CHAPITRE SECOND

Siaphylôme de la cornée.

On appelle ainsi la tumeur qui est formée par la propulsion en avant de la cornée au delà des limites de sa courbure naturelle. Elle présente, suivant qu'elle est opaque ou transparente, deux variétés, qui sont designées par les noms de slaphflôme opaque et staphylôme pellucide.

Art. I^''. — gitaphylôme opaque.

Fariétés anatomîques . — On dit que le staphylôme est total , lorsqu'il est formé par tout le contour de la cornée, et partiel, lorsqu'il est formé par une panie seulement de cette membrane.

1° Le slaphylôme total est le plus souvent arrondi ou sphérique. Dans quelques cas rares, il est conique et le sommet dn cône répond au centre de la cornée : nous verrons tout à l'heure que celte forme implique en général des dispositions anatomîques particulières et un mode de développement spécial.

On peut regarder comme une variété du staphylôme sphérique celui dans lequel la surface arrondie est divisée en deux, trois, ou quatre portions, par un sillon plus ou moins profond qui lui donne une apparence lobulée.

L'opacité est ordinairement d'un gris de perle, mais elle n'est pas partout uniforme : on la trouve plus foncée en certains points et moins en d'autres ; quelques parties de la tumeur peuvent même être restées transparentes.

Si Ton dissèque un staphylôme sphérique , on trouve que la membrane qui sert de limite antérieure à l'œil, non-seulement est plus opaque que la cornée, mais en même temps est plus

épaisse et parcourue par des vaisseaux sanguins évidents. Elle est confondue, dans une partie ou dans la totalité de sou étendue, avec l'iris. Cette dernière membrane manque ou est perforée dans les endroits où elle n'est pas adhérente; en effet, son lissu, qui est peu extensible, s'est déchiré à l'époque où la cornée, en s'allongeant, l'a entraîné avec elle. C'est pour cette raison que les perforations de l'iris sont d'autant plus larges et multipliées que la tumeur est plus volumineuse.

La chambre antérieure n'existe plus; la postérieure, formée par tout l'espace qui existe entre le staphylôme et le cristallin, est remplie par l'humeur aqueuse. Le cristallin et le corps vitré ont conservé leur état naturel ; quelquefois cependant le dernier est légèrement liquéfié.

Dans certains cas, il y a une accumulation considérable d'humeur aqueuse et une augmentation notable du volume de l'œil, au niveau de la sclérotique : le staphylôme est alors compliqué d'hydrophthalmie. Dans d'autres, la sclérotique, au lieu d'être uniformément distendue, l'est plus en quelques points que dans les autres et présente alors un aspect staphylomaleux. C'est un staphylôme de la sclérotique qui accompagne celui de la cornée.

Si Ton dissèque un staphylôme conique, on trouve également l'iris et la cornée confondus; mais, derrière ces membranes, il n'y a pas d'espace qui rappelle les chambres de l'œil : le cristallin est appliqué sur la partie postérieure du staphylôme directement ou par l'intermédiaire de fausses membranes plus ou moins solides. Par suite de ces dispositions et surtout de l'absence de liquide inlérieur, la tumeur n'arrive jamais à un volume aussi considérable que celle du staphylôme spliérique.

Les cas de ce genre étant d'ailleurs très-rares, on n'a peut-être pas eu l'occasion d'en étudier suffisamment tous les détails.

2'^ Le stapliflôme partiel peut occuper l'un des points de la cornée; mais on l'observe de préférence à la partie inférieure , parce qu'il est ordinairement consécutif à l'onyx et que celui-ci apparaît surtout au bas de la cornée. La couleur est toujours blanche ou d'un gris de perle. Dans les autres points, la cornée a conservé sa transparence, mais il est rare qu'on aperçoive nettement derrière elle l'iris et la chambre antérieure, soit parce que l'iris lui est accolé , soit parce que cette membrane est déchirée ou détruite.

