CHAPITRE DOUZIÈME

Tumeurs de l'orbite, en général.

Toutes les maladies de l'orbile ne sont pas des tumeurs; il n'y a que l'exostosc, les abcès chroni(|ucs, le lipome, les kystes, les auévrysmes, les liuiieurs érectiles et le cancer, qui méritent ce nom; mais toutes ou presque toutes, à cause de la confijjuraiion de la région orbitaire, se comportent comme si elles étaient en effet des tumeurs, exerçant sur les parties voisines une compression, donlles résultats se ressemblent quelque diverses que soient les causes qui l'aient produite, De là,

une ccrlaiiic uniformité dans les inanifcslalions symplomatiqnes, qui donne à ces maladies un air de parenlé et ajoute beaucoup aux difficultés du' diagnostic. Si l'on se rappelle en outre que l'orbile est lui-même envahi quelquefois par des productions venues des régions voisines et agissant aussi à la façon des corps comprimants, et que diverses maladies de l'œil ou de ses annexes donnent lieu à des troubles fonctionnels analogues à ceux qui résultent de la compression, on comprendra l'utilité d'un résumé, dans lequel , après avoir tracé à grands traits le tableau des caractères communs à toutes ces affections, on fasse ressortir leurs signes différentiels en les comparant et les opposant les unes aux autres. Tel est l'objet de cet article , qui servira de complément au diagnostic des maladies de l'orbite.

Les premiers symptômes des tumeurs orbitaires sont des douleurs plus ou moins vives, plus ou moins persistantes, dans le fond de l'orbite, dans l'œil , dans les régions temporale ou frontale , quelquefois dans le crâne même, et divers troubles de la vision : ainsi, les malades n'aperçoivent plus nettement le contour des objets, ou bien ils les voient effacés, déformés, brises, vacillants. Viennent ensuite le déplacement de l'œil pressé en avant , de côté , ou dans les deux sens à la fois ; la diplopie, qui est la conséquence de ce déplacement; la myopie, ou la presbytie ; la gêne plus ou moins grande des mouvements de l'œil ou des paupières; quelquefois la paralysie d'un ou de plusieurs muscles , l'ésultat de la pression qui s'exerce, soit sur eux, soit sur leurs nerfs ; l'injeclion et l'œdème des paupières, le larmoiement; l'amaurose plus ou moins complète, avec dilalaiion de la pupille. Min parait, au-ibsous de la cou-

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jonctive ou clerricrc les paiipièros soulevées, une tumeur, de volume, de rapports, d aspect, de forme et de consistance variés. Plus tard encore peuvent survenir de nouveaux phénomènes , tels que désorganisaliou, atrophie de l'œil, surdité, déformation de la face , gène de la respiration , de la déglutition, de la mastication, accidents cérébraux, etc., phénomènes qui dépendent de l'inflammation oculaire, du refoulement des os de l'orbite et de l'extension qu'a prise la tumeur du côté des fosses nasales , du pharynx , du crâne.

Ces symptômes se partagent en trois périodes : la première, qui précède le déplacement de l'œil ; la seconde, qui s'étend de ce déplacement à l'apparition de la tumeur ; la dernière, qui comprend tous les phénomènes postérieurs à celte apparition. Or, dans chacune de ces périodes, le diagnostic présente des difficultés, inégales sans doute, mais constantes, sérieuses, quelquefois insurmontables.

I. Les phénomènes qui appartiennent à la première période , extrêmement vagues , ainsi que nous avons eu plusieurs fois l'occasion de le faire voir dans les articles précédents, pourraient se rapporter indifféremment à pi-esque toutes les maladies de l'orbite et à une partie de celles du globe oculaire, de telle sorte qu'il y a peu de chose à tirer de leur observation, au point de vue du diagnostic différentiel, et que leur présence ne permet même pas de présumer s'il s'agit de telle altéralion plutôt que de telle autre.

IL Lorsque la maladie est entrée dans sa seconde période , c'est-à-dire lorsque commence à se montrer le déplacement de l'œil avec le cortège de sjfmptômes qu'il entraîne à sa suite, les données se multiplient , cl Tou voit naître une série de

problèmes diajînosliques sur lesquels doit s'exercer le jugemcnl du praticien.

