ANOMALIES DE LA PUPILLE

La pupille est sujette à beaucoup d’affections que nous avons réunies sous ce titre :

Ainsi, on a vu les fibres circulaires de l'iris être divisées en travers, particulièrement dansla moitié inférieure de cette membrane, ce qui donnait à la pupille un aspect commepé- diculé; cet état est congénial et a/été désigné sous le nom de coloboma iridis: Wacrmre, Wacxer, etc., ont consigné des observations de cette maladie.

Quelquefois la pupille est trop dilatée , plus ou moins immobile : on désigne cette disposition sous le nom de mydriasis ; elle est sympathique, comme dans l’hydrencephalie, dans certaines hydrophthalmies, dans les affections vermineuses, dans l’amaurose et chez certains sujets hystériques et hypochondriaques; ou bien elle est idio- . pathique et se montre souvent alors comme une véritable

paralysiede l'iris qu’on observe quelquefois aussi sous l’influence de l’usage de certains närcotiques, tels que la belladone et la jusquiame. On a aussi rencontré des dilatations congéniales de la pupille, d’autres fois, on a vu cette disposition être le résultat de l’habitude, à la suite d’un long séjour dans l'obscurité. Le mydriasis peut aussi être occasioné par des adhérences de l’uvée avec la capsule antérieure du crystallin. Les suités qui peuvent être le résultat de cette affection, lorsque les parties nerveuses de l’veil sont encore susceptibles de recevoir des impressions, sont la photophobie , ou une nyctalopie complète et une amblyopie amaurotique qui vient ordinairement s’y joindre, parce

MYOSIS. | 377 que les rayons lumineux, pénétrant en trop grande quantité jusqu’au fond du globe de l’œil, occasionent une irritation de la rétine : quelquefois cependant la vue n’est pas altérée. Je donne en ce moment des soins à un teinturier affecté de cette maladie, qui jusqu'ici a résisté à tous les moyens, mais qui ne l’emp£che pas de lire les caractères les plus fins. Souvent le mydriasis n’existe que d’un côté:

On voit en général, d’après ce que nous venons de dire, quel pronostic on doit porter, et quel est le traitement qu’il convient d’opposer à cette affection. Il faut par conséquent s'attacher à guérir la maladie principale, ou, s’il existe une paralysie de l'iris, on applique des vésicatoires au-dessus des sourcils, et on a recours aux antiparalytiques qu’on emploie à l’extérieur et à lintérieur; ainsi on se sert par exemple, d’un collyre stimulant préparé avec le sulfate de | zinc ou une infusion detabac. a on retire de très: bons effets de le préparation suivante :

?, Sel de cuisine: A dire gr. ij à vi.

Eau distillee.. EN ONE, M P Mélez. - \

On eninstille dans l’œil une petite quantité plusieurs fois par jour. On fait prendre à l’intérieur la valériane, le quinquina, l’arnica, la coloquinte, eté.

On a recommandé, comme moyens palliatifs, les vi- | sières , et surtout des lunettes tubuleuses noires (*), afin d’é-

loigner de l'œil la lumière surabondante qui pourrait être nuisible. À Les altérations de la pupille , opposées aux précédentes 3 sont :

Le myosis ou resserrement trop vaneilbirabe de la pupille. Cette

(*) La construction de ces lunettes ne differe des autres ‘qu’en ce que sur chacun des cercles destinés à supporter le verre se trouve fixé un Tube noirci à l’intérieur, qui vient s’appliquer autour des paupières , 44 empêche la pénétration dans l’œil de toute autre lumière que celle qu’ est réfléchie par les objets qu’on examine. N. d. Tr,

affection est, tantôt congéniale, tantôt un symptôme de l’hystérie et de l’hypocondrie ; d'autres fois enfin elle est de nature paralytique. Les personnes qui par leur profession sont obligées d’avoir toujours les yeux fixés sur de trèspetits objets, surtout lorsqu'ils sont brillans, comme cela arrive aux horlogers, etc., sont assez souvent affectées d’un myosis qui est le résultat de l'habitude, (myosis ex consuetudine), et qui ne peut être guéri qu’en éloignant la cause de la maladie, en reléguant le malade dans un appartement obscur, et en lui faisant porter une visière ou des lunettes tubuleuses. Un myosis qu’on observe fréquemment est celui qui persiste après les ophthalmies internes. Dans cette maladie l’iris est immobile, la pupille rétrécie mais parfaitement claire et noire, et sans aucune déformation ; le malade se plaint toujours en même temps d’une faiblesse de la vue qui augmente considérablement vers le soir. Le pronostic est fächeux alors, car tous les moyens qu’on a tentés contre cette espèce de myosis l’ont été en vain.

