TUMEUR LACRYMALE DEVELOPPEE DANS LE TISSU CELLULAIRE

Dacryops ( de Aâxpv , larme et Q.-^ , œil J .

Symptômes. Lorsque cette tumeur enkystée, qui grossit rapidement par l'épanchement des larmes, est un peu considérable, on l'observe à la paupière supérieure, près de l'angle externe; elle est élastique, circonscrite, sans douleur, et de la couleur de la peau; à en juger par le toucher, elle doit pénétrer profondément dans l'orbite, et détermine, quand on la presse un peu fortement , une sensation gravative dans le globe de l'œil, et une photopsie passagère. Quand on soulève la paupière supérieure , en l'écartant du globe de l'œil, et en pressant la tumeur en dehors, la conjonctive fait saillie en devant sous forme d'une poche arrondie, dans laquelle on sent distinctement une fluctuation.

La cause prochaine de cette maladie consiste , d'après Schmidt (1. c. p. 68), en ce que l'extrémité d'un conduit excréteur de laglande lacrymale vient s'ouvrir dans le tissu cellulaire, souslaconjonctiveoculaire, d'où résulte l'accumulation d'une certaine quantité de larmes qui venant à distendre une cellule ou aréole, forment ainsi une sorte de poche. Schmidt et Beer qui décrivent cette maladie rare, l'ont toujours observée chez des enfans;le dernier de ces auteurs l'a vue deux fois survenir à la suite d'une lésion extérieure.

Quoique cette affection n'entraîne pas de graves inconvéniens pour l'œil, il est néanmoins difficile de la guérir complètement, autant à cause de l'impatience des malades, que du danger résultant du lieu sur lequel on doit opérer.

Voici le procédé opératoire qu'on doit employer lorsqu'on cherche à obtenir une guérison complète. Un aide soulève la

l82 DACRYOPS»

paupière supérieure , en l'écartant du globe de l'oeil , il repousse la tumeur de haut en bas et en avant ; l'opérateur fait avec un bistouri une incision sur la conjonctive qui la recouvre, en pénétrant jusque sur le kyste qui est toujours très-mince; saisissant alors celui-ci à l'aide de pinces fines, il en fait la dissection avec un bistouri à lame flexible , mousse et arrondie, eu ayant soin de diviser le tissu cellulaire plutôt en pressant qu'en sciant. Lorsque le kyste a été disséqué aussi loin que possible , on passe par la plaie une aiguille courbe, armée d'un gros fil de soie simple ; on lui fait traverser la partie du kyste encore restante, le muscle, orbiculaire et la peau, et on la fait sortir près du bord de la paupière supérieure et de la commissure externe , de manière à établir un véritable séton. Si les tractions fréquentes exercées sur ce fil ne déterminent pas d'inflammation dans l'espace de vingt-quatre heures, on l'enduit avec des caustiques d'abord faibles , dont on augmente ensuite l'activité, on peut se servir à cet effet d'une dissolution de pierre infernale, de potasse caustique ou de beurre d'antimoine. S'il n'en résulte pas une inflammation suffisante pour opérer l'oblitération du kyste ou sa destruction par la suppuration consécutive , on doit renoncer à l'espoir d'une guérison radicale et se borner au traitement palliatif, qui consiste à imprégner d'une dissolution d'acétate de plomb, ou de pommade de tutie, etc. , le fil qui fait l'office de séton, et à le changer fréquemment de place pour obtenir une ouverture calleuse. Celle-ci étant devenue libre par la suppression du fil, le malade peut vider la tumeur à mesure qu'elle se forme de nouveau , en employant la pression pour faire sortir les larmes à travers l'ouverture ménagée. Schmidt désigne cette tumeur ainsi pouryue d'une ouverture, sous le nom de Dacryops fistuiosus.

HYDATtDE DE LA GLANDE LACRYMALE. 1 85

HYD ATIDE DE LA GLANDE LACRYMALE.

Hydalis gtandulœ lacrymaiis , Glandula lacrymalis hydaloidea.