Le premier point à rechercher est celui-ci : y a-t-il réellement déplacement de l'œil? Deux maladies pourraient simuler ce déplacement : 1° l'hydrophialmie ; 2° le phlegmon oculaire. L'hydrophthalmie donnant lieu, aiusi que nous l'avons établi (p. 793), à la saillie de l'œil et au soulèvement des paupières, et ces changements étant précédés de douleurs orbitaires et d'affaiblissement de la vue , on conçoit qu'un tel appareil symptomalique puisse être confondu avec celui qui résulterait du refoulement de l'œil par une tumeur orbitaire. Sans doute , dans le cas d'hydrophthalmie , c'est le globe de l'œil luimême qui est augmenlé de volume et distendu ; mais cet organe peut présenter les mêmes apparences de tuméfaction, de résistance et d'élasticité, lorsqu'il est l'epoussé par une pression exercée d'arrière en avant. L'erreur peut doue être commise et l'a été en effet plus d'une fois. Cependant avec de l'attention on arrivera à l'éviter : l'examen scrupuleux de l'œil y feia découvrir, tantôt des taches intérieures et profondes, tantôt des bosselures plus ou ;moins prononcées, presque toujours un agrandissement des chambres , dispositions qui indiqueront le siège et la ualure du mal. Le phlegmon ocidairc enlraine aussi le gonOeraenl et la tension du globe de l'œil , le soulèvement et la propulsion en avant des paupièresmais , comme l'œil |)résenie des altéralious profondes et que la maladie s'accompagne de fièvre, on ne pourrait la confondre qu'avec les cas oiî cet organe, repoussé par une tumeur, est en même temps enflammé. D'ailleurs l'exploration des parties montre qu'il n'y a ni déviation de l'œil , ni

938 MALADIES DE LORBITE.

(liplopie, ni véritable cxopliihalmic , et, si Ton conservait qnclqncs doiilcs à l'égard de ce dernier point, lisseraient dissipés par la marche du la maladie qui arrive en quelques jours à son dernier degré au milieu des douleurs les plus violentes, de la céphalalgie la pins inlense, et de la réaction inflammatoire générale et locale la plus prononcée.

Après avoir constaté que le déplacement de l'œil est réel , il s'agit de savoir s'il tient à la présence d'une tumeur ou s'il n'est pas dû à quelque antre cause. Nous avons en cftV.t décrit plus haut (p. 361) une exophlhalmic traumaiiqiie, cl, dans un autre endroit (p. 835) , nous avons indiqué, sous le nom ^ophi/uilmopiosis , nue sorte d'exophlhalmie aîonique, résultant de la paralysie simultanée des troisième et sixième paires; mais il est évident que les circonslances dans lesquelles survient la première de ces lésions, la chute de la paupière supérieure qui accompagne constamment la seconde, la flaccidité des parlies, l'asprct de l'œil pendant en avant par son propre poids, enfin la possibilité de rédnu-e celui-ci au moyen d'uiie pression méihodique et de le maintenir dans sa place naturelle, empêcheront (pie l'on ne confonde ces deux sortes de deplacemenis avec l'exoplillialmie mécanique qui résulte de la pression exercée d'arrière en avant par une masse morbide sur le globe oculaire. La déviation de l'œil qui .'urvient dans les mêmes circonslances sera également dislingnee de ce.le qui est propre au strabisme ou à la paralysie des nerfs moteurs oculaires , car l'œil est hxe dune manière permanente dans sa position anormale, ce qui n'a pas lieu dans raffecliou paralytique des muscles oculaii'cs , et .HU'tout dans le sira-

TUMEURS OnniTAinES EN CÊNiaUL. 939

bismc, où l'on voil l'œil dévie rcprcjulrc tic Itiimèmc sa place cl sa direction normales aussitôt qu'on a couvci l celui du côté opposé.