La maladie est en général difficile à guérir lorsqu'elle a succédé à la suppression d’un exanthème cutané, etc. ;

‘- alors il devient utile d’établir un exutoire d’une certaine

étendue. On doit encore se régler pour le traitement sur les symptômes généraux, et dimiauer la pléthore et l’afflux du sang vers la tête par des saignées générales et locales, auxquelles on fait succéder l’administration de vomitifs ct de purgatifs. Il arrive souyent qu’on ne sait à quoi attribuer le développement de cette maladie ; dans ce cas on a recommandé d'employer d’une manière empirique l'extrait de belladone ou de jusquiame à l’intérieur et à l’extérieur.Plusieurs auteurs disent avoir obtenu des succès de l'emploi de ce dernier médicament. Corvisarr, entre autres, rapporte deux cas où les malades en prirent avec avantage, d’abord un sixième de grain qui fut graduellement porté jusqu’à dixgrains par jour. | # | Une troisième altération de la pupille consiste dans l’o-

blitération de cette ouverture, atresia pupillæ.. L’obliteration de la pupille est congéniale lorsque la membrane pupillaire, extrêmement fine et vasculeuse, qui pendant une partie dela vie du fœtus ferme cette ouverture, persiste jusqu’après la naissance : les cas de cette espèce sont extraordinairement rares, et ils n’exigent presque jamais l'intervention de l’art; car, le plus souvent, au bout de quelques semaines, cette membrane est résorbée. L’obliteration accidentelle de la pupille est presque toujours due à une inflammation. Cette atrésie, suivant qu’elle est plus ou moins parfaite, détruit plus ou moins complètement la vue; cependant, même dans les oblitérations les plus absolues, lorsqu’elles sont sans aucune complication, il reste toujours une perception de la lumière.

Le mode d’origine de l’oblitération de la pupille qui est consécutive à une ophthalmie est très-variable. Souvent elle succède à une ophthalmie interne qui commence par la rétine et la choroide. Mais alors la cécité n’est pas due à l’atrésie, puisque la vue avait été précédemment abolie par des altérations organiques de la rétine. Souvent lors du passage de la première à la seconde période de l'iritis, la pupille éprouve une obliteration incomplète ; cet accident arrive surtout fréquemment dans l’iritis syphilitique, comme nous le ferons remarquer plus loin. Si avec, cette atrésie il y a une perte absolue. de la perception de la ‘lumière, ce n’est pas à la première de ces affections que doit être attribuée oette cécité complète, car le globe de l’œil est souvent le siége d’autres altérations organiques plus graves. La pupille reste souvent oblitérée par du pus ou du sang coagulé, à la suite de l'absorption de dépôts purulens, ou d’épanchemens sanguins quiexistaientdans les chambres del’eil(1). L'obstruction de cette cuyerture. peut aussi être occay

{1) La première espèce d’oblitération de la pupille constitue Ja cataracte dite purulente , cataracta spuria purulenta ; la seconde forme la

LA

JON par une adhérence partielle, de l'iris avee la cornée (synechia anterior ). Si, dans ce cas, la pupille n'est pas complètement oblitérée, mais que la faible ouverture qui reste se trouve derrière une cicatrice de la cornée qui s’oppose au passage des rayons lumineux, ou bien si l’ouverture pupillaire étant dans son état normal, la lumière est complètement interceptée par un leucôme , on peut encore donner

le nom d’atresie à cet état, qui diffère tout-à-fait de l’oblité-

ration de la pupille.

Des différens modes d’origine de cette maladie que nous venons d'indiquer , il résulte que le pronostic est très-défavorable dans certains cas, et qu’il n’est pas permis de penser à établir une pupille artificielle , qui souvent même est impraticable lorsque l’oblitération de la pupille a été primitivement la cause de la cécité.

La formation d’une pupille artificielle ne présente des

chances de succès que dans les cas où l’atrésie pupillaire n° rest accompagnée d’aucune altération, soit de la forme, soit de la composition des parties constituantes de l’œil, lorsque la cause de la cécité ne réside que dansla simple oblitération de l'ouverture pupillaire, quand le malade distingue parfaitement toutes les gradations de la lumière, lorsque l'inflammation, dont l’œil avait été le siége, est complètement -dissipée, et qu’il u’existe aucune dyscrasie. Le résultat de

‚cette opération serait; ‚au contraire, fort douteux si la lu- -

mière n’était pas perçue dans toutes les gradations dont elle est susceptible, et si la cornée offrait un leucôme considérable, une cicatrice, un aplatissement ou un staphylöme, etc. Mais l'opération n'offre aucune chance de succès quand Ja perception de la lumière est nulle, ou lorsque l'iris ou tout le globe oculaire offrent une altération quelconque, C’est pourquoi la formation d’une pupille artificielle devient

cataracte dite de sang, cataracta spuria grumosa, Enfin lorsque la pu-

pille est obstruée par de la lymphe coagulable, il en résulte ce qu’on

à appelé cataracte lymphatique, cataracta spuria Iymphatica.

PR ère

EL im un à

inutile quand il existe une maladie de la rétine, un syn un glaucöme , une hydropisie ou une atrophie du bu C laire, un état variqueux general, ou une affection inflammatoire encore existante de l’eeil. L’opacite du crystallin et de sa capsule, lors même que celle-ci est parfaitement | adherente à l’uvée, n'est pas une contr’indication à la for- mation d’une pupille artificielle; seulement elle influe d’une manière importante sur le choix du procédé opératoire.

Il faut en général, quand on le peut,. établir 1 pupille artificielle pres de l’angle interne et vers la partie inferieure de l'œil; mais comme il arrive assez souvent qu'elle ne peut pas être pratiquée dans ce point, on doit alors choisir le lieu le plus commode. Celui qui convient le mieux est toujours le milieu de l'iris. Autant que possible on doit, établir la nouvelle pupille dans une partie saine de cette membrane ; car dans les points où elle a été détruite par des inflammations précédentes, l'ouverture artificielle se referme facilement par une exsudation de lymphe coagulable.

