ANOMALIES DE LA PUPILLE

La pupille est sujette à beaucoup d'affections que nous avons réunies sous ce titre :

Ainsi , on a vu les fibres circulaires de l'iris être divisées en travers, particulièrement dans lamoilié inférieure de cette membrane, ce qui donnait à la pupille un aspect commepédiculé; cet état est congénial et a été désigné sous le nom de coloboma iridis. Walther, Wagner, etc., ont consigné des observations de cette maladie.

Quelquefois la pupille est trop dilatée , plus ou moins immobile : on désigne cette disposition sous le nom de mydriasis ; elle est sympathique , comme dans l'hydrencéphalie , dans certaines hydrophthalmies, dans les affections vermineuses, dans l'amaurose et chez certains sujets hystériques et hypochondriaques; ou bien elle est idiopathique et se montre souvent alors comme-une véritable paralysie de l'iris qu'on observe quelquefois aussi sous l'influence de l'usage de certains narcotiques, tels que la belladone et la jusquiame. On a aussi rencontré des dilatations congéniales de la pupille, d'autres fois, on a vu cette disposition être le résultat de l'habitude , à la suite d'un long séjour dans l'obscurité. Le mydriasis peut aussi être occasioné par des adhérences de l'uvée avec la capsule antérieure du crysiallin. Les suites qui peuvent être le résultat de cette affection, lorsque les parties nerveuses de l'œil sont encore susceptibles de recevoir des impressions, sont la photophobie, ou unenyctalopie complète et une amblyopic amaurotique qui vient ordinairement s'y joindre, parce

MYOSIS. 577

que les rayons lumineux, pénétrant en trop grande quantité jusqu'au fond du globe de l'œil, occasionent une irritation de la rétine : quelquefois cependant la vue n'est pas altérée. Je donne en ce moment des soins à un teinturier affecté de cette maladie, qui jusqu'ici a résisté à tous les moyens, mais qui ne l'empêche pas de lire les caractères les plus fins. Souvent le mydriasis n'existe que d'un côté.

On voit en général, d'après ce que nous venons dédire, quel pronostic on doit porter, et quel est le traitement qu'il convient d'opposer à cette affection. Il faut par conséquent s'attachera guérir la maladie principale, ou, s'il existe une paralysie de l'iris, on applique des vésicatoires au-dessus des sourcils, et on a recours aux anliparalytiqu.es qu'-on emploie à l'extérieur et à l'intérieur; ainsi on se sert, par exemple, d'un collyre stimulant préparé avec le sulfate de zinc ou une infusion de tabac. Quelquefois on retire de trèsbons effets de le préparation suivante :

fy Sel de cuisine gr. ij à vj.

Eau distillée § j.

Mêlez.

On en instille dans l'œil une petite quantité plusieurs fois par jour. On fait prendre à l'intérieur la valériane, le quinquina, l'arnica, la coloquinte, etc.

On a recommandé, comme moyens palliatifs, les visières, et surtout des lunettes tubuleuses noires (*), afin d'éloigner de l'œil la lumière surabondante qui pourrait être nuisible.

Les altérations de la pupille , opposées aux précédentes s sont :

Le myosis ouresserremenl trop considérable de la pupille. Cette

(*) La construction de ces lunettes ne diffère des autres qu'en ce que sur chacun des cercles destinés à supporter le verre se trouve fixé un rube noirci à l'intérieur , qui vient s'appliquer autour des paupières , et empêche la pénétration dans l'oeil de toute autre lumière que celle qu" est réfléchie par les objets qu'on examine. N. d. Tr.

affection est, tantôt congéniale, tantôt un symptôme de l'hystérie et de l'hypocondrie ; d'autres fois enfin elle est de nature paralytique. Les personnes qui par leur profession sont obligées d'avoir toujours les yeux fixés sur de trèspetits objets, surtout lorsqu'ils sont brillans, comme cela arrive aux horlogers, etc., sont assez souvent affectées d'un myosis qui est le résultat de l'habitude, (myosis ex consuetudine), et qui ne peut être guéri qu'en éloignant la cause de la maladie, en reléguant le malade dans un appartement obscur, et en lui faisant porter une visière ou des luuettes tubuleuses. Un myosis qu'on observe fréquemment est celui qui persiste après les ophthalmies internes. Dans cette maladie l'iris est immobile, la pupille rétrécie mais parfaitement claire et noire , et sans aucune déformation ; le malade se plaint toujours en même temps d'une faiblesse de la vue qui augmente considérablement vers le soir. Le pronostic est fâcheux alors , car tous les moyens qu'on a tentés contre cette espèce de myosis l'ont été en vain.

La maladie est eu général difficile à guérir lorsqu'elle a succédé à la suppression d'un exanthème cutané, etc.; alors il devient utile d'établir un exutoire d'une certaine étendue. On doit encore se régler pour le traitement sur les symptômes généraux, et diminuer la pléthore et l'afflux du sang vers la tête par des saignées générales et locales, auxquelles on fait succéder l'administration de vomitifs et de purgatifs. Il arrive souvent qu'on ne sait à quoi attribuer le développement de cette maladie ; dans ce cas on a recommandé d'employer d'une manière empirique l'extrait de belladone ou de jusquiame à l'intérieur et à l'extérieur. Plusieurs auteurs disent avoir obtenu des succès de l'emploi de ce dernier médicament. Corvisart, entre autres, rapporte deux cas où les malades en prirent avec avantage, d'abord un sixième de grain qui fut graduellement porté jusqu'à dixgrains par jour.

