PREMIÈRE DIVISION

luflaniiuatioiis oeiilo-palpébrales.

Nous réunissons dans un même chapitre lïnflammation de l'œil et celle des paupières , afin de ne pas laisser oublier qu elles coïncident souvent et doivent leur origine à des causes analogues.

Les inflammations oculo-palpébrales présentent des variétés relatives à leur siège, à leurs causes, à leur manière d'être ou nature particulière. Jusqu'au xix^ siècle, les chirurgiens ne s'étaient pas beaucoup préoccupés de ces différences, ou du moins ne les avaient pas trouvées suffisantes pour motiver des divisions fondamentales , car ils embrassaient sous le titre commun d'ophthalmie et faisaient rentrer dans une description unique tout ce qui a rapport aux diverses formes d'inflammation du globe oculaire et de la conjonctive. Les chirurgiens de notre temps ont envisagé le sujet d'une façon toute différente , et les livres publiés depuis le commencement de ce siècle se distinguent par le luxe bien plus que par la sobriété des divisions.

Frappés des modifications imprimées à la marche et aux symptômes de l'inflammation par la nature même des parties qu'elle occupe , les uns, parmi lesquels il faut compter Boyer, ont, à l'exemple de Demours, distingué l'ophthalmie, suivant son siège , en superficielle ou extérieure et profonde ou intérieure, ou bien, allant plus loin encore dans cette voie, ils ont, comme Béer, en

Allemagne, et le professeur Vclpeau, eu France, étudié à part Tinflammation des divers éléments de l'œil, c'est- à-dire de la cornée, de la sclérotique, de l'iris, etc. D'autres, s'altachant plus particulièrement à l'influence des causes, de la conslitution , des diathèses , sur la marche de l'inflammation oculaire , ont admis et décrit , à côté de rophlhalmie ordinaire, des ophthalmies catarrhale, rhumatismale, arthritique, syphilitique, purulente , contagieuse , etc.

Ces distinctions , bien qu'elles n'aient pas toutes une égale importance , nous paraissent inspirées par un véritable esprit pratique , et nous aurons à en profiter ; mais , pour en apprécier la légitimité, pour en juger la valeur, et faire un choix parmi elles , il est nécessaire de jeter d'abord un coup d'œil d'ensemble sur les inflammations oculo-palpébrales : cette marche nous permettra d'ailleurs de faire précéder l'histoire particulière de ces inflammations de considérations générales, applicables à toutes, et qui ne trouveraient point leur place ailleurs.

Considérations générales.

Siège. — L'inflammation occupe, ainsi que nous l'avons déjà fait remarquer, les paupières ou le globe de l'œil; mais, dans les paupières, existent plusieurs couches , la peau , la muqueuse , le tissu cellulaire, dont l'organisation et le mode de vitalité sont loin d'être identiques. Or, dans chacune de ces couches l'inflammation revêt une forme propre, en rapport avec son organisation particulière : ici, la forme érysipélatcuse ; là , la forme catarrhale ou phlegmonense. De même le globe oculaire se compose de plusieurs éléments, la cornée, la sclérotique, la cho-

374 INFLAMMATIONS OCULO-PALPÉBRALES.

roïde, l'iris , etc. , très- différents par leur structure, non moins différents par la manière dont ils ressentent l'inflammation. De là , la nécessité de descriptions particulières pour ces inflammations , dont chacune a ses caractères et forme, pour ainsi dire, une maladie dislincte; de là, les dénominations de blépliarite érysipélateuse, phlegraoneuse, muqueuse , de conjonctivite, de kératite, d'iritis, etc. Toutes ces divisions et tous ces mois adoptés par les observateurs les plus attentifs et les plus judicieux , tels que Béer, Sanson , A. Bérard , M. Velpeau , Mackenzie , témoignent de l'importance qu'on a justement attachée, dans ces derniers temps, à letude des modifications imprimées à l'inflammation par la texture même des parties qu'elle attaque ; mais , avant d'aller plus loin, il est bon de s'entendre sur la portée et sur le sens précis de ces divisions et de ces expressions.

De ce que l'inflammation affecte dans chacun des tissus, dans chacune des membranes de l'œil, une forme distincte , il ne s'ensuit pas qu elle se limite rigoureusement , qu elle se cantonne en quelque sorte dans Tun de ces tissus , dans l'une de ces membranes. Loin delà, les rapports qui lient entre elles les différentes parties de l'œil sont tellement étroits que l'une de ces parties ne peut guère être en souffrance sans que le mal retentisse sur plusieurs autres. C'est ainsi que l'inflammation des membranes superficielles affecte celles qui sont placées au-dessous et quelquefois même les tissus les plus profonds de l'organe, et que réciproquement celle des parties intérieures se communique aux enveloppes extérieures , de telle sorte qu'une portion plus ou moins considérable de l'œil peut se trouver envahie , chaque

lissu obéissant d'ailleurs aux lois propres qui régissent ses actions morbides.