Éliologie. — La cause priucipale de cette maladie est le ramollissement et la perforation de la cornée, qui ont lieu dans beaucoup de kéraliles. Le staphylôme sphérique arrive de préférence à la suite des ophthalmies purulentes. Les enfants y sont plus particulièrement exposés: aussi, lorsque, dans l'ophthalmie purulente des nouveau-nés, la cornée se prend, doit-on s'attendre à voir consécutivement le staphylôme. C'est de même un résultat très-ordinaire de l'ophthalmie blennorrhagique. Voici comment on explique généralement dans ces cas la formation de la tumeur. La cornée s'inliltro de pus ou de matière plastique, sa consistance diminue, ses lames superficielles s'ouvrent pour laisser sortir ces produits, une perforation s'établit même en quelques points et donne issue à l'humeur aqueuse. L'iris est repoussé dès lors contre cette membrane, et vient même s'engager dans l'ouverture, pourvu que celle-ci soit assez grande. La perforation secica'rise, mais les deux membranes accolées et confomlues sont trop molles pour résister à la pression exercée de dedans en dehors

STAPUYLOME DE LA CORNEE. 589

par rhumeur aqueuse à tout instant et surtout pealiant la contraction des muscles de l'œil . Elles cèdent donc et se laissent allonger, jusc|u'à ce qu'elles soient devenues plus résistantes et plus épaisses par le travail d'organisation complémentaiie qui s'établit ; et , confime ce travail est terminé plus ou moins promplement suivant retendue des lésions de la cornée, il en résulte que le slaphylôme arrive à des proportions plus ou moins considérables.

Nous faisons intervenir dans ce mode de formation le ramollissement de la cornée, sa perforation, et la pression intérieure par l'humeur aqueuse. On peut admettre aussi avec Sanson que la quantité de ce dernier liquide est augmentée, soit parce que la sécrétion est devenue plus abondante, soit parce que l'absorption est diminuée.

De ce qui vient d'être dit résulte que le tissu qui forme lestaphylôme sphérique n'est autre que celui de la cornée épaissie et confondue avec l'iris. Les auteurs anglais, et en particulier Warthoa Jones et Mackeuzie, comprennent autrement la structure de la tumeur. Pour eux , c'est un tissu cicatriciel ou de nouvelle formation qui la constitue essentiellement. Il y aurait, comme point de départ, une perforation étendue de la cornée ; l'iris viendrait s'y présenter, et sur cette membrane se déposerait de la lymphe plastique, qui s'organiserait peu à peu et céderait à la distension tant qu'elle n'aurait pas acquis une assez grande solidité. Sans doute il est nécessaire de faire intervenir ce mécanisme pour les endroits où la cornée a été perforée, mais ce serait aller au delà de ce qu'enseigne l'observation que d'admettre pour le staphylôuie entier une formation cicatricielle, car on voit rarement une perforation qui comprenne toute la cornée, et cependant les slaphylômcs gcné-

raiix sont assez communs. D'an autre côté, les suites du traitement chirurgical, dont nous parlerons bientôt, viennent contredire cette iliéorie, car on enlève une grande partie de la cornée et cependant la cicatrice reste aplatie. C'est donc surtout par suite de son ramollissement que la cornée se laisse allonger dans les points où elle n'avait pas été perfoiée.

Le mode de formation que nous avons admis permet d'ailleurs de comprendre la coïncidence assez fréquente du kératocèle avec le staphylôme, l'opacité de la tumeur, et sa vascularisation tant générale que partielle.

Le staphylôme conique s'établit à peu près de la même manière. La principale difterence consiste en ce que l'humeur aqueuse , après s'être écoulée ou résorbée, ne se reproduit pas. En conséquence la pression sur la cornée est moindre, et la tumeur ne devient pas aussi considérable. On admet que cette variété de staphylôme se forme à la suite des ophthalmies profondes compliquées de kératite, ophthalmies dans lesquelles les chambres de l'œil sont promptement remplies de matière plastique et par suiie deviennent impropres à la reproduction de l'humeur aqueuse.

Le staphylôme partiel a pour origine la kératite dans laquelle le ramollissement et l'infiltration n'ont occupé qu'une partie de la cornée, comme on l'observe en particulier dans l'onyx. C'est toujours le même mécanisme, savoir : perforation, issue de l'humeur aqueuse , fusion entre l'iris et la cornée, allongement de cette dernière et des couches plastiques épanchées au niveau de la perforation.