Une troisième altération de la pupille consiste dans Vo~

OBLITÉRATION DE LA PUPILLE. 3jty

Hitéralion de cette ouverture , atresia pupillae. L'oblitération de la pupille est congéniale lorsque la membrane pupillairc, extrêmement fine etvasculeuse,qui pendant une partie delà vie du fœtus ferme cette ouverture, persiste jusqu'après la naissance : les cas de cette espèce sont extraordinairement rares, et ils n'exigent presque jamais l'intervention de l'art; car, le plus souvent, au bout de quelques semaines, cette membrane est résorbée. L'oblitération accidentelle de la pupille est presque toujours due à une inflammation. Cette atrésie , suivant qu'elle est plus ou moins parfaite, détruit plus ou moins complètement la vue; cependant, même dans les oblitérations les plus absolues, lorsqu'elles sont sans aucune complication , il reste toujours une perception de la lumière.

Le mode d'origine de l'oblitération de la pupille qui est consécutive à une Ophthalmie est très-variable. Souvent elle succède à une Ophthalmie interne qui commence par la rétine et la choroïde. Mais alors la cécité n'est pas due à l'atrésie, puisque la vue avait été précédemment abolie par des altérations organiques de la rétine. Souvent lors du passage de la première à la seconde période de l'iritis, la pupille éprouve une oblitération incomplète ; cet accident arrive surtout fréquemment dans l'iritis syphilitique, comme nous le ferons remarquer plus loin. Si avec cette atrésie il y a une perte absolue de la perception de la lumière, ce n'est pas à la première de ces affections que doit être attribuée cette cécité complète, car le globe de l'œil est souvent le siège d'autres altérations organiques plus graves. La pupille reste souvent oblitérée par du pus ou du sang coagulé, à la suite de l'absorption de dépôts purulens, ou d'épanchemens sanguins qui existaient dans les chambres de l'œil ( 1 ) . L'obstruction de cette ouverture peut aussi être occa-

(1) La première espèce d'oblitération de la pupille constitue la cataracte dite purulente , cataraçfâ spuria purulenla ; la seconde forme ia

38o, OBLITÉRATION DE LA PUPILLE.

sionée par une adhérence partielle de Tiris avec la cornée (synechia anterior ). Si, dans ce cas, ia pupille n'est pas complètement oblitérée , mais que la faible ouverture qui reste se trouve derrière une cicatrice de la cornée qui s'oppose au passage des rayons lumineux, ou bien si l'ouverture pupillaire étant dans son état normal, la lumière est complètement interceptée par un leucôme , on peut encore donner le nom d'atrésie à cet état, qui diffère tout-à-fait de l'oblitération de la pupille.

Des différens modes d'origine de cette maladie que nous venons d'indiquer , il résulte que le pronostic est très-défavorable dans certains cas, et qu'il n'est pas permis de penser à établir une pupille artificielle , qui souvent même est impraticable lorsque l'oblitération de la pupille a été primitivement la cause de la cécité.

La formation d'une pupille artificielle ne présente des chances de succès que dans les cas où l'atrésîe pupillaire n'est accompagnée d'aucune altéralion , soit de la forme, soit de la composition des parties constituantes de l'œil, lorsque la cause de la cécité ne réside que dansla simple oblitération de l'ouverture pupillaire, quand le malade distingue parfaitement toutes les gradations de la lumière, lorsque l'inflammation, dont l'œil avait été le siège, est complètement dissipée, et qu'il n'existe aucune dyscrasie. Le résultat de celte opération serait, au contraire, fort douteux si la lumière n'était pas perçue dans toutes les gradations dont elle est susceptible , et si la cornée offrait un leucôme considérable, une cicatrice, un aplatissement ou un staphy-

lôme, etc. Mais l'opération n'offre aucune chance de succès; quand la perception de la lumière est nulle, ou lorsque l'iris ou tout le globe oculaire offrent une altération quelconque. C'est pourquoi la formation d'une pupille artificielle devient

cataracte dite de sang , Cataracta spuria grumosa. Enfin lorsque la pupille est obstruée par de la lymphe coagulable , il en résulte ce qu'on a appelé cataracte lymphatique, Cataracta spuria lymphatlca.

inutile quand il existe une maladie de la rétine, un synchysis, un glaucome , une hydropisie ou une atrophie du bulbe oculaire, un état variqueux général , ou une affection inflammatoire encore existante de l'œil. L'opacité du crystallin et de sa capsule, lors même que celle-ci est parfaitement adhérente à l'uvée , n'est pas une contr'indication à la formation d'une pupille artificielle; seulement elle influe d'une manière importante sur le choix du procédé opératoire.

Il faut en général, quand on le peut, établir la pupille artificielle près de l'angle interne et vers la partie inférieure de l'œil; mais comme il arrive assez souvent qu'elle ne peut pas être pratiquée dans ce point, on doit alors choisir le lieu le plus commode. Celui qui convient le mieux est toujours le milieu de l'iris. Autant que possible on doit établir la nouvelle pupille dans une partie saine de cette membrane ; car dans les points où elle a été détruite par des inflammations précédentes, l'ouverture artificielle se referme facilement par une exsudation de lymphe coagulable.