Ces points préliminaires vidés, l'exophllialniie, la déviation oculaire, el la diplopie ayant été reconnues pour les conséquences d'uneccmprcssion, est-il certain que celle compression soii exercée par une tumeur orbitaire? ïNon assurément, car l'orbite peut renfermer plusieurs autres altérations, dilïérenies des tumeurs et susceptibles pourtant de produire, comme elles, une compression el tous les désordres qui en résultent : tels sont certains épancliemenis sanguins traumatiques, la périostile chronique, le phlegmon cl les abcès aij;us, l'œdème et même l'emphysème orbitaire. La plupart de ces lésions se dislinguenl à la véi ilé par des sijjnes carasiérisliques : ainsi, le phle[jmon et les abcès, par leui- marche rapide et l'appareil fébrile an milieu duquel ils se développent; les épanclieniciits sanguins, par la circoiblancc d'une blessure antérieure et souvent par la coexistence d'une ecchymose plus ou moins apparente; l'emphysème, par la crépitation qui lui est propre; l'œ-dème, par la bouffissure du visage , la coïncidence d'inliltrations en d'autres points du corps, la constitution du sujet, quelquefois la présence simultanée de la maladie dans les deux orbites ; mais il est des cas embarrassants , comnie celui , par exemple, que nous avons cité (p. 887) d'après Mackenzie, dans lequel on voit une périostile syphilitique en imposer pendant longtemps , aux uns pour une ophihalmie profonde, aux autres pour un cancer de l'orbite.

Lorsqu'enlin les phénomènes morbides paraissent bien d.ins la dépendanced'unelumeiu" orbitaire, rcblc à tlélcrminer quelle est la naliiroilc celle-ci ;

i)40 MALADIES DE 1,'oKBlTE.

or, à celte période de la maladie, ce n'est pas chose facile. Si l'on excepLe l'anévrysme el la tumeur éreclile, qui présentcnl deux signes parliculicrs, les ballemenls isochrones aux pulsaliuns du pouls et le bruii de soufOe ou de rouet , toutes les autres tumeurs, exostose, abcès chroniques, lipome, kystes, cancer même, donnent lieu à des symplômes à peu près semblables, et ne se dis tinguent les unes des autres par aucun caraclère spécial. Le doute est donc ici le parli le plus sage, et l'on s'exposerait , en voulant aller plus loin dans le diagnostic , à beaucoup d'erreurs et de mécomptes.

Qu'on veuille bien remarquer que nous avons jusqu'ici raisonné dans l'hypothèse d'une tumeur suivaut la marche habituelle de ces altèctions; mais, que de fois la maladie s'écarte de la voie ordinaire, .soit qu'il y ait absence d'un ou de plusieurs symptômes, soit qu'il y ait interversion dans l'ordre suivant lequel se manifestent les phcuomèues ! N'a- t-on pas vu le nerf optique entièrement enveloppé par une masse encéphaloïde saus qu'il y eût aucune altération dans les fondions visuelles! N'est-il pas arrivé que l'exophthalmie manquât ou qu'elle apparût tardivement! El alors, quand les autres phénomènes, tels que l'amaurose, la gêne des mouvements de l'œil , l'inlikralion et l'injection des paupières , le larmoiement, se trouvent isolés de celle altération significative, combien il devient difficile, pour ne pas dire impossible, de les rapporter à leur véritable cause et de déterminer s'ils se rattachent à une tumeur profonde de l'orbite, à une paralysie des nerfs orbitaires, à une ophlhalmie phlébitiquc, ou à une inflammation de l'œil lui-même!

in. Dans la troisième période, le diagnostic se simplifie, puisque la tumeur, désormais apparente,

devient accessible aux sens du chirurgien et peut être soumise à l'exploration directe. Qu'on ne croie pas cependant que toute difliculté ait disparu : bien des causes d'Iiésitalion et d'incertitude subsistent encore. L'œdème, quelquefois considérable, de la conjonctive et des paupières masque plus ou moins complètement la tumeur. Il n'est pas toujours facile d'apprécier la forme, la consistance, et les autres propriétés d'une masse morbide, dont on ne louche souveni qu'un point très- circonscrit, et qui souvent aussi, mal soulenue par derrière, se dérobe sous le doigt qui l'explore. Bien qu'on a voie sortir à travers l'ouverture aniérieure de orbiie, la tumeur peut avoir pris naissance ailleurs que dans celte cavité, et venir, soit du cra lie soit des sinus frontaux, maxillaire, ou sphénoidal, soit des fosses nasales, zygomalique, ou temporale. Dans lescasassez fréquentsoù l'œil et la conjonctive viennent à s'enflammer, il est possible que cet épiphénomène , fixant exclusivement l'attention du praticien, lui fasse perdre de vue la lésion principale.

