INFLAMMATION DU CRYSTALLIN ET DE SA CAPSULE

Lentitis , capsulitis.

Les résultats de l'observation nous montrent que la ientite simple, surtout celle qui est due à des causes extérieures, s'accompagne toujours de l'inflammation d'autres parties voisines de la lentille cryslalline. L'iris est par conséquent toujours enflammé, et la pupille plus ou moins sensiblement tiraillée ou rétrécie.

Lorsque cette inflammation n'est pas franche , circonstance qui est la plus commune , elle naît lentement , suit le plus souvent une marche chronique , et se montre quelque fois sans être accompagnée de l'inflammation de l'iris. Elle s'annonce communément par une légère photophobie , une sensation analogue à celle d'un faible nuage qui serait placé devant les yeux. Si l'on favorise la dilatation de la pupille , au moyen de l'extrait de belladone , on peut voir un grand

nombre de vaisseaux gorgés de sang , dont les plus volumineux sont perceptibles à l'œil nu. Au moyen d'une loupe grossissant les objets de six fois leur volume , on aperçoit dans la capsule antérieure du crystallin, et au centre de la pupille arrondie , une sorte de couronne de vaisseaux déliés qui , si on l'examine de plus près , paraît être formée de plusieurs arcades vasculaires, vers lesquelles se rendent, en rayonnant, une grande quantité de vaisseaux venant de la périphérie de la paroi antérieure de la capsule ou de l'uvée , de telle manière qu'ils ne naissent pas immédiatement du bord pupillaire, mais bien à une petite distance de lui. Le crystallin, qui dans l'état normal ne reçoit point de vaisseaux sanguins, offre souvent aussi une semblable couronne vasculaire, à laquelle aboutissent quelquefois encore d'autres vaisseaux de la partie postérieure. Il existe entre ces vaisseaux de la capsule et le crystallin, comme dans la kératite, un épancheraient de lymphe coagulée qui ajoute encore aux obstacles qui s'opposent à la vision. Les vaisseaux sanguins qu'on découvre dans le corps même du crystallin , semblent pénétrer jusqu'à lui par suite de l'exubérance de la substance des extrémités de ceux de la capsule. Le même phénomène s'observe encore dans les inflammations d'autres parties du corps. Aussi toutes les inflammations du crystallin semblent avoir leur point de départ dans la capsule, avant de se propager jusqu'à lui. Les douleurs sont, du reste, peu fortes, et se font sentir au fond de l'orbite et dans la région sus-orbitaire , plutôt que dans le centre du globe de l'œil.

La pupille est plus ou moins immobile , sa forme est ovale et irrégulière dans sa partie supérieure et interne. Dans quelques cas où l'iris était assez fortement enflammé , on l'a vu être plus avancé vers le milieu. Walther. (1. c. , p. 55.) a observé que les yeux gris ou bleus étaient moins souvent affectés de lentite que ceux de couleur foncée. L'inflammation du crystallin, qui doit s'accompagner du trouble de sa transparence, occasione quelquefois une cataracte qui est suscep-

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tible de rester constamment partielle et imparfaite , si la phlegmasie a été franche ; mais quelquefois cet organe reprend sa transparence après la guérison de l'inflammation.

Il semblerait que l'inflammation du crystallin peut avoir la même terminaison que la phlegmasie d'autres organes. Wenzl (i) rapporte un cas remarquable de suppuration du crystallin. Gunz , de la Faye , la Peyronie, etc. , ont également vu et décrit des cataractes purulentes. De quelle autre cause pouvaient-elles dépendre, si ce n'est d'une inflammation préalable ? L'induration du crystallin , et l'épanchement de lymphe plastique, ne sont pas rares, c'est pourquoi toute cataracte adhérente doit être le produit d'une inflammation préalable , non-seulement des parties environnantes , mais pour le moins aussi de la capsule du crystallin. Lorsque celleci adhère au crystallin lui-même , on doit penser qu'elle lui a communiqué la phlegmasie. Or, toute terminaison de la lentite, autre que la résolution , entraîne après elle une opacité du crystallin , et par conséquent une cataracte.

Je me suis convaincu , par de nombreuses expériences , que l'inflammation de la capsule et du crystallin , décrite par Ph. de Walther et par d'autres auteurs , est le degré le plus violent auquel on ait observé cette phlegmasie, qui est rare comparativement aux autres. On la rencontre à un degré plus léger, ce qui est beaucoup plus fréquent]; elle se comporte alors de la manière suivante. Le malade éprouve la sensation d'une légère pression dans l'œil , et d'un tiraillement au-dessus des sourcils , qui mérite à peine d'être considéré comme une douleur ; les yeux sont larmoyans, la vue est fascinée par l'apparition de mouches volantes , et lorsqu'on y fait attention , on remarque en même temps une faiblesse de la vue dans l'œil affecté. Ce dernier phénomène consiste dans l'apparition d'un léger nuage qui semble être placé entre

(i) Ueber den Zustand der Jugenfieiikunde in Franhreich, etc. Niirnberg , 1S25 , p. 83. (Sur l'état de l'ophthalmologie en France , etc. )

l'œil et les objets ; ce nuage paraît plus épais lorsque les objets sont placés dans l'ombre, l'œil étant exposé à la lumière ; il est au contraire beaucoup plus léger lorsque le malade tourne le dos à la lumière , et que l'objet qu'il considère est bien éclairé. A cette époque de la maladie, le médecin, lorsqu'il est doué d'une bonne vue, aperçoit un nuage inégal, extrêmement faible, placé derrière la pupille. Si cette inflammation légère de la capsule ne s'élève pas au degré violent qui a été décrit, on ne remarque ni une paresse ou immobilité particulière de la pupille , ni une altération des couleurs de l'iris, ni la photophobie , ni la présence de vaisseaux sanguins dans la capsule ou dans le crystallin ; le seul signe objectif est le nuage léger placé derrière la pupille , et encore n'est - il perceptible , d'abord , que pour les personnes douées d'une vue perçante ; bientôt il devient peu à peu plus apparent , et se montre le plus souvent irrégulièrement tacheté ; son apparition coïncide exactement avec la manifestation des sensations que nous avons dit être ressenties par le malade dans l'œil et au-dessus du sourcil. Ce n'est que par l'usage de la dissolution d'extrait de belladone qu'on peut donner à la pupille son diamètre ordinaire ; quelquefois même elle devient un peu anguleuse , ce qui dépend des adhérences naturelles qui existent entre l'uvée et la capsule, adhérences qui, par suite de l'inflammation, sont devenues plus fortes et plus solides. Néanmoins , tant que l'inflammation persiste à ce degré , la pupille non dilatée conserve sa mobilité, parce que les adhérences ne s'étendent pas jusqu'au bord pupillaire, mais restent limitées à une certaine distance de lui.

Les causes de ce léger degré de phlegmasie sont surtout des refroidissemens du front et des pieds ; il arrive aussi quelquefois que les diathèses sous l'influence desquelles se trouve l'économie , peuvent contribuer au développement de cette maladie.

Le pronostic est presque toujours fâcheux , parce qu'il est rare que le médecin soit appelé assez tôt pour pouvoir ob-

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tenir une prompte résolution. Après la terminaison ordinaire de cette phlegmasie, il reste un trouble persistant de la capsule, et si elle a occupé une très-grande étendue ou si elle a été générale , un obscurcissement du crystallin lui - même. Quelquefois il survient une induration de la capsule et du crystallin , alors ces deux parties sont adhérentes Tune à l'autre ; d'autres fois il peut se faire entre elles des épanehemens aqueux, qui peu à peu ramollissent la substance de ce corps. Un grand nombre de cataractes capsulo-lenticulaires ne doivent très-probablement leur consistance molle , onctueuse ou aqueuse , qu'à de semblables inflammations qui les ont précédées.

Le traitement de la capsulite , soit violente , soit légère T doit , à son début , consister dans l'emploi des moyens antiphlogistiques. Ainsi on a recours , suivant les circonstances , aux saignées générales ou locales ; on administre des mixtures légèrement laxatives , le caiomel ; on prescrit des frictions mercurielles faites au-dessus des sourcils, des pédiluves et des demi-bains , et on établit de fortes dérivations à la peau.

Lorsque la manifestation des symptômes a été immédiatement précédée de refroidissement du front, on ajoute aux moyens précédens de légers sudorifiques et l'application de sachets d'herbes chaudes. On ne doit jamais perdre de vue les dyscrasies sous l'influence desquelles on voit augmenter l'inflammation.

Je viens d'exposer le diagnostic de la lentite , qui a été tant éclairé par le célèbre Ph. de Walthe*R ( /• c. ), pour le faire servir, en quelque sorte , d'introduction à la cataracte, dont nous allons nous occuper ;'parce que je pense, avec plusieurs médecins , qu'un très - grand nombre de cataractes sont occasionées par une inflammation du crystallin et de sa capsule , et que cette phlegmasie mérite , avant tout , d'être prise en considération par l'homme de l'art. Je pense cependant avec le critique qui a rendu compte de la monogra-

phie de Benebict sur la cataracte (i) , qu'il ne faut pas accorder trop d'influence à la lentite , et qu'on ne doit pas lui attribuer trop généralement la formation de cette maladie. Cependant la connaissance de l'inflammation du crystallin est assurément très-importante pour la pratique. La photophobie qui accompagne la formation de beaucoup de cataractes , et ce fait d'observation , que , dans les cataractes récentes , surtout dans celles qui ne sont pas encore entièrement développées , la tendance à l'inflammation , après l'opération , est plus grande ( circonstance qui avait été observée par Gleize et d'autres praticiens avant même qu'on eût une idée distincte de la lentite ) , indiquent déjà un état inflammatoire de ces parties.

Cataracta , hypochyma, suffusio oculi.

On nomme cataracte tout obscurcissement du crystallin ou de sa capsule , qui s'oppose plus ou moins à ce que les rayons lumineux pénètrent jusqu'à la rétine.

La cataracte , à son début , est quelquefois confondue avec une amaurose commençante. Pour éviter cette méprise , il est nécessaire de connaître les phénomènes distinctifs de ces deux affections.

Les signes caractéristiques qui accompagnent communément la cataracte , quand elle se développe lentement , sont les suivans : les objets se montrent au malade , enveloppés d'un brouillard, ils lui paraissent sales et comme couverts de poussière. La diminution de la vue est en rapport avec Imparité qu'on observe derrière la pupille. Cette opacité se remarque le plus souvent, d'abord au centre, plus rarement sur le bord pupillaire ; à une époque plus avancée , on aper-

(1) Gazelle médico-chirurgicale deSalzbourg, 1816, vol. II , p. a55.

çoit vers celui-ci un cercle noirâtre, qui est l'ombre projetée par l'iris sur le crystallin devenu visible (1). Si la cataracte commence dans le centre du crystallin, elle cache d'abord les objets placés exactement en face de l'œil , mais les malades peuvent les apercevoir sur les côtés ; de là vient qu'ils les distinguent mieux dans un clair-obscur , parce que la pupille est alors dilatée , tandis qu'à un jour vif elle est fortement contractée. Mais dès que le crystallin est complètement opaque et que la cataracte est parfaite , le malade voit un peu mieux à une lumière vive que dans le crépuscule, c'est-à-dire lorsque la lumière est faible, parla raison, qu'alors les rayons lumineux trop peu intenses ne peuvent pas arriver à la rétine, lors même que la pupille est dilatée ; tandis qu'une lumière vive pénètre toujours à travers ie crystallin opaque jusqu'au fond de l'œil.

Tant que l'opacité du crystallin est encore peu considérable , le meilleur moyen palliatif est celui conseillé par Wathen (2) , qui consiste dans l'usage de lunettes à verres convexes, qui, grossissant les objets, les rendent par conséquent plus visibles , en sorte qu'avec leur secours les malades peu-* vent encore lire couramment dans des livres dont ils distingueraient à peine les caractères à l'œil nu. Néanmoins ils sont myopes , et l'espèce de brouillard qu'ils voyent. devant les yeux , est beaucoup plus épais lorsqu'ils regardent dans le lointain que quand ils considèrent des objets situés près d'eux ; circonstance dont on se rend facilement raison. Pour que les lunettes soient les meilleures possibles, il faut non-seulement que les verres en soient fort convexes (entre douze et vingt pouces de foyer) , mais elles doivent encore être disposées de manière à ce que les yeux soient convena-

(1) Il ne faut pas confondre avec l'ombre de l'iris, le bord pupillaire brun de cette membrane, qui devient plus visible par suite de l'opacité blanchâtre du crystallin , dont le fond contraste fortement avec la couleur de ce bord.

(2) Dissertation on the theory and cure of the cataract.

blement garantis ; ce qu'on obtient facilement, soit en garnissant les lunettes sur les côtés avec du taffetas vert , soit en adaptant à leur monture une petite visière de même étoffe.

La flamme des bougies paraît au malade comme entourée d'un brouillard blanchâtre, et , lorsque la cataracte est plus avancée , il n aperçoit plus la flamme elle-même , mais seulement l'auréole dont elle est entourée. L'iris est mobile dans la cataracte commençante.

Les phénomènes caractéristiques qui annoncent le développement de l'amaurose sont au contraire les suivans : Le trouble est beaucoup trop profond dans l'œil pour qu'il puisse avoir son siège dans le crystallin ; en même temps il se montre plus concave que dans la cataracte , quand on l'examine avec soin. La couleur résultant de l'obscurcissement, se rapproche plutôt du verdâtre ou du rougeâtre que du grisâtre. Le malade est souvent presque entièrement aveugle , tandis que l'obscurcissement apparent est presque nul. La pupille est dilatée , l'iris n'est que peu ou point mobile , et son bord libre offre un contour plus ou moins anguleux; en même temps la cornée est matte , et , si l'amaurose est de nature paralytique , l'œil ne se dirige plus sur les objets. La diminution et l'augmentation alternative de la faculté de voir ne dépendent pas ici de la dilatation ou du rétrécissement de la pupille, mais bien des influences débilitantes ou fortifiantes qui exercent leur action sur tout l'organisme. Pour les individus affectés d'une amaurose commençante , la flamme paraît environnée des couleurs de Tarc-en-ciel ; la vision n'est pas améliorée par l'usage des lunettes ; les objets ne sont pas plus visibles lorsqu'ils sont placés en face de l'œil que lorsqu'ils sont sur le côté. Néanmoins, il est souvent facile de distinguer une amaurose à son début d'une cataracte commençante ; mais il est souvent beaucoup plus difficile de reconnaître d'avance l'a- . maurose qui accompagne celle-ci , surtout si on n'examine pas avec le plus grand soin. Il est inutile d'insister ici davantage sur les précautions que l'on doit apporter dans cet

examen, pourévfter l'erreur et conserver la confiance des malades ; car l'insuccès n'est jamais attribué à la nature incurable de la maladie , il pèse sur la responsabilité du médecin. Il est indubitable qu'indépendamment de la cataracte glaucomateuse , il y en a encore plusieurs autres qui ne surviennent qu'à la suite d'une amaurose ; dans ces cas , cette dernière affection précède toujours les autres. Mais il y a aussi des cataractes compliquées d'amaurose qui , reconnaissant les mêmes causes , se manifestent aussi en même temps qu'elle. Il faut donc, quand on soupçonne l'existence de cette dernière , examiner tout avec attention , et on ne devrait jamais négliger, dans ces cas, l'emploi de la belladone ou de la jusquiame à l'extérieur comme moyens d'exploration. Souvent la cataracte est non-seulement volumineuse, mais encore elle adhère à la face postérieure de l'iris , ce qui empêche le malade de pouvoir établir la distinction entre le jour et la nuit. Ces adhérences n'existent pas toujours immédiatement entre l'uvée et la capsule crystalfine , elles ne se montrent pas non plus constamment accompagnées d'une roideur de l'iris, d'un rétrécissement et d'une déformation anguleuse de la. pupille ; elles ont lieu, au contraire, dans la plupart des cas, sur des points de l'uvée éloignés du bord pupillaire , en sorte que le petit cercle de l'iris peut conserver toute sa mobilité. Souvent ces adhérences ne sont pas autre chose qu'une consolidation et une augmentation des rapports vasculaiçes qui existent constamment à l'état normal , entre le cercle ciliaire , etc. , et la capsule crystalline. La belladone peut donner alors les indices nécessaires : elle permet d'opérer avec succès, dans des cas, où, privé des notions qu'elle fournit , on n'oserait peut-être rien entreprendre.

TLsphces et sous-espèces de cataractes.

La cataracte lenticulaire commence au centre du cryslallin , par une couleur gris jaunâtre qui diminue d'intensité

en se rapprochant de son bord. En même temps, l'ombré du bord pupillaire se montre, sous la forme d'an cercle noirâtre, sur le bord de la pupille , pendant que celle-ci conserve sa faculté de dilatation et de contraction ordinaire Cette cataracte est communément à une distance considérable de l'uvée, et n'offre jamais de nuages d'un blanc-clair dans le point devenu opaque. (PI. II , f. 4). Les cataractes lenticulaires simples se rencontrent le plus souvent chez les personnes âgées ; elles sont, pour la plupart, dures et peu volumineuses; d'où il résulte que les individus qui en sont affectés peuvent souvent encore lire des caractères fins , lors même que l'opacité du crystallin est déjà , pour le médecin exercé , visible 'à une certaine distance. Cependant , dans ces cas, le crystallin offre toujours une teinte d'un jaune-noirâtre, sale , ou d'un gris verdâtre et noirâtre, et ne présente jamais une couleur grise blanchâtre. Lorsque celle-ci se fait remarquer , la faculté d< voir n'existe plus qu'à un degré beaucoup moindre.

La CATARACTE CAPSULAIRE OU MEMBRANEUSE se développe

rarement en commençant vers le centre de la pupille, mais, le plus souvent, elle se fait d'abord remarquer versson bord, sans offrir une disposition constante. Tantôt elle se présente sous forme de points ou de stries brillantes, comparables au blanc de baleine , tantôt elle offre l'aspect de taches. Cette cataracte est toujours d'une couleur très-claire , mais elle n'est jamais d'une teinte uniforme (1) ; il est rare qu'elle existe . long-temps seule , et elle ne tarde pas à passer à l'état de cataracte capsulo-lenticulaire.

En générai on voit rarement la capsule être seule obscurcie sans que le crystallin devienne bientôt opaque. Cette circonstance ne se présente, comme le fait remarquer M. Ph.

(1) Les parties blanches , brillantes comme du blanc de baleine , qui se rapprochent du centre, dans la pupille de la figure 6 de la planche II, se reconnaissent facilement pour appartenir à la capsule crystalline antérieure devenue opaque.

CATARACTE. 2j3

de Walther(i) , que chez les jeunes gens et jamais chez les vieillards. On peut reconnaître que l'opacité est bornée à la capsule lorsqu'elle est partielle ; je pense qu'elle est alors nonseulement bornée à la capsule, mais quelle, est toujours le produit d'une inflammation de cette membrane. Peut-être presque toutes les espèces de cataractes capsulaires et capsulolenticulaires ne sont-elles que le résultat du même acte inflammatoire ; je serais tenté de n'en exclure que les cataractes lenticulaires , dans lesquelles les progrès de l'opacité marchent lentement, ne commencent que dans le crystaliin, et affectent long-temps l'apparence des cataractes lenticulaires simples.

Il y a trois sous-espèces de cataractes caspsuîaires. (a) La cataracte capsulaire antérieure. Lorsque la moitié antérieure de la capsule est seule devenue opaque , on voit , dans cette portion de la membrane qui enveloppe le crystaliin, des stries et des taches d'un gris clair , blanches comme de la craie ou nacrées ; elle augmente d'épaisseur , remplit quelquefois entièrement la chambre postérieure de l'œil, empêche par là les mouvemens de l'iris, et s'oppose à ce qu'on aperçoive l'ombre dont nous avons parlé. La vision est non-seulement bornée , mais encore elle est véritablement abolie ; il reste seulement une sensation produite par la présence de la lumière, lorsque le malade se trouve dans un endroit éclairé , ou quand il est placé dans un clair-obscur. On peut encore considérer comme une sous-espèce accessoire de la cataracte capsulaire antérieure , la cataracte dendrdide ou arborescente, cataracte cliorididale de RlCHTER {Chimrg., vol. 3, p. 174)- On donne ce nom à des cataractes qui présentent des formes arborescentes, brunes, qu'on observe dans la capsule crystalline antérieure, qui est déjà le siège d'une opacité

(1) Abhandiungen aus dem Gebiete der practischen Medicin, etc. 1 B. , S. 22. 1810. (Mémoires de médecine pratique , etc. )

grisâtre , ou qui conserve encore sa transparence. On ne s'accorde pas sur la nature de cette cataracte ; quelques anciens médecins , Pellier , par exemple , regardaient ces ramifications brunâtres comme des prolongemens de la membrane choroïde. D'autres, parmi lesquels il faut citer Béer , la considèrent comme l'impression du tapetum de Puvée sur la capsule crystalline. D'autres enfin pensent que ce sont des obscurcissemens dendroïdes , opérés dans la substance même de la capsule , ou qu'on a donné le nom de cataracte (hndrdide'jaax vaisseaux sanguins de la capsule enflammée.

(b) La cataracte capsulaire postérieure consiste dans l'opacité de la moitié postérieure seulement de la capsule ; on la reconnaît à une opacité concave , inégale , d'un gris blanchâtre , qui ne s'accompagne jamais de stries et de taches d'un blanc analogue à celui de la craie. Dans cette affection , la mobilité de l'iris subsiste encore, lors même que le crystallin est déjà opaque, et que la vision a éprouvé une légère diminution. Ces signes doivent aussi être ceux de la cataracte dite hyahïde , dans laquelle l'opacité doit porter sur la portion de la membrane de l'humeur vitrée qui tapisse la concavité de ce corps et reçoit la face postérieure du crystallin. Mais l'existence de cette espèce de cataracte paraît jusqu'ici encore problématique.

