CHAPITRE PREMIER

Inflammation du sac lacrymal.

L'inflammation du sac lacryiifal, à laquelle les auteurs modernes ont donné le nom de dacryo-

cjj///e, arrive dans deux circonslances dilFérentes, savoir : 1° lorsque le cours des larmes vers la fosse nasale est libre; 2^ lorsqu'il est intercepté.

1° Une inflammation des fosses nasales ou de la conjonctive se propage fréquemment par continuité de tissu vers le sac lacrymal , et les symptômes qui se manifestent de ce côté sont habituellement masqués par ceux du coryza ou de la conjonctivite. Si le larmoiement a lieu dans ce cas, il est du non pas à un obstacle mécanique, mais à une augmentation dans la sécrétion. Cette inflammation disparaît au bout de quelques jours et en même temps que celle dont elle dépend ; elle ne réclame aucun traitement spécial, et ne mérite d'être signalée que parce que son retour fréquent et sa longue durée peuvent devenir causes de tumeur et de fistule lacrymales.

2" L'inflammation du sac qui coïncide avec un obstacle au cours des larmes est , si l'on veut , le premier degré des maladies que nous décrirons un peu plus loin sous les noms de tumeur et de fistule lacrymales; on la confond même souvent avec ces dernières dans le langage habituel, mais c'est à tort : les symptômes et les indications thérapeutiques diffèrent en effet notablement, suivant qu'il y a inflammation simple, sans tumeur ni fistule, ou inflammation avec l'une ou l'autre de ces lésions.

Caractères anatomiques. — Ils ressemblent à ceux qu'on observe dans toute phlegmasies quelle qu'elle soit ; il y a en outre à rechercher quelle est la lésion matérielle dont la présence s'oppose à la descente des larmes. Est-ce une oblitération du canal nasal, au niveau de l'un de ses orifices ou dans sa longueur ? ou bien est-ce un repli valvulaire? Ces questions, qui sont encore incertaines , seront examinées à propos de la

tumeur lacrymale (voyez p. 215). Quant à savoir si l'inflammation a précédé et produit l'obstacle mécanique ou si elle lui a succédé , c'est un autre point fort obscur et que ne peuvent décider absolument ni les recherches cliniques ni les éludes anatomiques. Le raisonnement permet de regarder les deux choses comme possibles et de penser que les deux états pathologiques s'entretiennent réciproquement , c'est-à-dire que la phlegmasie se prolonge par la persistance de l'obstacle , comme cela arrive dans presque tous les cas où des conduits vecteurs sont rétrécis ou oblitérés , et qu'eu se prolongeant elle augmente le gonflement et l'épaississement qui produisent l'obstacle.

Sfmptômes. — Ils sont tous fonctionnels : on ne voit ordinairement ni rougeur ni tuméfaction, et, si l'on trouve de temps à autre un peu de lougeur sur la peau ou le long du bord palpébral, cet état est dû à l'influence du froid et n'est pas de longue durée.

Le symptôme principal est l'épiphora , qui présente des variétés nombreuses en rapport avec les conditions atmosphériques et les impressions morales. Pendant les temps chauds ou même pendant l'hiver, si l'on reste enfermé dans une chambre, le larmoiement existe à peine. Il peut cesser entièrement si l'on émigré d'un pays froid et humide vers un pays où la température est très-éle-vée: nous connaissons plusieurs observations de ce genre. Pendant les temps froids, surtout lorsque le visage est exposé à l'air, les larmes sont plus abondantes, et, pour éviter qu'elles s'écoulent sur la joue, le malade est obligé de s'essuyer à tout moment. Les impressions vives, sans qu'elles soient nécessairement tristes, l'application à lire, à dessiner, à regarder ou à étudier de petits objets ,

et toutes les excitations, en un mot,qui font affluer le sang vers la tête, agissent de la même manière que le froid et obligent à porter souvent le mouchoir vers le grand angle de l'œil. Une pression exercée sur cette région par le doigt indicateur fait refluer par les deux points lacrymaux, et quelquefois par l'inférieur seul, un liquide blanchâtre, visqueux, et parfois purulent, qui est composé de larmes mélangées au mucus ou au pus. Rien n'est plus facile à expliquer que ces phénomèues : le canal nasal étant oblitéré, les larmes ne peuvent tomber dans la fosse nasale et s'accumulent dans le sac, où elles se mélangent avec le liquide fourni par la muqueuse. Dans certains moments , ce liquide est simplement muqueux; dans d'autres, il devient purulent, parce que la phlegmasie, qui coïncide presque toujours avec le rétrécissement du canal nasal , a pris un peu plus d'intensité.

