CHAPITRE TROISIÈME

Fistule lacrymale.

La fistule lacrymale est un trajet accidentel , ulcéreux , communiquant avec le sac lacrymal , et versant à l'extérieur les larmes mêlées d'une matière muqueuse puriforme.

Étiologie. — Il est facile, d'après cette définition, d'apercevoir la liaison qui existe entre cette affection et celle qui a fait l'objet de l'article précédent. La fistule lacrymale succède en effet ordi-

naireraent à la tumeur du même nom, et forme la seconde série des accidents déterminés par l'inflammation des voies lacrymo-nasales; mais elle peut survenir aussi sans qu'il y ait eu préalablement tumeur lacrymale , soit qu'elle ait eu pour origine l'ouverture d'un abcès du grand angle de l'œil étranger d'abord aux voies lacrymales, soit qu'elle ait été occasionnée par une ulcération cancéreuse ou autre de la face, ou qu'elle soit la conséquence d'une plaie. Elle peut encore s'établir, ainsi que nous l'apprennent Mackenzie et M. Desmarres, à la suite des opérations de tumeur lacrymale , particulièrement de celles dans lesquelles on a employé les stylets et les tiges métalliques pourvus d'une tête inflexible et plus ou moins volumineuse.

Symptômes. — Tantôt la lislule apparaît à l'extérieur sous la forme d'un pertuis très-ténu, tantôt, et le plus souvent, sous celle d'un ulcère placé audessous du tendon de l'orbiculaire et pouvant s'étendre sur la joue et le nez. Dans l'un comme dans l'autre cas , la maladie est caractérisée par la sortie d'un liquide muco-purulent , beaucoup plus abondant que ne le comporte l'étendue de la solution de continuité et presque toujours aussi mêlé de larmes. Le trajet accidentel est plus ou moins large , plus ou moins direct , quelquefois irrégulier, anfractueux. La peau peut être amincie, décollée , détruite même dans une certaine étendue. Le sac peut aussi avoir subi une perte de substance. Des fongosités peuvent s'élever des bords ou de la surface de l'ulcère. Les os peuvent être dénudés , cariés ou nécrosés ; et cette altération peut s'étendre à l'unguis, à l'ethmoïde, au maxillaire supérieur, et pénétrer plus ou moins loin dans les fosses nasales.

Diagnostic. — Il est presque toujours très-facile. Le siégede l'ulcération, la nature et la quantité du liquide versé à la surface, l'observation des circonslances dans lesquelles elle est survenue et de la manière dont elle s'est formée, suffisent pour faire reconnaître la maladie. Si pourtant il restait quelque doute sur la communication de l'ouverture avec les voies lacrymales , si l'on pensait qu'il s'agit d'un abcès simple ou symptomatique d'une carie, ouvert à l'extérieur et non dans le conduit lacrymo-nasal , on s'assurerait de la vérité en injectant un liquide coloré par les points lacrymaux ou en pratiquant par la même voie le cathétérisme avec le stylet d'Anel.

Pronostic. — Pas plus que la tumeur lacrymale, la fistule n'est susceptible de se guérir spontanément , et il y aurait encore plus d'inconvénient à l'abandonner à elle-même, parce que, les liquides étant entièrement détournés du canal nasal, celuici , privé de ses fonctions , subirait presque nécessairement une contraction considérable ou même une oblitération complète , et que d'ailleurs la cicatrice extérieure deviendrait, par suite des progrès du mal , plus difficile à obtenir, plus apparente, et plus disgracieuse. Mackenzie rapporte cependant (p. 203) l'observation d'une dame qui, ayant conservé, après avoir été traitée par le stylet, une fistule avec inflammation chronique et relâchement du sac , se refusa à toute opération , et trouvait commode de chasser par cette voie le mucus qui se rassemblait dans le sac lacrymal ; mais c'est là un de ces faits exceptionnels qui ne sauraient infirmer les règles générales.