(c) La cataracte capsulaire parfaite se rapproche , pour les symptômes, de la cataracte capsulaire antérieure , à cela près que dans la première, la chambre postérieure de l'œil a complètement disparu, à cause de l'épaississement de la capsule ; la pupille est presque immobile , et l'iris offre quelquefois une convexité parce que la cataracte le pousse en devant.

Cataracte de Morgagni. Elle consiste dans une opacité de l'humeur de Morgagni ; elle est le plus souvent occasionée par l'action d'un agent chimique , subitement exercée sur l'œil, [(telle que le contact des vapeurs d'acides minéraux concentrés , etc.) ; cette espèce de cataracte est une des plus

CATARACTE. 2j5

rares. Cette opacité est immédiatement suivie d'une décomposition complète du crystallin en un fluide lactescent , et quelquefois aussi en même temps d'une cataracte capsulaire parfaite ; c'est pourquoi il est rare de la trouver dans sa simplicité (i). Elle est d'un Liane de lait léger, toute la pupille paraît nébuleuse ; mais ces nuages changent aussitôt de forme , chaque fois qu'on fait sur le globe de l'œil des frictions avec le doigt, ou lorsque cet organe exerce des mouvemens forts et rapides ; la 'chambre postérieure de l'œil est entièrement ou presque entièrement effacée , et la vue est plus ou moins bornée. (Voyez pi. II , fig. 5).

Cataracte capsulo-lenticulaire. Elle n'est pas la plus rare : on la reconnaît à ce que la couleur du corps devenu opaque, qui se montre très-voisin de Tuvée , est en partie crétacée , en partie nacrée ; on aperçoit sur quelques points ces deux couleurs disposées par couches distinctes et superposées, de telle façon que la couche nacrée est toujours supérieure à la couche crétacée ; l'iris est presque immobile , mais la pupille est arrondie. Cette cataracte volumineuse pousse 'l'iris en devant et lui fait faire saillie vers la cornée ; c'est pourquoi le malade n'aperçoit la lumière que d'une manière très-confuse. (Pi. II , fig. 6).

La cataracte capsulo-lenticulaire peut être divisée en sousespèces :

(a) La cataracte capsulo-lenticulaire accompagnée de végétations peu considérables de la capsule antérieure , selon que les végétations présentent des formes différentes , est appelée cataracta capsulo-lenticularis marmorea , jenestrata, stellata , centraîis , punctaia et dimidlata. Dans toutes ces sous espèces accessoires et dans la plupart des autres sousespèces dont il nous reste à parler, le crystallin est dégénéré

(1) Il faut que dans ces cas le crystallin devienne promptement opaque , -puisqu'il est nourri par l'humeur de Morgagni.

jusqu'à son centre en une matière gélatineuse ou lactescente.

(£) La cataracte capsulo-lenticulaire cystique se caractérise par une couleur blanc de neige , qui est plus ou moins rapprochée de l'iris , suivant que la tête est penchée en avant ou en arrière ; dans le premier cas elle touche à l'uvée et semble vouloir pénétrera travers la pupille. Quelquefois cette variété de la cataracte capsulo - lenticulaire est tremblante (caiaracta capsulo -lenticularis tremula ) ou même flottante (<?. capsulo - lenticularis natatilis). La cause de ce phénomène consiste dans une très-grande diminution ou même dans une destruction de la capsule crystalline et des organes voisins.

(c)La cataracte capsulo-lenticulaire conique ou pyramidale est toujours le produit d'une violente inflammation du globe de l'œil, et se distingue des autres, surtout par une végétation conique , blanche , presque brillante , qui , née du milieu de la capsule antérieure du crystallin , s'avance hors de la pupille , et , par suite de son adhérence avec le bord pupillaire, rend l'iris tout-à-fait immobile et la pupille anguleuse ; en même temps , la sensation produite par la lumière est naturellement très-faible ou manque tout-à-fait.

(d) La cataracte capsulo-lenticulaire siliqueuse sèche se rencontre principalement chez de très-jeunes enfans qui ont souvent été pris de mouvemens convulsifs , affectant surtout les muscles du globe de l'œil ; mouvemens convulsifs qui ont eu pour résultat de séparer, en partie, la capsule de ses connexions, d'où résultent un défaut de nutrition, et par suite une atrophie de cette membrane et du crystallin. Cette cataracte consiste, par conséquent, en une dessiccation du noyau du crystallin et de sa capsule , accompagnée du racornissement de cette dernière. On la reconnaît, chez les enfans, à sa couleur gris-clair , blanchâtre , à son peu d'étendue , et à la distance considérable qui la sépare de l'uvée ", aux mouvemens libres de l'iris (à moins quJelle n'adhère à cette mem-

brane sur quelques points ) , et enfin à ce que la vue n'est jamais complètement détruite. (PI. Il, fig. 7.) On observe les mêmes phénomènes chez les adultes , mais alors la couleur est constamment d'un blanc éclatant, offrant çà et là des tâches sales , tirant sur le jaunâtre ; du reste, la lentille paraît aplatie, et la vue est pour l'ordinaire complètement abolie, à l'exception de la sensation de la lumière qui persiste encore.

(<?) Une cinquième variété , fort rare, de la cataracte capsulo-lenlicuîaire , est celle qui est accompagnée d'un abcès (cataracta capsnlo-lenticularis cum bursâ ichorem continente). Elle se reconnaît à une couleur d'un jaune citrin qui , cependant est foncée , à l'extrême lenteur des mouvemens de l'iris et au peu de convexité de cette membrane ; à l'absence de la chambre postérieure de l'œil qui est facile à reconnaître ; enfin , à ces signes se joignent encore une perception trèspeu distincte de la lumière, et l'aspect évidemment cachectique de tout l'individu. L'abcès qui , dans cette cataracte se trouve presque toujours entre le crystallin-et la capsule postérieure , contient quelquefois une sanie très-fétide.

(/) La cataracte capsulo-lenticulaire trabéculaire, ou avec une barre ou zone, se reconnaît facilement aux signes suivans ï on remarque , derrière la pupille rétrécie et anguleuse , une cataracte capsulo-lenticulaire antérieure très-distincte , sur laquelle est fixée , dans une direction plus ou moins perpendiculaire ou horizontale , une barre droite ou une zone d'un blanc de craie et brillante, souvent assez épaisse , unie par ses deux extrémités avec le bord pupillairede l'uvée, et rendant par conséquent l'iris immobile. La perception de la lumière n'est pas distincte ou est nulle , quelquefois même le globe de l'œil paraît atrophié.

La consistance de la cataracte exerce une grande influence non -seulement sur le pronostic, mais encore sur le choix de la méthode opératoire ; c'est pourquoi la division qu'elle sert à établir est très-importante pour l'opérateur. Une ca^

taracte dure offre les caractères suivans : sa couleur est foncée (1) , elle est éloignée Je la pupille , la vue n'est pas abolie , mais seulement diminuée , et le malade , lors de la dilatation de l'ouverture pupillaire , distingue assez bien les gros objets ; les mouvemens de l'iris sont en même temps très vifs. Ces cataractes dures se rencontrent le plus souvent chez les vieillards , et n'affectent que le crystallin. Il faut ranger parmi les cataractes solides et tenaces un grand nombre de cataractes capsulaires , telles que les cataractes capsulolenticul aires cystiques, coniques, siliqueuses , sèches, trabèculaires , etc. Quelquefois la cataracte est molle , c'est-à-dire d'une consistance caséeuse ou gélatineuse, soit dans toute son étendue , soit seulement à sa surface ; cette espèce est toujours d'un gris très-clair, d'un blanc-grisâtre, ou d'une couleur vert de mer distribuée d'une manière inégale ; la vision est souvent alors totalement abolie , la chambre postérieure de l'œil est pleine, et les mouvemens de l'iris s'exécutent avec lenteur. Il y a même une cataracte réellement fluide , mais qui est difficile à reconnaître, à cause de l'obscurcissement de la capsule crystalline, qui a presque toujours lieu en même temps. Si , dans cette cataracte , l'opacité n'existe que sur quelques points de la capsule , celle-ci touche à l'uvée ; si le malade penche la tête en avant, le crystallin pousse l'iris dans cette direction contre la cornée, la perception de la lumière est facile; quand le malade reste immobile pendant longtemps, la cataracte offre distinctement un dépôt plus dense dans la partie la plus déclive , et une couche supérieure plus

(1) Quelquefois le crystallin opaque est extraordinairement foncé ; ainsi Jànin , dans ses Observations sur l'œil, deuxième édition , décrit deux cataractes lenticulaires noires , qui , examinées contre la lumière , paraissaient rouges ; elles étaient anciennes, très-dures et très- volumineuses et avaient été observées chez des sujets fort âgés. Wejnzel père a aussi vu des Cataractes tout-à-fait noires que l'on distinguait à peine de l'amaurose ; Pst-UER et d'autres ont fait l'extraction de cataractes rougeâtres. J'en ai extrait une qui offrait toutes sortes de reflets métalliques. En géuéfal on en a vu de toutes les couleurs.

ténue. Les cataractes, dites congéniales, ont souvent une consistance molle, fluide, même lactescente. Il y a aussi des cataractes qui tiennent le milieu entre les fluides et les solides; c'est ici qu'il faut ranger celle dite de Morgagni, et la cataracte accompagnée d'un abcès ichoreux.

Une autre division de la cataracte , importante pour la pratique , est celle qui consiste à la distinguer en cataracte mûre et non mûre. La cataracte est mûre lorsqu'elle ne fait plus de progrès , soit qu'elle remplisse l'ouverture de la pupille , ou qu'elle ne la remplisse pas, que la vue ait été complètement abolie ou seulement diminuée.

Une cataracte non mûre, au contraire , est celle qui est susceptible de se développer davantage (i).

En général on n'opère pas les, cataractes qui ne sont pas encore mûres ; l'opération serait le plus souvent alors trèsdangereuse et contraire aux intérêts du médecin lui-même , car lorsque l'opacité continue à faire des progrès, la vue n'est pas encore complètement abolie , et souvent le malade aperçoit encore passablement les objets au crépuscule , c'est-à-dire quand la pupille est dilatée ; il distingue même encore , à la lumière d'une bougie , les contours des objets grands ou petits, tels que cartes à jouer, etc. , en ayant le soin de garantir ses yeux , au moyen d'une visière , contre l'éclat de la flamme de la bougie. Si dans ces cas on voulait toujours opérer , le résultat serait fâcheux et pour le malade et pour l'opérateur à qui on attribuerait la perte totale de

(i) Cette division serait encore plus importante pour la pratique, si on voulait , dans un sens plus restreint , donner le nom de cataracte mare à cet état du crystallin, où la cataracte est due primitivement aune [entité, et lorsqu'il n'y a plus de photophobie. Ainsi envisagée, la cataracte ne serait pas mûre pour l'opération, tant que subsisterait l'état inflammatoire du crystallin, lors même que celui-ci serait entièrement opaque ; car qui pourrait portée l'instrument sur ce corps encore enflammé, sans craindre une inflammation consécutive des parties environnantes, inflam mation qui peut devenir si funeste à l'organe de la vueP

la vue qui était déjà très-imparfaite, lors même qu'il n'aurait porté qu'un pronostic conditionnel.

Une dernière classification très-importante de cette maladie , est celle qui consiste à la distinguer en cataracte simple ou topique , et en cataracte compliquée. La première espèce se rencontre rarement ; la seconde se divise encore en cataracte compliquée d'une autre affection locale , en cataracte compliquée d'une affection générale , et en cataracte compliquée à la fois d'une affection locale et d'une affection générale.

On doit ranger parmi les cataractes compliquées d'une affection locale, celle qui est adhérente {cataracta acreta), dont le diagnostic est facile, d'après ce que nous avons déjà dit. La cataracte peut encore être compliquée localement d'un rétrécissement persistant de la pupille , sans synéchie postérieure , d'atrophie et d'hydrophthalmie , de cirsophthalmie , de taches et de cicatrices de la cornée, de ptérygions et d'ophthalmies de différente nature. Lorsque la cataracte est compliquée de glaucome, elle offre presque toujours une couleur verdâtre , qui est souvent d'un vert de mer ; son volume est très - considérable , en sorte qu'elle fait saillie hors de la pupille vers la cornée ; la couleur de l'iris est altérée comme à la suite d'une iritis ; la pupille est dilatée , anguleuse ; l'œil frappé de cécité est le siège de phénomènes lumineux ; il est plus ou moins variqueux et dur. (PI. II , fig. 8.) Ces sortes de cataractes se développent toujours sous l'influence d'une céphalalgie chronique. Lorsque la maladie est compliquée de synchysis , le diagnostic est difficile ; il est incertain lorsque la résolution du corps vitré n'est pas encore parfaite , car on ne trouve alors , indépendamment d'une mollesse du globe de l'œil qui est suspecte, et d'une légère oscillation de l'iris pendant les forts mouvemens, rien qui puisse aider à établir un diagnostic certain. Mais si le synchysis est tout-à-fait formé , les vacillations de l'iris d'avant en arrière et d'arrière en avant sont très- visibles ; la

cataracte est tremblante, l'œil paraît être atrophié; il est dans un état de mollesse remarquable, qu'on reconnaît facilement au toucher ; la sclérotique est , comme chez les enfans, bleuâtre tout autour de la cornée , et la perception de la lumière est incertaine. Si la cataracte est compliquée àJajiiaurose parfaite , le diagnostic est facile , car alors l'ouverture de la pupille est extraordinairement dilatée , l'iris est roide , et le malade ne peut pas distinguer le jour d'avec la nuit. Mais souvent le diagnostic est extrêmement difficile si l'amaurose est légère ; les signes commémoratifs sont alors le meilleur moyen qui puisse donner la solution de la difficulté.

Etiologie. Au nombre des principales causes de la cataracte, se trouvent la vieillesse (aussi voit-on à cet âge les cartilages s'ossifier et les vaisseaux s'oblitérer, d'où résulte un défaut de nutrition des tissus ) ; l'action de fixer les yeux pendant très-long-temps et d'une manière continue sur un objet ; une impression forte , subite et inaccoutumée de la lumière, chez des enfans nouveau-nés, par exemple ; l'exposition prolongée de la tête et des yeux aux rayons ardens du soleil; le travail auprès d'un grand feu ; l'action locale des acides minéraux concentrés et des éthers; l'usage immodéré des boissons alcooliques ; les lésions de l'œil et du crystallin ; les dyscrasies miasmatiques et cachectiques, etc. Les diathèses, comme la syphilis , l'arthritis , etc. , peuvent rendre le crystallin opaque sans détruire en même temps la transparence du corps vitré ou la fonction de la rétine. Tant que ces sortes d'états pathologiques de l'œil persistent , toute tentative d'opération serait doublement dangereuse , car même les inflammations simples de la capsule et du crystallin peuvent fréquemment occasioner la cataracte. Je suis convaincu, avec Pu. de Walther, qu'un grand nombre de cataractes sont dues à une phlegmasie du crystallin et de sa capsule. Les inflammations des parties transparentes de l'œil se terminent presque toujours par un épanchement de lymphe , qui s'ac-

compagne d'une opacité plus ou moins intense. Toutes les phlegmasies ne se terminent pas, il est vrai, de celte manière ; mais toute terminaison, autre qu'une prompte résolution, entraîne avec elle l'opacité de ces parties (1). Souvent la cataracte est héréditaire ou congéniale ; Wardrop et Àdams en ont rapporté des cas ; Saunders (1. c. , p. i58) en donne aussi des exemples fort remarquables. Quant à la question de savoir comment il se fait que les enfans d'hommes affectés de cette maladie à un âge avancé, y sont à leur tour sujets au même âge , on pourrait l'expliquer de la manière suivante : L'expérience apprend que les enfans ressemblent très-souvent aux parens , non-seulement sous le rapport du physique extérieur, mais que cette ressemblance, autant qu'il est possible à l'homme de l'observer, s'étend souvent aux plus petites particularités anatomiques et même aux idiosyncrasies. Ainsi on a vu souvent que l'artère radiale , par exemple , était , chez une femme, déviée de la direction normale, et on retrouvait absolument la même disposition insolite chez sa fille. On observe chez quelques femmes une grande aversion pour certains animaux , tels que les chats , et on rencontre chez leurs filles la même aversion , poussée au point qu'on les voit tomber en syncope lorsqu'elles se trouvent en présence du même animal. Ainsi très-souvent l'organisation de l'enfant ressemble jusque dans les plus petits détails à celle des parens. Pourquoi cette ressemblance ne s'étendrait-elle pas à l'organisation du crystailin et des parties qui l'environnent? Les

(1) Il semblerait aussi que les parties transparentes de l'œil, lorsqu'elles sont devenues opaques, sont toujours obligées de se comporter d'après les lois de la chimie inorganique ; ainsi le crystailin et la cornée, quand ils s'obscurcissent , prennent presque constamment une couleur blancbe grisâtre, ce qui indique toujours un état de concrétion de l'albumine qui entre dans leur composition; lorsqu'au contraire le corps vitré, qui, d'après mes recherches chimiques, ne contient point d'albumine ( bien que Kicolas prétende y en avoir trouvé, Annales de chimie, t. LUI , p. 3 12), devient opaque, on n'y voit presque jamais cette couleur blanche grisâtre qui caractérise .si bien l'albumine concrétée.

CATARACTE. a83

vaisseaux nourriciers de la capsule ne peuvent-ils pas, chez l'enfant, être aussi délicats et aussi peu volumineux que chez le père , où une semblable disposition devient la cause de leur oblitération précoce, qui entraîne après elle la formation d'une cataracte?

Si nous considérons avec plus d'attention ce qui vient d'être dit sur i'étiologie de la cataracte , le mode de développement de celte maladie nous paraît en quelque sorte démontré. Je crois que Ton peut en général partager toutes les espèces de cataracte , sous le rapport de leur origine , en deux grandes classes essentiellement opposées. La première comprend les cataractes qui résultent d'un véritable dépérissement du crystallin occasioné par la diminution graduelle et l'affaiblissement de ses moyens de nutrition. Le nombre des vaisseaux qui se rendent du corps ciliaire , et principalement du cercle ciliaire , à la capsule diminue de plus en plus , ils sont véritablement atrophiés les uns après les autres , et quoiqu'il n'en faille qu'une quantité peu considérable pour entretenir encore la capsule dans son état de pureté et de transparence, le crystallin lui-même, qui ne tire ses moyens de nutrition que de la capsule , n'étant plus assez nourri par son intervention, perd peu à peu de sa diaphanéité et finit par être en quelque sorte frappé de mort. Ce n'est que graduellement que survient l'opacité de la capsule crystalline. Cette espèce de cataracte se rencontre le plus souvent chez les vieillards , mais elle peut aussi affecter de jeunes sujets; elle peut encore être héréditaire.

La seconde classe comprend les cataractes qui sont déterminées par une inflammation ou une subinflammation de la capsule seule , ou de la capsule et du crystallin réunis. La capsule devient seule opaque , lorsque l'inflammation n'a pas été assez considérable pour supprimer la fonction qu'elle exerce envers le crystallin. L'opacité de la capsule est souvent alors tout-à-fait partielle. On ne voit fréquemment qu'une petite bande blanche , grisâtre , avec ou' sans obscurcisse-

ment de la périphérie, qui peut persister après la terminaison de l'inflammation de la capsule.

Mais dans les degrés violens de l'inflammation , où l'opacité de la capsule est plus générale, le crystallin lui-même finit aussi par devenir peu à peu opaque , et souvent le rhumatisme , l'arthritis , les scrophules , la syphilis , etc. , ne sont pas étrangers à cet accident. Ce n'est que par l'inflammation que nous pouvons nous rendre raison de la formalion des cataractes qui surviennent sous l'influence de ces causes. Il est vraisemblable que ces dyscrasies se manifestent par des symptômes particuliers que nous ne connaissons pas encore. Je pense que cette seconde classe de cataractes est très-nombreuse, Il serait irrationnel d'en nier la fréquence , par cela seul qu'en remontant aux signes commémoratifs , les indices d'une inflammation préalable semblent manquer souvent ; car combien n'est-il pas facile de concevoir qu'une subinflammation bornée à une aussi petite surface puisse passer inaperçue ; et combien n'est-il pas rare de voir l'inflammation de la capsule se manifester par des symptômes très-évidens. Ne sommes-nous pas forcés , dans ces circonstances , de conclure du résultat à la cause? Le résultat, parce qu'il n'est pas très-considérable , nous empêchera-t-il de reconnaître la cause ? Le sentiment d'une légère pression dans l'œil , quelques larmes , la vue fantastique de quelques mouches volantes, sont souvent tout l'appareil de symptômes qui accompagne une inflammation de la capsule crystalline ; symptômes auxquels ni médecin ni malade n'ont jusqu'ici attaché une grande valeur , mais qui peuvent suffire pour déceler l'inflammation dans un organe jouissant d'aussi peu de vitalité. C'est aussi pourquoi la production du pus y est extrêmement rare , et ne peut être déterminéeVme parle plus haut degré d inflammation possible.

Pronostic de la cataracte. La guérison de la cataracte par l'emploi de médicarnens externes et internes , est rarement possible dans l'état actuel de nos connaissances ; je crois

cependant que beaucoup de choses qui nous paraissent impossibles dans cette partie de la médecine ne le seront peutêtre pas un jour à venir. Pour le moment, le seul moyen paraît être l'opération , et il arrive même qu'elle n'est pas toujours efficace, bien qu'elle soit pratiquée dans les circonstances les plus favorables.