Abandonnée à elle-même, cette affection a de la tendance à persister longtemps: on voit des su- Jets qui en sont atteints depuis plusieurs années sans que les symptômes aient notablement changé ; cependant elle peut offrir dans sa marche deux modifications importantes , sur lesquelles nous devons donner ici quelques détails.

Souvent l'inflammation passe tout à coup à l'état aigu et prend le caractère phlegmoneux : le grand angle de l'œil rougit et se gonfle, une douleur vive, lancinante, et pongitive, s'y déclare; la tuméfaction s'étend aux paupières, dont la peau devient, comme celle du grand angle, rouge et luisante ; quelquefois un mouvement fébrile se développe et l'on croirait qu'un érysipèle de la face va survenir , mais on reconnaît bientôt que la rougeur ne s'étend pas au delà des régions indiquées et que la tumeur proéraine de plus en plus au

niveau même du sac lacrymal. Au bout de cinq ou six jours, cette tumeur devient fluctuante, s'ouvre, et laisse sortir une certaine quantité de pus; après quoi le malade éprouve un soulagement notable. L'ouverture ainsi établie reste quelquefois fistuleuse et fait communiquer le sac lacrymal avec l'extérieur : la dacryocystite s'est alors changée en une fistule lacrymale. D'autres fois l'ouverture se ferme et ne laisse aucune trace; ce qui peut tenir à ce que le pus, au lieu de venir de l'intérieur même du sac , s'est formé sous la peau par suite de l'extension de la phlegmasie au tissu cellulaire sous-cutané. Nous avons du reste observé des cas dans lesquels l'abcès s'est terminé sans laisser de fistule, quoique le pus vînt positivement du sac lacrymal, ainsi que nous nous en étions assurés au moyen d'une injection faite par l'ouverture accidentelle et dont le liquide avait reflué par les points lacrymaux, ce qui prouve incontestablement qu'il traversait le sac. Ce mode d'exploration est le seul qui puisse faire connaître précisément le siège de l'abcès ; mais il ne faut le mettre en usage qu'à l'époque où , l'inflammation ayant déjà diminué, on n'a plus à craindre de réveiller ou d'augmenter la douleur. Son emploi n'est pas du reste indispensable , car la manière dont se comporte l'abcès au bout de quelques jours fait assez voir s'il doit ou non se terminer par une fistule lacrymale.

D'autres fois , sans que l'inflammation ait pris à aucune époque le caractère aigu , la maladie se transforme en tumeur lacrymale , c'est-à-dire que les parois du sac , après avoir résisté pendant un certain temps, se laissent distendre peu à peu par l'accumulation du mucus et des lai'mes. Ce mode de terminaison est rare , et nous aurons à recher-

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cber plus loin pourquoi on l'observe dans certains cas et non dans les autres.

Pronostic. — Il n'est pas très-grave ; il n'a de fâcheux que la longue durée de la maladie et sa résistance habituelle aux moyens ihérapeu* tiques.

Traitement. — Quelques praticiens combattent celte affection par les émissions sanguines et parles purgatifs. Les émissions sanguines devraient être locales et consister dans l'application, toutes les semaines ou tous les quinze jours , de deux ou trois sangsues sur le sac ou dans l'intérieur du nez. Ce moyen ne pourrait être avantageux qu'à la condition d'être employé pendant longtemps; mais les malades n'en ont pas la patience , ou refusent , à cause des cicatrices , s'il est question de sangsifts au devant du sac , à cause de la douleur, si on veut les placer dans le nez. D'un autre côté, le chirurgien ne peut pas trop insister sur la nécessité des émissions sanguines, parce qu'il est possiblequ'elles échouent, lors même qu'elles sont employées avec persévérance. Il ne faut donc pas compter sur elles pour obtenir une guérison définitive ; elles sont seulement utiles comme moyen palliatif, chaque écoulement sanguin étant ordinairement suivi d'une amélioration et d'une diminution dans la sécrétion purulente.

On a conseillé encore les fumigations et les injections.

Les fumigations, préconisées surtout par Louis et par Boyer, se font de la manière suivante : on place au fond d'un vase en faïence des fleurs de mauve ou un mélange de plantes aromatiques, on y verse de l'eau bouillante, et on le couvre d'un entonnoir qui s'y adapte exactement; la petite exirémité de cet entonnoir est placée dans la narine , où elle

amène la vapeur qui sort du vase. On continue l'opération pendant cinq minutes , et on la répète deux ou trois fois par jour. Les fumigations ne sont encore le plus souvent qu'un moyen palliatif: elles font tomber l'in-flammation ou arrêtent ses progrès , mais ne sont guère susceptibles de donner des guérisons complètes. En effet, il ne faut pas perdre de vue qu'il y a dans cette affection deux éléments distincts : une inflammation, et un obstacle mécanique. Les fumigations, de même que les émissions sanguines, peuvent bien diminuer la première, mais n'ont pas assez d'efficacité pour amener la résolution de l'engorgement qui forme l'obstacle, et, celui-ci persistant, l'inflammation, qui s'était d'abord amoindrie , ne tarde pas à reparaître. Si des guérisons ont été obtenues par ces moyens, elles peuvent être considérées comme exceptionnelles, et nous avons plusieurs fois nousmêmes conseillé les fumigations sans en obtenir autre chose que des améliorations temporaires.

