ADHÉRENCE DES BORDS DES PAUPIÈRES ENTRE EUX

Ankyloblepharon ( Âyx,vkv , attache, moyen d'union , Rhéçœpov , paupière ) ; Adhérence du globe de l'œil avec les paupières , Symblepharon , Prophysis , Enothes.

Nous pensons que la dénomination donnée à ces deux affections n'a pas besoin d'être définie.

On distingue l'adhérence complète de l'adhérence incomplète des bords des paupières entre eux (Ankyloblepharon

l{8 ANKTLOBMÉPHARON.

perfectum , el A. imperfection) (i). Il existe encore une adhérence des paupières avec la majeure partie de la conjonctive oculaire, ( symblepharon perfectum), et une adhérence moins étendue, {symblepharon imperfectum). Ces deux espèces de maladies ne s'observent , le plus souvent , qu'à la paupière supérieure.

Il est encore plus important de distinguer les cas où Va nkyloblcpharon et le symblepharon consistent dans une adhérence immédiate , de ceux où cette adhérence est établie au moyen d'une membrane particulière , interposée , dans la première de ces deux affections , entre les bords des deux paupières, et dans la seconde, entre la paupière et le globe de l'œil ; parce que ce mode d'adhérence médiate établit une grande différence dans le pronostic.

Une distinction sans importance est celle qu'on a établie entre Y ankyloblépharon faux et Y ankyloblépharon vrai ; la dernière de ces dénominations indiquant une véritable adhérence , tandis que la seconde ne désigne autre chose qu'un collement des paupières entre elles.

Les causes les plus fréquentes de V ankyloblépharon et du symblepharon sont surtout des lésions traumatiques, telles que des brûlures occasionées par le feu , la chaux vive ou les acides minéraux concentrés. Ces adhérences succèdent quelque-

(1) J'ai eu récemment l'occasion d'observer et de guérir une espèce toute particulière à'ankyloblépharon partiel, qui, vu sa rareté, mérite d'être décrite. Un œil affecté vers son angle interne d'un ulcère qui s'étendait aux paupières supérieure et inférieure, avait été pendant longtemps soumis à la pression d'un bandage assez serré. Les deux bords ulcérés ayant été maintenus en contact , avaient contracté une adhérence intime. Le globe de l'œil se trouvait caché à moitié, ce qui produisait un aspect singulier et mettait obstacle à ce que cet organe pût apercevoir les objets du côté du nez. Je parvins à corriger cette difformité en détruisant l'adhérence au moyen de ciseaux droits, et en tenant les bords de la plaie écartés , mais pour réussir complètement , il fallut recourir une seconde fois à l'opération.

ANKYI.OBLÉPHARON. 1^9

fois aussi aux psorophthalniies accompagnées d'excoriations. Dans certains cas rares la maladie est congéniale.

Le pronostic est tout-à-fait subordonné à la forme qu'affecte cette maladie ; car on devra plus ou moins espérer du résultat de l'opération , qui est le seul moyen de guérison ,selon que la faculté de voir subsiste encore complètement , ou que les adhérences ne sont que partielles ; ou suivant que la vision est plus ou moins abolie, que l'union avec le globe de l'œil est plus ou moins immédiate , etc. Au reste , les résultats de l'opération sont surtout favorables lorsque la réunion n'a lieu que vers le milieu des paupières, ou lorsqu'il y a une membrane intermédiaire. Les adhérences partielles , au contraire , qui n'existent que dans les commissures des paupières , et surtout à la commissure externe , se forment de nouveau avec facilité après l'opération , ce qui nécessite de la part du chirurgien une attention particulière pour le traitement consécutif.

Procédé opératoire pour remédier à V ankyloblepharon. L'opérateur s'assure d'abord que l'adhérence des bords de la paupière n'est pas compliquée de symblèpharon , en saisissant la paupière supérieure avec deux doigts , et l'éloignant du globe de l'œil qu'on recommande au malade de faire mouvoir en même temps. Par ce moyen , on peut , non seulement remarquer la plus petite adhérence , mais encore en déterminer l'étendue avec assez de précision. On peut encore s'assurer de l'existence du symblèpharon 1 au moyen d'une sonde fine en baleine. Si le malade distingue encore la lumière à travers les paupières , on peut également présumer que la cornée n'adhère pas à la conjonctive palpébrale. Si au contraire il n'éprouve pas la moindre sensation de lumière , on peut regarder comme certaine l'union intime entre la cornée et les paupières, circonstance dans laquelle on doit s'abstenir de faire aucune opération. On ne doit pas non plus attendre des résultats très-avanlageux lorsqu'en touchant le globe de l'œil au travers àes pan-

*O0 ANKYLOBLEPHARGN.