Cette terrible maladie, qui est heureusement fort rare, consiste, selon les observateurs, en ce qu'une des aréoles du tissu cellulaire qui unit entre elles les diverses granulations composant la glande lacrymale, venant à être distendue en forme de vésicule par le fluide lacrymal qui s'y est épanché et décomposé , celle-ci finit par se séparer du tissu cellulaire ambiant, et représente une hydatide indépendante, sans adhérence, située entre les granulations de la glande lacrymale. Lorsque son accroissement est très-lent, elle chasse le bulbe de l'œil hors de l'orbite, sans développer aucune ininflammation, (exoplithalmos); ou bien lorsque son accroissement est plus rapide, il s'accompagne de l'inflammation du globe de l'œil ( exophthalmie ), qui dans tous les cas est dirigé vers le nez.

Quand l'accroissement de l'hydatide s'opère lentement et s'accompagne à^exophlUalmos , on reconnaît la maladie aux caractères suivans : le malade se plaint d'une douleur sourde, profonde, ayant son siège dans l'orbite; il lui semble que le globe de l'œil soit poussé d'arrière en avant; cette sensation est surtout prononcée lorsque dans ses mouvemens cet organe se dirige vers la glande lacrymale. Alors le bulbe oculaire, très-peu rouge, fait saillie hors de l'orbite dans la direction indiquée, en occasionant un sentiment douloureux de tension dans l'œil et la moitié de la tète du même côté; l'organe de la vue devient de plus en plus sec, le moindre de ses mouvemens ne peut avoir lieu sans être accompagné du phénomène de la photopsie , ils s'exécutent d'à bord difficilement et finissent par devenir tout-à-fait wnpos-

î 84 nYDATIDE DE LA GLANDE LACRYMALE.

sibles. La faculté de voir existe encore, seulement elle s'accompagne quelquefois de diplopie; les objets paraissent défigurés; cependant dans certains momens ils n'offrent rien d'extraordinaire. Enfin, la vue se brouille de plus en plus, el finit par se perdre entièrement, les douleurs de tête qu* n'ont pas cessé, augmentent d'intensité, le muscl.e oblique supérieur de l'œil (grand oblique, Chatjssier) est, d'après Schmidt, dans un mouvement spasmodique continu, (phénomène que Beer n'a jamais observé ) , le globe oculaire prend un aspect sale, déplus en plus cadavéreux, et semble annoncer une mort prochaine, lors même que toutes les fonctions vitales s'exécutent encore bien. On sentalors, d'une manière distincte, une dureté renitente, versla commissure externe , entre l'œil et le bord externe de l'orbite.

Lorsque la maladie est accompagnée à'exophl/ialmie, elle se manifeste par les symptômes suivans : le globe de l'œil enflammé et plus volumineux est poussé hors de l'orbite, le malade ressent également des douleurs dans le fond de la cavité orbitaire, mais il les rapporte plutôt au bulbe oculaire, qui est si promptement désorganisé par la suppuration , que si on ne l'ouvre pas à temps, il se déchire spontanément en occasionant les douleurs les plus atroces, et il s'en écoule un mélange de sang et de pus de mauvaise nature ; il ne s'affaisse pas, mais il reste hors de l'orbite, sous forme d'une masse charnue, irrégulière ; la céphalalgie continue, le sommeil et l'appétit sont perdus, et la glande parotide du côté malade se tuméfie. On sent dans la région de la glande lacrymale, comme dans le cas précédent, une dureté renitente,, presque fluctuante. La cause directe de l'hydatide de la glande lacrymale est encore inconnue.

Le pronostic est toujours incertain. Il n'est pas favorable lorsque l'hydatide est déjà très-développée. Quand l'œil poussé hors de l'orbite a perdu la faculté de voir, et a pris l'aspect cadavéreux, sans qu'il y ait exophthalmie, le malade ne tarde pas à succomber à des accidens d'abord comateux, et ensuite

INFLAMMATION DU SAC LACRYMAL. l85

apoplectiques. S'il existe au contraire une" exophthalmie, l'œil non-seulement est désorganisé quand on néglige la maladie, mais on voit aussi s'opérer peu à peu la destruction des os de l'orbite, et la mort arrive lentement.

