien singulière et bien pardonnable, tant elle est en dehors de toute prévision. Un homme s'était présenté à lui, avec une tumeur de l'orbite, considérable, obscurément fluctuante, et accompagnée d'une telle tuméfaction des paupières que le globe de l'œil était entièrement caché. L'aspect des parties et l'ensemble des désordres fonctionnels firent penser qu'il s'agissait d'un cancer, et l'on se préparait à vider l'orbite, lorsque le malade parla pour la première fois d'une chute faite quelque temps auparavant et d'une blessure des paupières. Ce renseignement fit réfléchir le chirurgien : une ponction exploratrice fut résolue et pratiquée, ponction qui donna issue à une grande quantité de sang altéré ; et l'affaissement des parties qui suivit cette évacuation permit de constater... quoi? l'agglutination des deux paupières, c'est-à-dire l'existence d'un symblépharon , derrière lequel s'était accumulée une masse de sang épanché. A peine est-il nécessaire de dire qu'on renonça à toute opération sur l'œil ou sur l'orbite , la séparation des paupières à l'aide de l'instrument tranchant étant désormais le seul traitement indiqué. Ce n'est pas tout que d'avoir déterminé , aussi exactement que possible, la nature de la tumeur : il faut encore rechercher tout ce qu'elle peut présenter de particulier dans sa forme et dans ses connexions ; reconnaître le lieu de son implantation, ou les adhérences contractées avec les parois osseuses ou avec les organes inira-orbitaires; savoir si elle est superficielle ou profonde ; s'as-

siirer surtout si elle n'a pas des racines lointaines dans les cavités voisines , ou , ce qui revient au même, si elle ne pousse pas des prolongements du côté de ces cavités. La connaissance de ces diverses circonsiances est en effet très-utile pour faire choix d'une opéralion, pour en arrêter le plan , et même pour décider s'il y a lieu de pratiquer une opération quelconque, si la tumeur peut ou non être attaquée avec chances de succès, s'il existe on non des contre-indications formelles. On a déjà vu précédemment (p. 915) tout le parti qu'on peut tirer de certains troubles fonctionnels, tels que la myopie et la presbytie, pour fixer avec précision le siège du mal. L'observation dirigée dans cette voie contribuera à éclairer le praticien : ainsi, la perturbation, l'affaiblissement, ou la perte de la vue , survenant dès le début de la maladie avant toute déviation de l'œil , devra faire penser que la tumeur a son origine dans les tissus qui entourent le nerf optique , si ce n'est dans ce nerf lui-même; le toucher de la tumeur et du pourtour de l'orbite pourra fournir des notions sur le volume , la consistance, l'étendue , la mobilité ou la fixité de la masse morbide.

Quant aux rapports de la tumeur avec les cavités osseuses circonvoisines, c'est un point aussi important que délicat et qui mérite de nous arrêter un instant.

Les tumeurs que l'on voit s'étendre des cavités voisines à l'orbite, ou, réciproquement, de l'orbite à ces cavités, sont presque toujours des cancers ou des kystes, quelquefois des abcès ou des exost oses, jamais des lipomes, des anévrysmes, ou des tumeurs érectiles. On conçoit le parti qu'on peut tirer de celte notion pour établir le diagnostic.

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Lorsque les tumeurs envahissantes de l'orbite naissent de cavités superficielles et accessibles , comme les fosses nasales et les sinus frontaux ou maxillaire, on reconnaît en général assez bien leur siège primitif et leur marche, parce que, avant même de s'être fait jour du côté de l'oibite ou en même temps qu'elles y apparaissent , elles trahissent leur origine par des symptômes particuliers faciles à constater, tels que la saillie de la bosse frontale , la dépression de l'arcade dentaire ou de la voiite palatine , la projection en avant de la paroi du sinus maxillaire, la gêne de la respiration , le nasonnement de la voix , l'écoulement par le nez de mucosités sanguinolentes ou purulentes, etc. Il u'en est plus de même lorsqu'elles proviennent de lieux profonds , d'un accès impossible , comme la cavité crânienne, ou trèsdifficile , comme les fosses temporale , zygomatique , zygoraato- maxillaire. Divers troubles fonctionnels, tels que des étourdissements, des céphalalgies opiniâtres et dont le malade rapporte le siège à l'intérieur du crâne, l'affaiblissement ou la perte de la mémoire ou des autres facultés intellectuelles, des accès d'épilepsie, etc., peuvent sans doute quelquefois mettre le chirurgien sur la voie d'une tumeur intra-crânienne, quand surtout ces symptômes ont été précédés d'un coup, d'une chute , de quelque violence extérieure considérable; mais l'observation démontre que ces phénomènes manquent dans des cas, non-seulement de fongus de la dure-mère et de tumeurs intra-crâniennes, mais même de tumeurs, siniples ou multiples , nées au centre de la masse encéphalique, et dont quelqu'une s'est étendue jusqu'à l'orbite. Ils n'existent d'ailleurs jamais pour les tumeurs d'origine temporale on zygomalique.

TUMEURS ORBITAIRES lîN GÉNÉRAL. 947

Les même considérations sont applicables aux lumeurs qui s'élendent de Toibite aux cavités environnantes, avec celle seule différence que le diagnostic prébentc, dans ce dernier ordre de faits, encore plus d'incertitude et d'obscurité, parce que, renvahissement de ces cavités n'ayant lieu d'ordinaire qu'à une époque assez avancée de la maladie, quand déjà la tumeur orbilaire a pris un grand développement et produit la déformation des parois de sa cavité d'origine , on ne sait le plus souvent si les troubles fonctionnels qui semblent annoncer son extension à d'autres régions, aux fosses nasales, aux sinus, et surtout au crâne, doivent être rapporlées réellement à cotte extension , eu s'ils ne résultent pas de la simple compression exercée par les parois déviées de la cavité orbitaire. Aussi la lecture des observations démontre- t-e!le que le diagnostic a été plus d'une fois impossible à établir, et que des dispositions tout à lait imprévues, se révélant dans le cours même de l'opération , sont venues forcer à modifier celle-ci ou inspirer au chirurgien le regret d'avoir entrepris une œuvre dont l'issue ne pourrait être que malheureuse. C'est, d'un côté, bupuytren vidant complètement l'orbite et extirpant l'œil, une fois pour une tumeur hydalique, une autre fois pour un simple lipome, c'est-à-dire pour des tumeurs qui auraient pu être guéries sans qu'on fit le sacrifice du globe oculaire; d'un autre côté, Delpech ouvrant largement un kyste oibitaire qui pénétrait dans le crâne par le trou optique , et hâtant , par cette opération intempestive, la mort du malade.

S'il en est ainsi , s'il est avéré , comme ne le prouvent que trop ces funestes exemples , que le diagnostic des tumeurs orbitaires présente parfois

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des difficultés devant lesquelles vient échouer le génie des plus grands chirurgiens, qu'est-il besoin d'insister davantage sur ce sujet , et chacun ne coraprendra-t-il pas, sans que nous ajoutions rien à cet article déjà trop long, combien le praticien doit apporter d'attention dans son examen , de réserve dans son jugement , de prudence dans l'institution du traitement , dans le choix et le plan de l'opération , afin de ne pas encourir plus tard la responsabilité de conséquences qu'il n'est pas toujours le maitre de prévenir, mais dont on lui saura gré d'avoir prévu et annoncé d'avance la possibilité !