Cependant le succès est très-probable quand la cataracte ne consiste qu'en une simple affection locale ; lorsque l'état de l'œil est tel que cette opération peut être exécutée sans difficulté; quand le malade s'y soumet tranquillement, et ne fait rien après elle qui puisse être contraire à la guérison ; lorsque l'opérateur a de la dextérité et une main sûre, la vue perçante et le sang-froid nécessaire ; lorsque les instrumens dont il se sert ne sont pas compliqués et sont convenables ; enfin, quand tout ce qui entoure le malade est de nature à permettre de lui donner les soins dont il a besoin après l'opération. Les personnes myopes sont celles qui , à la suite d'une opération entreprise dans les circonstances que nous avons indiquées, y verront le mieux et sans avoir recours aux lunettes ; celles-ci seront au contraire nécessaires aux presbytes, même pour reconnaître distinctement les objets les plus ordinaires , parce que chez eux la presbytie a été augmentée par la soustraction du crystallin.

Le succès de l'opération est , dans tous les cas , plus ou moins douteux lorsque la cataracte est compliquée ; lorsque l'œil et les parties voisines ne sont pas favorablement disposés pour l'opération; dans les cas où le malade est craintif, mal nourri et d'une intelligence bornée ; quand l'opérateur n'a pas les talens nécessaires , et que tout ce qui entoure le malade est peu convenable , ou lorsqu'on se sert pour pratiquer l'opération , de mauvais instrumens ; quand le développement de la cataracte s'est accompagné de céphalalgies répétées ou chroniques, bien que depuis long-temps elles n'aient pas reparu ; lorsque le malade a des dispositions aux affections catarrhales, rhumatiques et érysipélateuses, ou

quand il offre cette disposition désignée par Ad. Schmidt, sous le nom de peau vulnérable ; lorsque précédemment il a souvent été affecté de convulsions ou d'accès épileptiques, ou qu'il se trouve maintenant sous l'influence d'une diathèse scrophuleuse , syphilitique, arthritique , etc. (i); quand l'œil a été sujet, même dans le jeune âge, à de violentes ophthalmies souvent récidivées, ou lorsque le malade offre une disposition cachectique , et qu'il ne peut pas reconnaître les différens degrés de lumière auxquels son œil est exposé.

Le résultat de l'opération est très-douteux chez les personnes hystériques , hypocondriaques et agitées de passions violentes; il y a encore à craindre si le malade peut apercevoir les instrumens au moment de l'opération, et si la cataracte est survenue à la suite de blessures (2). Il en est de même pour les sujets qui ont atteint l'âge de la puberté , ou lorsqu'un œil a déjà été détruit par la suppuration , ou qu'il a subi une opération sans succès , bien qu'elle ait été pratiquée d'une manière convenable.

Les suites de l'opération sont plus ou moins défavorables chez les malades dont le visage est d'un rouge foncé (gutta

(1) Les opérations pratiquées sur les yeux de personnes affectées d'anciens ulcères aux jambes échouent également assez souvent. Benedict ne partage pas cette opinion; j'ai moi-même opéré, avec plein succès , plusieurs individus qui se trouvaient dans cette condition; seulement , on ne doit jamais, avant l'opération, faire des tentatives pour guérir l'ulcère , et on doit le laisser subsister s"ans y toucher.

(2) Quand une cataracte se forme à la suite de violences extérieures, ou quand elle se manifeste subitement sous l'influence de toute autre cause, on doit attendre pour procéder à l'opération, i° parce qu'ordinairement, peu de temps après la manifestation d'une semblable cataracte , le crystallin est le siège d'une inflammation chronique qui ne pourrait qu'être aggravée par l'opération ; 20 on a souvent remarqué que l'opacité de la capsule crystalline, lorsqu'elle s'est développée aussi promptement, disparaît quelquefois d'elle même et sans opération 5° quand la cataracte est due à des violences extérieures, les parties devenues opaques sont souvent tellement détachées et écartées du cercle ciliaireet du corps vitré qu'elles sont peu à peu spontanément résorbées.

rosacea) ; lorsque cette coloration, au lieu d'être due à l'usage abusif des boissons spirilueuses, dénote au contraire une cachexie intérieure ; lorsque la personne frappée de cécité est convalescente de quelque maladie grave ; quand la cataracte offre dans une étendue considérable des adhérences avec l'uvée , ou qu'il existe une affection inflammatoire des paupières, un ectropion de la paupière inférieure (1), un reste de pannus , une pholophobie , etc., (2). ~"I1 est probable que l'opération ne sera pas suivie de succès lorsque la cataracte est compliquée à1 amaurose , de glaucome, de synchysis , à? atrophie et à'hydropisie, d'un état variqueux du globe oculaire , ou d'une ophthalmie encore existante.

Il n'est nullement indifférent d'opérer dans une saison plutôt que dans une autre ; il ne faut cependant pas imiter quelques praticiens, ordinairement beaucoup trop méticuleux sous ce rapport. Quoiqu'on puisse opérer en toute saison , il est néanmoins préférable de îe faire dans la seconde moitié du printemps , et dans la première partie de l'été. C'est à cette époque qu'on voit en général le' moins d'affections catarrha!es,rhumatiques, arthritiques et inflammatoires.; et ce sont précisément ces affections régnantes qui sont si souvent funestes à l'œil opéré, et qui finissent par détruire la vue pour toujours au moment où elle était à peine rétablie. On doit être encore bien plus sur ses gardes lorsque le malade , soumis à l'opération , offre une disposition particulière à ces affections.

(1) En règle générale , on ne doit opérer qu'après avoir combattu ces dispositions vicieuses , guéri l'entropion , etc.

(2) L'existence d'une ophthalmie contr'indique l'opération ; cependant il y a des affections inflammatoires dans lesquelles les paupières et la conjonctive sont très-rouges , les bords palpébraux sont collés entre eux , et la maladie, devenue habituelle, résiste alors à tous les moyens. Dans ces cas, plusieurs médecins, tels que William Hey, ont souvent pratiqué, avec le plus grand succès, des opérations de la cataracte par un procédé qui n'occasionne que peu d'irritation de l'œil , celui de la dépression.

Lorsqu'une cataracte s'est formée dans un œil , sans cause extérieure , en général , le crystallin de l'œil oppose devient opaque plus ou moins long-temps après ; je connais cependant des personnes qui , depuis dix ans et plus, ont un seul œil cataracte. On a observé qu'en opérant de bonne heure la cataracte sur un œil , on empêchait le crystallin de l'autre œil de devenir opaque , ou au moius on arrêtait le développement de cette altération , et quelquefois même on la faisait disparaître quand elle avait déjà commencé. John Stevenson (i) en a fait l'observation , et déjà avant lui Scarpa avait fait la même remarque. J'ai également observé ce fait, mais je ferai remarquer qu'il ne doit pas être admis d'une manière trop absolue et sans restriction.

11 y a des cataractes capsulaires partielles qui persistent dans cet état pendant toute la vie , en sorte que l'opacité de la capsule n'augmente ni ne se propage au crystallin. Ces opacités limitées sont produites en général par des inflammations de la capsule. La cataracte qu'on désigne par Pépithète de centrale , conserve également toujours ses limites primitives.

Du reste , je dois ajouter, pour ce qui a rapport au pronostic , que les sujets opérés de la cataracte ne recouvrent jamais la vue dans l'état de perfection qu'elle offrait avant la maladie. Cela est important à savoir , car on s'expose au mécontentement des malades, lors même que l'opération aurait le mieux réussi, si on ne les prévient pas d'avance de ce résultat.

Traitement de la cataracte. Jusqu'à ce jour on à reconnu l'impossibilité de guérir , par le secours des médicamens , une cataracte complètement formée. On a cependant prétendu avoir guéri des cataractes parfaites par le seul secours de médications internes ; mais Richter pense que ce n'étaient alors, le plus souvent , que des cataractes capsulaires. Je soutiens donc , avec Wenzel, etc., qu'il n'y a pas un seul exem-

(1) Edinburgh médical and surgicat journal, n° L. , 2700t. 1825.

pie certain de guérison parfaite de cataracte ancienne et complète , obtenue par le moyen des médicamens.

On a prétendu avoir guéri des cataractes commençantes par les mercuriaux , les antimoniaux , la ciguë , V } aconit , Yar- 'nica, Jes mille -pieds, le tartre stibié administré comme émétique , et à doses fractionées , la digitale, la belladone et la pulsatille. Dans des temps plus rapprochés de nous , Grjefe et Beistedict ont obtenu des avantages de l'emploi de la pulsatille, sous forme d'extrait ou de poudre. On a aussi fait usage du galvanisme, de l'électricité, et même du magnétisme. Ces deux premiers agens ont été employés avec quelque succès pour combattre l'opacité de la capsule; Himly, Lober, etc., en ont rapporté des exemples. J'ai trouvé qu'il n'y avait que les cataractes de la seconde classe qui fussent quelquefois susceptibles de guérir sans opération , dans les circonstances suivantes : lorsque l'inflammation, cause de l'opacité, est encore à son début ; lorsque n'étant pas très-intense , elle se borne à certaines parties de la capsule, et que le trouble qui en résulte n'est qu'une sorte de vapeur dont l'aspect n'est pas d'un blanc parfait. Je ne puis, d'après mon expérience , décider si une opacité survenue dans la capsule du crystallin, à la suite des symptômes indiqués comme appartenant à la capsulite , est encore susceptible d'être guérie iong-temps après la cessation de cette phlegmasie • mais je crois que c'est là le cas d'essayer les moyens qui ont été recommandés; seulement on ne devra pas continuer pendant trop long-temps l'usage des drastiques, pour éviter d'occasioner une maladie plus grave que celle qu'on se propose de guérir. Cette recommandai ion est surtout applicable à l'emploi du calomel : on peut l'administrer, pendant quatre ou cinq jours, à la dose d'un à deux grains matin et soir ; mais on n'en doit jamais faire un long usage , car, lors même qu'on ne ruinerait pas la santé du malade , il pourrait souvent arriver qu'on occasionât un synchysis commençant.

Le médecin-oculiste observateur, et qui aune pratique

étendue , peut aisément se convaincre que ces opacités légères et partielles , qui sont dues a un état inflammatoire de la capsule , sont beaucoup plus fréquentes qu'on ne l'avait cru jusqu'ici : une conjecture naturelle se présente à l'esprit, c'est qu'il est possible qu'un grand nombre de ces phlogoses légères ne soient que l'expression de dyscrasies sous l'influence desquelles se trouve l'économie, et dont les effets se manifestent accidentellement sur la capsule du crystallin, le plus souvent à la suite d'une suppression de la perspiration cutanée.

J'ai déjà dit en parlant de la lentite comment il convient d'agir en ce cas; je ferai seulement remarquer qu'on s'est quelquefois bien trouvé de l'application sur le bulbe oculaire d'une dissolution de tartrate aulimonié de potasse dans Peau de laurier-cerise, ou du sublimé corrosif en dissolution dans Je même véhicule, et même de la pommade de précipité rouge. Benebict a vu le trouble de la vision se dissiper sous l'influence d'un collyre composé d'extrait de jusquiame et de quelques gouttes de laudanum liquide de Sydenham.

Au reste , il faut s'abstenir de toute tentative de traitement quand la cataracte est due à l'âge très-avancé du malade.

Quoi qu'il en soit , l'opération est toujours l'unique et le plus sûr moyen de guérir de cette maladie ; mais on doit se garder d'inquiéter le malade en lui annonçant long - temps à l'avance l'époque où. elle doit être pratiquée. Quand il y a disposition aux congestions vers la tête , il convient de pratiquer une saignée ; s'il y a constipation , on s'applique d'abord à la faire cesser. Quelques jours avant l'opération Je malade doit suivre un régime modéré , et éviter soigneusement de s'exposer à l'influence des causes qui pourraient faire naître quelque affection catarrhale. Il est en outre beaucoup de choses que l'opérateur prudent doit encore prendre en considération, et dont la négligence peut quelquefois faire échouer l'opération. Mais rien n'est plus à redouter, quand on se propose de pratiquer une opération sur le globe de l'œil, que les dyscrasies auxquelles l'économie est sujette ; on dirait qu'elles

CATARACTE. 2g î

n'attendent que l'occasion d'une irritation pour manifester leur existence par une irruption souvent très- fâcheuse.

Quoiqu'il soit rarement possible de détruire ces dyscrasies d'une manière complète et durable avant l'opération , il est très-prudent d'établir un point de dérivation sur un endroit éloigné de la tête. Le meilleur moyen pour parvenir à ce but, consiste à ouvrir un petit exutoire à la nuque ou aux deux bras , et à l'entretenir avec la pommade suivante :

if. Deutochlorure de mercure. . . . gr. x.

Pommade de canlharides. . . . ) ^ ...

Onguent basilicon ) J ° )'

Il est bon aussi de mettre le malade, pendant quelque temps avant l'opération, à l'usage de légers résolutifs et laxatifs; et, jamais on ne devrait essayer d'opérer des malades dans des habitations humides. Quand on néglige les précautions que nous venons d'indiquer , il n'est pas étonnant alors de voir survenir , après les opérations qui ont été le plus heureusement pratiquées des inflammations qui résistent au traitement antiphiogislique simple, et qui manifestent ainsi leur nature dyscrasique. Quant aux préparations qu'on' faisait autrefois subir aux malades sans égard pour la différence des constitutions , elles sont inutiles (1).

Il y a divers procédés pour pratiquer l'opération de la cataracte , qui consistent , soit à abaisser seulement le crystallin ou à l'abaisser et le retourner en même temps (depres-

(1) Il vaut mieux employer après l'opération les moyens que Ton prodiguait autrefois auparavant, et s'opposer au progrès de l'inflammation qui devient alors si dangereuse; mais le traitement consécutil'doit être réglé sur le procédé opératoire quia été .suivi , et sur l'idiosyncrasie du malade. Will. Rowley rapporte (1. c, p. 52 1) l'exemple d'une faute qui cependant fut suivie de succès. Par négligence on laissa presque mourir de faim un malade qui venait d'être opéré; les yeux n'en éprouvèrent pas le moindre accident ; au contraire , Rowley assure n'avoir jamais vu d'opération réussir aussi complètement que celle-là.

2q2 C\TARACTÉ.

sioy reclinatio), soit à l'extraire de l'œil (extractio) , soit enfin à le broyer à l'aide d'une aiguille introduite à travers la cornée (kératonyxis). Il est des cas où chacune de ces trois méthodes est plus spécialement indiquée.

Voici les préceptes généraux qu'on doit observer dans toute opération de la cataracte : le malade doit être assis sur un tabouret ou siège sans dossier, près d'une croisée et dans une position oblique par rapport à la direction de la lumière, afin qu'elle tombe de côté sur les deux yeux , et qu'elle ne soit pas réfléchie par la cornée au point de gêner pendant l'opération. Un aide fixe la tête du mala4e contre sa poitrine, de telle sorte qu'il puisse la rapprocher suffisamment de l'opérateur ; à cet effet , il doit se tenir derrière le sujet ; si on opère l'œil gauche , il place sa main droite sous le menton, et se rapproche ainsi plus ou moins du chirurgien qui se tient devant le malade et assis sur un siège plus élevé. L'aide met alors la paume de sa main gauche à plat sur le côté gauche du front du malade , de manière à ce que l'extrémité des doigts indicateur et médius soit un peu au-dessous du bord de la paupière supérieure ; il soulève ensuite autant que possible le bord de celte paupière avec l'indicateur , et applique aussitôt le médius , pour la fixer plus solidement ; l'extrémité des doigts doit être assez éloignée du globe de l'œil pour ne pas le toucher et éviter à plus forte raison de le comprimer ; cependant ils doivent être tellement disposés , que le champ de l'œil, qui en est la partie la plus saillante , vienne frotter légèrement contre eux , dans le cas où il fuirait devant l'instrument , et soit par conséquent aussitôt forcé de reprendre sa position. L'opérateur pour être à portée de bien voir l'intérieur de l'œil de haut en bas, cl n'être pas obligé de tenir ses bras élevés , doit être placé devant le malade de manière à ce que sa poitrine soit au niveau de la tête du patient (i). Il

(1) En général l'opérateur doit choisir la position qui lui est la plus commode. Lorsque je dois opérer des malades d'une haute stature , je

abaisse la paupière inférieure avec l'index de la main gauche, s'il opère l'œil de ce côté , en ayant soin que le bout de son doigt dépasse comme celui de l'aide le niveau du bord palpébral ; il applique de la même manière le doigt médius sur la caroncule lacrymale , et il saisit de la main droite l'instrument qu'il lient comme une plume à écrire, entre le pouce, l'index et le médius. Cette manière de fixer le globe de l'œil pendant l'opération , sans le secours d'aucun instrument, est préférable à toutes les autres. Du reste , en règle générale , la cataracte de l'œil gauche doit être opérée avec la main droite , et celle de l'œil droit avec la main gauche. Béer et d'autres médecins-oculistes opèrent les deux yeux à la fois quand la cataracte est parfaitement mûre. Si , dans ce cas , on donne la préférence à la méthode par extraction , il convient d'inciser d'abord la cornée sur les deux yeux , d'ouvrir ensuite successivement les deux capsules , et de terminer enfin par l'extraction de la cataracte de l'un et de l'autre œil. Si l'on opère sur un œil pendant que l'autre distingue encore un peu les objets , il est bon d'appliquer une bande sur celui-ci. Cette précaution est encore utile lors même que les deux yeux sont frappés de cécité complète , parce qu'on empêche par là les mouvemens d'imitation de l'autre œil , ce qui est un bon moyen auxiliaire pour augmenter l'immobilité de celui qui doit être opéré (*) ; les opérateurs les plus habiles ne doivent pas regarder cette précaution comme étant au dessous d'eux. De tout temps les opinions ont été partagées sur la valeur respective des différens procédés opératoires, en sorte qu'il règne encore aujourd'hui la plus grande incertitude à ce sujet. L'esprit exclusif, les préjugés et l'entêtement de certains médecins , ont fait donner sans restriction la préférence à telle

préfère me tenir deboat; dans le cas contraire, je trouve plus commode d'être assis, 11 est bien entendu que la taille de l'opérateur nécessite en cela des modifications.

(*) Cette pratique est a peu près généralement suivie par les chirurgiens français. (N . a. Tr,)

ou telle méthode sur toutes les autres ; Gt ce sont les mêmes hommes qui toujours ont fait revivre des discussions qui, sans eus:, auraient peut-être été terminées depuis long-temps.... Il en est beaucoup parmi eux qui ont changé d'opinion plusieurs fois pendant leur vie , selon qu'ils comptaient plus de succès par tel ou tel procédé ; mais ils ne considéraient pas qu'il arrivait souvent qu'une série de cas plus propres à une méthode qu'à une autre , se présentait fortuitement dans leur pratique.

Je vais exposer en peu de mots , d'après mon expérience , et en faisant abstraction de toute idée préconçue , quels sont les avantages et les inconvéniens des principales méthodes d'opérer la cataracte. J'espère pouvoir porter un jugement d'autant plus impartial, que j'ai eu souvent occasion de pratiquer cette opération d'après tous les procédés, et que je ne donne la préférence à aucun , sans restriction. Je pense au contraire, pour chacune de ces méthodes, que les modifications dont est susceptible la maladie ne permettent pas de donner à l'une d'elles la préférence sur toutes les autres , et que , dans certains cas , l'une ne peut pas être parfaitement remplacée par l'autre.

Je ferai d'abord remarquer que dans les cas où l'extraction me paraissait être indiquée , elle m'a toujours présenté les résultats les plus satisfaisans , c'est-à-dire le rétablissement le plus complet possible de la vue , qui , en général , est moins parfait après l'opération qui consiste à broyer la cataracte avec une aiguille introduite à travers la cornée, lors même que les débris en sont parfaitement absorbés. Le résultat le moins satisfaisant est celui qu'on obtient chez les malades sur qui on a pratiqué l'opération en déprimant et en retournant la cataracte à travers la sclérorotique. Voilà ce que l'expérience m'a appris sur ces trois méthodes. 11 est tout naturel sans doute que ces données soient sujettes à beaucoup d'exceptions.