Il y a trois principales méthodes pour former des pupilles artificielles : elles consistent, soit à faire une simple incision à l'iris, corotomié, Iridotomie ( de v.ôpn, pupille , ïpi* , iris et ripw, couper), ou à exciser une portion de cette membrane, coreclomie, iridectomie (le premier mot dérivé de xôp-o, pupille, ex, de, et répw, couper; le seconder de ïpiç, , èx, et TÉpw); ou enfin on détaohe cette membrane de son ligament ciliaire dans une certaine étendue ; corodialysis , iridodialysis (dey.opn, I/n?, et th'aWtç, résolution , séparation ). Les hommes qui ont le plus contribué au perfectionnement de la première méthode sont : Cheselden, qui est l'inventeur des pupilles artificielles, Janin, Glérin, Sharp, Beer, Jtjrine, Maunoir, ÄDAaft, Langenbeck, etc. Ceux qui ont surtout cherché à perfectionner la seconde méthode sont Wenzel, qui en est l'inventeur, Beer, Demoubs , Sabatier, Forlenze , Benedict, Gibson , etc. La troisième méthode a principalement été pratiquée par Assalini.

5a§ OBLITÉRATION DE LA. PUPILLE.

Btjzzi , Scarpa , Schmidt , Himly , Beer , Büchhorn Reisinger, Langenbeck , Gr^fe, etc. DonegAna à Como réunit Viridodialysis à Viridotomie , et Assalini réunit la première à Yiridectomie.

Si nous devons donner la préférence au procédé, dont l'utilité est la plus générale, et qui offre les résultats les plus heureux, il est indubitable que dans l'état actuel de nos connaissances, c'est Viridodialysis qui doit l'emporter sur tous les autres. Cette méthode est aussi celle qui est la plus généralement employée : Yiridectomie lui est de beaucoup inférieure sous le rapport de la fréquence du succès , et Viridotomie est celle qui est la moins susceptible d'application.

L'iridodialysis réussit le plus souvent quand elle peut être pratiquée à travers la chambre antérieure de l'œil.

Pour obtenir, autant que possible, le rétablissement de la vue en faisant une nouvelle pupille, il faut que le crystallin conserve sa transparence, ou, dans le cas contraire, qu'il soit éloigné de la pupille, ou que l'on enlève la portion du corps et du cercle ciliaire qui est située derrière la nouvelle ouverture ( ce qui doit être rejeté dans la plupart des cas ) , car sans l'une de ces trois conditions, les rayons lumineux ne peuvent pas arriver à la rétine, comme Beer et d'autres après lui en ont donné la démonstration.

En général , on ne doit pas entreprendre la formation d'une pupille artificielle, tant qu'il existe encore un œil dans un état d'intégrité; car dans ce cas l'opération qui est suivie du succès le plus complet n'augmente paslafaculté visuelle, elle ne sert au contraire souvent qu'à embrouiller la vue de l'œil sain , et occasioner le strabisme. On doit aussi s'abstenir de pratiquer cette opération chez des enfans très-jeunes.

Je n'insisterai pas sur la plupart des procédés imaginés ei suivis par les praticiens que j'ai cités; je m'occuperai seulement de ceux qui, dans l'état actuel de la science, peuvent être d'une véritable utilité pratique démontrée par une longue expérience. Je ne parlerai de quelques méthodes an-

cicnnes que pour donner un tableau complet; quant auxméthodes nouvelles dont la bonté n'est pas encore suffisamment démontrée, ou dont Futilité pratique est encore problématique, je me bornerai à les indiquer en passant.

Cheselden, en 1728, pratiqua le premier la pupille artificielle sur un jeune garçon de quatorze ans, par le procédé de l'iridotomie : c'est donc la première méthode qu'on ait employée pour pratiquer des pupilles artificielles. Il se servit à cet effet d'un petit couteau étroit, tranchant sur un seul côté. Il l'enfonça dans la chambre postérieure de l'œil, comme s'il eût voulu abaisser la cataracte; il perça ensuite l'iris, et, conduisant l'instrument dans la chambre antérieure, il le glissa vers l'angle interne de l'œil, entre l'iris et la cornée; tournant alors le côté tranchant vers cette première membrane, il fit dans son milieu une ouverture transversale alongée.

Dans ces derniers temps , Maunoir (1) a mis en usage en France une nouvelle méthode pour pratiquer Tiridotomie ; elle consiste à faire à la cornée une petite incision par laquelle on introduit dans la chambre antérieure des ciseaux genouillés extrêmement fins et peu courbes ; on les ouvre ensuite doucement, on perce l'iris dans son milieu avec la branche inférieure qui est tranchante et pointue, et qu'on pousse ensuite derrière la face postérieure de cette membrane jusqu'à ce que la branche supérieure, qui est boutonnée, soit arrivée dans la chambre antérieure, au point de réunion de la cornée avec la sclérotique ; alors on coupe l'iris d'un seul coup. Cela fait, on pratique une seconde section divergente de la première , de façon que les deux sections réunies représentent la forme d'un V, dont le sommet correspond au centre de l'iris. Les fibres circulaires et rayonnées , ou les vaisseaux de l'iris , ne tardent pas à entrer en action, et il en résulte une pupille de forme semi-lunaire ou

(1) Mémoires sur l'organisation de l'iris et l'opération de la pupille artificielle. Paria, 1812.

rhomboidale qui permet au malade de distinguer les objets.

