CHAPITRE SIXIÈME

Anhyloblépharon .

L'ankyloblépharon est caractérisé par l'union anormale des deux paupières par leurs bords libres.

Fariéiês. — Cette maladie présente quelques variétés anatomiques importantes à signaler.

D'abord elle est complète ou incomplète, suivant que radhérence occupe la toîalité ou une partic seulement des boids palpébraux. L'ankyloblépharoii comp'cl est tiès-rarc. M. Carron du

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Villards en cite une observation ( t. i^% p. 259).

Il y est question d'un jeune garçon qui eut les paupières brûlées, surtout vers leurs commissures, par la déflagration de la poudi-e à canon : celte blessure, n'ayant pas été pansée convenablement, l'ut suivie d'un ankyloblépharon complet, qui plus tard fui opéré avec succès. L'ankyloblépharon incomplet, quoique rare encore, s'observe cependant plus souvent que le précédent, et présente lui-même des différences de siège. Il est plus commun au niveau de la commissure externe que dans les autres points , et la raison en est simple : les bords, élant dans lélat normal très-voisins l'un de l'autre en cet endroit, sont dans des conditions favorables à une réunion , lorsqu'ils sont avivés par une plaie ou une ulcéralion. Weller cite un exemple remarquable d'ankyloblépharon qui occupait la commissure interne : un malade portait en cette région une ulcéralion du bord libre des paupières ; dans le but de favoriser la cicatrisation en immobilisant les organes, on appliqua sur l'œil un bandage qui maintenait les bords en contact; l'ulcère guérit bien à la vérité, mais les deux bords palpébraux s'agglutinèrent , el il en résulta un ankyloblépharon qui couvrait la moitié interne du globe de l'œil. Le malade ne pouvait apercevoir les objets placés du côté du nez. Pour guérir complètement cette lésion , Weller fut obligé de couper à deux reprises les adhérences des bords libres, bien qu'après la première opération il eut eu soin de tenir leslèvresde la plaie écartées (t.i^'\ p. 148). On peut regarder comme exceptionnel un cas cité par Demours (t. i*^% p. 113), dans lequel la fusion s'était établie à la paitie moyenne des bords palpébraux, une fente étant restée au niveau de chacune des commissures. Cette maladie était

survenue à la suile d'une brûlure par Une liqueur corrosive, et, comme l'œil était détruit, on pensa qu'il était inutile de chercher à corriger la diflbr- Riité.

L'ankyloblépharon est simple ou compliqué. Les complications les plus fréquentes sont : 1^ l'atrophie et la perte des fonctions du globe oculaire, l'accident qui a causé la lésion ayant en même temps produit de graves désordres du côté de cet organe; 2^ le symblépharon , les mêmes causes amenant , dans certains cas , des adhérences entre les paupières et le globe de l'œil en même temps qu'entre les deux paupières. Nous nous occuperons de celte dernière variété dans l'article suivant. La maladie peut exister d'un seul ou des deux côtés.

Enfin la disposition du tissu au moyen duquel s'établit l'adhérence présente des variétés. Le plus souvent il est très-dense, très-court, et maintient les bords paîpébraux dans un contact immédiat. D'autres fois il est lâche et constitue une soi'te de membrane intermédiaire bien distincte : c'est ce qu'on observe surtout dans l'ankyloblépharon congénital.

^//o/o^/^.— L'ankyloblépharon est congénital, accidentel, ou artificiel.

L'ankyloblépharon congénital est très - rare. Wenzel en cited'ux exemples dans lesquels la difformité existait des deux côtés [Manuel de. V oculiste, t. Il, p. 155); mais, dans le premier, l'atlhérence s'étendait à tout le bord libre, tandis que, dans le second, elle était incomplète, et se trouvait établie par une membrane muqueuse anormale placée en aiiière des deux rangées de cils. L'incision de cette membrane fut suivie d'une guérison complète au bout de quelques jours.

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M. Rogiielta cile un cas à peu près semblable. Il s'agit d'un nouveau- né chez lequel les muqueuses palpébrales étaient réunies de manière à former devant la cornée un voile muqueux irès-mobile. Les bords palpébraux restaient éloignés de deux à trois lignes, et tenaient ensemble par celte espèce de bande muqueuse. Un petit pertuis existait à l'angle externe par où les larmes coulaient. La membrane muqueuse ayant été fendue, l'œil fui, Innivé sain en dessous et laguérison fut complète. La difformité j dans ces cas, est sans doute produite par la permanence d'un état ordinairement transitoire chez le fœtus : eu effet, jusqu'à la fin du troisième mois de la vie intra-utérine, les paupières sont maintenues en contact par une substance glutineuse, qui peut à la rigueur s'organiser et se transformer eu membrane intermédiaire.