Ce serait doue s'exposer à présenter un tableau incomplet et infidèle de l'inflammation d'une des membranes de l'œil , et à peindre une maladie qui n'existe pas dans la nature , que de s'en tenir aux phénomènes qui se passent dans cette seule membrane en négligeant Vétat des parties voisines. Une bonne description del'irilis, par exemple, doit comprendre uon-seulemeut les altérations propres de Tiris, mais encore les modifications que l'inflammation de cette membrane entraîne , par voisinage, par sympathies, par communication vasculaire , dans la manière d'être ou dans les fonctions de la capsule du cristallin , de la membrane de l'humeur aqueuse , de la rétine , de la sclérotique, de la conjonctive. Il en doit être de même pour l'inflammation de quelque autre élément de Tœil que ce soit , et c'est une partie essentielle de la description que la recherche et l'exposition des réactions de toute sorte qu'éveille cette inflammation dans les tissus circonvoisins.

Ces termes de conjonctivite , de kératite , d'iritis, de rétinite , etc. , ne doivent donc pas être pris dans un sens trop rigoureux ; ils ne signifient pas l'inflammation exclusivement bornée à la conjonctive , à la cornée , à l'iris , à la rétine , mais bien une affection dans laquelle la conjonctive, la cornée , l'iris , la rétine , est le point de départ et le foyer principal des actions morbides , la partie dont les lésions fournissent les principales indications curatives et vers laquelle doivent être sui'tout dirigés les moyens de traitement.

Par opposition à ces inflammations partielles de l'œil, il en est d'autres qui ont un caractère plus général , non pas que le globe oculaire tout entier

376 INFLAMMATIONS OCULO-PALPÉBRALES.

et sans aucune exception soit entrepris, raais parce qu'elles ont une tendance manifeste à se généraliser dans l'appareil oculo-palpébral, et à s'étendre, soit tout à coup, soit graduellement, mais avec rapidité, à plusieurs de ses éléments qui se trouvent ailectés à la fois et à peu près au même degré les uns que les autres. C'est à ces dernières qu'on réserve presque exclusivement aujourd'hui le nom d'ophthalraies.

Éiiologie. — Les causes des inflammations oculo-palpébrales sont prédisposantes ou occasionnelles.

Les causes prédisposantes principales sont l'âge, les professions, l'habitation, la constitution, le tempérament et les dispositions individuelles.

1® Vâge. Les enfants et les jeunes gens sont plus exposés à ces maladies que les adultes et les vieillards , probablement à cause du développement précoce de l'appareil oculo-palpébral et de la grande vascularité en même temps que de la délicatesse des membranes qui le composent à cette période de l'existence.

l"" Les professions. Ce sont celles qui obligent à fatiguer beaucoup les yeux pour distinguer des objets très-fins; celles qui obligent à travailler près d'un foyer ardent ou enflammé, à vivre au milieu de poussières , de gaz , d'émanations miasmatiques ou irritantes. Aussi les inflammations oculaires sont-elles fréquentes dans certaines classes ouvrières , chez les cuisiniers , les forgerons , les verriers, les vidangeurs, les corroyeurs , les boulangers, les tailleurs de pierres, etc.

3*' Vhabiiaiion. Ces maladies sévissent particulièrement dans certaines contrées, remarquables par l'ardeur de la température , par la présence d'un sable fin et blanc, qui vole dans les

yeux ou réfléchit vivement les rayons solaires, par les variations brusques et considérables de la température. Ainsi s'explique le développement de i'ophthalmie d'Egypte. On les voit aussi attaquer les individus qui logent dans des lieux bas, humides, privés d'air et de lumière.

A^ Ls-constitulion, ^tempérament, les dispositions individuelles. Les scrofuleux sont si souvent atteints d'ophthalmie qu'on peut dire que les inflammations oculo-palpébrales forment une des manifestations les plus incontestables et les plus fréquentes de cet état de la constitution caractérisée par le nom d'état scrofuleux. Les enfants ou les jeunes gens mous et lymphatiques en sont aussi très-souvent attaqués, ainsi que ceux dont la peau du visage et des paupières est fine, blanche, transparente , lors même qu'ils sont d'un tempérament sanguin et d'une bonne constitution. Les auteurs considèrent encore comme prédisposant aux ophthalmies les diathèses rhumatismale, arthritique, scorbutique, la syphilis constitutionnelle, la variole, la rougeole et la scarlatine, le mauvais état des voies digestives, la constitution hémorrhoïdaire, etc. H y a enfin des personnes chez lesquelles les ophthalmies naissent avec une extrême facilité, sous Tinflueûce des causes les plus légères, ou même sans causes apparentes, et cela sans qu'on puisse découvrir en elles rien qui explique cette sorte d'idiosyncrasie.