De même que dans la période précédente, le diagnostic comprend plusieurs qursiions, et l'on a successivement à rechercher : 1° à quelle espèce appartient la tumeur; 2" quels en sont les rapports le volume, le siège, le point d'origine ou dimplanlaiion. ^

De joules les lumtuirs de l'orbiie apparentes à lexierieur, celle dont il est le plus facile de déterminer la nature est sans coniredit la lumeur crccule, surtout quand elle est artérielle. Quoique laneviysme ait, comme elle, pour caraclères constants desbruits et des baltenients isochrones à ceux ;l" pouls. Il n est pas possible de confondre ensemble les deux aflcctions , pui.sque la science ne possède

942 MALAIilF.S DK u'oKBITi:.

aucun exemple d'anévrysmc orbitaireqiii soil venu proéiuiiur sous les lép.umcnis. Le cancer peut aussi se présenter sous forme de tumeur pulsatile: nous avons cité précédemment ( p. 932) un cas de ce genre, dans lequel M. Lenoir crut à une tumeur érectile. Pour qu'une telle confusion ait été faite par un homme de cette expérience et de cette habileté, il faut que la similitude entre les symptômes des deux tumeurs ait été grande; toutefois nous ne pouvons nous défendre de la pensée que la réduction d'une tumeur cancéreuse ne doit jamais être aussi complète que celle d'une tumeur érectile , et nous sommes persuadés que le chirurgien de l'hôpital Nccker fût arrivé , si ce n'est à un diagnostic exact et positif, du moins au soupçon de la vérité , s'il n'eut été surpris par un fait insolite et qu'on observait peut-être pour la première fois dans cette région. Prendre un cancer pour une tumeur érectile n'est pas d'ailleurs une erreur très- préjudiciable. Ce qui serait plus fâcheux , ce serait la méprise inverse, parce qu'elle entraînerait à pratiquer l'ablation de la tumeur, opération peu convenable et périlleuse; mais cette dernière sorte de méprise n'est point à redouter, la présence d'une tumeur pulsatile et réductible éveillant l'idée d'une tumeur érectile, et non celle d'un cancer.

Parmi les tumeurs non pulsatiles, lexostose se distingue à sa dureté et à son immobilité; le lipome, maladie d'ailleurs 1res -rare, à sa consistance mollasse et à sa parfaite indolence. Si les kystes formaient toujours une poche unique, régulièrement arrondie, indolente, et franchement fluctuante, il serait facile de les distinguer de toute autre tumeur, et on ne pourrait guère les confondre qu'avec les abcès chroniques;

TUMKURS ORBITAIRES EN GÉNÉRAL. 943

mais- il n'en est pas ainsi: tanlôt ils sont mulliloculairtis et composés de plusieurs lojjes contenant lies produits dilTéreiils, de soi te que leur surface est inégale et bosselée ; lantôl leurs parois sont épaisses et dures ou tellement distendues que la iîuctualion y devient obscure, faible, ou nulle ; l'œil et la conjonclive, repoussés, chassés hors de leur place, injectés, variqueux, couverls de matière muqueuse ou purulente, donnent en outre à la (umeur un aspect sale et hideux, qui la fait confondre avec le cancer, d'aulanl plus facilement que celui-ci peut être ramolli pai- places, et que les douleurs n'ont, dans l'uue ei. l'autre affection, rien de caraclérislique. L'usure et la déformation des parois orbilaires, la cachexie cancéreuse ellemême, ne sont pas des signes sulTisamment distinclifs,car les kystes volmnineux agissent sur les os absolument comme le cancer, et les souffi'ances occasionnées par la compression des organes oi-bitaires, ainsi que les déperditions qui résullent de l'inflammaiiun chronique de la conjonctive, déteimineni une aliéralion noiable de la constitution. Si nous ajoutons qu'il existe des tun;eurs complexes, dans lesquelles se trouvent réunies des masses solides et des poches kysliques de diverses nalures, on ne s'étonnera pas que les pr.iticiens les plus expérimentés éprouvent quelquefois de riiésiialion ii se prononcei' et n'osent décider s'il s'agit en effet d'un kyst(! ou d'un cancer. Heureusement pour les mala'des, cette hésitation n'entraîne point d'inconvénients sérieux , puisque les deux alïeclions, i»arvenut's à ce degré, réclament un Iraitenii iit à peu pri^s semblable.' L'incerlilude sera d'ailleurs dissipée par la \m\clion exploratrice, que l'on devra pratiquer sui\ant les rîîgles exposées plus haut ( p., 9 H).