Nous devons aussi à Adams ( 1) la connaissance d'une nouvelle manière de pratiquer l'iridotomie. Après avoir enfoncé dans la chambre postérieure de l'œil à travers la sclérotique, un petit couteau ressemblant à un scalpel, il fait simplement une incision assez grande dans l'iris par sa face postérieure; il place ensuite entre les bords de cette division un fragment du crystallin qu'il a eu le soin de briser auparavant avec son instrument : il se propose en agissant ainsi d'empêcher une réunion des bords de la section, qui sans celte précaution ne manquerait pas d'avoir lieu.

Langenbeck (2) a modifié le procédé d'ADAws, mais il n'y a trouvé aucun avantage, non plus que dans l'iridotomie en général.

L'incision de l'iris pourrait être tentée lorsque cette membrane n'ayant éprouvé aucune altération à la suite de l'inflammation, elle a conservé sa forme normale, et lorsque ses fibres se trouvent dans un état d'extension; mais il faut que l'ouverture soit faite assez grande , et qu'il n'existe aucun autre obstacle à la guérison.

La seconde méthode, qui est aujourd'hui beaucoup moins suivie que l'iridodialysis, fut pratiquée pour la première fois par Wenzel père, vers la fin du siècle dernier. II faisait une incision à la cornée, comme pour extraire la cataracte ; lorsque son couteau était arrivé dans la chambre antérieure, il pratiquait aussitôt avec le même instrument une incision dans l'iris, imitant en petit celle de la cornée; il faisait ensuite la résection du lambeau de l'iris qu'il avait ainsi ob-

(1) Observations on ectropium, or eversion of the cyelids, withthe description of a ncvo opération for the cure of t/iat disease; on the modes of forming an artificiat pupil, etc. London, 1814. Observations sur Pectropion ou renversement des paupières ; suivies de la description d'une nouvelle opération pour guérir cette maladie; et des diverses manières de pratiquera pupille artificielle, etc. Londres, 1814«

(a) Voyez son journal : Neue Bibliothek fur Chirurgie, etc. 1 , B. 2 , Sr.

OBLITÉRATION DE Li PUPILLE. 585

tenu. Cette méthode a été modifiée et perfectionnée surtout par Gibson (1) et Beer. Le premier pratique l'incision ordinaire de la cornée; il presse ensuite légèrement sur le globe de l'œil afin d'obtenir un prolapsus de l'iris, et fait la résection de la portion de cette membrane qui est en procidence.

Beer décrit ainsi l'opération désignée sous le nom de corectomie : « On se sert du couteau à cataracte (2) (PI. V fig. \ 1 ) pour faire sur la cornée , aussi près que possible du bord de la sclérotique, une incision à lambeau, longue d'une ligne; lorsque l'iris n'adhère nulle part à la cornée, et qu'il a été poussé en avant entre les bords de la plaie par l'humeur aqueuse contenue dans la chambre postérieure del'œils on saisit sa partie saillante avec la petite airigne ( fig. 1 5 )} et on en fait promptement la résection au niveau des lèvres de la plaie, avec les ciseaux de Daviel; l'iris se retire ensuite et il en résulte une pupille d'une forme convenable. Mais si cette membrane a contracté desadhérences avec la cornée et que la pupille soit seulement déplacée, on introduit la petite airigne à travers l'ouverture de la cornée , de telle sorte que sa pointe ne regarde ni l'iris ni cette dernière membrane ; en même temps on cherche à saisir le bord pupillaire de l'iris dans une direction oblique, pour l'attirer entre les lèvres de la plaie et couper rapidement sa portion saillante avec des ciseaux. Lorsqu'enfin l'irisadhère par son bord pupillaireàla cornée, à l'endroit même où doitêtio pratiquée

(1) Praciical ebservations on the formation of an artlficial pupil , in several dérangea" statcsofthe eye; to wliich are annexed remarks on the extraction of soft cataracts and those of the membranow kind , throtigh a puncture in the cornea , London i8n. Observations pratiques sur- l'établissement des pupilles artificielles dan» plusieurs altérations du g'-oùe de l'oeil, auxquelles on a joint des remarques sur l'extraction des cataractes molles et des cataractes membraneuses, par une ponction faite à la cornée. Londres , 181 1 .

(2) Un bon couteau à cataracte est de rigueur , afin de pouvoir faire l'incision de la cornée , plus grande ou plus petite à volonté.

la pupille artificielle, on le saisit avec l'airigne sur son grand cercle; si celle-ci s'échappe, on se sert de la petite pince (pi. Y, fig. 5) pour l'amener au dehors entre les lèvres delà plaie et le couper un peu au dessous de leur niveau, afin d'éviter de le déchirer, ce qui pourrait arriver si on l'attirait avec trop de force à l'extérieur (i). Les précautions qu'on doit prendre après l'opération sont les mêmes qu'après l'extraction de la cataracte. »

Si j'ai décrit avec tant de détails le procédé de Beer, c'est parce qu'il est la base de ceux qui sont suivis aujourd'hui par les opérateurs allemands.

Il est bon de donner à l'incision de la cornée, à l'exemple de M- Philippe de "Walther, environ deux ligues d'étendue oumême davantage. La grandeur de l'incision faite à la cornée, loin d'être nuisible, rend beaucoup plus commode cetteopération délicate; car en donnant à l'ouverture plus d'étendue que ne le commande Beer, on a l'avantage de pouvoir saisir plus facilement avec l'airigne l'iris qui fait saillie et vient se placer dans la plaie après l'écoulement de l'humeur aqueuse. Lorsqu'au contraire l'incision n'a qu'une ligne de longueur, on ne voit pas aussi fréquemment l'iris se présenter de luimême, ou au moins cela arrive plus rarement, à un degré tel qu'on puisse se passer d'introduire l'airigne dans la chambre antérieure pour aller le saisir.