Symptômes. — Le staphylôme de la cornée est, dans tous les cas, une cause de difformité par sa cou-

leur et sa saillie anormales. Il donne rarement lieu à des (roubles fonctionnels, lorsqu'il ne dépasse pas sensiblement le niveau des paupières. Lorsqu'il les dépasse, il occasionne au contraire de la gêne et même de la souffrance. Eu effet, incessamment exposée au contact de l'air et irritée par les mouvements des bords palpébraux , la tumeur est habituellement enflammée : il y a de la rougeur et du larmoiement, le malade ne peut s'exposer à Tair sans souffrir davantage ; de temps à autre , sans cause connue ou après la plus légère excitation, la phlegmasie passe tout à fait à l'état aigu. On observe du reste des différences individuelles remarquables. Nous avons vu des sujets chez qui le staphylôrae , quoique saillant , n'occasionnait d'autre inconvénient que celui de la difformité.

La faculté de voir est entièrement perdue, lorsque l'opacité est générale. Pour peu qu'il reste de transparence à la cornée et que l'iris présente une ouverture normale ou accidentelle, la vue peut être conservée, mais elle est toujours notablement affaiblie.

Le staphylôme sphérique entraîne moins nécessairement la cécité que le staphylôme conique. En effet, dans ce dernier, il s'est toujours formé une fausse cataracte, et la rétine s'est altérée à la suite de l'ophthalmie profonde qui a été le point de départ de la tumeur.

Le staphylôme partiel est celui dans lequel on trouve le plus souvent un reste de vision.

Abandonnée à elle-même, cette affection peut rester indéfiniment stationnaire. Quelquefois, après une série d'inflammations plus ou moins intenses, la cornée s'ulcère, se perfore, et laisse échapper une partie des milieux de l'œil. Si la perforation était assez étendue pour donner issue au cristallin

et à l'humeur vitrée, la tumeur pourrait s'affaisser et disparaître comme à ia suite de l'opération dont nous parlerons tout à Iheure; mais, comme celte ouverture spontanée est habituellement trop étroite, les liquides ne s'écoulent que très-incomplétement, et, après la cicatrisation , le staphylôme reprend ses dimensions et son aspect primitifs.

Traitement. — Si le staphylôme est en voie de formation ou s'il est récent, on doit chercher à lui donner promptement la solidité et la résistance qui lui manquent. On y parvient quelquefois avec la cautérisation répétée tous les irois ou quatre jours. Richter se servait du beurre d'antimoine. L'azotate d'argent est aussi efficace et plus commode à employer. On pourrait y parvenir encore au moyen de la compression exercée sur l'œil par l'intermédiaire des paupières; mais ce mode de traitement est désagréable, et la plupart des malades consentiraient d'autant moins à l'employer qu'il faudrait le continuer longtemps et que son efficacité doit cependant à l'avance être considérée comme très- douteuse.

Lorsque la maladie s'est développée malgré la cautérisation ou qu'elle est trop ancienne pour céder à ce moyen, on a à choisir entre deux partis : l'abandonner à elle-même, ou recourir à une opération qui permette l'affaissement de la tumeur et corrip^e ainsi la difformité et la prédisposition aux phlegmasies.

Le premier parti doit être conseillé toutes les fois que la vision est conservée, même à un trèsfaible degré, comme celaarrivesouvent dans le staphylôme partiel. On a seulement alors une indication particulière à remplir, celle de tenir dilatées, la pupille naturelle, si elle existe encore, ou les ouvertures accidentelles, lorsqu'il s'en rencontre.

Pour cela des instillations de belladone doivent être faites de temps en temps.

L'opération est formellement indiquée, et le chirurgien doit la déclarer indispensable , lorsque le staphylôme est une cause continuelle de douleurs et d'inflammation en même temps que de cécité.

Dans les cas où, le staphylôme éiant indolent, le malade veut être débarrassé de sa difformité , on peut satisfaire son désir. On fait alors une opération de complaisance; mais, comme elle est sans gravité, elle est du nombre de celles que le chirurgien peut pratiquer sans être taxé de lémérité.

Manuel opératoire. 1^ Nous supposons d'abord le cas le plus fréquent , celui d'un staphylôme général sphérique. L'indication est d'emporter une portion assez grande de la tumeur, pour substituer une surface aplatie à la surface convexe , en conservant, s'il est possible, un moignon mobile, sur lequel puisse être placé ultérieurement un œil de verre.

On choisit , pour pratiquer l'opération , un moment où l'œil n'est pas enflammé , et on l'exécute de la manière suivante.