944 MALADIES DE l'oRBITE.

Cette opération préliminaire , à laquelle il est toujours prudent de recourir avant de prendre un parti défiuilil', rendit un grand service à Biandin, dans une occasion où il avait été sur le point de commettre une erreur de diagnostic bien singulière et bien pardonnable, tant elle est en dehors de toute prévision. Un homme s'était présenté à lui, avec une tumeur de l'orbite, considérable, obscurément fluctuante, et accompagnée d'une telle tuméfaction des paupières que le globe de. l'œil était entièrement caché. L'aspect des parties et l'enserable des désordres fonctionnels firent penser qu'il s'agissait d'un cancer, et l'on se préparait à vider l'orbite, lorsque le malade parla pour la première fois d'une chute faite quelque temps auparavant et d'une blessure des paupières. Ce renseignement fit réfléchir le chirurgien : une ponction exploratrice fut résolue et pratiquée, ponction qui donna issue à une grande quantité de sang altéré ; et l'affaissement des parties qui suivit cette évacuation permit de constater... quoi? l'agglutination des deux paupières, c'est-à-dire l'existence d'un symblépharon , derrière lequel s'était accumulée une masse de sang épanché. A peine est-il nécessaire de dire qu'on renonça à toute opération sur l'œil ou sur l'orbite , la séparation des paupières à l'aide de l'instrument tranchant étant désormais le seul traitement indiqué.

Ce n'est pas tout que d'avoir déterminé , aussi exactement que possible, la nature de la tumeur : il faut encore rechercher tout ce qu'elle peut présenter de particulier dans sa forme et dans ses connexions; reconnaître le lieu de son implantation, ou les adhi'rences contracléos avec les parois osseuses ou avec les organes inira-orbitaires; savoir si elle est superficielle ou profonde ; s'as-

TUMEURS ORBITAIRIiS EN GÉNÉRAL. 945

siirer surtout si elle n'a pas des racines lointaines dans les cavités voisines, ou, ce qui revient au même, si elle ne pousse pas des proloii,q[ement8 du côté de ces cavités. La connaissance de ces diverses circonstances est en effet très-utile pour faire choix d'une opération, pour en arrêter le plan, et môme pour décider s'il y a lieu de pratiquer une opération quelconque, si la tumeur peut ou non être attaquée avec chances de succès, s'il existe on nondescontre-ir;dicatioDS formelles. On a déjà vu précédemment (p. 915) tout le parti qu'on peut tirer de certains troubles fonctionnels, tels que la myopie et la presbytie, pour fixer avec précision le siège du mal. L'observation dirigée dans cette voie contribuera à éclairer le praticien : ainsi, la perturbation, l'affaiblissement, ou la perte de la vue , survenant dès le début de la maladie avant toute déviation de l'œ/l , devra faire penser que la tumeur a son origine dans^les tissus qui entourent le nei-f optique, si ce n'est dans ce nerf lui-môme; le toucher d'e la tumeur et du pourtour de l'orbite pourra fournir des notions sur le volume , la consistance, retendue , la mobilité ou la fixité de la masse morbide,

Quant aux l'apports de la tumeur avec les cavités osseuses circonvoisines, c'est un point aussi

important que délicat et qui mérite de nous arrêter un instant.

Les tumeurs que l'on voit .s'étendre des cavités yoisnips à l'orbite, ou, réciproquement, de l'orbite a ce.s cavités, .sont presque toujours des cancers ou des kystes, quelquefois des 'abcès ou des exost oses, jamais des lipomes, des anévrysmes, ou des tumeurs erecliles. On conçoit le parti qu'on peut liror de cette notion pour établir le diagnostic.

