CHAPITRE PREMIER

Taches de la cornée.

La transparence de la cornée est assez souvent troublée par des opacités , dont les unes sont la conséquence de l'âge, tandis que les autres surviennent à la suite de lésions traumatiques ou de kératites spontanées.

I. L'opacité sénile, appelée aussi gérontoxorij arc sénile , se présente sous la forme d'un anneau grisâtre qui entoure la circonférence de la cornée. Elle commenceà la partie supérieure, se montre ensuite en bas , et plus tard en dedans et en dehors. Elle n'a pas plus de trois à quatre millimètres de large , et en conséquence n'arrive pas jusqu'au centre et ne peut obscurcir la vision. On doit regarder comme exceptionnel un fait cité par Ware et reproduit par M. Rognetta, dans lequel une opacité sénile occupait toute l'étendue de la cornée.

Cette lésion arrive à 50 ou 60 ans , rarement à 45 ou 50, et ses progrès sont toujours assez lents. Elle n'a pas d'autre inconvénient que de changer l'expression de la physionomie , et ne réclame d'ailleurs aucun traitement spécial.

II. Les cicatrices des piqûres et des coupures de la cornée sont fréquemment opaques, parce que le tissu de nouvelle formation ne prend pas la transparence du tissu normal. Cependant il n'en est pas ainsi dans tous les cas, et nous avons vu

en particulier les piqûres de la cornée à la suite de la kéraionyxis , les iiici.^ions à la suite de Textraction de la cataracte, guérir sans opacité, lorsque l'inflammation avait été modérée.

III. Les opacités consécutives aux kératites offrent, sous le rapport de leur situation, de leur étendue et de leur épaisseur, des différences assez nombreuses, qu'on a coutume de rapporter à trois variétés : la taie, l'albugo, le leucoma.

1^ Taie, tache ^ néphélion^ nubécule. On a donné ces différents noms aux taches qui sont bornées à la lame conjonctivale et aux couches les plus superficielles de la cornée, et qui surviennent après les kératites superficielles ulcéreuses ou non ulcéreuses. Les unes correspondent à la périphérie, les autres au centre de la cornée. Ces dernières sont les plus importantes, et ont plus ou moins d'inconvénients suivant qu'elles sont plus ou moins foncées. Ainsi quelquefois la tache est d'un gris tellement clair qu'elle se voit à peine, change peu l'expression de l'œil, et nV,mpêche pas le passage des rayons lumineux. D'autres fois elle a une teinte plus foncée, et se voit sans qu'on y regarde de très-près : les objets sont alors aperçus comme à travers un nuage ou un brouillard, mais les malades s'habituent à ce genre de vision et finissent par n'en être que très-médiocrement incommodés.

Les taies sont quelquefois compliquées d'une vascularisation anormale, qui donne lieu à des retours plus ou moins fréquents d'inflammation aiguë.

Lorsqu'elles sont anciennes, elles ne peuvent plus disparaître spontanément : on les voit même augmenter d'étendue et d'épnisseur à chaque nouvelle bouffée inflammatoire. Tant qu'elles sont récentes, qu'elles n'ont pas plus de. deux ou trois mois de durée, elles peuvent, sinon s'effacer, du

moins diminuer sensiblement, et nous avons déjà dit , en parlant de la kératite , qu'on observe souvent ce résultat chez les enfants.

2" Jlbugo. On nomme ainsi des taches plus marquées, blanches et comme laiteuses, de la cornée, qui se forment à la suite des kératites interstitielles et occupent une épaisseur beaucoup plus grande que les précédentes.

Elles sont, comme les taies , variables en nombre et en étendue. Quelquefois il n'y en a qu'une seule , qui est plus ou moins large et correspond ou non à l'ouverture pupillaire. D'autres fois on en trouve deux ou trois qui sont disséminées sur les divers points de la membrane. Il n'est pas rare de rencontrer une ou plusieurs taies à côté des taches d'albugo.

Il n'y a guère d'autre signe physique que la coloration blanche de la tache. Quelquefois on trouve des vaisseaux anormaux ou une adhérence concomitante de l'iris à la cornée. Les signes fonctionnels manquent lorsque les taches sont situées à la périphérie ou qu'elles sont peu étendues. Plus elles sont rapprochées du centre de la cornée, plus elles obscurcissent la vision. Celles de l'hémisphère inférieur sont plus nuisibles sous ce rapport que celles de l'hémisphère supérieur, parce qu'on regarde plus souvent en bas qu'en haut. Celles de la moitié externe sont plus fâcheuses que celles de la moitié interne , parce qu on a plus souvent besoin d'agrandir le champ de vision en dehors qu'en dedans. •

Celles du centre abolissent complètement la vue, lorsqu'elles sont placées de manière à cacher eniièrement la pupille. Si elles laissent un des côtés un peu libre, les rayons latéraux peuvent encore servir à la vision, et alors l'œil se porte

instinctivement du côté opposé et finit quelquefois par devenir slrabique.