pières , on reconnaît qu'il est le siège de quelque désorganisation , si en même temps la perception de la lumière est trèsfaible. Voici le procédé opératoire qu'il convient de suivre quand on veut détruire une adhérence immédiate. Un aide fait avec le pouce et l'index un pli transversal sur la peau de la paupière supérieure, qu'il tire en haut en l'éloignant du globe de l'œil ; pendant ce temps, l'opérateur saisissant d'une main la paupière inférieure et la tirant en bas pour l'éloigner également de l'œil , introduit un bistouri étroit , parfaitement mousse à sa pointe, vers l'angle interne, entre le globe de l'œil et le bord palpébral , en conduisant lentement le tranchant vers la commissure externe, sans intéresser l'un ou l'autre de ces bords. Si l'adhérence est formée par une membrane , on conduit l'incision en effleurant la paupière supérieure et on fait ensuite avec des ciseaux droits la résection de la membrane qui reste adhérente à la paupière inférieure. Pour prévenir une nouvelle réunion , il faut que le malade s'abstienne de dormir pendant la nuit qui suit l'opération , on fait laver en même temps les bords qui résultent de la division", avec de l'eau de roses et une dissolution d'acétate de plomb, et on les enduit souvent avec une pommade composée de beurre et de tutie.

Opération du symblépharon. Si le globe de l'œil est immédiatement adhérent aux paupières , on en écarte celles-ci , comme dans le cas précédent , et on les divise avec un bistouri de Leber, à lame étroite , flexible , mousse , arrondi à sa pointe , et tranchant sur les côtés ; on agit en pressant doucement plutôt qu'en sciant. Lorsqu'au contraire le symblépharon résulte de la présence de brides membraneuses , il faut avant tout séparer celles-ci de la conjonctive palpébrale, saisir ensuite avec des pinces épilatoires les brides adhérentes au globe de l'œil et les détacher le plus exactement possible sans intéresser cet organe. On doit employer fréquemment aussi les collyres avec l'acétate de plomb, aussitôt après l'opération. Je me suis encore bien trouvé après la

TUMEURS DES PAUPIÈRES. iSï

destruction de l'ankyloblépharon et après celle du symblépharon , de l'usage de la pommade suivante , dont je faisais introduire , toutes les deux heures , entre les paupières , une quantité égale au volume d'une lentille :

X Protoxide de zinc . . )

t ■• a a } aa §n X1l*

lutie préparée. . . . j

Acétate de plomb liquide . gtt. xij à xv.

Axonge 3 ij.

Mêlez très-exactement.

On prévient les récidives en recommandant au malade de mouvoir continuellement les yeux. Cependant si de nouvelles adhérences s'établissaient , il faudrait encore recourir à l'onération.

TUMEURS ATHÉROMATEUSES , MÉLICÉRIQUES ET STEATOMA- TEUSES DES PAUPIÈRES ET DES PARTIES ENVIRONNANTES.

On aperçoit d'abord une très-petite tumeur molle , élastique , circonscrite , indolente , et plus ou moins mobile dans la paupière supérieure , vers la commissure externe , au pourtour des paupières , ou , dans des cas plus rares , à la paupière inférieure. Cette tumeur ne conserve pas l'impression du doigt , sa couleur ne diffère pas de celle du reste de la peau. La forme en est tantôt ronde , ovale , aplatie , ou tout-à-fait convexe.

Les tumeurs athéromateuses et mélicériques atteignent souvent le volume d'un petit œuf de poule ; on y sent alors de la fluctuation, et elles contiennent fréquemment une substance blanchâtre qui ressemble beaucoup à la partie caséeuse du lait. Les stéatômes qui semblent toujours avoir exclusivement leur siège aux parties environnantes des paupières , sans jamais se développer sur celles-ci, ne parviennent au

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contraire tout au plus qu'au volume d'une noisette et n'offrent jamais de fluctuation. Les kystes renferment quelquefois une substance qui n'est ni athéromateuse ni comparable à celle des stéatômes , mais qui paraît , par ses propriétés physiques , tenir le milieu entre la gélatine et la chair des jeunes animaux ; elle présente une structure semblable à celle du tissu graisseux. Lorsqu'on ouvre ces sortes de kystes il en sort ordinairement de petits grumeaux gélatineux , ayant une forme vésiculaire , qui se laisssent facilement déchirer quand on les saisit avec une pince.