Lorsque les tumeurs eiwaliissaules de l'oi bitc naissent de cavités superficielles et accessibles , comme les fosses nasales et les sinus fi'ontaux ou maxillaire, on reconnaît en général assez bien leur siège primitif et leur marche, parce que, avant même de s'être fait jour du côté de l'orbite ou en même temps qu'elles y apparaissent , elles Irahissent leur origine par des symptômes particuliers faciles à constater, tels que la saillie de la bosse frontale , la dépression de l'arcade dentaire ou de la voûte palatine, la projection en avant de la paroi du sinus maxillaire, la gêne de la respiration , le nasonnement de la voix , l'écoulement par le nez de mucosités sanguinolentes ou purulentes, etc. 11 n'en est plus de même lorsqu'elles proviennent de lieux profonds, d'un accès impossible , comme la cavité crânienne, ou (rèsdifficile, comme les fosses temporale, zygomalique, zygomalo-maxillaire. Divers troubles fonctionnels, tels que des étourdissements, des céphalalgies opiniâtres et dont le malade rapporte le siège à l'inlérieur du crâne, l'aftaiblissement^ou la perte de la mémoire ou des autres facultés intellectuelles, des accès d'épilepsie, etc., peuvent sans doute quelquefois mettre le chirurgien sur la voie d'une tumeur intra-crànienne, quand surtout ces symptômes ont été précédés d'un coup, d'une chute , de quelque violence extérieure considérable ; mais l'observatiou démontre que ces phénomènes manquent dans des cas , non-seulement de fongus de la dure-mère et de tumeurs intra-cràniennes, mais même de tumeurs, simples ou nuilliples , nées au centre de la masse ciiccphalique, et dont quelqu'une s'est étendue jusqu'à l'orbite. Ils n'existent d'ailleurs jamais pour les tumeurs d'origine temporale ou zygomaliqiie.

Les même considérations sont applicables aux tumeurs qui s elcudenl de l'orbite aux cavités euvironnautes, avec celle seule différence que le diagnoslic pi'ésenlc, dans ce dernier ordre de faits, encore plus d'incertitude et d'obscurilé , parce qtie, l'envaliissenient de ces cavités n'ayant lieu d'ordinaire qu'à une époque assez avancée de la maladie, quand déjà la inmenr orbilaire a pris un grand développement et produit la déformation des parois de sa cavité d'origine , on ne sait le plus souvent si les troubles fonclionnels qui semblent annoncer son extension à d'autres régions, aux fosses nasales, aux siims, et surtout, an crâne, doivent être rapportées réellement à celte extension , ou s'ils ne résultent pas de la simple compression exercée par les parois déviées de la cavité orbitaire. Aussi la lecture des observations démoiUre-t-elle que le diagnostic a été plus d'une fois impossible à établir, et que des dispositions tout à fait imprévues, se révélant dans le cours même de l'opération , sont venues forcer à modifier celle-ci ou inspirer au cbiruigieu le regret d'avoir entrepris une œuvre dont l'issue ne pourrait être que malhenreuse. C'est, d'un côté, Dupuytren vidant complclemcut l'orbile et extirpant l'œil , une fois pour une tumeur liydatiqiie, une autre fois pour un simple lipôme, c'est-à-dire pour des tumeurs qui auraient pu être guéries sans qu'on fit le sacrifice du globe oculaire; d'uu autre côlé, Delpecli ouvrant largement un kyslc oibitaire qui pénétrait dans le crâne par le trou opli(jue, et bâtant, par celte operalion intempestive, la mort du malade.

S'il en est ainsi , s'il est avéré , comme ne le prouvent que trop ces funestes exemples , que le diagnostic des tumeurs orbitaires présente parfois

948 MALADIES DE l'oRBITE.

(les difficullés devant lesquelles vient échouer le géuie des plus grands chirurgiens, qu'est-il besoin d'insister davantage sur ce sujet , et chacun ne compreudra-t-il pas, sans que nous ajoutions rien à cet article déjà trop long, combien le praticien doit apporter d'attention dans son examen , « de réserve dans son jugement , de prudence dans l'institution du traitement , dans le choix et le plan de l'opération , afin de ne pas encourir plus tard la responsabilité de conséquences qu'il n'est pas toujours le maître de prévenir, mais dont on lui saura gré d'avoir prévu et annoncé d'avance la possibilité !