Il y a trois principales méthodes pour former des pupilles artificielles : elles consistent, soit à faire une simple incision à l'iris, corotomie, iridotomie ( de xöpn, pupille , pts , iris et réuvw, Couper), ou à éxciser une portion de cette membrane, coreclomie, iridectomie (le premier mot dérivé de xöpn, pupille, &, de, et réuvw, couper ; le seconder de ïpu ziex, et réuvo ); ou enfin on détache cette membrane de son ligament ciliaire dans une certaine étendue ; corodialysis » iridodialysis, (de xopn, ipıs, et Jéxhuais, resolution , séparation ). Les hommes qui ont le plus contribué au perfectionnement de la première méthode sont : CHEsELDEN, qui est l’inventeur des pupilles artificielles, Janın, GuÉRIN, SHARP, BEER, - Jurixe, Maunoi, Ana: LANGENRECR ; etc. Ceux qui ont surtout cherché à pérfectionner la. seconde méthode sont WENZEL, qui en est Tinventeur , Beer, DEmours, SABATIER, FORLENZE , BÉNÉDICT , Gisson, etc. La troisième méthode a principalement été pratiquée par Assauıns,

3ag | OBLITERATION DE LA PUPILLE.

ct > SCARPA , ae R Hımıy F BEER ) Bucanon , REISINGER > LANGENBECK , FE, etc. DONEGANA A Cas réunit l’éridodialysis à a omie, et Ässiuısı réunit la première à l’iridectomie.

Si nous devons donner la préférence au procédé, dont l'utilité est la plus générale, et qui offre les résultats les plus heureux, il est indubitable que dans l’état actuel de nos con: naissances, C est l’iridodialysis qui doit l'emporter sur tousles autres. Cette méthode est aussi celle qui est la plus générälement employée : l’iridectomie lui est de beaucoup inférieure sous le rapport de la fréquence du succès ; et l’iridotomie est celle qui est la moins susceptible d'application.

L’iridodialysis réussit le plus souvent quand elle peut être pratiquée à travers la chambre antérieure de l’œil.

Pour obtenir, autant que possible, le rétablissement de la vue en faisant une nouvelle pupille, il faut que le crystallin conserve sa transparence, au, dans le cas contraire, qu’ilsoit éloigné de la pupille, ou que l’on enlève la portion du corps et du cercle ciliaire qui est située derrière la nouvelle ouverture (ce qui doit être rejeté dans la plupart des cas }), car sans l’une de ces trois conditions, les rayons lumineux ne peuvent pas arriver à la rétine, comme Beer et GaUes après lui en ont donné la démonstration.

. En’generäl, on ne doit pas entreprendre la formation d’une pupille artificielle, tant qu’il existe encore un œil dans un état d’intégrité; car dans ce cas l’opération qui est suivie du succès le plus complet n’augmente pas la faculté visuelle, elle ne sert au contraire souvent qu’à embrouiller la vue de l’œi! sain, et occasioner lé strabisme. On doit aussi s’abstenir de pratiquer cette opérationchez des enfanstrès-jeunes.

Je n’insisterai pas sur Ja plupart des procédés imaginés et suivis par les praticiens que j’ai cités; je m’occuperai seulement de ceux qui, dans l’état actuel de la science, peuvent être d’une véritable utilité pratique démontrée par une longue expérience. Jene parlerai de quelques méthodes an-

ciennes que pour donner un tableau complet; quant aux méthodes nouvelles dont la bonté n’est pas encore süffisamment démontrée, ou dont l'utilité pratique est encore problématique, je me bornerai à les indiquer en passant. CRESELDEN , en 1728, pratiqua le premier la pupille artificielle sur un jeune garcon de quatorze, an: par le procédé de l’iridotomie : c’est donc la première méthode qu'on ait employée pour pratiquer des pupilles artificielles. Il se servit à cet effet d’un petit couteau étroit, tranchant sur un seul côté. Il l’enfonca dans la chambre postérieure de l’œil, comme s’il eût voulu abaisser la cataracte; il perça ensuite l'iris, et, conduisant l'instrument dans la chambre antérieure; il le glissa vers l’angle interne de l’œil, entre l'iris et la cornée; tournant alors le côté tranchant vers cette première membrane, il fit dans son milieu une ouverture SFAHATEMIEEE alongée. | Dans ces derniers temps, Maunoik G) a mis en usage en France une nouvelle méthode pour pratiquer l’iridotomie ; elle consiste à faire à la cornée une petite incision par laquelle on introduit dans la chambre antérieure des ciseaux genouillés extrêmement fins et peu courbes; on les ouvre ensuile doucement, on perce l'iris dans son milieu avec la branche inférieure qui est tranchante et pointue, et qu’on pousse ensuite derrière la face postérieure de cette membrane jusqu’à ce que la branche supérieure, qui est boutonnee, soit arrivée dans la chambre antérieure, au point de réunion de la cornée avec la sclérotique; alors on coupe l'iris d’un seul coup. Cela fait, on pratique une seconde section divergente de la première , de façon que les deux sections réunies représentent la forme d’un V, dont le sommet correspond au centre de l'iris. Les fibres circulaires et rayonnées, ou les vaisseaux de l'iris, ne tardent pas à entrer en action, et il en résulte une pupillede forme semi-lunaire ou

(1) Mémoires sur l'organisation de l'iris et l'opération de la pupille ar. A Paris, 1812:

| 38SAM. be of ATICN DE LA PUPILLE.

rhomboidale qui permet au malade de distinguer los objets:

Nous devons aussi à Anams (1) la connaissance d’une nou-

velle manière de pratiquer liridotomie. Après avoir enfoncé

dans la chambre postérieure de l’œil à traversla sclérotique, un petit couteau : ressemblant à un scalpel, il fait simplement une incision assez grande dans l'iris par sa face postérieure : il place ensuite entre les bords de cette division un fragment du crystallin qu ‘il a eu le soin de briser auparavant avec son instrument : il se propose en agissant ainsi d'empêcher une réunion des bords de la section, qui sans cette précaution ne manquerait pas d’avoir lieu. ;

LancEnsecx (2) a modifié le procédé d’Anams, mais il n’y a trouvé aucun avantage, non plus que dans l’iridotomie en général. f

L’incision de l'iris pourrait être tentée lorsque cette membrane n’ayant éprouvé aucune altération à la suite de l’inflammation, elle a conservé sa forme normale, et lorsque ses fibres se trouvent dans un état d'extension; mais il faut que l’ouverture soit faite assez grande, et qu’il n'existe aucun autre obstacle à la guérison. noi |

La seconde méthode, qui est aujourd’hui beaucoup moins suivie que l’iridodialysis, fut pratiquée pour la première fois par Wenzer père, vers la fin du siècle dernier. Il faisait une incision à da cornée, comme pour extraire la cataracte ; lorsque son couteau était arrivé dans la chambre antérieure, il pratiquait aussitôt avec le même instrument une incision dans l'iris, imitant en petit celle’de la cornée; il faisait ensuite la résection du lambeau de l'iris qu’il avait ainsi ob-

(1) Observations on ectropium, or eversion of the eyelids, withthe des- -cription of a new operation for the cure of that disease ; on the modes of. forming an artificial pupil, etc. London, 1814. Observations sur l’ectropion ou renversement des paupières ; suivies de la description d’une nouvelle opération pour guérir cette maladie; et des diverses manières de prati-

quer la pupille artificielle, etc. Londres, 1814. « |

(2) Voyez son journal : Neue Bibliothek fur Chirurgie, etc. 1, B. 2, St.

OBLITÉRATION DE LA PÜPILLE. 385 tenu. Ceite méthode a été modifiée et perfectionnée surtout par Gisson (1) et Beer. Le premier pratique l’ineision ordinaire de la cornée; il presse ensuite légèrement sur le globe de l'œil afin d’obtenir un prolapsus de l’iris, et fait la résection de la DbrHo de cette membrane qui est en procidence.

Beer décrit ainsi l'opération désignée sous le nom de coreclomie : « On se sert du couteau à cataracte (2) (Pl. V; fig. 11) pour faire sur Ja cornée , aussi pres que possible du bord de la sclérotique, une incision à lambeau, longue d’une

‚ligne; lorsque l'iris n’adhère nulle part à la cornée, et qu’il a été poussé en avant entre les bords de la plaie par l’humeur aqueuse contenue dans la chambre postérieure del’œil, on saisit sa partie saillante avec la petite airigne (fig. 15); ‘et on en fait promptement. la résection au niveau des lèvres de la plaie, avec les ciseaux de Davrr; l'iris se retire ensuite et il en résulté une pupille d’une forme convenable. Mais si cette membrane a contracté des adhérentes avec la cornée et que la pupille soit seulement déplacée, on introduit la pe- ‚lite airigne à travers l’ouverture de la cornée, de telle sorte que sa pointe ne regarde ni l'iris ni cette dernière membrane ; en même temps on cherche à saisir le bord pupillaire de l'iris dans une direction oblique, pour l’attirer entre les lèvres de la plaie et couper rapidement sa portion saillante avec des ciseaux. Lorsqu’enfin l’irisadhère par son bord pupillaire à la cornée, à l'endroit même où doit être pratiquée

(1) Practical ebservations on the formation of an artificial pupil, in several deranged states ofthe eye; to which are annexed remarks on the extraction of soft cataracts and those of the membranous kind ‚through a puncture in the cornea , Eondon 1811. Observations pratiques sur l’éta: blissement des pupilles artificielles dans plusiéurs altérations du globe de l'œil, auxquelles on a joint des remarques sur l’extraction des cataractes molles et des cataractes eins Li par une ponction ie

à la cornée. Londres, 1811.

(2) Un bon couteau à cataracte est de rigueur , afin de pouvoir faire

l'incision de la cornée, plus grande ou plus petite à volonté. È | 2

336. ORLITÉRATION DE LA PUPILLE, % pupille artificielle, on le saisit avec l’airigne sur son grand cercle; si celle-ci s’&chappe , on se sert de la petite pince (pl. V, fig. 5) pour ’amener au dehors entre les lèvres de la plaie et le couper un peu au dessous de leur niveau, afin d’éviter de le déchirer , ce qui pourrait arriver si on l’attirait avec trop de force Al’exterieur( 1). Les précautions qu’on doit prendre après l’op£ration sont les mêmes qu'après l'extrac- ‚tion de la cataracte. »

Si j'ai décrit avec tant de details le procédé de Beer, c’est parce qu’il est la base dé ceux qui sont suivis aujourd’hui par les opérateurs allemands. |

Ilest bon de donner à l’incision de la cornée, à l’exemple de M. Pauurre DE WALTHER, environ deux lignes détendue

oumême davantage. La grandeur de l’incision faite à la cornée, loin d’être nuisible,rend beaucoup plus commode cette opération délicate; car en donnant à l'ouverture plus d’étendue que ne le commande Beer, on a l’avantage de pouvoir saisir plus facilement avec l’airigne l'iris qui fait saillie et vient se placer dans la plaie après l'écoulement de l'humeur aqueuse. Lorsqu’au contraire l’incision n’a qu’une ligne de longueur, on ne voit pas aussi fréquemment l'iris se présenter de luimême, ou au moins cela arrive plus rarement, à un degré tel qu’on puisse se passer d'introduire l’airigne dans la chambre antérieure pour aller le saisir.