Les tumeurs enkystées qui ont leur siège sur le cartilage la-rse sont le plus souvent immobiles. Cependant elles offrent quelquefois une mobilité qui en impose, bien qu'elles soient intimement adhérentes au cartilage. Il est très-important de reconnaître celte adhérence avant d'entreprendre l'opération ; dans ce but, on fait quelques jours auparavant des tentatives pour les déplacer peu à peu , en cherchant à les faire remonter jusque sur le bord sus-orbitraire ou sur l'arcade surcilière. Lorsque par ce moyen on ne réussit pas , c'est un indice certain de l'adhérence du kyste au cartilage tarse , ou au moins, on peut en conclure qu'il n'est pas situé immédiatement sous la peau , mais bien sous les muscles de la paupière, circonstances importantes à connaître pour l'opération.

Ces tumeurs reconnaissent pour cause dans la plupart des cas , la suppression brusque d'un rhume , d'une blépharophthalmie catarrhale , etc. ; plus rarement elles sont le produit de lésions mécaniques externes, telles que des contusions, etc.

Le pronostic de toutes ces tumeurs enkystées est favorable et il ne reste après l'opération qu'une petite cicatrice à la peau si l'on s'y est pris à temps. Mais si l'extirpation du kyste a été faite par une main maladroite, ou si on a tenté de guérir la tumeur par des caustiques , il peut facilement rester un ectropion ou un entropion , la lagophthalmie , un racornissement du cartilage tarse et d'autres difformités souvent incurables.

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L'extirpation du kyste et la réunion de la plaie par première intention , tel est le traitement le plus rationnel et qui promet les résultats les plus prompts (i). Cette extirpation doit être plus ou moins complète , selon le volume et le siège de la tumeur. Si elle est immédiatement placée sur le sac lacrymal , sur le cartilage tarse , ou tout-à-fait sous le ligament interpalpébral externe , il est bon , en général , de n'emporter que la moitié antérieure du kyste et d'abandonner le reste à la suppuration : c'est aussi ce que l'on doit faire dans le cas où l'on n'a pu enlever la plus grande partie du kyste avec le bistouri. Dans ce but , on panse avec de la charpie imbibée d'eau chaude dont on remplit la plaie , on applique par - dessus une bandelette agglutinative et à chaque pansement on s'assure que les portions restantes du sac s'en vont avec la suppuration. Quand celle-ci est trop lente, on peut, au lieu d'eau chaude, employer du laudanum liquide de Sydenham ou l'onguent digestif, et panser la plaie jusqu'à ce que le fond offre un aspect rouge et uni ; lorsqu'on a obtenu cette modification , on supprime la charpie peur que la cicatrisation de la plaie puisse s'effectuer. Si la portion restante du kyste , après l'opération , est peu considérable , on peut l'abandonner à la résorption , et par conséquent réunir par première intention. Dans ces cas , ce procédé , qui est le plus commode pour le médecin et pour le malade , réussit le plus souvent. Comme en opérant une tumeur enkystée située dans le voisinage de l'angle externe de l'œil on court risque d'intéresser le ligament interpalpébral , il est toujours prudent de donner à l'incision de la peau une direction perpendiculaire. Mais lorsqu'elle n'est située ni sur le sac lacrymal , ni sur le cartilage tarse , etc. ,

(i) D'après le conseil de quelques auteurs, on doit, auparavant, essayer de procurer la résolution de la tumeur ; ainsi M. le professeur Boyeb en a guéri plusieurs fois par des applications souvent répétées d'une solution d'hydrochlorate d'ammoniaque , et d'un emplâtre de savon et de diachylon gommé. ( Traite des maladies chir. , vol. V, p. 2o~. )

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on doit, avant d'opérer, s'assurer de sa position par rapport au muscle orbiculaire. Si la tumeur enkystée se trouve immédiatement sous la peau de la paupière , on fait un pli vertical aux tégumens , qu'on incise ensuite horizontalement dans une direction parallèle au bord palpébral , de manière à ce que l'incision se prolonge au delà de la tumeur. L'instrument le plus convenable pour cette opération est un petit bistouri convexe sur le tranchant. Après avoir arrêté l'hémorragie par des applications d'eau froide, on reconnaît aisément le kyste à sa couleur blanchâtre , luisante. On le saisit alors avec une airigne simple ou double, ( Voy. planche v , fig. 17 et 2 ) et le tirant un peu au dehors, on cherche à l'isoler du tissu cellulaire et des muscles, en se servant d'un petit bistouri flexible de Leber , arrondi , mousse à sa pointe, et tranchant sur les côtés ; si on éprouve de la difficulté , on fait agir les bords tranchans de cet instrument pour opérer la séparation. Au lieu de ce bistouri, je me suis souvent servi , avec beaucoup de succès, de ciseaux semblables à ceux de Cooper , mais plus petits ; avec cet instrument l'opération se termine plus promptement. En général, on opère plus commodément lorsqu'on a rendu le kyste plus mobile , en cherchant à le faire mouvoir sous la peau plusieurs jours avant l'opération. Après avoir arrêté l'hémorrhagie, on applique deux ou trois points de suture, et on place entre ceux-ci des bandelettes agglutinatives. Du reste , le traitement est le même que pour toute autre plaie norisonlale de la paupière. La cicatrice qui en résulte n'offre pas de difformité, parce qu'elle est communément si petite qu'elle est à peine visible.