Les avantages que présente l'opération faite avec l'aiguille

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à travers Sa chambre antérieure de l'œil sont assez grands ; car ce procédé est le plus facile de tous, et peut être exécuté sans difficulté chez des enfans et chez des adultes indociles ou peu tranquilles. Du reste, si on procède avec précaution , la lésion n'est pas considérable ; elle est au contraire insignifiante lorsque la cataracte est molle , pultacée , demi-fluide ou entièrement liquide ; c'est pour cela qu'il est extrêmement rare d'observer, après la kéràtonyxis, une ophthalmite générale , ou même une suppuration complète du globe de l'œil. Le malade n'a pas besoin de suivre un régime aussi sévère qu'après l'opération par extraction ; il peut même, s'il est permis de s'exprimer ainsi , être un peu indocile. Enfin , l'opération peut être répétée plusieurs fois- si la première tentative n'a pas été couronnée de succès , ou si on n'a obtenu qu'un succès incomplet. Les inconvéniens qu'offre le broiement de la cataracte à travers la cornée sont à peu près ceux - ci : La rétine éprouve un ébranlement plus ou moins considérable , si l'opération est exécutée avec une certaine force , et le malade croit apercevoir àes lueurs bleues , semblables à celles que répand le soufre en brûlant ; cette sensation persiste durant l'opération , et se prolonge aussi parfois quelque temps après. La portion antérieure du corps vitré est constamment intéressée et détruite; nous ne savons pas encore d'une manière positive s'il en résulte dos inconvéniens , mais ce qu'il y a de remarquable , c'est que dans les cas où j'ai opéré la cataracte par le procédé de la kéràtonyxis , la vue s'est rarement aussi bien rétablie qu'à la suite de l'extraction pratiquée avec succès. L'iris éprouve quelquefois un si fort ébranlement , surtout lorsque les cataractes sont solides, qu'il reste dans certains cas comme frappé d'une paralysie partielle, et que la vue , quoique rétablie , en éprouve quelque gêne , bien que cette membrane n'ait pas été immédiatement touchée par l'aiguille dans îe cours de l'opération. La cataracte et sa capsule ne sont détruites, pour l'ordinaire , qu'avec une lenteur extrême ; elles

peuvent même rester quelquefois, pendant des années entières, dans la chambre postérieure de l'œil, si on ne répète pas Topération du broiement. Il survient , en outre , fort souvent une inflammation subaiguè'qui ne se borne pas à l'iris et à l'uvée, mais qui envahit encore les parties voisines , surtout la capsule , si elle n'a pas été isolée de toutes ses connexions organiques. Bien que cette inflammation se termine promptement , il reste souvent néanmoins des adhérences entre les débris de la capsule et le bord pupillaire, qui entravent plus ou moins la vision. Les tentatives qu'on pourrait faire pour remédier à cet état en y portant l'instrument , sont presque toujours difficiles , offensives pour l'iris , et sont rarement couronnées de succès, surtout lorsque le crystallin a déjà été complètement absorbé.

Les avantages qu'offre l'opération qui consiste à abaisser la cataracte, et à lui faire éprouver un mouvement de renversement au moyen d'une aiguille introduite à travers la sclérotique, consistent en ce que cette opération peut être tentée contre toutes les espèces de cataractes ; ou au moins on a des exemples de sa réussite dans toutes. Les inflammations qui peuvent en être la suite , ne sont pas ordinairement aussi violentes qu'elles peuvent l'être à la suite de l'opération par extraction. Si elle ne réussit pas une première fois, on peut la répéter une seconde ou une troisième fois, et elle est plus facile à exécuter que l'extraction.

Mais dans tous les cas la rétine éprouve un ébranlement direct ou indirect , ébranlement qui est la cause des lueurs bleuâtres que les malades croient apercevoir pendant l'opération , et même quelque temps après. Si la rétine éprouve une plus forte compression , il en résulte une amaurose. Pendant l'opération qui consiste à retourner la cataracte , la partie antérieure du corps vitré est déchirée. La perforation de la sclérotique et des parties sous-jacentes, est plus facilement suivie d'une inflammation qui entraîne la perte de la vue , que la perforation ou l'incision de la cornée. Dans le

cours de cette opération le chirurgien peut , sans qu'il y ait de sa faute, intéresser les nerfs ciliaires, et occasioner par là de violentes douleurs dans l'œil et la tête, des nausées, des vomissemens, des palpitations, et même des convulsions, dont le résultat sera probablement de rendre l'opération moins satisfaisante, et même d'empêcher le rétablissement de la vue. Il est difficile que l'œil puisse suivre tous les mouvemens de l'instrument dans tous les temps de l'opération. La cataracte, après avoir été abaissée ou retournée , peut remonter complètement ou en partie, et par conséquent empêcher ou gêner l'accès de la lumière jusqu'à la rétine; pendant l'opération elle-même , il est extrêmement facile de blesser directement cette membrane. Si, après tous ces accidens qui sont possibles, la vue n'est pas entièrement détruite, elle peut cependant toujours rester bien faible , et il survient souvent alors une phlegmasie subaigiie des parties intérieures déjà affectées, phlegmasie qui est d'autant plus difficile à guérir qu'elle marche plus lentement , et qu'elle laisse quelquefois après elle des désordres incurables dans l'intérieur du globe de l'œil.

Voici maintenant quels sont les avantages attachés à l'opération de la cataracte par extraction : La cataracte est éloignée non-seulement de l'axe visuel, mais encore elle est complètement extraite de l'œil ; c'est donc une opération vraiment radicale. L'inflammation subaiguë de l'iris et des autres parties intérieures , qui s'oppose si souvent au succès des opérations pratiquées d'après d'autres méthodes , est rare dans celle par extraction ; et les phlegmasies plus aiguës qui pourraient occasioner une adhérence complète de la pupille , et qui surviennent en général cinq ou six jours après l'opération , cèdent à un traitement antiphlogistique énergique , si elles ne sont pas entretenues par le prolapsus de l'iris , etc. Si l'opérateur est habile, s'il procède avec précaution, et que le malade soit tranquille pendant l'opération, le corps vitré n'éprouve aucune lésion , et conserve son intégrité. La rétine et les autres parties internes qui entrent

dans la composition de l'œil, ne peuvent non plus éprouver aucune lésion ; c'est probablement a cela qu'est due l'absence de l'inflammation subaiguë des ces parties, à la suite de l'opération par extraction. En général, les organes les plus importons et les plus nécessaires à la vision , restent plus intacts que par tous les autres procédés. L'humeur aqueuse est complètement évacuée , et ne s'accumule pas dans le globe de l'œil avant que l'ouverture faite à la cornée ne soit cicatrisée, ce qui empêche certainement le développement de l'inflammation. Dans les opérations faites avec l'aiguille , il arrive souvent que, même au bout de quelques heures, l'humeur aqueuse remplit de nouveau le globe de l'œil ; en sorte qu'après l'oblitération de la piqûre, l'irritation produite par l'opération venant à augmenter la sécrétion de ce fluide, il en résulte un trop-plein, dont l'effet est d'entretenir l'inflammation par la pression qu'il exerce. Le succès de l'opération par extraction dépend , plus que dans toutes les autres , de l'habileté du chirurgien. Les objections principales qui ont été faites à cette méthode sont : la lésion plus considérable de l'œil, lésion qui en effet offre une plus grande étendue que dans les autres procédés opératoires ; le contact de la lumière avec la rétine qui a lieu sur une plus grande surface , et peut être nuisible surtout si la cataracte qui a été extraite était volumineuse , si c'était une cataracte capsulolenticulaire, et si le malade était depuis long-temps privé de la vue ; enfin la pénétration de i'air dans l'intérieur du globe de l'œil, si le lambeau de la cornée est soulevé sans précaution. La pupille , lors de l'extraction, est plus ou moins distendue, et son bord inférieur est comprimé; mais cette circonstance ne paraît avoir de suites fâcheuses que lorsque l'ouverture faite à la cornée est trop petite , parce que la partie inférieure du bord pupillaire est pressée entre les bords de la plaie de la cornée , et comprimée par la cataracte au moment de sa sortie. Le corps vitré peut s'échapper hors de l'œil si le malade n'est pas tranquille, ou si l'on opère

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sans précaution. Il faut après l'opération des soins plus minutieux, un régime plus sévère , et un repos plus absolu de la part du malade , qu'après l'emploi des autres méthodes. Si l'extraction a été mal faite ou dans un cas inopportun , si l'opéré a été négligé, ou s'il a été indocile , il peut survenir, dans les circonstances les plus malheureuses , de violentes phlegmasies qui envahissent plus ou moins complètement le globe de l'œil , et se terminent quelquefois par une fonte purulente de cet organe. L'extraction lorsqu'elle a été faite ne peut pas être répétée, et elle est du reste le procédé opératoire le plus difficile. Le succès d'une extraction pratiquée avec habileté dépend des soins que l'on prend après l'opération, beaucoup plus qu'à ia suite des autres méthodes»

Telles sont à peu près les données principales d'après lesquelles on peut juger la valeur respective des différentes manières d'opérer la cataracte. Si on les compare entre elles, on doit avouer qu'on est heureux de rencontrer des cataractes qui permettent de faire l'extraction. Si cette dernière opération est faite habilement , et que le patient soit docile et soigné d'une manière convenable , elle se réduit à une lésion légère , et l'état inflammatoire qui s'ensuit nécessairement passe inaperçu. C'est par conséquent la méthode qui doit être préférée en général, quoiqu'elle ne soit pas toujours la meilleure, ou la plus convenable dans certains cas particuliers. Car , comme dans toutes les branches de la médecine pratique , l'examen attentif de chaque cas spécial doit aussi toujours précéder le choix de la méihode opératoire, si on veut avoir l'espérance de guérir les cataractes avec le plus de succès possible. Partout où l'extraction est indiquée, elle peut être préférée à tous les autres procédés. Si ce précepte n'est pas toujours suivi par les médecins, cela dépend souvent , même chez ceux qui sont le plus éclairés , d'un esprit exclusif, et d'une habitude prise , que l'on pourrait qua-^iifier de routine ; souvent cela tient aussi à la timidité, au manque de confiance en ses propes forces, au peu de sûreté

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de la main, à la crainte que l'on a de la perte totale du globe de l'œil, etc. C'est par ces raisons, et par d'autres semblables, que le jeune médecin choisit de préférence la méthode la plus facile. Je puis encore ajouter en faveur de l'opération par extraction, qu'autant de fois que je l'ai pratiquée moi-même, et cela m'est très-souvent arrivé (je l'ai faite neuf fois dans l'espace des trois mois qui viennent de s'écouler) , il n'est jamais survenu d'inflammation qui ait été suivie de la perle de la vue. Les acçidens les plus fâcheux que j'aie remarqués après l'extraction ont été , dans trois cas , l'application de l'iris contre le bord interne de la plaie de la cornée, et une adhérence partielle du bord de la pupille avec ce dernier , ce qui occasiona une difformité de l'ouverture pupillaire , et n'empêcha cependant pas les personnes de lire et d'écrire facilement à l'aide de lunettes. Chez quatre malades , il se fit un léger prolapsus du corps vitré , l'opération fut également suivie de cette adhérence de la pupille avec le bord interne de la cornée , mais elle ne semble pas avoir exercé d'influence remarquable sur la vue qui est complètement rétablie. Ces acçidens doivent être attribués, soit à l'opérateur , soit au peu de tranquillité et à l'indocilité des malades ; dans presque tous les cas, ceux-ci n'éprouvaient pas la moindre douleur ; chez tous la vue se rétablit ; il n'y pas un seul opéré qui ne puisse lire et écrire au moyen de lunettes. Malheureusement je ne puis pas me vanter d'un pareil résultat dans les opérations que j'ai faites en me servant de l'aiguille. Une chose essentielle à observer pour que l'extraction soit suivie de succès , c'est d'éviter , immédiatement après l'opération , toute tentative superflue , telle que celle qui consisterait à faire sortir les particules de la cataracte qui peuvent s'être détachées de la surface gélatineuse du crystallin lors de l'extraction; on peut être assuré que ces flocons mous, pultacés, seront absorbés en peu de temps, même chez des sujets avancés en âge. Il est donc inutile de risquer la vue du malade en se servant de la cuiller tant vantée de Daviel. Il est sans

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. doute agréable de voir une main aussi habile que celle d'un chirurgien tel que Béer , se servir de cet instrument ; mais malgré l'adresse reconnue de ce célèbre opérateur, ce procédé était assez souvent suivi des inflammations les plus violentes.

Voilà ce que j'avais à dire de l'opération de la cataracte en général.

Mais avant de m'occuper des diverses méthodes particulières , qu'il me soit permis de faire pour les commençans un court exposé historique de ces procédés.

Kepler démontra , en iGo/H que le crystallin n'est qu'un organe médiat de la vue , qu'il ne conserve pas en lui les rayons lumineux, mais les fait parvenir à la rétine , véritable siège de la faculté visuelle. François Quarre et^RÉMi répandirent les idées de Kepler ; Rémi soutint sa thèse sur la question de savoir si on peut guérir de la cataracte en perçant le crystallin à l'aide d'une aiguille introduite dans l'œil. Quelques années après, Pierre Borel, Théophile Bonnet, Blegny, Lucas Tozzi , Geoffroi, Samuel Polisius et Bernard Aleinus, communiquèrent leurs observations tendant à établir que la cataracte consiste presque toujours en une altération de couleur et dans l'opacité du crystallin. En i664 la même opinion fut soutenue par Rolfink , dans sa dissertation: De cataractâ, et également en 1699 par Schelhammer dans sa dissertation : De suffusione. Elle fut confirmée en 1707, 1708 et 1709 par Maître- J an , Méry et Heister. Peu de temps après , De la Peyronie et Morand firent voir à l'académie de chirurgie de Paris des cataractes qui consistaient en un obscurcissement de la paroi antérieure et de la paroi postérieure de la capsule du crystallin.

La première méthode opératoire que l'on suivit fut Yabaissement , qui était déjà connu de Galien. On se servit à cet effet d'aiguilles de différentes formes. Les unes étaient cylindriques, d'autres étaient terminées en fer de lance à deux iranchans. Ces dernières furent préférées. On introduisait l'aiguille à une ligne et demie du bord de la cornée, et on

la glissait horizontalement jusqu'au milieu du cryslallin ; arrivé là, on baissait le manche de l'instrument pour en élever la poinlc, en même temps on la-tournait de manière à ce que l'aiguille se trouvât placée sur ee corps , ayant l'une de ses Faces tournée en haut et l'autre en bas ; ensuite on le déprimait lentement vers la partie inférieure du globeMe l'œil. En 1707, Ferrein proposa d'ouvrir la capsule vers son bord inférieur avec un des côtés tranchans de l'aiguille, et ensuite d'abaisser le crystallin. Soit que l'on suivît une méthode ou l'autre on n'obtint pas le résultat désiré. Les accidens que l'on observa après l'abaissement étaient de violentes douleurs , des vomissemens , des inflammations , des suppurations , des obscurcissemens de la capsule et la fièvre.

En 1716, Hovius se déclara le premier contre V abaissement ; R.AU le regarda comme une des opérations chirurgicales les plus incertaines et ne voulut jamais plus l'entreprendre. Heister fit la même déclaration. De tous les malades qui avaient été opérés dans le courant des années 1750, 1761 et 1752, il y en eut à peine un sur cent qui eût recouvré la vue. Presque tous les médecins renoncèrent à cette opération , et elle n'était plus pratiquée que par des oculistes ambulans.

L'idée de V extraction de la cataracte parait avoir été inspirée par l'effet du hasard : une portion du crystallin s'était introduite dans la chambre antérieure de l'œil , elle en fut extraiie avec succès. Petit, Daviel, Saint- Yves (i) ne paraissent pas avoir été les premiers qui aient pratiqué cette opération ; non-seulement ils n'avaient pas la priorité de l'invention , mais d'autres l'avaient exécutée avant eux. Albucasis avait déjà proposé d'enfoncer dans l'œil une aiguille creuse, et de s'en servir pour extraire la membrane flottante qu'il regardait comme constituant la cataracte. Du temps d'Avi-

(1) Déjà il avait fait l'extraction de la cataracte en 1707. (Voyez Histoire de V Académie royale des sciences , 1707.

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ceintes, quelques chirurgiens ouvraient le globe de l'œil à sa partie inférieure pour en faire sortir la cataracte. Petit avait fait une ouverture à la cornée , en enfonçant une lancette sur la cannelure d'une aiguille dans la chambre antérieure de l'œil, au-dessous de la pupille ; il se servit d'une petite cuiller pour retirer la cataracte qui se trouva être une cataracte ducrystallin (ce dont on fut fort surpris , car on s'attendait àne voir extraire qu'une membrane). Daviel, vers l'an 174.5, imagina des instrumens particuliers pour pratiquer l'extraction, il ouvrait la cornée dans sa partie moyenne et inférieure à l'aide d'une aiguille large, en fer de lance ; il se servait, pour agrandir l'ouverture, d'une aiguille à deux tranchans, plus longue, mais plus étroite et mousse à son extrémité ; il faisait ensuite l'extraction de la cataracte au moyen d'une cuiller. Ces deux derniers instrumens ayant été trouvés utiles ont été mis en usage jusqu'à nos jours. Daviel rapporte que sur deux cent six personnes qu'il a opérées , il a réussi à rendre la vue à cent quatre-vingt-deux. Coque , de Reims , raconte que sur trente-quatre malades opérés par' Daviel dans cette ville, dix -sept recouvrèrent complètement la vue; il ajoute que chez huit d'entre eux l'opération réussit passablement bien , et que neuf restèrent aveugles. G. de la Fate se servait d'un couteau pour faire la section de la cornée qu'il commençait vers l'angle externe de l'œil ; la lame de cet instrument avait de vingt à vingt -une lignes de longueur , son extrémité se terminant par une pointe à deux tranchans , longue de deux lignes , était garnie , en outre , d'un crochet mousse , et il détachait la cataracte avec son kystitôme. Déjà, en 1752, Palucc.i avait proposé , dans son traité sur l'abaissement , un bistouri , dont la lame commençant à être tranchante à quelque distance de sa pointe , s'élargissait insensiblement en s'approchant du manche. A la même époque , Sharp inventa un couteau convexe sur le dos , concave sur le tranchant. En 1753, il rendit publics les résultats peu favorables qu'il avait obtenus de son procédé. Bére^ger adopta alors

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un bistouri qui était de beaucoup préférable aux précéuens , en ce qu'il était disposé de manière à ce qu'on pût inciser la cornée en le poussant, sans qu'il fût nécessaire de le tirer en bas; il se servait d'une airigne pour retenir la paupière en haut ; il soulevait ensuite le lambeau de la cornée avec une petite pince , et ouvrait la capsule crystalline avec la petite aiguille de Daviel, qui offre la forme d'une lancette. L'usage de ces derniers instrumens ne fut pas adopté par d'autres. .Pamaart , dans l'intention de fixer le globe de l'œil , inventa une sorte de pique , dont la forme fut un peu modifiée après lui par Casaamata, qui lui donna la figure d'un S; Rumpelt fixa ensuite cet instrument sur un dé à coudre. WeîsZEL , rejetant le spéculum oculi , les airignes et les dards , faisait retenir en haut la paupière supérieure par un aide , tandis qu'il abaisssait lui-même l'inférieure (i). Son couteau est fait d'après les mêmes principes que celui de Berenger , seulement la pointe en est plus longue , et n'est pas convexe en devant. Barth opérait sans aide , ce qui est souvent facile lorsque les yeux sont saillans. Wenzel perfectionna et simplifia le procédé de l'extraction ; Guérin , de Bordeaux, le compliqua, au contraire, par l'invention de son instrument pour faire la section de la cornée (*) ,

(1) Les instrumens propres à fixer le globe de l'œil n'ont pour nous qu'un intérêt historique ; ils appartiennent à l'histoire de la chirurgie.

(*) L'instrument dont il s'agit ici, sert en même temps à fixer le globe de l'œil et à faire la section de la cornée. Sa construction a assez de rapport avec celle de la flamme dont se servent les chirurgiens allemands pour pratiquer la phlébotomie. lise compose d'un anneau, concave du côté qui est destiné à être appliqué sur l'œil; cet anneau est fixé à angîe droit par un point de sa circonférence , sur un manche qui contient dans son intérieur les ressorts destinés à faire mouvoir une tige métallique , à l'extrémité de laquelle se trouve une lame en forme de flamme. Celle-ci doit, lorsqu'on appuie sur une bascule , qui est adaptée au manche, partir avec la rapidité de l'éclair , percer la cornée qui fait saillie à travers l'ouverture de l'anneau, et en achever aussitôt la section à peu près dans les deux tiers inférieurs de sa circonférence.

{N.d. Tr.)

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instrument qui fut perfectionné par Eckhold. Dans ces derniers temps, M. le professeur Dzondi a inventé un semblable mécanisme avec lequel il ne se propose pas de pratiquer l'extraction v mais d'essayer de former une nouvelle cornée ; idée véritablement très-hardie ! En iy63, Siegerist décrivit son couteau-aiguille pour la cataracte ? avec lequel il ouvrait la capsule crystailine en même temps qu'il faisait l'incision de la cornée ; mais il n'est pas facile d'éviter de blesser l'iris et l'angle interne de l'œil, quand on se sert de cet instrument. Après eux , Barth et Richter inventèrent chacun de leur côté un couteau ; Béer vint ensuite qui modifia celui de Barth, en donnant à sa pointe une forme qui se rapproche plus de celle de la lancette , et en le rendant plus court. Les couteaux qui ne ressemblent pas exactement à celui de Béer, et dont on se sert maintenant dans diverses parties de l'Allemagne , n'en diffèrent cependant que trèspeu.

L'opération de la cataracte par abaissement , qui avait été exclusivement employée , fut presque généralement remplacée par le procédé de V extraction. Dans ces derniers temps, l'abaissement, modifié < c'est-à-dire la dépression avec réclinaison , menaça de restreindre considérablement l'emploi de l'extraction. Scarpa surtout la mit en vogue ; Béer et d'autres ophthalmologistes accordèrent à cette opération toute leur attention , en cherchant à déterminer les circonstances où elle est la plus avantageuse.