Le malade étant assis, un aide élève la paupière supérieure avec un doigt et au besoin fixe l'inférieure avec l'autre doigt. Le chirurgien commence par implanter dans la partie la plus proéminente du staphylôme , afin de fixer le globe de l'œil , une érigne double qu'il tient avec une de ses mains, pendant que de l'autre il conduit le couteau à cataracte pour tailler un lambeau semblable à celui de l'opération par extraction. Ce lambeau taillé, il en coupe la base avec des ciseaux, en le tendant préalablement avec Térigne double ou avec des pinces. Ce lambeau doit avoir cinq à six millimètres de diamètre pour un staphylôme de peiite

dimension, dix à douze pour un gros staphylôme.

Au moment de la section, l'humeur aqueuse s'échappe. Il n'est pas impossible que le cristallin sorte en même temps ; mais on ne doit faire aucune pression ni aucune tentative pour provoquer sa sortie, car on pourrait craindre que l'humeur vitrée, devenue plus fluide qu'à l'état normal, ne s'échappât à son tour et qu'en conséquence le moignon ne fut réduit à de trop petites dimensions.

Le pansement se compose de linges mouillés d'eau froide, qu'on maintient avec un bandeau. Le malade est mis au lit et tenu à un régime sévère. Pendant les jours qui suivent, une inflammation modérée se développe. L'ouverture faite au devant de l'œil semble rester béante; mais en réalité elle est fermée de bonne heure par une substance plastique, mince, et transparente, qui s'oppose à la sortie des milieux conservés dans l'œil. Au bout de quelques jours, cette ouverture se rétrécit, puis elle se resserre de plus en plus par la rétraction de la substance plastique, et enfin elle s'oblitère enlièreraent, tant par le rapprochement de ses bords que par l'organisation définitive de la matière qui s'était épanchée dès les premiers jours.

On ne met l'œil de verre en place qu'à l'époque oii l'inflammation est tout à fait terminée, ce qui n'a guère lieu qu'au bout de deux ou trois mois. Avant ce temps, il ne pourrait être supporté.

Quelques accidents peuvent survenir après cette opération. Le principal est unépanchementdesang dans l'œil. Ce liquide, en se coagulant, forme au delà de la plaie une tumeur rouge, qui, vers le troisième ou quatrième jour, peut êtie devenue assez volumineuse pour soulever les paupières, les colorer en noir, et occasionner une gêne notable dans leur circulation. Quand cet accident arrive,

on doit insister sur les réfrigéranis et enlever avec précaution la partie la plus antérieure du caillot. On tâche de laisser en place le sang qui correspond à la section elle-même, parce qu'il bouche les vaisseaux ouverts, et il suflit d'enlever celui qui forme la saillie pour faire disparaître le&inconvénients de la compression prolongée des paupières. On renouvelle Topéralion tous les deux ou trois jours, jusqu'à ce que le caillot cesse de se reproduire.

Une inflammation suppurative peut survenir : il y a dès lors une douleur plus forte et des symptômes généraux. Le pus, formé à rintéricnr de la coque oculaire, se fait jour en entraînant la matière plastique déjà épanchée, le cristallin, et une portion du corps vitré. Le moignon oculaire se réduit dès lors à de petites proportions et devient trop exigu pour supporter un œil de verre. Dans quelques cas, sans qu'il y ait suppuration, le cristallin s'échappe, au bout de plusieurs jours, à travers la substance plastique qui formaiit au devant de l'œil une couche trop mince. Après celte issue, les choses marchent comme à l'ordinaire ; seulement le moignon est encore dans des conditions moins favorables pour supporter l'œil de verre , parce qu'il est moins gros et moins mobile.

2^ S'il y avait complication destaphylômedela sclérotique, il faudrait emporter une paille de cette membrane avec la cornée , et prévoir encore des conditions désavantageuses pour la prothèse oculaire.

3" S'il s'agit d'un staphylôme conique , on doit considérer d abord qu'il est peu saillant et par suite peu douloureux. En outre, comme il n'y a pas d'humeur aqueuse et que le cristallin touche l'iris et la cornée, on doit s'attendre, si l'on opère.

à vider l'œil et à se trouver encore dans de mauvaises conditions pour la prothèse. L'opération serait donc moins utile et ne devrait pas être offerte au malade comme une ressource aussi avantageuse que dans le cas précédent. On Texécuterait d'ailleurs de la même manière.