L'ankyloblépbaron accidentel peut arriver à la suite de plaies, de brûlures, ou d'ulcérations qui ont avivé les bords libres des paupières. Une conditiort indispensable pour que l'adhérence s'établisse est le repos, et c'est parce que le plus souvent, à la suite de ces accidents , les paupières retrouvent leurs mouvements au bout d'un petit nombre de jours, que la maladie est en définitive assez rare. Si au contraire la solution de continuité s'étend à la fois à la surface interne des paupières et au globe de l'œi! , un gonflement inflammatoire arrive , qui condanuie ks paupières au repos favorisé d'autre paît par le symblépharon qui ne larde pas à s'établir ; c'est pourquoi les deux maladies s'observent souvent ensemble.

Quelquefois la solution de continuité a été faite par le chirurgien et suivie malgré lui de rétablissement des adhéiences. M. Rognitta l'apporte un cas dans lequel l'ankyloblépharon survint après

l'excision d'un trichiasis. M. Michon en rapporte un auirc, qui fut consécutif à une blépharoplaslie double, et dont nous avons eu l'occasion de parler déjà. Les deux paupières avaient été enlevées, et l'opérateur n'avait pu conserver intact que le tiers externe de la supérieure. On prit les lambeaux dans les régions temporale pour la paupièie inférieure et frontale pour la supérieure. \}ïic. mèche cératée fut interposée entre les portions de lambeau qui devaient former l'ouverture des paupières. Or, après quelques accidents dont le malade put heureusement triompher, il quitta rhôpital avec uue fente palpébrale qui n'avait que l'étendue de la portion du bord libre de la paupière supérieure qui avait pu être conservée; dans les autres points, les bords libres s'étaient réunis'.

La maladie est artificielle, lorsque les solutions de continuité ont été produites volontairement par le chirurgien pour obtenir l'adhérence des paupières. Nous verrons que c'est une opération complémentaire dans cerlains procédés desliués à guérir l'ectropion.

Symptômes. — Ils sont très-simples, et consistent surtout dans l'impossibilité d'écarter les paupières et de mettre l'œil à découvert. La vision est totalement empêchée, lorsque l'ankyloblépharon est complet; elle peut encore ^i'accomplir, mais avec une certaine difficulté, s'il correspond à l'une des commissures. Lorsque la lésion est congénitale, les bords ciliaires peuvent s'écarter un peu et laisser voir la bande muqueuse étendue de l'un à l'autre et qui les réunit; le malade peut distinguer la lumière et même certains objets à travers celte membrane. Lorsque la lésion est accidentelle, on ne voit pas de membrane inter-

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médiaire , el la cécité est plus complète ; cependant, si l'œil est intact, le malade peut encore distinguer le jour d'avec la nuit.

Traitement. — Il n'y a pas nécessité d'opérer l'ankyloblépharon , quand il est partiel et placé de manière à ne pas gêner la vision, ni lorsque, partiel ou général, l'œil est perdu. Il y a au contraire indication dans les cas où, l'œil étant conservé, la vision est empêchée par l'adhérence.

L'opération la plus usuelle est celle que l'on trouve indiquée dans Celse, et qui consiste à couper transversalement l'adhérence. Pour l'ankyloblépharon incomplet , on se sert de ciseaux mousses , ou d'un bistouri que l'on conduit sur la sonde cannelée, ou d'un petit bistouri boutonné. S'il s'agit d'un ankyloblépharou complet et qu'il n'existe en aucun point correspondant à la fente oculo-palpébrale d'orifice par lequel on puisse introduire un instrument , on soulève les paupières en avant du globe de l'œil et on y détermine un pli, dont l'une des extrémités est confiée à un aide. L'opérateur incise ce pli et fait , dans la direction de la fente palpébrale, une boutonnière qui lui pei'met d'agir ensuite comme dans le cas précédent. Mais là ne se borne pas le rôle du chirurgien. S'il se contentait d'inciser, les surfaces saignantes, placées dans un contact immédiat au moins pendant le temps du sommeil, seraient exposées à contracter de nouvelles adhérences. Pour éviter ce résultat, des soins consécutifs sont nécessaires : Celse recommandait au malade de tenir les yeux ouverts aussi longtemps que possible. Certains auteurs ont, dans ce but,donné le conseil d'opérer le matin , afin que le besoin du sommeil ne se fit sentir que longtemps après. D'autres ont placé près du patient une personne chargée de l'empêcher de dormir. On a conseillé encore