Traitement. Comme il est impossible de porter un diagnostic certain sur cette maladie à son début, et que l'bydatide ne peut être extirpée, parce que dans celte opération on intéresserait quelqu'une des parties voisines, telles que le ganglion opbthalmique, la glande lacrymale, le muscle droit externe de l'œil, etc. , on est obligé de recourir à l'opération suivante, comme moyen palliatif: on enfonce profondément une lancette étroite sous la paupière supérieure , près de la commissure externe, et dans la direction de la glande lacrymale, jusqu'à ce qu'on voie s'écouler l'humeur contenue dans l'hydatide; on introduit ensuite dans la plaie une petite tente de charpie en forme de bougie, ou une corde à bpyau enduite d'eau blanche ou de pommade saturnine, dans le but d'établir une plaie fistuleuse, afin de pouvoir donner issue à l'humeur sanguinolente qui doit s'accumuler par la suite. On est quelquefois assez heureux pour extraire par cette ouverture le kyste détaché, au moyen d'une pince. Si le bulbe poussé hors de l'œil est frappé de cécité, s'il offre un aspect sale et cadavéreux, ou s'il est violemment enflammé, et qu'il ait déjà éprouvé un changement de forme, on ne doit pas conserver beaucoup d'espoir, môme en employant le traitement palliatif qui vient d'être décrit.

Inflammation simple du sac lacrymal (Dacryocystitis) .

Symptômes. Une tumeur dure, circonscrite, réniforme et sensible, s'élève dans la région du sac lacrymal, accompagnée de douleurs sourdes qui se propagent jusque dans le nez et le

l86 « INFLAMMATION

globe de l'oeil ; il s'y joint les signes d'un coryza avec écoulement de mucosités acres par le nez. Cette tumeur finit par devenir très-rouge , et ne peut plus supporter le moindre contact ; il survient en même temps un larmoiement et un état de sécheresse des fosses nasales. Les joues, les parties voisines sont souvent alors frappées d'érysipèle qui s'accompagne, surtout chez les personnes délicates, de malaise et de fièvre. Lorsque l'inllammation n'est pas intense, une pression exercée sur le sac lacrymal fait sortir par les points lacrymaux une petite quantité de mucus d'un blanc jaunâtre, mêléde larmes. Mais si l'inflammation du sac lacrymal est plus violente, les narines deviennent de plus en plus sècheset l'oeil est larmoyant,ce qui tient au défaut d'absorption des larmes par les points lacrymaux. C'est dans cette période seulement que commence l'extension réniforme de la paroi antérieure du sac lacrymal, ou du moins elle augmente alors plus rapidement, parce que les humeurs qui continuent à être sécrétées par la surface de cette cavité ne trouvent d'issue, ni dans la partie supérieure, ni dans la partie inférieure. Mais cette dilatation entraîne avec elle une augmentation d'intensité de l'inflammation, au point qu'il devient impossible de s'opposer à la suppuration.

Au début du second stade ou période blennorhoïque, le sac lacrymal sécrète une si grande quantité de mucus, que, le canal nasal étant souvent obstrué, la paroi antérieure du premier , qui n'est appuyée sur aucune partie osseuse , est si fortement dilatée, qu'on y sent la fluctuation ayant même que le pus ne soit formé; la membrane muqueuse qui tapisse les fosses nasales et la caroncule lacrymale secrète aussi des mucosités en plus grande abondance. C'est à ce point que la maladie se juge; car, ou l'intensité des phénomènes inflammatoire cesse , le canal nasal redevient libre, le produit de la sécrétion muqueuse devient plus ténu, et cette sécrétion peut continuer encore long-temps; ou bien, la tumeur du sac lacrymal s'accroissant de plus en plus, la rougeur devenant

plus foncée et la peau plus luisante, on sent une fluctuation distincte, et on aperçoit yers le milieu du sac lacrymal un point jaunâtre, ramolli , dont on doit se hâter de faire l'ouverture, pour éviter la formation d'une véritable fistule du sac lacrymal. Si on laisse l'abcès s'ouvrir de lui-même, il ne se fait jamais qu'une très-petite ouverture fistuleuse qui ne peut donner issue à la portion la plus consistante du pus , circonstance qui s'oppose à ce que la tumeur s'affaisse complètement.