Les injections , qui ont été vantées par Anel , se pratiquent de la manière suivante. C'est par le conduit lacrymal inférieur que l'injection est poussée, et l'on se sert, pour tenir la seringue, de la main droite, si l'on agit sur l'appareil lacrymal gauche, et réciproquement de la main gauche, si l'on opère sur le côté droit. Le malade étant assis au grand jour, vis-à-vis d'une fenêtre, le chirurgien abaisse légèrement , avec les doigts indicateur et médius de l'une de ses mains, la paupière inférieure , pour mettre en saillie le point lacrymal ; avec la main qui opère , il conduit dans cet orifice la canule droite ou courbe et trèsdéliée de la petite seringue, dite seringue d'Anel , tenue comme une plume à écrire , et fait pénétrer cette canule de quelques millimètres dans le canal,

en se souvenant que le conduit lacrymal se dirige d'abord de haut en bas , puis de dehors en dedans. Si l'on a la précaution de faire attirer par un aide tout le bord libre en dehors eu même temps qu'en bas , on redresse la portion verticale , et l'on peut faire entrer le tube en le conduisant simplement en bas et en dedans.

Il est souvent difficile de faire entrer le siphon dans le point lacrymal, à cause de Tétroilesse de celui-ci et de sa position sur un mamelon saillant , ou bien parce que le malade remue. Pour faciliter la manœuvre , il est bon que la tête soit solidement assujettie contre la poitrine d'un aide , et que la main qui renverse et tend la paupière soit placée de manière à fournir un point d'appui à celle qui tient la seringue.

Le liquide qu'on injecte peut être de l'eau tiède simple ou une solution très-légère de sulfate de zinc , d'azotate d'argent. Dès que ce liquide remplit le sac , il s'écoule par le point lacrymal supérieur, tombe sur la conjonctive et sur la joue. Son passage sur la conjonctive cause une angoisse qui oblige le malade à s'agiter et le chirurgien à s'arrêter pour recommencer au bout de quelques minutes. Il est bon d y revenir ainsi à trois ou quatre reprises. Celte opération ne laisse de douleurs à sa suite que lorsqu'on s'est servi de l'azotate d'argent, même à très-faible dose.

Le chirurgien doit s'habituer à ces injections €t y accoutumer les malades , parce qu'elles servent au diagnostic en même temps qu'au traitement. En effet , si le liquide revient tout entier par les points lacrymaux et ne passe pas du tout dans la fosse nasale , on a la preuve que le canal nasal est entièrement obstrué ; s'il passe au contraire par la fosse nasale, c'est une preuve que

l'obslriiction n'est pas complète et qu'il y a plus (le chance de guérison.

Comme moyen thérapeutique , les injections ont un double avantage : l*' elles entraînent tout le liquide qui séjourne et dont la présence dans le sac ne peut qu'entretenir l'inflammation ; 2'' elles modifient quelquefois heureusement la muqueuse et diminuent ainsi la sécrétion purulente. Pour peu que l'obstacle mécanique ne soit pas complet, elles peuvent procurer une guérison entière, surtout si on les emploie pendant longtemps. Dans la plupart des autres cas , elles ne sont que palliatives , parce qu elles ne peuvent faire disparaître le rétrécissement; mais elles ont certainement plus d'efficacité que les moyens précédents et doivent être conseillées de préférence. On peut d'ailleurs les employer concurremment avec les autres moyens et ajouter quelques onctions sur le grand angle de l'œil avec l'onguent mercuriel ou une pommade iodurée.

De tout ce qui précède , résulte que la dacryocystite est une maladie que les moyens thérapeutiques simples améliorent et rendent plus supportable, mais dont ils triomphent rarement. Ne serait-il pas sage dès lors de recourir à l'une des opérations qui ont pour but de désobstruer le canal et dont nous parlerons un peu plus loin ? Nous ne le pensons pas; car ces opérations, si heureux qu'en soit le résultat , laissent ordinairement subsister un larmoiement semblable à celui dont il est ici question. Ce serait donc sans bénéfice que les malades se soumettraient dans cette circonstance à l'emploi d'un moyen qui peut avoir des inconvénients , et il vaut mieux le réserver pour les cas où l'affection est passée à l'état de tumeur ou de fistule lacrymale.