(l'enduire les bords palpébraux avec des corps gras ou certains onguents dessiccatifs, de cautériser les surfaces avivées avec l'azotate d'argent, d'interposer entre les paupières des corps étrangers, tels que linge cératé, tentes, etc., de placer ces corps étrangers, après avoir mis préalablement entre l'œil et les paupières la lame de verre convexe dont se servaient A. Bérard et Lhommeau pour la kératite chronique. Enfin on a maintenu quelquefois les paupières écartées avec des anses de fil qui les traversaient ou avec des bandelettes de taffetas d'Angleterre. Nous donnerions la préférence à ce dernier procédé, et mieux encore à desbandelettes de linge rendues emplastiques à l'aide du collodion. Il faut mettre eu usage l'un ou l'autre de ces moyens, mais ne pas trop compter sur un résultat parfait, car on voit souvent malgré leur emploi l'adhérence se rétablir , non pas à la partie moyenne, mais au niveau des commissures et particulièrement de l'externe, où le contact des surfaces avivées est si diflicile à empêcher. Le malade guérit alors , mais en conservant un phimosis palpébral .

C'est pour éviter cet inconvénient que M. Ammon a proposé d'appliquer ici l'autoplastie par inflexion, pratiquée seulement au niveau de l'angle externe des paupières : après avoir fait Tincision ordinaire, il dissèque et décolle la muqueuse , la renverse en dehors, et l'affronte à la peau par un point de suture. Il paraît avoir exécuté plusieurs fois avec succès cette modification {Journal d'oplith., t. ii, p. 145).

Mackenzie a fait connaître encore un nouveau procédé opératoire imaginé par le D'' Schind- 1er. Ce chirurgien a, dans un cas, compris les adhérences entre deux ligatures assez serrées,

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qui, au bout do trois jours, se détachèrent. Ce procédé n'offre aucun avantage sur le précédent.

CHAPlXaii: SEPTIÈME.

Symblép/iaron.

Le symblépharon est l'adhérence anormale des paupières au globe de l'œil. Celte maladie est, comme la précédente, peu commune et diflicile à traiter.

Fariélés. — Le symblépharon est complet ou total, lorsque les paupières adhèrent dans toute leur étendue et que la cavité de la conjonctive est entièrement effacée. Cette variété est excessivement rare et peut offrir cependant deux différences principales : tantôt il y a en même temps aukyloblépharon et symblépharon , et alors l'adhérence a lieu, non-seulement au niveau de la sclérotique , mais aussi sur la cornée ; tantôt il n'y a pas d'ankyloblépharon , et alors une partie , sinon la totalité de la cornée , peut rester libre.

Il est incomplet ou partiel, lorsque, l'adhérence n'ayant lieu que par places , la conjonctive conserve dans les autres points sa disposition naturelle. Cette adhérence est formée par un tissu de cicatrice dans lequel se confondent les feuillets palpébral et oculaire de la membrane , et présente de nombreuses différences quant au siège , à la forme, à l'étendue et au nombre.

Siège. — Le symblépharon incomplet peut occuper tous les points du contour de la cavité oculopalpébrale ; il n'a pas de siège de prédilection , par la raison qu'étant consécutif à une solution de continuité accidentelle il se forme là oii cette solution de continuité a eu lieu. Le plus souvent, l'adhérence est établie entre l'une des paupières et la conjonctive scléroticale , mais quelquefois

c'est entre la paupière et la cornée , ou bien le tissu de cicatrice correspond tout à la fois à la sclérotique et à la cornée. Dans ce cas , la cornée est souvent opaque autour de Tadhéreuce et à son niveau.