Enfin, par un traitement convenable, on voit la sécrétion muqueuse du sac lacrymal diminuer et reprendre ses qualités naturelles. L'ouverture du sac lacrymal guérit ensuite spontanément ou par le secours de l'art ; mais H reste le plus communément une fistule capillaire très-étroite, pour laquelle nous indiquerons plus loin la conduite à tenir. Lorsque cette inflammation et cette suppuration ont une marche rapide et que le sac lacrymal a été ouvert à temps, la membrane qui tapisse le canal nasal n'est ordinairement que tuméfiée, d'où il résulte que ce conduit n'est encore que rétréci sans être oblitéré. Mais si on abandonne la maladie à ellemême, si la tumeur n'est pas ouverte à temps, ou que l'inflammation procède avec lenteur, comme cela arrive ordinai ; rement chez les sujets faibles, scrophuleux, etc., et que l'affection récidive toujours, il arrive quelquefois qu'il se fait à la surface de la membrane muqueuse du canal nasal une sécrétion de lymphe plastique, qui détermine l'adhérence des parois delà membrane muqueuse entre elles et l'oblitération du canal nasal; cependant cette adhérence peut aussi s'établir par une agglutination immédiate.

Un autre inconvénient résulte encore de la négligence apportée dans le traitement de cette maladie, et de l'omission de l'ouverture de l'abcès ; le pus corrode la membrane du sac lacrymal sur un de ses points, et donne lieu à une carie osseuse; celle-ci peut aussi affecter les os du bord de l'orbite, parce que le pus ne pouvant se faire jour au dehors par

les ouvertures fisluleuses qu'à une époque plus reculée, séjourne long-temps dans le tissu cellulaire qui sépare le globe de l'oeil du sac* lacrymal.

On peut voir chez des sujets sains d'ailleurs, la dacryocystite simple (i)ètre le résultat d'une contusion sous l'angle interne le l'œil; mais l'état simple de cette inflammation est très-rare ; elle est le plus souvent compliquée d'affections scrophuleuses, syphilitiques, arthritiques, catarrhales , rhumatiques, etc.

Pendant la période inflammatoire on peut porter un pronostic favorable si le sac lacryiiîal n'a pas éprouvé une trop forte contusion, ous'iln'apas été déchiré. Quand on ne peut obtenir la résolution de l'inflammation, il reste le plus souvent une sécrétion muqueuse anormale qui s'accumule dans le sac lacrymal, accident que Schmidt désigne sous les noms de dacryops blennoideus , et dont on obtient facilement la guérison. Mais si l'inflammation a été très-forte, et qu'elle ait été abandonnée à elle-même, il reste le plus souvent une oblitération complète ou incomplètedu canalnasal. Lesconduits lacrymaux s'oblitèrent aussi quelquefois de la même manière, et il en résulte un épiphora continu incurable.

Dans le cours de la seconde péiùode, il est difficile de porter un pronostic certain relativement à la sécrétion mucosopurulente du conduit lacrymal; au commencement de ce stade, au contraire, lorsque le sac lacrymal ne sécrète encore que de simples mucosités, on peut plus facilement s'attendre à une issuefavorable; car ici le médecin peut encore es-

(1) Je connais un cas remarquable de dacryocystite chronique , suivie d'un dacryops blennoideus qui s'est présenté chez la femme d'un tailleur. Cette femme mangeant un jour des cerises, un noyau avait pénétré à son insçu ( peut-être riait-elle* en ce moment ) dans les fosses nasales par l'un de leurs orifices postérieurs , et s'était arrêté à la partie inférieure du canal lacrymal. La présence de ce corps avait entretenu la maladie pendant neuf mois, lorsqu'il fut découvert par mon ami M. le docteur Biftny, qui en fit l'extraction, et la maladie cessa aussitôt.