Les causes prédisposantes peuvent à elles seules déterminer le développement des inflammations oculaires, soit qu'elles agissent à la façon des causes occasionnelles , comme, par exemple, lorsque les yeux sont tout à coup exposés au feu de la forge au moment où ils sont mal disposés à en supporter l'éclat, soit que plusieurs se trouvent réu-

378 INFLAMMATIONS OCULO-PALPÉBRALES.

nies en un seul sujet : ainsi, qu'un enfant scrofuleux ou lymphatique soit obligé de travailler tard à la lumière ou de fatiguer ses yeux au soleil ou devant un feu ardent, l'inflammalion des yeux pourra se déclarer sans l'intervention d'aucune autre circonstance. La mauvaise alimentation, les excès de fatigue, de veilles et de travail, concourent encore à la production de ces maladies, soit directement , soit indirectement, en augmentant la disposition scrofuleuse. C'est ce qui explique comment les maladies des yeux chez les enfants sont plus fi'équentes et plus graves dans les classes pauvres que dans les classes aisées de la société.

Parmi les causes occasionnelles figurent les blessures de l'œil et les corps étrangers, dont nous avons traité précédemment avec trop de détails pour avoir à y revenir: mais, indépendamment des corps étrangers proprement dits, il y a des poussières extrêmement fines dont l'influence est d'autant plus dangereuse qu'on n'en soupçonne pas la présence ou qu'on ne la reconnaît pas assez lot pour les enlever avant qu'elles aient pu nuire. Aucune circonstance n'a plus dïnfluence sur le développement des ophthalmies que l'action du froid , soit qu'il s'agisse d'une température froide et humide comme celle de l'automne, soit que les malades aient été exposés au froid pendant la nuit, comme cela a lieu pour les soldats dans leurs campements , pour les marins sur le pont de leur navire, soit que l'œil ait été frappé par un courant d'air.

L'étiologie a été pour les ophthalmologistes de notre époque, particulièrement^ pour Béer, Lawrence, Mackenzic, Sichel, l'occasion d'études sérieuses, et est devenue la base de classifications qu'on peut considérer comme l'expression cl le ré-

siimé de leurs observalions et de leurs recherches. Toute cet(e doctrine éliologique repose sur les considérations suivantes.

1° Si les inflammations oculo-palpébrales résident tantôt dans une des membranes de l'œil, tantôt dans une autre, ces diflérences de siège ne sont point Fœuvre du hasard; elles ne paraissent pas non plus dépendre, du moins dans la majorité des cas, de la faiblesse relative de la membrane affectée: mais elles tiennent plutôt aux causes mêmes de l'inflammation. Pour les causes traumaliques, cette proposition n'a besoin ni de confirmation ni d'explication : il est tout simple que les parties offensées soient précisément celles qui deviennent malades. Pour les causes occasionnelles d'un autre ordre et pour les causes prédisposantes, la chose s'explique encore et doit peu surprendre si l'on songe que dans la composition de l'œil entrent, indépendamment de parties d'une structure spéciale, des membranes muqueuse , glanduleuse, fibreuse, séreuse, vasculaire, qui, faisant partie de grands systèmes organiques, partagent leurs vicissitudes pathologiques et sont, à ce titre, soumises, comme le reste du système auquel elles appartiennent, à certaines influences spéciales plus ou moins bien définies. C'est ainsi, par exemple, que l'action du froid, si funeste aux membranes muqueuses, se fait particulièrement sentir à la conjonctive; que le vice rhumatismal, qui sévit de préférence contre le tissu fibreux, s'attaque à la sclérotique; que le vice scrofuleux, ennemi des organes glandulaires et du système absorbant, détermine les inflammations si opiniâtres de la cornée et des bords palpébraux riches en organes glandulaires. L'ophthalmie, dans ces cas, n'est plus en quelque sorte que la manifestation locale

(l'une affection générale dont le principe est ailleurs, qu'un accident, localisé dans l'œil, du rhumatisme, de la scrofule, de la goutte, de la syphilis, etc.

2" Outre les différences qui viennent d'être mentionnées , les inflammations oculo-palpébrales en présentent d'autres qu'on ne saurait rapporter à la texture des parties affectées. La conjonctivite, la kératite, Tiritis, ne se rencontrent pas toujours semblables à elles-mêmes : loin de là, chacune de ces inflammations peut se manifester avec des caractères si variés, sous le rapport des lésions anatomiques et des troubles fonctionnels, de la marche, de la durée, de l'intensité, des terminaisons et des indications thérapeutiques, qu'on pourrait à peine croire qu'il s'agit de la même maladie. Or, l'observation apprend que ces dissemblances sont dans un rapport direct et constant avec les circonstances au milieu desquelles le mal s'est développé, c'est-à-dire que ces circonstances exercent sur le globe oculaire, ou du moins sur un ou plusieurs de ses éléments constitutifs, une influence particulière, d'où résultent des lésions à physionomie caractéristique, dont il suffit de constater la présence pour reconnaître, sans qu'il soit besoin de recourir à aucun autre examen, le cachet propre, la nature de la maladie, et la nécessité de l'attaquer par un traitement spécial.