Forme, Lorsque l'adhéi^nce est constituée par un tissu très-court et inexlensible , elle n'a pas une forme qui puisse recevoir de dénomination spéciale : on dit seulement qu'elle est serrée, ou que la paupière est trop étroitement unie au globe de l'œil pour pouvoir s'en écarter. Pour peu qu'en pareil cas le tissu de cicatrice se soit rétracté, il entraîne en arrière et renverse la paupière, ce qui produit une variété d'enlropion ; mais, si le tissu qui forme l'adhérence est assez long et assez lâche pour permettre encore à la paupière de s'éloigner de l'œil, la lésion se présente sous la forme d'une bride qui offre elle-même des différences de longueur et de forme faciles à prévoir. Parmi ces différences, la plus importante est celle-ci : tantôt, et le plus souvent, la bride adhère tout à la fuis par ses extrémités à la paupière et à l'œil et par un de ses bords au cul-de-sac oculo-palpébral, en sorte qu'un seul de ses bords est libre; tantôt, comme dans un cas cité par Fabrice de Hilden , la bride n'adhère que par ses deux extrémités et est libre par toute sa circonférence, en sorte qu'on peut la contourner avec un stylet ou une sonde cannelée.

Étendue. Le tissu de cicatrice peut occuper sur la paupière et l'œil une étendue de quelques millimètres seulement, ou bien une étendue de plusieurs millimètres, d'un ou de deux centimètres. Il suffit d'indiquer ces différences pour les faire comprendre.

Nombre, On trouve une seule bride , ou bien

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àc\n OU trois, séparées par des intervalles où la conjonclive est saine.

On peut , dans tous les cas, observer les mêmes complications que dans rankyloblépharon" et particulièrement des opacités de la cornée ou l'atrophie du globe oculaire.

Étiologie. — Le symblépliaron n'est jamais congénital, ou du moins nous n'eu connaissons pas d'exemple. Il est causé par des solutions de continuité qui intéressent tout à la fois les deux feuillets de la muqueuse ou l'un d'eux seulement dans une grande étendue et qui sont le résultat d'un accident ou d'une opération chirui-gicale. Dans le cas ciîé par Fabrice de Hilden, il fut causé par un coup d'épée. Dans un autre dont parle M. Desmarres (p. 34), ce fut un coup de poignard. L'excision du ptérygion, lorsqu'il est très-élendu ou lorsque le chirurgien a fait à tort une trop grande perte de substance, a quelquefois été suivie d'un symblépharon, qui, comme dans les cas précédents, était partiel. Le fait rapporté par Demours (t. II, p. 6i) parait se rapporter à celte catégorie. M. Hays et M. Pétrequin en ont fait connaître aussi chacun m\ exemple.

Souvent, et surtout lorsqu'il était complet, le symblépharon a été consécutif à des brûlures, soit par des corps en ignition, soit par des agents chimiques. Il avait été produit, dans un cas de M. Cu» nier [Annales crocnllsL, t. xi, p. 270), par un fei" rouge lancé dans l'œil ; dans celui de M. Chassaignac, par un charbon incandescent (Bulletin de ta Société de chirurgie, t. ii, p. 560); dans ceux de ivï. Brulet, de Dijon, par de la chaux vive [Jnnales d'ocuîist., t. XiX, p. 37); dans celui de A. Petit, par de l'acide nitrique projeté dans les deux yeux (O^j^/t. cliniq.,\}. 181); dans

un (le ceux de M. Garron du Villards, par une explosion de fulminate d'argent (t. i,p. 265). Il est très-rare que de pareils agents laissent au globe de l'œil son intégrité, que surtout la cornée ait conservé sa transparence. Certaines ophlhalmies purulentes s'accompagnent d'ulcérations de la conjonctive, qui peuvent encore laissera leur suite des adhérences anormales.

Symptômes. — Le symblépharon complet a pour symptôme la perte du mouvement des paupières et de l'œil. Cette perte est entière et absolue lorsque les adhérences sont serrées. Si elles sont lâches, le globe de l'œil exécute encore quelques mouvements , et l'on peut avec les doigis plisser les paupières et les éloigner de l'œil. Si la maladie n'est pas compliquée d'adhérences entre les bords libres ou de perte de l'œil, la vision s'accomplit, mais l'œil se fatigue promptement, parce qu'il n'est plus lubréfié. Le symptôme principal du symblépharon incomplet est encore la gêne apportée aux mouvements. Lorsqu'une seule paupière est adhérente, l'auire continue bien à se mouvoir, mais l'œil ne peut changer de position , à moins que la bride ne soit lâche et pourvue d'une certaine extensibilité. On reconnaît à quel degré l'adhérence est serrée, si l'on peut écarter la paupière et examiner le tissu intermédiaire à celle-ci et au globe de l'œil. Lorsqu'il existe une bride, on reconnaît qu'elle est adhérente du côté du cul-de-sac , si , en écartant le bord libre autant que possible, on la voit se continuer de chaque côté avec la muqueuse ou si le stylet ne peut la contourner dans toute sa circonférence.