- Par cette modification, on réunit les avantages de la méthode de Bzer et de celle de Gisson, en remédiant à ce que la dernière a de trop grossier. ds

Lorsque des leucômes occupant le centre de la cornée, font obstacle au passage des rayons lumineux à travers la pupille parfaitement saine, M. le professeur Himxy (2) faitune

(1) Mais cette résection dans l’intérieur de la plaie de la cornée, est assez difficile à faire et ne peut guère être recommandée. Bger lui-même n’opérait de cette manière que dans les premiers temps, plus tard il employait, dans les mêmes circonstances, presque exclusivement l'iridodialysis ; celle-ci offre, en effet, alors plus de chances de succès,

(2) Voyez son journal : Bibliothek fur Ophthalmot,, 1, B. 1, 175. St. S,

ouverture d’une ligne dans la cornée, près de sa Circonference; il introduit dans la chambre antérieure une petite airigne , dont il se sert pour accrocher le bord pupillaire de l'iris, l’attirer en avant à travers l’incision et le laisser ainsi engagé dans la plaie, où il contracte adhérence avec la cor- : née ; la pupille ainsi déplacée se présente sur le côté du leu- | côme. |

AUTENRIETH a proposé, lorsque la cornée et l'iris sont entitrement détruits, de former une pupille en excisant, à côté de la première membrane, une portion de la sclérotique, et des parties opaques qui lui sont sous-jacentes ; la plaie qui en résulte doit, dit-il, se revêtir d’une pellicule transparente, et rendre la vuepossible. Je laisse à penser siune semblable ouverture , faite à la sclérotique , peut jamais se revêtir d’une pellicule susceptiblederester transparente,seulementpendant un temps très-court, et s’ilest possible de rétablir la vue par une semblable opération. |

La corectomie est particulièrement indiquée lorsquele CryS-. tallin est intact, et que la portion de cornée qui est encore transparente est assez étendue pour n’avoir pas à redouter qu’il ne reste plus assez de passage aux rayons lumineux, dansle cas où la cicatrice de la plaie faite à la cornée resterait visible. On ne peut espérer de pratiquer avec succès une pupille artificielle dans un cas d’obliteration de la pupille sur. venue à la suite d’une extraction de cataracte, que lorsqu'on ' n’a à craindre ni l’opacité de la capsule crystalline restée dans le globe de l'œil, ni une exsudation de lymphe plastique qui dépasse le petit cercle de l'iris, accident que l’on peut prévoir quand la perception de la lumière est très-peu distincte. On peut surtout espérer de réussir par. l'iridectomie, lorsque le tissu de l'iris est sain, et n’a pas été altéré par une inflammation préalable ; car s’il existait une semblable altération, il serait fort à craindre qu'il ne survint une inflammation ,

. accompaguece d’une exsudation fibrineuse, qui fermerait une seconde fois la nouvelle pupille;l'iris conserve alors de la

tendance à éprouver l'inflammation , et on est exposé à voir la pupille s’oblitérer à la suite d’une exsudation de lymphe plastique,

La troisième méthode Ste, l’iridodialysis, est la plus usitée aujourd’hui, celle qui a les plus heureux résultats (quoiqu’on réussisse mieux à rétablir la vue par l’iridectomie pratiquée dans les conditions indiquées, lorsqu’elleest suivie de succès) , et elle peut être employée avec avantage dans presque tous les cas où la formation d’une pupille artificielle est possible.

| Mais elle est plus particulièrement indiquée lorsque Talbumine exsudée dans la chambre postérieure, à la suite d’une inflammation, déborde le petit cercle de l’uvée vers le ligament ciliaire ; ce qu’on reconnaît à une altération considérable de la douleur de l'iris vers son grand cercle, et à la perception peu distincte de la lumière. Cette opération est presque la seule qui soit pratiquée aujourd’hui quand il éxiste une cataracte capsulaire secondaire , adhérente dans tous ses points à l’uvee, une cataracte capsulo-lenticulaire, ou une cataracte purulente su sanguine, accompagnées d’une perception distincte de la lumière, parce qu’en détachant l'iris de son ligament ciliaire on éloigne le plus souvent toutes ces cataractes de la nouvelle pupille. L’iridodialysis est enfin indiquée lorsque la cornée est irrévocablement obscurcie dans une grande étendue, et que la portion de cette membrane qui reste perméable à la lumière est si peu considérable, qu’il n’est pas possible d’y pratiquer avec le couteau une ouverture suffisante, pour entreprendre toute autre operation qui ne pourrait être faite qu’à travers la chambre antérieure de l'œil, et qui ferait craindre l’opacite de la petite portion de cornée qui a encore CHADSENE sa transparence.