Pour ceux qui admettent ces idées sans restriction, le principal rôle appartient aux causes, puisqu'elles déterminent non-seulement le siège, mais aussi la forme des manifestations symptomatiques, la marche de la maladie, son intensité, sa durée, son mode de traitement, et l'on conçoit que dans leurs classifications la notion éiiologique doit primer toutes les autres. H y a pour eux deux or

dres d'opli thaï mies : les ophlbalmies simples, et les ophlhalmies spécifiques. Les premières dérivent de causes toujours uniformes, dont l'action est irritante et locale, c'est-à-dire ne s'étend point au delà de l'organe malade : exemples, les blessures, les contusions, les brûlures. Les secondes, soit que les circonstances précitées interviennent ou non dans leur production, en reconnaissent encore d'autres d'un caractère plus général ou d'une nature spéciale, telles que le principe rhumatismal ou goutteux, la disposition hém.orrhoïdaire, le virus syphilitique ou varioleux, etc. M. Sichel blâme le terme ^ ophthalmies spécifiques, qu'il réserve exclusivement aux ophthalmies qui tirent leur origine d'un virus susceptible d'inoculation, et il divise les autres en spéciales et combinées, suivant qu'elles sont modiliécs par les causes spéciales qui les produisent ou par leur combinaison avec quelque disposition pathologique générale de l'économie.

De celte distribution des ophlhalmies, résulte la formation de deux groupes principaux, comprenant : l'un, les inflammations franches des diverses parties de l'œil, conjonctivite , kératite^ iriiis, etc.; l'autre, les inflammations spécifiques ou combinées, soit d'une seule, soit de plusieurs des parties de l'œil, sous les titres à' ophlhalmies catarrhale j hlennorrhagique , contagieuse, érysipélateuse, varioleuse, morbilleuse, scar^ latineusCy clartreuse, scorbutique, veineuse, divisée en abdominale et arthritique , rhumatismale, scrofuleuse, syphilitique, etc. Ce n'est pas tout : comme plusieurs causes peuvent exercer en même temps leur influence pernicieuse sur le globe oculaire, il a paru nécessaire d'admettre des ophlhalmies mixtes ou plutôt corn-

382 INFLAMMATIONS OCULO-PALPÉBRALES.

plexes , telles que les ophthalmies caianhorhumatismale, rhumatismo-catarrhale , ca^ tarrho-scrofuleuse, rhiimatismoscrofuleuse, scrofulo-catarrhale, etc.

La classification qui vient d'être sommairement exposée repose sur un principe juste , mais dont il nous semble qu'on a beaucoup abusé. Que les circonstances éliologiques exercent sur le siège , la forme et la marche des ophthalmies, une certaine influence dont il faut tenir compte dans le diagnostic et dans le traitement , cela n'est douteux pour personne ; mais , que cette influence soit assez prononcée pour imprimer à la maladie un cachet particulier, une physionomie tranchée , pour en faire en un mot une espèce distincte , voilà ce qui nous paraît contestable. Il est des ophthalmies spéciales , à forme bien accusée , dont personne ne saurait nier l'existence , et qui exigent une description à part : telles sont les ophthalmies blennorrhagique, scrofuleuse , syphilitique. En est-il de même des ophthalmies dites érysipélateuse , catarrhak , abdominale , arthritique , rhumatismale, etc. ? Telle n'est pas notre opinion. Qu'on ouvre les livres des partisans de la classification étiologique , et l'on verra , dans leur description même , 1" par quelles faibles nuances ils distinguent entre elles les ophthalmies simples et les ophthalmies prétendues spécifiques ; 2® sur quels caractères douteux ils essayent d'étal3lir celte spécificité. Admettre à titre d'espèces ces diverses inflammations, qu'on peut tout au plus considérer comme des variétés , serait donc, suivant nous, compliquer à plaisir une étude déjà assez pénible par elle-même et ajouter aux difficultés du sujet les embarras résultant d'une méthode vicieuse. Ce jugement sommaire nous suffit pour l'instant ;

011 en trouvera la confirmation plus loin, soit lorsque , dans cet article même, nous jetterons un coup d'œil général sur les symptômes des inflammations oculo-palpébrales, soit lorsque, dans les articles suivants , nous étudierons chacune de ces inflammations en particulier.