Par cette modification, on réunit les avantages de la méthode de Beer et de celle de Gibson , en remédiant à ce que la dernière a de trop grossier.

Lorsque des leucômes occupant le centre de la cornée, font obstacle au passage des rayons lumineux à travers la pupille parfaitement saine, M. le professeur Himly (2) fait une

(1) Mais cette résection daDS l'intérieur de la plaie delà cornée, est assez difficile à faire et ne peut guère être recommandée. Beer lui-même n'opérait de cette manière que dans les premiers temps, plus tard il employait, dans les mêmes circonstances, presque exclusivement l'iridodialysis; celle-ci offre, en effet, alors plus de chances de succès.

(a) Voyez son journal : Bibliothek fur Ophthahnot., 1, B. 1 , 175. St. S,

ouverture d'une ligne dans la cornée, près de sa circonférence; il introduit dans la chambre antérieure une petite airigne , dont il se sert pour accrocher le bord pupillaire de l'iris, l'attirer en, avant à travers l'incision et le laisser ainsi engagé dans la plaie, où il contracte adhérence avec la cornée ; la pupille ainsi déplacée se présente sur le côté du leucôme.

Atjtenrietii a proposé, lorsque la cornée et l'iris sont entièrement détruits, de former une pupille en excisant, à côté de la première membrane, une portion de la sclérotique, et des parties opaques qui lui sont sous-jacentes ; la plaie qui en résulte doit, dit-il, se revêtir d'une pellicule transparente, et rendre la vue possible. Je laisse à penser si une semblable ouverture , faite à la sclérotique , peut jamais se revêtir d'une pellicule susceptiblede rester transparente,seulementpendant un temps très-court, et s'il est possible de rétablir la vue par une semblable opération.

La corectornie est particulièrement indiquée lorsque le crystallin est intact, et que la portion de cornée qui est encore transparente est assez étendue pour n'avoir pas à redouter qu'il ne reste plus assez de passage aux rayons lumineux, danslecasoùla cicatrice de la plaie faite à la cornée resterait visible. On ne peut espérer de pratiquer avec succès une pupille artificielle dans un cas d'oblitération de la pupille sur. venue à la suite d'une extraction de cataracte, que lorsqu'on n'a à craindre ni l'opacité de la capsule crystalline restée dans le globe de l'œil, ni une exsudation de lymphe plastique qui dépasse le petit cercle de l'iris , accident que Ton peut prévoir quand la perception de la lumière est très-peu distincte. On peut surtout espérer de réussir par l'iridectomie, lorsque le tissu de l'iris est sain, et n'a pas été altéré par une inflammation préalable ; car s'il existait une semblable altération, il serait fort à craindre qu'il ne survînt une inflammation , accompagnée d'une exsudation fibrineuse, qui fermerait une seconde fois la nouvelle pupille; l'iris conserve alors de la

tendance à éprouver l'inflammation , et on est exposé à voir la pupille s'oblitérer à la suite d'une exsudation de lymphe plastique.

La troisième méthode opératoire, Yinidodialysis , est la plus usitée aujourd'hui , celle qui a les plus heureux résultats (quoiqu'on réussisse mieux à rétablir la vue par Viridectomie pratiquée dans les conditions indiquées, lorsqu'elleest suivie de succès) , et elle peut être employée avec avantage dans presque tous les cas où la formation d'une pupille artificielle est possible.

Mais elle est plus particulièrement indiquée lorsque l'albumine exsudée dans la chambre postérieure, à la suite d'une inflammation, déborde le petit cercle de l'uvée vers le ligament ciliaire; ce qu'on reconnaît à une altération considérable de la douleur de l'iris vers son grand cercle , et à la perception peu distincte de la lumière. Cette opération est presque la seule qui soit pratiquée aujourd'hui quand il existe une cataracte capsulaire secondaire, adhérente dans tous ses points à l'uvée, une cataracte capsulo-lenticulaire, ou une cataracte purulente ou sanguine, accompagnées d'une perception distincte de la lumière, parce qu'en détachant l'iris de son ligament ciliaire on éloigne le plus "souvent toutes ces cataractes de la nouvelle pupille. Viridodialysis est enfin indiquée lorsque la cornée est irrévocablement obscurcie dans uue grande étendue, et que la portion de cette membrane qui reste perméable à la lumière est si peu considérable, qu'il n'est pas possible d'y pratiquer avec le couteau une ouverture suffisante, pour entreprendre toute autre opération qui ne pourrait être faite qu'à travers la chambre antérieure de l'œil, et qui ferait craindre l'opacité de la petite portion de cornée qui a encore conservé sa transparence.

liest douteux qu'ADui ScsMiDTait été le premier inventeur de Viridodialysis, car d'après des renseignemens venus d'Italie , cette opération aurait été pratiquée avant lui par