Dans ces derniers temps une opération , déjà anciennement connue , a semblé devoir restreindre de beaucoup l'emploi des méthodes usitées jusqu'ici , je veux parier de ia kératonyxis , ou brisement du crystaliin en pénétrant dans l'œil par la cornée. Déjà Theod. M. Turquet, (Praxis medica , LoncL , 1690) avait rapporté un cas dans lequel une femme avait pratiqué cette opération à l'aide d'une aiguille. Willars, dans une dissertation qui a pour titre : An oculi punctio cata-

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ractam prœcaveat? et qui se trouve dans Haller {Disputât, chirurg., Lausaim. , 1755, tome II, page 167), parle d'une opération qui diffère davantage des procédés imaginés jusqu'à nos jours. Elle doit avoir été pratiquée déjà antérieurement à cette époque par mon prédécesseur , le célèbre Bartisch , médecin-oculiste de Dresde ; plus tard elle fut exécutée par Pott , et ensuite par Gleize, Conradi, etc. Mais toutes ces particularités , et plusieurs autres dont la mémoire m'échappe en ce moment, paraissaient avoir été oubliées par les médecins , ou du moins n'avaient pas été appréciées par eux , lorsque Buchhorn ( de keratonyxide nova cataraciœ aliisque ucul. morbi* medendi methodo , etc., 18 10), et peu de temps après Langenbeck, (i) publièrent le résultat de leurs expériences, qui parut si favorable , surtout d'après les opérations pratiquées sur le vivant par ce dernier médecin , que la kératonyxis fixa l'attention des hommes de l'art , nonseulement en Allemagne , mais encore à l'étranger*

L'estimable Himly venait de publier , dans son journal, les effets obtenus par l'emploi de iajusquiame; ce qui ne contribua pas peu à rendre la nouvelle méthode plus facile , et susceptible d'être pratiquée dans presque tous les cas. La facilité de son exécution , et le témoignage extrêmement favorable que rendit Lange^beck des succès qu'on en avait obtenus , surtout sous le rapport du rétablissement de la vue , engagèrent une foule de médecins , tant instruits qu'ignorans , à l'essayer et à la répandre. Bientôt elle dépassa les frontières de l'Allemagne. Les bons praticiens de l'étranger en eurent les premiers connaissance ; ils s'en servirent et surent en apprécier les avantages ; mais ils n'apportèrent pas dans son emploi l'enthousiasme et la prédilection qu'elle fit naître chez la plupart des Allemands. Les résultats obtenus

(1) Prùfung der Kératonyxis , Gœttingcn 1811 , mit 2 Kupfcrtafeln. (Examen de la kératonyxis). Voyez aussi son journal intitulé: Biblioiheh fiir Chirurgie und Augenheitkunde.

en France et en Italie étaient représentés comme Lien moins favorables que ceux qu'on observait dans le nord de l'Allemagne. Prévenus en faveur de l'extraction ou de l'abaissement , effrayés par quelques tentatives malheureuses , ils ont pour la plupart renoncé à ce nouveau procédé opératoire, ou ils ont au moins restreint son emploi dans de plus étroites limites que ne l'ont fait nos compatriotes du nord.

Langenbeck lui-même , ce chirurgien si habile et qui a été le principal propagateur de la kératonyxis en Allemagne , ne semble plus attacher comme autrefois un aussi grand prix à ce procédé opératoire. ( Voy. plus loin. )

La kératonyxis offre certainement un grand nombre d'avantages , mais elle remplacera difficilement les autres méthodes , car il n'y a pas , il ne peut pas y avoir de méthode qui soit également applicable à la guérison de toutes les cataractes. Les circonstances particulières à la maladie réclament ici, comme dans d'autres cas, des considérations spéciales et desméthodes opératoires en rapport avec elles. Trouver la méthode ia plus convenable, et l'appliquer avec précision, c'est ce qui distingue le véritable praticien.

Abaissement et renversement de la cataracte , depressio et re— cUnatio cataractœ. Ces deux méthodes opératoires se divisent chacune en trois temps , dont le§ deux premiers s'exécutent de la même manière dans l'un et dans l'autre cas ; elles ne diffèrent entre elles que par le troisième temps.

Ier temps. On perce la sclérotique , à l'aide d'une aiguille en fer de lance ( pi. V, fig, io), du côté de l'angle externe, à la distance tout au plus d'une ligne et demie du bord de la cornée, et à environ une ligne au dessous du diamètre horizontal du globe de l'œil , de manière à ce que l'une des laces de l'aiguille soit tournée en haut , l'autre en bas , et la pointe dirigée vers le centre du globe oculaire (1). La main

(1) On enfonce l'instrument dans la sclérotique à une ligne et demie du bord de la cornée pour éviter de blesser le corps ciliaire et la rétine ; car

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dont se sert l'opérateur pour conduire l'aiguille , doit s'appuyer avec le petit doigt sur la joue du malade , pour que la partie la plus volumineuse de cet instrument, après avoir une fois traversé la sclérotique , ne pénètre pas trop vite et trop profondément dans l'œil.

IIe temps. On fait alors exécuter à Fins' ruinent un mouvement de rotation sur son axe , en en portant le manche du côté de la tempe , afin que la direction de la pointe soit parallèle à l'uvée et tournée vers l'angle interne de l'œil , une de ses faces regardant en avant et l'autre en arrière , tandis que l'un des côtés tranchans est tourné en haut et l'autre en bas : cela étant, l'opérateur pénètre lentement dans la chambre postérieure de l'œil , entre le crystallin et l'uvée, jusqu'à ce que la pointe de l'aiguille soit un peu cachée derrière le bord pupillaire de l'iris , et que la face postérieure de l'instrument se trouve applrquée sur la face antérieure de la cataracte.

IIIe temps dans l'abaissement. Après avoir aussitôt dirigé la pointe de l'aiguille obliquement en haut et un peu en arrière , de manière à ce que le côté qui précédemment était appliqué sur la face antérieure de la cataracte , soit alors tourné vers la partie la plus élevée de sa circonférence , on l'abaisse , en agissant comme avec un levier , un peu obliquement , et en dehors , sous la pupille , jusqu'à ce qu'on

les lésions du premier sont suivies de nausées, de vomissemr .is , et quelquefois de palpitations ; on voit même survenir des convulsions , une dilation irrégulière de la pupille, et enfin tous les signes d'une violente iritis. Les piqûres de la rétine sont suivies de photophobie ; le malade aperçoit des étincelles ou des couleurs variées; il survient une cécité complète, des douleurs extrêmement fortes dans l'oeil , au front et dans toute la tête , qui se font sentir périodiquement. En introduisant l'aiguille , on tourne une de ses faces en haut et l'autre en bas , pour éviter d'intéresser les vaisseaux ciliaires qui se dirigent toujours horizontalement en avant; enfin on la fait pénétrer en dessous du diamèlre horizontal du bulb« oculaire, parce que les vaisseaux les plus volumineux correspondent à ce diamèlre, et qu'il est plus facile en introduisant ainsi l'aiguille de la faire agir à la manière d'un levier.

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n'en aperçoive plus rien ; enfin ? pour s'assurer si le crystallin reste dans la position où on vient de le fixer , on relève peu à peu l'instrument , et on le retire de l'œil dans la direction qu'on avait suivie en l'introduisant.

IIIe temps dans le renversement. On conserve à l'aiguille la position qui lui a été donnée dans le deuxième temps , c'està-dire qu'on la laisse sur la face antérieure de la cataracte (1); on en soulève seulement le manche, à la manière d'un levier et dans une direction diagonale en devant , pour que l'instrument , en pressant sur le crystallin malade , le fixe dans le corps vitré , dans une position correspondante entre l'attache du muscle droit inférieur, et celle du muscle droit externe de l'œil , de manière à ce que la face antérieure de ce corps soit tournée en haut , la poslérieure en bas , et ses bords supérieur et inférieur convertis en postérieur et antérieur.

Le renversement donne quelquefois lieu à desaccidens que nous allons indiquer, et auxquels il faut s'efforcer de remédier par des précautions particulières. Quelquefois la capsule crystaîline se déchire pendant celte opération; sa présence pouvant obscurcir la pupille , il convient de la déchirer avec l'aiguille dans toutes les directions et de l'éloigner autant que possible de l'axe de cette ouverture. Si pendant qu'on opère le crystallin se divise en plusieurs fragmens , il faut pratiquer le renversement des plus volumineux , et faire passer les plus petits, d'après le conseil de Scarpa (2), dans la chambre antérieure de l'œil, où ils sont plus promptement absorbés que dans la chambre postérieure. Si la cataracte n'adhère que partiellement à l'uvée, il faut, avant de retourner le crystallin chercher, comme Werisœr l'a recommandé le premier,

(1) Mais il est bon d'appuyer l'extrémité de l'aiguille plutôt sur la moitié supérieure du crystallin.

(2) L. c. , vol. II , p. 53. D'autres auteurs craignent que celte manœuvre ne détermine quelque inflammation , telle qu'une iritis , etc. ; mais Scabpa affirme qu'il n'y a aucun danger.

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à diviser d'abord les adhérences avec le tranchant de l'aiguille. Si la cataracte remonte toujours, et que cette ascension ne soit pas due à ce que l'opérateur l'entraîne en relevant l'instrument, mais dépende de l'adhérence qui existe entre la face postérieure de la capsule et la face antérieure de la membrane hyaloïde , il faut aussi commencer par détruire ces adhérences ; mais si le cryslallin remonte parce que l'aiguille est encore enfoncée dans ce corps et l'entraîne quand on la relève, il. faut retirer l'instrument et opérer une seconde fois le renversement. Si la cataracte restée attachée à l'aiguille se trouve encore avec elle au fond de l'œil, il ne faut pas relever celle-ci, on doit au contraire la tourner plusieurs fois sur son axe avant de la retirer. La cataracte peut aussi remonter sans que son ascension tienne à de semblables causes , rarement il est vrai après le renversement, mais plus souvent après la dépression; le meilleur moyen d'éviter cet accident consiste à retenir, pendant quelque temps, le cryslallin dans la position qu'on lui a donnée en le déprimant ou en le retournant , au moyen del'aiguille qu'on laisse encore appliquée sur lui,et qu'on ne retire hors de l'œil qu'après un temps plus ou moins long. Le traitement à employer après la dépression et le renversement est extrêmement simple. Après avoir fermé les paupières au moyen d'une bandelette agglutinative étroite, qu'on place sur elles dans une direction verticale, en empêchant que le malade ne fasse aucune tentative pour regarder , ce qui pourrait occasioner l'ascension de la cataracte ; on fixe au front une compresse de linge qui recouvre l'œil, et on recommande au malade pendant quelques jours , le repos absolu du corps et de l'esprit , on diminue la lumière de son appartement, on lui ordonne d'être assis (i) ou couché, l'usage d'alimens d'une digestion facile , et surtout d'éviter tout ce

(i) On recommande la position assise surtout pendant les vingt-quatre premières heures après l'opération, parce qu'on espère par là mieux éviter l'ascension de la cataracte. Pour prévenir autant que possible cet accident désagréable, il faut particulièrement insister sur le repos ab-

CATARACTE. 3lï

qui pourrait déterminer une inflammation de l'œil. Déjà au bout de trois ou quatre jours , le malade peut substituer une visière verte à l'appareil qui recouvrait ses yeux ; mais il doit encore éviter pendant long-temps tout ce qui serait susceptible d'occasioner une sensation désagréable dans l'œil opéré. Si la piqûre faile à la sclérotique détermine la formation d'une ecchymose sous la conjonctive du globe oculaire , elle est le plus souvent résorbée sans le secours de l'art. On fait disparaître les excroissances fongueuses qui se développent autour de la piqûre en se servant de la teinture d'opium ou de la pierre infernale.

On facilite la résorption des épanchemens de sang dans les chambres de l'œil , quand ils ne sont pas considérables , par l'emploi de collyres spiritueux ; mais s'ils sont trop abondans , on leur donne issue en faisant une ouverture à la cornée. On calme les vomissemens qui succèdent à une lésion des nerfs ciliaires ou de la rétine , par la valériane , le musc, le castoréum, la liqueur de corne de cerf suc cinée , l'opium; et si ce dernier médicament n'est pas supporté à l'intérieur, on administre des lavemens de camomille contenant un peu d'opium ou tout autre narcotique. Mais on ne doit attendre de bons résultats de l'emploi de ces moyens , que lorsque les vomissemens ne sont accompagnés d'aucune inflammation , et ne consistent qu'en une irritation nerveuse pure et simple. Quand les vomissemens sont précédés ou suivis de symptômes inflammatoires, il faut employer les antiphlogistiques et faire des applications d'eau froide. Si le vomissement persiste après que l'inflammation a été calmée ,- on peut avoir recours aux moyens que nous venons d'indiquer conjointement avec le nitrate de potasse , le caiomel , la crème de tartre , ou une poudre effervescente (*).

solu du globe de l'œil ; car si les muscles de cet organe entrent en action

lorsqu'il n'est pas encoze rempli de son humeur aqueuse , le crystallin

est facilement repoussé en tout ou en partie dans son ancienne position,

(*) Ces poudres se composent de sous-caii)onates alcalins et de sub-*

3l2 CATARACTE.

S'il survient une amblyopie plus ou moins considérable , occasionée parce que la cataracte a été trop fortement repoussée contre la rétine , le seul moyen d'y remédier consiste souvent à faire remonter le crystallin , en recommandant au malade d'exécuter de grands mouvemens de tête.

En général , les personnes qui ont été opérées assurent qu'il leur semble voir un feu analogue à la flamme qui résulte de la combustion du soufre, quand, en opérant le renversement du crystallin , celui ci exerce une compression sur la rétine. Cependant ce signe seul ne suffit pas pour indiquer cet accident, parce qu'on l'observe à un léger degré dans presque toutes les opérations avec renversement qui sont faites avec une certaine promptitude ; car il peut souvent arriver que ce phénomène soit produit par la compression du crystallin sur le corps vitré. Si après l'opération il se développe de l'inflammation , on la traite comme il sera indiqué en parlant de l'iritis simple.

Béer ne veut pas qu'on exécute la dépression et le renversement , si la cataracte est très-dure , parce qu'il pense que le crystallin ne serait pas absorbé. Cependant cette dureté n'est pas toujours une contre-indication, car on retourne souvent avec le plus grand succès des cataractes d'une consistance très-solide. Ces deux méthodes sont surtout indiquées dans" les cas où il existe une synéclde antérieure ou un arcus senîlis , ou lorsque la cornée est trop aplatie et la chambre antérieure trop petite. Si on pratiquait l'extraction dans le second cas, l'incision faite dans la portion de la cornée malade qui constitue X! arcus senilis ne guérirait pas (i) ■; et dans le premier cas l'incision serait le plus souvent

stances acides. Ainsi le pulvis aëroplwrus est formé de sous-carbonate de soude , de tartrate acidulé de potasse et de sucre. Elles peuvent être remplacées par la potion de Îuvièbb, (N. d. Tr.)

(i) J'ai fait l'extraction delà cataracte chez plusieurs personnes qui offraient un arcus senilis assez considérable , et chaque fois la plaie de la,

CATARACTE. 3l3

trop petite. Le renversement et la dépression peuvent encore élre pratiqués avec avantage, lorsqu'il y a un rétrécissement de la pupille (myosis ) , quand les yeux sont enfoncés sous l'orbite et l'ouverture des paupières trop étroite , lorsque les malades sont trop mobiles et qu'il existe des adhérences partielles entre l'uvée et la cataracte.

Les cataractes les moins volumineuses sont aussi celles dont l'abaissement est le plus facile : telles sont, la cataracte capsulo-lenticulaire siliqueuse sèche, la simple cataracte lenticulaire secondaire , ou les cataractes capsulo-lenticulaires qui n'adhèrent à l'uvée que par quelques points.

On peut également diviser en trois temps Yextraction de la cataracte. Le premier temps consiste à inciser la cornée au moyen d'un couteau à cataracte , le second h ouvrir la capsule crystallinc, et le troisième à extraire le crystallin malade.

Ier temps. On se sert du couteau à cataracte de Béer (pl.V. fig: ii), qu'on doit tenir comme une plume à écrire ; on donne un point d'appui à la main avec laquelle on opère, en plaçant le petit doigt contre l'os zygomatique , et , tenant la pointe de l'instrument obliquement dirigée vers l'iris et le tranchant tourné en bas , on l'enfonce dans la cornée , vers l'angle "externe de l'œil , à un huitième de ligne du bord de cette membrane, et à un quart de ligne au-dessus de son diamètre transversal. Aussitôt que l'opérateur voit ou sent que la pointe de son couteau a traversé la cornée , il rapproche le manche de l'instrument de la tempe du malade, et le glisse avec précaution parallèlement à l'iris , à travers la chambre antérieure, en le tenant toujours de manière à ce que la pointe soit un peu tournée en haut , et en ayant soin de ne le pousser ni trop vite ni trop lentement. Il perce ensuite la cornée au côté opposé, également à un huitième de ligne de

cornée s'est parfaitement cicatrisée ; mais, dans ces cas, j'avais eu la précaution de laisser l'appareil quelques jours de plus qu'on ne le fait ordinairement. Ce résultat a déjà été obtenu par d'autres médecins.

3l4 CATARACTE.

sa circonférence , et termine sa section , qui doit être exactement demi-circulaire, en évitant également d'écarter les bords, <ie la division et de toucher à l'iris ; il ne doit que faire glisser son instrument dans toute cette opération (i).

La cornée étant , comme on sait , plus épaisse et plus molle chez les jeunes sujets que chez les personnes âgées, et Ja cataracte étant ordinairement plus volumineuse chez les premiers que chez les seconds dont le crystallin est souvent dur et peu volumineux , on doit éviter de faire l'incision trop petite quand on opère sur des jeunes gens. En général , il vaut toujours mieux la faire un peu plus grande que plus petite , d'autant plus que le couteau , vu l'épaisseur plus considérable de la cornée , peut être glissé très-facilement entre les lames de celte membrane. Une incision trop petite est en général un grand défaut dans l'opération par extraction , car

(1) Dans les cas ordinaires , j'ai pour habitude de faire l'incision de la cornée de manière à ne pas intéresser tout-à-fait la moitié inférieure de cette membrane, mais de façon à empiéter plutôt sur sa moitié externe. Gette modification est facile à exécuter et présente plusieurs avantages importans ; car de cette manière l'humeur aqueuse ne s'écoule pas aussi promptement, d'où il résulte que l'iris se présente moins facilement sous le tranchant du couteau et dans l'ouverture de la plaie après l'opération , attendu que le lambeau de la cornée est beaucoup moins souvent relevé par les mouvemens de la paupière inférieure , parce que son bord n'est pas parallèle à celui de cette dernière (*). Enfin si malgré ces précautions la portion externe et inférieure du bord pupillaire venait à s'engager entre les bords de la plaie, y contracter des adhérences et donner lieu à une large cicatrice de la cornée , il en résulterait à la vérité une difformité de la pupille , mais la vue n'en serait pas gênée, parce que le milieu de la cornée resterait libre, ce qui arrive rarement quand on fait l'incisiou de la cornée, à la manière habituelle, dans sa moitié inférieure. Je me suis jusqu'ici bien trouvé de cette modification apportée à la section de cette membrane.

(*) Cette méthode qui consiste à faire le lambeau de la cornée oblique, et qui paraît n'être pas ancienne en Allemagne , est depuis long-temps la seule recommandée et mise à exécution par tous les chirurgiens frauçais, qui en ont très-bien apprécié les avantages. (A7, d. 2V.)

CATARACTE. 3l5

l'agrandissement de l'ouverture qu'on est ensuite obligé de faire, peut souvent avoir des résultats très-fâcheux pour l'œil.

Il faut en faisant l'incision se garder soigneusement d'intéresser l'iris ; on doit toujours porter le manche du couteau plus en arrière et en bas, du côté de la tempe , à mesure que la pointe s'avance davantage hors de la chambre antérieure, afin d'éviter de blesser l'angle interne de l'œil. Enfin il faut que l'incision soit faite très - lentement , car sans cette précaution on court risque de voir s'échapper en même temps le crystallin et une partie du corps vitré , accident qui est le résultat de la réaction de l'œil sur l'instrument tranchant , ses muscles le comprimant en c e moment avec la plus grande force. A. mesure que l'opérateur achève l'incision , l'aide laisse tomber la paupière supérieure, pour donner au malade ie temps de se remettre de son émotion.

IIe temps. L'aide soulève la paupière supérieure , et la maintient dans cette position , en ayant soin que l'extrémité de ses doigts ne dépasse pas le bord palpébral. L'opérateur abaisse la paupière inférieure avec l'indicateur , mais sans l'éloigner du globe de l'œil ; il la presse, au contraire, trèsdoucement avec le doigt contre la partie la plus inférieure du bulbe oculaire.

Le but de cette manœuvre est de pouvoir introduire plus aisément et plus vite, sous le lambeau de la cornée et jusqu'à la pupille, l'aiguille à cataracte {fig. 10) , ou la lancette à cataracte de Béer {fig. 12 ) ; cette légère pression doit encore faire saillir davantage le crystallin , par là dilater assez la pupille pour permettre d'inciser facilement la capsule crystalline , sans intéresser le bord pupillaire. Introduisant ensuite 4'aiguille par un de ses bords tranchans , la pointe tournée vers l'angle interne de l'œil, entre la cornée ouverte et l'iris 7 de manière à entr'ouvrir le moins possible le lambeau de la cornée, l'opérateur divise la capsule par des incisions cruciales , qui ne doivent être ni trop pro-

3l6 CATARACTE.

fondes, ni trop superficielles (i). Cela fait on retire l'aiguille

(i) La capsule crystalline est, comme on sait, une membrane extrêmement délicate que l'on peut très-bien diviser par de légers traits d'aiguille; si, par conséquent, on enfonce l'instrument trop profondément dans la substance du crystallin, il peut arriver que celui-ci soit réduit en fragmcns ; cet accident serait fâcheux parce qu'il mettrait l'opérateur dans la nécessité d'entreprendre l'extraction des débris de la cataracte , tentatives qui sont toujours fâcheuses, ou de les abandonner à l'absorption , ou enfin de revenir plus tard à l'opération.

Je crois devoir profiter de cette occasion pour dire quelque chose sur l'état de la capsule crystalline après l'extraction de la cataracte. Cette capsule peut conserver ses connexions organiques; dans ce cas elle continue à être nourrie comme auparavant, et reste par conséquent transparente. Gela peut souvent arriver à la suite d'extractions bien faites de simples cataractes lenticulaires.