Il est douteux qu’Anın Scamipr ait été le premier inventeur de l’iridodialysis , car d’après des renseignemens venus d'Italie, cette opération aurait été pratiquée avant lui par

Assırını et par Bussi (1), en 1788; cependant comme Scamipr n’en avait pas connaissance , non plus que des travaux de Scarpa, il peut être considéré comme ayant aussi inventé cette méthode opératoire. Dans ses premiers essais il faisait une ouverture sur un point encore transparent de la cornée, il introduisait une petite pince dans la chambre antérieure, et detachait l’iris de son ligament ciliaire dans le tiers de son étendue. Plus tard, vers la même époque que SCARPA, quand il avait à ménager une petite portion de la cornée qui restait encore transparente, il se servait d’une aiguille en forme de lancette recourbee en avant (2), qu'il introduisait à travers la sclérotique dans la chambre postérieure, comme pour l'extraction de la cataracté, en passant devant le crystallin, ou devant la face antérieurede la membrane hyaloïde , quand le crystallin manquait ; il enfoncait ensuite l'instrument dans l'iris, à environ un quartde ligne du cercle ciliaire,jusqu’à ce qu’on püt en apercevoirla pointe, puis accrochant cette membrane aussifortementque possible, illa détachait duligament ciliaire en opérant une légère traction.

Hınıy, Fcayanr, Beer et Schmipr introduisaient aussi de semblables aiguilles à travers la chambre antérieure de l'œil, et s’ en servaient pour détacher l'iris du ligament ciliaire. Ce procédé présenta des résultats qui mr en général plus favorables.

Soit donc que l'on pratique l'opération par la chambre postérieure ou par la chambre antérieure, le erystallin est - déplacé et écarté de la nouvelle pupille par la manœuvre que nous avons indiquée , en sorte qu’il ne peut plus être à l’avenir un obstacle à la vision, soit qu’il offre déjà de l’opacité, soit que celle-ci ne survienne que par la suite, ce qui arrive constamment.

(1) Voyez G. Waçcner, Commentatio dé coremor PROBEN, eic. Gættingæ , 1818, P 99 „et BaRaTAT , L c.

(2) Voyez son EHE Bibliothek , ct Bezn's Lehre von den Augenkrankheiten, 2 B. planche des instrumens, fig. 13.

590 | oBLITÉRATION DE LA PUPILLE.

Lorsque l'iris se trouve tellement rapproché de la cornée que sa séparation n’est guère possible sans la lésion de celleci, Hınıy fait l'opération en deux temps; il éloigne d’abord ‘Je crystallin du point où doit être faite la nouvelle pupille ; et il ne pratique l’iridodialysis qu’au bout de quelqué temps, après que la chambre antérieure s’est de nouveau remplie d'humeur aqueuse.

‚L’iridodialysis, opérée à la manière de Scuminr et de |

ScArPA, ne présenta pas de brillans résultats , elle &chouait fréquemment , ce qui dépendait surtout de ce quel’iris detachéseretiraitverssonligament ciliaire, accident qui chaque fois détruisait la pupille aussitôt qu’elle était formée.

Vers cette époque l’ingenieux Lancensecx (1) publia une excellente méthode de fixer l'iris, qui suffirait seule pour lui assigner à jamais une,place honorable dans les fastes de la médecine opératoire.

Voici en quoi consiste son procédé.

Après avoir fait, à l’aide d’un couteau à cataracte, une incision peu étendue dans un point convenable de la cornée, il introduit par la plaie une petite airigne, qu’il retourne lors- .qu'il arrive tout près du grand bord de l'iris, de manière à ce que la pointe de l'instrument soit tournée vers cette membrane, qu’il saisit au moyen du crochet pour l’attirer à lui; il détache ainsi l'iris du corps ciliaire dans presque letiers de son étendue; il engage avee précaution et dextérité dans la plaie de la cornée la portion de cette membrane qui est entraînée par l’airigne, et l’y retient fixée par une sorte d’étranglement; après avoir doucement dégagé l'instrument, il détermine ainsi une procidence artificielle de l’iris à côté d'une pupille également artificielle qui se rétrécit ensuite (2).

(1) Voyez son Neue Bibliothek , 1 B. 2 St.

(2) L'idée et la première exécution de ce procédé sont dues à M. Lar- 6enpecx, et le nom à M. Bonzer, de Rotterdam. (Voyezle Neue Bibliothek, ı B, 4 St, du premier.)

Quand il se trouve derrièré la nouvelle pupille un crystallin affecté de cataracte, qui n’a pas été éloigné en déplaçant l'iris, l'opérateur le divise en petits fragmens lorsqu’il est mou, ou l’abaisse s’il offre plus de solidité.

Reisincer (1) considérant que l’airigne simple s'échappe souvent parle défaut de résistance de l'iris, et fait ainsimanquer l'opération , a imaginé une airigne double (vo/sella), ayant la forme d’une pince à crochets (2). Il introduit cet instrument fermé, qui ne présenté alors qu'une airigne simple, à travers la plaie de la cornée dans la chambre antérieure, et le porte jusqu’au grand bord de l'iris, où il veut établir la nouvelle pupille; il tourne l'instrument de manière à ce que la pointe du crochet soit dirigée vers l’iris, il l’ouvre ensuite un peu, et l’enfonce dans cette membrane près du bord ciliaire; après quoi il referme la pince, détache lentement l'iris du ligament ciliaire, l’attire vers l’ouverture de la cornée'et en engage une partie dans la plaie, afin d'empèécher qu'il ne reprenne son ancienñe position, ce qui détruirait la nouvelle pupille.