Pronostic. — Le symblépharon est toujours une maladie fâcheuse, parce qu'il gêne la vision et entretient une difi'ormilc. Le complet est plus grave

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que riiicomplcl, parce qu'on y remédie plus difficileiiient et qu'ii ?e complique presqui; toujours de lésions graves du globe oculaire. L'incomplet qui occupe toute l'étendue d'une paupière est plus grave que celui qui n'enoccupe qu'une partie. Ce qui donne d'ailleurs une cerlaiue gravité à toutes les variétés , c'est qu'il est très-difficile de faire disparaître les adhérences et que le tissu nouveau a , comme celui de toutes les cicatrices, la plus fâcheuse tendance à se reproduire lorsqu'on l'a incisé. Sous ce rapport cependant, les brides minces et libres dans tout leur contour sont moins graves que les brides larges et adhérentes par une partie de leur circonférence.

Traitement. — Cette maladie ne peut être guérie que par une opération. La facilité des récidives fait présumer qu'un certain nombre de procédés et de modifications doivent avoir été conseillés. Il est nécessaire d'indiquer à part le traitement du symblépharon complet et de l'incomplet.

A. Dans \t symblépharon complet, l'opération est formellement indiquée, lorsque l'œil a conservé 5a faculté visuelle , ce qui est facile à constater dans les cas où la cornée n'est pas recouverte , et ce que l'on reconnaît dans les autres par la faculté que possède le malade de distinguer la lumière à travers les voiles palpébraux. Mais, lorsque l'œil est positivement perdu, que doit-on faire? L'opération ne peut être que palliative, et a seulement pour objet de faire une place suffisante pour poser un œil artificiel. C'est là un bien faible avantage; mais, si le malade le demande, il est permis de le satisfaire, car cette opération de complaisance n'expose à aucun danger et n'a d'autre inconvénient que d'échouer quelquefois par la reproduction des adhérences. L'opération se fait par incision,

et se compose de deux temps pi'incipaiix : dans le premier, on coupe tous les moyens d'union ; dans le second, qui est de longue duiéc, on combat la tendance à une nouvel !e réunion. Pour le premier, on commence, s'il y a ankylobîépharon, par séparer à l'aide d'une incision faite avec précaution les deux bords libres; puis on agit comme dans les cas où l'ankyloblépbaron n'a pas lieu : on écarte le plus possible, avec une pince, l'une des paupières du globe de l'œil , on porte entre ces parties un petit bistouri ou des ciseaux fins, et l'on coupe, en ayant soin que l'instrument agisse plutôt du côté de la paupière que du côté de l'œil, qu'il importe de ménager. Lorsque les adhérences sont serrées, cette opération est longue et laborieuse ; lorsque les adhérences sont lâches, elle se fait plus vite et plus facilement. Pour le second temps, c'est-à-dire pour obtenir la cicatrisation isolée des deux surfaces saignantes , on a employé un grand nombre de moyens : tantôt les injections, tantôt les onguents dessiccalifs, la déchirure de la cicatrice à mesure qu'elle se forme, la cautérisation des surfeces avec l'azotate d'argent, pratique qu'ont employée avec succès MM. Cunier {Ânn. d'ocuL, t. XI, p. 272) et Carron du Vilîards (t. i); enfin Tinterposilion de corps étrangers , tels que charpie, tentes (Demours, t. ii, p. 61), œil artificiel (Petit, Mackenzie), plaque d'ivoire ramollie, feuille de cuir ou de métal, etc. Outre l'irritation que causent ces corps étrangers , outre les accidents inflammatoires auxquels ils peuvent donner lieu , ils ont encore l'inconvénient d'être quelquefois repoussés par les bourgeons charnus, et eependant il est indispensable d'en faire usage. L'œil artificiel est celui de ces moyens auquel nous donnerions la préférence.