Sy-mptomatologie. — Dans l'appareil oculopalpébral , ainsi que dans toutes les parties du corps susceptibles d'inflammation, ce qui caractérise essentiellement la maladie , c'est la rougeur, la chaleur, la tuméfaction et la douleur. Comme partout aussi, l'inflammation peut donner lieu à des altérations de sécrétion , à la production de la matière plastique et du pus , à des ulcérations , à la gangrène, et par suite à des adhérences anormales, à des opacités, à des perforations , à des cicatrices , à des indurations , à des ramollissements, à des hypertrophies ou à des atrophies- A ces altérations matérielles se rattachent des troubles fonctionnels divers , et quelquefois des phénomènes de réaction générale proportionnels à rétendue et à l'intensité de rinflaramation. Parmi les phénomènes qui viennent d'être énumérés , les uns sont anatomiques, physiques, ou objectifs; les autres physiologiques, fonctionnels, ou subjectifs.

Il n'entre pas dans notre pensée de les passer tous en revue dans cet article général : nous devons nous borner à donner quelques notions sur ceux qu'on observe dans la plupart des ophlhalmies , comme la rougeur, le gonflement , les altérations de sécrétion , la douleur, les troubles visuels, et la photophobie.

1° La rougeur appartient aux paupières et aux membranes superficielles de l'œil , c'est-à-dire à la conjonctive et à la sclérotique, mais elle n'existe pas seulement dans l'inflammation de ces mem-

384 INFLAMMATIONS OCULO-PALPÉBRALES.

branes , elle peut se montrer aussi à l'occasiou d'inflammations siégeant dans la profondeur de l'organe. La rougeur précède souvent l'inflammation proprement dite , car le premier phénomène , dans beaucoup d'ophthalmies , est la plénitude des vaisseaux sanguins.

Dans la conjonctivite , la rougeur est générale ou partielle. Si elle est générale , ses principaux caractères consistent en ce que, 1" les vaisseaux injectés forment un réseau superficiel , mobile comme la membrane elle-même , et susceptible de se déplacer par les mouvements des paupières et de l'œil ; 2^ ces mêmes vaisseaux semblent partir du cul-de-sac oculo-palpébral, où ils ont leur plus grand diamètre , et vont en diminuant à mesure qu'ils se rapprochent de la cornée ou du bord palpébral. Ces vaisseaux sont quelquefois volumineux et comme variqueux. Plus souvent ils se multiplient, grossissent, et se pressent les uns contre les autres, au point qu'on est surpris dune telle vascularité dans un tissu dont les vaisseaux paraissent à l'état normal si ténus et si rares. Si la rougeur est partielle, elle a la forme de pinceaux ou de plaques. Dans l'un et l'autre cas, elle est d'un rouge plus ou moins vif, suivant le volume et l'abondance des vaisseaux injectés et les qualités particulières du sang du sujet. Nous ne pouvons admettre , comme certains ophthalmologistes, que l'apparence des vaisseaux injectés et les nuances de la rougeur soient dans un rapport constant avec l'origine spéciale de la maladie.

Dans la sclérotique, la rougeur prend un aspect particulier, qui dépend du siège et de la disposition des vaisseaux injectés. Ces vaisseaux , connus sous le nom de ciliaires antérieurs , proviennent des musculaires, rampent quel que^ temps

SOUS la conjonctive , et traversent la sclérotique à une petite distance de la cornée , pour aller se jeter dans l'iris et dans les procès ciliaires. C'est au moment où ils percent ainsi la sclérotique qu'ils abandonnent à cette membrane une foule de ramifications très-fines , courtes , droites , juxtaposées les unes aux aulres, et se dirigeant toutes en convergeant vers le bord de la cornée. De là résulte, lorsque ces ramifications vasculaires sont bien injectées, une sorte d'anneau ou de disque comparé avec raison au disque radié de certaines fleurs, que l'on ne voit bien que dans les cas où la conjonctive n'est pas elle-même assez injectée pour le masquer, qui parait immobile et profondément situé, auquel enfin M. le professeur Velpeau donne le nom à' anneau sclêrotidien, tandis qu'il a reçu de Mackenzic celui ^injection zonulaire.

Quelquefois l'anneau sclérolidien ne s'étend pas tout à fait jusqu'à la cornée , et il reste en arrière et autour de cette membrane un espace étroit au fond duquel on aperçoit la sclérotique , lorsque la conjonctive n'est pas injectée. Cet espace a nécessairement la forme d'un anneau, intermédiaire à l'anneau sclérotidien et au pourtour de la cornée. Les auteurs allemands lui ont donné le nom de cercle arthritique, parce qu'ils ont supposé qu'il se rencontre spécialement dans les inflammations de cause arthritique ; mais nous avouons n'avoir jamais bien compris ce que ces auteurs décrivent sous le nom d'ophthalmie arthritique. Quant au phénomène en question, il nous paraît tout à fait indépendant de l'action des causes, et nous pensons qu'on doit l'attribuer à ce que, l'injection zonulaire n'étant pas très-considérable, les vaisseaux congestionnés n'arrivent pas jusqu'à la cornée. Ce cercle indique donc non pas que

386 INFLAMMATIONS CCULO-PALPÉBRALES.

rinflammation reconnaît iclle ou IcUo cause déterminée, mais bien qu'elle n'a pas acquis une grande iulensilé.