S** Leucoma. Il serait peut-être difficile de trouver, dans les auteurs anciens et modernes , la signification rigoureuse du mot leucoma. Quelques cliniciens l'emploient comme synonyme de l'albugo. Les deux maladies se re8semi-)lent en effet sous ce rapport qu'elles sont consécutives à la kératite et qu'elles forment des (acbes très-apparentes. Cependant, en général, le nom de leucoma exprime une altération plus grave, c'est-à-dire une opacité plus étendue en surface et en profondeur, d'un blanc plus mat , accompagnée d'autres lésions oculaires susceptibles d'empêcher la vision, telles que le staphylôme, l'atrésie de la pupille et la fausse cataracte.

4° Opacité ostéique. Aux variétés précédentes il faut ajouter l'opacité qui s'accompagne d'une ossification partielle ou générale de la cornée. Quand elle est partielle, elle peut occuper la couche supei'ficielle, la couche profonde , ou les couches moyennes. Les cas de ce genre sont trèsrares. Deux ont été cités par Wardrop (t. i*"", p. 72). Dans l'un , il a trouvé une lamelle osseuse entre les couches moyennes de la cornée devenue blanche. Dans l'autre, une lamelle semblable se rencontrait sur la face postérieure de la membrane. M. Rognetta rapporte quelques faits analogues qu'il emprunte à des chirurgiens anglais.

Traitement. — Il n'y a rien à faire contre les opacités séniles ni contre les leucomas anciens et bien organisés. On ne peut espérer quelque chose de l'intervention de l'art que dans les cas où l'opacité est récente, dans ceux où elle est circonscrite et peu profonde , et dans ceux où elle paraît entretenue par des vaisseaux anormaux.

Lorsqu'il s'agit d'une taie récenle, on doit, surtout si le sujet est jeune , favoriser la résorption^ des matériaux plastiques par l'emploi de collyres faiblement astringents, et principalement par Tinsufflaiion du collyre sec compose de calomel et de sulfate de zinc à parties égales.

Lorsqu'il y a des vaisseaux anormaux, leur excision est indiquée. Il est vrai que, s'il s'agit d'un albugo ou d'un leucoma complètement formé, l'opacité persiste ordinairement même après la disparition des vaisseaux ; mais cette disparition peut du moins avoir pour eiïet d'arrêter son accroissiiment. Si les vaisseaux é'aient profonds , on ne pourrait les attaquer par l'excision. On a conseillé, pour les cas de ce genre, d'inciser la cornée comme dans l'opération de la cataracte par extraction, en donnant à rincision assez d'étendue pour y comprendre le plus possible des vaisseaux anormaux. On suppose que ces derniers, interrompus dans leur continuité, peuvent s'affaisser et disparaître avant que la cicatrice soit faite. Cette opération, proposée par Wardrop, parait avoir été exécutée avec succès par M. Riberi, de Turin. Nous ne sautions, quant à nous, la conseiller : à peine offrirait-elle quelques chances de succès dans les cas où les vaisseaux, au lieu d'entonrer circulairement la cornée, correspondraient à une partie seulement de sa circonférence; dans les autres cas, elle exposerait à des accidents inflammatoires sans avan! âges réels, parce que les vaisseaux se rétabliraient à peu près inévitablement au moyen des anastomoses et qu'ainsi alimentée l'opacité subsisterait.

Abrasion de la cornée. On a à diverses épocjnes conseillé et abandonné une opération qui consiste à enlever la lamelle de la cornée sur laquelle se trouve la tache. Cette manœuvre était exé-