OBLITÉRATION DE PUPILLE. 58g

Assalini et par Büssi (1), en 1788; cependant comme Schmidt n'en avait pas connaissance , non plus que des travaux de Scarpa, il peut être considéré comme ayant aussi inventé cette méthode opératoire. Dans ses premiers essais il faisait une ouverture sur un point encore transparent delà cornée, il introduisait une petite pince dans la chambre antérieure, et détachait l'iris de son ligament ciliaire dans le tiers de son étendue. Plus tard, vers la même époque que Scarpa, quand il avait à ménager une petite portion de la cornée qui restait encore transparente , il se servait d'une aiguille en forme de lancette recourbée en avant (2) , qu'il introduisait à travers la sclérotique dans la chambre postérieure, comme pour l'extraction de la cataracte, en passant devant le crystallin, ou devant la face antérieure de la membrane hyaloïde , quand le crystallin manquait ; il enfonçait ensuite l'instrument dans l'iris, à environ un quart de ligne du cercle ciliaire, jusqu'à ce qu'on pût en apercevoirlapointe,puis accrochant cette membrane aussi fortement que possible, il la détachait du ligament ciliaire en opérant une légère traction.

Himly, Flajani, Beer et Schmidt introduisaient aussi de semblables aiguilles à travers la chambre antérieure de l'œil, et s'en servaient pour détacher l'iris du ligament ciliaire. Ce procédé présenta des résultats qui furent en général plus favorables.

Soit donc que l'on pratique l'opération par la chambre postérieure ou par la chambre antérieure, le crystallin est déplacé et écarté de la nouvelle pupille par la manœuvre que nous avons indiquée , en sorte qu'il ne peut plus être à l'avenir un obstacle à la vision , soit qu'il offre déjà de l'opacité, soit que celle-ci ne survienne que par la suite , ce qui arrive constamment.

(1) Voyez G. Waghbh, Commentatio dû coremorphosi , etc. Gœttingat , 1818, p. 35 , et Bahatax , /. c.

(2) Voyez son Ophthalmotogischc Bibliothek , et Beer's Lehre von den Jegcnkrankheilen, 2 B. planche des instrumens; fig. i3.

3gO OBLITÉRATION DE LA PUPILLE.

Lorsque l'iris se trouve tellement rapproché de la cornée que sa séparation n'est guère possible sans la lésion de celleci, Himlt fait l'opération en deux temps ; il éloigne d'abord le crystallin du point où doit être faite la nouvelle pupille ; et il ne pratique l'iridodialysis qu'au bout de quelque temps, après que la chambre antérieure s'est de nouveau remplie d'humeur aqueuse.

L'iridodialysis, opérée à la manière de Schmidt et de Scabpa, ne présenta pas de brillans résultats , elle échouait fréquemment , ce qui dépendait surtout de ce que l'iris détachése retirait vers son ligament ciliaire, accident qui chaque fois détruisait la pupille aussitôt qu'elle était formée.

Verscette époque l'ingénieux Langenbeck (i) publia une excellente méthode de fixer l'iris, qui suffirait seule pour lui assigner à jamais une place honorable dans les fastes de la médecine opératoire.

Voici en quoi consiste son procédé.

Après avoir fait, à l'aide d'un couteau à cataracte, une incision peu étendue dans un point convenable de la cornée, il introduit par la plaie une petite airigne, qu'il retourne lorsqu'il arrive tout près du grand bord de l'iris, de manière à ce que la pointe de l'instrument soit tournée vers cette membrane, qu'il saisit au moyen du crochet pour l'attirer à lui; il détache ainsi l'iris du corps ciliaire dans presque le tiers de son étendue; il engage avec précaution et dextérité dans la plaie de la cornée la portion de cette membrane qui est entraînée par l'airigne, et l'y retient fixée par une sorte d'étranglement; après avoir doucement dégagé l'instrument, il détermine ainsi une procidence artificielle de l'iris à côté d'une pupille également artificielle qui se rétrécit ensuite (2),

(1) Voyez son Neue Bibliothek , 1 B. 2 St.

(2) L'idée et la première exécution de ce procédé sont dues à M. Lah- GBrrBBCK, et le nom à M. Boszel, de Rotterdam. (Voyez le Neue Bibliothek, 1 B, 4 St. du premier. )

OBLITÉRATION DE LA PUPILLE. So, l

Quand il se trouve derrière la nouvelle pupille un crystallin affecté de cataracte, qui n'a pas été éloigné en déplaçant l'iris, l'opérateur le divise en petits fragmens lorsqu'il est mou, ou l'abaisse s'il offre plus de solidité.

Reisinger (i) considérant que l'airigne simple s'échappe souvent par le défaut de résistance de l'iris, et fait ainsi manquer l'opération , a imaginé une airigne double ( volsetla ) , ayant la forme d'une pince à crochets (2). Il introduit cet instrument fermé , qui ne présente alors qu'une airigne simple, à travers la plaie de la cornée dans la chambre an-^ térieure, et le porte jusqu'au grand bord de l'iris, où il veut établir la nouvelle pupille; il tourne l'instrument de manière à ce que la pointe du crochet soit dirigée vers l'iris, il l'ouvre ensuite un peu , et l'enfonce dans cette membrane près du bord ciliaire; après quoi il referme la pince, détache lentement l'iris du ligament ciliaire, l'attire vers l'ouverture de la cornée et en engage une partie dans la plaie, afin d'empêcher qu'il ne reprenne son ancienne position, ce qui détruirait la nouvelle pupille.