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Nous citerons comme exemple des difiicultés qu'on peut rencontrer dans le traitement de celte maladie Fubservalion suivaiite , rapportée par A. Petit : «Un chirurgien, du nom de Gagnain, tut les deux yeux brûlés par de l'acide nitrique, échappé d'un ballon de verre qui fit explosion. La vue ne fut pas perdue immédiatement, mais, à mesure que les escharcs se détachèrent , les paupières supérieures descendirent, et s'agglutinèrent aux inférieures en même temps qu'aux yeux : il y eut donc des deux côtés symblépharon, compliqué d'ankyloblépharon. A. Petit essaya d'abord de séparer 1 une de l'autre les paupières de l'œil droit : l'opération fut faite avec beaucoup de difficulté, mais enfin assez heureusement; seulement la cornée, dans toute son étendue, était comme charnue. Je ne pus espérer, dit Petit, de la rendre transparente. L'opération fut faite alors sur l'œil gauche, et avec plus d'espoir, la cornée étant altérée seulement par une légère opacité. L\)pération,qui fut des plus pénibles, dura une heure. A. Pelit emplova contre la reproduction des adhérences les injections sous les paupières, les onctions avec le cérat de Galien , les mouvements du globe de l'œil. Les cautérisations ne parvinrent pas à détruire les chairs fongueuses de la cornée, qui se renouvelaient avec une incroyable facilité et qui s'étendirent même bientôt sur le point de la cornée qui avait conservé un reste de transparence.de sorte qu'en s'unissant à celles que fournissait la membrane interne des paupières elles reproduisirent bientôt toutes les adhérences. Peu de jours après, une deuxième opération fut entreprise sur Yœ'û gauche. Celle-ci fut bien plus douloureuse que la première : les chairs, plus dures, criaient sous le couteau ; cependant elles furent parfaitement disséquées, et furent tenues éloignées

du globe par un œil d'émail , large et peu profond. Le malade put le supporter; mais bientôt les cliairs qui s'élevaient du fond de l'orbite s'augmentèrent par degrés, repoussèrent l'œil d'émail, et, rétablissant ainsi le contact entre les surfaces malades, reproduisirent les mêmes adhérences. Ce malheureux chirurgien subit une troisième opération que lui fit un oculiste : celle-ci manqua le faire périr, et fut suivie de la fonte de l'œil et du rétablissement des adhérences. »

B. Pour reméiWer an sy?7iblépharon partiel, l'incision se fait comme dans le cas précédent, en ayant soin de mettre la bride à découvert au moyen de tractions aussi fortes que possible exercées sur la paupière. Si cette bride était libre partout et distincte du cul- de-sac, si, par exemple, elle unissait une des paupières et la cornée, on pourrait n'avoir pas de récidive, et les mouvements de clignement ou l'interposition d'une plaque d'ivoire, d'un verre concave, suffiraient pour empêcher une nouvelle agglutination des surfaces saignantes; on pourrait d'ailleurs, pour plus de sécurité , faire une excision. Mais, si la bride se prolongeait jusqu'au cul -de-sac de la conjonctive, il y aurait beaucoup plus à craindre la cicatrisation de proche en proche et le retop.r de la maladie. Pour l'éviter, un des moyens les moins défectueux serait la destruction jouinalière du tissu de cicatrice au fond de la solution de continuité, suivant le précepte donné par M. Amussat pour d'autres cicatrices. Malgré cette précaution, qui ne laisse pas que d'être assez désagréable pour les malades, on a souvent encore une reproduction au moins partielle.

Pour se mettre à l'abri de cet inconvénient, M. Brulet, de Dijon, a eu l'idée d'appliquer au