entée souvent parles oculistes ambulants du temps de Saint-Yves, qui en parle pour la critiquer et la rejeter. Demours cite également plusieurs observations dans lesquelles on enleva en sa présence quelques lames de la membrane devenue opaque, et on scarifia les autres avec la pointe d'un bistouri étroit : ces tentatives n'eurent pas de succès. Pellier paraît avoir fait la même chose dans deux ou trois cas. Cette opération, blâmée de nouveau par Scarpa et par Wenzel qui lui reprochaient d'exposer au retour de l'inflammation et de procurer une cicatrice aussi opaque que la tache primitive, était de nos jours tombée dans l'oubli, lorsqu'elle lut remise en honneur, en Allemagne, par Rosas (1833), en Angleterre, par Gulz (1842), et en France, par M. Mâ\§3\§\it[Joiirnal de chirurgie, t. II, p. 99). L abrasion de la cornée n'est praticable et indiquée, d'après ce dernier auteur, que dans les cas où la tache est centrale et superficielle, et voici comment il la pratique. Le malade étant placé en face d'une fenêtre, un aide relève la paupière supérieure avec l'élévateur de Pellier, pendant qu'un autre maintient le globe de l'œil avec une érigne implantée dans la sclérotique. Le chirurgien abaisse la paupière inférieure avec sa main gauche, pendant qu'avec l'autre il porte la pointe d'un ténotome ou d'un couteau à cataracte au-dessous de la tache pour faire une petite incision circulaire. Il saisit ensuite le bord supérieur du petit lambeau avec une pince à griffes , et le dissèque de haut en bas. Quelquefois une légère traction suffit pour en achever la séparation. D'autres fois on est obligé de disséquer longtemps, et, dans ce cas , il faut prendre garde d'enlever une trop grande épaisseur ou de porter l'instrument tranchant trop en arrière, car on s'exposerait à

pénétrer dans la chambre antérieure. Si la tache occupait une large surface, on ne devrait pas chercher à l'ôler en totalité ; il suffirait d'en circonscrire une portion circulaire au niveau de la pupille. On voit après l'opéraiion une dépression , qui à la longue s'efl^ce ou diminue sensiblement. Il paraît incontestable que, dans quelques cas, la cicatrice consécutive est restée transparente et que la vision s'est rétablie. M. Malgaigne a montré à l'Académie de médecine, en 1845, une jeune fille opérée depuis trois ans, chez laquelle un bon résultat s'était maintenu. M. Lepiez a inséré dans le Journal de chirurgie (t. iv, p. 188) une observation non moins concluante, et M. Szokalski assure avoir obtenu quinze succès complets sur trente -deux yeux abrasés {Revue médico^ chirurgicale, i. xv). Mais à côté de ces faits, il en est d'autres dans lesquels la tache a persisié même après plusieurs abrasions successives, soit qu elle n ait pu être enlevée tout entière à cause de sa profondeur, soit que la cicatrice ait pris de lopaciié, comme cela arrive souvent à la suite des plaies de la cornée. Il en est quelques-uns dans lesquels des accidents inflammatoires sérieux sont survenus : M. Szokalskien signale deux exemples. L'abrasion de la cornée est en définitive une opération qui doit rester : seulement elle ne convient qu'aux opacités centrales , qui abolissent ou affaiblissent notablement la vision et qui en même temps occupent les couches superficielles de la membrane. Ces conditions se présentant rarement, elle ne se trouve bien indiquée que dans un petit nombre de cas. D'un autre côlé , quand on la pratique, on ne doit pas trop compter sur un succès, puisqu'il est constant que l'opacité peut se rétablir.

Kératoplasiie. Quelques chirurgiens de la fia du deruier siècle avaient eu l'idée, pour les leucojnas et les albugos incurables, d'enlever la membrane opaque et de la remplacer par une cornée superficielle en verre, en corne ou en écaille fine, percée à sa circonférence de trous qui permettaient de l'assujettir à la sclérotique. Celte opération est décrite par Pellier dans le Précis du cours d'opérations sur la chirurgie des yeux, p. 94. Il va sans dire qu'une pareille tentalive ne pouvait réussir ni rester dans la pratique.

De nos jours, au lieu d'une membrane artificielle, on a proposé de substituer à la cornée devenue opaque une cornée naturelle prise sur un animal vivant, un porc, une brebis, ou un lapin. Cette opération, qui a pris naissance en Allemagne, est donc une autoplastie par transplantation et elle a reçu le nom è^t kératoplasiie. E^sayée sur les animaux par MM. Reisinger,Thomé et Feldmann, elle parait avoir été exécutée deux fois sur l'homme par M. Wutzer. Chez les animaux comme chez l'homme , les cornées transplantées ont contracté des adhérences, mais sont devenues opaques et inutiles pour la vision. On poun-a lire l'exposé de ces tentatives dans le mémoire de M. Feldmann {Archives gén. de méd., 4^ sér. , tome v), et en tirer cette conclusion que la kératoplastie offre trop peu de chances de succès pour qu'on doive la tenter de nouveau chez l'homme.

Pupille artificielle. Une dernière opération à laquelle on peut songer dans les opacités incurables qui empêchent la visiim est celle de la pupille artificielle. Nous ne nous étendrons ici ni sur les indications ni sur les détails du manuel de cette opération, parce que nous en parlons plus loin dans un article spécial.