Lorsque les rapports organiques de la capsule sont détruits en totalité ou partiellement, elle devient opaque par la suite et gène plus ou moius la vision, mais rarement d'une manière complète , parce que le degré de force nécessaire pour détruire ses adhérences naturelles occasione communément une ou plusieurs ruptures de celte membrane délicate. Delà résulte une cataracte capsulaire secondaire qui peut être absorbée peu à peu si elle est complètement isolée , ce qui malheureusement ne peut être reconnu d'avance à des signes certains. Mais s'il existe de grandes fissures dans les portions de la cataracte capsulaire consécutive qui sont situées derrière la pupille, on peut avoir la certitude que , dans la plupart des cas, elles s'agrandiront peu à peu, et que la vue sera ainsi améliorée. Cet effet ne résulte pas ordinairement de l'absorption qui a lieu , mais il est plutôt produit par la contractilité dé la capsule , qui occasione l'enroulement des bords de ses divisions. Enfin, quelquefois la capsule est complètement ou partiellement extraite en même temps que le crystallin, ce qui arrive surtout dans les cataractes capsulo-Ienticulaires et beaucoup plus fréquemment qu'un ne l'a cru jusqu'ici. En effet' quand on met la cataracte qui vient d'être extraite dans de l'alcool étendu, on trouve qu'elle est entourée d'une pellicule mince, déchirée et flottante , qui ne tarde pas à perdre sa transparence dans cette liqueur, et à acquérir une teinte blanchâtre. On reconnaît aussi très-manifestement les points du crystallin d'où cette membrane a été arrachée. Quelquefois la couleur du crystallin diffère de celle de la capsule , et alors cette dernière est encore plus facile à reconnaître. Lorsque le crystallin a été extrait sans la capsule , si on le met dans l'alcool, il se couvre ordinairement d'une couche blanchâtre qui ne ressemble en aucune manière à

CATARACTE. 3l7

<lc la même manière qu'elle a été introduite dans l'œil (i). IIIe temps. Quand l'incision de la cornée est. assez grande, et d'une forme semi-circulaire , il arrive le plus souvent que la cataracte s'échappe aussitôt à travers la pupille. Mais 'si, à cause d'un état particulier de paresse de l'œil , le crystallin ne sort pas promptement, bien que l'opération ait été faite d'une manière convenable , on recommande au malade de diriger le globe oculaire en haut , et de le mouvoir plusieurs fois avec rapidité ; par ce moyen on réussit quelquefois à faire sortir la cataracte. On facilite sa sortie en se servant de la cuiller de Daviel (pi. V, jîg. i3) pour la recevoir à son passage par l'ouverture de la cornée , et empêcher que rien ne se détache de la surface gélatineuse du aystallin. On la reçoit, h cet effet, par son bord externe et inférieur, tanfôt à l'intérieur , tantôt à l'extérieur de la cornée , suivant qu'il est besoin. Mais si malgré les mouvemens que Ton a fait exécuter au globe de l'œil , la cataracte ne sort pas , l'opérateur ,

quelque chose de membraneux quand on agite le vase. Si je ne craignais de me laisser entraîner tiop loin , je pourrais appuyer ce que je viens d'avancer sur les preuves les plus frappantes. Je me réserve d'en traiter ailleurs où il me sera permis de le faire d'une manière plus convenable.

(1) Une proposition qui mérite d'être prise en considération est celle du docteur Wekzl ( Ueber den Zustand der AugenheUkunde in Frankreich ; nebst kritischen Bcmerkungen nier denselben in Deutschland , Niïrnberg, S. 55, etc.; — Sur l'état de l'Ophthalmologie en France, avec des remarques critiques sur son état en Allemagne ) , qui consisterait à laisser, comme de coutume, la lumière arriver par dessus le nez, pendant qu'on fait l'incision de la cornée , et à placer le malade , lors de l'ouverture de la capsule et de l'extraction de la cataracte, de manière à ce qu'il tourne le dos au jour, pour éviter de laisser pénétrer dans l'œil-une trop forte lumière. Car autant il est avantageux que, dans le premier temps de l'opération, la pupille soit rétrécie , autant il est à désirer qu'elle soit dilatée dans le second et le troisième temps, parce que cette disposition favorise l'ouverture de la capsule et l'extraction de la cataracte par la pupille. Il est certain néanmoins que l'opérateur doit toujours avoir une lumière suffisante pour lui permettre d'exécuter avec précision les opérations délicates qui restent encore à faire.

3l8 CATARACTE.

en appliquant un doigt sur la paupière inférieure , augmente doucement , et d'une manière insensible , la pression qu'il exerce sur la partie inférieure du bulbe oculaire , jusqu'à ce que le plus grand diamètre du crystallin soit engagé dans la pupille ; alors il diminue graduellement la pression, jusqu'au moment où la cataracte est entièrement sortie. Dans ce cas il la reçoit aussi sur la cuiller de Daviel. Aussitôt que la cataracte est sortie , l'aide laisse tomber la paupière supérieure , l'opérateur recommande au malade de tenir les deux yeux fermés (i) et tranquilles, et les recouvre, ainsi que la tête , pour affaiblir l'action de la lumière. Après l'avoir laissé reposer quelque temps , on retourne le patient de manière à ce qu'il ait le dos tourné contre la croisée ; on relève le voile qui avait été placé sur ses yeux ; on lui recommande d'ouvrir l'œil très-lentement , et fermant alors les paupières de l'œil sain , on lui permet de voir des objets qui ne soient pas brillans (2) ; et s'il les aperçoit très-distinctement on applique l'appareil.

L'extraction ne peut pas toujours être exécutée de cette manière ; voici les modifications qu'il faut y apporter suivant les circonstances : si les yeux sont gros et saillans et que les pau-

(1) Enfermant les paupières, il est important que le malade le fasse aussi doucement que possible, car s'il exerçait une forte contraction , une partie du corps vitré serait facilement poussée en avant , ce qui pourrait être parla suite très-nuisible à la vision. En général c'est aussi de la docilité, de la tranquillité du malade pendant et après l'opération, que dépend le succès ; il est par conséquent très-avantageux que le médecin puisse lui faire comprendre avant d'opérer, commentil doit se comporter, et les motifs de toutes les précautions qu'on lui recommande.

(2) J'ai vu que souvent ce précepte utile n'était pas suivi ; il y a même des oculistes célèbres qui ont coutume de montrer aux malades un verre rempli d'eau, et qui leur recommandent d'indiquer avec le doigt jusqu'où monte le liquide. Mais comme le verre est brillant et que l'action de considérer des objets exige un certain effort, il vaut mieux, surtout si le malade a été long-temps aveugle, ne lui montrer que des objets non bril-

. lans , gris ou verts , parce que ces couleurs fatiguent moins la vue.

CATARACTE. 3l9

pières soient en même temps peu fendues, l'incision de la cornée doit êlre faite obliquement en dehors, sans quoi le bord de la paupière inférieure retarderait pendant long-temps la guérison de la plaie de la cornée. — La cataracte cyslique doit , d'après le conseil de Béer , être extraite avec la capsule , à l'aide du petit crochet à cataracte (pi. V-fig. i5), qu'on tient de manière à ce que sa pointe soit tournée en bas. Adam Schmidt(i) préfère opérer le renversement, parce qu'il a toujours vu succéder à l'extraction une iritis qui détruisait la vue. La cataracte capsulo-lenticulaire siliqueuse sèche peut êlre extraite* Les cataractes fluides peuvent aussi être extraites au moyen du crochet ; mais si le cryslallin lui échappe , on se sert de la pince (Jig. 5) pour saisir avec précaution le fragment le plus dense qui est resté ; et on le fait promptement sortir du côté opposé. Dans la cataracte trabéculaire on se sert d'abord de l'aiguille à cataracte en fer de lance, pour détacher la barre ou la zone de l'uvée ; et après l'avoir retirée avec la pince, on fait l'extraction de la cataracte comme si on avait affaire à une cataracte cyslique (2). , •

Béer extrait aussi avec la capsule les cataractes de consistance médiocre ; il se sert de sa lancette à cataracte pour piquer le crystallin, qu'il agite ensuite dans le but de déchirer les vaisseaux et les adhérences de la capsule postérieure avec la membrane hyaloïde , et pour faciliter ainsi la sortie de la cataracte qui se fait de la manière ordinaire.

(1) Nachstaar und Iritis. S. 21. (Sur la cataracte secondaire etl'iritis.)

(2) Non-seulement ce procédé qui a été recommandé par Béer n'est pas facile à exécuter , mais il est encore très-offensif pour l'œil. Je conseille par conséquent d'opérer cette espèce de cataracte par le broiement, procédé qui promet d'autant plus de succès que la cataracte trabéculaire se rencontre communément chez de jeunes sujets. Si les aiguilles ordinaires ne suffisent pas pour diviser la zone qui pourrait être dure , je recommande l'emploi d'un couteau convenable. Je ne puis décrire ici ce procédé ïaute d'espace , mais je le communiquerai dans le deuxième fascicule de mes Selecta circà morbos humani oculi.

Pour appliquer l'appareil, à la suile de l'extraction, il faut avoir attention que les paupières ne soient pas fermées avant que les lambeaux de la cornée ne soient exactement appliqués l'un contre l'autre , afin d'empêcher que ni la paupière inférieure, ni ses cils ne produisent leur écartement qui s'opposerait à une prompte réunion de la plaie. Tout appareii de pansement consiste en deux bandelettes étroites (i) de taffetas gommé, appliquées sur les paupières dans une direction verticale, et en une compresse de linge double, qui doit être fixée au front de manière à recouvrir l'œil. Les deux yeux étant bandés , on porte le malade dans son lit où on le fait coucher sur le dos, la tête un peu relevée, et on empêche la lumière do pénétrer dans sa chambre. Une condition plus importante encore que la position dans le lit, c'est la tranquillité du globe de l'œil et des paupières qu'on ne saurait trop recommander au malade. Il doit éviter soigneusement toute compression et tout mouvement des paupières et du globe oculaire. Lorsque l'appareil est bien appliqué, la réunion de la plaie se fait quelquefois en vingt-quatre heures, mais il faut le plus souvent trois ou quatre jours. Tant que la réunion de l'incision n'est pas opérée, il y a toujours un écoulement de l'humeur aqueuse, reconnaissable à de légères sensations pongitives, qui s'accompagnent quelquefois de phénomènes lumineux passagers.

(0 L'application de bandelettes agglutinatives demande beaucoup d'attention. Voici la meilleure manière de. procéder : Après avoir bien mouillé une bandelette , on fixe l'une de ses extrémités à un pouce au dessus du sourcil ; on l'applique ensuite soigneusement de haut en bas contre les parties sous-jacentes, en n'exerçant qu'une pression très-modérée, et en ayant la précaution de ne. coller les portions inférieures de la bandelette que lorsqu'elle est bien adhérente en haut. Si on néglige ces précautions , si on applique la bandelette dans tous ses points à la fois sur l'œil fermé , l'emplâtre adhère bien , à la vérité, a ses deux extrémités, mais il n'est pas solidement attaché aux paupières parce qu'il ne s'applique pas dans leurs inégalités. Il y a des cas où la mauvaise disposition des bandelettes agglutinatives suffit pour empêcher le succès de l'opération.

CATARACTE. 3i I

On doit s'abstenir d'ouvrir l'œil avant que cet écoulement n'ait parfaitement cessé depuis deux ou trois jours , c'est-àdire rarement avant le cinquième ou le sixième jour. Beaucoup de médecins lèvent l'appareil peu de temps après l'opération pour cntr'ouvrir les paupières , et le réappliquent ensuite ; s'il ne survient pas de symptômes qui réclament impérieusement cet examen, je ne vois nullement son utilité : il ne peut être que nuisible dans tous les autres cas. Je laisse l'appareil sans y toucher pendant huit et même dix jours après l'opération ; je me sers ensuite d'eau chaude pour détremper les bandelettes aggîutinatives et les paupières qui sont collées ensemble par la matière sébacée des glandes de Meibomius ; je place sur les yeux deux compresses doubles que je maintiens avec une nouvelle bande appliquée légèrement et sans pression ; je recommande au malade de ne pas chercher à regarder et de ne pas quitter son appartement qui doit toujours être privé de lumière. Je fais porter par dessus ce bandage une visière de fort papier garni de taffetas vert. Il ne m'est pas encore arrivé d'être obligé d'appliquer une seconde fois les bandelettes aggîutinatives après'Ies avoir enlevées. On ne doit rendre la lumière à la chambre du malade que peu à peu ; il est préférable de ne la laisser pénétrer que par le haut, afin d'éviter le passage trop brusque de l'obscurité au jour. Enfin, si le temps est favorable , on ne permet au malade sa première sortie qu'après le coucher du soleil , pour habituer de nouveau son œil à l'impression de la lumière pure et de l'air frais. Il faut en général d'autant plus de précaution que le malade a été plus long-temps privé de la vue. Beaucoup de médecins ont rencontré dans leur pratique des cas semblables à celui rapporté par Pellier. Un homme pouvant très-bien voir après l'opération , fut frappé d'une cécité complète , pour avoir ôté l'appareil contre la recommandation de l'opérateur, et être resté l'œil ouvert pendant quelque temps dans

un endroit éclairé. Il n'est pas rare de voir survenir dans ces circonstances une violente inflammation qui se termine souvent par là suppuration et la perle complète de la vue.

Le régime doit être sévère pendant les huit premiers jours. On ne doit donner au malade que des boissons et des potages légers, et proscrire la viande (i).

L'opération de la cataracte par extraction peut s'accompagner ou être suivie de beaucoup d'accidens. Souvent pendant le temps qu'on met à faire l'incision de la cornée , l'iris vient se placer devant le tranchant de l'instrument ; dans ce

(1) Des panades dans lesquelles le .pain doit être parfaitement délayé sont suffisantes j parce qu'il est important que le malade s'abstienne autant que possible de faire mouvoir les màcboires. Une limonade, de l'eau panée ou sucrée conviennent à titre de boissons. Il est très-peu de cas où l'on puisse permettre un régime plus substantiel.

On doit s'attachera pré\enir la constipation , et, déjà même avant l'opération, toutes les dispositions doivent avoir été prises pour que le malade ait plusieurs selles par jour. S'il survient de la constipation après que l'opération a eu lieu, il faut administrer de légers laxatifs et interdire les efforts pour aller à la garde-robe, car ils déterminent toujours une congestion de sang vers !a tête et particulièrement aux yeux, congestion qui peut devenir très-funeste en retardant la cicatrisation de la plaie faite à la cornée, et en donnant occasion à l'iris de s'engager dans l'écartement de ses bords. Il faut aussi que le malade évite autant que possible les émotions vives , l'action de bailler, d'éternuer, de tousser, de rire, et qu'il s'abstienne même de trop parler. On ne doit également lui permettre ni de fumer ni de priser.

Indépendamment du larmoiement, les autres phénomènes qui surviennent pendant les deux premiers jours après que l'opération a été pratiquée avec succès, et après l'application d'un appareil convenable, sont tout au plus une légère cuisson, qui cesse lorsqu'il s'écoule des larmes ou une certaine quantité d'humeur aqueuse ; mais souvent les malades ne se plaignent même pas de cette légère incommodité, et n'éprouvent aucune sensation désagréable. Ce n'est que vers les troisième, quatrième ou cinquième jours, que les malades les plus irritables éprouvent dans la moitié inférieure de l'œil une légère sensation qui cependant n'est pas douloureuse ; elle indique le degré d'inflammation modérée qui est toujours nécessaire pour la réunion de la plaie de la cornée. Les malades yjeu attentifs ne s'aperçoivent ordinairement de rien.

CATARACTE. 3b 3

cas on applique l'extrémité du doigt médius sur la première de ces membranes, comme Wenzel ( i) l'a indiqué le premier, on voit ordinairement alors l'iris se retirer; cependant si cela n'avait pas lieu, on devrait chercher à repousser cette membrane en bas et en dedans , en pressant avec le doigt sur la moitié inférieure de la cornée. Quelquefois l'œil échappe au couteau pendant qu'on est occupé à faire la section, et l'humeur aqueuse s'écoule ; il faut alors, d'après le conseil de Béer, enfoncer avec précaution un autre couteau à cataracte (2) entre la cornée et l'iris, et chercher à terminer la section circulaire. D'autres oculistes , également célèbres , abandonnent alors momentanément toute tentative jusqu'à ce que l'incision incomplète soit cicatrisée , pour recommencer ensuite l'opération. Si l'incision est trop petite , il faut l'agrandir avec les ciseaux de Dàviel , (Jig. i4), dont le côté concave doit être tourné vers l'opérateur: il faut, en se servant de cet instrument, ménager avec grand soin le globe de l'œil ; aussi la branche qu'on introduit dans la chambre antérieure , ne doit-elle exécuter aucun mouvement. Si on veut essayer de faire sortir la cataracte en comprimant l'œil, et sans augmenter l'incision quand elle est trop petite , il arrive fréquemment que des fragmens du crystallin , dont la surface est molle, se détachent , reslent dans l'œil , et troublent la vue pendant un temps plus ou moins long ; la partie inférieure du bord pupillaire est en même temps violemment confondue et refoulée dans la plaie ; le crystallin sort quelquefois de l'œil en entraînant avec lui des flocons du pigment noir de l'uvée. Si dans ce cas il ne survient pas une inflammation qui anéantisse la vue , la pupille reste dilatée , et la partie inférieure de l'iris est paralysée. S'il arrivait que cette membrane

(1) Traite de la cataracte , etc. , p. 59.

(2) Weszel et Béer conseillent de ne pas se servir deux fois de suite du même couteau pour opérer l'extraction, parce que à la seconde fois cet instrument ne coupe plus aussi bien qu'un autre qui n'aurait pas encore servi.

pénétrât dans l'incision de la cornée , il faudrait aussitôt en faire la réduction , et rendre à la pupille déformée sa forme circulaire , en exerçant des frictions sur les paupières closes , et en les ouvrant ensuite tout à coup, pour exposer l'œil à la lumière. S'il reste des fragmens du crystallin , on fait également des frictions avec le doigt sur les paupières fermées , par ce moyen on réussit fréquemment à en faire sortir de petites parcelles, surtout celles qui sont les plus molles. Cependant il faut dire aussi, que souvent ces débris du crystallin ne tardent pas à être absosbés.

On s'occupe ensuite d'extraire de l'œil , comme nous allons l'indiquer, les débris de la capsule opaque qui obscurcissent la pupille (i). Béer emploie , pour faire l'extraction des restes opaques de la capsule postérieure et de la membrane hyaloïde (2) , son crochet (3) , qui lui sert à en retirer une grande partie hors de l'œil. Si une certaine quantité de l'humeur vitrée (un huitième ou un quart) vient à s'échapper par l'ouverture de la cornée, il faut aussitôt faire fermer l'œil doucement , et appliquer l'appareil ; lorsque la portion du corps vitré qui est sortie est moins considérable , il vaut mieux ne rien faire, car il ne résultera pas de suites fâcheuses de cet accident pour la vue ; mais dans ce cas la partie inférieure de la pupille reste ordinairement déformée pour toujours. On doit craindre que la perte de la vue ne soit le résultat de cet événement, quand un tiers ou une plus grande quantité du corps vitré s'est échappé ; souvent alors la pu-

(1) Quand la capsule a été complètement divisée en forme de fenêtre, il n'est pas nécessaire d'en retirer les lambeaux avec la pince, comme le recommande Béer, car toujours ils se rétractent peu à peu, s'enroulent en quelque sorte sur eux-mêmes et dégagent ainsi la pupille. L'introduction d'une pince est toujours très-offensive pour l'œil.

(a) 11 n'existe sans doute jamais une opacité de la membrane seule qui revêt la concavité du corps vitré, du moins l'existence de cette cataracte hyaloïde est encore très-problématique.

(3) Voyez son Leitf, 2 Bd. Inst. ïaf. Fig. 25.

pille se ferme ou même s'affaisse , Synizesis , Subsulcnlïa pupiîlœ.

Un accident extrêmement désagréable, qui peut arriver pendant l'extraction de la cataracte, c'est la sortie d'une partie du corps vitré avant l'évacuation ducrystallin opaque , car alors celui-ci retombe dans le fond du globe de l'œil. Cet accident peut provenir , soit de ce que l'incision faite à la cornée est trop petite, et de ce que l'opérateur commet l'imprudence d'exercer une trop forte pression sur le bulbe oculaire pour favoriser la sortie de la cataracte , ou de (Te que la capsule crystalline adhère au crystallin et à l'uvée. On peut avant l'opération reconnaître l'adhérence avec celle-ci ; dans ce cas , il faut choisir entre le procédé de Béer qui consiste à extraire la cataracte avec la capsule, ou bien pratiquer le renversement en introduisant l'aiguille par la sclérotique. Si cel accident fâcheux est arrivé, il faut entreprendre Y accouchement de la lentille, opération qui consiste à introduire la cuiller de Daviel à travers la plaie de la cornée et la pupille , à chercher à saisir le crystallin avec l'extrémité et la face concave de cet instrument, et à l'attirer hors de l'œil , tentative dangereuse que Beisedict prétend avoir faite cinq fois de suite sans qu'elle ait été suivie d'inflammation grave, mais qui doit rarement avoir une heureuse issue. On a aussi recommandé V accouchement du crystallin lorsqu'on doit extraire une cataracte qui, après avoir été opérée par renversement , a repris sa place ordinaire ; mais on ne se sert pas toujours pour cela de la cuiller de Daviel, car on peut aussi faire cette opération à l'aide d'un petit crochet ou d'une pince. Dans aucun cas il ne faut presser sur le globe de l'œil, pour faciliter la sortie de la cataracte , parce que le corps vitré > qui déjà a été intéressé dans l'opération du renversement du crystallin, s'échapperait au-dehors, et que la cataracte s'enfoncerait dans le globe de l'œil. Dans un cas où deux fois on avait inutilement renversé le crystallin, et où on ne devait plus espérer qu'il fut absorbé à cause de l'âge avancé du sujet, et de la

dureté de la cataracte, je me servis de l'aiguille pour la faire passer de la chambre postérieure dans la chambre antérieure , ce que j'exéculai avec facilité ; je parvins ainsi , en l'extrayant douze jours après par une petite incision faite à la cornée, à rétablir passablement la vue.