Dans certains cas , au lieu de se présenter sous l'aspect d'un disque radié , résultat évident de l'injection des vaisseaux capillaires, l'anneau sclérolidien offre une teinte rosée , uniforme , qui paraît due à une certaine quantité de sang exira- \'asé , comme si quelque vaisseau trop congestionné s'était rompu en laissant échapper son contenu. C'est là ce que M. Siebel appelle cercle dfscraslque, voulantindiquer par là quel'ophthalmie qui présente ce caractère est une de ces inflammations qui se rattachent à l'altération profonde de l'économie.

2^ Le gonflement n'est bien apparent que dans les parties superlicielleSj comme la conjonctive et les paupières. Il est du, soit à l'iniiitration séreuse du tissu cellulaire, soit à la sécrétion de matière plastique, soit à la congestion sanguine des tissus. Dans les parties profondes, il existe sans doute et devient probablement une cause de douleur par suite de la résistance qu'oppose à la tuméfaction la coque fibreuse de l'œil distendu, mais il n'est guère possible d'en constater la présence.

3" Les sécrétions dont l'altération est le plus fréquente et le plus manifeste sont celles de la glande lacrymale, de la conjonctive, et des follicules de Meïbomius. Peut-être certaines modifications de couleur et de transparence des milieux de l'œil ont-elles aussi pour origine un trouble des sécrétions intérieures, mais nous n'avons à cet égard aucune certitude.

La sécrétion lacrymale est ordinairement augmentée, et les larmes, versées en plus grande abondance, sont en outre çhaude§ et irritantes.

Le larmoiement dépend, soit de l'inflammation propaj^ée par voisinage jusqu'à la glande lacrymale, soit d une névralgie concomitante des filets de la cinquième paire qui vont à cette glande. Il ne se montre habituellement qu'après deux ou trois jours de maladie, et n'a pas à tout moment la même intensité : il diminue ou cesse lorsque les paupières restent fermées et immobiles, reparaît lorsque les paupières s'écartent et que l'œil est exposé à la lumière. L'abondance de l'écoulement est d'ailleurs en rapport avec l'intensité de l'inflammation et avec certaines prédispositions individuelles.

La sécrétion conjonctivale peut être altérée dans sa quantité et dans ses qualités à des degrés divers : le liquide versé peut être, en effet, soit du mucus plus ou moins dénaturé, soit du pus ou du moins une matière muco- purulente dans laquelle la proportion des deux éléments composants est sujette à varier. De là deux ordres d'inflammation bien distinctes : celles qui sont purulentes, et celles qui ne le sont pas.

L'hypersécrétion n'existe pas à toutes les périodes de la maladie. Dans les ophthalmies non purulentes, elle ne se montre ordinairement qu'au bout de quelques jours, augmente graduellement, atteint son plus haut degré, puis diminue également d'une manière graduelle pour cesser enfin entièrement. D'abord clair et mêlé de beaucoup de larmes , le mucus s'épaissit ensuite et se concrète sous forme de filaments ou de petites lames grisalres, qui souvent se placent au devant de la cornée, et feraient croire, si l'on n'y prêtait pas assez d'attention, à une opacité de celte membrane. On a de la peine à l'enlever à cause de sa viscosité, et il serait inutile de chercher à le faire, parce qu'il faudrait souvent employer des manœuvres diu-

388 INFLAMMATIONS OCULO-PALPÉBRALES.

gereuses et que cette substance n'est pas assez irritante pour augmenter par sa présence l'intensité de la phlegmasie.

L'hypersécrétion muqueuse a été regardée comme un caractère distinctif de l'ophthalmie catarrhale. Nos observations nous permettent d'affirmer que cette altération n'appartient en propre à aucune ophthalmie d'origine ou de nature spéciale : elle indique une maladie de la muqueuse, et rien de plus. Si l'on voulait absolument voir en elle le symptôme propre de l'ophthalmie catarrhale, il faudrait admettre que toutes les conjonctivites sont catarrhales, au moins à certains moments, car nous n'en avons pas trouvé qui n'ait offert cette sécrétion à l'une de ses périodes ; ou s'il fallait, pour qu'une ophthalmie fut catarrhale, que la sécrétion commençât dès le début et se continuât sans interruption jusqu'à la fin, aucune alors ne mériterait plus ce nom, puisqu'on n'en voit pas dans laquelle la sécrétion muqueuse ait lieu 'd'un bout à l'autre de la maladie. C'est là une preuve, entre mille, de la singulière facilité avec laquelle a été admise la doctrine de la spécificité des ophthalmies.