Le célèbre GR&FrE a imaginé un instrument qu'il a nommé coréancion (3); il consiste en une petite airigne renfermée dans un couvre-crochet ou gaîne, que l’on peutavancer ou retirer à volonté. Cet instrument est disposé de telle sorte que, lorsque l'iris se trouve saisi par l’airigne, celle-ci et le couvre-crochet agisssent non-seulement à la manière d’une pince, mais encore le crochet peut être retiré à travers la

(1) Darstellung eines neuen Verfahrens die Mastdarm fistel zu unterbinden, und einer leichten und sichern Methode, künstiche Pupillen zu bils den. Augsburg, 1816. C’est-ä-dire, exposé d’un nouveau procédé pour faire la ligature des fistulesà l'anus, et d’une méthode sûre et facile de former des pupilles artificielles.

(2) PL V fig. 16.

(3) Das Le ronsionts ‚ ein Beitrag zur Eüustiichen Pupillenbildung. von

Ch. Junsgen. Berlin und Leipzig, 1817. (Le cordoncion , fragment pour servir à Ja formation des pupilles artificielles. )

gaine sans toucher aux diverses parties de l’œil. C’estdans lé même but que LancEnsecx a dernièrement inventé un instrument, (1) dont le mécanisme est peut-être encore plus ingénieux.

On doit avouer qu’il survient quelquefois des accidens en retirant de la plaie faite à la cornée l’airigne non couverte, surtout si les malades sont impatiens et s’agitent ; je dirai cependant que la simple airigne ou l’airigne-pince de Reı- SINGER me paraissent préférables à tous les instrumens compliqués; j’aime mieux être obligé de fixer l’œil mobile au moyen d’une airigne , et m’en LS ROOMS à ma prudence et aux mouvemens de ma main, qu’au mécanisme compliqué des instrumens. La simple airigne dont je me sers ressemble à l'instrument de LANGENBECR par l'étendue de sa courbure , mais elle est un peu plus forte, ce qui empèche qu ’elle ne s'échappe aussi facilement, et qu’elle ne déchire l'iris.

Pour éviter ce dernier accident, et pour que l'iris se détache plus facilement du ligament ciliaire , il faut enfoncer la pointe de l’airigne dans cette membrane, aussi près que possible de sa grande circonference. |

On a encore imaginé en Allemagne d’autres instrumens pour pratiquer l’iridodialysis, qui, bien que leur construction soit encore en partie plus compliquée , honorent cependant le génie de leurs inventeurs. Je ne parlerai que de l’aiguillepince (Staarnadelzange ) de Wacxer, de la pince de Dzınpı, de l’aiguille-airigne ou raphiancistron (Staarnadelh@kchen) de Eupen, et l’iriankistron de ScaLacınıwein.

Quoique les trois méthodes indiquées pour pratiquer des pupilles artificielles, puissent être, en général, employées presque dans toutes les circonstances où la cornée reste transparente dans une plus ou moins grande étendue, en même temps que les fonctions de la rétine n’ont éprouvé aucune altération, il est des cas néanmoins dans lesquels le succèsde

(1) Neue Bibliothek, ete., 1 B. , 1 und 4, EL, 1818, und 2 B, ı H, 1820,

OBLITÉRATION DE LA PUPILLE, 393 Viridectomie est dù à à l'emploi de l’un des differens Procédés d'iridodialÿsis; plutôt qu’à tout autre.

Cela a certainement lieu quand une cataracte adhère dans \ ‚ toute ou presque toute sa circonference au bord pupillaire, et à la face postérieure de l'iris, l’inflammation ayant occasionéureexsudation de lymphe à la surface de l’uvée, d’où est . résultée une union de cette membrane beaucoup plus intime qu’à l’état normal, avec le ligament ciliaire et les parties voisines, tant antérieures que postérieures. Ici les airignes, et autres instrumens à crochet, s’échappent après avoir été

enfoncés dans l'iris, sans in cette membrane se détache convenablement.

J'ai suivi dans ces circonstances , chez une jeune fille, un procédé ‘particulier que je vais décrire en peu de mots, et je renverrai pour de plus amples détails à un mémoire que - j'ai publié il y a quelques années (1). | |

(1) Ueber künstliche Pupillen, und eine besondere methode diese zu fer: tigen. Mit einer Kupfertafel. Berlin, 1821. (Sur les Pope artificielles et sur une méthode particulière de les pratiquer. )

Dans un ouvrage comme celui-ci, dont le but spécial n est pas de former des opérateurs, on ne peut entrer, en général, dans des détails minutieux sur les indications et le manuel opératoire, au moins pour les opérations importantes et difficiles, comme le sont les différentes méthodes de pratiquer la pupille artificielle. Ce n’est que sous la direction d’un bon maître que l’on peut parvenir à bien apprendre le manuel des opérations ; ceux qui, après avoir profité de cet avantage, sawront $ ’approprier en quelque sorte les excellens préceptes contenus dans les ouvrages que nous allons indiquér, pourront acquérir plus d’habilete dans la formation des pupilles artificielles que les chirurgiens qui nous ont précédés. Beer, Ansicht der staphyloïnatæsen Metamorphosen des Auges und der künstlichen Pupillenbüldung. Wien, 1805, avec un supplément de 1806, — Hınty’s und Scnmior’s Bibliothek fur Ophthalmologie, etc, Benzvicr, de pupillæ artificialis conformatione libellus. Lipsiæ, 1810. — Lungen- »ecr’s neue Biblothek fur die Chirurgie, etc. — Les ouvrages de Scampa, et Reısıngea. — JUNGREN das Coreoncion , etc., 1517, Wacner, Commentatio de eoremorphosi, etc., 1818. — Wunzer, über den Zustand der Augenheilkunde in Frankreich; nebst kritischen Bemerkungen über denselben in Deutchland. — Nürnberg, 1825, (Sur l’élat de l’ophthalmolo-