4^ Pour le staphylôme partiel , l'opération serait la même que pour le staphylôme général ; seulement il ne serait pas nécessaire d'enlever un lambeau aussi considérable.

Art. II. — Stapbylôme pellucide.

Le staphylôme pellucide est celui dans lequel la cornée a conservé sa transparence, sinon totalement , au moins dans la plus grande partie de son étendue.

Cftte maladie est très-rare. Elle diffère de la prérédente, non-seulement en ce quelle ne s'accompagne pas d'opacité, mais encore en ce qu'elle n'est pas consécutive aux ophthalmies et parait due à un vice de nutrition ou de conformation.

C'est pour cette raison sans doute que plusieurs auteurs ne l'ont pas décrite comme staphylôme et en ont parlé sous une autre dénomination, que, par exemple, Weller l'appelle /?ro/?w/sion conique de la cornée, Mackenzie coniciié de la cornée, et que Scarpa en fait connaître un exemple en se demandant et n'osant pas décider s'il s'agit ou non d'un staphylôme.

Caractères anatomiques. — Le staphylôme pellucide peut être arrondi et consister par conséquent eu une exagération de la convexité normale de la cornée; mais celte forme doit être très-rare, et, si elle existe, ne pas donner lieu à des troubles fonctionnels appréciables , car les auteurs la signalent à peine et nous n'eu avons

rencontré aucun exemple dans la pratique. Le plus ordinairement, il a la forme d'un cône, dont le sommet, saillant en avant, répond au centre de la cornée. Ce sommet est transparent comme le reste, mais, dans quelques cas, il présente une légère opacité. M. Siebel a même prétendu que cette opacité existe dans tous les cas {Bulletin de thérapeutique, t. xxiii). C'est une erreur, car nous avons vu un malade chez lequel il n'y avait pas et il n'y avait jamais eu le moindre (rouble de la cornée, et M. Desmarres a observé des cas du même genre. On n'a pas assez étudié cette affection, qui en définitive est rare, pour savoir positivement s'il y a ou non amincissement au niveau du sommet du cône.

Étiologie. — Les causes sont tout à fait inconnues. Dans l'opinion de M. Sichel, le point de départ de la maladie est toujours une kératite ulcéreuse et un ramollissement inflammatoire de la partie centrale de la cornée ; mais , puisque ces lésions manquent quelquefois, on est obligé d'admettre, au moins pour ces cas, un autre mode de formation. Sans doute il faut toujours invoquer un ramollissement en vertu duquel la cornée, devenue moins résistante, cède à Faction des muscles de l'œil ; mais ce ramollissement, au lieu de s'expliquer par un travail phlegmasique , serait du à un trouble mystérieux de la nutrition, trouble que Mackenzie semble indiquer lorsqu'il parle de quelque action anormale des vaisseaux nourriciers de la cornée.

Celte affection commence habituellement par un seul œil , mais elle envahit presque toujours l'autre au bout d'un certain temps , ce qui ajoute beaucoup à sa gravité.

Symptômes. — Lç, malade accuse d'abord delà myopie , à cause de l'augmentation de convexité

de la cornée ; puis il survient de la diplopie et la vue se trouble, parce que les images ne tombent plus régulièrementsurlarétine.Amesureque la maladie devient plus ancienne , ces symptômes augmentent, la vision s'affaiblit de plus en plus, et, si les deux yeux sont pris , elle peut finir par se perdre entièrement.

Diagnostic. — Il est souvent difficile. Les malades accusent un trouble de la vue, un brouillard ou un nuage, qu'on est disposé à expliquer par une amaurose commençante : on cherche de suite s'il y a quelque changement dans les dimensions et les mouvements de la pupille, et, pour peu qu'on trouve une modification même passagère et que la forme nouvelle de la cornée échappe à l'attention, on attribue les symptômes à une amblyopie; ou bien, si une inflammation accidentelle de l'œil ou des paupières vient s'ajouter à la déformation, on peut croire qu'il s'agit seulement d'une ophihalmie. Tous les doutes sont levés si l'on examine la cornée avec assez d'altention, car on aperçoit alors la saillie brillante formée par le sommet du cône : pour la bien voir, il faut examiner de très- près et regarder alternativement en face et de côté.

Pronostic. — Il est d'autant plus grave que le mal est à peu près irrémédiable. Quand les deux yeux se prennent l'un après Tautre, ce qui est le cas le plus ordinaire, on peut prévoir que la vue se perdra au bout de quelques années.