Quelquefois après l'extraction les paupières restent complètement collées entre elles ; les larmes s'amassent alors , et rendent l'œil fort douloureux. Si dans ce cas on humecte les paupières avec une éponge fine imprégnée de lait tiède, on voit s'échapper d'entre elles une grande quantité de larmes , et les douleurs finissent par cesser. Si , après l'opération , le malade fait des tentatives pour ouvrir les paupières, si on n'observe pas les plus grands ménagemens pour l'œil , il arrive quelquefois que l'iris s'engage entre les bords de la plaie de la cornée qui ne sont pas parfaitement en contact , et contracte des adhérences avec eux ; alors l'humeur aqueuse qui s'accumule derrière l'iris , le distend en le poussant en avant , et occasione souvent un staphylôme très-vo-^ lumineux de cette membrane. Si par la longue durée de l'écoulement de l'humeur aqueuse, et par une sensation analogue à celle que produirait la présence d'un corps étranger volumineux dans l'œil , on soupçonne assez à temps cet accident , il faut , après avoir fait fermer les paupières , exercer sur elles de légères frictions avec le' pouce , et les ouvrir ensuite tout à coup pour faire pénétrer subitement dans l'œil une vive lumière ; il arrive souvent alors que l'iris se retire , et qu'on peut ainsi prévenir la formation du staphylôme. Si le défaut d'égalité des bords de la plaie faite à la cornée s'oppose à leur réunion , il en résulte souvent une hernie de celte membrane, qu'il faut couper a sa base avec les ciseaux de Daviel, et panser ensuite régulièrement. Cette opération exige qu'on ait ensuite la précaution de tenir l'œil fermé pendant huila quinze jours. Dans ces cas, le malade conserve toujours une cicatrice blanchâtre apparente. L'inflammation traumatique , qui arrive presque toujours lorsqu'on enlr'ouvre trop le lam-

beau de la cornée, ou quand on se sert des inslrumens avec peu de dextérité, doit être traitée d'après les règles que nous indiquerons en parlant de l'iritis (1).

On a conseillé de ne pas faire l'extraction de la cataracte dans les cas de myosis( rétrécissement de la pupille) ; cependant si ce resserrement n'est ni trop considérable , ni occasioné par des vices organiques, on peut entreprendre l'extraction , en ayant la précaution d'instiller dans l'œil , deux heures avant l'opération , quelques gouttes d'une dissolution d'extrait de jusquiame. Mais je suis loin de conseiller d'avoir recours à ce médicament dans tous les cas d'extraction, comme on l'a recommandé , parce que la dilatation de la pupille pourrait favoriser la sortie du corps vitré. Lorsque immédiatement avant le second temps de l'opération , la pupille s'est un peu rélrécie , cette circonstance n'est pas défavorable, car la légère pression qu'on doit alors exercer sur le globe de l'œil, facilite non-seulement l'exécution de cette partie de l'opération , mais suffit pour dilater convenablement la pupille , parce que la cataracte se présente devant elle.

J'arrive maintenant à parler d'une méthode opératoire qui a eu tant de vogue, et dont les partisans sont si nombreux, qu'on me pardonnera d'entrer dans de plus grands détails sur ses avantages et ses inconvéniens , pour mettre les jeunes praticiens en état de juger de sa valeur avec connaissance de cause.

Kératokyxis(2), ou broiement de la cataracte en pénétrant

(1) Les sujets chez qui la cataracte s'accompagne de la paralysie du nerf optique , sont ceux qui souffrent le moins à la suite des opérations de la cataracte, ce qui dépend sans doute, comme Quadri en a déjà fait la remarque (Annotazloni pratiche sulle malattie degli occhi , Napoli, 1819, p. 2i5), du peu de sensibilité dont jouissent leurs yeux.

Ce qui vient d'être dit n'est pas applicable aux cas où la paralysie est survenue à la suite de dyscrasies., et surtout lorsque l'œil est encore soumis à leur influence.

(2) BoeHHOfij* entend par kéraionyxis ( de Ksped? , KepctTQï , corne,, et ,'

dans l'œil à travers la cornée. — On a pour but, dans celle opération, de détruire les rapports organiques de la cataracte, et de diviser le crysiallin en fragmens, afin de multiplier ses surfaces, et de faciliter sa macération et son absorption par l'humeur aqueuse.

Les médecins qui traitent habituellement les maladies des yeux, sont tous convaincus que le crysiallin peut être réellement absorbé : Scarpa et d'autres ont même démontré , par des recherches analomiques , que l'absorption de ce corps avait été complète, il y a aussi plusieurs exemples de cataractes qui s'étant développées , surtout à la suite d'une commotion de l'œil, c'est-à-dire par la destruction des adhérences organiques de la capsule , ont été spontanément absorbées , et suivies par conséquent du rétablissement delà vue. Ware (i) et d'autres auteurs rapportent de semblables exemples. Selon ce chirurgien (2) , le meilleur moyenne faciliter l'absorption des cataractes , survenues à la suite de coups, de piqûres , etc. , consiste à instiller dans l'œil de l'élher sulfurique pur ou étendu. Il est quelquefois arrivé dans des cas très-rares, que des cataractes développées même sous l'influence de causes internes, ont été absorbées sans que l'art soit intervenu (3). Il n'y a donc que le scepticisme et le défaut d'expérience qui puissent faire révoquer en doute la susceptibilité du crysiallin à être absorbé. Mais s'il est certain que ce corps soit absorbé dans certains cas en partie

par extension, cornée, et de Nvççcô , futur v'jty , piquer, percer) , l'action de percer la cornée avec une aiguille pour exécuter une opération sur les parties internes de l'œil.

(1) Voyez ses observations , p. 117.

(2) Voyez ses recherches sur les causes qui s'opposent le plus souvent au succès de l'extraction de la cataracte.

(3) On trouve des cas de ce genre rapportés par Albeut dans YOphihulniol, Bittiolhck delimis

CATARACTE. 32 g

ou en totalité , il est aussi certain que la cataracte n'est pas toujours résorbée à la suite de la kératonyxis. Quelle peut en être la cause ? 1M. le professeur et conseiller aulique Langeabec.k répond à cette question , dans son journal, Bibliothek fur Chirurgie, etc. , i. B. S. 554, en disant : « Cela dépend du « procédé adopté pour l'opération 7 de l'état des parties qui « sont ensuite abandonnées dans l'œil , et enfin du lieu où « sont situés les débris opaques de la cataracte , c'est-à-dire <f si c'est dans la chambre postérieure ou dans la chambre « antérieure ; » je partage cette opinion , et j'y joins encore les considérations suivantes :

Il faut pour qu'une cataracte, ou une portion de cataracte, puisse être absorbée, qu'elle n'ait plus de communication organique avec les parties voisines ; il faut que la masse qui la compose soit de nature à pouvoir être pénétrée et dissoute par les humeurs du globe de l'œil , et particulièrement par l'humeur -aqueuse. Des cataractes denses et dures , ou qui consistent en une masse impénétrable par l'humeur aqueuse , ne peuvent pas être absorbées par les vaisseaux lymphatiques, dont nous sommes obligés d'admettre l'existence dans l'œil / quoique nous ne puissions pas les démontrer. Ces cataractes peuvent donc rester des années entières dans le globe oculaire, sans diminuer de volume. Plus la cataracte, susceptible d'être pénétrée par les humeurs de l'œil , a été divisée en petits fragmens , c'est-à-dire plus elle offre de surface à l'humeur aqueuse , et plus celle-ci est abondante , plus vite aussi s'opère l'absorption ; et cela a lieu de telle sorte que les parties les plus molles sont les premières résorbées : c'est ce que j'ai observé plusieurs fois avec beaucoup d'exactitude, et même à l'œil nu. Un débris de cataracte qui , à cause de sa forme alongée et recourbée , était placé, moitié dans la chambre postérieure , moitié dans la chambre antérieure , de manière à être comme à cheval sur le bord pupillaire de l'iris , fut si bien absorbé dans l'espace de quelques jours , iva'û n'en restait qu'une sorte de squelette extrêmement

ténu , qui n'était cependant pas la capsule x et qu'on put voir pendant près d'une semaine avant qu'il ne fût complètement dissous par l'humeur aqueuse et emporté par les vaisseaux absorbans. La promptitude de l'absorption de la cataracte qui a été opérée par la kératonyxis , bien que la consistance en soit la même , et que l'opération ait été également heureuse , varie considérablement suivant l'âge des sujets. Ainsi il faudra pour qu'elle s'effectue chez un vieillard, cinq à six fois plus de temps que chez un jeune homme. Si on a affaire à des vieillards débiles , affectés de Varcus senilis , la même cataracte restera dans l'œil sans presque éprouver de changemens ; car , quoique ici l'humeur aqueuse jouisse de la même faculté dissolvante que chez les jeunes sujets, la force d'absorption n'est plus la même , puisque non-seulement la quantité des humeurs diminue dans la vieillesse, mais on voit encore de grands vaisseaux s'oblitérer ; ceux des yeux suivent la même loi ; et , si le crystallin , la cornée sont affectés du marasme sénile , si les grands vaisseaux visibles , doués d'une plus forte dose de vitalité, s'obstruent et disparaissent , comment espérer qu'il subsistera encore assez de ces vaisseaux absorbans si déliés , et même invisibles à l'œil de l'homme , pour opérer une absorption extraordinaire ?

On voit , d'après ce qui a été dit , du moins en partie , pourquoi des portions de cataracte échappées dans la chambre antérieure de l'œil sont résorbées beaucoup plus vile que dans la chambre postérieure. Mais cela peut tenir à ce que la force absorbante serait plus considérable en général dans la chambre antérieure que dans la chambre postérieure.

Du reste , ce n'est que dans ces derniers temps que l'on a appris à mieux connaître la faculté que possède l'œil d'absorber le crystallin quand il est hors de sa capsule ; car , bien qu'auparavant on eût assez souvent vu disparaître des cataractes survenues à la suite de violences extérieures , on cherchait cependant à s'en rendre raison, soit par une espèce de

CATARACTE. 33 î

dépression occasionne par la contusion , soit en admettant que le crystallin opaque était redevenu transparent.

Passons maintenant à l'opération elle-même, au perfectionnement de laquelle Buchhorn ( /. c.) et Langenbeck surtout ont tant contribué. On se sert d'aiguilles droites et d'aiguilles courbes dont l'extrémité piquante se termine en fer de lance; celles qui offrent une courbure ont été trouvées les plus commodes. Voici quelle est la manière de procéder à cette opération : après avoir obtenu la dilatation de la pupille, en instillant sur le globe de l'œil quelques gouttes d'une dissolution d'extrait de belladone ou de jusquiame, deux heures avant l'opération , un aide fixe la tête et relève la paupière supérieure du malade , comme s'il s'agissait de pratiquer le renversement de la cataracte ; l'opérateur de son côté abaisse également la paupière inférieure avec les doigts médius et indicateur gauches ; prenant ensuite de la main droite l'aiguille de Langeneeck (pi. V'Jig' 8) , absolument comme pour l'opération par dépression , la concavité de l'instrument étant tournée vers la cornée et la convexité du côté de l'opérateur, le manche étant tellement rapproché de l'oreille du malade que la concavité de l'aiguille soit pour ainsi dire appliquée sur la convexité de l'œil, sa pointe appuyée sur la cornée du côté de l'angle externe , à une ligne du bord de la sclérotique, et dang une position oblique par rapport au centre de la pupille dilatée. Si on introduit l'aiguille vers le bord inférieur de la cornée, on peut tenir l'œil plus fortement fixé que lorsqu'on l'enfonce latéralement, surtout quand on opère des malades dont l'œil est très-mobile , ou des enfans. On enfonce l'instrument dans la cornée en suivant l'une des directions qui viennent d'être décrites , mais sans déplacer le globe de l'œil , et en évitant soigneusement d'intéresser l'iris. De cette manière on passe la pointe de l'aiguille dans l'ouverture de la pupille, et on traverse la paroi antérieure de la capsule de la cataracte. L'action d'enfoncer i 'aiguille dans la cornée et de la faire pénétrer jusqu'à

la calaracie doit être exécutée en un seul et même temps.

Quand on est arrive à la paroi antérieure de la capsule on la déchire avec l'instrument, on broyé le crystallin en imprimant quelques mouvemens à l'aiguille, et on abaisse les portions les plus volumineuses dé la cataracte. On cherche en même temps à en amener quelques parcelles à travers la pupille dans la chambre antérieure, parce que l'absorption y est plus active que dans la chambre postérieure, et que l'humeur aqueuse peut plus facilement baigner et pénétrer celles qui sont restées dans celle-ci. Le meilleur moyen de faire passer les fragmens de cataracte dans la chambre antérieure , consiste à retirer un peu l'aiguille à plusieurs reprises , pour déterminer un léger écoulement de l'humeur aqueuse qui entraîne ceux qui sont les plus légers et dont la situation est la plus convenable. En enfonçant l'aiguille dans la cornée il faut, au contraire, éviter tout écoulement prématuré de l'humeur aqueuse , parce qu'il occasionerait un rétrécissement de la pupille (i) et ferait rapprocher l'iris de la cornée ; accidens qui, si on voulait terminer alors l'opération commencée , exposeraient à blesser l'iris et à faire naître par conséquent l'inflammation si dangereuse de cette membrane. Il faut, de cette manière, débarasser la pupille et lui rendre autant que possible cette apparence noire qu'elle a dans l'état naturel, après quoi on retire l'instrument de l'œil, et on laisse à l'absorption le soin d'enlever le reste. Cette aiguille , quand elle est employée par une main habile, aide beaucoup, à cause de sa courbure , à introduire les petits fragmens de cataracte à travers la pupille dans la chambre antérieure.

Pour achever l'opération avec la plus grande sûreté, il faut que le doigt indicateur qui tient la paupière inférieure abaissée, serve constamment de point d'appui à l'aiguille afin que

(i) Il est bon , dans ce cas, d'attendre un moment et d'ombrager l'œil avec la main jusqu'à ce que la pupille se dilate de nouveau.

îes mouvemens de cet instrument ne fassent éprouver ni tiraillement ni compression, ni distension à la plaie de la cornée ; car ces accidens déterminent à l'endroit de la piqûre , surtout chez les sujets qui sont sous l'influence de quelques dyscrasies , des ulcérations et des taches plus considérables qui peuvent persister par la suite.

Lorsque le morcellement du crystallin n'est pas indiqué , et qu'on se propose seulement d'en opérer le renversement en perçant la cornée, on applique , d'après le conseil de La:nge^eeck , la face convexe de l'aiguille contre le bord supérieur de la cataracte, et on la pousse vers le fond et à la partie interne du globe oculaire.

Si après l'opération de la kératonyxis un fragment adhérent de la capsule opaque n'était pas résorbé , il serait alors nécessaire de1 faire une petite incision dans la cornée , et d'en retirer avec précaution les débris en se servant d'un petit crochet délié , ou de la pince de Blœmer. ( Voyez la planche des instrumens. )

. L'aiguille courbe de Langeisbeck qui est peu tranchante , ne suffisant pas toujours pour bien diviser la cataracte, on est souvent obligé de lui préférer le kératôme (i) du même auteur qui est plus tranchant ( Voyez pi. V. Jig. g ), dont on se sert pour faire dans le crystallin quelques incisions du haut en bas, de dedans en dehors, etc. ; on peut aussi avec avantage faire exécuter à cet instrument des mouvemens de rotation. Par ce moyen , on parvient , si le kératôme est assez tranchant , à diviser complètement la cataracte , et en facilitant l'écoulement de l'humeur aqueuse par quelques mouvemens de va et vient de l'instrument, on réussit à faire entrer dans la chambre antérieure de l'œil quelques-uns de ses débris.

Quoique la kératonyxis soit facile et qu'elle paraisse peu offensive , il faut néanmoins , comme dans toutes les opé-

(1) Lasgsxbeck's neue Bibliothek , etc, S. 466.

rations , procéder avec précaution , ménager autant que possible l'organe de la vue , et ne jamais faire de mouvemens trop étendus , pour éviter de blesser l'iris ou la rétine. Ce précepte doit être observé bien plus encore lorsque les yeux sur lesquels on opère sont habituellement disposés aux inflammations et à d'autres affections ; il vaut mieux ne pas trop insister sur le broiement et revenir à cette opération peu de temps après , que de chercher à tout terminer en une seule fois. Il y a des yeux très-irritables qui manifestent une disposition rhumatique ■>, scrophuleuse ou arthritique , et dont la capsule crystalline adhère à l'uvée sur plusieurs points ; la prudence ne permet pas alors d'opérer le broiement complet ou le renversement de la cataracte , parce que ces opérations sont encore beaucoup trop violentes , et qu'en exécutant avec une certaine force la kératonyxis on a toujours à redouter une inflammation dangereuse , qui survient assez fréquemment. Dans ces cas je ne broie que le centre de la cataracte , dans l'étendue de la tête d'une grosse épingle ou d'une pupille d'un diamètre moyen , et en limitant ainsi l'action de mon instrument, je cherche à diviser le crystallin en particules très-fines, que je m'efforce d'entraîner le plus possible dans la chambre antérieure de l'œil:

Jusqu'ici , dans tous les cas où j'ai pratiqué l'opération sous d'aussi mauvais auspices , j'ai toujours réussi à la terminer sans occasioner de graves accidens. On peut voir (pi. I, jig. 7) les progrès de l'absorption dans un œil excessivement sensible , enclin à des inflammations continuelles , que j'ai opéré par le procédé que je viens d'indiquer.

Le pansement, après cette opération, est le même qu'après le renversement. Quoiqu'il y ait moins à redouter de l'impression de la lumière que dans l'extraction , il est bon , néanmoins , que le malade ne cherche pas à satisfaire son désir de voir les objets. Ces tentatives ne présentent pas d'ailleurs , un résultat immédiat aussi frappant qu'à la suite de l'extraction. Quelques médecins n'ont pas même la pré-

caution de fermer l'œil opéré avec une bandelette de taffetas gommé , parce qu'ils considèrent l'opération comme trop peu importante pour exiger ce soin , et qu'ils pensent pouvoir faire plus commodément des applications d'eau froide , qui, lorsqu'on n'a pas à craindre des affections rhumatiques ou arthritiques, peuvent être très-utiles pendant les premiers jours. J'ai le soin de fermer les paupières avec ces bandelettes , chaque fois que j'ai pratiqué sur l'organe de la vue une opération avec l'aiguille , parce que c'est le meilleur moyen d'assurer le repos de l'œil fatigué. S'il survenait une inflammation traumatique qui exigeât des applications d'eau froide , les bandelettes placées sur les paupières n'empêcheraient pas l'emploi de ce moyen ; car après les avoir ramollies on les enlève pour les replacer après l'application du liquide réfrigérant. Lorsque la cataracte a été abaissée et renversée , en introduisant l'aiguille par la cornée , ou par la sclérotique , les applications d'eau froide peuvent être nuisibles parce qu'elles favorisent l'ascension de la cataracte abaissée, soit en exerçant une pression sur l'œil, soit en sollicitant les contractions des muscles de cet organe. Il est quelquefois nécessaire d'établir des exutoires , ou d'administrer des laxatifs, avant de pratiquer l'opération. La saignée est fréquemment utile après celle-ci ; et quand le sujet est pléthorique et disposé aux congestions vers la tête , elle est souvent nécessaire , même avant que les signes d'une inflammation violente de l'œil ne se soient développés. Mais cette dernière règle trouve son application , surtout à la suite des opérations de la cataracte par le procédé de l'extraction.

Il est bon , après l'opération, de veiller à ce que la liberté du ventre existe constamment, de tenir le malade à la diète , et d'interdire l'usage des boissons et des alimens échauffans et nourrissans.

La kératonyxis est l'opération qui réussit le mieux quand la cataracte est d'une consistance fluide , molle ou médiocre ;

niais si les sujets ne sont pas très-âgés, celles même qui sont plus dures finissent aussi par être absorbées. L'espace de temps nécessaire pour que la résorption puisse s'opérer , varie considérablement , et dépend autant de la consistance de la cataracte que de son broiement plus ou moins parfait , et du lieu où sont déposes ses fragmens. Si la cataracte disparaît entre la troisième et la huitième semaine, on a obtenu un succès complet ; et souvent il faut plus de six mois , et même des années entières, avant que l'absorption ne soit parfaite, quand on ne l'a pas favorisée en revenant à plusieurs reprises à l'opération du broiement.