N Après avoir fait toutes les dispositions comme pour Pos peration de la cataracte par extraction, j'ouvris la cornée à une demi-ligne de sa circonférence, vers l’angle externe de l'œil, par une fncision qui avait à peine une ligne d’étendue, en me servant du couteau à cataracte de Beer, dirigé par.la main gauche, parce que j’opérais sur l’œil droit. C’est par cette ouverture que j’introduisis dans la chambre antérieure. mon aiguille airigne (1), la pointe dirigée en haut, de manière à éviter également l'iris et la cornée: je la poussai rapidement à travers la chambre. antérieure (qui était encore remplie d’humeur aqueuse), dans la direction du grand angle de l'œil , jusqu’à une ligne en dehors du bord pupillaire adhérent. Je tournai alors l’instrument, sans intéresser l'iris, de manière A ce que sa pointe tranchente fût en contact avec lui dans sa partie interne et supérieure, et je fis, en glissant sur la face antérieure de cette membrane, et dans une direction verticale, une incision superficielle, d’une longueur égale à la moitié du diamètre de la chambre antérieure, en ayant soin d'agir assez légèrement pour que cette membrane ne füt qu’incisee sans être complètement divisée. Bemontant ensuite de bas en haut jusqu’au milieu de l'incision ainsi pratiquée, je perçai l'iris avec la pointe de mon instrument, et après avoir saisi cette membrane, je le retirai

gie en France, avec des remarques critiques sur l’état de cette science en Allemagne.) — ScHLAcıntweır, über den gegenwartigen Zustand der künstlichen Pupillenbildung in Deutschland. Munchen , 1818. (Sur l'état actuel de l'opération de la pupille artificielle en Allemagne, ) Les traités ‘de chirurgie de S, Coorsr, Ricagnann, Boyer et Saparier. Enfin les ouvrages cités de Banarra , Quaprr, Anpıms, Gisson, Maynoin, etc,

(1) Voyez mon ouvrage cité. Get instrument n’est pas plus volumineux que l’airigne à cataracte de Bean, mais sa courbure est plus ouverte et se rapproche par conséquent davantage de la forme d’une aiguille ; il n’est pas non plus arrondi en devant, mais ilest un peu élargi dans sa courbure antérieure, et son extrémité présente la forme d’une lancette qui se termine par une pointe aiguë, arrondie et mousse sur.les deux bords. Un | FAIRE |

OBLITERATION DE LA PUPILLE. 395 un peu vers l’ouverture de la cornée : par cette manœuvre j'obtins une fente assez longue dans l'iris, mais cette ouverture n’était pas perméable à la lumière, parce que le crystal.

lin qui était situé derrière elle était opaque. Je poussai de

nouveau mon aiguille-airigne dans une direction horizontale,

son extrémité étant tournée en haut, vers le point où j’avais

percé l'iris. Après avoir pénétré à travers l’incision de cette membrane, à environ une demi-ligne au-delà, et dans la

direction de l’angle interne de l’œil , je tournai l'instrument . (sans m’embarrasser de l'iris qui s’en était détaché), de manière à pouvoir saisir sûrement le bord du crystallin dans sa portion qui regardait l’angle interne, en faisant executerä

mon aiguile-airigne un mouvement de rotation, pour que

son extrémité fût tournée obliquement en dedans et en haut; je la retirai vers l’ouverture de la cornée, et j’attirai ainsi

tout le crystallin, avec sa capsule qui paraissait être très-s0-

lide, en faisant pirouetter autour de son axe vertical dans la nouvelle pupille, qui fut ainsi dilatée par ce corps dont le bord interne était tourné en devant et l’externe en arrière. La pointe de l'instrument étant encore engagée € dans la capsule crystalline, je cherchai par des mouvemens irréguliers à la déchirer et à la diviser, ainsi que le corps même du crystallin qui était d’une consistance moyenne, en ayant soin toutefois de ne pas le laisser échapper à travers la nouvelle pupille. Après avoir détaché l’airigne en la poussant versele fond de la chambre antérieure, je la retirai hors de l'œil; l'extrémité de son crochet étant tournée en haut, et sa convexité contre l’angle inférieur de la plaie de la cornée, mouvement pendant lequella direction dumanchede l'instrument était oblique de bas en haut. Par cette précaution, on évite qu’il ne s’accroche en sortant de l'œil; mais il faut aussi que sa courbure ne soit pas trop considérable.

La nouvelle pupille était assez grande, de forme ovale, et se trouvait à peu près au milieu de l’iris, mais un peu plus rapprochée cependant de la eommissure interne. Le crystal-

zu OBLITÉRATION DE LA PUPILLE.

lin faisait saillie dans la chambre antérieure ‚ de telle: sorte

+. qu'il était presque en contact avec la face interne de la cor-

nee; du reste, il était situé presque tout-à-fait au centre de "Iris, et laissait dans la pupille un espace triangulaire libre, dont l’un des angles était tourné du côté du nez et semblait ‘un peu obstrüé par du sang. L'hémorrhagie de l'iris fut in- | 'signifiante, mais le sang troubla un peu !’humeur aqueuse pendant l'opération, ce qui n’empêcha cependant pas de distinguer ce qui se passait dans l’intérieur de l’œil. Le crystal- . lin fut bientôt absorbé, et la nouvelle pupille parut tout-äfait noire.

æ FIN DU PREMIER VOLUME.