Traitement. ■ — Il repose sur les mêmes bases que celui de la tumeur lacrymale ; car la fistule n'est , pour ainsi dire , qu'un accident de la mala-

die principale, et, celle-ci guérie, la fistule devra disparaître. Toutefois quelques indications particulières découlent de la présence du trajet accidentel, et ces indications sont variables comme la disposition même de celui-ci. Est-il simple, large, direct, et placé sous le tendon de l'orbiculaire au devant de la partie inférieure du sac , l'incision suivant la méthode de J.-L. Petit devient inutile, et les moyens de dilatation peuvent être introduits par la fistule. Est-il au contraire étroit, tortueux, dirigé dans un sens qui n'est pas celui du canal nasal , il faut absolument l'agrandir, le redresser, ou pratiquer sur lui une incision assez large faite au lieu d'élection. La même pratique doit être suivie quand la fistule se complique de sinus ou de clapiers, ou lorsqu'elle a des orifices multiples, à moins cependant qu'il n'y en ait un qui présente les conditions convenables pour le passage des instruments.

L'existence d'une carie ou d'une nécrose bornée aux parois du sac lacrymal ou étendue à plusieurs os voisins, complication fâcheuse, heureusement très-rare , relarde beaucoup la marche de la maladie , mais ne change rien aux indications , car l'affection des os se comporte là comme partout ailleurs et n'exige pas d'autres soins. Il faut donc laisser la plaie ouverte , faire les pansements convenables ainsi qu'un traitement général bien approprié, et attendre jusqu'à ce que les parties nécrosées se soient détachées , que la carie se soit arrêtée, et que le fond de la plaie soit bien net et couvert de bourgeons charnus. On s'occupe alors de l'exploration des points lacrymaux et du canal nasal , et l'on traite la maladie principale suivant les indications qui se présentent , tout comme s'il ne s'agissait que d'une simple tumeur lacrymale.

Assez souvent les incisions qui ont été faites et les soins dirigés contre l'affection du conduit lacryaionasal suffisent pour améliorer sensiblement la fistule, et l'on voit celle-ci marcher rapidement vers la guérison; mais il faut, autant que possible, ne la laisser se fermer complètement qu'après s'être assuré de la perméabilité du canal nasal et du bon état des voies lacrymales , ou bien après avoir, si l'on a jugé la chose nécessaire , ouvert une voie artificielle aux liquides ou au contraire obtenu l'oblitération complète des voies naturelles.

Quand ce moment est venu , et on conçoit que cela varie suivant la nature de l'affection principale et celle des moyens auxquels il a fallu recourir, on dirige contre la fistule elle-même les efforts de la thérapeutique. Si la fistule est simple , des pansements ordinaires, aidés d'une compression légère, peuvent suffire. S'il existe des sinus ou des clapiers, ceux-ci doivent être recherchés et mis à découvert , au moyen d'incisions qui s'étendent jusque vers leur fond , et , s'il est possible , dans tout leur trajet. Quand il y a plusieurs orifices, il faut tâcher de les réunir en un seul. L'amincissement et le décollement de la peau nécessitent parfois l'excision des bords de l'ulcère. Les injections vineuses ou iodées peuvent aussi être utiles pour modifier et déterger les parois des trajets fisluleux. Mais tous ces moyens peuvent échouer, s'il y a en même temps perte de substance aux téguments , amincisseuient et adhérences de la peau. La conduite du chirurgien variera alors suivant les circonstances.

Si la perte de substance n'est pas trop considérable, il semble qu'il suffit d'en exciser les bords de façon à donner à la plaie la forme d'une feuille de myrthe dont le grand axe serait vertical, de

disséquer ensuite la peau dans une certaine étendue, et enfin de rapprocher les lèvres saignantes de la solution de continuité et de les maintenir en position au moyen de quelques points de suture ; mais Dieffenbach , qui a plusieurs fois employé ce procédé , ne Ta jamais vu réussir, et il ne pense pas que d'autres chirurgiens aient été beaucoup plus heureux que lui : aussi conseille- t-il de modifier ainsi l'opération.