Le célèbre Gr^fe a imaginé un instrument qu'il a nommé corèancion (5) ; il consiste en une petite airigne renfermée dans un couvre-crochet ou gaîne, que l'on peut avancer ou retirer à volonté. Cet instrument est disposé de telle sorte que, lorsque l'iris se trouve saisi par l'airigne, celle-ci et le couvre-crochet agisssent non-seulement à la manière d'un© pince, mais encore le crochet peut être retiré à travers la

(1) Darstellung eines neuen Verfahrens die Mastdarm fistel zu unterbinden, und einer leichten und sichern Methode, künstiche Pupillen zu bü* den. Augsburg, 1816. C'est-à-dire, exposé d'un nouveau procédé pour faire la ligature des fistules à l'anus, et d'une méthode sûre et facile de former des pupilles artificielles.

(2) PI. V fig. 16.

(3) Das Coreoncion , ein Beitrag zur kùnsttiehen Pupillenbitdung, von Ch. Jokgkbn. Berlin und Leipzig, 1817. ( Le coreoncion , fragment pour servir à la formation des pupilles artificielles. )

gaînesans toucher aux diverses parties de l'œil. C'esldarisle même but. que Langenbeck a dernièrement inventé un ins^ trument (1) dont le mécanisme est peut-être encore plus ingénieux.

On doit avouer qu'il survient quelquefois des accidens en retirant de la plaie faite à la cornée l'airigne non couverte j surtout si les malades sont impatiens et s'agitent ; je dirai cependant que la simple airigne ou l'airigne -pince de Reisingeb. me paraissent préférables à tous les instrumens compliqués; j'aime mieux être obligé de fixer l'œil mobile au moyen d'une airigne , et m'en rapporter à ma prudence et aux mouvemens de ma main , qu'au mécanisme compliqué des instrumens. La simple airigne dont je me sers ressemble à l'instrument de Langbnbeck par l'étendue de sa courbure , mais elle est un peu plus forte, ce qui empêche qu'elle ne s'échappe aussi facilement, et qu'elle ne déchire l'iris.

Pour éviter ce dernier accident, et pour que l'iris se détache plus facilement du ligament ciliaire , il faut enfoncer la pointe de l'airigne dans cette membrane, aussi près que possible de sa grande circonférence.

On a encore imaginé en Allemagne d'autres instrumens pour pratiquer l'iridodialysis, qui, bien que leur construction soit encore en partie plus compliquée , honorent cependant le génie de leurs inventeurs. Je ne parlerai que de l'aiguillepince (Staarnadelzaiige) de "Wagner, de la pince de Dzindi, de l'aiguillc-airigne ou raphiancistron (Staarnadelhœkchen) de Emden , et Yiriankistron de Schlagintweit.

Quoique les trois méthodes indiquées pour pratiquer des pupilles artificielles, puissent être, en général, employées presque dans toutes les circonstances où la cornée reste transparente dans une plus ou moins grande étendue , en même temps que les fonctions de la rétine n'ont éprouvé aucune altération, il est des cas néanmoins dans lesquels le succèsde

(1) tieue Bibliothek, etc., 1 B. , i und 4. H. iSrS, und 2 B. 1 H. 1820,

Yiridectomie est dû à l'emploi de l'un des différens procédés d'iridodialysis , plutôt qu'à tout autre.

Cela a certainement lieu quand une cataracte adhère dans toute ou presque toute sa circonférence au bord pupillaire et à la face postérieure de l'iris, l'inflammation ayant occasioné une exsudation de lymphe à la surface de l'uvée, d'ouest résultée une union de cette membrane beaucoup plus intime qu'à l'état normal, avec le ligament ciliairc et les parties voisines , tant antérieures que postérieures. Ici les airignes , et autres instrumens à crochet, s'échappent après avoir été enfoncés dans l'iris , sans que cette membrane se détaehe convenablement.

J'ai suivi dans ces circonstances, chez une jeune fdle, un procédé particulier que je vais décrire en peu de mots, et je renverrai pour de plus amples détails à un mémoire que j'ai publié il y a quelques années (i).

(1) lieber Künstliche Pupillen, und eine besondere méthode diese zu fertigen. Mit einer Kup fertafet. Berlin, 1821. (Sur les pupilles artificielles et sur une méthode particulière de les pratiquer.')

Dans un ouvrage comme celui-ci, dont le bu,t spécial n'est pas de former des opérateurs, on ne peut entrer, en général, dans des détails minutieux sur les indications et le manuel opératoire, au moins pour les opérations importantes et difficiles, comme le sont les différentes méthodes de pratiquer la pupille artificielle. Ce n'est que sous la direction d'un bon maître que l'on peut parvenir à bien apprendre le manuel des opérations ; ceux qui , après avoir profité de cet avantage, sauront s'approprier en quelque sorte les e'xcellens préceptes contenus dans les ouvrages que nous allons indiquer, pourront acquérir plus d'habileté dans la formation des pupilles artificielles que les chirurgiens qui nous ont précédés. Beeb , Ansicht der staphylomatœsen Metamorphosen des Auges und der künstlichen Pupiltcnbildung. fVien, i8o5,avec un supplément de 1S06. — Himly's und Schmidt'« Bibliothek fur Ophthalmologie , etc. Benedict, de pupillœ artificialis conformationc libellas. Lipsice , 18 io. — Langeneeck's noue Biblolhck fur die Chirurgie, etc. — Les ouvrages de Scahfa, et Beisingee. — Jokcrei» das Coreondon , etc., 1817, Wagneh ,. Commentatio de coremorphosi , etc., 1818. — Wenzel, über jlen Zustand der Augenheilkunde in Frankreich; nebst kritischen Bemerkungen über denselben m Deutelt land. — Nürnberg, i8a5. (Sur l'état de t'ophthalmolc-

5oit OBLITÉRATION DE LA. PUPILLE.