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symblépbaron partiel le procédé^ ingénieux conseillé par Rudtorffer pour les brides qui unissent les doigts. Dans un premier cas, il s'agissait d'un symblépharon consécutif à une brûlure par la chaux vive : l'adhérence occupait la paupière inférieure , et s'étendait aux deux tiers inférieurs de la cornée. Il opéra d'abord par la section des brides, en ayant soin d'interposer un corps étranger, une plaque d'ivoire, mais sans succès. Il employa ensuite le procédé de I\I. Pétrequin, dont nous parlerons tout à l'heure, avec le même résultat. Il résolut alors, avant de couper la bride, d'établir préalablement une cicatrice au cul-de-sac de la conjonctive , et il procéda de la manière suivante : Un aide relevant la paupière opposée^à celle sur laquelle on opérait, le chirurgien, placé du côté de l'œil malade et armé de l'aiguillc-lance, traversa la base de la cicatrice aussi profondément que possible, parallèlement à la direction de la gouttière palpébrale. L'instrument retiré, je lui substitue, dit M. Brulet, un fil d'argent d'un millimètre et demi de diamètre, dont je réunis les extrémités ; je laisse cet anneau à demeure pendant quinze jours ou trois semaines. A cette époque, le trajet est cicatrisé , et l'adhérence est changée en une bride libre par toute la circonférence. On coupe alors le pont inodulaire, après avoir préalablement appliqué une ligature qui reste quelques jours attachée au moignon palpébral. Cette opération a été faite deux fois avec succès.

La ligature a été pratiquée par Fabrice de Hilden pour un cas de bride libre par toute sa circonférence ( cent, vi , observation 7 ). Dans cette circonstance, la lésion était la suite d'un coup d'épée ; le globe de l'œil et la paupière étaient adhérents au niveau de la coruée ,

le cul -de -sac était libre, ladhérence pouvait être contournée avec un stylet. Cet instrument, recourbé dans une direction convenable, servit à conduire un fil au delà de l'adhérence ; les deux extrémités , pendantes au dehors sur la joue, furent liées et modérément serrées. Mais Fabrice de Hilden ne s'en tint pas là : jugeant à propos d'exercer une traction constante sur la cicatrice, afin delà détruire plus rapidement, il suspendit à son fil un morceau de plomb du poids de quelques grammes. La nuit, on se mettait en garde contre les mouvements trop brusques du malade parla suppression momentanée du plomb, et le fil était fixé sur le bonnet. Le malade guérit assez rapidement. Si Ton se décidait à mettix ce procédé à exécution, il vaudrait mieux renoncer au poids , car son utilité n'est pas grande et il est tort gênant pour le malade. La ligature a été mise eu usage aussi pour des brides qui se prolongeaient jusqu'au cul -de -sac conjonctival ; mais ici on a beaucoup plus à craindre la récidive, comme le prouve une observation consignée au tome xxiii des Annales d'oculistique : le symblépharon , produit par de la chaux vive chez un maçon , était assez étendu; on parvint à le détruire au moyen de la ligature , mais on fut obligé de renouveler celle-ci plusieurs fois, les adhérences s'étant plusieurs fois reproduites.

M. Pétrequin a imaginé un autre procédé de ligature qui porte le nom de ligature double. Voici en quoi il consiste : on passe un fil double autour de l'adhérence , et l'on pratique deux ligatures , l'une serrée fortement, du côté de l'œil, l'autre peu serrée, du côté de la paupière. Laconslriction exercée par les fils étant très-inégale, les ligatures ne tombent pas en même temps : celle qui répond

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à l'œil, étant la plus serrée, se détache la première, et sa plaie a le temps de se cicatriser avant la chute de la seconde, qui , moins serrée , doit se détacher plus tard. En outre, lorsque les adhérences occupent une grande hauteur, M. Pétrequin fait l'opération en deux temps : dans le premier, il place les (ils autour des parties superficielles ; dans le second , qui se pratique au moment où les plaies sont cicatrisées, il embrasse les parties profondes avec deux autres ligatures. L'auteur rapporte , dans la Gazette médicale de 1842 (p. 147), deux observations dans lesquelles ce procédé a été appliqué sans accident ; mais il ne ressort pas évidemment de la lecture de ces observations que les malades n'ont pas eu de récidive.

Jutoplastie, Trois procédés différents d'auloplastie ont été employés dans des cas de symblépharonparMM. Hays, Ammon, et Dieffenbach. Ces trois chirurgiens ont eu pour but principal d'empêcher, après la section des adhérences, le contact des surfaces avivées, et de s'opposer ainsi à la récidive.