La sécrétion des follicules de Meïbomius et des glandes ciliaires est souvent activée dans les inflammations de la conjonctive et dans celles du bord palpébral. Elle a pour conséquences le collement des paupières et la formation de croûtes plus ou moins adhérentes.

40 La douleur, dans les inflammations oculopalpébrales, occupe tantôt l'organe enflammé, tantôt une des régions voisines, tantôt ces deux points en même temps.

La douleur qui correspond à l'œil est superficielle ou profonde. La douleur superficielle appar-

lient Spécialement à Vinflammalion de la conjonctive : son caractère est tel que les malades la comparent presque toujours à la sensation que causerait un corps étranger interposé entre Tœil et les paupières. La douleur profonde, qui coïncide avec les oplitlialmies internes, iritis, rétinile, etc., est en général plus cruelle que la précédente: le malade la compare à des élancements, à un déchirement, aune distension, ou à une pression violente qui serait exercée sur Tœil, et la rapporte, soit au fond même de l'organe , soit à la partie profonde de l'orbite.

Les douleurs qui apparaissent ailleurs que dans l'œil occupent le front, la tempe, la racine da nez, quelquefois le sommet de la tête ou la régiou sous-orbitaire, et paraissent suivre les rameaux de la cinquième paire : ce sont de véritables douleurs névralgiques , et elles s'expliquent par les connexions des nerfs de ces diverses régions avec ceux que le trijumeau fournit également dans Tœil et dans l'orbite. Ces douleurs, que l'on appelle encore péri'Orbitaires , circum-orbitaires , appartiennent surtout aux inflammations profondes.

Dans un grand nombre de cas, on voit coïncider ou se succéder dans une même ophthalmie les douleurs oculaires et péri-orbitaires , ce qui annonce en général que l'inflammation occupe à la fois la conjonctive et les parties profondes de l'œil.

L'intensité de la douleur présente ici, comme dans les inflammations de tous les organes, des variétés individuelles, mais le plus souvent elle est en raisou de la violence de la phlegmasie , et , quand elle acquiert beaucoup d'intensité , elle indique une résistance à la distension du globe de l'œil par son enveloppe extérieure et une tendance à la suppuration. Quelle que soit d'ailleurs

B90 INFLAMMATIONS OCULO-PALPÉBRALES.

ion intensité, la douleur est habituellement moins vive lorsque l'œil est en repos et soustrait à l'acîion des rayons lumineux ; elle est au contraire exaspérée par les mouvements de l'œil et l'exposition brusque à la lumière. Elle est de plus sujette à des retours et à des exacerbations dont les causes échappent souvent, mais qui se montrent de préférence le soir et se prolongent jusqu'à une heure ou deux du mâtin. On a considéré ces douleurs nocturnes comme appartenant en propre aux ophthalmies d'origine syphilitique : c'est une erreur démontrée par l'observation journalière des malades atteints d'ophthalmies profondes , spontanées ou traumatiques.

5^ Les troubles de la vision dépendent de causes diverses et sont en conséquence plus ou moins graves. Ils tiennent le plus ordinairement à la douleur que la lumière occasionne et qui ne permet pas de fixer les objets. D'autres fois ils sont dus à .l'abondance des larmes ou du mucus qui se répandent ou se fixent à la surface du globe oculaire, â l'opacité de la cornée ou de quelques-uns des milieux de l'œil , à la présence de phlyctènes ou d'ulcérations , enfin à la paralysie ou à l'irritation de la membrane sensitive, c'est-à-dire de la rétine.

6° La photophobie est un symptôme fonctionnel tout voisin de la douleur, car elle consiste en une sensation extrêmement pénible, causée par l'impression de la lumière, sensation si insupportable qu'elle détermine un effort continuel involontaire et irrésistible pour soustraire les yeux à l'influence de cet excitant, lorsqu'ils y sont momentanément exposés.

Elle est directe ou sympathique : directe, lorsque h seûsatioû douloureuse est produite par i'ira-

CONSlDÉRATIOiNS GÉNÉRALES. 391

pression de la lumière sur l'œil malade lui-même; sympathique , lorsqu'elle est produite par l'arrivée de la lumière sur celui des 3^eux qui est resté saiu, quand un seul est malade. La photophobie sympathique est très-rare et ne s'observe guère que dans les cas où l'œil enflammé l'est à un très-haut degré et souffre lui-même de la photophobie directe la plus violente.

Il y a plusieurs degrés dans la photophobie.