Traitement. — Il faut essayer d'amener dans Ta vitalité de la cornée une modification qui puisse lui rendre sa forme naturelle. Ce résultat est fort difficile à obtenir; cependant on ne doit pas le regarder comme impossible ni désespérer trop tôt les malades en déclarant leur affection incurable.

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II faut distinguer les cas. Si la vision n'est qu'affaiblie ou brouillée, les collyres astringents au sulfate de ziuc ou de cuivre, les cautérisations faites de temps en temps avec l'azotate d'argent , les vésicatoires volants au front et à la nuque, les révulsifs sur le canal intestinal, seront mis en usage ; on en continuera l'emploi pendant longtemps, et on cessera lorsque leur inefficacité sera démontrée. Il faut conseiller d'éviter les travaux qui exigent une certaine fatigue des muscles oculaires , tels que ceux de couture et de broderie fine pour les femmes-, ceux de lecture on d'écriture à la lumière artificielle pour les hommes. Il est certain, en effet, que l'action incessante et prolongée des muscles doit accroître l'allongement de la cornée en augmentant la pression exercée sur elle par l'humeur aqueuse.

Tant que la vision n'est pas abolie , on ne doit pas songer à une opération; mais si la vue est tout à fait perdue, soit parce que le slaphylôrae occupe les deux yeux, soit parce que, l'un des deux yeux étant atteint, l'autre est depuis longtemps privé de ses fondions par une autre maladie, on peut se demander si quelque opération ne serait pas indiquée et praticable.

Celles qu'on a conseillées sont : 1° l'extraction ou le broiement du cristallin ; 2^ la ponction de la cornée, pour évacuer l'humeur aqueuse.

La première a été faite parW. Adams, ce chirurgien ayant remarqué quune dame, aUeintede caïaracte et de couicilé de la cornée sur les deux yeux, avait retrouvé une vue assez bonne à la suite de l'opération par extraction. Dans un autre cas où il y avah couicilé sans cataracte, il fit l'extraction sur l'un des yeux et la vue s'améliora ; la malade devint capable de distinguer des objets très-fins,

ce qu'elle ne pouvait faire avant l'opération. Nous ne connaissons aucun autre cas dans lequel celte méthode ait été exécutée.

La ponction simple serait suivie sans doulede la reproduction prompte de Thumeur aqueuse et du retour de la maladie : c'est pourquoi l'ou a conseillé de faire après la ponction, pendant un certain temps , la compression sur l'œil par l'intermédiaire des paupières. Cette méthode serait-elle plus efficace? Nous voudrions le croire, mais il nous paraît bien difficile qvie la compression puisse être assez forte et surtout continuée assez longtemps pour s'opposer à la reproduction de la même quantité d'humeur aqueuse- Nous ne connaissons d'ailleurs aucun exemple de succès. Or, s'il en existait, n'est- il pas probable qu'on les aurait fait connaître? M. Desmarres dit bien qu'il a employé ce moyen avec avantage dans deux cas de staphylôme transparent, mais il ne donne pas d'autres détails, et ceux-là sont en vérité trop brefs pour qu'on soit autorisé à croire que les guérisons ont été durables.

Eq résumé, on pourra , dans les cas désespérés, essayer l'une ou Tautre de ces opérations , mais on ne doit pas se dissimuler qu'une inflammation peut survenir consécutivement et que le résultat est des plus incertains.

maladies de la sclérotique*

I. On a quelquefois observé sur l'œil des taches noires, sans saillie ni tumeur appréciables, placées sous la conjonctive, et appartenant évidemment à la sclérotique. Ces taches sont congéuiales , formées par l'infiltration d'une matière colorante

noîre dans les mailles fibreuses, et dues à une sorte d'aberration du pigment. On peut les comparer aux lâches pigmenlaires de la peau.

II. La coloration bleuâtre que paraît offrir la sclérotique chez certains individus ne doit pas être comptée au nombre des maladies propres à celte membrane : elle est due à ce que le tissu fibreux , plus mince que dans l'état mn-mal, laisse apercevoir la couleur foncée de la choroïde. Elle se rencontre assez souvent chez les enfants, et disparait avec Tàge. Quand elle persiste, elle indique en général une faiblesse de la conslitulion : nous l'avons, par exemple, rencontrée quelquefois sur les phihisiques et sur les femmes chlorotiques.