Lorque la peau de la paupière adhère intimement à la tumeur, ce qui a lieu surtout quand on a fait , pendant longtemps., de vaines tentatives pour en obtenir la résolution, on ne peut plus procéder en faisant un pli à la peau. On incise le plus souvent alors celle-ci et le kyste d'un seul coup ; on le vide de ce qu'il contenait, et on favorise sa sup-

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puratîoD en faisant les pansemens que nous avons déjà indiqués , ou en employant avec précaution les caustiques.

Si la tumeur enkystée est placée très-haut dans l'épaisseur de la paupière supérieure , et sous le muscle élévateur (orbito - palpébral , Chaussier ) , on est également obligé de procéder en incisant la peau , car, quoique l'opération soit un peu plus difficile et plus longue , c'est le seul moyen d'obtenir l'extirpation complète de la tumeur.

Biais si elle a son siège dans la paupière inférieure 7 sous le muscle orbiculaire (naso-paipébral, Chaussjer), ou dans la paupière supérieure , près de son bord , et également sous ce muscle, (ce qu'on reconnaît le plus souvent à un développement plus considérable de vaisseaux sanguins à la surface de la membrane interne de la paupière , parce que le kyste adhère presque toujours alors à la conjonctive) ; il faut, en opérant, faire l'incision à la face interne de la paupière. Voici le procédé le plus avantageux à suivre dans celte occasion : si la tumeur s'est développée dans la paupière inférieure , on recommande au malade de diriger le globe tout-à-fait en haut , on la renverse en dehors, et on la fait maintenir dans celte position par un aide qui est en même-temps chargé de rendre la tumeur plus saillante par une pression égale et modérée. On doit agir de la même manière lorsque la tumeur affecte la paupière supérieure ; mais dans ce cas , le malade doit diriger le globe de l'œil en bas. On fait alors , avec un petit bistouri , deux incisions semi-lunaires embrassant exactement la tumeur , mais en ayant soin de ne pas intéresser le cartilage tarse. Après avoir arrêté l'hémorragie en lavant avec de l'eau froide , l'aide exerce une pression plus forte , pour rendre la tumeur encore plus saillante , ce qui est assez facile, les adhérences du kyste ayant été en partie détruitespar les deux incisions sémi-elliptiques , dont nous avons parlé. L'opérateur saisit alors la tumeur à l'aide d'une airigne simple ou double, et , sans dépouiller le kyste de la membrane interne de la paupière qui le recouvre , il en fait l'excision au

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moyen de petits ciseaux ayant la forme de ceux de Cooper, Une fois l'hémorrhagie arrêtée, on fait appliquer fréquemment de l'eau froide pendant les trente-six premières heures; après quoi on peut instiller cinq à six fois chaque jour quelques gouttes du collyre suivant :

y- Laudanum liquide de Sydenham. . . . 3 j.

Eau de roses % ij.

Mucilage de gomme arabique. . . . 3 jfi. Mêlez.

Lorsque les bourgeons charnus se développent trop lentement, l'emploi local du laudanum de Sydenham est principalement indiqué; et s'ils sont trop abondans, on peut toucher une fois leur surface avec la pierre infernale.

Jusqu'ici on a beaucoup redouté l'excision d'une petite portion de la membrane interne de la paupière ; on pensait que celte opération devait déterminer un entropion. Cependant je n'ai jamais vu arriver cet accident, quoique j'aie, par ce procédé, emporté avec succès plus de trente tumeurs enkystées pendant les trois dernières années.

Lorsque chez des malades timides on est obligé de se borner à évacuer le contenu d'une tumeur enkystée par une large incision , (une piqûre avec la lancette ne suffisant pas ) , il faut d'abord s'assurer si le kyste ne se détache pas par la suppuration qui s'ensuit , et s'il n'est pas possible de le retirer avec des pinces, soit par lambeaux , soit en totalité. Si on lie peut parvenir à obtenir ce résultat, vu l'épaisseur et la consistance du kyste , il faut employer les caustiques avec beaucoup de précaution. On doit , en traitant ces tumeurs enkystées , observer les préceptes généraux de la chirurgie relativement à ces maladies , et ne perdre jamais de vue qu'on opère dans le voisipage d'un organe délicat et facile à être affecté d'une manière fâcheuse (*).

(*) M. le docteur GuébiN père , de Bordeaux (Journal médical de (a Gironde, i8a5); établit une distinction entre les tumeurs cystiques des

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