Un premier degré est caractérisé par une certaine gêne que produit l'action de la lumière, mais qui n'empêche pas d'ouvrir un peu l'œil et de regarder quelques instants. Il est vrai que la vision est bientôt obscurcie par les larmes et parla douleur, en sorte que le malade ne tarde pas à rapprocher ses paupières , à rechercher l'ombre , à placer sa main devant les yeux pour mettre obstacle à l'arrivée des rayons lumineux.

Dans un second degré, le contact de la lumière est trop pénible pour qu on puisse volontairement ouvrir l'œil, et l'on recherche l'obscurité pour éviter jusqu'aux effets des rayons lumineux affaiblis par leur passage à travers les voiles palpébraux. Pourtant ceux-ci ne sont pas contractés spasmodiquement ; le chirurgien peut encore les écarter assez facilement et voir la surface de l'œil. Il est vrai qu'une contraction spasmodique ne tarde pas à survenir et qu'il devient alors impossible de tenir l'œil plus longtemps ouvert : le malade échapperait à ce supplice par les mouvements delà tête, si l'action de i'orbiculaire était insuffisante.

Dans le troisième degré, la photophobie est encore plus intense et s'accompagne de contraction spasmodique permanente des paupières ou blépharospasme : tantôt celles-ci sont rapprochées et serrées, sans que leurs bords libres cessent de se

392 INFLAMMATIONS OCULO-PALPÉBRALES.

correspondre ; tantôt la contraction est telle que le bord de la paupière supérieure passe au devant de l'inférieure. En pareil cas, il est impossible au chirurgien d'ouvrir et d'examiner l'œil. Le malade recherche une obscurité continue: s'il est couché, il se tourne du côté opposé au jour et cache sa figure dans l'oreiller; s'il est levé, il occupe le coin le plus obscur de la pièce, lient constamment sur l'œil un mouchoir, une compresse , sa main. Le moindre jour, même celui qui arrive au travers des paupières rapprochées, cause une vive douleur et paraît être un nouvel excitant pour l'inflammation. Cette photophobie extrême s'observe surtout sur les scrofuleux atteints de kératite chronique et dans les ophlhalmies purulentes profondes.

Les ophihalmologistes ont longtemps négligé de rechercher l'explication de la photophobie , regardant comme un fait tout simple que l'impression produite sur l'organe de la vue devînt douloureuse lorsque celui-ci s'enflamme; mais, depuis les efforts tentés pour la localisation des affections oculaires , on ne s'est pas borné à préciser le siège des maladies, et l'on a voulu déterminer aussi l'origine et le mode de production des symptômes importants comme l'est celui-ci. Les auteurs qui ont étudié la pholophobie sont du reste bien loin de s'accorder sur l'explication de ce phénomène.

M. Velpeau pense qu'elle dépend des ulcéralions de la cornée. Pour lui, c'est le contact de l'air sur les ulcérations, non celui des rayons lumineux , qui provoque les douleurs. Si le malade fuit la lumière, c'est parce qu'il ne peut s'y exposer sans recevoir en même temps l'impression de l'air extérieur. M. Velpeau invoque à l'appui de celle théorie deux arguments principaux, savoir :

1» que la photophobie est très-inlense dans la kératite ulcéreuse ; 2° que, placés dans l'obscurité, les malades ferment encore spasmodiquement leurs paupières. On peut répondre à ces deux arguments : l*' que la photophobie existe souvent sans qu'il y ait d'ulcères sur la cornée ; 2"" que beaucoup de malades ouvrent facilement les yeux dans l'obscurité, et qu'à cause de cela ils vont toujours la tête baissée, ce qui leur permet de distinguer les objets ; 3° que, si d'autres en effet continuent à fermer leurs yeux dans l'obscurité , c'est afin d'éviter les mouvements, qui provoquent eux-mêmes des douleurs. Il n'est pas impossible sans doute que dans certains cas , dans ceux d'ulcération de la cornée en particulier , l'impression de l'air extérieur contribue à occasionner des douleurs; mais la cause principale , et souvent la seule , nous paraît être l'impression de la lumière.

D'autres ont pensé que l'organe souffrant est l'iris ou la choroïde; mais il y a contre celte manière de voir une objection capitale, c'est que, la lumière n'ayant sur ces organes aucune action directe, il est difficile de comprendre comment ils peuvent intervenir dans la production de la douleur. Serait-ce, comme le pense i\l. Tavignot, en déterminant dans l'iris des contractions qui sont nécessairement douloureuses, comme celles de tout tissu contractile enflammé ? Mais l'iris n'est pas nécessairement enflammé dans tous les cas oîi il y a photophobie , et , dans ceux où il est enflammé, il a perdu la faculté de se contracter.

Le même auteur pense qu'on pourrait aussi attribuer dans la production de la photophobie une part à la névralgie des nerfs ciliaires, névralgie qu'exaspère l'impression de la lumière. Pour que cette opinion fut admissible il faudrait établir que