III. On aperçoit quelquefois, sur un ou plusieurs points de la sclérotique, de pelites tumeurs grosses environ comme des grains de chènevis, de couleur bleuâtre, qui ne grnent en rien la vision ni les mouvements des paupières. Chacune d'elles est formée par un amincissement partiel et une propulsion consécutive du tissu libreux avec la choroïde qui le duuble et qui lui donne son aspect bleuâtre. Ces sortes de tumeurs ne réclament aucun traitement.

La seule lésion qui mérite une description spéciale est leslaphylôme.

Staphylôme de la sclérotique.

Nous donnons ce nom à la tumeur formée par la propulsion de la sclérotique, amincie, au delà de ses limites naiurelles.

Comme celui de la cornée, il peut être général ou partiel.

Le stnphflôme général est excessivement rare. Il se produit, ainsi que nous l'avons dit à l'oc-

casiondela choroïdite, dans certaines ophthalmies avecliquéfaction et aiigmentationde l'humeur vitrée. Si, en pareil cas, la sclérotique se laisse distendre sans trop s'amincir, elle forme la saillie uniformément arrondie que l'on trouve dans l'hydiophibalmie et qui n'est pas ou n'est que médiocrement colorée par la choroïde. Mais si, en même temps que la pression intérieure a lieu, la membrane fibreuse subit un amincissement considérable, elle se laisse soulever par places et forme une série de bosselures, colorées en noir ou en bleu par la choroïde qui se voit à travers la sclérotique amincie. Tantôt la cornée ne prend aucune part à la maladie, tantôt elle devient siaphylomateuse en même temps.

Cette affection s'annonce par une tumeur irrégulière, bosselée , de couleur pius ou moins foncée, qui se voit à la place occupée habituellement par le blanc de l'œil , qui entoure la cornée et quelquefois la dépasse, en sorte que celle-ci paraît située au fond d'une dépression qui se meut avec le glube de l'œil, et dont une partie des bosselures se dessine à travers les paupières qu'elles soulèvent.

La vision est perdue, parce qu'il y a toujours une lésion concomitante de la rétine et de la plupart des milieux. On doit en effet regarder le staphylôme comme la conséquence d'un trouble nutritif de la sclérotique et de la choroïde, coïncidant lui-même avec un trouble du corps vitré et de la rétine incompatible avec l'exercice de la vision.

La tumeur du staphylôme général ressemble beaucoup à celle de certains cancers mélanés, et l'on doit s'y tromper d'autant plus facilement que la première de ces maladies est beaucoup moins commune que la seconde.

Le diagnostic peut être établi : 1*^ par l'absence

(le douleurs , tandis qu'il y en a souvent dans le cancer ; 2^^ par l'absence de productions blanchâtres ou grisâtres au fond de l'œil , comme on eu trouve fréquemment dans cette dernière affection; S** par les commémoratifs, qui font savoir que la tumeur a commencé avant que la vision ait été perdue, tandis que le cancer qui vient former une tumeur aussi considérable commence presque toujours par aliérer la vision. Néanmoins, comme il y a des cancers indolents , sans opacité profonde , sans lésion primitive de la vue, il serait permis de conserver dfs douies jusqu'au moment où Ton ferait l'examen analomique de la pièce.

Cette affection ne pouvant pas guérir spontanément, il faut ou l'abaudoniier à elle-même ou pratiquer une opération. Comme elle est facilement prise pour un cancer, il est probable que Ton a fait et que l'on fera encore plus d"uue fois l'extirpation de l'œil; mais, si le diaguosiic était bien établi, il vaudrait mieux extirper la partie antérieure de l'œil, de façon à conserver un moignon sur lequel pourrait être placé plus tard m œil de verre.

B. Le siaphylôme partiel peut occuper la partie antérieure ou conjonctivale de la sclérotique ou sa partie posté lieure.

1° Le siaphylôme de la partie antérieure se trouve ordinairement tout à fait en avant, au voisinage de la cornée, et forme une tumeur grosse comme un pois, une noisette, ou une bille. Celte tumeur est habituellement constituée par la sclérotique amincie et par la choroïde, qui ont contracté des adhérences et se comportent l'une par rapport à l'autre à peu près comme l'iris par rapport à la cornée dans le staphylôme de celte dernière. La

tumeur offre alors une coloration bleuâtre. D'autres fois la choroïde n'a pas pris part à la distension, soit parce qu'elle a été déchirée, soit parce qu'un liquide plus ou moins abondant s'est interposé entre elle et la sclérotique.