\^ Procédé de M. Hays, — Autoplasdepar glissement. Il s'agissait d'un individu de quarante-six ans qui portait une adhérence de la partie interne de la paupière inférieure droiler à l'œil : elle datait de huit ans , et était consécutive à l'ablation d'un ptérygion étendu. L'œil, fixé en dedans, ne pouvait être porté en dehors. M. Hays souleva l'adhérence avec la sonde cannelée et la coupa avec des ciseaux : il produisit par cette section une large plaie triangulaire, qui s'étendait de la paupière à l'œil , il saisit ensuite les deux lèvres de la conjonctive sur la portion oculaire seulement de cette plaie , les lit glisser

l'une vers l'autre, et les réunit par trois points de salure. Une réunion immédiate ayant été obtenue, la plaie palpébrale n'eut pas ses bourgeons en contact avec ceux de la plaie oculaire, et la récidive put ainsi être évitée.

2"^ Procédé de M. Ammon. Il se rattache aussi àl'autoplâstie par glissement, et ressemble à l'opéralion que l'auteur a conseillée pour l'ectropion adhérent. M. Ammon commence par faire à la paupière une perte de substance au moyen de deux incisions qui, partant du bord libre, viennent se réunir en V, et circonscrire entre elles la partie adhérente; il respecte celte dernière, et la laisse en rapport avec l'œil. Le deuxième temps a pour but la réparation de cette perte de substance. Si elle n'a pas été très -étendue, il rapproche audessus du lambeau adhérent les deux bords de la plaie triangulaire , qu'il fait glisser l'un vers l'autre. Si elle a été considérable, il fait des incisions, des décollements dans les parties voisines , pour faciliter le rapprochement. La plaie de la paupière, mise en contact avec le lambeau cutané, se cicatrise. Plus tard, le chirurgien enlève le lambeau qui avait été laissé adhérent à l'œil ; cette dernière plaie, en contact avec une paupière complètement guérie, se cicatrise de même isolément, et la gué- Tison se complète. Ce procédé se rapproche beaucoup de celui que Guérin avait conseillé dans les cas de symblépharon étendu : il fallait, selon lui, fendre la paupière verticalement de manière à former une espèce de bec-de-lièvre, et les deux lambeaux devaient être maintenus écartés , afin qu'on put faire cicatriser séparément les surfaces bulbaire et palpébrale. La cicatrisation achevée, il ne resterait qu'à rétablir la paupière par la suture ( Ann. de la Société de méd, prat. de

SYMBLÉPHARON. 101

Montpellier, t. ii, p. 281). Ce mode de traitement n'a pas élé appliqué.

3^ Procédé de Dieffenbach. — Auloplastie par inflexion.dtiit opération a été employée pour des symblépharons occupant la totalité d une paupière. Après avoir incisé les adhérences dans toute leur étendue, Diefienbacb rase les cils et replie en dedans une portion de peau qui doit former la face interne de la paupière. Pour rendre possible cette opération , il faut détacher la paupière à ses extrémités par deux incisions verticales qui limitent un lambeau quadrilatère : celui-ci est ensuite disséqué dans une assez grande étendue pour qu'on puisse le replier en dedans et assujettir celte espèce d'entropion par deux ou trois points de suture. Lorsque la plaie du globe de l'œil est cicatrisée, on peut dédoubler la paupière et rendre aux parties leur disposition normale sans craindre de nouvelles adhérences. On pourrait opérer successivement les deux paupières , en sorte que ce procédé serait applicable aussi bien au symblépharon général qu'au symblépharon partiel.

Appréciation. Pour les cas de symblépharon partiel , consistant en brides libres de tous côtés à l'exception des extrémités , l'incision simple ou l'incision suivie d'excision est de beaucoup préférable à tous les autres procédés.

Pour les brides adhérentes du côté du cul-de-sac conjonctival en même temps que par leurs extrémités, nous accepterions diflicilemeiU les opérations de MM. Ammon et Dieffenbach , parce qu'elles sont trop compliquées, La première échouerait d'ailleurs à peu près infailliblement, si l'adhérence avait quelque étendue. On doit choisir d'abord la méthode la plus simple, c'est-à-dire rincision, que l'on fait suivre de la destruction journalière du

travail de cicatrisation au fond de la plaie. Si ce moyen échoue, on a à choisir entre ceux de MM. Brulet, Pétrequin, et Hays. En théorie, celui de M. Brulet nous paraît le plus iugénieux et le plus sûr , mais les faits sont encore trop peu nombreux pour que nous puissions assurer qu'il est toujours préférable , et les cas d'ailleurs sont trop variés pour que l'on puisse déclarer un procédé applicable en toute circonstance.