Si, après que la cataracte a été parfaitement divisée, ses fragmens se sont glissés derrière la pupille , et que leur absorption n'ait pas lieu, ou ne s'opère que très-lentement, il n'est pas de meilleur moyen, après une seconde opération, que de procurer la dilatation de la pupille en instillant sur l'œil une dissolution d'extrait de belladone (i) , avec la précaution de faire coucher le malade sur le ventre , dans une position tout-à-fait horizontale t et la tête un peu inclinée en bas. Si on joint à celte position la succussion du corps et de la tête , et que les fragmens de cataracte n'adhèrent pas trop intimement entre eux, ils descendent peu à peu en quantité de plus en plus considérable dans la chambre antérieure de l'œil , où ils disparaissent ordinairement avec beaucoup de promptitude. J'ai employé ce moyen avec un succès complet dans trois cas différens. On favorise encore l'absorption des débris de cataracte par l'évacuation de l'humeur aqueuse , à laquelle on donne lieu en faisant une légère ponction à la cornée. Cette opération a été recommandée par le docteur Wehneck, et l'expérience en a démontré l'utilité. En effet, elle sert non-seulement à procurer la sortie de l'humeur

(1) ^Extrait de belladone gr. v.

Eau distillée 5 j.

Mêlez.

CATARACTE. 33y

aqueuse contenant en dissolution des débris de la cataracte, mais elle imprime à tout l'appareil organique de l'œil une plus grande activité qui contribue pour beaucoup à faire promptement disparaître les fragmens qui restent encore.

Tous les moyens qui procurent la sortie de l'humeur aqueuse par la cornée , et qui en générai favorisent la reproduction de cette humeur, ont le même résultat que cette opération. Les substances que j'ai employées jusqu'ici avec un succès évident sont l'ammoniaque liquide, les huiles de cajeput , de fenouil , de girofle , etc. , etc. , que je faisais vaporiser sous l'œil , ou que j'appliquais immédiatement sur le globe oculaire : de faibles dissolutions de tartre stibié ou de perchlorure de mercure , aiguisées de quelques gouttes d'un liquide spiritueux , en ayant la précaution de ne jamais les employer que tièdes. Il est bien reconnu qu'on ne doit avoir recours à ces médications, qu'après l'entière disparition de tous les accidens inflammatoires.

Avant de'pratiquer la kératonyxis , il est très-utile de dilater la pupille, autant que possible, par des applications de jusquiame ou de belladone ; et il est préférable d'employer ces moyens à différentes reprises, comme nous l'avons déjà dit, deux heures avant l'opération, on obtient par là une dilatation plus grande , et on court moins de risque de blesser^ l'iris. Si nous avions toujours ignoré la propriété d'agrandir l'ouverture de l'iris, dont jouissent ces substances, il nous aurait été impossible de tirer un parti plus avantageux de l'absorption du crystallin qu'on ne l'avait fait dans le siècle dernier (i).

(1) Ces narcotiques dont l'influence sur la pupille n'a été connue que dans ces derniers temps , peuvent assez souvent être utilement employés dans le traitement des maladies des yeux, tantôt pour obtenir des avantages passagers , tantôt avec un succès durable. On peut espérer que les services encore bornés qu'on en retire aujourd'hui, seront à l'avenir pins importans. La belladone et la jusquiame ont surtout été em-

338 (ATARAf.'iT.

On attribue à la keratonyxis les l'extraction et sur le renversement en introduisant l'aiguille par la sclérotique.

Dans l'opérai ion de la keratonyxis , on n'intéresse pas les nnrlics les plus importantes de l'œil, telles que la sclérotique, la choroïde, le cercle ciliaire et la rétine ; la cornée seule

ployées sous forme d'extrail et appliquées sur l'œil, à l'état de dissolution , pour faciliter l'inspection de la moitié postérieure de la cavité du globe oculaire, ce qui est surtout utile et nécessaire avant les diverses opérations qu'on entreprend pour remédier à la cataracte; aussi sont-elles indispensables dans la keratonyxis., car l'agrandissement de l'ouverture pupillaire facilite non-seulement la dilacération et le renversement de la cataracte sans qu'où soit exposé à intéresser l'iris, mais il rend encore plus facile le passage des débris dans la chambre antérieure. L'opération devient possible, par suite de cette dilatation, dans les cas mêmes où la cataracte est compliquée de synéchie postérieure , surtout quand les adhérences fines et filiformes ont été déchirées par l'effet de la dilatation de la pupille. Lorsque la synéchie existe avec une cataracte capsulaire partielle, la vue est souvent considérablement améliorée parles instillations d'une dissolution d'extrait de belladone. Les fragmens de cataracte qui restent dans la chambre postérieure et qui n'y sont pa,s absorbés , passent quelquefois facilement dans la chambre antérieure lors que la pupille est dilatée. Quand il existe une myosie ou resserrement pupillaire dû à des causes dynamiques, ces narcotiques employés soit seulement à l'extérieur , soit en même temps aussi à l'intérieur, produisent quelquefois de très-bons effets, et même des effets durables. Dans les leucômes occupant le centre de la cornée, la dilatation de la pupille, est un moyen palliatif qui favorise l'entrée des rayons lumineux dans l'œil, et qui contribue par conséquent à l'amélioration delà vue. L'emploi de ces narcotiques et l'occlusion simultanée des paupières , réussissent fréquemment à opérer la réduction de l'iris, dans les cas de prolapsus commençant de cette membrane , à travers les ulcères ou les plaies de la cornée. Baratta avance même, ( Osscrvazioni •pratlche sulle principali mafattie clegll occhi, Milano 1818, loin. 1 . p. 139), que si on en fait usage dans les cas où l'iris a été détacbé du ligament ciiiaire à la suite d'une lésion accidentelle, cette membrane se contracte dans sa grande circonférence , la partie détachée se rapproche du ligament ciliaire et forme de nouvelles adhérences qui font disparaître la difformité résultant de son décollement. On en obtient encore d'excellens effets dans I'hitis simple. ( Voyez, l'article Iriiis.)

est lésée (i). Cette lésion est si peu considérable qu'il n'en résulte aucun des phénomènes fâcheux qui sont si fréquens à la suite de l'extraction de la cataracte, tels que des inflammations, l'opacité complète de la cornée, une cicatrice visible de cette membrane , et la procidence de l'iris. Lorsque la pupille a été suffisamment dilatée avec la jusquiame ou la belladone , on court moins les risques de blesser l'iris que lorsqu'on pratique la dépression ou le renversement à la manière ordinaire, parce qu'on peut observer les mouvemens de l'aiguille à travers la cornée transparente , et que l'aiguille commence toujours par agir sur la paroi antérieure de la capsule ; tandis que dans le procédé ordinaire de la dépression on enfonce souvent l'instrument de côté, dans la substance de la cataracte, sans toucher à la paroi antérieure , sur laquelle il est ensuite extrêmement difficile d'opérer. La kératonyxis peut être exécutée chez presque tous les sujets , soit qu'ils jouissent d'une bonne ou d'une mauvaise constitution, parce qu'on a beaucoup moins à craindre alors une inflammation consécutive grave. Cet avantage est surtout très-important pour les sujets arthritiques affectés de cataracte. L'ouverture des paupières peut encore être plus ou moins étroite ; il peut arriver que les yeux soient enfoncés ou saiilans , et que le cercle ciliaire soit variqueux ou non (2) ; enfin la cataracte peut même être partiellement adhérente : toutes ces circonstances ne contr'indiquent pas l'opération de la kératonyxis.

(1) Mais en revanche ces parties éprouvent toujours une commotion plus ou moins considérable, dont la suite peut être un affaiblissement de la vue. J'ai surtout fréquemment observé une paralysie variable des nerfs ciliaires, qui se manifeste par une dilatation inégale de la pupille. La vue ne semble pas gênée 3 dans ces cas, après l'absorption des débris de la cataracte ; mais cet accident s'accompagne inévitablement de cécité' totale ou partielle, lorsqu'il y a eu non-seulement ébranlement de l'iris , mais encore unt forte commotion de la rétine.

(2) L'état variqueux du corps ciliaire se reconnaît aussitôt à un cercle de couleur bleuâtre qui entoure le bord de la cornée , et qui ordinairement est le résultat d'une inflammation.

La kéralonyxis est, en outre , indiquée surtout chez les enfans et chez les aveugles-nés , dont l'œil est trop mobile pour qu'on puisse tenter avec assurance une autre opération. Il est préférable d'opérer les enfans entre deux et cinq ans ; cependant quelques praticiens ont blâmé toute tentative de celte nature à cet âge , par la raison qu'il y a alors une trop forte tendance à l'inflammation et à l'oblitération de la pupille. Mais sans tenir compte de ce que chez les enfans la réaction qui succède aux opérations pratiquées sur leurs organes, n'est pas plus considérable que chez les adoîescens , d'autres motifs doivent encore déterminer à opérer de bonne heure. Sans la vue, les autres facultés ne peuvent, dans l'enfance, acquérir qu'un faible développement, l'intelligence est retardée , et la rétine ne pouvant s'accoutumer de bonne heure a l'impression de la lumière , se trouve par la suite dans l'impossibilité de s'habituer à l'influence de cet agent, comme elle l'aurait fait sans cet obstacle ; d'où résulte une véritable faiblesse de celte membrane , qui ne disparaît jamais complètement quand l'opération est pratiqué plus tard, même avec succès. Enfin , il est beaucoup plus facile d'opérer de la cataracte pendant la première enfance qu'à une époque pius reculée. En effet , il suffit souvent alors d'ouvrir largement la capsule ; c'est aussi ce procédé qui a été recommandé par Saukders et par d'autres chirurgiens. La cataracte des jeunes enfans est en général encore molle, souvent même fluide , et offre par conséquent une grande facilité pour pratiquer la kératonyxis. Cette mollesse de la cataracte diminue peu à peu , à mesure que l'absorption s'opère de plus en plus dans la masse crystalline , et qu'elle se rapproche davantage de ce qui constitue la cataracte capsulolenticulaire siliqueuse sèche ; elle devient alors de plus en plus ferme, dure et tenace , et se montre souvent intimement unie à l'uvée ; dans ces cas elle est beaucoup plus difficile à écarter de la pupille qu'auparavant.

La raison particulière pour laquelle certains praticiens

donnent une préférence exclusive à l'extraction de la cataracte , tient sans doute à ce que, pour peu que l'opération réussisse , le malade , en cherchant à y voir , s'assure par lui-même du succès , ce qui contribue beaucoup à donner une haute opinion de l'Dpérateur. D'aiReurs celui-ci peut plus facilement attribuer l'inflammation consécutive qui détruit quelquefois complètement la vue, à l'indocilité du malade dans le cours du traitement qui suit l'opération. Cependant'ce ne doit pas être un motif pour adopter exclusivement un procédé opératoire , et surtout pour négliger ce qui peut être avantageux au malade. Il arrive quelquefois qu'on peut répéter plusieurs fois la kératonyxis ou le renversement de la cataracte sur le même œil, tandis que l'extraction une fois mal exécutée détruit pour toujours la possibilité de rétablir la vue.

L'expérience de LANGENEEck , de Ph. de Walther , de B. de Sieeold, etc. , milite en faveur de la kératonyxis. Mais on ne doit pas considérer cette méthode comme la meilleure et comme étant préférable à toutes les autres. Il peut bien arriver qu'elle'ne soit pas aussi souvent indiquée que l'extraction et le renversement exécuté en introduisant l'aiguille par la sclérotique ; bornons-nous pour le moment à espérer que l'expérience décidera cette question.

La cataracte n'est pas toujours complètement absorbée même après qu'elle a été broyée à plusieurs reprises, et l'absorption elle-même n'est pas toujours suivie d'un rétablissement de la vue aussi parfait qu'après l'extraction. Quelquefois, lors même que la kératonyxis a été Lien exécutée, on voit , chez des malades qui sont sous l'influence de certaines diathèses, survenir, contre toute attente , des inflammations qui .sans le concours d'aucune autre cause peuvent détruire la vue pour toujours.

Cependant on conviendra facilement que la lésion résultant de la kératonyxis n'est pas trop considérable, surtout si on la compare avec celle qui suit l'emploi de la nou-

velle méthode proposée par Gibsgn (i) , qui consiste à détruire la cataracte en facilitant son absorption; d'ailleurs elle n'est pas aussi difficile à exécuter que celle-ci. Cependant il paraît que le renversement de la cataracte opéré en introduisant une aiguille par la cornée , ne peut pas être pratiqué aussi facilement, ou au moins avec autant de succès, que lorsqu'on pénètre dans l'œil à travers la sclérotique ; car trèssouvent , la cataracte remonte complètement ou presque complètement devant la pupille , et reste dans cette position sans être absorbée d'une manière très-notable.

M. le professeur Langenbeck (2), autrefois le plus zélé partisan de la kératonyxis, semble abandonner aujourd'hui cet objet de son ancienne prédilection. II opère maintenant le broiement de la cataracte à travers la sclérotique avec une aiguille droite terminée en fer de lance , ou bien il déplace et retourne le cryslallin, c'est-à-dire qu'il fait le renversement en pénétrant dans l'œil à travers la sclérotique au moyen d'une aiguille un peu courbe , dont le bord externe est tourné en dehors et en avant , la face antérieure en bas , la face postérieure en haut , et le bord inférieur en arriçre. AdamS: avait déjà fait le broiement de la cataracte par la chambre postérieure de l'œiî, mais il repoussait les fragmens dans la chambre antérieure , ce qui est désapprouvé par Lawgenbeck.

Lorsque la cataracte est dure et qu'aucun obstacle ne s'y oppose , l'extraction (et dans certains cas, le renversement ) est un excellent procédé à suivre quand l'opération est prati-

(1) Il se sert d'un instrument recourbé ayant la forme d'une aiguille à coudre , pour passer un fil de soie à travers le crystallin opaque , et forme ainsi un séton dont les extrémités pendent hors de la sclérotique. Dans plusieurs cas il a obtenu par ce moyen la prompte résorption de la, cataracte , mais dans d'autres il survenait une inflammation violente qui nécessitait la soustraction du fil. (Voyez The New- Engtand journal of medicinc and surgery and collatéral 'branches of science, vol. vm. Boston 1819. )

(2) Voyez son journal : Neue Bibllotheh fur die Chirurgie undOphihalmologie, 2. B, 3. H, S. 4i§-

quée par une main habile. Si la cataracte est molle, pultacée, ou accompagnée -d'une opacité de la capsule, si le sujet n'est pas trop avancé en âge , c'est-à-dire si L'on peut espérer la résorption, si l'œil est trop irritable ou est sujet à éprouver des inflammations , etc. , le renversement opéré à travers la sclérotique , ou le broiement à travers la cornée, réussissent dans la plupart des cas.

Lorsque les deux yeux étant frappés de cécité , les deux cataractes , ou au moins l'une d'elles, sont de nature à permettre l'extraction , je les opère toutes les deux à la fois , si rien ne s'y oppose, et souvent l'une par l'extraction, l'autre par le renversement ou par la dilacération (per cataractœ dîscissionem). Cette conduite me paraît la plus sage. Elle est également avantageuse pour le malade et pour le médecin ; car si le résultat de l'extraction n'est pas favorable, on peut compter davantage sur l'autre œil ; et , dans le cas où l'absorption s'opère avec trop de lenteur, ou quand la cataracte remonte et se place devant la pupille , on peut répéter l'opération. Si le malade aperçoit la lumière avec l'œil qui a été opéré par extraction il supporte avec plus de patience le rétablissement de la vue qui s'effectue plus lentement dans l'autre œil.

Dans le premier cas le résultat est prompt, et la- réputation du médecin est garantie ; dans le second cas , bien que le succès ne soit pas aussi brillant , elle est pourtant à l'abri de tout reproche. Quand un seul œil étant affecté de cataracte, l'autre est encore sain, le médecin doit préférer la kératonyxis, lors même qu'il n'existe point de contre-indication plausible à l'extraction- Ces remarques ne devraient pas, être négligées, même par les médecins des hôpitaux, car elles sont autant dans leur intérêt que dans celui du malade. Je le répète , la pratique de la médecine oculaire peut beaucoup plus facilement que celle de toute autre branche de l'art de guérir être fatale à la réputation de celui qui l'exerce ; car celle-ci est souvent compromise ou presque entièrement détruite, dans des cas où la coo~

sidéralion du médecin qui se borne au traitement des maladies internes n'éprouve pas la plus légère atteinte. Au reste , je ferai remarquer que les opérations les plus faciles ne sont pas toujours les plus avantageuses ou celles que l'on doit préférer ; cette observation s'adresse particulièrement aux jeunes médecins qui débutent dans la pratique de l'art de guérir. Mais pour ne pas toujours rester borné à l'emploi des procédés opératoires les plus faciles, il est nécessaire de s'exercer souvent sur les yeux des cadavres ; car, bien qu'il y ait une grande différence entre opérer sur ces derniers et sur le vivant , cet exercice est l'unique moyen de se perfectionner sans inconvénient pour l'espèce humaine (i).

Avant de terminer ce qui concerne la cataracte , disons quelques mots sur les inflammations en général qui peuvent succéder aux opérations nécessaires pour la guérison de cette maladie. Ces inflammations se manifestent par plusieurs symptômes, et de différentes manières, selon la partie qu'elles af-

(1) On a essayé, dans ces derniers temps, de faire naître artificiellement des cataractes chez des animaux vivans et sur le cadavre, afin de donner aux commençans l'occasion d'exécuter cette opération avec plus de sécurité ; car il est certain que si on opère, le crystallin étant parfaitement transparent, on ne peut pas déterminer avec certitude si ce corps est abaissé ou retourné comme il convient de le faire, ou si l'aiguille est fixée dans la cataracte même , pendant que l'on croit simplement l'appliquer sur elle.'TaojA surtout s'est beaucoup occupé de faire des recherches dans ce but. (Memoria, etc., tom 1 , Milano. ) Le résultat de ses expériences se trouve consigné, par extrait , dans Giovanni Baratta , Osscrvazioni pratiche suite yrincipali malattle degli occhi , tom. II, Milano, 1818, p. 109 et 114. Il obtenait bientôt que le crystallin devînt opaque , lorsqu'il entourait les yeux de sel marin non purifié , légèrement humecté. Mais souvent aussi la cornée devenait opaque en même temps. Cette raison, jointe à ce qu'il ne réussissait plus dans ses expériences à Naples aussi bien que dans celles qu'il avait faites à Paris , l'engagèrent à employer l'acide nitrique étendu de dix fois son poids o'eau. Cet acide procura aussi l'obscurcissement de la cornée , mais il n'était que superficiel , et on pouvait l'enlever facilement sous forme de pellicule au-dessous de laquelle la cornée se montrait .alors parfaitement claire et transparente.

fectent de préférence , ou selon le degré d'acuité ou de chronicité qu'elles atteignent dans leur marche. En général, on peut admettre que plus vite les inflammations succèdent à l'opération , plus leur première période est aiguë, plus aussi il faut insister sur le traitement antiphlogistique. L'extraction peut être suivie à'iritis aiguë et chronique, à3 ophthalmitis , et par suite à'oplithalmohlermorrhée, etc. Les inflammations consécutives aux opérations faites au moyen de l'aiguille r affectent ordinairement une marche chronique, et résistent souvent avec opiniâtreté aux moyens les plus convenables. Les lésions faites à la cornée avec cet instrument occasionent fréquemment un état' inflammatoire particulier qui consiste en une iritis chronique , compliquée de l'inflammation de la membrane de Descemet, dont il a déjà été fait mention en pariant de la kératitis. A la suite des opérations que nous avons décrites r cette inflammation peut être plus grave et plus étendue , et occasioner facilement des adhérences de la pupille.

Il peut survenir en outre des inflammations de la rétine ,, de la choroïde , de la capsule erystalline , etc. , que l'on reconnaît aux symptômes propres aux inflammations de ces parties.

Le traitement spécial de ces inflammations sera indiqué en son lieu ; je ferai seulement remarquer ici que celles qui sont purement traumatiques doivent toujours être attaquées d'abord par les anliphlogistiques, et que lorsqu'on a à combattre des inflammations occasionées par les opérations qui s'exécutent facilement avec l'aiguille, il est utile de faire, après une soustraction de sang préalable , des applications d'eau froide , dans laquelle on peut mettre une faible portion d'acétate de plomb liquide ; toutefois leur emploi doit être dirigé avec prudence.

La cataracte secondaire est, comme Schmidt (i)nous l'a ap-

(1) Ueber Nachstaar und Iritis, Wim , 1801. S. 4- ( Sur la cataracte secondaire et l'iritis. )

pris , une faiblesse de la vue qui ne se distingue de ia cata racte primitive que par l'intervalle de temps après lequel elle apparaît : c'est pourquoi elle présente les mêmes symptômes. Si à la suite de l'opération pratiquée d'après l'une ou l'autre méthode , il reste des fragmens du crystallin qui interceptent le passage des rayons lumineux à travers la pupille , on appelle cette affection cararacie lenticulaire secondaire ; on doit attendre que son absorption ait eu lieu , on peut aussi la favoriser par l'application de sachets d'herbes aromatiques sèches, ainsi que par les moyens que nous avons indiqués en parlant de la kératonyxis, etc. Mais si l'absorption ne s'opère pas, il faut faire la dépression des plus petits débris de la lentille crystalline, le renversement des fragmens plus considérables , et, si cela est possible, extraire, d'après le conseil de Béer , le crystallin lorsqu'il est resté entier. Avant de pratiquer ces opérations consécutives , il faut toujours cpie l'œil ait eu le temps de se remettre complètement de la première opération , ce qui exige quelquefois six à huit mois. S'il survenait une cataracte lenticulaire secondaire après la kératonyxis , il faudrait en faire l'extraction ou le renversement en introduisant l'instrument par la sclérotique , ou il serait encore mieux de la broyer une seconde fois. Lorsque la capsule crystalline gêne la vue (cataracte capsulaire secondaire ) , et que son opacité est très-prononcée , on peut déchirer cette membrane dans toutes les directions , à l'aide de l'aiguille à cataracte , et en éloigner les débris autant que possible de l'ouverture de la pupille.