pérerobtenirunesuppuralionqui soit susceptible d'êtrearnenée àuneterminaison heureuse. Mais si la suppuration existe déjà, le pronostic n'est favorable qu'autant qu'elle est établie depuis peu; car il est très-fàcheux quand le sac lacrymal est sur le point de se rompre, ou lorsqu'il existe déjà une ouverture fistuleuse. Dans ce dernier cas, le résultat de cette maladie peut être une atonie durable, ou même une destruction complète des points et des conduits lacrymaux. Si on commet l'imprudence de faire cicatriser l'ouverture fistuleuse sans avoir égard à l'oblitération du canal nasal et des conduits lacrymaux, le mucus qui continue à être sécrété par le sac lacrymal s'y accumule, et on voit se développer une tumeur dont la surface ne diffère pas pour la couleur de celle du reste de la peau : c'est cet accident que le professeur Beer désigne sous le nom d'hydropisic du sac lacrymal, hy drops sacci lacrymalls.

On parvient à guérir celte maladie pendant la période inflammatoire par l'application de compresses trempées dans l'eaufroide ou l'oxycrat, et en faisant fréquemment renifler de l'eau froide. Selon l'urgence, on fait aussi des applications de sangsues, en ayant soin d'entretenir pendant quelque temps le saignement de leurs piqûres. Lorsqu'on est parvenu à dompter l'inflammation, il est bon de faire faire avec précaution autour du sac lacrymal , plusieurs fois par jour , des frictions avec l'onguent mercuriel ( unguerilum hydrarg. ). Si l'inflammation est compliquée d'une affection catarrhale , rhumatique, arthritique, syphilitique, etc., il faut pendant la première période faire renifler de l'eau tiède au lieu d'eau froide. Dans le second stade, lorsqu'on voit que les tentatives pour obtenir une réso'ution ont été vaines , ce qu'on a de mieux à faire, c'est de favoriser la suppuration dans le sac lacrymal par des émolliens, et d'ouvrir l'abcès avec un bistouri en forme de lancette , aussitôt que le centre de la tumeur est ramolli et que la fluctuation y est manifeste.

On favorise ensuite l'évacuation du pus et des mucosités

en injectant avec précaution par l'ouverture , de l'eau de roses tiède , soit seule, soit mêlée , selon les circonstances, avec, le laudanum liquide de Sydenham , l'acétate de plomb et des substances mucilagineuses. S'il reste quelque dureté après l'évacuation du pus et du mucus , on doit en favoriser le ramollissement par des applications de ciguë et de camphre, etc. On introduit en même temps un peu de charpie humectée de laudanum liquide dans la plaie, et on recouvre celle-ci avec un emplâtre de diachylon composé. Si la suppuration cesse , et qu'il ne reste plus qu'une sécrétion muqueuse anormale, on emploie une dissolution de pierre divine qu'on instille dans l'angle interne de l'œil, ou qu'on injecte par l'ouverture de la plaie.

^ Pierre divine gr. ij.

Eau de roses ^ iv.

Laudanum liquide de Sydenham. . 5 ß.

Mucilage de gomme arabique. . 5 ij. Mêlez.

Ces collyres doivent toujours être employés tièdes.

Le collyre de Conradi (i) est également utile , surtout, lorsque la maladie est liée à une dyserasie scrophuleuse. Si l'usage de pommades devient nécessaire, on eu recouvre un bourdonnet qu'on introduit une fois par jour dans la plaie. Ce n'est que lorsque la sécrétion muqueuse est ensuite revenue à l'état normal, que le médecin peut s'occuper de rétablir le passage des larmes par le canal nasal, après s'être préalablement assuré de la perméabilité des conduits lacrymaux, ou delà possibilité de les rendre libres. Si la narine reste sèche du coté malade, et que l'introduction de la sonde fasse présumer un boursouflcmentde la membrane muqueuse du sac lacrymal et du canal nasal, on obtient souvent de

(i) Voyez-en la formule page 5S.

très-bons effets de l'emploi d'une pommade contenant une faible proportion de précipité rouge, dont on enduit légèrement un bourdonnet qu'on introduit dans la plaie. Ainsi on peut employer les préparations suivantes :