Après avoir excisé toute la surface de l'ulcère et donné à la plaie la forme d'un losange allongé de haut en bas, il fait parallèlement à cette plaie, à quelque distance d'elle et du côté du nez, une incision égale en longueur, puis il détache des parties profondes les téguments compris entre cette incision et la plaie , en les laissant toutefois se continuer par en haut et par en bas avec ceux du sourcil et du nez. De cette façon, il a, au côté interne de l'ulcère, avivé un lambeau en forme de pont, bien nourri, et qu'il est cependant facile d'attirer en dehors , de manière à affronter son bord externe avec celui de la plaie , à le retenir là au moyeu d'une suture, et à couvrir ainsi l'ouverture du sac. Pour éviter que ce lambeau soit soulevé et détaché par les liquides sécrétés par les parois du sac ou versés dans sa cavité, il introduit par le côté interne du lambeau, dans l'ouverture du sac et jusque dans le canal nasal , un fil de plomb assez délié , qu'il enlève au bout de quelques jours, lorsque les adhérences contractées par le lambeau paraissent solides et qu'il n'y a plus à redouter de le voir se détacher, tue légère compression et quehjues cautérisations, aidées de pansements convenables , suffisent ensuite pour produire la cicatrisation et l'occlusion définitive de la plaie. Si un seul lambeau ne paraît pas assez

pour réparer la perte de substance et que les parlies soient tiraillées, on peut s'en procurer un second en pratiquant en dehors une incision semblable à celle qu'on a déjà faite du côté du nez. Ce procédé, que Dieffenbach désigne sous le nom prétentieux et compliqué de dacry^o - cysto ~ syringo-kataJdeisis, est du reste bien conçu et combiné de manière à offrir des garanties de succès. On comprend toutefois qu'il y ait des cas difficiles où la brèche soit si considérable que les lambeaux latéraux n'offrent pas assez de matière pour la combler, et où il devienne nécessaire de recourir à quelque autre procédé autoplastique plus efficace.

Dans un cas de ce genre , voici ce que fit M. Chassaignac {Mémoires de la Société de chirurgie y t. m, p. 2Q). Après avoir assuré, par une dilatation faite avec soin et pendant un certain temps, le passage des larmes à travers une perforation de l'os unguis qu'on avait du pratiquer jadis pour remédier à une oblitération complète du canal nasal , il excisa toute la surface de l'ulcère de manière à avoir une plaie dont le grand diamètre était plutôt transversal que vertical ; puis il fit , dans une direction perpendiculaire à cette plaie, et au niveau de sou extrémité interne, une incision profonde qui la dépassait en haut et en bas de plus d'un centimètre et qui portait sur la tête du sourcil et sur le nez. Il circonscrivit ainsi deux lambeaux triangulaires adhérents par leur base , qu'il disséqua jusqu'à celte base, en les détachant avec le bistouri du périoste sous - jacent , ce qui lui permit de les faire glisser à la rencontre l'un de Vautre et de recouvrir ainsi les surfaces avivées. Il termina enfin en les assujettissant dans cette position au moyen d'un nombre suffisant de

points (le suture. Le succès répondit à l'attente de notre collègue : le malade fut guéri à la fois de sa fistule et d'un larmoiement considérable et opiniâtre qui le tourmentait depuis son enfance et lui rendait l'existence insupportable. De l'opération pratiquée pour obtenir ce beau résultat, il ne conserva au leste d'autres traces qu'une cicatrice légèrement déprimée et un peu plus de largeur de l'angle de l'œil.

Quelque mode de réunion qu'on ait employé , il est très-important que le malade s'abstienne, au moins pendant les premiers jours, de parler, de chanter, de faire des efforts et surtout de se moucher, actes pendant lesquels l'air, chassé de bas en haut dans le canal nasal avec plus ou moins de force, peut soulever, déplacer les lambeaux, et rompre les adhérences qui commencent à s'établir.

On conçoit , sans qu'il soit besoin d'y insister, que si la fistule n'était pas liée à une affection des voies lacrymales, si, par exemple, elle avait été occasionnée par une blessure , on n'aurait à s'occuper que de la fistule elle-même, et que par conséquent le traitement serait plus simple et le pronostic plus favorable.