Celte maladie est quelquefois causée par une contusion qui a déchiré paitiellement la sclérotique et l'a rendue moins résistante; mais, dans la plupart des cas, elle arrive spontanément à la suite de ces ophlhalmies internes prolongées que Mackenzie attribue à la choroïditeet sur lesquelles nous nous sommes expliqués précédemment (voir page 293). Quel que soit leur point de dépari véritable, il est incontestable que ces ophthalmies s'accompagnent parfois d'un trouble nutritif, à la suite duquel la sclérotique devient moins résistante et se laisse distendre, ou par le liquide normal augmenté, ou par un liquide anormal épanché entre la sclérotique et la choroïde.

Les symptômes se réduisent à la présence d'une tumeur irrégulière, mobile avec Tœil, et à un affaiblissement ou à une perte de la vision , avec une partie des phénomènes dont nous avous tracé le tableau à propos de la choroïdite.

Le diagnostic est encore diflicile à cause de la rareté de cette tumeur. Quand par hasard on la rencontre, on croit toujours qu'il s'agit d'un cancer. L'un de nous, M. Gosselin, a eu entre les mains un œil enlevé comme cancéreux, il y a quelques années, par un chirurgien célèbre de Paris, et sur lequel la tumeur était cependant formée par un staphylôme partiel. Il est vrai qu'en même temps la vision était perdue par suite de l'ophlbalinie prO' fonde qui avait existé antérieurement et qu'en conséquence l'opération n'avait pas été trop nuisible. Les deux maladies pourraient cependant se distiu-

guer à l'aide des caractères suivants. La tumeur formée par le stapbylôme est molle, dépressible et jusqu'à un certain point fluctuante, tandis que celle du cancer est assez résistante. La première offre çà et là des points irès-amincis, au niveau desquels on aperçoit la choroïde ou le corps vitré, ce qui lui donne un aspect brillant comparable à celui de la cornée ; on ne voit rien de semblable dans la seconde. Enfin le stapbylôme a été précédé d'une ophthalmie profonde qui n'a pas existé dans le cancer, et il ne s'accompagne pas de Tamaigrissement et de la cachexie qu'on remarque souvent dans cette dernière maladie.

La tumeur abandonnée à elle-même pourrait s'ouvrir, s'affaisser, et disparaître pour toujours; mais le plus souvent elle reste stationnaire comme celle du stapbylôme cornéen.

Il n'y a rien à faire tant que la vue s'est conservée intacte. Si elle était perdue et que le malade tînt à être débarrassé de sa difformité, on pourrait pratiquer une ponction et faire sortir assez de liquide pour affaisser la tumeur : une récidive aurait lieu probablement, et alors il faudrait emporter une partie du stapbylôme, vider l'œil, et placer ultérieurement un œil de verre.

2° Le slaphylôme de la partie postée rîeure de la sclérotique ne fait pas de saillie appréciable et par conséquent n'occasionne pas de difformité. C'est une lésion rare, qui, comme les précédentes, arrive quelquefois à la suite de la variété d'ophthalmie qu'on a appelée dans ces derniers temps choroïdite. Elle ne donne lieu à aucun symptôme ni à aucune indication thérapeutique. Scarpa en a trouvé sur le cadavre deux exemples, dans lesquels la tumeur, occupant l'hémisphère postérieur de l'œil en dehors du nerf optique, avait

le volume d'une noisette et élait formée par la choroïde et par la sclérotique devenue aussi mince qu'une feuille de papier. Dans l'un des cas, la vue s'était perdue à la suite d'une ophthalmie opiniâtre, accompagnée de vives douleurs de tête. Dans l'autre , Scarpa n'avait pas de renseignements sur Fétat de la vue , la pièce ayant été trouvée sur un cadavre destiné aux dissections.

Maladies de l'iris.

Les maladies de Tiris sont des vices de conforroation (absence totale ou partielle, colobôma, pupilles surnuméraires, taches, atrésie, mydriase), des déplacements (hernies, synéchies), des adhérences. Nous terminerons par l'opéraiion principale qui se pratique sur cette membrane, savoir la pupille artificielle. ,