Après avoir fait toutes les dispositions comme pour l'opération de la cataracte par extraction , j'ouvris la cornée à une demi-ligne de sa circonférence, vers l'angle externe de l'œil, par une incision qui avait à peine une ligne d'étendue, en me servant du couteau à cataracte, de Beer, dirigé par la main gauche, parce que j'opérais sur l'œil droit. C'est par cette ouverture que j'introduisis dans la chambre antérieure mon aiguille air igné (i), la pointe dirigée en haut, de manière à éviter également l'iris et la cornée; je la poussai rapidement à travers la chambre antérieure (qui était encore remplie d'humeur aqueuse), dans la direction du grand angle de l'œil , jusqu'à une ligne en dehors du bord pupillaire adhérent. Je tournai alors l'instrument, sans intéresser l'iris, de manière à ce que sa pointe tranchante fût en contact avec lui dans sa partie interne et supérieure, et je fis, en glissant sur la face antérieure de cette membrane, et dans une direction verticale, une incision superficielle, d'une longueur égale à la moitié du diamètre de la chambre antérieure, en ayant soin d'agir assez légèrement pour que cette membrane ne fût qu'incisée sans être complètement divisée. Remontant ensuite de bas en haut jusqu'au milieu de l'incision ainsi pratiquée, je perçai l'iris avec la pointe de mon instrument, et après avoir saisi cette membrane, je le retirai

gie en France, avec des remarques critiques sur l'état de cette science en Allemagne.) — Schlacintwbit , über den gegenwärtigen Zustand der künstlichen Pupillenbildung in Deutschland. München , 1818. (Sur l'état actuel de l'opération de la pupille artificielle en Allemagne. ) Les traités de chirurgie de S. Coopbb, Richbband , Boybb et Sabatibb. Enfin les ouvrages cités de Baratta, Qjadbi, Adams, Gibson, Maonoib, etc.

(1) Voyez mon ouvrage cité. Cet instrument n'est pas plus volumineux que l'airigne à cataracte de Bkir, mais sa courbure est plus ouverte et se rapproche par conséquent davantage de la forme d'une aiguille ; il n'est pas non plus arrondi en devant, mais il est un peu élargi dans sa courbure antérieure, et son extrémité présente la forme d'une lancette qui se termine par une pointe aiguë, arrondie et mousse sur les deux bords.

OBLITÉRATION DE LA PUPILLE. 3g5

un peu vers l'ouverture de la cornée : par cette manœuvre j'obtins une fente assez longue dans l'iris, mais cette ouverture n'était pas perméable à la lumière, parce que le crystallin qui était situé derrière elle était opaque. Je poussai de noaveaumon aiguiîle-airigne dans une direction horizontale, son extrémité étant tournée en haut, vers le point où j'avais percé l'iris. Après avoir pénétré à travers l'incision de cette membrane, à environ une demi-ligne au-delà, et dans la direclion de l'angle interne de l'œil , je tournai l'instrument (sans m'embarrasser de l'iris qui s'en était détaché), de manière à pouvoir saisir sûrement le bord du crystallin dans sa portion qui regardait l'angle interne, en faisant exécutera mon aiguile-airigne un mouvement de rotation , pour que son extrémité fût tournée obliquement en dedans et en haut; je la retirai vers l'ouverture de la cornée, et j'attirai ainsi tout le crystallin, avec sa capsule qui paraissait être très-solide, en faisant pirouetter autour de son axe vertical dans la nouvelle pupille, qui fut ainsi dilatée par ce corps dont le bord interne était tourné en devant et l'externe en arrière. La pointe de l'instrument étant encore engagée dans la capsole crystailine, je cherchai par des mouvemens irréguliers à la déchirer et à la diviser, ainsi que le corps même du crystallin qui était d'une consistance moyenne, en ayant soin toutefois de ne pas le laisser échapper à travers la nouvelle pupille. Après avoir détaché l'airigne en la poussant vers le fond de la chambre antérieure, je la retirai hors de l'œil; l'extrémité de son crochet étant tournée en haut, et sa convexité contre l'angle inférieur de la plaie de la cornée, mouvement pendant lequel la direction dumanchede l'instrument était oblique de bas en haut. Par cette précaution , on évite qu'il ne s'accroche en sortant de l'œil ; mais il faut aussi que sa courbure ne soit pas trop considérable.

La nouvelle pupille était assez grande, de forme ovale, et se trouvait à peu près au milieu de l'iris, mais un peu plus rapprochée cependant de la commissure interne. Le crystal-

5q6 OBLITÉRATION DE LA. MJPILLu.

lin faisait saillie dans la'ehambre antérieure , de telle sorte qu'il'était presque en contact avec la face interne de la cornée; du reste , il était situé presque tout-à-fait au centre de l'ris', et laissait dans la pupille un espace triangulaire libre, dont l'un des angles était tourné du côté du nez et semblait un peu obstrué par du sang. L'hémorrhagie de l'iris fut insignifiante, mais le sang troubla un peu l'humeur aqueuse pendant l'opération, ce qui n'empêcha cependant pas de distinguer ce qui se passait dans l'intérieur de l'œil. Le crystallin fut bientôt absorbé , et la nouvelle pupille parut tout-àfait noire.